BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Sindrom Stevens-Johnson pertama diketahui pada 1922 oleh dua dokter, dr.

Stevens dan dr. Johnson, pada dua pasien anak laki-laki. Namun dokter tersebut tidak

dapat menentukan penyebabnya.

Insiden Sindrom Stevens-Johnson makin lama makin meningkat karena salah

satu penyebabnya adalah alergi obat dan sekarang semua obat dapat diperoleh secara

bebas dipasaran, setiap tahun kira-kira terdapat 10 kasus, bentuk yang berat dari

Sindrom Stevens-Johnson dapat menyebabkan kematian, tetapi dengan terapi yang

tepat dan cepat nyawa penderita dapat diselamatkan.1

SJS biasanya dimulai dengan gejala demam, sakit kepala, batuk, dan pegal,

yang dapat berlanjut dari hari ke – 1 smpai hari ke -14 hari. Kemudian pasien

mengalami ruam datar berwarna merah pada wajah dan tubuh, sering kali kemudian

meluas ke seluruh tubuh dengan pola yang tidak rata. Daerah ruam membesar dan

meluas, sering membentuk lepuh pada bagian tengahnya. Kulit yang lepuh sangat

longgar, dan mudah dilepas bila digosok.4

Gejala lepuh pada pasien terdapat pada selaput mukosa yang melapisi mulut,

tenggorokan, anus, kelamin, dan mata.4

Diagnosis ditujukan terhadap manifestasi yang sesuai dengan trias kelainan

kulit, mukosa, mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab yang secara klinis

terdapat lesi berbentuk target, kelainan pada mukosa, demam.Selain itu didukung

pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan imunologik,

biakan kuman serta uji resistensi dari darah dan tempat lesi, serta pemeriksaan

histopatologik biopsi kulit.

Referat SSJ res2 1

TUJUAN PENULISAN

a. Tujuan umum

Memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti program kepaniteraan klinik Ilmu

Kesehatan Anak RUMKIT POLPUS R.S.Sukanto.

b. Tujuan khusus

Memahami definisi, sinonim, etiologi, patofisiologi, gejala klinis, komplikasi,

pemeriksaan laboratorium, histopatologi, penatalaksanaan, dan prognosis Sindrom

Stevens-Johnson.

Referat SSJres2 2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit,

selaput lendir di orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan

sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel / bula, dan dapat disertai

purpura.1

Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis

erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa,

mukosa orifisium serta mata disertai gejala umum yang berat.1

Sindrom Steven-Johnson (SSJ) adalah gejala erosi pada mukosa kulit yang

parah dengan erythematous yang meluas, makula kulit atau target atipikal. Lesi di

kulit sering timbul kembali dan menunjukkan tanda Nikolsky positif dan detasemen

epidermis. Dalam SJS, detasemen epidermis melibatkan kurang dari 10% dari luas

seluruh permukaan tubuh. Semua gejala nekrosis epidermis yang ada diamati pada

pemeriksaan patologis. 5

SINONIM

Berbagai sinonim dipakai untuk penyakit ini, diantaranya : ektodermosis

erosiva pluriorifisialis, eritema multiformis, sindrom de Friessinger-Rendu, eritema

eksudativum multiform mayor, eritema poliform bulosa, sindrom muko-kutaneo-

okular, dermatostomatitis, eritema multiformis tipe hebra, eritema bulosa maligna.

Meskipun demikian, yang umum digunakan ialah Sindrom Stevenes-Johnson.

