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Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation · ist die Kenntnis der komplexen Anatomie des Schulter-gürtels. Frakturen des proximalen Humerus zeigen typi-sche Muster. Die Dislokation

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  • 11 Proximale Humerusfraktur und SchulterluxationA. H. SchmidtÜbersetzer: S. Ruchholtz

    Proximale Humerusfrakturen sind häufig. Sie machen 5%der Gesamtheit aller Frakturen aus. Besonders häufigsind ältere Personen mit Osteoporose nach Stürzen be-troffen. Die Inzidenz steigt mit der demografischen Ent-wicklung. Auch jüngere Patienten können eine proximaleHumerusfraktur erleiden, in der Regel als Folge einesHochrasanztraumas. Hier sind in vielen Fällen Begleitver-letzungen vorhanden wie Gefäß-Nerven-Läsionen sowieVerletzungen der Hals- und Brustwirbelsäule. Im Laufedes letzten Jahrzehnts wurden lebhafte Kontroversenüber die Bedeutung der konservativen gegenüber deroperativen Therapie der proximalen Humerusfraktur ge-führt (1 – 4). Darüber hinaus bestand Uneinigkeit über dieoperative Technik, ob also die Osteosynthese oder dieprothetische Versorgung vorzuziehen sei. Techniken undImplantate sowohl für eine Osteosynthese der proxima-len Humerusfraktur als auch für die Schulterprothesesind in den vergangenen Jahren deutlich verbessert wor-den (5 – 7). In laufenden Studien werden die Vorzüge derkonkurrierenden Techniken verglichen (8).

    Luxationen des Schultergelenks sind ebenso sehr häu-fig und betreffen Patienten aller Altersstufen. Das Thera-pieziel ist die rasche Reposition und Rehabilitation zuvoller Funktion. Das Rezidivrisiko ist schwer zu beziffern(9, 10). Sportliche jüngere Patienten neigen nach trauma-tischer Schulterluxation jedoch in einem hohem Maße zuRezidiven. Für diese Patienten kann eine arthroskopischeEvaluation der reponierten Schulter nach Luxation einesinnvolle Abschätzung des Instabilitätsrisikos erlauben. Inder Folge ist eine frühe Reparatur im Einzelfall eine guteMöglichkeit, um die chronische Instabilität zu verhindern(11, 12). Ältere Patienten haben häufig eine begleitendeVerletzung der Rotatorenmanschette. Dann sollte eben-falls eine operative Versorgung in Erwägung gezogenwerden (11, 13).

    Proximale Humerusfrakturen

    Das oberste Prinzip bei der Therapie der proximalen Hu-merusfraktur ist die Wiederherstellung einer normalenFunktion. Die Beweglichkeit der Schulter ist abhängigvom Bewegungsausmaß des Humeruskopfs, der Rotato-renmanschette und des M. deltoideus. Kapselverklebun-gen oder Verlust dieser Gleitstrukturen machen dieSchulter steif und schmerzhaft. Die frühe Mobilisationauch nach nichtdislozierten proximalen Humerusfraktu-ren ist als wichtiger Faktor identifiziert worden (14). BeiBeginn der aktiven Bewegung vor Ablauf von 14 Tagennach Trauma werden im Vergleich zu einem späteren

    Beginn bessere Ergebnisse gesehen (14). Ist eine Frakturdes proximalen Humerus entweder gravierend disloziertoder zu instabil für die frühe Bewegungsübung, sollte beijedem Patienten, der eine maximale Funktion der Schul-ter wiedererlangen möchte, operativ interveniert wer-den. Ob dies am besten per Osteosynthese oder Prothesegeschieht, hängt von den Erwartungen und Bedürfnissendes Patienten, vom Frakturtyp, von der Knochenqualität,von dem Vorhandensein geeigneter Implantate und vonder Erfahrung des Operateurs ab.

    Die Stabilisierung des proximalen Humerus bei Poly-traumapatienten mit früher Übungsstabilität und Ge-wichtsbelastung der betroffenen Extremität wird weiter-hin empfohlen. Durch die Anwendung neuer Technikenwie Marknagelung oder Verriegelungssystemen kanneine weniger invasive Osteosynthese vorgenommen wer-den (15). Es gibt allerdings nur wenige Studien mit diesenVerfahren, sodass sie nicht als Standardverfahren angese-hen werden sollten.

    Klassifikation

    Mit der sorgfältigen und umfassenden Einschätzung derfunktionalen Bedürfnisse und Möglichkeiten des Patien-ten, der Untersuchung auf kognitive oder physische Ein-schränkungen, der genauen Analyse der Fraktur, der Kno-chenqualität, der Besprechung der patientenseitigen Er-wartungen und seiner Rehabilitationsfähigkeit beginntdas Management der proximalen Humerusfraktur. DasZiel der Behandlung ist die Frakturheilung in Verbindungmit maximalem Funktionserhalt unter Vermeidung vonKomplikationen. Darüber hinaus müssen die Erfahrungdes Operateurs und die vorhandenen Ressourcen in Be-tracht gezogen werden.

    Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung derproximalen Humerusfraktur oder der Schulterluxationist die Kenntnis der komplexen Anatomie des Schulter-gürtels. Frakturen des proximalen Humerus zeigen typi-sche Muster. Die Dislokation der einzelnen Fragmentedurch den Zug der verschiedenen ansetzenden Muskelnlässt sich gut vorhersagen (Abb. 11.1). Darüber hinausbeeinflussen die muskuläre und neurovaskuläre Ana-tomie des proximalen Humerus die Behandlung und dieKomplikationen.

    Die Klassifikation nach Neer bleibt der weltweite Stan-dard für die Evaluation und Diskussion dieser Verletzun-gen. Die Klassifikation nach Neer beurteilt die Dislokationoder Abwinkelung jeder der 4 großen Segmente des pro-ximalen Humerus: Humeruskopf, Tuberculum majus, Tu-berculum minus, und Schaft. Die AO/OTA-Klassifikation

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    aus: Stannard u. a., Spezielle Unfallchirurgie (ISBN 9783131473516) © 2012 Georg Thieme Verlag KG

  • (Arbeitsgemeinschaft ffür Osteosynthesefragen / Ortho-paedic Trauma Association) betont die Bedeutung derBlutversorgung des Humeruskopfs und hat 27 Unterord-nungen, die eine sehr spezifische Identifikation der Frak-turen erlauben. Die eher alphanumerischen als deskripti-ven Bezeichnungen dieser Klassifikation sind jedoch re-lativ schwierig zu handhaben und verstehen.

    Proximale Humerusfrakturen sind erwiesenermaßensehr schwer in reproduzierbarer Art zu klassifizieren.Verschiedene Studien haben eine schlechte Inter- undIntraobserverreliabilität. Die Reliabiltät kann wederdurch simplifizierte Klassifikationsschemata noch durchden zusätzlichen Einsatz von CT-Diagnostik gesteigertwerden (17 – 20). Vierfragmentfrakturen werden in derRegel noch weiter unterteilt, da valgusimpaktierte Vier-fragmentfrakturen eine bessere Prognose haben als an-dere (7).

    Die Diagnose einer proximalen Humerusfraktur ist ein-deutig. Der Patient klagt über Schmerzen und eineSchwellung der Schulter nach einer Verletzung. Die Diag-nose wird durch die Bildgebung bestätigt. Zunächst wer-den konventionelle Röntgenbilder, nämlich die bekannteSchulterserie mit a.–p. Aufnahme, tangentialer Skapula-und Axillaaufnahme angefertigt (Abb. 11.2). Obwohl dieBedeutung der Axillaaufnahme für die Klassifizierung

    der Fraktur außer Frage steht (21), sollte man sich derEinschränkungen dieser Aufnahme bewusst sein. Patien-ten und Röntgenassistenten sind der Aufnahme wegender Schmerzen bei der notwendigen Bewegung desArmes eher abgeneigt. Außerdem zeigt sie die Abkippungdes chirurgischen Halses nicht genau (22). Eine Alterna-tive zur Axillaaufnahme ist eine Aufnahme in genau ent-gegengesetzter Richtung mit dem Arm in einer Schlinge;oder man zieht die transversen Schnitte bzw. Rekonstruk-tion einer CT-Aufnahme heran. In jedem Fall bestätigt dieaxilläre Röngten- oder CT-Aufnahme die Notwendigkeitder Operation, zeigt, ob sich im Gelenk freie Gelenkkör-per befinden, diagnostiziert Glenoidfrakturen und be-stimmt das Ausmaß und die Richtung der Dislokationder Tuberkula.

    Obwohl fortgeschrittene Bildgebungsverfahren die Ver-lässlichkeit der Klassifikation nicht erhöhen, stellt die CTim Einzelfall eine nützliche und manchmal notwendigeUnterstützung bei der Beurteilung der proximalen Hu-merusfrakturen dar (23). Die CT liefert wichtige Informa-tionen über den Grad der Zertrümmerung, die Existenzintraartikulärer Frakturlinien, glenohumeraler Subluxa-tionen oder artikulärer Impaktierung sowie die eventu-elle Frakturierung des Tuberculum minus (Abb. 11.3). Fürdie klinische Entscheidungsfindung essenziell ist die Un-

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    Abb. 11.1 Die Pathoanatomie proximaler Humerusfrakturen. Beachte die vorhersagbare Dislokation durch die Insertion derMuskulatur.

    Fragment d.Tuberculum majus

    Inzision

    Fragment d. Tuberculum minus

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  • terscheidung von Drei- und Vierfragmentfrakturen. DieseFrage lässt sich anhand der Beurteilung des Tuberculumminus beantworten. Ist es nicht gebrochen und an sei-nem Platz am Humeruskopf verblieben, kann die Blutver-sorgung des Humeruskopfs als gesichert gelten.

    Die Fraktur kann dann durch Reposition von Kopf undSchaft mit der Korrektur der Dislokation der Tuberkulaversorgt werden. Ist neben dem Tuberculum majus auchdas Tuberculum minus disloziert, wird sie als Vierfrag-

    mentfraktur eingeteilt. Dann sind Prognose und thera-peutisches Vorgehen in der Folge von dem hohen Risikoder avaskulären Kopfnekokrose des Humerus bestimmt.

    Eine besondere Frakturform hat eine spezielle Beach-tung verdient. Im Jahr 1991 beschrieben Jakob et al. dievalgusimpaktierte Vierfragmentfraktur des proximalenHumerus (24). Diese Fraktur erscheint typisch als einge-stauchtes Gelenksegment, welches in den vom Tubercu-lum majus verlassenen Raum fällt, sodass die Gelenkflä-che nach oben weist (Abb. 11.4). Unter diesen Umständenbleiben trotz der Zertrümmerung die am Gelenksegmentanhaftenden Weichteile intakt. Dadurch wird die Osteo-synthese erleichtert und die Vitalität des Gelenksegmentserhöht. Bei der ursprünglichen Beschreibung dieser Frak-

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    Abb. 11.2 Die Schulter-Traumaserie mit a.–p. (mittleres Bild), lateraler Skapula- (linkes Bild) und Axillaaufnahme (rechtes Bild).

    Abb. 11.3 Ein axialer CT-Schnitt bei proximaler Humerusfrak-tur. In der Nähe des Tuberculum minus sind einige nichtdis-lozierte Frakturlinien sichtbar. Diese Frakturlinien können Aus-wirkungen auf die Blutversorgung des Humeruskopfs haben.Das glenohumerale Verhältnis erscheint normal. Wäre dieSchulter disloziert, wäre dies in der Abbildung zu sehen, ge-nauso wie jegliche Impaktierung des Humeruskopfs.

    Abb. 11.4 Röntgenbilder einer stabilen valgusimpaktiertenFraktur. Diese ist durch den eher nach oben als zum Glenoidweisenden Stand des Humeruskopfs charakterisiert. Das Tuber-culum majus ist typischerweise disloziert.

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  • tur berichteten Jakob et al., dass die Osteonekroserate inihrer Serie von 19 solcher Frakturen nur bei 26% lag,niedriger als bei der Vierfragmentfraktur typischerweisezu erwarten ist (24).

