FALL 2006 Abstracts

Tatalaksana Medikamentosa Sindrom Steven-JohnsonPembimbing :Prof. Dr. dr. Harsoyo N., DTM&H., Sp.A(K)dr. Wistiani, M.Si. Med., Sp.A (K)dr.Galuh Hardaningsih, Msi.Med, SpA

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) IDepartemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP/RSUP Dr.Kariadi Semarang 201512

Definisi Sindrom Steven-Johnson

Sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat Kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel / bula dapat disertai purpura

Ho HHF. Diagnosis and Management of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis The Hongkong Medical Diary. Hongkong;2008;13(10):17-20Insiden Sindrom Steven-Johnson

1.89 kasus per 1 juta penduduk per tahun : Western Germany dan Berlin (1996)1.9 kasus per 1 juta penduduk per tahun : USA Insiden lebih rendah di SIngapura3Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and steven johnson syndrome. orphanet journal of rare disease. 2010;5(39):4-11Patogenesis

Patogenesisnya belum jelas Mungkin disebabkan oleh reaksi alergi tipe III dan IV

Reaksi tipe III : terjadi akibat terbentuknya kompleks Antigen Antibodi mikropresipitasi aktivasi sistim komplemenakumulasi neutrofil pelepasan lisosim kerusakan jaringan organ sasaran (target organ) Reaksi tipe IV : Limfosit T yang tersensitisasi berkontak kembali dengan antigen yang sama pelepasan limfokin reaksi radang

45Hipersensitivitas tipe IVLimfosit T tersensitisasiPengaktifan sel TPenghancuran sel-selHipersensitivitas tipe IIIAlergi obatAg-Ab aktivitas komplemenAkumulasi netrofilMelepaskan enzimKerusakan enzim dan jaringanSkema Patogenesis Sindrom Steven Johnson6ETIOLOGI

Sampai kini blm diketahui secara pasti

Merupakan eritema multiformis derajat berat : Eritema multiformis mayor

Obat sistemik : Penisilin & sintetiknya, streptomisin, sulfonamida, tetrasiklin, analgetik/antipiretik : derivat salisil, pirazolon, metamizol, metapiron, parasetamol klorpromasin karbamazepin, tegretol kinin, antipirin, dan jamu

Penyebab lain : Infeksi : bakteri, virus, jamur, parasit neoplasma pasca vaksinasi radiasi makanan7Gejala dan tanda

KU : variasi (ringan berat)Kesadaran : kompos mentis soporo / komaProdromal : demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk pilek dan nyeri tenggorokan

Trias kelainan :a. Kelainan kulitb. Kelainan selaput lendir di orifisiumc. Kelainan selaput mata dan mata

8Tatalaksana KortikosteroidIVIGImunosupresan

AntihistaminTerapi topikal

9Kontroversi karena meningkatkan risiko infeksiMomin SB, Rosso JQD. Review of intravenous immunoglobulin in the treatment of stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. The Journal of clinical and aesthetic dermatology. 2009;2(21):51-7Ghislain P-D, Roujeau j-C. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic eoidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatology online Journal. 2002;8(1):5Kortikosteroid 10Mekanisme kerja steoridPertama kali pd pasien Steven Johnson Syndrome : 1951 oleh Bleier dan Schwartz

Kortikosteroid : Dosis : 1 mg/kg bolus intravena kemudian 0,2-0,5 mg/kg tiap 6 jam intravena Tapp off 1-3 mggTdk ada perbaikan 3-5 hari dihentikan11Law EH, Leung M. corticosteroid in Steven-Johnson Syndrome/Toxic epidermal nercrolysis: current evidence and implications for future research. Annals of pharmacotherapy. 2014;49(3):334-42Mekanisme kerja steorid...(2)Bbrp literatur : mengurangi inflamasi dgn memperbaiki integritas kapiler, memacu sintesa lipokortin, menekan ekspresi molekul adhesi, menekan proses nekrolitik pada kulit dan organ viseraDown regulation ekpresi gen sitokinTdk setuju penggunaan kortikosteroid : menghambat penyembuhan luka, meningkatkan risiko infeksi, menutupi tanda awal sepsis, perdarahan gastrointestinal dan meningkatkan risiko mortalitas12Harsono A. Sindroma Steven Johnson : diagnosis dan penatalaksaan. Cointinuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXVI. 2006Kontroversi ttg penggunaan kortikosteoridBbrp literatur : keuntungan penggunaan kortikosteroid 200 atau 400 mg/hari prednison yg di tapp off slm 4-6 mgg

