0 Mor Next Create Sig

Anneesstteessiieh

Bera Farmakol Fisiologi d Regional Anestes Manajemen

Anestesi Critic Lain Perund Kisah M Tip & Cont

TTeellaahh

LLa

Akses Vaskuler

Anestesi dan

Anestesi dan

Anestesi dan

Anestesi

aneste

Anestesi PadaJal

Anestesi pada

Anestesi p

Anestesi pad Jantung

Anestesi pad

Anestesi pa

Anestesi pa

Anestesi pad Ginek

Anestesi pAmbul

Anestesi pada Penyaki

Anestesi pada P

Anestesi pada Genitou

Anestesi pada Mat

Anestesi pada T

Anestesi

Anestesi PediaUro

Anestesi untuk Penyaki

Anestesi untu Daru

Axillary

badai

Barbi

Block F

Block Inf

Dasar Dasar Ve

Difficu

Epidural

Femoral Ne

Fisiologi PAnes

Formula

Gangguan IramaPedi

Guidelines

Infraclavicu

Interscalene

kanulasi v

Keseimbangan

KeseimbanganElektrolit s

Keta

Koagu

Krisis Hiperte

Kunjungan P

Rabu, 04 J

SSppiinn

PENDAHULAnestesia spinal dihasilkan dengan meng

serebrospinal, hal ini dicapai hanya denga

local anestetik dapat menghasilkan efek a

daerah dermatom at

Tehnik ini telah dilakukan awal abad dua

bukan berarti menghindari komplikasi-komp

penggunaan anesthesia berkurang di AS, a

menyenangkan bagi pasien. Pada 1975 telah

dan epidural, memberikan keuntungan terhad

simple terhadap anestesi umum, membuat te

ANATOTulang Be

Tulang belakang terdiri dari 7 servikal, bersatu.

Vertecolu daarkus v. Arkus vertebr pedikel

dianterior dan dua lamina diposter procesus t,

dan dari pertemuan kedua lamina

terdaprocesus . Lekukan pada permukaan fora

interve dengan lekukan pada

sebagai tempat kel

Medula S

terletak didalam columnaKanalis

sakraDiant dibentuk oleh dilaoleh lamina. Medula spinalis terbentang dar

dewasa. Akhir lumbal bawah dan akar-akar s

sebagai ka

Medula spinalis dibungkus oleh tiga membr

duramater. Ketiganya membentuk tiga ruang.

spinalis dan arakhnoidmater. Ruang subarak

dan terdiri dari akar saraf dan ciran sereb

duramater dan arakhnoidmater, ini merupaka

diinjeksikan keruang epidural atau subarak

dan penyebaran utama sec

Ligamentum-L

Ligamentum longitudinalis berjalan diantara

posterior columLigamentum sup

membentang d cervical 7 sampai sakrum dan

mencapaiLigamen intersp menghubungkan

dua Ligamentum dikenal serat elestik warna

kuning berjalan di as kepermukaan posterior

dan superior baw

Blood

Medulla spinalis mendapat suplai darah dar

lumbaCabang spinal ini terbagi ke dalam a

berjalan

sepanjang

saraf

menjangkau

medul piame

Cerebrosp

Serabut saraf

maupun

medulla

spinalis te

ulktra�ltrasi

dari darah

dan

diekskresi o

ventrikel III .

Produksinya

konstan rata-

ra dengan

absVolume

total LCS

sekitar 130-

150 35-40 ml

sebagai

cadangan

otak d.

Nervus S

Nervus

spinalis

meninggalkan

kanalis spina

dan

mempersara

� kulit yang

dikenal

sebagai

kompleks,

tergantung

dan sesuai

dengan per

posisi akhir

dalam tubuh.

Sering

terjadi , lebih

tinggi dari

perkiraan

dasar yang

me visceral

abdomen

bagian atas

dibutuhkan pa

kulit pada T6

atau lebih.