Istilah eritema multiforme yang sering dipakai sebetulnya hanya merujuk pada

kelainan kulitnya saja. 1,4

Referat SSJres2 3

EPIDEMIOLOGI

Bentuk klinis Sindrom Stevens-Johnson berat jarang terdapat pada bayi,

anak kecil atau orang tua. Lelaki dilaporkan lebih sering menderita SSJ daripada

perempuan dan tidak terdapat kecenderungan rasial terhadap Sindrom Stevens-

Johnson. 4

Berdasarkan pencatatan kasus dan studi observasional Department of

Dermatology, Hopital Henri Mondor, Universitas Paris,menyimpulkan insiden

Sindrom Stevens-Johnson diperkirakan 1-3 kasus per juta penduduk per tahun. 5

ETIOLOGI

Penyebab utama dari Sindrom Steven-Johnson (SSJ) ialah alergi obat, lebih

dari 50 % (Fritsch dan Maldorado ; 2003). Sebagian kecil disebabkan oleh infeksi

(virus, jamur, bakteri, parasit),, vaksinasi, penyakit graft-versus-host, neoplasma,

dan radiasi.1,4

Pada kasus-kasus yang berobat di bagian kulit RS Cipto, yang disangka

alergi obat diantaranya ialah : penicillin dan semisintetiknya, streptomisin,

sulfonamide termasuk kotrimoksazol, tetrasiklin, antipiretik / analgetik ( misalnya :

derivate salisil / pirazolon, metamizol, metampiron, dan parasetamol ),

klorpromazin, karbamazepin, kinin antipirin, klorokuin, tegretol, dilantin, dan

jamu.1

Selama 5 tahun (1998-2002) obat yang sering sebagai kausa ialah

analgetik/antipiretik (45%), disusul karbamazepin (20%), dan jamu (13,3%).1

Referat SSJres2 4

PATOFISIOLOGI

Sindrom Steven-Johnson (SSJ) disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe

II (sitolitik) menurut klasifikasi Comb dan Gel. 1

Gambaran klinis yang disebabkan atau gejala reaksi tersebut tergantung

kepada sel sasaran (target cell). 1

Sasaran utama Sindrom Steven-Johnson (SSJ) ialah pada kulit yang berupa

destruksi keratinosit. Pada alergi obat, akan terjadi aktivasi sel T, termasuk CD4

dan CD8. IL-5 meningkat, begitu juga dengan sitokin-sitokin yang lain. CD4

terutama terdapat di dermis, sedangkan CD8 pada epidermis. Keratinosit epidermal

mengekspresi ICAM-1, ICAM-2, dan MCH II. Sel langerhans tidak ada atau

sedikit. TNFa di epidermis meningkat. 1,3,6

Alergi obat dapat terjadi melalui 4 mekanisme hipersensitifitas Gell dan

Coomb, yaitu :

Reaksi hipersensitivitas segera (tipe I), terjadi bila obat atau metabolitnya

berinteraksi membentuk antibodi IgE yang spesifik dan berikatan dengan sel mast

di jaringan atau sel basofil di sirkulasi.6

Reaksi antibody sitotoksik (tipe II), melibatkan antibodi IgG dan IgM yang

mengenali antigen obat di membran sel. Dengan adanya komplemen serum, maka

sel yang dilapisi antibodi akan dibersihkan atau dihancurkan oleh sistem monosit-

makrofag. 6

Reaksi kompleks imun (tipe III), disebabkan oleh kompleks soluble dari obat atau

metabolitnya dengan antibodi IgM dan IgG. 6

Reaksi hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity reactions, tipe IV)

adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik obat. 6

Bisa terjadi alergi obat melalui keempat mekanisme tersebut terhadap satu

obat,namun yang tersering melalui tipe I dan IV. Jenis obat penyebab alergi sangat

bervariasi dan berbeda menurut waktu, tempat dan jenis penelitian yang dilakukan.

Referat SSJres2 5

Pada umumnya laporan tentang obat tersering penyebab alergi adalah golongan

penisilin, sulfa, salisilat, dan pirazolon. Obat lainnya yaitu asam mefenamat,

luminal, fenotiazin, fenergan, dilantin, tridion. Namun demikian yang paling sering