    Konservative Behandlung

    Die meisten proximalen Humerusfrakturen sind nur ge-ring disloziert. Diese stabilen Frakturen können durchkurzzeitige Ruhigstellung in einer Schlinge behandeltwerden (Abb. 11.5). Funktionsübungen können begonnenwerden sobald es die Schmerzen erlauben. Koval et al.konnten zeigen, dass ein Beginn der Therapie innerhalbvon 14 Tagen das funktionale Ergebnis verbessern kann(14).

    Bei proximalen Humerusfrakturen hat die Kombinationaus mangelndem operativ-technischen Konsens undhohen Komplikationsraten zu einer großen Zahl an kon-servativen Behandlungen geführt. Im Allgemeinen bietetdie Literatur wenig hochqualitative Untersuchungen zumVergleich der konservativen Behandlung und spezifischeroperativer Therapieverfahren. Eine jüngst publizierte Me-taanalyse zur Behandlung von Drei- und Vierfragment-frakturen stellte bei konservativ behandelten Patientenmehr Schmerzen und eine schlechtere Beweglichkeitfest als bei mit Prothese oder Ostesynthese versorgtenPatienten (2).

    Court-Brown berichtet über eine Serie von 125 valgus-impaktierten Frakturen mit konservativer Behandlung.

    Ein Jahr nach der Verletzung hatten 80% der meist älte-ren Patienten ein gutes bis sehr gutes Ergebnis, trotzbleibender Defizite hinsichtlich Stärke und Bewegungs-umfang (25).

    Indikationen zur konservativen Behandlung

    Wichtige Voraussetzungen für eine konservative Therapiesind Übungsstabilität und nur geringfügige Dislokationder Fraktur (Abb. 11.5). Bei der ersten Untersuchung soll-te überprüft werden, dass sich bei Bewegung des Armesdas Schultergelenk und nicht die Fraktur bewegt. DasTuberculum majus sollte nicht deutlich nach hinten oderoben disloziert sein. Nichtkorrigierte Dislokationen derTuberkula haben ungünstige Auswirkungen auf die Funk-tion der Rotatorenmanschette. Eine unterbleibende Ver-bindung des chirurgischen Halses hat Auswirkungen aufden Bewegungsumfang. Ein Patient mit hohen Funktions-ansprüchen und einer dislozierten proximalen Humerus-fraktur sollte eher operativ versorgt werden, um früh mitBewegungsübungen beginnen zu können.

    Repositionstechniken

    Die Dislokation des Tuberculums majus ist konservativschwer zu beherrschen. Eine Ausnahme ist die Frakturdes Tuberkulums in Verbindung mit der Schulterluxation.In diesem Fall kann nach dem Einrenken die Dislokationdes Tuberkulums ebenfalls aufgehoben sein.

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    Abb. 11.5a Eine Dreifragmentfraktur (chirurgischer Hals und Tubercu-lum majus) bei einer älteren weiblichen Patientin. Die Patientintrug eine Schlinge und machte früh Bewegungsübungen.

    b Die Nachuntersuchungsbilder 12 Wochen nach der Verlet-zung zeigen eine gute Knochenheilung und eine ausreichendeStellung. Die Patientin hatte keine Schmerzen und erreichteleicht mit der Hand ihren Scheitel.

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  • Dislozierte Frakturen des chirurgischen Halses könnenim Einzelfall durch Traktion am betroffenen Arm in Ad-duktion behandelt werden. Die Adduktion neutralisiertdie deformierende Kraft des M. pectoralis, der am dis-talen Fragment inseriert. Kann die Fraktur impaktiertwerden und verbleibt sie in einer stabilen Position, istein konservatives Vorgehen geeignet.

    Schienenverbände

    Schienenverbände sind bei der proximalen Humerusfrak-tur wegen der starken Deformationskräfte der umliegen-den Muskulatur eher ungeeignet. Früher wurde in be-stimmten Fällen ein sogenannter Thoraxabduktionsgipsmit der Schulter in Abduktion oder Anteversion ange-bracht. Da eine solche Position schwer zu tolerieren ist,gibt es aus Sicht der Autoren keine Indikation für dieseBehandlungsform.

    Nachbehandlung

    Die frühe Funktionsübung mit größtmöglichem Bewe-gungsumfang korreliert mit den besten Ergebnissen.Koval et al. konnten zudem zeigen, dass eine vor Ablaufder ersten 14 Tage einsetzende Physiotherapie auch zubesseren Ergebnissen führte (14). Ihr Protokoll wird imFolgenden beschrieben.

    Zunächst wurde für die anfängliche Schmerzbehand-lung eine Schlinge angelegt. Alle Patienten wurden nacheiner Woche nachuntersucht, lernten Bewegungsübun-gen und wurden in der Folge von Physiotherapeuten mit-betreut. Die Physiotherapeuten kontrollierten die aktivenBewegungsübungen für Ellbogen, Handgelenk und Handin Kombination mit passiven Bewegungsübungen für dieverletzte Schulter zweimal pro Woche. Die Schulterübun-gen begannen in Rückenlage des Patienten für die Ante-version, Außenrotation und Innenrotation zur Brust. Zu-sätzlich wurden die Patienten gebeten, die Übungen biszu 4-mal täglich zuhause zu machen. Die Schlinge wurde4 – 6 Wochen, bis zur klinischen Heilung, beibehalten.Danach wurden aktive Übungen für den Bewegungs-umfang, zunächst noch in Rückenlage, dann in sitzenderPosition des Patienten begonnen. Schließlich wurden iso-metrische Übungen zur Stärkung des M. deltoideus undder Rotatorenmanschette hinzugefügt. Sobald eine nen-nenswerte aktive Beweglichkeit der Schulter wiederher-gestellt werden konnte, wurden zusätzlich Übungengegen Widerstand für den M. deltoideus und die Rotato-renmanschette begonnen. Etwa 12 Wochen nach derFraktur wurde ein kräftigeres physiotherapeutisches Pro-gramm gestartet.

    Indikationen zur operativen Therapie

    Obwohl die Klassifikation nach Neer oft für die chirurgi-sche Entscheidungsfindung herangezogen wird, nähernwir uns der chirurgischen Entscheidung eher in deskrip-

    tiver Weise, basierend auf dem Verstehen der Frakturlini-en und der Dislokationen. Frakturen des proximalen Hu-merus schließen entweder den chirurgischen Hals oderdie Tuberkula oder beide gleichzeitig ein. Auf der anderenSeite beeinflusst die Dislokation der Fragmente die bio-mechanische Funktion der Schulter und die Vaskularisie-rung der Fragmente. Beide Aspekte müssen bei jedemidentifizierten Fragment beachtet werden. Ein weitererwichtiger Gesichtspunkt ist die Stabilität der Fraktur. Alsstabil angesehen werden Frakturen, die eine frühe funk-tionale Bewegung erlauben. Im Allgemeinen ist ein ope-ratives Vorgehen indiziert, wenn die Instabilität der Frak-tur eine frühe funktionelle Bewegung verhindert oderwenn das Frakturmuster abträgliche Eigenschaften auf-weist, welche in späteren Abschnitten besprochen wer-den. Frakturen des chirurgischen Halses können nichtdis-loziert oder disloziert sein, einfach oder fragmentiert.Dislozierte Frakturen des chirurgischen Halses sollten re-poniert werden, um die translationale Dislokation undAbkippung aufzuheben. Es gibt eine Reihe von Osteosyn-thesetechniken, inklusive Plattenosteosynthese, perkuta-ne Pindrahtversorgung, Zuggurtung, oder Marknagelungentweder mit flexiblen oder verriegelnden Systemen(Abb. 11.6). In einigen Fällen ist die Versorgung miteiner Prothese das Mittel der Wahl. Die ideale Versorgungim Einzelfall hängt von vielen Faktoren ab. Dazu gehörender Grad der Zertrümmerung, die Qualität des Knochensund die Erfahrung des Operateurs. Isolierte Frakturen desanatomischen Halses sind extrem selten und könnenbeim jungen Patienten mit einer Pin-Draht- oder Schrau-benosteosynthese, beim älteren Patienten mit einer Pro-these behandelt werden. Wesentlich häufiger ist die Frak-tur des anatomischen Halses mit komplexeren Frakturen,die auch die Tuberkula und die metaphysäre Region be-treffen, kombiniert (Abb. 11.7). Bei diesen Verletzungenist die Metaphyse zertrümmert, während das artikuläreSegment als gut definiertes Fragment erscheint. Chirurgi-sche Indikationen sind bei diesen komplexeren Frakturenkontroversen Diskussionen unterworfen und werden inspäteren Abschnitten besprochen.

    Isolierte Frakturen des Tuberculum majus treten nichtselten in Kombination mit einer vorderen Schulterluxa-tion auf. Das Tuberkulum disloziert vorzugsweise nachoben oder hinten oder beides. Die posteriore Dislokationist auf dem Röntgenbild schwieriger zu sehen, sodasseine CT notwendig sein kann. Beide Muster der Disloka-tion bergen die Gefahr eines Impingements gegen dasAkromion. Dislozierte Fragmente des Tuberkulums soll-ten reponiert und fixiert werden (Abb. 11.8). Der Gradder hinnehmbaren Dislokation ist Thema von Kontrover-sen. Eine Studie zeigte, dass schon die Dislokation um3mm bei sportlichen Personen zu Symptomen von Im-pingement führt (26). Es ist allgemein akzeptiert, dass5mm Dislokation eine Indikation zur operativen Inter-vention bei Patienten bedeutet, die ihren Arm für Über-kopfarbeiten gebrauchen. Zuggurtungsverfahren unterVerwendung von Draht oder starkem Faden haben exzel-

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  • lente Ergebnisse (Abb. 11.9). Die Anlage einer Schrauben-osteosynthese kann bei geringgradiger Zerstörung undguter Knochenqualität erwogen werden. Insbesonderebei primär dislozierten Frakturen des Tuberculum majusist diese Form der Osteosynthese jedoch der Gefahr einersekundären Dislokation durch den Zug des M. supraspi-natus ausgesetzt.

    Isolierte Frakturen des Tuberculum minus sind seltenund können mit Dislokationen nach hinten einhergehen.

    Große Fragmente des Tuberculum minus können bei Dis-lokation eine osteosynthetische Versorgung erfordern.

    Viele proximale Humerusfrakturen stellen verschiede-ne Kombinationsmuster dieser elementaren Frakturen

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    Abb. 11.6a Beispiel einer dislozierten Fraktur des chirurgischen Halsesbei einem jungen Patienten. In diesem Fall ist der Humeruskopfin Varusstellung abgekippt. Es ist eine Trümmerzone zu sehen.Beachte, dass das Profil des Sulkus der langen Bizepssehne aufder lateralen Skapulaaufnahme zu erkennen ist (linkes Bild).b Postoperative Kontrollen nach Osteosynthese mit einer win-kelstabilen proximalen Humerusplatte. Beachte, dass eine dervorderen Schrauben etwas länger ist und scheinbar über densubchondralen Knochen hinausragt.

    Abb. 11.7a Beispiel einer Trümmerfraktur. Sowohl beide Tuberkula alsauch der Humeruskopf sind gebrochen. Das Resultat ist eineVierfragmentfraktur.b Röntgenbilder 6 Monate nach limitierter Osteosynthese mitHalbrohrplatte und nichtresorbierbarem Faden. Eine gering-fügige Dislokation und Stauchung (Kollaps) der Metaphyse blei-ben bestehen. Der Patient nahm seine Arbeit als Installateurwieder auf. Diese Form der nichtwinkelstabilen Plattenosteo-synthese ist jedoch nur bei guter Qualität des Knochens emp-fehlenswert.

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  • dar. Dreifragmentfrakturen sind im Allgemeinen eineKombination aus Fraktur des Collum chirurgicum undeiner Fraktur des Tuberculum majus (s. Abb. 11.4 undAbb. 11.5). Die Behandlungsergebnisse bei diesen Fraktu-

    ren sind primär vom Grad der Dislokation des Tuberku-lums oder der Abkippung von Kopf und Hals abhängig(23). In bis zu 27% der Dreifragmentfrakturen kommteine avaskuläre Nekrose vor. Diese ist häufig asymptoma-tisch, weil nur ein Teil des Humeruskopfs beteiligt ist(Abb. 11.10; 23). Daher sollten Dreifragmentfrakturendes proximalen Humerus eher hinsichtlich der biomecha-nischen Konsequenzen der Fraktur als in Bezug auf dieBlutversorgung des Humeruskopfs behandelt werden(23). Steht eine volle Restitution der Funktion desArmes für den Patienten im Vordergrund, sollte eine Fi-xierung der dislozierten Tuberkulafragmente erfolgensowie eine Korrektur der Stellung des Humeruskopfs(s. Abb. 11.7).

