STATUS ILMU KEPANITERAAN KLINIK

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

Nama Mahasiswa : Hanisah binti Idris

NIM : 030.08.272

Dokter Pembimbing : dr. Wahyu, Sp.PD

A. IDENTITAS

Nama : Tn A

Usia : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiun

Status : Menikah

Alamat : Natuna

Masuk RS : Tanggal 25 januari 2013

Gejala iri

B. ANAMNESIS (dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dari isteri pasien pada

tanggal 25 januari 2013 jam 1100 wib)

KELUHAN UTAMA : Muntah setiap kali makan sejak 5 bulan lalu.

KELUHAN TAMBAHAN : Mual, lemas di seluruh badan, merasa berat badan menurun

RPS : Pasien datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan muntah setiap kali makan

sejak 5 bulan lalu. Kejadian ini seringkali disertai dengan mual. Pasien juga merasakan

lemas di seluruh tubuh dan mengalami penurunan berat badan dalam 5 bulan ini

sebanyak 15kg. Pasien mengaku awalnya terdapat nyeri di ulu hati.

RPD : Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien juga

menyangkal terdapat riwayat penyakit diabetes, hipertensi dan asma.

RIWAYAT PENGOBATAN : Paien telah berobat di banyak rumah sakit dan diberikan obat

maag

RPK : Di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit diare, hipertensi dan

asma.

Gejala iri

C. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 25 Januari 2013 jam 11.00 wib

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital:

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 80x per menit

Pernapasan : 20x per menit

Suhu : 36,5⁰C

Status generalis (pada tanggal 25 januari 2013 jam 11.00 wib) :

Kepala

Bentuk : Normosefali

Rambut : Agak putih beruban , tidak mudah dicabut

Wajah : Simetris, Pucat (-), Sianosis (-), dan ikterik (-)

Mata : Kelopak mata – Ptosis (-), Edema (-)

o Konjunctiva pucat +/+

o Sklera ikterik -/-

o Pupil isokor, tepi rata, diameter 5mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex

cahaya tidak langsung +/+

o Eksolftamus (-) dan nystagmus (-)

o Gerakan bola mata baik

Telinga : Normotia, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, Membran

timpani intak +/+

Hidung : Bentuk normal, tidak terdapat septum deviasi, secret -/-

Bibir : Bentuk normal, simetris, tidak tampak kering, tidak tampak sianosis, dan mukosa

bibir atas dan bawah tidak hiperemis

Mulut : Oral hygine baik , caries (-), gigi ompong (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1 , tidak hiperemis, kripta tdak melebar, detritus -/-, lidah

normal, uvula ditengah, mukosa faring tidak hiperemis dan tidak bergranuler

Leher : Trakea teraba di tengah, JVP 5+2 cmH20, KGB serta kelenjar tiroid tidak teraba

membesar dan tidak terdengar bunyi bruit di arteri carotis.

Toraks

Paru-paru

Inspeksi : tampak simetris baik statis maupun dinamis dan tipe pernafasan torako-

abdominal

Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks kanan dan kiri

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (-/-) dan ronki

basah pada kedua lapang paru (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada 2cm medial di garis midklavikula kiri setinggi

sela iga V

Auskultasi : Bunyi jantung I normal, bunyi jantung 2 normal, irama regular, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Simetris, datar dan umbilicus tampak menonjol, dilatasi vena (-), ikterik (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan di ulu hati dan nyeri lepas (-)

Murphy sign (-), defense muscular (-)

Hepar tidak teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Undulasi (-)

Perkusi : timpani dan shifting dullness (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas : Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat

Ekstremitas bawah : Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Darah Lengkap

Tanggal 23 Januari 2013 (RSAB)

Parameter Nilai Nilai Rujukan Satuan

HGB 11,0 13-18 g/dL

LED 25 <10 Mm/jam

WBC 6,380 5000-10000 10^3/uL

Hitung Jenis :

Basofil 1,1 0-1 %

Eosinofil 1,7 1-3 %

Batang

Segmen 64,8 50-70 %

Limfosit 27,1 20-40 %

Monosit 5,3 2-10 %

HCT 35,6 40-48 %

PLT 128000 150000-500000 %

RBC 4,92jt 4,5-5,5 %

MCV 72,4 82-92 fL

MCH 22,4 27-31 Pg

MCHC 30,9 32-36 g/dL

KIMIA :

Parameter Nilai Nilai Rujukan Satuan

SGOT 24 17-59 U/l

SGPT 40 21-72 U/l

Ureum 22,4 19,3-42,8 Mg/dl

Creatinine 0,6 0,8-1,5 Mg/dl

GDS 105 70-120 Mg/dl

Tanggal 25 januari 2013

Parameter Nilai Nilai Rujukan Satuan

HGB 9,5 11-16,5 g/dL

RBC 4,14 3,8-5,8 10^6/uL

MCV 3,7 80-97 fL

MCHC 31,1 31,5-35,0 g/dL

WBC 7,23 4-11 10^3/uL

EOS 2,1 0-4 %

BAS 0,4 0-1 %

NEUT 61,2 46-75 %

LYMP 26,8 17-48 %

MONO 9,5 4-10 %

PLT 67000 150000-450000 10^3/uL

LED 14 <10 Mm/jam

SGOT 19 <38

SGPT 13 <41

UREUM 29,5 10-50 Mg/dl

CREATININE 0,67 0,7-1,2 Mg/dl

NATRIUM 139 135-147

KALIUM 3,5 3,5-5,0

CHLOR 105 94-111

GDS 118 70-140 Mg/dl

USG abdomen tanggal 26 Januari 2013

Kesan – Massa pada hepar dekat kantung empedu DD/ bayangan achalasia

Gastroskopi

Kesan – terdapat massa di distal esofagus

Resume

Pasien seorang laki-laki datang dengan keluhan muntah setiap kali makan sejak 5 bulan

lalu. Pasien juga mengeluh lemas kerana asupan makanannya yang berkurang. Pasien mengaku

mengalai penurunan berat badan sebanyak 15kg dalam 5 bulan ini.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjuctiva pucat dan adanya nyeri di ulu hati.Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya anemia.

Pada pemeriksaan radiologis (USG) terdapat adanya bayangan achalasia yg tampak

seperti massa di dekat kantung empedu dan pada gastroskopi ditemukan massa di distal

esofagus

VI DIAGNOSIS KERJA

Achalasia

Anemia defisiensi besi

DD/ Ca esofagus

VII PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

IVFD Aminofluid/12jam

Ondansentron 2x1

Inspepsa 2X1

Non-medikamentosa

Diet cair

Operatif

Edukasi

VIII PEMERIKSAAN LANJUTAN (SARAN)

Biopsi

CT Scan

PET Scan

IX PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad bonam