INFEKSI GINEKOLOGIOleh : dr. Aji Bayu Wicaksono - Semester 7 Blok Reproduksi

INGENIO™

Tinajuan Normal Vs Abnormal

• Pelvic Inflammatory Disease

Radang Traktus Genetalis wanita • Vaginosis Bakterial

• Trikomoniasis

• Candidiasis Vulvovagina

• Infeksi Gonococcus

Sindrom discharge

• Syphilis

Sindrom Ulkus• Infeksi virus herpes

simplex

• Kondiloma akuminata

Infeksi Virus

INGENIO™

Tinjauan Normal & AbnormalSemester 7 Blok Reproduksi – Infeksi Ginekologi

INGENIO™

Flora Normal Vagina

• Aerobik dan Anaerobik

• hydrogen peroxide lactobacilli

• pH vagina dibawah 4,5

• Sel epitel vagina kaya akan glycogen dan dipengaruhi oleh hormanestrogen

• Refleksi hormonal dapat dilihat dengan cara :• melihat perbandingan sel epitel vagina / sitologi vagina ; sel basal, sel

intermediet, sel superfisial

INGENIO™

Tinjauan Normal Pada Pemeriksaan Fisik !

Servik

Licin

Tidak ada lesi

Warna merah muda

Tidak ada nyeri

Uterus

Pmx abdomen: ttb, supel, tidak nyeri

Pmx bimanual; besar normal, konsistensi kenyal, tidak nyeri

Adnexa

Pmx abdomen: tidak ada masa, tidak nyeri

Pmx bimanual: tidak ada masa , tidak nyeri

INGENIO™

Cara masuk kuman kedalam traktus genitalis

• Coitus : (STD/PMS)

• Trauma akibat perlukaan

• Benda asing

• Tindakan / pemeriksaan dengan alat tidak steril

• Pada waktu / sesudah partus / abortus

• Keadaan umum yang menurun

• Hubungan dengan dunia luar lebih terbuka

• Penjalaran radang organ sekitar

• Haematogen dan limpogen

INGENIO™

PSK morbiditas

Pelanggan

Other Person

Pelanggan

PSK

STD / PMS menjadi permasalahan UTAMA

Mekanisme Pertahanan Vs Mikroba

• Barier fisik dan kimia (epitel, sekresi)

• Sel fagosit ( netrofil, makrofag)

• Protein darah (komplemen, mediator radang)

• Sitokin (regulasi / koordinasi sel-sel Inn. Imm)

• Flora normal vagina, lendir serviks

Natural ( Native / Innate Immunity )

Adaptive

INGENIO™

Radang Traktus Genitalis WanitaSemester 7 Blok Reproduksi – Infeksi Ginekologi

INGENIO™

Site Of Infection

Genetalisa Eksterna

• Labia mayora

• Vulva

• Vagina

Genetalia Interna

• Serviks

• Uterus

• Adnexa

• Tuba

• Ovarium

INGENIO™

Pelvic Inflammatory Disease

• infeksi salah satu atau kombinasi dari: uterus, tuba fallopii, ovarium, peritoneum pelvis, sistem vaskuler pelvis, atau jaringan ikat pelvis dandapat akut atau kronis

• Merupakan kasus ginekologi terbanyak yang memerlukan perawatan dirumah sakit.

• PID Akut Vs Kronis• Akut < 3 minggu

• Kronis Sulit untuk didefinisikan

INGENIO™

Patogenesis Pelvic Inflammatory Disease

INGENIO™

Mikroorganisme kolonivagina-serviks

menginvasiendometrium dan struktur lanjutannya.

MANIFESTASI

PRINSIPMikroorganisme Menginvasi

dari Bawah ke Atas

Patogenesis Pelvic Inflammatory Disease

INGENIO™

Orgasnisme menginfeksi CERVIX

Uterus Tuba Faloppi

Ada 2 CARA penyebaranPenyebaran Langsung

&Penyebaran Limfatik

Etiologi Pelvic Inflammatory Disease

• Dari penyakit PMS Chlamydia Trachomatis & Neseria Gonorroea

• Penyebaran mikroorganisme secara asending dari vagina dan cervix

• Diseminasi hematogen TBC

• Iatrogenic instrumentation

Commonest mechanism of infection :