    Für die Versorgung der Fraktur des chirurgischen Hal-ses kann in Abhängigkeit von der Qualität des Knochensjede Technik angewendet werden, in Kombination mitPin-Drahtfixierung und Zuggurtung des Tuberculummajus (27).

    Bei Vierfragmentfrakturen jedoch kommt die avaskulä-re Kopfnekrose häufiger vor. Die Folgen sind typischer-weise eine komplette Nekrose des Humeruskopfs, starkeSchmerzen und Steifigkeit (23, 28). Die meist assoziierteschlechte Knochenqualität und höhergradige Zertrüm-merung sind zusätzliche häufige Gründe für ein Scheiternder Osteosynthese. Daher basiert die Therapie der dis-

    Proximale Humerusfrakturen 265

    Abb. 11.8 Dislozierte Fraktur des Tuberculum majus. In die-sem Fall liegt eine stabile valgusimpaktierte Fraktur des Hume-ruskopfs vor. Das Tuberculum majus wurde durch Anhebungdes Humeruskopfs und Fixierung mit zwei Schrauben und einerunsichtbaren Zuggurtung reponiert. Diese Form der isoliertenSchraubenosteosynthese ist jedoch nur bei guter Qualität desKnochens empfehlenswert.

    M. supraspinatus

    Tuberculum majus

    Tuberculumminus

    M. subscapularis

    TM

    Abb. 11.9 Eine Nahtosteosynthese bei dislozierter Dreifrag-mentfraktur mit offenem Zugang und Bandnaht. Die Fäden

    fassen das dislozierte Tuberculum majus Fragment und dasFragment mit Tuberculum minus und Humeruskopf.

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    aus: Stannard u. a., Spezielle Unfallchirurgie (ISBN 9783131473516) © 2012 Georg Thieme Verlag KG

  • lozierten Vierfragmentfrakturen eher auf biologischen alsauf mechanischen Prinzipien. Viele Experten empfehleneine prothetische Versorgung. Nichtsdestotrotz berichteneinige Autoren über eine erfolgreiche minimalinvasiveoperative Therapie, was besonders für aktive Patientenin Betracht kommt, da die Ergebnisse der anatomischenFrakturendoprothese häufig nur mittelmäßig sind (7).Liegt eine valgusimpaktierte Fraktur vor, muss besonderssorgfältig nach der lateralen Verlagerung des Humerus-kopfs gefahndet werden (Abb. 11.11; 7). Ist dies der Fall,können die medialen periostalen Gefäße durchaus geris-

    sen sein, und eine avaskuläre Nekrose wird wahrschein-licher. Liegt keine Verschiebung des Humeruskopfs vor,ist seine Vitalität in der Regel nicht beeinträchtigt.

    Neuere Arbeiten zeigen, dass auch die Ergebnisse kon-servativer Behandlung der valgusimpaktierten Humerus-frakturen zufriedenstellend sein können. Randomisiertekontrollierte Studien sind erforderlich, um die Indikatio-nen für ein operatives Vorgehen bei valgusimpaktiertenFrakturen genau zu definieren. Bis solche Daten bereit-stehen, muss der Operateur auf seine Erfahrung zurück-greifen und die Wünsche des Patienten beachten. Es

    11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation266

    Abb. 11.10 Beispiel einer Osteonekrose des Humeruskopfsnach minimal dislozierter Fraktur. Der Patient zeigte geringeBeschwerden.

    Abb. 11.11 Eine valgusimpaktierte Fraktur mit mehr als 1 cmlateraler Dislokation des Humeruskopfs im Vergleich zumSchaft (Pfeil). Dies weist auf eine Zerreißung der den Humerus-kopf versorgenden Gefäße hin.

    Abb. 11.12a A.–p. Röntgenbild einer Trümmerfrakturdes Humeruskopfs. Beachte die Erscheinungder Doppelkontur.b Axiale CT-Aufnahme mit Darstellung derFraktur des Humeruskopfs, die die Gelenk-flächen spaltet.

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  • konnte gezeigt werden, dass die Schwere der Symptoma-tik aufgrund avaskulärer Nekrosen klar mit der bleiben-den Dislokation der Fragmente korreliert. Kann die Ana-tomie des Humeruskopfs stabil rekonstruiert werden,sind die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit partielleravaskulärer Nekrose mit jenen von Patienten ohne eineNekrose vergleichbar (28).

    Indikationen für die prothetische Versorgung derSchulter sind klassischerweise die dislozierte (osteoporo-tische) Vierfragmentfraktur beim älteren Patienten, dieVierfragmentluxationsfraktur, die „Head-Split-Fraktur“und die Fraktur mit signifikanter Gelenkimpaktierung(Abb. 11.12). Im Einzelfall wurden auch dislozierte Drei-fragmentfrakturen bei Patienten mit Osteoporose prothe-tisch versorgt. Dieses Vorgehen hat sich jedoch angesichtsder Entwicklung neuer Techniken für Frakturen, die sel-ten eine Osteonekrose nach sich ziehen, überholt.

    Operative Versorgung

    Anatomie

    Drei Herangehensweisen stehen für die Rekonstruktionder proximalen Humerusfraktur zu Verfügung: die offe-ne, die minimalinvasive (bzw. mini-open) oder die per-kutane Operation. Offene Verfahren verwenden häufigden deltopektoralen Zugang (Abb. 11.13), während der

    Deltasplit-Zugang manchmal bei der Versorgung einerisolierten Fraktur des Tuberculum majus zum Einsatzkommt (Abb. 11.14). Der Deltasplit-Zugang kann mithilfeperkutanter Techniken der Plattenfixierung (z. B. überZielbügelsysteme) auch bei der minimalinvasiven Technikverwendet werden.

    Perkutane Zugänge sind für die Pin-Drahtversorgungdes proximalen Humerus und die Insertion von Verriege-lungsschrauben beim Implantieren von Marknägeln er-forderlich. Die größte Gefahr beim perkutanen Zugangist die iatrogene Schädigung von Zweigen des N. axillaris(Abb. 11.15; 29, 30). Der N. axillaris verlässt die lateraleAchsellücke und verzweigt sich an der Unterseite des M.deltoideus. In einer Leichenstudie zur Analyse des Risikosbei der perkutanen Pin-Drahtversorgung wurde ein mitt-lerer Abstand des proximalen lateralen Pins von 3mmvom N. axillaris gemessen (30). Weitere anatomischeStrukturen sind in Gefahr durch die vorderen Pins: dielange Bizepssehne (im Mittel 2mm vom anterioren Pinentfernt, bei 3 von 10 Proben war die Sehne aufgespießtworden) und die V. cephalica (mittlerer Abstand 11mm,einmal perforiert). Schließlich kamen die Tuberkulum-Pins 6 – 7mm vom N. axillaris bzw. der A. circumflexahumeri zu liegen (30). Ähnliche Probleme sind bei ante-graden Nägeln zu beachten. Die stumpfe Dissektion unddie Verwendung von Bohrhülsen macht die Insertion vonVerriegelungsschrauben sicherer. Trotz dieser theoreti-

    Proximale Humerusfrakturen 267

    V. cephalica

    M. deltoideus

    langer Kopfder Bizepssehne

    durchtrennter Anteil des M. pectoralis major

    Tuberculum majusProc. coracoideus

    laterale Hälfte der gemeinsamen Sehne

    Tuberculum minus

    Abb. 11.13 Die Anatomie des delto-pektoralen Zugangs.

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  • schen Risiken sind klinisch relevante neurovaskuläreKomplikationen sehr selten.

    Beim deltopektoralen Zugang bestehen einige signifi-kante Risiken (s. Abb. 11.13). Die V. cephalica markiertdie deltopektorale Grenze. Sie sollte identifiziert und ge-meinsam mit dem M. deltoideus retrahiert werden. Wäh-rend der tiefen Dissektion ist das Korakoid mit seinenangrenzenden Muskelbändern eine wichtige Landmarke.Die lange Bizepssehne dient als Wegweiser zu Tubercu-lum majus (lateral der Sehne) und minus (medial derSehne). Während der anfänglichen Exposition und Mobi-lisation der Fraktur ist die Schonung der aus dem bogen-förmigen Zweig der A. circumflexa humeri anterior ent-springenden Gefäße, die im Sulkus der langen Bizepsseh-ne verlaufen, und der Ansätze der Rotatorenmanschettewichtig (s. Abb. 11.13).

    Obwohl die Frakturmuster recht unterschiedlich er-scheinen, zerfällt der proximale Humerus in relativ kon-sistente Fragmente (s. Abb. 11.1). Meistens sind Fraktur-linien im Bereich des chirurgischen Halses und des Tuber-culum majus zu finden.

    Das Gelenksegment wird abhängig von den an denHumeruskopf angrenzenden Weichteilstrukturen und jenach Frakturtyp disloziert. Eine sorgfältige Beurteilungder Frakturanatomie und der Dislokation des Humerus-kopfs ermöglicht oft einen vernünftigen Plan für die not-wendigen Operationsschritte. Beispielsweise disloziertbei der valgusimpaktierten Fraktur das Tuberculum ma-

    11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation268

    mittlerer Anteildes M. deltoideus

    Proc. acromialis

    Naht

    Äste desN. axillaris

    M. trapezius

    vord. Anteil des M. deltoideus

    V. cephalica

    M. pectoralis major

    Abb. 11.14 Der Deltasplit-Zu-gang. Beachte die Zweige desN. axillaris in einem Mindest-abstand von 5 cm zum Akromion.Durch Einführen des Fingers in dieBursa subacromialis kann derNerv in seinem Verlauf an derInnenseite des M. deltoideus gutgetastet werden. Ggf. kann eineMuskelnaht die unbeabsichtigteVerletzung verhindern.

    Frakturlinie

    Fraktur-linie

    Äste des N. axillaris

    Abb. 11.15 Die erwünschte Platzierung der Pins im richtigenAbstand zum N. axillaris.

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    aus: Stannard u. a., Spezielle Unfallchirurgie (ISBN 9783131473516) © 2012 Georg Thieme Verlag KG

  • jus, und der Humeruskopf „fällt“ in den entstehendenproximalen Raum. Oft bleibt medial zwischen Humerus-kopf und -schaft eine Weichteilverbindung erhalten. ZurVersorgung dieser Fraktur wird der Humeruskopf durchdirekte Manipulation (z. B. Stößel) mit medialem undproximalem Druck auf den lateralen Humeruskopf wie-der in seine normale Position gebracht. Dabei wird derHumeruskopf auf der intakten Weichteilverbindung wieauf einem Scharnier verdreht. Nach Reposition des Hu-meruskopfs wird das Tuberculum majus reponiert, wo-nach es die Retention des Humeruskopfs unterstützt.

    Operationstechniken

    Allgemeine Überlegungen

    Patienten, deren proximale Humerusfraktur operiertwird, sollten eine prophylaktische Antibiotikatherapie er-halten. Bei mehrfach verletzten Patienten sollte die Hals-wirbelsäule abgeklärt werden, um die für die Operationerforderliche Kopfposition zu erlauben.

    Die Fixierung aller Implantate im proximalen Humerusist aufgrund der bei dieser Diagnose häufig assoziiertenOsteopenie limitiert. In einer jüngeren biomechanischenStudie konnte eine Korrelation zwischen der Stärke derSchraubenfixierung und der Positionierung der Schrau-ben im Humeruskopf festgestellt werden (31). An paa-rigen Leichenproben konnte gezeigt werden, dass diePull-out-Ausrißfestigkeit am höchsten war, wenn dieSchrauben subchondral im Zentrum des Humeruskopfsverankert waren (31).

