Traumatische Läsionen Peripherer Nerven - dgnc.de · † Nervenverletzung die mit einer Fraktur oder Dislokation assoziiert ist, welche umgehende Reposition und Osteosynthese erforderlich

Traumatische Läsionen Peripherer NervenFallorientiertIndikationen, Timing, Techniken

Thomas Kretschmer

Universitätsklinik für Neurochirurgie

Carl von Ossietzky Universität Oldenburg

Evangelisches Krankenhaus

[email protected]

Entscheidende Frage aus Behandlersicht

Verlaufsbeobachtung oder

Freilegung und ggnflls. Wiederherstellungsmaßnahme

Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13

Kernpunkte

• Ein Ziel: Gutes funktionelles Resultat

• Verletzungsmechanismus & Aussicht auf spontane Regeneration

entscheiden über Behandlungsstrategie

• Eine lange Verzögerung zwischen Trauma und evtl. notwendiger

Rekonstruktion beeinflusst das erreichbare funktionelle Resultat

• Eine vorliegende Durchtrennung oder massive Zerstörung der

Nervbinnenstruktur kann bildgebend dargestellt werden


Lernziele

• Vorkommen & Relevanz

• Verletzungstypen/-Mechanismen

• Diagnostik & verletzungsabhängige Prognose

• Operationsindikationen

• Timing einer Operation

• Operationsverfahren


Vorkommen und Relevanz

• Meist jüngere Patienten zwischen 32-35 Jahren

• Männer häufiger

• Viele Verletzungen werden initial nicht erkannt

• Epidemiologische Daten dürftig, häufig nicht erfasst

• Inzidenzen in Verletzungsstatistiken der Unfallversicherer 1,6-

2%

• Obere Extremitäten insgesamt häufiger betroffen

• Untere Extremitäten Peroneus am häufigsten betroffen

• Berufsausübung gefährdet

• Behandlungsziel: Rückführen in BeschäftigungsprozeßNerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13

Verletzungstypen

• Durchtrennung scharf – stumpf

�Offen – Geschlossen

�Sauber – Kontaminiert

• Läsion in Kontinuität – am schwierigsten beurteilbar

� Neurom des gesamten Nervenquerschnittes

� Teilneurom

� Langstreckig

� Kein Neurom


Verletzungsmechanismen

• Stumpfe vs scharfe Durchtrennung

• Dehnungsschäden

• Kontusion und Quetschung

• Iatrogene Verletzungen

• Seltenere Mechanismen


Diagnostik & Verletzungsabhängige Prognose...beeinflussen Behandlungsstrategie entscheidend

• Anamnese und Untersuchung

• Elektrophysiologie prä- und intraop

• Bildgebung (Ultraschall, MRT, Röntgen/CT)

• Vorliegender Verletzungsmechanismus

• betroffener Nerv

• Läsionshöhe

• Ausmaß des Ausfalls komplett – inkomplett

Bsp. komplette Peroneusläsion bei Kniegelenksluxationsfraktur mit Bandruptur: Wahrscheinlichkeit einer Spontanerholung?


Operationsindikationen I

• Schwere Lähmung im Zusammenhang mit einer Wunde über einem Hauptnerv oder nach einer Injektion in Nähe eines solchen Nervs

• Schwere Lähmung nach Operation, die Nerv betrifft der in unmittelbarer Nähe zum Operationssitus verläuft

• Schwere Lähmung nach geschlossenem Dehnungsschaden des Plexus brachialis

• Nervenläsion welche mit arterieller Verletzung assoziiert ist (z.B. Hochgeschwindigkeitsläsion)


Operationsindikationen II

• Nervenverletzung die mit einer Fraktur oder Dislokation

assoziiert ist, welche umgehende Reposition und

Osteosynthese erforderlich macht

• Die Verschlechterung einer Nervenläsion im

Beobachtungsintervall ??