• No typical microbiologic profile

Polymicrobial infection

INGENIO™

Diagnosis Pelvic Inflammatory Disease

INGENIO™

• Kriteria mayor, ketiganya harus ada• Abdomen bawah nyeri dan tegang dengan atau tanpa rebound

• Nyeri goyang serviks

• Nyeri adneksa

• Sbg tambahan salah satu kriteria minor berikut harus ada.• Temperatur 38°C

• Pada smear endoservik ada 5 lekosit / lp

• Pada smear endoservik ada C. trachomatis

• Pengecatan gram ada diplococcus gram neg intraseluler (GO)

• Cairan peritoneum hasil kuldosentesis ada lekosit dan bakteri

• Ada massa pada periksa dalam atau USG

• Leukositosis (>10,000/mm3)

• LED meningkat

Terapi Pelvic Inflammatory Disease

• Regimen A

• Cefoxitin 2 gram (i.m) + probenecid 1 gram (p.o) atau

• Ceftriaxone 250 mg (i.m) & Doxycyclin2x100 mg (p.o) (14 hari)

• Regiement B

• Ofloxacin 2x400 mg (p.o) (14 hari) & Clindamycin 2x450 mg (p.o) (14 hari) atau

• Metronidazole 2x500 mg (p.o) (14 hari)

Ambulatory

• Regimen A

• Cefoxitin 4x2 gram (i.v) atau

• Cefotetan 2x2 gram (i.v) & Doxycyclin100 mg (iv)

• Regimen B

• Clindamycin 3x900 mg (i.v) & Gentamycin 2 mg/kgBB loading dose 3x1,5 mg/kg BB

Hospitalisasi

INGENIO™

Sindrom DischargeSemester 7 Blok Reproduksi – Infeksi Ginekologi

INGENIO™

Yang menyebabkan “Vaginal Discharge”

INGENIO™

STD

Chalamidia

Gonorrhoea

Trikomonas

HSV

Infeksi Lainnya

Candida

BV

Toxic Shock Syndrome

Fisiologi

Kehamilan

Atrophic Vaginitis

Fisiologi

Iatrogenic

Induksi obat

Benda asing

Keganasan

Ca cervix

Ca endometrium

Ca vagina

Lainnya

Fistula

Pyometra

Kondisi kelaianan

kulit

Yang Harus Diketahui !!!

Discharge = Leucorrhoea

Fisiologis Patologis

INGENIO™

Physiology Discharge

• Stimulasi estrogen maternal dari vagina, epitel servik dan endometrium

• Menghilang 7 – 10 hari

Neonatal

• Fase 2 vaginal discharge fisiologis

• 6 bulan s/d 1 tahun sebelum menarche

• Kenaikan E2 hasil aktivasi poros

• hipotalamus-hipofisi

• Biasajernih (grey white), non-iritasi, tanpa bau, pus atau patogen

• Terdiri sel epitel vagina yang lepas, transudat

Menarche

• Jernih, tdk berbau

• Dipengaruhi siklus hormonal

Dewasa

INGENIO™

Normal “Discharge Vagina”

Dibawah mikroscope akan tampak :

• Superficial vaginal epithelial cells

• Few white blood cells

• Pengecatan gram nampak lactobacilli

• Pemberian KOH 10 % tidak dijumpai elemen jamur

INGENIO™

Patology Discharge

Bakterial Vaginosis

Trikomoniasis

Candidiasis Vulvovagina

Infeksi Gonococcus

INGENIO™

Bakterial Vaginosis (BV)

INGENIO™

• Peradangan vagina yang disebabkan oleh ETIOLOGI & selain Gonorrohoea & Non Gonorrohoea & Trikomoniasis

• Disebut juga : Non-Spesific Vaginitis

• Etiologi• Anaerobic Bacteria

• Gardnerella vaginalis

• Micoplasma genital

• Mkroorganisme Lainnya E.coli, Gram Negatif group B, Streptococci, Enterococci & streptococcus viridans

Etiopatogenesis BV

INGENIO™

• Overgrowth bacteri anaerob (gardnerella vaginalis dan Mycoplasmahominis ) dari < 1% 100 - 1000 x lebih tinggi dari normal

• Tidak didapatkan Lactobacillus sangat sukar untuk mengembalikankeadaan normal flora vagina terjadi recurrence dari B V .

