NEUROCHIRURGIE

Spinale vaskuläre Erkrankungen

Veit Rohde

NEUROCHIRURGIE

Einteilung neoplastische vaskuläre Läsionen - Hämangioblastome - Kavernome

Aneurysmen arteriovenöse Fisteln (AVF) - durale AV-Fisteln - perimedulläre AV-Fisteln

Arteriovenöse Malformationen (AVM)

Spetzler et al., J Neurosurg (Spine 2) 96: 145-156, 2002

NEUROCHIRURGIE

Spinale Kavernome

NEUROCHIRURGIE

Häufigkeit

95 % 5 %

NEUROCHIRURGIE

Literatur Bicknell 1978 1 Santoro 2004 10 Sulochana 2013 1 Tyndel 1985 1 Bakir 2005 1 Balasubramaniam 2013 1 Cosgrove 1988 5 Jallo 2006 26 Endo 2013 8 Vaquero 1988 2 Fritsche 2006 1 Eicker 2013 1 McCormick 1988 6 Caruso 2007 3 See-Sebastian 2013 1 Villani 1989 3 Biluts 2007 1 eigene Serie 38 Zentner 1989 2 Cecchi 2007 1 Barnwell 1990 1 Noudel 2008 1 Lopate 1990 2 Mathews 2008 1 Mehdorn 1991 2 Varoglu 2008 1 Fazi 1992 2 Park 2009 14 Ogilvy 1992 6 Bian (Bertalanffy) 2009 16 Anson 1993 6 Sathpathy 1 Canavero 1994 1 Papageorgiou 1 Lunardi 1994 5 Ijiri 2009 1 Cantore 1995 6 Cornips 2009 2 Gordon 1995 3 Sarikaya-Seiwert 2009 2 Harrison 1995 1 Miyoshi 2010 1 Spetzger 1995 9 Lu (Lawton) 2010 22 Turjman 1995 10 Steiger 2010 20 Furuya 1996 4 Deutsch 2010 5 Padovani 1997 4 Kivelev (Hernesniemi) 2010 14 Visteh 1997 17 Khalatbari 2011 1 Cristante 1998 12 Choi 2011 21 Tu 1999 7 Liang 2011 81 Zevgaridis 1999 7 Maslehaty 2011 14 Nagib 2002 2 Aoyama 2011 13 Barrena-Caballo 2003 12 Lanotte 2013 1 Sandalcioglu 2003 10 Babu 2013 23

NEUROCHIRURGIE

Symptome chronisch progrediente Myelopathie durch

repetitive intraläsionale Blutungen

79-jähriger Patient

Taubheit rechtes Bein seit 2 Jahren, jetzt aufsteigend bis Th 5

Gangbildverschlechterung

66 %

NEUROCHIRURGIE

Symptome akute neurologische Defizite durch extraläsionale Blutung (inklusive SAB)

16-jährige Patientin plötzliche Arm- und Beinparese links

34 %

Diagnostik Typisches Bild in T2 infolge des Hämosiderins T1 Gad: manchmal etwas KM- Aufnahme Angiographie verzichtbar

NEUROCHIRURGIE

T2

NEUROCHIRURGIE

Was soll man machen ?

4.5 % / Jahr Sandalcioglu (Neurosurg Rev 26, 2003)

1.4 % / Jahr Zevgaridis (Acta Neurochir 141, 1999)

x 40 (mittlers Alter bei Diagnose 36.5 Jahre)

Natürlicher Verlauf / Blutungsrate

NEUROCHIRURGIE

Operation Eigene Serie Aachen/Göttingen N 38 M / F 20 / 18 Alter 21-76 J. (42) Intraläsionale, intramedulläre Blutung 86% SAB 6% Spastische/schlaffe Paraparese 36% Hypästhesie 86% Blasendysfunktion 36% Dauer der Symptome: 1 Monat - 30 Jahre

NEUROCHIRURGIE

Operation Zugang

dorsomedial

Laminoplastik Laminektomie

NEUROCHIRURGIE

Operation Zugang

dorsolateral bis lateral

Teilhemilamiektomie, Hemilamiektomie

NEUROCHIRURGIE

Operation Zugang

„The anterolateral partial vertebrectomy approach for ventrally located cervical

intramedullary cavernous angiomas“ Nishikawa M, Neurosurgery 59, Suppl, 2006

„Intramedullary cavernous angioma. Resection by oblique corpectomy“ Fontaine

D, Surg Neurol 51, 1999

NEUROCHIRURGIE

Never say never

12/2012

NEUROCHIRURGIE

Operation Myelotomie

piale Oberfläche des Kavernoms

NEUROCHIRURGIE

DREZ 60 % median 20 %

Operation Myelotomie

NEUROCHIRURGIE

Operation

NEUROCHIRURGIE

nach 6 Monaten besser 17 / 38 (45 %) gleich 18 / 38 (47 %) schlechter 3 / 38 (8 %)

direkt postop besser 7 / 38 (18 %) gleich 15 / 38 (37 %) schlechter 16 / 38 (42 %)