• Ausbleiben einer funktionellen Besserung innerhalb eines

erwarteten Zeitintervalls


Operationsindikationen III

• Ausbleiben von Besserungszeichen nach Ablauf von 6

Wochen bei einem diagnostizierten „Leitungsblock“

• Das Ausbleiben von Regenerationszeichen im erwarteten

Zeitintervall nach einer geschlossenen Verletzung die

anfänglich als Axonotmesis eingestuft wurde

• Anhaltender Schmerz

• Behandlung eines schmerzhaften Neuroms


Timing einer Operation

• Es sollte so schnell wie möglich entschieden werden, ob eine

sofort zu versorgende Verletzung vorliegt

• Falls dies nicht der Fall ist wird differenziert, ob eine

rekonstruktive Versorgung in Wochenfrist zu planen ist

• Oder ob eine Verlaufsbeobachtung die geeignete Maßnahme

darstellt

• Eine Verlaufsbeobachtung > 3 Monate erfolgt nur dann, wenn

der beobachtete Funktionsgewinn voran schreitet


Timing einer Operation

• Es sollte so schnell wie möglich entschieden werden, ob eine

sofort zu versorgende Verletzung vorliegt

• Falls dies nicht der Fall ist wird differenziert, ob eine

rekonstruktive Versorgung in Wochenfrist zu planen ist

• Oder ob eine Verlaufsbeobachtung die geeignete Maßnahme

darstellt

• Eine Verlaufsbeobachtung > 3 Monate erfolgt nur dann, wenn

der beobachtete Funktionsgewinn voran schreitet


Timing – Sofortige Versorgung

• Scharfe Durchtrennungen – primäre Rekonstruktion

• Scharfe Teildurchtrennungen

• Kein rekonstruktiv tätiger Nervenchirurg vor Ort:

Kontaktaufnahme und verlegen


Timing – Wochenfrist, nach 2-3 Wochen

• Scharf durchtrennt aber unsauber – früh sekundär

• Durchtrennungen mit ausgeprägt stumpfem Mechanismus

• Stumpfe Läsionen in Teilkontinuität

• Massive Zerstörungen der Nervbinnenstruktur bei erhaltener

Kontinuität (Neurosonographie)


Timing – Monatsfrist, möglichst nicht > 3 Monate

• Unklare Läsionen in Kontinuität mit komplettem Funktionsausfall

• Unklare Läsionen in Kontinuität mit inkomplettem

Funktionsausfall werden engmaschig im Verlauf kontrolliert,

initiale Bilddiagnostik schliesst Zerstörung/neuromatöse

Umwandlung eines teils des Nervenquerschnitts aus

• Die meisten Plexusläsionen infolge eines Dehnungsschadens


Limitierende Faktoren derfunktionellen Erholung• Läsionshöhe (Bsp. Plexus), proximal vs. distal, betroffener Nerv

(Bsp. Peroneus vs Radialis), Alter, Verletzungstiefe,

Unfallmechanismus und Wucht etc., vaskuläre Beeinträchtigung

• Kontraktion & Muskelatrophie – fettige Degeneration

• Bindegewebsproliferation (perineurale Fibroblasten)

• lokales Perfusionsdefizit (Zonen relativer Ischämie in lange

bestehenden Neuromen?)

• Stop des antidromen axolemmalen Neurotrophin Transports

• Progressiver Zelltod (Modulation? Sensorische - vs. Motoneurone)

• Abhängigkeit der axonalen Regeneration von Neuronenzahl

• Schwannzellen (Einfluss der Denervierungsdauer? Unterschiedliche

Remyelinisierungskapazität?)


Häufigste primäreEmpfehlung…auch von Neurochirurgen

... abwarten und im Verlauf beobachten

Falls keine Zeichen von Spontanerholung, Überweisung zuNervenchirurgen


Ergebnis:

Patient wird, wenn überhaupt, erst sehrspät von einem Nervenchirurgen gesehen> 6 Monate

...Operation entsprechend noch später


Fußballinduzierte Humerusfraktur

• Sofortige OS und

Verplattung

• Komplette

Radialisparese

unterhalb der

Trizepsäste

• 12 Monate

Beobachtung




Verzögerte Patientenvorstellung– ein Problem?