    Neuere biomechanische Studien evaluierten die relati-ve Stärke verschiedener Methoden zur Osteosynthese desproximalen Humerus (5). Bei Plattenosteosynthese ist of-fensichtlich die winkelstabile der konventionellen Platteüberlegen (5). Koval et al. verglichen an gefrorenen undformalinfixierten Leichenknochen 10 Operationstech-niken für die osteosynthetische Versorgung von proxima-len Humerusfrakturen (6). Bei den gefrorenen Proben, diefür die Patienten mit guter Knochenqualität standen, er-zielte die T-Platte die besten Ergebnisse. Bei den forma-linfixierten Knochen, die wiederum als Modell für Osteo-porose dienten, erreichte der Ender-Nagel mit Zuggur-tung die beste osteosynthetische Verbindung. Bei beidenKnochenarten war die Zuggurtung allein die schlechtesteFixierung (6). In einem Osteotomiemodell konnte durchAnwendung von Kalziumphosphatzement die Stabilitätnach Pin-Drahtung oder Kleeblatt- oder Klingenplatten-osteosynthese auch bei osteoporotischem Knochen ver-bessert werden.

    Perkutane Pindrahtosteosynthese

    Die perkutane Versorgung mit Pin-Drähten ist eine fürviele proximale Humerusfrakturen anwendbare Technik.Die einzige Voraussetzung ist die geschlossene oder per-kutane Reposition der Fraktur (Video 11-1, DVD 2). Dafür

    muss die Anatomie der Fraktur mit ihren deformierendenEinflussfaktoren in Gänze verstanden werden. Neben derReposition der Fraktur muss beim Einsatz mehrerer Pinszur Frakturstabilisierung für eine Divergenz der Pins inden verschiedenen Ebenen gesorgt werden (s. Abb. 11.5).Biomechanische Studien zeigen, dass die Stabilität derOsteosynthese am besten ist, wenn bikortikale Tuberku-lumdrähte und a.–p. Pins zu mindestens 2 lateralen Pinshinzugefügt werden (33).

    Der Patient wird in Rückenlage oder Beach-Chair-Posi-tion gelagert. Der Bildverstärker kommt an die verletzteSeite parallel zum Operationstisch in die Nähe des Kop-fes. So können a.–p. und axilläre Aufnahmen gemachtwerden.

    Die notwendigen Schritte zur Reposition der Fraktursollten vor der Eröffnung und chirurgischen Präparationgeübt werden. Fast immer findet sich eine apex-anterioreAbkippung, welche durch Druck nach unten bei hoch-gehobenem Arm korrigiert werden kann (Abb. 11.16).Die Reposition der Tuberkula und die endgültige Osteo-synthese des Humeruskopfs können durch perkutane Joy-sticks erfolgen.

    Mit dieser Technik wird die Fraktur durch multipleKirschner-Drähte stabilisiert (Abb. 11.15 und Abb. 11.17).Die Drähte werden durch den nahen Kortex gebohrt, soll-ten aber mit der Hand in den Humeruskopf eingebrachtwerden. Zunächst wird der Humeruskopf mit dem be-schriebenen Manöver reponiert. Wenn nötig, wird einweiterer Draht als Joystick in den Humeruskopf für dieReposition des Kopfes auf den Schaft gebohrt. Der erstePin wird retrograd in den anterolateralen Humerusschaftin das proximale Segment platziert. Ein zweiter Drahtkann in einem etwas anderen Winkel divergierend inden Humeruskopf eingebracht werden. Die Pins werden

    Proximale Humerusfrakturen 269

    Abb. 11.16 Intraoperatives Foto zur Darstellung, wie einenach hinten gerichtete Krafteinwirkung am proximalen Hume-rus die häufige apex-anteriore Abkippung des chirurgischenHalses aufheben kann.

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  • vorsichtig vorgeschoben. Zusätzliche Pins werden bei Be-darf von der Höhe des Tuberculum majus nach medial inden Humerushals gesetzt, sowie vorn in das Tuberculumminus in den hinteren Humerus. Oft sind 7 – 8 Pins nötig.Nach der Insertion werden die Drähte so tief wie möglichunter der Haut abgeschnitten.

    Die Nachsorge muss sehr sorgfältig erfolgen. Leider er-möglichen die Pins nur eine eingeschränkte Bewegungder Schulter, aber die Patienten dürfen Pendelübungenmachen.

    Zur Überwachung des Heilungsfortschritts kann einewöchentliche Nachuntersuchung notwendig sein. Manch-mal treten die Drähte prominent unter der Haut hervor,nachdem die Schwellung des Gewebes nachgelassen hat.Dann müssen sie gekürzt werden. Die Drähte am Tuber-culum majus werden nach 4 Wochen, die übrigen nach6 – 8 Wochen entfernt. Nach der Entfernung der Pins er-hält der Patient ein intensiveres Physiotherapiepro-gramm.

    Plattenosteosynthese

    Die Plattenosteosynthese zur Versorgung der proximalenHumerusfraktur ist eine weitere sehr adaptationsfähigeTechnik zur Versorgung vieler Frakturmuster, von ein-fachen dislozierten Frakturen des chirurgischen Halsesbis zu komplexen Mehrfragmentfrakturen (s. Abb. 11.6und Abb. 11.7; Videos 11-2 und 11-3, DVD 2). Es werdenfür die Plattenosteosynthese sowohl der deltopektoraleZugang als auch der minimalinvasive Deltasplit-Zugangbeschrieben.

    Neben dem Patienten in Beach-Chair-Position wird pa-rallel zum Tisch am Kopfende der Bildverstärker platziert.Intraoperativ werden a.–p. und axilläre Bilder benötigt.Das deltopektorale Intervall wird präpariert. Eine Abduk-tion der Schulter während des Zugangs entspannt den M.deltoideus und erleichtert die Darstellung. Ein stumpferHaken kann an der Seite des proximalen Schaftes gesetztwerden, und der vordere Teil des Ansatzes des M. delto-ideus kann bei Bedarf vom Humerus gelöst werden. DieSehnenansätze am Processus coracoideus werden identi-

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    Abb. 11.17a Beispiel einer abgekippten Fraktur des chirurgi-schen Halses.b Postoperative Bilder nach Osteosynthese mit vierKirschnerdrähten.c Röntgenbilder nach 6 Wochen.d Röntgenbilder bei Ausheilung nach 3 Monaten.

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  • fiziert und mit einem weiteren Haken nach medial retra-hiert, besonders schonend wegen des Verlaufs der Nn.musculocutaneus und axillaris. Der obere Teil des Ansat-zes des M. pectoralis major am Humerus darf bei Bedarfebenso abgelöst werden (s Abb. 11.13).

    Die Fragmente werden stumpf präparierend identifi-ziert und exponiert. Die lange Bizepssehne ist eine wich-tige Landmarke zur Identifikation der Tuberkula. In dieAnsätze der Rotatoren werden Haltefäden platziert. DasTuberculum majus ist oft nach hinten disloziert und kannbei abduziertem Arm reponiert werden. Haltefäden inden sehnigen Ansätzen sichern die Fragmente besser alsKnochenzangen. Anhängende Weichteile sollten geschontwerden, wenn nötig kann jedoch auch der Zwischenraumzwischen den Rotatoren geöffnet werden. Im Fall einerDislokation des Humeruskopfs kann das artikuläre Seg-ment per Kirschner-Draht (Joystick) reponiert werden.

    Heute wird zumeist eine vorgeformte dünne Platte be-nutzt. Der Humeruskopf wird per stumpfem Elevatoriumoder Joysticks unter Bildwandlerkontrolle reponiert. Inden reponierten Humeruskopf wird unter Bildwandler-kontrolle in zwei Ebenen ein Führungsdraht zur tempo-rären Stabilisierung eingesetzt.

    Die Autoren empfehlen besonders für osteoporotischenKnochen eine Platte mit winkelstabilen Schrauben(s. Abb. 11.6). Die Platte wird temporär mittels Kirsch-ner-Drähten am Humerus fixiert und mit 1 oder 2Schrauben am Humerusschaft angebracht. Die Höhe derPlatte wird per Bildwandler kontrolliert, um sicher zusein, dass die Platte nicht absteht. Eine weitere Schraubewird an der distalen Platte befestigt, um die Platte exaktentlang dem Humerusschaft auszurichten. Bei monoaxia-len Verriegelungssystemen werden zumeist Bohrhülsenan der Platte befestigt, um die adäquate Bohrrichtungvorzugeben (sonst passt später das Gewinde des Schrau-benkopfs nicht in das Gewinde der Platte). Die Schraubenwerden vermessen und eingebracht. Übrige Schraubenwerden in den Humeruskopf und den Schaft gesetzt.

    Die Tuberkula müssen stabil in ihre anatomische Posi-tion reponiert und fixiert werden, sodass die Rotatoren-manschette in ihrem muskulotendinösen Teil rekonstru-iert ist und frühe Beübung aushalten kann. Die Tuberkulawerden an den Humerusschaft meist mithilfe der Plattefixiert. Die Haltefäden können durch nichtresorbierbareFäden ersetzt werden und an die Platte oder in ein Bohr-loch im Knochen fixiert werden werden. Unter genauerBeobachtung der Rekonstruktion bewegt der Operateurdie Schulter in mehrere Richtungen, um die postoperati-ven Bewegungsradien festlegen zu können. Nach Repara-tur der Tuberkula und Überprüfung der Osteosynthese imBildwandler wird der deltopektorale Zugang geschlossen.

    Minimalinvasive Plattenosteosynthese

    Die Reposition und Stabilisierung der Oberarmkopffrak-tur kann auch über den Deltasplit-Zugang erfolgen. Lage-rung und Position des Bildverstärkers entsprechen dem

    offenen Vorgehen. Die Operation selbst (hier dargestelltfür das NCB-System) erfolgt in 9 Schritten:1. Anterolateraler ca. 3 cm langer Deltasplit und Eröff-

    nung der Bursa subdeltoidea.2. Identifikation des N. axillaris mit dem Zeigefinger in

    der Bursa und Markierung des Verlaufs auf der Haut.3. Temporäre Fixierung und Manipulation der Tuberkula

    (falls frakturiert) mit Haltenähten durch die Rotatoren-manschette.

    4. Reposition der Fraktur durch Längszug am Oberarmnach distal (Ligamentotaxis) sowie ggf. durch indirekteoder direkte Manipulation (z. B. mit einem Stößel) undZug an den Haltenähten der Tuberkula analog zum of-fenen Verfahren.

    5. Temporäre Fixierung der reponierten Fraktur durchEinbringen eines Kirschner-Drahts in kraniokaudalerRichtung, wobei der Draht proximal des Tuberculummajus in den Kopf eingebohrt und durch die gegen-überliegende Kortikalis des Schaftes ausgebohrt wird.

    6. Einbringen der Platte mit dem Zielbügel und Fixationdurch einen Kirschner-Draht im Kopffragment undeinem Kirschner-Draht im Schaft (perkutan über denZielbügel). NB: Die Platte sollte ca. 1 cm unterhalb derSpitze des Tuberculum majus liegen.

    7. Kontrolle der korrekten Position der Platte auf Schaftund Kopf durch Innenrotation des Armes um 90° unterdem Bildverstärker und perkutane Fixierung am Schaftmit 3 Schrauben durch den Zielbügel weit genug unterdem N. axillaris.

    8. Fixierung des Kopfes an der Platte durch winkelstabile(idealerweise poliaxial) Schrauben.

    9. Zusätzliche Fixierung der Tuberkula an der Platte durchFibre-Wire oder Drahtcerclage.

    Marknagelung

    Die Marknagelung einer proximalen Humerusfraktur istbei Patienten mit Osteoporose, mit Metastasen oder mitdiaphysären Extensionen von möglichem Vorteil(Abb. 11.18; Videos 11-4 und 11-5, DVD 2). Das Verfahrenkann bei Frakturen des chirurgischen Halses perkutanerfolgen, erfordert aber bei 3- oder 4-Fragmentfraktureneine weitere Eröffnung des anterolateralen M. deltoideus.Eine Bildverstärkung ist notwendig. Eine ausreichendeErfahrung in der Nagelung von Humerusschaftfrakturenist vorteilhaft.

