STATUS PASIEN

BRONKOPNEUMONIA

I. Anamnesis

A. Identitas

Nama Pasien : An.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 2,5 bulan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Kampung Sumur Rt 001/ Rw 007

Ayah

Nama : Tumijan

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Ibu

Nama : Banjali

Umur : 42 tahun

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Sesak

2. Keluhan Tambahan

Demam

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Aloanamnesis (ibu pasien)

Pasien awalnya mengalami demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun

sepanjang hari disertai batuk berdahak dan pilek. Dahak berwarna putih tidak

bercampur darah. Batuk lebih sering kambuh saat pasien tidur di malam hari. Selang 1

hari setelah demam, batuk, dan pilek muncul pasien terlihat sesak dan nafasnya

terengah-engah. Sesak terlihat terus menerus, tidak disertai suara mengi atau

mengorok. Pasien menjadi kurang minum ASI nya. Karena sesak bertambah parah, ibu

pasien kemudian membawa pasien ke rumah sakit. Pasien tidak mendapatkan

pengobatan apa-apa sebelum ke rumah sakit. Riwayat muntah, BAB cair, kejang, dan

penurunan kesadaran selama demam disangkal. Riwayat BAK biasa. Riwayat tersedak

air susu disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pasien dengan keluhan yang sama disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga menderita batuk, sesak, bersin pagi hari, asma, alergi dan gatal-gatal

di kulit disangkal.

6. Riwayat Penyakit Kehamilan

Tidak ada riwayat penyakit selama hamil

7. Riwayat Persalinan

Pasien lahir cukup bulan, di dukun, spontan, langsung menangis, tidak cacat, berat

badan lahir 3000 gram, panjang badan 48 cm, pasien merupakan anak kelima dari lima

bersaudara.

8. Riwayat Makanan

0 – 2,5 bulan : ASI Eksklusif ad libitum

2,5 – 6 bulan : -

6 – 9 bulan : -

9 – 12 bulan : -

1 Tahun : -

Kesan

Kualitatif : cukup sesuai umur

Kuantitatif : cukup sesuai umur

9. Riwayat Imunisasi

BCG : - scar (-)

DPT : -

Campak : -

Hepatitis : -

Polio : -

Kesan

Imunisasi tidak lengkap sesuai umur

II. Pemeriksaan Fisik

A. Status Present

Keadaan umum : lemah, tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, gerak pasif, menangis, rewel

Suhu : 38,5ºC

Frekuensi nadi : 145x/menit

Frekuensi nafas : 66x/menit

BB awal : 3,9 kg

BB sekarang : 4 kg

PB : 55 cm

Lingkar lengan : 15 cm (sesuai menurut umur)

Lingkar kepala : 38 cm (sesuai menurut umur)

Status Gizi : Baik

Data Antropometrik

Bayi laki-laki usia 2,5 bulan dengan panjang badan (PB) = 55 cm dan berat badan (BB) =

4 kg.

1. BB/U

a. BB/U dipatok pada kurva:BB < persentil 10 defisit BB, > persentil 90 kelebihan

b. Didapatkan pada kurva persentil 5, maka anak dikatakan defisit berat badan.

2. TB/U

a. TB/U pada kurva:< persentil 5 defisit berat, Antara persentil 5 dan 10 perlu evaluasi

lebih lanjut, untuk membedakan antara perawakan pendek sebagai akibat defisiensi

nutrisi kronik atau karena faktor genetik

b. Didapatkan pada kurva, persentil 10, maka perlu evaluasi lebih lanjut, untuk

membedakan antara perawakan pendek sebagai akibat defisiensi nutrisi kronik atau

karena faktor genetik

3. BB/TB

a. BB saat ini/BB ideal < 70% : Gizi buruk

b. BB saat ini/BB ideal 70% – 80% : Gizi kurang

c. BB saat ini/BB ideal 80% – 100%   : Gizi baik

d. BB saat ini/BB ideal 100% – 110 %: Gizi lebih

e. BB saat ini/BB ideal > 110%           : Obesitas (harus dihitung BMI)

Dari growth chart  PB 55 cm menyentuh kurva persentil 10. Kurva berat badan

pada persentil 10 didapatkan BB Ideal adalah 4,4 kg. Rasio BB saat ini dengan ideal

yaitu 4/4,4 = 90,9 % Berdasarkan interpretasi diatas maka anak dikatakan saat ini

bergizi baik.