TBPI Irland – Überweisungszeiten zum Nat Plexus Inj Unit

• Jul/2005 – Jan/2011, über 54 Monate, 255 Pt in Irland

diagnostiziert (8-53 Pat. pa)

• 124/255 (48.6%) überwiesen zum Nat PIU Service

• Mediane Dauer vom Unfall bis zur Überweisung 8.2 Monate (0,8-

48)

• 67/124 (53.7%) > 6 Monate nach Unfall vorgestellt


Dolan, R. et al (2012). The nerve to delay: the impact of delayed referrals in the management of traumatic brachial plexus injuries in the Republic of Ireland. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 65(8), 1127–1129

Wo und wie wirkt sich die Zeitverzögerung aus?

• Stelle der Nervenverletzung

• Rückenmark/Zellkörper

• Gehirn

• Zielorgane Muskeln & Gelenke & Haut & Rezeptoren…


• O. Foerster, 1929: „...nach 6 Monaten deutlich schlechtere Ergebnisse , considerably

worse results after 6 months

• Holmes, W., & Young, J. Z. (1942). Nerve regeneration after immediate and delayed

suture. Journal of anatomy, 77(Pt 1), 63–96.10

• Van Beek, A., Glover, J. L., & Zook, E. (1975). Primary versus delayed-primary

neurorrhaphy in rat sciatic nerve. The Journal of surgical research, 18(3), 335–339.: 3

week delay reduces final strength of foot flexion

• Richter, H.-P. (1982). Impairment of motor recovery after late nerve suture:

experimental study in the rabit. Part 1: functional and electromyographic findings.

Neurosurgery, 10 (1): 70-74. Worse

• Richter, H. P., & Kettelsen, U. P. (1982). Impairment of motor recovery after late nerve

suture: experimental study in the rabbit. Part 2: morphological findings. Neurosurgery,

10(1), 75–85.

• Kobayashi, J., Mackinnon, S. E., Watanabe, O., Ball, D. J., Gu, X. M., Hunter, D. A., &

Kuzon, W. M. (1997). The effect of duration of muscle denervation on functional

recovery in the rat model. Muscle & nerve, 20(7), 858–866.: recovery of muscle mass a.

integrated motor function compromised in rat tibial if repair is delayed over 1 month.

• Bolesta, M. J., Garrett, W. E., Ribbeck, B. M., Glisson, R. R., Seaber, A. V., & Goldner,

J. L. (1988). Immediate and delayed neurorrhaphy in a rabbit model: a functional,

histologic, and biochemical comparison. The Journal of Hand Surgery, 13(3), 352–357.:

rabbit, force of EDL reduced if repair delayed from 3 weeks to 6 months, endomysialand perimysial fibrosis.


• Xu, Q.-G., & Zochodne, D. W. (2002). Ischemia and failed regeneration in chronic experimental

neuromas. Brain research, 946(1), 24–30.

• Sulaiman, O. A. R., Midha, R., Munro, C. A., Matsuyama, T., Al-Majed, A., & Gordon, T. (2002).

Chronic Schwann cell denervation and the presence of a sensory nerve reduce motor axonal

regeneration. Experimental neurology, 176(2), 342–354.

• Jivan, S., Novikova, L. N., Wiberg, M., & Novikov, L. N. (2006). The effects of delayed nerve

repair on neuronal survival and axonal regeneration after seventh cervical spinal nerve

axotomy in adult rats. Experimental brain research. Experimentelle Hirnforschung.Expérimentation cérébrale, 170(2), 245–254. doi:10.1007/s00221-005-0207-7

• West, C. A., Davies, K. A., Hart, A. M., Wiberg, M., Williams, S. R., & Terenghi, G. (2007).