    Es gibt zwei Möglichkeiten, den Patienten und den C-Arm zu positionieren. Der Autor bevorzugt die Rücken-lagerung des Patienten mit einer etwa 30-gradigen Ab-kippung des Torsos zur gesunden Seite. Der C-Arm wirdvon der Gegenseite herangeführt, sodass leicht a.–p. undlaterale Bilder gewonnen werden können. Die Alternativeist die Beach-Chair-Positionierung mit Platzierung des C-Arms vergleichbar der Plattenosteosynthese. Ganz abge-sehen vom Zugang sollte vor der Operation ein „Praxis-bild“ mit dem C-Arm erfolgen, um vor der präoperativen

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  • Abdeckung und Vorbereitung des Patienten die Visuali-sierung der Repositionsmanöver zu bestätigen.

    Der Arm des Patienten wird vorbereitet und frei be-weglich abgedeckt. Die erste 2 cm lange Inzision wirdschräg neben dem anterolateralen Akromion gesetzt. Beikomplizierteren Frakturmustern kann eine bis zu 5 cmlange Inzision erforderlich sein. Laterale deltsplittendeZugänge sollten vermieden werden, da erhöhte Gefahrvon Schulterschmerzen besteht und die Nagelinsertionerschwert ist (34).

    Die Bildverstärkung sollte zur Identifikation des Start-punkts assistierend eingesetzt werden. Bei Frakturen der

    Tuberkula werden die Ansätze der Rotatoren mit Haltefä-den versorgt und die Tuberkula mobilisiert. Per Kirsch-ner-Draht im Humeruskopf wird dieser in seine anatomi-sche Position rotiert. Das spezifische Manöver hängt vomFrakturtyp ab. Man sollte den normalen Sulkus zwischendem lateralen Winkel der Gelenkoberfläche des Hume-ruskopfs und dem Tuberculum majus erkennen können.Wenn nötig, kann der Humeruskopf zeitweise per Pin andas Glenoid fixiert werden, um ihn in der Reposition zuhalten.

    Ein Führungsdraht wird in der Folge in den proximalenHumerus inseriert und in den Schaft hinunter vorgescho-

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    Abb. 11.18a A.–p., axillär laterale und laterale Skapula-Aufnahmen einerproximalen Humerusfraktur mit Zertrümmerung des oberenDrittels des Humerusschafts. Die Humeruskopfkomponentebeinhaltet eine nichtdislozierte Fraktur des Tuberculum majusund eine dislozierte Fraktur des chirurgischen Halses.

    b Postoperative Bilder nach Marknagelung mit einemproximalen Humerusnagel.c Abschließende Röntgenbilder nach Frakturheilung.

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  • ben. Der genaue Eintrittspunkt hängt von der Form desausgewählten Nagels ab. Man sollte die Herstelleranga-ben zum Nagel beachten. Der Pin wird im lateralen Bildzentral ausgerichtet. Die Frakturkomponente des chirur-gischen Halses wird typischerweise durch Manipulationdes Armes reponiert.

    Ist der Führungsdraht an der gewünschten Stelle, wirdder Startpunkt mit einem kanülierten Bohrer eröffnet. DerMarkraum des Schaftes wird je nach Situation erweitert,was bei älteren Patienten oft unnötig ist. Nach Überprü-fung seiner Länge wird der Nagel behutsam eingeführt.

    Die proximalen Verriegelungsschrauben werden mit-hilfe eines Zielbügels eingebracht. In der Regel wird eineKombination von Schrauben in verschiedenen Ebenenangelegt. Insbesondere bei osteoporotischem Knochenwird die Verwendung von Nagelsystemen mit winkelsta-biler Fixierung der Verriegelungsbolzen empfohlen.

    Die Tuberkula werden mit einer Kombination aus Zugdurch die vorher eingesetzten Haltefäden, Kirschner-Drähte oder spitze Zangen reponiert. Mithilfe der Halte-rungen werden die Verriegelungsschrauben in die repo-nierten Tuberkula inseriert. Schließlich wird die Osteo-synthese der Tuberkula mit zusätzlichen Nähten ver-stärkt. Eine distale Verriegelung ist in der Regel empfeh-lenswert.

    Hemiarthroplastik

    Die Rolle der prothetischen Versorgung proximaler Hu-merusfrakturen bleibt nach wie vor Thema kontroverserDiskussionen (Abb. 11.19; 4). Jüngste Berichte legen nahe,dass die Ergebnisse nach Hemiarthroplastik nicht so gutsind wie geschätzt (1, 4, 35). Überdies zeitigt die früheprothetische Versorgung bessere Ergebnisse, wenn sienach einer gescheiterten Osteosynthese nach ausbleiben-der Heilung bei konservativer Behandlung erfolgt falls dieTuberkula an antomischer Stelle eingeheilt sind (1). Einesichere Reparatur der Tuberkula, eine Rekonstruktion dernormalen Retroversion des Humeruskopfs und eine Wie-derherstellung der normalen Länge des Humerus selbstsind die Schlüsselschritte für die Erlangung guter Ergeb-nisse bei der Hemiarthroplastik nach proximaler Hume-rusfraktur (Abb. 11.20).

    Die Technik der Hemiarthroplastik an der Schulternach proximaler Humerusfraktur unterscheidet sich inwesentlichen Punkten von der gängigeren Technik derwegen einer Arthrose vorgenommenen Schulterprothese(Video 11-6, DVD 2). Diese Unterschiede rühren in ersterLinie von der Zerreißung der Anatomie und dem Verlustan Knochen her, die eine prothetische Versorgung

    Proximale Humerusfrakturen 273

    Abb. 11.19 Eine zertrümmerte, dislozierte 4-Fragmentfraktur,versorgt durch eine Hemiarthroplastik.a A.–p. und laterale Aufnahmen der Verletzung.b A.–p. und axilläre Aufnahmen ein Jahr nach der Operationmit einem Niedrigprofilnagel und Rekonstruktion des Tuberku-lums.

    Tuberculummajus

    Tuberculumminus

    Abb. 11.20 Rekonstruktion der Tuberkula nach Hemiarthro-plastik. Vertikale Nähte werden in beide Tuberkula, und einehorizontale Cerclagenaht zwischen die Tuberkula gelegt.

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  • schwieriger machen. Da die Funktion der Schulter letzt-endlich sehr von der Funktion der Rotatorenmanschetteabhängt, ist ein extrem wichtiger Schritt bei der Hemiar-throplastik der Schulter die sorgfältige Rekonstruktionder Rotatorenmanschette und der Tuberkula um das Im-plantat herum.

    Auch bei einer prothetischen Versorgung spielt die ge-naue präoperative Planung anhand konventioneller Rönt-genaufnahmen eine wichtige Rolle. Wenn möglich, sollteein Röntgenbild der gesunden Seite im a.–p. Strahlengangaufgenommen werden. Mit diesem Vergleichsbild kannman oft beginnen, die Höhe des Humeruskopfs und dieAbkippung des Halses einzuschätzen.

    Der Zugang erfolgt deltopektoral wie oben beschrieben.Oft muss die Sehne des M. pectoralis major auf einerBreite von 1 – 2 cm oben von ihrem Ansatz am Humerusabgelöst werden. Stumpfe runde Haken werden unterdem M. deltoideus und der gemeinsamen Sehne platziert.Das korakoakromiale Band wird geschont.

    Der erste Schritt besteht in der Identifizierung der Bi-zepssehne, welche wiederum zu den Fragmenten der Tu-berkula führt. Ein kräftiger Haltefaden kann um die Bi-zepssehne geführt werden. Mehrere starke, nichtresor-bierbare horizontale Fäden werden in die Ansätze derRotatorenmanschette an den Tuberkula platziert. Das Ro-tatorenintervall wird für einen besseren Zugang zum Ge-lenk eröffnet, um anschließend die Tuberkula zu mobili-sieren. Die Fragmente des Humeruskopfs werden ent-fernt. Wenn möglich, wird der Humeruskopf mit demZirkel oder einem Modell gemessen, um die erforderlicheGröße des Implantats bestimmen zu können.

    Der Humerusschaft wird aufgesucht, um den Mark-raum zu débridieren. Das folgende vorsichtige Aushöhlendient der Größenabschätzung des Nagels. Daraufhin wirdein geeigneter Probenagel implantiert. Wenn möglich,wird der Nagel mit einem stabilisierenden Apparat anden Arm fixiert. Der Nagel sollte in 20° Retroversion imVergleich mit der transepikondylären Achse sitzen. EinProbekopf der geeigneten Größe wird angefügt, um dieOperation weiterzuführen. Schließlich werden die Tuber-kula durch Zug an den angenähten Haltefäden in ihrePosition gehoben.

    Die Probereposition verläuft in mehreren Schritten. Zu-nächst wird die Höhe des Nagels durch eine Überprüfungder muskulären Vorspannung am Bizeps und Ausschlusseiner Überlappung von Tuberkula und Nagel überprüft.Die Spitze des Tuberculum majus sollte etwas niedrigerals die Obergrenze des Humeruskopfs sein. Die Rotationist korrekt, wenn der prothetische Kopf in Neutralpositi-on zum Glenoid weist und das Tuberculum majus dieFinne der Prothese bedeckt. Ist die korrekte Position er-reicht, erfolgen Referenzmarkierungen für Höhe und Ro-tation. Nach Entfernung des Probenagels werden mindes-tens 2 Löcher in den anterolateralen Teil des Schafts ge-bohrt, in die 2 dicke, nichtresorbierbare Fäden eingeführtwerden.

    Der definitive Humerusnagel wird einzementiert. Umein sicheres Einheilen der Tuberkel zu gewährleisten,sollte darauf geachtet werden, dass der Zement das Ni-veau der Frakturhöhe am Schaft nicht überschreitet. NachAushärten des Zements wird der definitive Humeruskopfeingesetzt. Eine sichere, schrittweise Reparatur der Tu-berkula ist der letzte und wichtigste Schritt. Zunächstwerden 2 der horizontalen Fäden in Tuberculum majusmedial um den Hals herumgeführt und verknüpft. Dieübrigen 2 horizontalen Fäden werden ebenfalls medialum den Hals herumgeführt, verknüpft, aber zusätzlichnoch um das Tuberculum minus gebunden, um dies zusichern. Die beiden Fäden im Humerusschaft werden an-schließend als vertikales Zugband eingesetzt. ZusätzlicheFäden im Rotatorenintervall und zwischen den Tuberkulavervollständigen die Reparatur. Spongiosa aus den rese-zierten Fragmenten kann an den proximalen Schaft füreine schnellere Anheilung der Tuberkula angelagert wer-den. Nach der Operation sollte die Schulter in einigenEbenen bewegt werden. Die Weichteilversorgung solltestabil und spannungsfrei sein.

    Inverse Prothese

    Bei starker Zerstörung des Kopfes mit sehr kleinen undavitalen Tuberkula bzw. bei vorbestehendem großen De-fekt der Rotatorenmanschette kann als Alternative zuranatomischen Hemiarthroplastik eine inverse Protheseverwendet werden.

    Hierbei wird das Rotationszentrum im Schultergelenkdurch Implantation einer konvexen Glenosphäre (halb-kugelförmige Gelenkkomponente) auf das Glenoid nachdistal medial versetzt. In den Schaft wird eine konkaveGelenkkomponente gesetzt, die mit der Glenosphäre ar-tikuliert. Bei Aktivierung des Deltamuskels zur Abduktionkommt es dadurch nicht zur Luxation des Humerus nachkranial. Bei Verwendung dieser Prothese ist eine intakteSupraspinatussehne nicht notwendig.

    Tipps und Tricks

    ■ Fast in jedem Fall findet sich eine apex-anterioreAbkippung des chirurgischen Halses des Humerus,welche sich durch Druck nach unten im Bereich derFraktur bei Anhebung des Armes beheben lässt.

    ■ Unabhängig vom geplanten Zugang sollte in jedemFall vor der Abdeckung eine Kontrollaufnahme mitdem C-Bogen erfolgen, um intraoperativ eine zufrie-denstellende Visualisierung der Repositionsmanöversicherzustellen.

    ■ Die Abduktion der Schulter mit Entspannung des M.deltoideus und verbesserter Übersicht erleichtertbeim offenen Zugang die Anlage einer Plattenosteo-synthese.

