TUGAS STATUS PASIENBLOK ECCE 3

P1A0 43 Tahun Riwayat Post Kuretase Et Causa Mola Hidatidosa Suspek Chorio Karsinoma

Tutor:dr. Hendro, Sp. OG

Kelompok B :

Dannia Riski ArianiG1A009027

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

TUGAS STATUS PASIEN

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Kegiatan Blok ECCE III di Bagian Obstetri dan

Ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

“P1A0 43 Tahun Riwayat Post Kuretase Et Causa Mola Hidatidosa

Suspek Chorio Karsinoma”

Disusun Oleh :

Kelompok B

Dannia Riski Ariani

G1A009027

Pada tanggal, Desember 2012

Pembimbing

dr. Hendro, Sp. OG

STATUS PASIEN

A. Subjective

1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. Sriyanti

Usia : 43 tahun

Alamat : Gendasari, Kroya, Cilacap

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 11 Desember 2012

Tanggal Periksa : 13 Desember 2012

2. Identitas Suami

Nama : Tn. Sutarman

Usia : 45 tahun

Alamat : Gendasari, Kroya, Cilacap

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alloanamnesis pada hari kamis, tanggal 13 desember 2012 pukul 11.45

3. Anamnesis

a. Keluhan Utama : Keluar darah dari vagina di luar siklus menstruasi

b. Keluhan penyerta : Ada benjolan di perut bagian bawah.

c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada bulan November pasien

mengalami perdarahan di luar siklus menstruasi. Perdarahan berlangsung

3 hari, tiap hari rata-rata pasien harus menganti pembalut sebanyak 8 kali.

darah yang keluar berwarna merah tanpa disertai nyeri perut. Post koital

bleeding disangkal. Terdapat benjolan di perut bagian bawah, namun

pasien tidak terlalu memperhatikan. Pasien kemudian berobat ke RS. A,

pasien kemudian di kuret karena diduga hamil anggur. Pasien kemudian

berobat ke RS. B pasien menjalani pemeriksaan USG dan diduga

menderita mioma uteri. Karena ragu diagnosis pasien memeriksakan diri

ke Klinik M.kemudian pasien dirujuk ke RSMS.

d. Riwayat Menstruasi

1) Menarche : 12 tahun

2) Siklus : Teratur

3) Lama : 4-5 hari

4) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut perhari

5) Dismenorhea : Dulu tidak pernah, namun beberapa bulan

terakhir terdapat dismenorhea

e. Riwayat Perkawinan

1 kali menikah pada usia 20 tahun

f. Riwayat Obstetri

P1A0, melahirkan anak pada usia 21 tahun. Anak lahir premature dengan

bantuan dukun

g. Riwayat Ginekologi:

Riwayat kuretase : 1 kali

Riwayat keputihan : Akhir-akhir ini sering keputihan berwarna

coklat dengan bau busuk.

h. Riwayat Penyakit Dahulu

1) Riwayat keluhan yang sama : Disangkal

2) Riwayat diabetes mellitus : Disangkal

3) Riwayat alergi : Disangkal

4) Riwayat hipertensi : Ada

5) Riwayat perdarahan diluar haid : Ada (1 bulan haid 2-3 kali)

6) Riwayat operasi : Disangkal

7) Riwayat rawat inap : Ada

i. Riwayat Penyakit Keluarga

1) Riwayat keluhan yang sama : Disangkal

2) Riwayat diabetes mellitus : Disangkal

3) Riwayat penyakit jantung : Disangkal

4) Riwayat hipertensi : Disangkal

5) Riwayat mioma uteri : Disangkal

6) Riwayat asma : Disangkal

j. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dan suami merupakan buruh tani yang bekerja dengan mengolah

sawah orang lain. keluarga tersebut mempunyai seorang anak yang saat

ini sudah kuliah.

B. Objective

Pemeriksaan fisik dilakukan pada 13 Desember 2012 pukul 11.45

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Kompos mentis

3. Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 84x/menit tekanan cukup, regular

Respirasi : 22x/menit regular

Suhu : 35,90 C (suhu aksilla)

4. Status Internus

a. Kepala : Mesosefal, VT (-)

1) Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

2) Telinga : Discharge (-), nyeri ketok mastoid (-), deformitas (-)

3) Hidung : Discharge (-), NCH (-), epiktasis (-), deformitas (-)

4) Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)

b. Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-)

pembesaran limfenodi (-)

deviasi trakea (-)

c. Paru

Inspeksi : Dinding dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di hampir lapang paru, batas paru-hepar SIC V

linea midclavicularis dextra.

Auskultasi : Apex dextra suara dasar vesikuler +/+

Apex sinistra suara dasar vesikuler +/+

Basal dextra suara dasar vesikuler +/+

Basal sinistra suara dasar vesikuler +/+

Rbh (-/-), Rbk (-/-), Wheezing (-/-)

g. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V LMC sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra, kuat

angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrica

(-)

Perkusi : Batas jantung

Batas kanan atas SIC II LPS dekstra

Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra

Batas kiri atas SIC II LPS sinistra

Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra

Auskultasi : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen

Inspeksi : Perut datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa padat di suprapubik, immobile.

Sebesar telur bebek, batas tegas, timpani seluruh

lapang abdomen.

i. Punggung

Costevertebrae : Deformitas (-)

Ginjal : Nyeri ketok costovertebrae (-)

Coxae : Deformitas (-)

j. Kulit : Akral hangat (+), ikterik (-)

k. Extremitas

Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-)

Inferior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-)

Status Ginekologis

1. Inspekulo

a. Vagina : Terdapat rugae pada dinding vagina.

b. Portio : Terdapat ulserasi disekitar OUE, lender darah (+)

2. Vaginal Toucher

a. Fluksus : (+)

b. Flour Albus : (-)

c. Vulva : Tidak ada masa, tidak ada tanda peradangan

d. Uretra : Discharge (-)

e. Portio : Licin, ukuran sebesar 2 kali ibu jari, posisi miring ke

kanan.

f. Korpus uteri : Ukuran sebesar telur bebek.

g. Adneksa : -

h. Cavum Douglas : -

C. Assessment

P1A0 43 tahun dengan post kuretase et causa mola hidatidosa dengan suspek

chorio karsinoma

Diagnosis differensial : Mioma uteri

D. Plan

1. Penegakan diagnosis

a. USG

b. Pemeriksaan histopatologi

c. Kadar HCG serum

2. Rencana terapi

a. Histerektomi

3. Edukasi :

a. Memberikan informasi dan penjelasan tentang penyakit

b. Memberi informasi dan penjelasan tentang pemeriksaan penunjang yang

dilakukan

c. Memberikan informasi dan penjelasan tentang pengobatan

d. Memberikan penjelasan mengenai prognosis penyakit