dihubungkan dengan alergi adalah penisilin dan sulfa. 6

Alergi obat biasaya tidak terjadi pada paparan pertama. Sensitisasi

imunologik memerlukan paparan awal dan tenggang waktu beberapa lama (masa

laten) sebelum terjadi reaksi alergi. 6

Alergenisitas obat tergantung dari berat molekul. Obat dengan berat molekul

yang kecil tidak dapat langsung merangsang sistem imun bila tidak bergabung

dengan bahan lain untuk bersifat sebagai allergen,disebut sebagai hapten. Hapten

dapat membentuk ikatan kovalen dengan protein jaringan yang bersifat stabil, dan

ikatan ini akan tetap utuh selama diproses didalam makrofag dan dipresentasikan

pada sel limfosit. Sebagian kecil obat mempunyai berat molekul besar misalnya

insulin, antisera, ekstrak organ bersifat sangat imunogenik dapat langsung

merangsang sistem imun tubuh. 6

Ada obat dengan berat molekul rendah yang imunogenik tanpa bergabung

dengan protein lain. Mekanismenya belum jelas, tetapi diduga obat ini membentuk

polimer rantai panjang. Setelah paparan awal maka obat akan merangsang

pembentukan antibody dan aktifasi sel imun dalam masa induksi (laten) yang dapat

berlangsung 10-20 hari. 6

Gejala kilinis alergi obat sangat bervariasi dan tidak spesifik untuk obat

tertentu. Satu macam obat dapat menimbulkan berbagai gejala pada seseorang,

dapat berbeda dengan orang lain, dapat berupa gejala ringan sampai berat. Erupsi

Referat SSJres2 6

kulit merupakan gejala klinis yang paling sering,dapat berupa gatal, urtika, purpura,

dermatitis kontak, eritema multiforme, eritema nodusum, erupsi obat fikstum, reaksi

fotosensifitas, dermatitis eksfoliatif, erupsi vesikobulosa dan sidroma Steven

Johnson. 6

Gejala klinis yang memerlukan pertolongan tepat dan segera adalah reaksi

anafilaksis, karena adanya hipotensi, spasme bronkus, sembab laring, angioudema

atau urtikaria generalisata. Demam dapat merupakan gejala tunggal alergi obat atau

bersama gejala lain yang timbul beberapa jam setelah pemberian obat tetapi

biasanya pada hari 7-10 dan menghilang dalam waktu 48 jam setelah penghentian

obat atau beberapa hari kemudian. 6

Demam disebabkan karena pelepasan sitokin. Beberapa obat dapat sebagai

pirogen langsung misalnya amfoterisis B, simetidin, dextran, besi kalsium dan

dimerkaprol. Mekanismenya belum jelas pada anak, epinefrin dapat menimbulkan

demem karena bersifat vasokostriktor, dengan demikian menghambat pengeluaran

panas tubuh. Demikian juga pemberian atrofin serta fenotiasin dapat menimbulkan

demam dengan menghambat pembentukan keringat. Beberapa obatseperti

alupurinol, azatioprim, barbiturat, produk darah, sefalosporin, hidroksiurea, yodida,

metildopa, penisilamin, penisilin, fenitoin, prokainamid dan kuinidin sering

menimbulkan demam tanpa disertai gejala alergi lain. 6

Pola Reaksi Klinis dan Obat Tersangka

Exanthems :

Ampicillin, penicillin

Phenilbutazone

Sulphonamides

Phenitoin

Lichenoid eruptions :

Anti maalarials

Beta blockers

Chlorpropamide

Gold

Referat SSJres2 7

Carbamazepine

Gold

Allopurinol

Methyl dopa

Penicillamine

Phenylbutazone

Sterptomycin.

Erythema multiforme and Steven

Johnson Syndrome:

Trimetrprim,Smx

Penicillin

Griseofulvin

Tetracyclines

NSADs

Gold

Anticonvulsant

 

Tokxicepidermal necrolysis

Allopurinol

Apirin

Penicillin

Phenytoin

Sulfasalazine

Acneform eruptions :

Cortcosteroids

Anabolic steroids

Androgens (in female)

Oral contraceptives

Iodides and bromides

Lithium

Isoniazid

GEJALA KLINIS

Sindrom Steven-Johnson (SSJ) jarang dijumpai pada usia 3 tahun kebawah.

Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada keadaan yang berat

kesadarannya menurun, penderita dapat sampai terjadi soporous sampai koma. 1

Dimulai dari penyakit akut dapat disertai gejala prodormal berupa demam

tinggi, malese, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri tenggorok. Kemudian setelah

itu akan terjadi erupsi yang timbul mendadak. Gejala bermula di mukosa mulut

Referat SSJres2 8

berupa lesi; stomatitis, konjungtivitis, dan uretritis. Gejala prodormatak spesifik,

dapat berlangsung hingga 2 minggu. Keadaan ini dapat sembuh dalam 3-4 minggu

tanpa sisa, beberapa penderita mengalami kerusakan pada mata yang permanen.

Kelainan disekitar lubang badan (mulut,alat genital,anus) berupa erosi, ekskoriasi,

dan perdarahan. Kelainan pada selaputlendir, mulut, dan bibir selalu ditemukan.

Dapat meluas ke faring sehingga pada kasus yang berat penderita tak dapat makan

dan minum. Pada bbir sering dijumpai krusta hemoragik. 2,6

Pada Sindrom Steven-Johnson (SSJ) terlihat adanya trias kelainan berupa :

a. Kelainan Kulit

Kelainan kulit terdiri atas eritema, vesikel, dan bula. Vesikel dan bula

kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Disamping itu dapat juga

terjadi purpura. Pada bentuk yang berat kelainannya generalisata1

b. Kelainan Selaput Lendir di Orifisium

Kelainan selaput lendir yang tersering ialah pada mukosa mulut (100%),

kemudian disusul oleh kelainan di lubang alat genital (50%), sedangkan di lubang

jidung dan anus jarang (masing-masing 8% dan 4%).1

Referat SSJres2 9

Kelainan berupa vesikel dan bula yang cepat memecah hingga menjadi erosi

dan ekskoriasi dan krusta kehitaman. Juga dapat terbentuk pseudomembran. Di

bibir kelainan yang sering tampak ialah krusta berwarna hitam yang tebal. 1

Kelainan di mukosa dapat juga terdapat di faring, traktusrespiratorius bagian

atas, dan esofagus. Stomatitis ini dapat menyebabkan penderita sukar / tidak dapat

menelaan. Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan keluhansukar

bernafas. 1

c. Kelainan Mata

Kelainan mata, merupakan 80% diantara semua kasus ; yang tersering ialah

konjungtivitis kataralis. Selain itu juga dapat berupa konjungtivitis purulen,

perdarahan, simblefaron, ulkus kornea, iritis, dan iridosiklitis. 1

Disamping trias kelainan tersebut, dapat pula terjadi kelainan lain. Misalnya

nefritis dan onikolisis. 1

KOMPLIKASI

Komplikasi yang tersering adalah bronkopneumonia, yang didapati sekitar

16% diantara seluruh kasus yang datang berobat di bagian Kulit RS Cipto

Referat SSJres2 10

Mangunkusumo. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan/darah, gangguan

keseimbangan elektrolit, dan syok. Pada mata dapat juga terjadi kebutaan karena

terjadi gangguan lakrimasi. 1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas. Jika trdapat leukositosis,

penyebabnya kemungkinan karena infeksi. Jika terdapat eosinofillia kemungkinan

karena alergi. Jika disangka penyebabnya karena infeksi dapat dilakukan dengan

kultur darah. 1

Uji invivo, Uji kulit yang tepat dilakukan memakai bahan yang bersifat

imunogenik yaitu determinan antigen dari obat atau metabolitnya. Bahan uji kulit

harus bersifat non iritatif untuk menghindari positif palsu. Uji ini manfaatnya sangat

terbatas karena baru sedikit sekali determinan antigen obat yang sudah diketahui dan

tersedia untuk uji kulit. 6

Dengan uji kulit hanya dapat diidentifikasi alergi terhadap makro molekul:

insulin, antisera, ekstrak organ, sedang untuk mikromolekul sejauh ini hanya dapat

diidentifikasi alergi terhadap penisilin saja. 6

Uji provokasi dapat memastikan diagnosis alergi obat, tetapi merupakan

prosedur diagnostik terbatas karena mengandung resiko yang berbahaya yaitu

terjadinya anafilaksis sehingga hanya dianjurkan dilakukan ditempat yang memiliki

fasilitas dan tenaga yang memadai. Karena itu maka uji provokasi merupakan

indikasi kontra untuk alergi obat yang berat misalnya anafilaksis, sindroma Steven