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  • Rehabilitation

    Die Rehabilitation nach chirurgischer Versorgung derproximalen Humerusfraktur ist ähnlich der bei konser-vativem Vorgehen. Hogson et al. fanden heraus, dass Pa-tienten, die sofort nach der Operation mit Physiotherapiebegannen, weniger Schmerzen und eine bessere Beweg-lichkeit hatten als Patienten, die 3 Wochen immobilisiertwurden (36). Pendelübungen sind im Allgemeinen sofortmöglich. Ist die Wundheilung zeitgerecht, kann ein assis-tiertes aktives Programm begonnen werden. NachPlattenosteosynthese oder Nagelung sind passive Übun-gen in der Regel anzuraten, unter Berücksichtigung derfolgenden Überlegungen: Wurden Frakturen des Tuber-culum majus versorgt, sollte die aktive Abduktion undAußenrotation auf die Zeit nach der Heilung der Weich-teile verschoben werden. Nach Hemiarthroplastik oderbei Frakturen mit Reparatur des Tuberculum minusmuss der M. subscapularis vor Innenrotation oder passi-ver Außenrotation geschützt werden. Im Allgemeinen be-ginnen aktive Bewegungen innerhalb von 6 – 8 Wochenund Widerstandsübungen innerhalb von 10 – 12 Wochennach der Frakturheilung.

    Ergebnisse

    Viele Studien haben die Behandlungsergebnisse nach Ver-sorgung der proximalen Humerusfraktur mit verschiede-nen Messmethoden untersucht (3, 37). Retrospektive Stu-dien scheinen zu suggerieren, dass das funktionale Er-gebnis sowohl nach konservativer als auch nach operati-ver Versorgung bei valgusimpaktierten 3-Fragmentfrak-turen älterer Patienten gleich ist (3, 25). In einer Studiewaren 96% der älteren Patienten mit ihrer Schulterfunk-tion 3 Jahre nach dem Trauma zufrieden (3). Im Gegen-satz dazu waren 67% der Patienten mit 4-Fragmentfrak-tur unzufrieden und zeigten vielfach röntgenologischeZeichen einer Osteoarthrose oder avaskulären Nekrose.Der Constant Score scheint mit der eigenen Meinungder Patienten gut zu korrelieren. Die Einteilung nachNeer ist hingegen von geringerer prädiktiver Kraft (3).In der einzigen prospektiven, randomisierten Studie, diebis heute vorgelegt wurde, fanden Zyto et al. keine funk-tionalen Unterschiede zwischen Patienten mit 3- oder 4-Fragmentfrakturen nach konservativer Versorgung oderZuggurtungsosteosynthese (8).

    Eine entscheidende Rolle für die Ergebnisqualität spieltdie Funktion der Rotatorenmanschette. In einer Studiewurden die Ergebnisse gemäß dem Constant Score mitder Integrität der Rotatorenmanschette im Ultraschallkorreliert (37). Es zeigte sich, dass die Pathologie der Ro-tatorenmanschette durchaus, wie zu erwarten, mit derSchwere der Fraktur und insbesondere der Dislokationkorrelierte und die Integrität der Manschette mit demErgebnis zusammenhing (37). Dieses Studienergebnisspricht dafür, bei Patienten mit proximaler Humerusfrak-

    tur die Rotatorenmanschette genauer zu untersuchenund zu behandeln.

    Das Resultat nach Hemiarthroplastik ist schwer mitjenem nach Osteosynthese zu vergleichen. Nach Implan-tation der Prothese scheint der Schmerz ausreichend be-handelt zu sein, die Wiederherstellung des funktionellenBewegungsumfangs jedoch ist weniger gut vorherzusa-gen (35). Es scheint überdies einen Unterschied in denErgebnissen je nach Untersuchungsmethode zu geben(1). Offenbar werden weitere randomisierte, prospektiveVergleichsstudien benötigt, um diese Fragen abschlie-ßend zu beantworten.

    Winkelstabile Implantate

    Sogenannte winkelstabile Platten sind beliebte neue Im-plantate, wobei erst wenige Daten über ihre Effektivitätbei proximalen Humerusfrakturen publiziert wurden(s. Abb. 11.6). Theoretisch halten Verriegelungsplattenam osteoporotischen Knochen besser und sind somitideal für die Versorgung proximaler Humerusfrakturen.Im Rahmen nationaler Kongresse wurden Fallstudienpräsentiert, deren Ergebnisse nahelegen, dass das Verfah-ren bei älteren Patienten ebensogut einsetzbar ist wie beijungen Patienten mit geringeren Komplikationen. Wirmüssen jedoch die Publikation vergleichender, Peer-Re-view-Studien abwarten, bevor die Indikationen und zuerwartenden Ergebnisse der Verriegelungssystemegenau definiert werden können. Trotz des Mangels anpublizierten Ergebnissen sind viele Operateure begeistertvon ihrem Einsatz.

    Hemiarthroplastik

    1970 berichtete Neer von 90% guten Ergebnissen nachProthesenimplantation bei Patienten mit proximaler Hu-merusfraktur (16). Seitdem wurde die Hemiarthroplastikerfolgreich zur sicheren Behandlung älterer Patienten mitkomplexen Frakturen eingesetzt. Nichtsdestotrotz schei-nen moderne Untersuchungen darauf hinzuweisen, dassdie Ergebnisse doch nicht so gut sein könnten. Obwohlder Schmerz nach Hemiarthroplastik behoben ist, wer-den inkonstistente funktionelle Resultat erzielt (35).Movin et al. evaluierten 29 Patienten zwischen 2 und 12Jahren nach humeraler Hemiarthroplastik bei Frakturund fand unerfreuliche Ergebnisse (38). Alle Patientenlitten unter eingeschränkter Funktion, mit einem mitt-leren Constant Score von nur 38 (16 – 69). Schmerz, ge-messen in der visuellen Analogskala, war 21 in Ruhe und47 bei Bewegung der Schulter. Unterschiede im Ergebniswaren zum Operationszeitpunkt oder zum Typ der Pro-these nicht zu korrelieren (38).

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  • Komplikationen

    Allgemeine Überlegungen

    Eine Wiederherstellung der anatomischen Situation, einestabile Osteosynthese ohne Einklemmung, eine unver-sehrte Gefäßversorgung des Humeruskopfs und eine nor-male neurologische Funktion und frühe funktionelle Re-habilitation führen zu besten Ergebnissen bei der Versor-gung proximaler Humerusfrakturen. Alle diese Ziele zuerreichen ist illusorisch, und diese Frakturen gehen häu-fig mit Komplikationen einher. Eine schlechte Knochen-qualität ist fast eine universelle Konstante bei diesen Ver-letzungen, wodurch eine stabile Osteosynthese schwierigwird. Am proximalen Humerus inserieren viele Muskeln,deren deformierende Kräfte ausgeglichen werden müs-sen. Diese Kräfte führen in der Regel zu einem Versagender Osteosynthese bzw. zum Repositionsverlust(s. Abb. 11.1). Das subdeltoidale und subakromiale Gleit-lager muss rekonstruiert werden, um die Beweglichkeitzu gewährleisten. Adhäsionen in diesem Bereich als Er-gebnis des Initialtraumas, der operativen Interventionoder der Immobilisierung tragen zu schlechter Funktionbei.

    In 5 – 6% der Fälle treten nach proximalen Humerus-frakturen klinisch relevante neurovaskuläre Komplikatio-nen auf. Subklinische neurologische Befunde bei der elek-tromyografischen Untersuchung sind in der Mehrzahl derPatienten zu finden (39). Die am häufigsten verletzenGefäß-Nerven-Strukturen sind A. und N. axillaris.

    Die Gefäßversorgung des Kopfes ist per se begrenztund bei der Humerusfraktur bedroht. Eine avaskuläreNekrose ist bei komplexen Humerusfrakturen häufig,wobei die Signifikanz dieser Komplikation nicht klar ist(28). Das Risiko einer Osteonekrose hängt vom Fraktur-typ ab, vom Grad der Dislokation und von der Ostesyn-thesemethode. Das Risiko ist bei 4-Fragmentfrakturenmit bis zu 40% am höchsten, mit bis zu 15% bei 3-Frag-mentfrakturen niedriger und sehr selten bei Frakturendes chirurgischen Halses. Überdies ist das Risiko bei val-gusimpaktierten 4-Fragmentfrakturen im Vergleich zuanderen 4-Fragmentfrakturen geringer (24). Neuere Stu-dien konnten diese Fragen klären und zeigen, dass dieavaskuläre Nekrose nach 3-Fragmentfrakturen selten ist,und wenn sie auftritt, nur einen Teil des Humeruskopfsbetrifft und wenig Beschwerden hervorruft (23). Im Ge-gensatz dazu ist eine komplette avaskuläre Nekrose nach4-Fragmentfrakturen häufig und führt zu stärkeren Ein-schränkungen (23, 28). Gerber et al. zeigten, dass die kli-nische Ergebnisqualität der Patienten mit der anatomi-schen Rekonstruktion der Fraktur zusammenhängt. Pa-tienten mit Osteonekrose, aber ohne Fehlstellung, hattenein besseres Ergebnis als Patienten mit sowohl Osteone-krose als auch einer Fehlstellung (28).

    Nichtheilungen sind selten und meist bei Frakturen deschirurgischen Halses zu finden. Sie sind meist auf demnativen Röntgenbild zu sehen, manchmal mag jedoch

    eine Computertomografie erforderlich sein. Eine Revisi-onsoperation ist in der Regel möglich. Das intramedulläreEinbringen von Fibulaallograft kann die Versorgung nachErfahrung des Autors unterstützen (Abb. 11.21). In selte-nen Fällen ist eine Prothese die bessere Lösung.

    Eine in Fehlstellung verheilte Fraktur ist ein häufigeresund schwierigeres Problem. Bei den Tuberkula kann siezu einer Funktionsbehinderung der Rotatorenmanschetteund einem subakromialen Impingement führen(Abb. 11.22). In einer biomechanischen Studie führte diesuperiore Dislokation des Tuberculum majus zu einemum 16% erhöhten Kraftaufwand des Deltoideus bei derAbduktion. Kombinierte posteriore/superiore Dislokatio-nen um 1 cm erhöhten denselben um 29% (40). Ins-gesamt kann die Fehlheilung des Humeruskopfs oderdes chirurgischen Halses zu einer Einschränkung des Be-wegungsradius und der allgemeinen Schulterfunktionführen (Abb. 11.23; Video 11-7, DVD 2).

    Osteosynthese

    Die Komplikationen bei Osteosynthese können in ver-schiedene Kategorien eingeteilt werden. Diese beinhaltendie Osteonekrose, das Osteosyntheseversagen, sowie dieNicht- oder Fehlheilung.

    Wegen der engen Assoziation von Osteoporose undproximaler Humerusfraktur sind Osteosyntheseversagenund Implantatwanderung häufige Komplikationen. DasRisiko hängt mit der gewählten Osteosynthesetechnik zu-sammen. Eine Fehlheilung wurde bei 19% der Patientenmit Osteosynthese und Pin-Drahtversorgung gefunden(41). Ein Osteosyntheseversagen mag mit den neuerenPlatten und winkelstabilen Schrauben seltener gewordensein.

    Die Osteonekrose des Humeruskopfs nach Fraktur kannpartiell oder komplett sein. Die Signifikanz dieser Kom-plikation steht nach wie vor zur Diskussion. Wijgman etal. untersuchten 10 Jahre nach Trauma 60 Patienten mit3- oder 4- Fragmentfrakturen des Humerus, welche ent-weder per Platte oder Cerclage versorgt worden waren(42). Obwohl 22 der 60 Patienten (37%) eine Osteonekro-se hatten, hatten 17 von diesen (also 77% der Patientenmit Osteonekrose) eine gute oder sehr gute Funktion. Esfand sich kein Zusammenhang zwischen dem Auftreteneiner Osteonekrose und der Technik der Frakturversor-gung (42).

    Komplikationen nach Osteosynthese und Pin-Drahtver-sorgung beinhalten Fehlstellung und Repositionsverlust,Pin-Kanalinfektion, und Pin-Lockerung. Das Risiko derOsteonekrose ist vom Frakturmuster abhängig und ver-mutlich von der Technik unabhängig. Demgemäß sindFälle von Osteosyntheseversagen bei 3- und 4-Fragment-frakturen häufiger.