Operative Ergebnisse

NEUROCHIRURGIE

Take home messages Kavernome

• spinal deutlich seltener als cerebral • akute und chronische Verläufe • Diagnostik: MRT • Operation Methode der Wahl • minimale Zugänge, piale Oberfläche • früh-postoperative Verschlechterung häufig

NEUROCHIRURGIE

Spinale durale arteriovenöse Fisteln

NEUROCHIRURGIE

Pathomechanismus I

Radikulomeningeale Arterie – duraler Fistelpunkt – perimedulläre Drainagevene

NEUROCHIRURGIE

Pathomechanismus II

Hassler W., J Neurosurg 1989

Symptome (Jellema, JNNP, 2003) Initiale Symptome (%) Symptome zum Diagnosezeitpunkt (%)

Gehstörung 34 Miktionsstörung 80

Gefühlsstörung 24 Paraparese 78

Parästhesien 21 Gefühlsstörung 69

Paraparese 16 Gehstörung 63

Rückenschmerz 14 Analsphinkter-Störung 39

Beinschmerz 13 Parästhesien 34

Beinschwäche 9 Rückenschmerz 26

Krämpfe 5 Beinschmerz 25

Miktionsstörung 4 Erektile Dysfunktion 25

NEUROCHIRURGIE

Diagnostik erweiterte Blutgefäße auf Rückenmarkoberfläche; KM-Anreicherung bei lang- samem Fluss (82%) Hyperintensität entsprechend Ödem / Kongestion in T2 (96%)

NEUROCHIRURGIE

T1 T1 Gad T2

Diagnostik

NEUROCHIRURGIE

retrograd arterialisierte Wurzelvene, drainiert sonst zum epiduralen Venenplexus

NEUROCHIRURGIE

Lokalisation (n=122)

progressiv

Invalidität binnen 5 Jahren

Aminoff and Logue (1974) Brain 97:211-218

Therapie ? Natürlicher Verlauf

NEUROCHIRURGIE

Therapie? Embolisation

NEUROSURGERY

flüssiges Embolisat intranidal oder in das paranidale venöse Segment

Okklusionsrate Embolisation

NEUROCHIRURGIE

Steinmetz 2004 Meta-Analyse: 46 %

Onyx hat nichts verändert

NEUROCHIRURGIE

NEUROCHIRURGIE

Lee 1998 100 % Steinmetz 2004 98 % Meta-Analyse

Hessler 2010 (n=75) 97 % eigene Serie (n=87) 98 %

Okklusionsrate Operation

(obere) partielle Hemilaminektomie Koagulation, kein Clip

Operative Technik

NEUROCHIRURGIE

NEUROCHIRURGIE

Symptome post-op (früh, 3 Monate)

besser 55 67 60 73

gleich 18 22 20 24.5

schlechter 9 11* 2 2.5

N % N %

* eventuell durch Thrombose der arterialisierten Venen

NEUROCHIRURGIE

besser 43 74

gleich 4 7

schlechter 11 19*

N %

Symptome post-op (> 4 Jahre)

* durch progressive Rückenmark-Atrophie

NEUROCHIRURGIE

Rückenmark-Atrophie

01.09.1998 1.11.1998 12.08.1999

NEUROCHIRURGIE

Take home messages dAVF • häufigste spinale Gefäßerkrankung • progrediente Querschnittssymptomatik • initiale Beschwerden untypisch – dran denken ! • Diagnostik: MRT, spinale Angiographie • Operation Methode der Wahl • alleinige Fistelunterbrechung ausreichend (minimal-invasive Zugänge möglich) • früh-postoperative Verschlechterung: Thrombose • spät-postoperative Verschlechterung: Atrophie

Danke !

veit.rohde@med.uni-goettingen.de

NEUROCHIRURGIE

Intradurale (perimedulläre) arteriovenöse

Fisteln

NEUROCHIRURGIE

Pathomechanismus spinale Arterie (anterior, 2x dorsolateral) – pialer Fistelpunkt – perimedulläre Drainagevene

NEUROCHIRURGIE

Symptome (Antonietti, AJNR 2010)

Chronische Myelopathie 19 / 32 (60 %) (Rückenmarkkongestion)

Akute Myelopathie 8 / 32 (25 %) SAB, SDH 5 / 32 (15 %)

NEUROCHIRURGIE

Diagnostik wie durale AVF erweiterte Blutgefäße auf

Rückenmarkoberfläche; KM-Anreicherung bei lang- samem Fluss Hyperintensität entsprechend Ödem / Kongestion in T2

NEUROCHIRURGIE

Diagnostik

Therapie? Embolisation

NEUROCHIURUGIE

Verschluss vom distalen arteriellen Segment zum proximalen venösen Segment, Probleme: dünne feeder,

Beibehaltung der normalen Rückenmarkversorgung (A. spinalis anterior!)