A� eren

simpati

prevertebra

dan ganglion

para vertebra

se

DDaaff

IDS

Info Kegiatan

Ikatan Dokter

World FederatiAnaesthes

AmericanAnesthes

Australian Soci

Canadian AnesSoci

Anaesthesia an

Anesthesia

British Journ

Eropean SocieCare Me

Journal of AClinical P

The AmericaRegional AnestMedi

The New York ScAnest

Update in

Laryngeal M

Management ofand Septic

Mati Otak (

Neurophysiolog

nut

Nutrisi pada Pe

Nutrisi

Nyeri dan Pena

Nyeri KaPenatalaks

opi

PatofisiPenatalaksaAnafi

Pediatrik N

Penaganan L

Penaganan Nyer

Penanganan An Pasien dengan

Traum

Penanganan Dem

Penanganan GagIC

Penanganan KPedi

Resusitasi

Sedasi pad

Sejarah Anes

Sejaran PerkemAnes

Spinal

Tekanan IntrPermasal

Terapi Cairan

terapi

Tonsil

Tran

PPrroo

IIvvaann--AA

Banda Aceh, N

Darussalam,

Lihat prof

BBaaggi

Share this

Tweet

View

(NEW) Appoint

ting

Tabe Tingkat Minimum Dermato

Letak

Ekstre

P

Prostat

He

Intr

Saraf spinalis ada 31 pasang yaitu 8 servik Pada spinal anestesi, paralysis motorik me Persarafan segmental ini

Bahu

Siku

Pergelangan

Tangan dan j

Interkos

Diafrag

Abdomina

Pinggul, pangka

Pinggul, pangkal

Lutut �ek

Lutut eks

Pergelangan k Pergelangan ka

Sistem sar

1. System s

Mesrabut saraf pregamglion meninggalkan me T1-L2. Pada bagian servikal kumpulan gang media dan stellat

ganglia. Pada thorak, ra yang menembus diafragma untuk mencapai ga oartikorenal. Didalam abdomen

rangkaian sim pleksus aorta dan pleksus hypogastrik. Ra anterior

Serabut-serabut saraf post ganglionik yang organ yang menerima suplai saraf simpatis. sebagian besar

langsubg melalui cabang Distribusi segmental

Kepala, leher dan an

Jantung

Paru-par

Oesofagu

Lambung,

Usus halu

Usus besa

Kandung empedu

Pankreas dan

Ginjal dan u

Kelenjar ad

Testis dan ov

Kandung kem

Prostate

Uterus,

2. System sar

Saraf eferen dan aferen dari system saraf nervus sakralis ke 2,3,4. Nervus vagus m membawa saraf eferen

parasimpatis. Mereka distensi vesika, kontraksi uterus. Berbaga kolik atau nyeri melahirkan. Nervus vagus

traktus gastrointestinal bagian bawah samp bersama saraf simpatis didistribusikan pad urinaria, spincter

Blokade

Dengan menghambat transmisi impuls nyeri d sensoris mengkambat stimulus nyeri somat menyebabkan

relaksasi otot. Efek enstetik dari ukuran serabut saraf tersebut dan apa konsentrasi obat

Blokade O

Hambatan pada serabut eferen transmisi ot blockade simpatis dan be.Simpatis out�ow be thorakolumbal

sedangkan parSerabut saraf si terdapat dari T1 sampai L2 sedangkan serab

AArrs

► 201(1

1▼ 201(2

1► Okto(2

2► Me(2

3► Febr(1

1▼ Janu(2

Aneste Masalah

Krisis H pada Pe

Gangguan Jantung

Pedi

Akses V pada Pe

Badai

Patofisi Penatala n Sy

Anafil

Guidelin 200

Penang Gagal J di

Difficu

Penang Dema

Berda

Penang Kejang Pedi

Terapi C Trans

Anestes Trau

Abdom

Nutris Penderi Kri

Pedi Neuroan

Anestes Pembed Mat

Formula

Mekanism Kanker

Penatala nny

Anestesi Spinal A

Penagana Paska

Mati Ota Deat

2► 201(12

« April »

M T W T F S S

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18 19

20 21 22 23 24 25 26

27 28 29 30

PowereCalen La

PPeen

spinalis melalui seraPerlu diperhatikan ba tidak memblok serabut saraf vagal. Sel ketidakseimbangan otonom dimana paBeberapa menyebutkan bahwa

bias terjadi aritmia samp terjadi karena vagotonia yaitu peni

EVALUASI PREPada umumnya setiap dilakukan pemeriksaan anestesi spinal atau epidural mempertimban pasien dan beberapa kontrain

Pertimbang

Banyak operasi pada ekstremitas bawah , pel dilakukan dengan anestesi spinal. Operasi ekstremitas atas dapat ditangani dengan a Walaupun tempat

operasi sudah teranestesi nyaman. Selanjutnya , efek operasi atau s mempengaruhi pernapasan, sirkulasi bahkan diperl