    Die Osteosynthese per Platte erfordert einen invasi-veren Zugang mit einem erhöhten Osteonekroserisiko,immer abhängig von der speziellen Technik. Andererseitskann eine festere Osteosynthese zu einer besseren Revas-

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  • Proximale Humerusfrakturen 277

    Abb. 11.21a Röntgenbilder einer zertrümmerten Fraktur des chirurgischenHalses.b Kontrollröntgenbilder 8 Wochen nach der Fraktur zeigenkeine Heilung.c Eine axiale CT-Aufnahme beweist die fehlende Heilung.d Die Fraktur ist 6 Monate nach der Osteosynthese mit einerverriegelten Schaufelplatte, die aus einer standardmäßigen3,5-mm-Rekonstruktionsplatte gemacht wurde, verheilt.

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  • kularisation des Humeruskopfs durch einwachsende Ka-pillaren und einer geringeren Gefahr des Gelenkkollapsesbei Osteonekrose beitragen. Osteosynthesebedingte Kom-plikationen sind technischer Art (unzureichende Reposi-tion, falsche Auswahl oder inkorrekte Platzierung der Im-plantate), Osteosyntheseversagen und iatrogene Verlet-zung der Rotatorenmanschette. Bei der Verwendung vonkonventionellen T-Platten kam es in der Vergangenheit in14% der Fälle zu einem späten Osteosyntheseversagen(43). Der Gebrauch von winkelstabilen Platten oder Sys-temen mit Verriegelungsmöglichkeiten und/oder Verstär-kung der Fraktur mit PMMA (Polymethymethacrylat)oder Kalziumphosphatzement verringern dieses Risiko.

    Die Marknagelung des Humerus erscheint attraktivwegen der geringeren Abhängigkeit vom Halt der Schrau-ben im Humerus und des daraus folgenden geringerenRisikos eines Implantatversagens. Nichtsdestotrotz hatsich der Halt der Schrauben im Humeruskopf in einigenStudien als problematisch herausgestellt (44). Des Wei-teren ist die Osteosynthese durch das Implantat nichteinfacher, und der Zugang erfordert eine Verletzung derRotatorenmanschette mit der Gefahr eines chronischenSchulterschmerzsyndroms.

    Hemiarthroplastik

    Mögliche Komplikationen nach Hemiarthroplastik wegenproximaler Humerusfraktur sind zahlreich und umfassendie Schulterinstabilität (Dislokation des Prothesenkopfsvom Glenoid), Fehlheilung des Tuberculum majus undkomplexe Fehlstellung (Fehler in der Wiederherstellungder Höhe oder Rotation oder beidem).

    Die komplexe Fehlstellung ist häufig. Sie ist teils be-dingt durch Instabilitätsprobleme des Probenagels. Meistähnelt der übrigbleibende Humerusschaft einer „Pfeife“,wodurch es extrem schwierig ist, die korrekte Höhe undRotation des Schafts während der Probereposition undder Nagelinsertion beizubehalten. Fehler bei der Abschät-zung der korrekten Höhe des Humeruskopfs beeinflussenden Grad der Retroversion der Schulter und damit ihreBiomechanik. Die Bandbreite der normalen Retroversiondes Humerus ist groß. Daher ist die Rekonstruktion die-ser wichtigen anatomischen Größe noch schwieriger. DerSulkus der langen Bizepssehne wird zur Festlegung derRotation gern benutzt; diese ist in diesen Fällen jedochmeist nicht auffindbar. Durch Variationen im Ellbogen-winkel ist auch die Vorderarmachse nicht verlässlich.Diese Probleme können durch die Benutzung eines Halte-ärmels (Halteapparats) bei der Probeversorgung sowiedurch Markierungen am Schaft zur Höhenabschätzungumgangen werden.

    11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation278

    Abb. 11.22 Ein a.–p. Röntgenbild einer Schulter. Es zeigt sicheine bleibende Dislokation des Tuberculum majus (Pfeil) nacheinem Osteosyntheseversuch durch eine Schraube.

    Abb. 11.23 Nicht ver-heilte Fraktur des chirur-gischen Halses. Dieser Fallzeigt die universelle Ten-denz dieser Frakturen, va-rische und apex-anterioreDeformierungen zu ent-wickeln.a A.–p. Aufnahme.b Axilläre laterale Auf-nahme.

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  • Schulterluxationen

    Die Stabilität der Schulter ist ein komplexes Phänomen,welches nach wie vor intensiv erforscht wird. Die Mecha-nismen, die zur Stabilität der Schulter beitragen, werdenkontinuierlich definiert. In Abwesenheit einer intrinsi-schen knöchernen Unterstützung ist die Stabilität derSchulter in erster Linie von Weichteilstrukturen abhän-gig, mit einem Kapsel-Band-Apparat für die statische undeinem Muskelmantel für die dynamische Stabilität.

    Klassifikation

    Schulterluxationen werden gemäß ihrer Ätiologie, ihrerRichtung und der Latenz bis zur Diagnose klassifiziert.Gegenstand dieses Kapitels sind ausschließlich traumati-sche Dislokationen.

    Die meisten Luxationen gehen nach vorn unten, wobeiauch hintere sowie die ungewöhnliche inferiore (luxatioerecta) Luxationen beschrieben werden. Hintere Luxatio-nen des glenohumeralen Gelenks müssen bei jedem Pa-tienten mit Schulterverletzung ausgeschlossen werden.Die Diagnose wird oft verzögert, da die a.–p. Röntgendar-stellung der Schulter die hintere Schulterluxation ver-schleiern kann. Eine frühe Darstellung im MRT zur Defi-nition der Gelenkpathologie ist einer verspäteten Bild-gebung vorzuziehen (45). Im Allgemeinen sind die Risiko-faktoren für rezidivierende Luxationen das Alter des Pa-tienten, die Stärke der Gewalteinwirkung bei der Verlet-zung und die Verletzungsart am vorderen Labrum undden anhängenden Kapselstrukturen. Eine frühe Arthro-skopie kann Patienten mit hochrisikohaften Verletzungenidentifizieren helfen, sodass durch eine frühe operativeReparatur negative Langzeitfolgen eingedämmt werdenkönnen (12). Eine Zerreißung der Rotatorenmanschetteist bei Patienten über 40 Jahre häufiger und kann zubleibenden Einschränkungen führen, wenn sie nicht be-hoben wird (9).

    Konservative Behandlung

    Akute vordere Schulterluxationen werden sofort vorsich-tig geschlossen reponiert. Eine neurologische Schädigungist auszuschließen (39). Meist ist der N. axillaris geschä-digt, obwohl alle Teile des Plexus brachialis lädiert seinkönnen. Sowohl vor als auch nach der Reposition sollteeine neurologische Untersuchung erfolgen und doku-mentiert werden. Des Weiteren werden Röntgenbilderzur Dokumentation der Luxation und zum Ausschlussassoziierter Frakturen vor der Reposition gefordert. Ob-wohl auch nach der Reposition routinemäßig Röntgen-bilder angefordert werden, fand eine Studie, dass derNutzen dieser Untersuchung so gering ist, dass Zeit undKosten dieser Routine nicht gerechtfertigt erscheinen(46). Die Frage der Immobilisation nach Reposition wirdweiterhin kontrovers diskutiert.

    Indikationen zur konservativen Behandlung

    In der Regel werden akute Schulterluxationen nicht un-mittelbar operativ versorgt. Eine Operation unter Vollnar-kose ist nur bei nichtreponierbaren Luxationen, bei Luxa-tionen mit Frakturen des chirurgischen Halses, die wäh-rend des Manövers dislozieren könnten und bei dislozier-ten Frakturen des Tuberculum majus indiziert (47).

    Repositionstechniken

    Es gibt eine Vielzahl von Techniken zur Reposition derluxierten Schulter. Die meisten beruhen auf Längenzugund Anhebung des verletzten Armes bei relaxiertem Pa-tienten. Die klassische hippokratische Methode nutzt diegrobe Kraft der Ferse des Behandlers in der Axilla desPatienten. Eine weitere traditionelle Methode ist die desLängszugs am Arm durch eine erste und Druck auf denRumpf des Patienten durch eine zweite Person, währendein Tuch um die Brust des Patienten gewickelt ist. DieseMethoden sind schmerzhaft, manchmal nicht erfolgreichund können mit Komplikationen behaftet sein, sogar miteiner Humerusfraktur oder neurovaskulären Schäden.

    Viele atraumatische Methoden wurden beschrieben.Die bekannteste ist die Methode nach Kocher. Hier wirdzunächst der Arm im Ellbogen gebeugt, dann der Armvoll außenrotiert, welcher dann komplett adduziertwird unter Anhebung der Olekranonspitze und Rotationder Schulter, um diese zu reponieren. Wie von Zahiri etal. beschrieben, wurde die Methode 1865 von Kochereingeführt und seither immer wieder kritisiert (48).Nichtsdestotrotz fanden Thakur und Narayan in einerSerie an 16 Patienten mit Luxation in jedem eine erfolg-reiche Reposition ohne Anästhesie oder Schmerzen undohne Komplikationen (49).

    1938 beschrieb Milch eine weitere einfache Methode.Der Mediziner steht auf der verletzten Seite des Patien-ten. Er legt die ipsilaterale Hand mit dem Daumen aufden luxierten Humeruskopf weisend vor die Schulter,während seine andere Hand den Unterarm des Patientenfasst. Der Mediziner abduziert und rotiert die Schulternach außen, mit einer teilweisen Flexion des Ellbogens,bis der Arm sich über dem Kopf des Patienten befindet.Der Humeruskopf sollte dann durch Rotation und vor-sichtigen Daumendruck in seine normale Position repo-niert werden.

    Eine neuere Technik, die externe Außenrotations-methode, ist auch sicher, verlässlich und bequem fürden Patienten (51). Neben dem Patienten in Rückenlagesteht der Mediziner auf der verletzten Seite. Der Ellbogenwird dabei um 90° gebeugt, während der Arm nebendem Brustkorb liegt. Dann wird der Arm sanft angeho-ben, bis sich die Schulter in 20° Elevation vorwärts befin-det. Daraufhin fasst der Mediziner Hand- und Ellbogen-gelenk des Patienten und rotiert die Schulter vorsichtignach außen, bis sie reponiert ist. Schließlich kommt derArm nach Innenrotation der Schulter auf der Brust des

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  • Patienten zu liegen. Unlängst wurde berichtet, dass dieAußenrotationsmethode in 36 von 40 Fällen akuterSchulterluxation erfolgreich durchgeführt werden konn-te. In 29 Fällen war keine Prämedikation erforderlich (49).Trotzdem versagte die Methode in 4 Fällen, wobei 2 die-ser Patienten eine dislozierte Fraktur des Tuberculummajus aufwiesen. Die Autoren empfehlen, die Luxationenmit dislozierten Frakturen des Tuberculum majus in Nar-kose zu reponieren (47).

    Eine weitere Technik ist die Methode nach Stimson.Hierbei wird der Patient auf den Bauch gelegt und amherabhängenden verletzten Arm ein Gewicht befestigt.Nach einiger Zeit reponiert sich die Schulter, eventuellunter sanfter Manipulation der Skapula, von selbst,ohne spezielles Repositionsmanöver.

    Bei jeder Technik sollte auf eine gute Analgesie undMuskelentspannung geachtet werden. Neue kurzwirk-same Analgetika wie Propofol und Metohexital (beide ineiner Dosis von 0,5mg/kg alle 2 Minuten) können in derNotaufnahme sicher gegeben werden (52). Die Injektioneines Lokalanästhetikums ins Gelenk ist eine weitere ge-eignete Methode der Analgesie, besonders wenn eine in-travenöse Analgesie nicht vorhanden oder nicht geratenist. Miller et al. verglichen die intravenöse und die in-traartikuläre Analgesie bei vorderer Schulterluxation an30 Patienten. Die Reposition wurde in der Methode nachStimson ausgeführt (53). Die Gruppe mit Lokalanästheti-kum verbrachte weniger Zeit in der Notaufnahme (75 vs.185 Minuten in der Analgosedierungsgruppe, p < 0,01).Weder im Hinblick auf die Schmerzen, den Erfolg derStimson-Technik, noch auf die Zeitdauer bis zur Repositi-on gab es signifikante Unterschiede zwischen den Grup-pen. Intravenöse Sedierung war deutlich teurer als dieVerwendung von Lidokain (53).