Johnson, dermatitis eksfoliatif, kelainan hematology, eritema vesiko bulosa. Uji

provokasi dilakukan setelah eliminasi yang lamanya tergantung dari masa paruh

setiap obat. 6

Uji in vitro untuk alergi obat lebih lazim digunakan dalam penelitian.

Pemeriksaan yang dilakukan antara lain IgG dan IgM spesifik, uji aglutinasi dan lisis

sel darah merah, RAST, uji pelepasan histamin,uji sensitisasi jaringan

(basofil/lerkosit serta esai sitokin dan reseptor sel), sedangkan pemeriksaan rutin

Referat SSJres2 11

seperti IgE total dan spesifik, uji Coombs, uji komplemen dan lain-lain bukanlah

untuk konfirmasi alergi obat. 6

HISTOPATOLOGI

Gambaran histopatologinya sesuai dengan eritema eritema multiforme,

bervariasi dari perubahan dermal yang ringan sampai nekrosis epidermal yang

menyeluruh. Kelainan berupa : 1

1. Infiltrat sel mononuclear di sekitar pembuluh-pembuluh darah dermis

superficial.

2. Edema dan ekstravasai sel darah merah di dermis papilar.

3. Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal.

4. Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang di adneksa.

5. Spongiosis dan edema intrasel di epidermis.

PENGOBATAN

Terapi suportif merupakan tata laksana standar pada pasien SSJ. Pasien yang

umumnya datang dengan keadaan umum berat membutuhkan cairan dan elektrolit,

serta kebutuhan kalori dan protein yang sesuai secara parenteral. Pemberian cairan

tergantung dari luasnya kelainan kulit dan mukosa yang terlibat. Pemberian nutrisi

melalui pipa nasogastrik dilakukan sampai mukosa oral kembali normal. Lesi di

mukosa mulut diberikan obat pencuci mulut dan salep gliserin. 4

Untuk infeksi, diberikan antibiotika spektrum luas, biasanya dipergunakan

gentamisin 5mg/kgBB/hari intramuskular dalam dua dosis. Pemberian antibiotik

selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit

dan darah. 4

Kortikosteroid diberikan parenteral, biasanya deksametason dengan dosis

awal 1 mg/kgBB bolus, kemudian selama 3 hari 0,2-0,5 mg/kgBB tiap 6 jam,

Referat SSJres2 12

setelah itu diturunkan berangsur-angsur dan bila mungkin diganti dengan prednison

per oral. 4

Pemberian kortikosteroid sistemik sebagai terapi Sindrom Steven-Johnson

(SSJ) masih kontroversial. Beberapa mengganggap bahwa penggunaan steroid

sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek samping

yang signifikan, namun ada juga yang menganggap steroid menguntungkan dan

menyelamatkan nyawa. 4

Penggunaan Human Intravenous Immunoglobulin (IVIG) dapat

menghentikan progresivitas penyakit Sindrom Steven-Johnson (SSJ) dengan dosis

total 3 gr/kgBB selama 3 hari berturut-turut (1 gr/kgBB/hari selama 3 hari). 4

Dilakukan perawatan kulit dan mata serta pemberian antibiotik topikal.