Pemeriksa

Evaluasi preoperatif termasuk pemeriksaan tempat penusukan jarum. Anestesi spinal le jika terdapat kelainan anatomic seperti sc Infeksi pada tempat

punksi menghalangi s sebelumnya yang ditemukan lewat anamnesa a mencegah kesalahan diagnosis

Kontra I

Diantara sedikit kontra indikasi absolut a pada tempat insersi jarum anestesi spinal. yang berat dan ditakutkan terjadinya hemato pada pasien-pasien

dengan gangguan pemb pemberian hepar

Jika hipovolemia tidak dikoreksi sebelum menghasilkan katastropik hipotensi, juga pe anesthesia dilakukan. Baktemremia tidak m anestesi spinal,

penderita dapat diberikan ditakutkan adanya bakteremia blood borne y dan membentuk abses. Herniasi discus verte temasuk kontra indikasi spinal

anesthesia penusukan jarum yang berisi anestesi local terjadinya trauma akar saraf. Dalam kasu sakit belakang atau radikulitis, pasien Walaupun sedikit

bukti bahwa anestesi spin bertambah jelek. Banyak yang menghindari t ada sebelumnya p

Tab . Kontra indikasi

Pasien

Coagul

KelainInfeksi

TEHNIK UMUM ANES

Seperti pada anestesi umum, obat -obatan, sebelum penderita masuk ruangan ; begitu pu vasopressor untuk mencegah hipotensi, supl untuk mengatasi

depresi pernapasan akibat narkotik membuat penderita tenang selama p untuk melaporkan parestesia selama prosedu penusukan jarum atau injeksi

anestet Anestesi spinal dapat dilakukan pada posi Walaupun posisi duduk lebih mudah untuk me lelah bahkan membutuhkan bantuan. Setiap asisten

harus memberitahu pasien setiap la yang stabil. Setelah posisi ditentukan , menghindari infeksi termasuk tehnik asepti penutup steril, sarung tangan dan

secara termasuk perlengkapan spinal. Untuk mnceg identi�kasi label dan konsent

TEHNIK ANPosisi lumbal punksi ditentukan sesuai den densitas larutan anestetik local. Vertebr procesus spinosus dan memperluas rongga i bantal dibawah

panggul untuk m

Saat lahir medulla spinalis berkembang spinalis berakhir pada L1-L2. Jadi blok sp kerusakan medulla spinalis. Garis penghub memotong

daerah interspace L

Join t with Google F

Membe 13)

Already aSign

Pendekatan median lebih sering diguna dominan menetukan titik interspace yang di

dengan anestesi local menggunakan jarum ha

secara sagital, meo) menghadap ruang interl sub arachnoid melewati kulit, jaringan sub

interspinosus dan ligamentum �avum. Ketika terdapat peningkatan tahanan disertai peras dengan

kedalaman 4-7 cm. Jika ujung jarum secukupnya untuk membebaskan dari ligametu kaud

Setelah itu stylet ditarik, CSS mengali darah hendaknya dibersihkan secepatnya; ke

Setelah yakin aliran CSS ahli anestesi mem menahan belakang pasien, ibu jari dan t

menghubungkan dengan spoit yang telah ber meyakinkan ujung jarung tetap dalam CSS. I

memudahkan bercampurnya anestesi dengan CS dengan CSS dan menurunkan perbedaan densi

sangat lambat (2 atau 3 ml dalam semenit a obat aspiarasi lagi CSS untu

Bila pendekatan midline tidak berhasi ligamentum atau pasien kesulitan posisi kar kira-

kira 1-1,5 cm dilateral garis tengah p yang diperlukan. Jarum ditusukkan kearah paraspinosus. Jika

jarum mengenai tulang b diposisikan kembali ke arah superior

Pendekatan selain midline atau paramedi yang digunakan interspace columnaspina ilia

superior dan kulit, dimulai 1 cm kemedian diarahkan kemedial dan ke superior sampai

JARUM SPemilihan jarum spinal tergantung usia p Ujung jarum quincle umumnya mempunayi bev lubang.