    Rehabilitation

    Es wird immer noch heftig diskutiert, ob die Schulternach einer traumatischen Luxation immobilisiert werdensoll oder nicht. Obwohl die Immobilisierung eine bessereHeilung der verletzten Weichteile begünstigen soll,haben einige Studien keinen klaren Vorteil einer längerenImmobilisierung zeigen können (10). Maeda et al. fanden2 Jahre nach traumatischer Luxation bei jungen Rugby-spielern bei Spielern, die eine 4- bis 7-wöchige Immobi-lisierung erhalten hatten eine geringere Rezidivrate alsbei jenen mit einer weniger als 3 Wochen währendenImmobilisierung (54).

    Jüngst wurde die Immobilisierungsstellung untersucht.Itoi et al. stellten in einer Leichenstudie eine bessere Ap-position der vorderen Schulterkapsel in Außenrotationfest. In einer Studie zur klinischen Nachuntersuchungwurden 40 Patienten mit akuter Schulterluxation entwe-der mit klassischer Immobilisierung oder mit Ruhigstel-lung in Außenrotation behandelt (56). Die Rezidivrate inder Innenrotationsgruppe lag bei 30% und bei 0% in derAußenrotationsgruppe an einem mittleren Nachunter-

    suchungszeitpunkt von 15,5 Monaten. Der Unterschiedin der Rezidivrate war bei unter 30-Jährigen sogar nochhöher (45% in der Innenrotations- gegenüber 0% in derAußenrotationsgruppe). Die Autoren schließen, dass dieRezidivrate durch Rotation des Armes nach außen bei derImmobilisierung nach Reposition einer akuten Schulter-luxation deutlich gesenkt werden kann (56).

    Indikationen zur Operation

    Zwei Aspekte sind beim Management der Schulterluxati-on zu beachten: die Behandlung der akuten Verletzungund die definitive Versorgung der verletzten Strukturen.Eine traumatische Schulterluxation ist mit einer Über-dehnung und Zerreißung der Kapsel-Band-Strukturenverbunden. Darüber hinaus bildet sich ein Hämatom. Ei-nige Forscher raten zu einer frühen arthroskopischen La-vage zur Dekompression der Schulter, zur besseren Adap-tation der zerrissenen vorderen Kapsel und besseren Pro-priozeption (57). Obwohl umstritten, ist die frühe opera-tive Versorgung einer Schulterluxation bei jungen, hoch-anspruchsvollen Patienten, die ihren Lebensstil nicht än-dern möchten, keine vorherige Luxation, Subluxationoder Impingement in der Anamnese und keine neurolo-gische Schädigung haben eine mögliche Vorgehensweise(58). Da Davy u. Drew bei 21% ihrer Patienten mit akutertraumatischer Schulterluxation ein Rezidiv nach 1 Jahrfeststellten (von denen 43% zwischen 15 und 22 Jahrealt waren), raten sie zu einer arthroskopischen Lavageinnerhalb der ersten 10 Tage nach erstmaliger akutertraumatischer Schulterluxation (59).

    Patienten mit Frührezidiv bedürfen einer sorgfältigenUntersuchung. Robinson et al. zeigten, dass Patienten mitRezidiv innerhalb einer Woche entweder einen Riss derRotatorenmanschette, eine Fraktur des Glenoidrandsoder eine Fraktur sowohl des Glenoidrands als auch desTuberculum majus aufwiesen (60). Patienten mit diesenVerletzungen und gleichzeitiger schwerer Instabilitätsollten operativ versorgt werden.

    Blockierte hintere Luxationen stellen eine besondereHerausforderung dar. Ist die Luxation subakut oder chro-nisch sollte operiert werden. Zeigt sich eine kleine Hill-Sachs-Läsion, sollte das Tuberculum minus in die Läsionhineingeschwenkt werden. Liegt ein schwerer Defekt desGelenkknorpels vor, eine reverse Hill-Sachs-Läsion vonmehr als 45% des Humeruskopfs oder eine Luxationsdau-er von mehr als 6 Monaten, ist eine Schulterprotheseangezeigt (61).

    Während des prothetischen Gelenkersatzes bei blo-ckierter hinterer Schulterluxation kann eine zweite hin-tere Inzision zur Extraktion des dislozierten Humerus-kopfs nötig sein (61).

    11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation280

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  • Operative Versorgung

    Anatomie

    Die traumatische Schulterluxation kann zu einer breitenPalette von Pathologien führen. Die klassische Bankart-(oder auch Perthes-)Läsion ist die Ablösung des vorderenunteren Labrums vom Glenoid. Obwohl diese Läsion häu-fig ist, wurde auch betont, dass zeitgleich eine gewisseZerrung des Kapsel-Band-Apparats auftritt. Seltener istein Abriss der glenohumeralen Bänder vom Humerus,die sogenannte HAGL (humerale Avulsion des glenohu-meralen Ligaments).

    Hintermann u. Gachter führten an 212 Patienten mitmindestens einer Luxation Arthroskopien der Schulterdurch. Sie fanden eine Vielzahl von pathologischen Be-funden (11). Anteriore Labrumrisse kamen in 87% derFälle vor und waren damit am häufigsten. Des Weiterenwurden in absteigender Häufigkeit die Kapselinsuffizienz(79%), die Hill-Sachs-Läsion des Humeruskopfs (68%), dieglenohumerale Bandinsuffizienz (55%), die kompletteZerreißung der Rotatorenmanschette (14%) und hintereLabrumrisse (12%) sowie obere vordere und hintereSLAP-Läsionen (7%) gefunden. Ein ähnliches Spektrumstellten Taylor u. Arciero fest (12).

    Operationstechniken

    Eine detaillierte Beschreibung der mannigfachen Metho-den und der kontroversen Diskussionen bezüglich derspäten Reparatur rezidivierender Schulterluxationen istnicht Gegenstand dieses Kapitels. Hier wird auf andereTexte zu diesem Thema verwiesen. In den folgenden Ab-schnitten wird die Bedeutung der arthroskopischen Lava-ge und der arthroskopisch assistierten Kapselraffung kurzdiskutiert, da diese Methoden in der unmittelbar post-traumatischen Phase für den behandelnden Arzt interes-sant sein können.

    Arthroskopie

    Viele Autoren befürworten zur besseren Diagnose undTherapie der traumatischen Schulterluxation eine früheArthroskopie (12, 57, 59). Die arthroskopische Lavagescheint zur Dekompression der Schulter, zur besserenAdaptation der verletzten Strukturen oder zur verbesser-ten Propriozeption zu führen. Eine jüngere Studie kamhingegen zu dem Schluss, dass die frühe Arthroskopienicht von Vorteil sei. In einer Serie mit 31 Patienten imAlter von 16 – 39 stellen Slaa et al. fest, dass die in derArthroskopie diagnostizierte Gelenkpathologie nicht miteiner folgenden Schulterinstabilität korrelierte. Darüberhinaus gab es keinen Zusammenhang zwischen sport-licher Aktivität und Schulterinstabilität. Daher fandendie Autoren es unwahrscheinlich, dass die arthroskopi-sche Lavage die Rezidivrate nach akuter traumatischer

    Luxation der Schulter beim jungen Patienten senkenkönne (61).

    Arthroskopisch assistierte Kapselraffung

    Bottoni et al. verglichen in einer randomisierten Studiedie arthroskopische Stabilisierung der Schulter innerhalbvon 10 Tagen nach Trauma mit dem konservativen Vor-gehen (63). Bei 10 Patienten wurde eine Bankart-Läsionmit dem Suretac-Gerät arthroskopisch versorgt. Nur einerdieser Patienten entwickelte eine rekurrierende Instabili-tät, im Gegensatz zu 75% der konservativ behandeltenPatienten. Larrain et al. berichten in einer nichtrandomi-sierten Studie eine Rezidivrate von 95% im Vergleich zu4% nach akuter arthroskopischer Reparatur mit transgle-noidalen Nähten oder einem Knochenanker (64). Für diedetaillierte Beschreibung der arthroskopischen Schulter-chirurgie wird auf weiterführende Studienliteratur ver-wiesen.

    Ergebnisse

    Überraschenderweise ist der natürliche Verlauf der trau-matischen Schulterluxation nicht bekannt. Kürzlich wur-den die Ergebnisse einer über 3 Jahre laufenden Beobach-tungsstudie an 538 konsekutiven Patienten mit erstmali-ger vorderer Schulterluxation veröffentlicht (60). 17(3,2%) der Patienten erlitten ein frühes Rezidiv innerhalbeiner Woche. Risikofaktoren für eine frühe Reluxationsind Hochrasanztrauma (relatives Risiko 13,7), assoziierteneurologische Schäden (relatives Risiko 2,3), großer Rissder Rotatorenmanschette (relatives Risiko 29,8), Frakturdes Glenoidrands (relatives Risiko 7,0) und Fraktur so-wohl des Glenoidrands als auch des Tuberculum majus(relatives Risiko 33,5; 60).

    Komplikationen

    Die Beurteilung des neurologischen Begleitschadens beiLuxation der Schulter ist wegen der auftretendenSchmerzen, die selbst eine scheinbare Schwäche auslösenkönnen, nicht einfach. Visser et al. führen an 215 Patien-ten mit Schultertrauma elektromyografische Unter-suchungen durch. Sie dokumentierten in 62% der Fälleabnorme Befunde. Die Tests von Motorik und Sensibilitäthatten keine Vorhersagekraft für im EMG dokumentierteneurologische Schäden. Daher wird eine große Zahl die-ser Schäden nicht entdeckt (39).

    Merke

    ■ Subklinische pathologische Befunde können in 60%aller Patienten mit Schultertrauma erhoben werden.

    ■ Ein Riss der Rotatorenmanschette nach Luxation derSchulter ist bei Patienten über 40 Jahre häufiger.

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  • Inhalt der DVDs

    Video 11-1 (DVD 2) Osteosynthese und perkutane Pin-Drahtversorgung. Dieses Video zeigt die Technik der Osteo-synthese und der Pin-Drahtversorgung einer Fraktur des chi-rurgischen Halses.Video 11-2 (DVD 2) Osteosynthese einer vorderen Schulterluxationsfraktur mit einer nichtverriegelnden periartikulä-ren Platte. Dieser Patient hatte sowohl eine vordere Disloka-tion des Humeruskopfs als auch eine Schrägfraktur des pro-ximalen Humerusschafts.Video 11-3 (DVD 2) Osteosynthese einer Trümmerfrakturdes proximalen Humerus mit einer winkelstabilen Plat-te. Dieses Video zeigt die Versorgung einer valgusimpaktier-ten Fraktur in Assoziation mit Dislokation und Zertrümme-rung beider Tuberkula durch eine winkelstabile proximale Hu-merusplatte.Video 11-4 (DVD 2) Marknagelung des proximalen Hume-rus mit einem Verriegelungsnagel. Dieses Video zeigt dieVersorgung einer instabilen Fraktur des chirurgischen Halsesmit einem Marknagel mit Verriegelungsschrauben für dieStabilisierung des Humeruskopfs.

    Video 11-5 (DVD 2) Marknnagelung des proximalen Hume-rus mit einem Spiralklingennagel. Dieses Video zeigt dieVersorgung einer instabiles Fraktur des chirurgischen Halsesmit einem Marknagel, der ein „spiral blade“ zur Fixierung desHumeruskopfs nutzt.Video 11-6 (DVD 2) Schulter-Hemiarthroplastik bei pro-ximaler Humerusfraktur. Dieses Video zeigt die Technikder Schulter-Hemiarthroplastik zur Versorgung einer pro-ximalen Humerusfraktur mit besonderer Beachtung derTechnik der Rekonstruktion des Tuberkulums.Video 11-7 (entspricht Video 5-1, DVD 1) Korrektur einer inVarusfehlstellung befindlichen nicht verheilten proximalenHumerusfraktur per Osteotomie. Dieses Video zeigt dieKorrektur einer in varischer Fehlstellung befindlichen nichtverheilten proximalen Humerusfraktur durch Closed-wedge-Osteotomie und Verriegelungsplatte.

    Literatur

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