Kulit dapat dibersihkan dengan larutan salin fisiologis atau dikompres dengan

larutan Burrow. Pada kulit atau epidermis yang mengalami nekrosis dapat

dilakukan debridement. Untuk mencegah sekuele okular dapat diberikan tetes mata

dengan antiseptik. 4

Faktor penyebab (obat atau faktor lain yang diduga sebagai penyebab) harus

segera dihentikan atau diatasi. Deteksi dari penyebab yang paling umum seperti

riwayat penggunaan obat-obatan terakhir, serta hubungannya dengan perkembangan

penyakit terutama terhadap episode SSJ, terbukti bermanfaat dalam manajemen

SSJ. 4

Antibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji

resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah. 4

Antihistamin bila perlu. Terutama bila ada rasa gatal. Feniramin hidrogen

maleat (Avil) dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis,

untuk usia  3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari.  Sedangkan untuk

setirizin dapat diberikan dosis untuk usia anak 2-5 tahun : 2.5 mg/dosis,1 kali/hari; 

Referat SSJres2 13

> 6 tahun : 5-10 mg/dosis, 1 kali/hari. Perawatan kulit dan mata serta pemberian

antibiotik topikal. 4

Bula di kulit dirawat dengan kompres basah larutan Burowi. Tidak

diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit. Lesi mulut diberi

kenalog in orabase. 4

Terapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang jarang menimbulkan alergi,

berspektrum luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik, misalnya

klindamisin intravena 8-16 mg/kg/hari intravena, diberikan 2 kali/hari4

PROGNOSIS

Jika bertindak cepat dan tepat, maka prognosis cukup memuaskan. Bila terdapat

purpura yang luas dan leukopenia prognosisnya menjadi buruk. Pada keadaan umum

yang buruk dan terdapat bronkopneumonia penyakit ini dapat menyebabkan kematian.

Dalam kepustakaan, angka kematian berkisar antara 5-15%. Di bagian Kulit RSCM

angka kematian kira-kira hanya 1%.

BAB III

KESIMPULAN

Sindrom Steven-Johnson (SJS) merupakan suatu kumpulan gejala klinis

erupsimukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa, mukosa

orifisiumserta mata disertai gejala umum berat. Etiologi SJS sukar ditentukan dengan pasti,

Referat SSJres2 14

karena penyebabnya berbagai faktor, walaupun pada umumnya sering berkaitan dengan

respon imun terhadap obat.

Patogenesis SSJ sampai saat ini belum jelas walaupun sering dihubungkan

denganreaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) dan reaksi hipersensitivitas

lambat(delayed-type hypersensitivity reactions, tipe IV). Manifestasi SJS pada mata dapat

berupa konjungtivitis, konjungtivitas kataralis , blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis,

simblefaron,kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan

perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan.

Penanganan Sindrom Steven Johnson dapat dilakukan dengan memberi terapi

cairan dan elektrolit, serta kalori dan protein secara parenteral pada penderita

dengankeadaan umum berat. Pemberian antibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan

hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah. Penggunaan steroid

sistemik masih kontroversi, ada yang mengganggap bahwa penggunaan steroid sistemik

pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek samping yang signifikan,

namun ada juga yang menganggap steroid menguntungkan dan menyelamatkan nyawa

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda Adi Prof. Dr. dr., Hamzah Mohtar dr., Aisah Siti Prof. dr., Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin : Balai Penerbit Universitas Indonesia : Edisi Keempat : Jakarta 2005 : halaman 163-166

Referat SSJres2 15

2. Siregar R.S. Prof. Dr., Saripati Penyakit Kulit : Penerbit Buku Kedokteran : Edisi 2: Jakarta 2005 : halaman 141-143

3. Silbernagel Stefan, Lang Florian, Teks dan Atlas Berwarna , Fatofisiologi : Penerbit Buku Kedokteran : Jakarta 2007

4. Copyright © 2011, Clinic For Children Information Education Network. All rights reserved

http://childrenclinic.wordpress.com/

5. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis and Hypersensitivity syndromeDermatology Online Journal 8(1): 5

6. Alergi Obat ; Ariyanto Harsono, Anang Endaryanto, Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya [diunduh tanggal 19 Februari 2011]

http://www.pediatrik.com/ pdf=&html=07110-yxbp223.htm

Referat SSJres2 16