2 penelitian retrospektif : tdk ada perbedaan komplikasi pd pasien yg mendpt dan tdk mendpt kortikosteroid

13Ghislain P-D, Roujeau j-C. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic eoidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatology online Journal. 2002;8(1):514

15

Law EH, Leung M. corticosteroid in Steven-Johnson Syndrome/Toxic epidermal nercrolysis: current evidence and implications for future research. Annals of pharmacotherapy. 2014;49(3):334-42IVIG16Karakteristik IVIG17Pengganti antibodi pada pasien imunodefisiensi primer Derivat plasma yg berasal dari bbrp donorSebagian besar mrp Ig GMekanisme aksi kompleks : mempengaruhi fungsi sel T, sel B, serta monosit memblok ikatan Fas (CD95) dengan ligan nya (CD95 L)Momin SB, Rosso JQD. Review of intravenous immunoglobulin in the treatment of stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. The Journal of clinical and aesthetic dermatology. 2009;2(21):51-7Mekanisme Kerja IVIGObat ttt mengaktivasi produksi keratinosit ligan apoptotik : ligan CD95 (fas) Jika ligan CD95 berikatan dgn reseptor di sel keratinosit kematian selIVOG : memblok ikatan tsb mencegah apoptosi keratinositRegimen dosis yg digunakan pd suatu penelitian : 0,4 0,75 g/kg/hari selama 4 hari berturut-turut18

Metry DW, Jung P, Levy ML. Intravenous immunoglobulin in children with stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: seven cases and revies of literature. american academic of publication. 2003;112(6):1430-6Efek lain dari IVIG : Modulasi ekpresi dan fungsi reseptor Fc pd retikuloendotelialMengintervensi aktivasi komplemen dan sitokin, fungsi diferensiasi dan efektor sel B dan sel T1920Penelitian retrospektif pd 48 pasien :Luaran positif pd pasien yg diberi IVIG pd hari ke-1 smp ke-5 dengan dosis 2,7 g/kg (0,65g/kg 5,8 g/kg)Variabilitas luaran dari sediaan yg berbedaAdanya penyakit yg mendasari luaran lebih burukKematian tjd pd pasien yg mendapat IVIG dosis lebih rendahDosis aman : 3 g/kg selama 3 hari (1 g/kg per hari)Penelitian retrospektif pd 16 pasien : IVIG menurunkan mortalitas dan dpt ditoleransi dgn baik Open, uncontrolled, pilot study pd 10 pasien :Pemberian IVIG pd hari ke-2 sampai ke-5 sakitDosis : 0,75 g/kg/hariPenyembuhan pd hari ke-4 sampai ke-12Tdk ada efek sampingMomin SB, Rosso JQD. Review of intravenous immunoglobulin in the treatment of stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. The Journal of clinical and aesthetic dermatology. 2009;2(21):51-721

Antihistamin 2223Sel mas berperan penting dalam reaksi alergi dan inflamasi

Pada kulit, histamin memprovokasi vasodilatasi dan meningkatkan permebailitas eritema dan edema, menstimulasi sel saraf sensori gatal

Obat antialergi bekerja pada titik tangkap sel mast menghambat mediator sel mast terutama histamin

Antihistamin 24

Terapi Topikal25Tdk ada konsensus ttg terapi topikalDetachment of epidermis dressingObat pilihan sbg dressing :Antiseptik topikal : 0,5% silver nitrat, 0,05% klorheksidinBiologic skin covers : cadaveric allograft, cultured human allogeneic sheetsFibroblasts growth factorAntiseptik spray : pd rongga mulut

26Ghislain P-D, Roujeau j-C. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic eoidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatology online Journal. 2002;8(1):5Terima KasihMohon Bimbingan dan Asupan2728

Imunopatogenesis 29kelainan yg dimediasi sel T

early stages of disease : CD8+ lymphocytes in the blister fluid and epidermis and CD4+ lymphocytes in the dermisMonocytes in the epidermis

later stages of the disease: relative decrease in lymphocytes and increase in monocytes

Cytotoxic Tlymphocytes kill other cells by inducing apoptosis, which is an immunologically silent process that does not trigger an inflammatory response and occurs very rapidlycascade of intracellular enzymes called caspases is activated when cytotoxic T-lymphocytes come in contact with target cells.The caspase cascade is induced either through the perforin/granzyme or the Fas (CD95)-Fas ligand (FasL/CD95L) pathwayBoth Fas- FasL and perforin/granzyme are involved in triggering apoptosis