FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRSUD KARAWANG ILMU PENYAKIT THT, KEPALA DAN LEHERKEPANITERAAN KLINIK THT PERIODE 29 JUNI 7 AGUSTUS 2015

Nama Mahasiswa: Meiria SariNIM: 03011186Tanggal pengambilan status: Kamis, 29 Jul1 2015

I IDENTITASNama: Ny. ApeungUmur: 53 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Dusun Kedungwowo RT/RW 010/005. Kel Tanjung Jaya. Pekerjaan: Pedagang warung klontonganStatus perkawinan: MenikahPendidikan: Tidak tamat SDSuku Bangsa:SundaAgama:IslamII ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 29 Juli 2015Pukul:10.30 WIBKeluhan Utama: Telinga kiri berdengung Keluhan tambahan: Pendengaran berkurang dan terasa penuh sejak 15 Agustus 2015 Nyeri telinga(-)Cairan keluar (dulu/saat dikorek)Demam (-) Batuk/pilek (-)Telingga gatal (-)Vertigo (-)Gatal (-) Keluhan selain telinga seperti hidung, tenggorokan (-)RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke RSUD Karawang dengan keluhan telinga berdengung pada telinga bagian kiri semenjak 15 Agustus.2015. Pasien juga mengeluhkan susah mendengar saat berdengung dan telinga kiri terasa penuh tetapi tidak ada rasa sakit maupun gatal, maka pasien mengorek telinga sehabis mandi dengan menggunakan cotton bud dan didapatkan ada cairan berwarna kekuningan dan berbau pada telinga kiri. Sebelumnya pasien sempat mengalami pilek yang sering kambuh, keluhan pilek ini dapat berhenti dengan sendirinya. Cairan pilek yang keluar berwarna putih bening, encer, dan sempat mengalami nyeri di telinga semenjak beberapa minggu lalu sebelum timbul keluhan berdengung. Sudah berobat ke dokter umum dengan keluahan sekarang tetapi tidak membaik, lalu pasien datang ke dokter THT.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPilek (-)Batuk (+)Hipertensi (-)Asma (-)Kolestrol (+)DM (-)Asam Urat (+)RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA-DM (-) Hipertensi (-)RIWAYAT PENGOBATANPernah berobat ke dokter umum puskesmas, belum pernah dirawat sebelumnyaRIWAYAT ALERGI-RIWAYAT KEBIASAANAlkohol (-)Kopi (Seminggu 2X) Mengorek telinga (++)Soda (-)Merokok (-)Berpergian naik pesawat (-)Berenang (-)

III STATUS GENERALISTANDA VITALKeadaan Umum:Tampak sakit ringan Kesadaran:Compos mentisTekanan darah:140/90 mmHgNadi:80x/menitRespirasi:18x/menitSuhu:36,6C

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKEPALAMataKonjungtiva:Anemis - / -Sklera:Ikterik - / -Pupil:Isokor,Refleks pupil:Direct, indirect + / +TelingaHidungRongga Mulut Lihat status THTTenggorokanMaksilo fasialLeherTHORAKSParu-paruInspeksi: Gerak dinding dada simetris kanan-kiriPalpasi: Gerak hemitoraks kanan-kiri tidak ada yang tertinggalPerkusi: Sonor dikedua hemitoraksAuskultasi: Vesikuler, ronki - / -. Wheexing - / -JantungInspeksi: Iktus kordis (-)Palpasi: teraba di ICS IV midclavikula kiri, thrill (-)Perkusi: Batas atas : ICS 3 parasternalis kiri Batas kanan: ICS 3-4 sternalis kanan Batas kiri : ICS 5 +1 cm medial linea midclavikula kiriAukultasi: BJ I BJ II normal, gallop (-), murmur (-)ABDOMENInspeksi: SimetriPalpasi: NT / NL /NK: - / - / - Ascites: - Hepar: Tidak teraba membesar Lien: Tidak teraba membesarPerkusi: TimpaniAuskutasi: 2x/menit

EKSTREMITASRefleks fisiologis : + + + +

Refleks patologis: - - - -

Oedem: - - - -

Motorik: 5 5 5 5

Parese: - - - - STATUS THTTELINGAAurikularDekstraSinistra

Inspeksi

BentukNormotiaNormotia

BesarSimetrisSimetris

Fistel--

Sikatrik--

Palpasi

Benjolan

----

Pre-aurikular

DekstraSinistra

Inspeksi

Fistel--

Sikatriks--

Palpasi

Nyeri tekan tragus--

Benjolan

--

Perkusi

Nyeri ketok--

Retroaurikular

DekstraSinistra

Inspeksi

KulitHiperemis (-)Hiperemis (-)

Fistel--

Sikatriks--

Abses--

Massa--

Palpasi

Nyeri tekan--

Benjolan--

Perkusi--

Nyeri ketok--

Mastoid--

Canalis Acusticus EksternusDekstraSinistra

Inspeksi

KulitHiperemis (-)Hiperemis (+)