Volumetric magnetic resonance imaging of dorsal root ganglia for the objective quantitative

assessment of neuron death after peripheral nerve injury. Experimental neurology, 203(1), 22–

33. doi:10.1016/j.expneurol.2006.07.013

• Hart, A. M., Terenghi, G., & Wiberg, M. (2008). Neuronal death after peripheral nerve injury and

experimental strategies for neuroprotection. Neurological research, 30(10), 999–1011.

doi:10.1179/174313208X362479: motor neurons more resistant to cell death than sensory

neurons; age clearly has an effect, as has grade of nerve injury and proximity to cell body.


Operationsverfahren

Ausrüstung und Technik

Freilegung im Gesunden

Intraoperative Diagnostik

• Dekompression und Neurolyse

• End-zu-End Naht

• Transplantation

• Teiltransplantation (split repair)

• Nerventransfer

• Kombinationsverfahren (Plexusläsionen)





Welche MCH Prinzipien wenden Sie an?


Mikrochirurgie

• Licht

• Sicht

• Hände frei

• UA abgestützt

• komfortabel sitzen


Nervennaht & Koaptation

• 10-0 Naht

• Hintergrundmaterial

• Scharfe Klingen zum Anfrischen des Nervs

• Fibrinkleber

• Mikropinzette

• Mikronadelhalter

• Mikronervenschere


Nadeltechniken

• „Nadeltanz

• Greifen im hinteren 1/3

• zuerst immobilerGewebeanteil

• Pinzette zum Gegendruck

• mit der Atmung arbeiten


End-zu-End


End-zu-End Naht, sekundär


R. superficialis n. radialis, akute Teildurchtrennung

Rationale für OP?


Interfaszikuläre Transplantationwas ist auf Abb. ungünstig ?

• Überlänge

• spannungsfrei

• torsionsfrei

• perfekte Anlagerung

• 1-2 Nähte oder

• Fibrinkleber !Aus Kline Hudson Nerve Injuries



Tunnelierungstechniken


Spendernerven


SuralisEntnahmetechniken


Zurückschneiden

• 15 er Messer oder Rasierklinge

• alternativ Meyer Guillotine

• Neuromexzision

• „Anfrischen

• Heraustreten der Faszikel

• „Faszikelfinger präparieren


XI

am

am

XI

am

XI

XI

N XI Rekonstruktion mit N. auricularis magnus


Teiltransplantation N XI


7 Monate nanch Sturz durch Glastür2 voraus gegangene OperationenKlinisch komplette Ulnaris und Medianus Läsion


N medianus durchtrenntN ulnaris in Kontinuität


N medianus


N. ulnaris



Kleine, fußballinduzierte Zahnverletzung

• Elektrifizierender,

lanzinierender Schmerz

• sofort kompletter

Funktionsverlust

• MRT mit

Hämatomnachweis am

Ellenbogen


Ab wann sehen Sie Handlungsbedarf u. warum?

WDH: MRT traumatischer Nervenläsionen

• T2 mit Fettsättigung

• 3D CISS MRI für intradurale Wurzeln und Wurzelfilamente

• 3D STIR SPACE für proximale postganglionäre Läsionen

• 1 mm Schichtdicke, 3D-Sequenzen, hohe räumliche Auflösung

• Plexus: Multiplanare Rekonstruktion (axial, coronal, schräg, transforaminal)

Mit „Engagement“ (vs 0815):

• Eindeutiges Erkennen von Wurzelausrissen

• Erkennen von Auffälligkeiten im Nervenverlauf: Schwellung, Neurom, Durchtrennung, Teildurchtrennung

• Hohes T2 Signal ohne Kalibersprung: höhere Wahrscheinlichkeit für Regeneration

• Hohes T2 mit Kaliberzunahme: KontinuitätsneuromNerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13

iop Befund



Bereits 4 monatiges Beobachtungsintervall:„residuale Funktion“ -Rationale für OP?