• Tidak diket penyebab terjadinya keadaan tsb.

• Disepakati bahwa alkalinisasi vagina yang berulang ulang ( pencucianvagina/ frequent sexual intercourse) memegang peranan.

• Setelah hilangnya lactobacillus

Diagnosis BVINGENIO™

• Subyektif & Obyektif• Asimptomatik

• Bila muncul GEJALA

• Sekret vagina BERWARNA putih abu-abu, homogeneous & memebentuk lapisan tipis pada dinding vagina

• Melekat pada dinding vagina kadang-kadang sampai ke labia

• Tanda-tanda INFLAMASI

• Pemeriksaan Penunjang• WHIFF TEST (amin test) : cairan vagina ditetesi KOH bau vagina

SEPERTI bau IKAN

• CLUE CELL sel epitel yang dikelilingi atau dilekati pada tepinya dengan bakteri (lebih dari 20%) MIKROSKOPIS

INGENIO™

NOT a clue cell

Clue cells

NOT a clue cell

Tatalaksana BV

INGENIO™

• CDC-recommended regimens • Metronidazole 500 mg p.o 2 kali/hari selama 7 hari

• Clindamycin 2% cream selama 7 hari

• Metronidazole 0,75% gel selama 5 hari

• Alternatif lain berupa• Metronidazole 2 gr single dose

• Clindamycin 300 mg p.o 2 kali perhari selama 7 hr

TrikomoniasisINGENIO™

• Infeksi saluran urogenital bagian bawah pada wanita maupun pria

• Penularannya KONTAK SEKSUAL

• Etiologi Trichomonas Vaginalis• Masa tunas 3 hari s/d 4 minggu

• Anaerob Parasit menghasilkan hidrogen berikatan dengan O2 Suasana anaerob

• Mampu menimbulkan peradangan pd dinding saluran urogenital dgn cara mencapai jaringan pitel & sub epitel

• Yang diserang TERUTAMA Dinding Vagina & Uretra, Kelenjar Prostat

INGENIO™

Diagnosis Trikomoniasis

INGENIO™

• Akut• Sekret vagina SEROPURULEN, berwarna KEKUNINGAN, KUNING

HIJAU, berbau TIDAK ENAK & BERBUSA

• Dinding vagina tampak kemerahan dan sembab kadang2 terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai granulasi merah (STRAWBERRY apperence)

• JIKA sekret banyak mudah teriritasi

• Tanda inflamasi akut pada genetalia eksterna

• Kronis• Gejala lebih ringan dan sekret vagina TIDAK BERBUSA

Diagnosis Trikomoniasis

INGENIO™

• Hapusan Langsung• Bahan diambil dari duh tubuh

• diperiksa mikroskop, pembesaran 400 kali parasit yang aktif bergerak

• Pengecatan Giemsa Lihat pada gambar !!!

Tatalaksana Trikomoniasis

INGENIO™

• Topikal• Bahan cairan berupa irigasi (H2O2 1-2% & asam lakatat 4%)

• Bubuk / Gel / Cream (TrikomoniasidaL)

• Sistemik derivat Nitromidazole• metronidazole 2 gr dosis tunggal

• metronidazole 2 X 500 mg / hari selama 7 hari

• nimorazole dosis tunggal 2 gr

• tinidazole dosis tunggal 2 gr

• ornidazole dosis tunggal 1.5 gr

Candidiasis Vulvovaginitis

INGENIO™

• Merupakan Infeksi Opotunis

• 85 – 90% disebabkan Candida albicans

• Species yg lain: C glabrata dan C tropicalis,

• Jml mikroorganisme sangat menentukan ada tidaknya gx yang ditimbulkan : bila 103 / ml asymptomatric, bila > 10 4

symptomatic

• Kandidiasi Vulvovaginitis sering pada :• Wanita hamil penimbunan glikogen dalam epitel vagina

• Px DM karena kadar gula & gula urin ↑

Diagnosis Candidiasis VulvovaginitisINGENIO™

• Subyektif• Keluhan Utama

• Gatal pada daerah vulva

• Pada yang berat :