Serumen++

Sekret-+

Granulasi--

MukosaHiperemis (-)Hiperemis (+)

Oedem--

Jar. Granulasi--

Benda asing--

Palpasi

Nyeri tekan--

Perkusi

Nyeri ketok--

Membran Timpani

Dekstra

Sinistra

Refleks cahaya

Reflek cahaya (-)

Perforasi-+

Kolesteatom--

Granulasi--

Hiperemis-+

TES PENDENGARAN Dextra SinistraTes Berbisik :tidak dilakukanTes PenalaTes Rinne: Tes Weber: Tes Schwabach:HIDUNG

DekstraSinistra

Hidung Luar

Inspeksi

BentukNormalNormal

Deformitas--

Oedem--

Massa--

Perdarahan--

Palpasi

Nyeri tekan--

Krepitasi--

Rhinoskopi Anterior

DekstraSinistra

Mukosa Normal Normal

Septum NasiEutrofiEutrofi

Konka InferiorEutrofiEutrofi

Sekret --

Passase udaraNormalNormal

Massa--

Perdarahan--

Rhinoskopi Posterior (tidak dilakukan)

Koana

Orificium Tuba

Torus Tubarius

Fossa Rossenmuller

TRANSILUMINASI (tidak dilakukan)DekstraSinistraSinus FrontalisSinus Maksillaris

RONGGA MULUTOral Hygine : baikMukosa Bucogingiva : Normal, merah mudaGigiKarang gigi : -Karies Gigi : -Fraktur : -Palatum : Normal, merah muda, sariawan (-)

TENGGOROKANTonsil DekstraSinistraUkuran: T1 T1Hiperemis: - -Kripta: - -Detritus: - -Perlekatan: - -LidahBentuk: NormoglosiWarna: Merah muraGerakan: normal kesegala arahParese: -Massa: -

OrofaringDinding Faring Posterior: normalGranula: normalPost Nasal drip: -

Uvula: ditengah, normal Arcus Faring: normal, simetrisRefleks muntah: +

LARINGOSKOPI INDIREK (tidak dilakukan)Tonsila lingualis: Valekula: Plika ariepiglotis:Epiglotis:True vocal cord:False vocal cord:Aritenoid:Oesophagus:Trakea:

MAKSILO FASIAL

DekstraSinistra

Inspeksi

BentukSimetrisSimetris

Parase N VII--

Racoon eyes--

Massa--

Palpasi-

Krepitasi--

Nyeri Tekan--

Parestesi--

Benjolan--

Maloklusi--

LEHER

Inspeksi

KGBOedemaHematomLuka

Submental----

Submandibula----

Upper jugulare----

Mid jugulare----

Lower jugulare-----

Supra clavicula----

Trigonum Superior----

Palpasi

MassaKGB

Submental--

Submandibula--

Upper Jugulare--

Mid jugulare--

Lower jugulare--

Supra clavicula--

Trigonum Superior--

IV . RESUMEPasien datang dengan keluhan telinga bagian kiri berdengung semenjak 15 Agustus.2015. Dengan keluhan tambahan seperti susah mendengar saat berdengung dan telinga kiri terasa penuh dan saat dikorek menggunakan cotton bud sehabis mandi didapatkan ada cairan berwarna kekuningan dan berbau pada telinga kiri. Sebelumnya pasien sempat mengalami pilek yang sering kambuh, keluhan pilek ini dapat berhenti dengan sendirinya. Cairan pilek yang keluar berwarna putih bening, encer, dan sempat mengalami nyeri di telinga semenjak beberapa minggu lalu sebelum timbul keluhan berdengung. Sudah berobat ke dokter umum dengan keluahan sekarang tetapi tidak membaik, lalu pasien datang ke dokter THT.Pada hasil pemeriksaan dengan otoskop tampak membran timpani telinga kiri mengalami perforasi yang kesannya cukup luas, dan terdapat pulsasi berdasarkan letaknya di sentral maka termasukgolongan benigna.

V. DIAGNOSIS KERJA Otitis Media Supuratif Kronis Aurikula Sinistra tipe benigna fase aktif

VI. DIAGNOSIS BANDING-

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN1. Audiometri2. Foto rontgen mastoid (schuller)VII. PENATALAKSANAANNon-medikamentosa1. Hindari mengkorek telinga2. Hindari berenang dan berpergian menggunakan pesawat terbangMedikamentosa:1. Cuci telinga dengan H202 3% selama 3-5 hari.2. Obat tetes telinga Otopraf 3xsehari 4tetes 5hari3. Obat oral AB siprofloksasin 2xsehari 1tab 500mg 5hari.VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : BonamQuo ad fuctionam: Dubia ad BonamQuo ad sanasionam: Dubia ad Bonam