B. Status Generalis

1. Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang Menyeluruh

Pucat : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Oedem : tidak ada

Turgor : cukup

Pembesaran KGB : tidak ada

2. Kepala

Muka : edema (-), merah

Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut

UUB : cekung (-), menonjol (-)

Mata : konjungtiva ananemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

kornea jernih, reflek cahaya (+/+)

Telinga : bentuk normal, liang lapang, simetris,serumen (-/-)

Hidung : normal, deviasi septum (-),nafas cuping hidung (+)

Mulut : bibir kering, sianosis (+) perioral, lidah kotor (-),

gusi tidak ada perdarahan

3. Leher

Bentuk : simetris

Trachea : letak di tengah

KGB : tidak membesar

4. Thoraks

Bentuk : simetris, pengembangan dada simetris

Retraksi suprasternal : (+)

Retraksi substernal : (+)

Retraksi intercostal : (+)

5. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba sela iga IV garis midclavicula sinistra

Perkusi : batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra

batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

6. Paru

Anterior Posterior

InspeksiBentuk dan pergerakan

hemithoraks kiri=kanan

Bentuk dan pergerakan

hemithoraks kiri=kanan

PalpasiFremitus taktil hemithoraks

kiri=kanan

Fremitus taktil hemithoraks

kiri=kanan

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Vesikuler +/+

Ronkhi basah halus nyaring +/+

wheezing -/-

Vesikuler +/+

Ronkhi basah halus nyaring +/+

wheezing -/-

7. Abdomen

Inspeksi : datar, simetris

Palpasi : turgor baik, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : tympani

Auskultasi : bising usus (+) normal

8. Genitalia eksterna

Kelamin : laki-laki normal, tidak ada kelainan

9. Ekstremitas

Superior Inferior

Anemis -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

III. Pemeriksaan Penunjang

A. Darah Rutin

Hb :12,2 gr/dL

LED : 25 mm/jam

Leukosit : 9300/ul

Hitung jenis

Basofil : 0%

Eosinofil : 0%

Batang : 0%

Segmen : 42%

Limfosit : 36%

Monosit : 22%

Trombosit : 605.000/ul

GDS : 94 mg/dl

Kesan : Peningkatan LED dan trombositosis

B. Urin Rutin

Tidak dilakukan

C. Feces Rutin

Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang Lain/Anjuran

Rontgent Thorax AP

IV. Resume

Pasien adalah seorang anak laki-laki, An.P, usia 2,5 bln, BB : 4kg. Awalnya mengalami

demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun sepanjang hari disertai batuk berdahak

dan pilek. Dahak berwarna putih dan tidak bercampur darah. Selang 1 hari kemudian pasien

sesak dan bertambah berat. Sesak terlihat terus menerus, tidak disertai suara mengi atau

mengorok. Pasien tidak mendapatkan pengobatan apa-apa sebelum ke rumah sakit. Riwayat

muntah, BAB cair, kejang, dan penurunan kesadaran selama demam disangkal. Riwayat

BAK biasa. Riwayat tersedak air susu disangkal. Riwayat pasien dengan keluhan yang sama

disangkal. Riwayat keluarga menderita batuk, sesak, bersin pagi hari, asma, alergi dan gatal-

gatal di kulit disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, gerak

pasif, menangis, rewel, nadi : 145x/menit, RR : 66x/menit, suhu : 37,8ºC, bibir kering,

sianosis perioral (+), nafas cuping hidung (+), dan ronkhi basah halus nyaring +/+.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit dan hitung jenis dbn, peningkatan LED,

dan trombositosis.

V. Diagnosis Banding

A. Bronkopneumonia

B. Bronkhitis

C. Bronkiolitis

VI. Diagnosis Kerja

Bronkopneumonia

VII. Penatalaksanaan

- IVFD N4D5 XV-XX gtt mikro/menit

- O2 0,5 lt/menit (sampai sesak berkurang)

- Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam

- Paracetamol drop 3x0,5cc (bila panas)

VIII. Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad Fungtionam : Dubia ad Bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgent Thorax AP

Expertisi

- Bronchopneumonia

- Besar cor normal