• Ada rasa panas, nyeri sesudah miksi dan dispaneuria

• Obyektif• Kelainan RINGAN

• Hiperemia dilabia minora & introitus vagina

• Bercak-Bercak putih-kekuningan

• Kelainan BERAT

• Edema Labia Minora

• Ulkus-Ulkus yang dangkal pada labia minora dan sekitar intoitus vagina

Diagnosis Candidiasis Vulvovaginitis

INGENIO™

• Obyektif PATOGNOMONIS• Flour Albus pada KANDIDIASIS VAGINA KEKUNINGAN

• Tanda yang KHASnya gumpalan-gumpalan sebagai kepala susu berwarna putih kekuningan

• Gumpalan2 berasal dari massa yang terlepas dari dinding vulva/vagina terdiri atas bahan nekrotik, sel2 epitel & jamur

• Pemeriksaan Tambahan• Pemeriksaan KOH atau GRAM

• Didapatkan gambaran

• Budding Yeast

• Hifa semu (Pseudohifa)

INGENIO™

Tatalaksana Candidiasis VulvovaginitisINGENIO™

Butoconazole: 2% cream 5

g intravagselama 3 hari

Clotrimazole

• 1% cream 5 g intravag selama 7 – 14 hari

• 100 mg vag tab selama 7 hari

• 100 mg vag tab 2 tab selama 3 hari

• 500 mg vag tab single dose

Miconazole

• 2 % cream 5 g intravag selama 7 hari

• 200mg vag supp selama 3 hari

• 100 mg vagsupp selama 7 hari

Ticonazole

• 6,5 % oitment 5g intravag single dose

Terconazole

• 0,4% cream 5 g intravag selama 7 hari

• 0,8% cream 5 g intravag selama 3 hari

• 80 mg suppositoria selama 3 hari

Gonococcus InfectionINGENIO™

• Suatu PMS yang bersifat AKUT

• Merupakan insidens tertinggi pada PMS

• Ada perubahan POLA pengobatan karena ada RESISTENSI PENISILIN

• Neisseria Gonorrhoeae

• Gram NRGATIF KHASnya berbtk spt BIJI KOPI (Diplococcus) bs intra/ekstra seluller

• Hidup diudara yang mengandun CO2 2-10%, suhu 35°C, pH 7,2-7,6

• Membelah diri dgn cepat

• Bisa beradaptasi dengan mukosa basah

• Menghasilkan KeradangaN yang EKSUDATIF bisa masuk ke aliran darah

• Kuman ini tidak tahan keadaan yang kering, suhu >35C & zat disinfektan

• Daerah yang mudah terkena mukosa epitel kuboid ATAU lapis gepeng

INGENIO™

Diagnosis Gonococcus Infection

INGENIO™

• Subyektif & Obyektif• Patognomonis

• Keluhan Sakit/Nyeri pada waktu kencing

• Mucosa oedema dan eritematous

• Sekret yang purulen

• Pemeriksaan Penunjang• Sedian Langsung diplokokus gram negatif Intrasel

• Kultur agar Thayer-Martin, agar Modified Thayer-Martin, Chocolate agar

Tatalaksana Candidiasis Vulvovaginitis

INGENIO™

• First line Cephalosphorin• Ceftriaxone 250 mg IM, dosis tunggal (DOC untuk bumil dengan

gonorrhoea), atau

• Cefixime 400 mg PO, dosis tunggal

• Second Line Quinolon• Ciprofloksasin 500 mg p.o dosis tunggal

• Ofloksasin 400 mg p.o dosis tunggal

• Levofloxacin 250 mg p.o dosis tunggal

Sindrom UlkusSemester 7 Blok Reproduksi – Infeksi Ginekologi

INGENIO™

Sifilis

INGENIO™

• Penyakit akibat hubungan seksual yang disebabkan TROPONEMA (spirocheta) PALIDUM• Dapat mengenai seluruh organ tubuh

• Dapat menembus plasenta

• Perjalanan klinisnya melewati beberapa STADIUM

Patogenesis Sifilis

INGENIO™

Penularan KONTAK

LANGSUNG dari LESI

INFEKSIUS

Port d’entry (mikrolesi)

spirocheta Masuk

reaksi inflamasi

CHANCRE masuk

aliran darah

setiap organ tubuh

(manifes)