Externe Kompression durch NarbeDekompression & Neurolyse


WDH: Präop Neurosonographie

Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13ssscschhmhmmerrerer // / DDDGNNGGNGNCCCC C SeSeSeSeeSeSeehheheeeheheieeieeimmmmm m || || 1551515515. NoNoNoNov.v.v.1331313NeNeNeNervrvrvr TT Trararaumumuma a ||||| | TTT TTKrKrKrKrrrKreeeeeee

Amp Stumpf, komplette TransSuralis

incomplete fasz TransektionUlnaris

normal Honigwaben, axial Medianus am CT

normal fasz Muster, longitudGleicher Medianus

Bilder zur Verfügung gestellt von: Dr. Henrich Kele, Hamburg

Iop Neurosonography & NAP recording


Koenig, R. W., Schmidt, T. E., Heinen, C. P. G., Wirtz, C. R., Kretschmer, T., Antoniadis, G., & Pedro, M. T. (2011). Intraoperative high-resolution ultrasound: a new technique in the management of peripheralnerve disorders. Journal of Neurosurgery, 114(2)

3 Wo nach endoskopischer Ellenbogengelenks Operationkomplette UlnarisläsionWas würden Sie tun?


Wegweisend – Anamnese & Untersuchung, UltraschallPrinzipien – Prognose/Timing, Freilegung, NAP

Ruijs, A. C. J. et al (2005). Median and ulnar nerve injuries:a meta-analysis of predictors of motor and sensory recovery after modern microsurgicalnerve repair.Plastic and Reconstructive Surgery, 116(2), 484–94

Bitte erläutern: Wegweisend & Prinzipien


Prinzipien - Rückschnitt, Transplantatbett, interfaszikuläre Transplantation, spannungsfreie Koaptation


Bitte OP Indikation erläutern bei dieserinkompletten Läsion des N peroneus communis

• FH komplett ausgefallen

nach Varizenstripping auf

Höhe der Kniebeuge

• M. peroneusl l/br KG 2/5

• Anästhesie zwischen DI u.

II, Hypästhesie Fußrücken

und lat US

• 5 Monate Beobachtung

extern


Teilrekonstruktion Profundusanteil – Split Repair


• direkte Nervenstimulation

• NAP Bestimmung

• distale Ableitungen

• 6 x 2.5 cm Transplantat

Was ist das Problem bei hohen Ischiadicusläsionenmit komplett ausgefallenem peronealen Anteil?


Inkomplette Ischiadicusläsion

• Komplette Peroneus-, inkomplette

Tibialisläsion 2 Jahre nach VKU

• Neuer progressiver neuropathsicher

Schmerz seit OS Revision OP vor 9

Monaten

• Biportaler, endoskopgeführter

Zugang

• Knochenfragment im peronealen

Anteil, infrapiriform

• Ischiadicus in Ausspaarung der

Azetabulum Platte

Yeremeyeva, E., Kline, D. G., & Kim, D. H. (2009). Iatrogenic sciatic nerve injuries at buttock and thigh levels: theLouisiana State University experience review. Neurosurgery, 65(4 Suppl)Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13

1. subgluteal, endoskopisch2. transgluteal

1.2.

Frühere Exploration von IschiadicusläsionenEndoskopunterstützer, erweiterbarer biportaler glutealer Zugang(Kretschmer)


Kretschmer T.endoscope aided extensible biportal approach for high sciatic nerve lesions, AANS, 79th annual meeting, Denver, Co


• Primäre Versorgung – dringliche Chirurgie

• Kontraindikationen für die Primärversorgung

• Sekundäre Versorgung- zwar elektive Chirurgie

dennoch so früh wie möglich


Fazit

• Gute klinische Beurteilung ist entscheidend

• Evaluierung und Versorgung so früh wie möglich

anstreben

• Die Entscheidung zur Freilegung kann meist sehr

früh getroffen werden, wenn alle diagnostischen

Hinweise ausreichend berücksichtigt werden

• Frühe Explorationen sollte eher die Regel, nicht die

Ausnahme sein

• Individuelle Entscheidungen treffen



Herzlichen Dank für IhreAufmerksamkeit

thomas.kretschmer@uni-oldenburg

Spiekeroog , Nordwesten hat meer..


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