Therapie? Operation

NEUROSURGERY

Aufsuchen des Fistelpunkts (einfach bei dorsolateralen Arterien), Koagulation

Therapie? Operation

NEUROCHIRURGIE

Aufsuchen des Fistelpunkts, Koagulation (schwierig aber möglich bei anterioren Fisteln bei transmedullären Drainagevenen)

Therapie? Operation

NEUROCHIRURGIE

NEUROCHIRURGIE

Okklusionsrate (Antonietti, AJNR 2010)

Embolisation alleine 3 / 4 (75 %) Embolisation + Operation 12 / 15 (80 %) Operation 9 / 11 (82 %) eigene Fälle (nur OP) 6 / 6

NEUROCHIRURGIE NEUROCHIRURGIE

Take home messages idAVF

• selten

• progrediente Querschnittssymptomatik oder SAB

• initiale Beschwerden untypisch – dran denken !

• Diagnostik: MRT, spinale Angiographie

• keine Standardtherapie (Vorteile Operation)

• alleinige Fistelunterbrechung ausreichend

NEUROCHIRURGIE

Spinale arteriovenöse Malformationen (AVM)

NEUROCHIRURGIE

Pathomechanismus

Spetzler et al J Neurosurg 96, 2002

wie AVM des Gehirns mit arteriellen Feedern, Nidus, und drainierenden Venen

NEUROCHIRURGIE

Symptome (Boström, JNS 2010)

Chronische Myelopathie 10 / 20 (50 %) Schmerz, Parästhesien 4 / 20 (20 %) SAB 4 / 20 (20 %) intramedulläre Blutung 2 / 20 (10 %)

NEUROCHIRURGIE

Diagnostik erweiterte Blutgefäße intra- medullär (feeder, Nidus) und auf Rückenmarkoberfläche (drainierende Venen) eventuell Hyperintensität entsprechend Ödem / Kongestion in T2

NEUROCHIRURGIE

Diagnostik

Inzidenz

NEUROCHIRURGIE

Unsicherheit hinsichtlich der besten Therapie

N=16

N=20 N=26

N=15 N=17

Therapie? Embolisation

NEUROCHIRURGIE

NEUROCHIRURGIE

Okklusionsrate (Corkill 2007)

komplett: 37.5 % subtotal: 31.3 % partiell: 31.5 %

NEUROCHIRURGIE

Partielle Embolisation

Gross et al. 2012

NEUROCHIRURGIE

N 18 (1993-2014) chronische Myelopathy 11 / 18 (61 %) Schmerz, Parästhesie 4 / 18 (22 %) SAB 3 / 18 (17 %)

Therapie? Operation

NEUROCHIRURGIE

N 18 (1993-2014)

zervikal 5 thorakal 6 Konus 7 erfolglose Voroperation 5 erfolglose Vorembolisation 5

Therapie? Operation

präop DSA

präop MRT

postop DSA

NEUROCHIRURGIE

Therapie? Operation

NEUROCHIRURGIE

Okklusionsrate

komplett 14 / 18 (78 %)

präop DSA postop DSA

NEUROCHIRURGIE

inkomplett 4 / 18 (22 %)

präop DSA ap DSA lat postop DSA ap

Okklusionsrate

neurologische Ergebnisse 9/18 (50 %) verbessert 6/18 (33 %) unverändert

2/18 (10 %) temporär schlechter 1/18 (5 %) permanent schlechter

Re-Operation 1/18 Liquorfistel 2/18 Tethering (SAB)

Resultate

NEUROCHIRURGIE

NEUROSURGERY

N=20 occlusion rate 75 % neuroworsening 0%

Literatur

NEUROCHIRURGIE

Partielle Okklusion

Gross et al. 2012 Klinische Verbesserung in all 4 Patienten mit partiell Resezierter nicht-hämorrhagischer spinaler AVM durch Reduktion der venösen Kongestion ?

NEUROCHIRURGIE

Therapeutische Überlegungen

keine Evidenz Embolisation als 1. Schritt (?) Operation bei Hämatom dorsale Lage, früher an Operation denken spinale AVM nicht vergleichbar mit zerebralen AVM (intraoperative Blutung weniger problematisch)

NEUROCHIRURGIE NEUROCHIRURGIE

Take home messages AVM

• sehr selten

• progrediente Querschnittssymptomatik, SAB, IMB

• Diagnostik: MRT, spinale Angiographie

• keine Standardtherapie

• Konsens: erst Embolisation

• Teilokklusion hilft