Stadium SifilisINGENIO™

Stadium III (Sifilis Tersier)

Latent Sifilis

Stadium II (Sifilis Skunder)

Stadium 1 (Sifilis Primer)

Diagnosis Sifilis

INGENIO™

• Terdapat Ulkus Durum Sifat• Tidak Nyeri

• Sekitar ulkus teraba keras

• Dasar ulkus BERSIH dan berwarna merah

• SOLITER (asaibnya, 1-2 ulkus)

• Predileksi ekstra genital

Diagnosis Sifilis

INGENIO™

• Pemeriksaan Tambahan Mikroskop Lapangan Gelap (Dark Field)

• Bahan dari SERUM yg keluar dr ULKUS

• Serum taruh di objek glass & vaselin MIKROSKOP lapangan GELAP (+) jika T.Pallidum (bentuk SPIRAL)

Diagnosis Sifilis

INGENIO™

• Tes yang menetukan antibodi non spesifik• VDLR (positif jika titer VDLR µ 1:4 & 1:8 90%

• Naik dan turunnya titer sebagai indikator KEBERHASILAN pengobatan

• Tes yang menentukan antibodi SPESIFIK• TPHA Sebagian besar hasil (+) dipertahankan seumur hidup

• Kecuali pd stadium dini primary, kemungkinan setelah 2 tahunpengobatan menjadi nonreactive

Tatalaksana Sifilis

INGENIO™

• Benzatin Penicillin G 2,4 juta unit (i.m) Dosis Tunggal

• Aqua Penicillin Procaine G 600.000 U (i.m) sekali sehari (selama 10 hari)

• Doxycycline 100 mg (p.o) sehari 2 kali (selama 2 minggu)

• Tetracycline 500 mg (p.o) sehari 4 kali (selama 2 minggu)

• Erythromycine 500 mg (p.o) sehari 4 kali (selama 2 minggu)

• Ceftriaxone 200 mg (i.m) sehari sekali (selama 10 hari)

Infeksi VirusSemester 7 Blok Reproduksi – Infeksi Ginekologi

INGENIO™

Herpes Simplex Virus InfectionINGENIO™

• Infeksi akut yang disebabkan oleh virus penyebab

• Etiologi : HSV (Herpes Simplex Virus)

• Terdapat 2 macam klasifikasi / tipe• Tipe 1 = Tipe Labial

• Tipe 2 = Tipe Genital

• Pahami INI !!!• HSV-1 predileksi PINGGANG keatas (TERUTAMA) mulut dan

hidung BISA JADI herpes ENSEFALITIS

• HSV-2 predileksi PINGGANG kebawah (TERUTAMA) daerah genitalBISA JADI herpes MENINGITIS & infeksi NEONATUS

Patogenesis Simplex Virus InfectionINGENIO™

Melalui kontak langsung

(terbanyak)

Masuk tubuh replikasi

Menimbulkan kelainan pada kulit

Melalui serabut syaraf SENSORIK

virus menuju

Ganglion syaraf SAKRALIS (HSV 2) &

menuju ganglion genikulatum (HSV 1)

melakuakan DORMANT

jika ada TRIGGER FAKTOR

REAKTIVASI kembali (rekurensi)

MANIFESTASI

Diagnosis Simplex Virus Infection

INGENIO™

• Fase Infeksi Primer• Berlangsung LEBIH LAMA & BERAT (± 3 mgg)

• Disertai gejala SISTEMIK (Demam, Malaise, & Anoreksia)

• Pembesaran KGB Regional

• Eflorosensi Vesikel berkelompok diderah sembab dan eritematosa isi vesikel menjadi seropurulen krusta & kadang mengalami ulserasi jika tidak ada skunder infeksi SEMBUH tanpa jar.sikatriks

Diagnosis Simplex Virus Infection

INGENIO™

• Fase Laten Tidak DITEMUKAN gejala klinis

• Fase Infeksi Rekurensi• Intinya JIKA ada TRIGGER (fisik & psikis) akan bermanifestasi

• pada Gejala Klinis seperti infeksi primer LEBIH ringan (±7-10 hr)& Pada pada

• Anamnesa terdapat riwayat berulang

• LOCO : timbul ditempat yg sama

• NON LOCO : timbul ditempat yang lain

INGENIO™

Diagnosis Simplex Virus Infection

INGENIO™

• PEMERIKSAAN PENUNJANG• TZANK TEST sel datia berinti banyak &

badan inklusi intranuklear

• KULTUR jaringan

• Antibodi Poliklonal HSV

Tatalaksana Simplex Virus Infection

INGENIO™

• PENGOBATAN pada LESI PRIMER (fase infeksi primer)• Simptomatis

• analgesik / kompres jika ada ulserasi

• Anti-ViraL pilih salah satu• Acyclovir 5 x 200 mg (± 7-10 hr) (p.o) DOSISnya BEDAkan Dgn varisella/HZ

• Valacyclovir 2 x 500 mg (± 7-10 hr) (p.o)

• Famcyclovir 3 x 250 mg (± 7-10 hr) (p.o)

• NB : jika terdapat KOMPLIKASI berat Acyclovir (i.v) 5 mg/kgBB/dosis bagi menjadi 3 dosis atau 3x1 & berikan ± 7-10 hr

Tatalaksana Simplex Virus Infection

INGENIO™

• PENGOBATAN pada LESI REKUREN (fase infeksi rekurensi)• Lesi RINGAN simptomatis & acyclovir cream

• LESI BERAT pilih salah satu• Acyclovir 5 x 200mg (5 hari)

• Acyclovir 3 x 400mg (5 hari)

• Acyclovir 2 x 800mg (5 hari)

• Valacyclovir 2 x 125mg (5 hari)

• Famcyclovir 2 x 500mg (5 hari)

• REKURENsi > 8 kali/tahun Acyclovir 3-4 x 200mg ATAU Valacyclovir 1 x 500mg SELAMA 6 bulan

Kondiloma Akuminata

INGENIO™

• Vegetasi oleh HPV tipe tertentu, BERTANGKAI dan permukaan BERJONJOT

• Other Terminology : Kutil Kelamin, Genital Warts

• Termasuk dalam PMS (Penyakit Menular SeksuaL)

• Etiologi : HPV (Human Papiloma Virus) ada 23 tipe virus yang paling sering 6 & 11

Patogenesis Kondiloma Akuminata

INGENIO™

PRINSIP : HPV masuk lewat MIKROLESI

PRIDILEKSI : daerah yang mudah

mengalami trauma & lembab LOGIKAnya bisa terjadi

mikrolesi saat COITUS

Masa IKUBASI : 3-8blnNB : cepat tumbuh

pada, wanita hamil/ sering keputihan

Diagnosis Kondiloma Akuminata

INGENIO™

• Subyektif kutil di daerah genital

• Obyektif (Efloresensi “BERVARIASI”)• Vegetasi bertangkai dengan permuakaan berjonjot (lesi baru

kemerahan & lesi lama kehitaman)

• Vegetasi ada yg BERGABUNG bentukan BUNGA KOL

• Papul bermukaan halus & licin bisa BERGABUNG menjadi PLAKAT

Diagnosis Kondiloma Akuminata

INGENIO™

• Pemeriksaan Penunjang• Inspeksi Visual Asam Asetat

• Histo PA KOILOSITOSIS

• Bentukan Khusus• Giant Condyloma Buscheke-Lowenstain (Kondiloma yang Besar)

sering pada pria digolongkan sbg Karsinoma Sel Squamosa derajat Rendah

• Papulosis Bowenoid Mrpkn Ca-insitu, berupa papul dengan permukaan datar / seperti plakat yang berwarna merah kecoklatan

• Infeksi Skunder warna berubah KEABU-ABUan & bau tak enak

INGENIO™

Tatalaksana Kondiloma Akuminata

INGENIO™

• Prinsip Tx lokal treatment• Podofilin 0,5% solutio/gel 2x/hari selama 3 hari, hari ke4 (-)

dilakukan sebanyak 4 kali

• Podofilotoksin

• Asam Triklorasetat / briklorasetat

• Prinsip cari pencetus keputihan, dll

• Kemoterapi pakai superficial bukan IV

• Tindakan Bedah (Skalpel, Listrik, Beku)

Obstetri & GynecologyIT’S NOT HARD, SERIOUSLY !!!

INGENIO™