Dapat dibagi dalam ukuran: 20G-29G Ujung jarum quincle yang runcing menebus d tepat

mengalirnya CSS dilihat pad

Tidak seperti jarum dengan bevel tajam, ja tapering dengan lubang disamping. Untuk i jarum

bentuk pensil adalah Sprotte, Whita jarum tersebut adalah ukuran dan letak lub bevel tajam, jarum

ini kurang menyebabkan mengakibatkan sakit kep

Penentuan jenis jarum lebih banyak ditentu jarum pensil point, lebih bagus bagi pend sakit kepala

pos

OBAT-OBAT SPINAAnestesi spinal yang memuaskan membutuhkan Keterbatasan memperluas anestesi yang diper

untuk mengurangi beratnya efek menjadi min spinal termasuk anestesi local, opioid d ditambahkan

untuk meningk

Anesteti

Semua anestetik local efektif untuk anesthe obat adalah lamanya operasi. Tetrakain dan lebih lama

dari 1 jam dan lidokain untuk o durasi anestesi spinal tergantung pula p distrib

Dalam menentukan dosis yang digunakan individual pasien tidak merupakan kepentin

anestetik local akan mengh

Tab. Obat-obat anestesi lo

Oba

Konsen Do Lam

(% ( Tan Deng

Epine EpineLidokain, 5 25-1 1

Lidokain, 2 20-1 1,

Tetrakain, 0, 3 2

Tetrakain 1 3 2-

Tetrakain, 0, 3 2

Bupivakain 0 5 2-

Bupivakain, 0, 3 1,

Vasokons

Lamanya blok dapat ditingkatkan 1- 2 jam d kelautan yang diinjeksikan kedalam CSS. Ba (1,0-4,0

mg) memperpanjang durasi anestes vasokonstriksi pembuluh darah yang mensup absorbsi

vascular dan eliminasi anestetik l vasokonstriktor menekan secara langsung

Opio

Dalam decade terakhir ini, ahli anestesi memperbaiki kwalitas dari blok sensomotor narkotik

subarachnoid adalah pada reseptor mg) menghasilkan analgesia signi� kan yang Fentanyl (25

-37,5 mikrogram) dan subfentan subarachnoid termasuk pruritus

Tabel . Opioid Dalam

L

Mo 0,1 8

Fen 25mg

Subf mg

Dextrose, Baris

anestesi local adalah funDensitas larutan

dilarutkan. DensoC adalah 1,001 – 1,005 g/m local adalah perbandingan pada suhu dari d pada

tempratur yang sama. Larutan anestesi pada suhu 37 o C disebut hiperbarik, dens isobaric, dandensitas kurang dari 0,997 g 5% sampai 8% dalam dextrose adalah hiperbar dilarutkan dala

Dosis obat, densitas larutan anestetik loca banyak menentukan distribusi anestesi loca umur, berat

badan dan panjang columna ver supine, lordosis lumbal menunjukkan titik menunjukkan titik

terendah pada T5-6. jad hiperbarik pada L4 pada posisi supine , la titik tertinggi sampai dua regio

yang lebih yang baikpada dermatom toraks tetapi itu t local pada akar saraf pertengahan lumbal.

dihasilkan jika lautan hiperbarik di inje mempertahankan posisi tersebut u

Larutan isobaric cenderung untuk tinggal p lebih terlokalisir dan menyebar hanya keba untuk

prosedur pada ektremit

Larutan hypobarik dapat digunakan ketika p untuk operasi rectum, perineum, dan anus, larutan

hypobarik bahwa kemiringan meja o pengumpulan darah ditungkai, juga membantu kepa

KONDUKSI ANESTPengelolaan setelah injeksi anestesi l pengobatan efek samping dan penilaian distr

pemasangan pulse oksimetri untuk mencegah denyut jantung untuk mendeteksi bradikardi untuk

menilai a

Distribusi dari blok dapat diukur dengan (kapas alcohol atau es pada kulit) berhubu oleh dua

modalitas saraf yang hampir miri sensoris diketahui dengan adanya respon te motorik dilakukan

dengan menyuruh pasien dorso�eksi kaki (L4-5 ) , mengangkat lut abdominalis dengan meng

Selama anestesi spinal tingkat blok simpat dalam perluasannya lebih tinggi dari blok dengan

perbedaan dari snesitivitas dari b pemikiran , tetapi dibedakan oleh konsentr dan terhadap derajat

konsentrasi di dalam dan simpatis yang lebih perifer lebih mud keonsetrasi anestesi local dari pad

KOMPLIKASI ANESKomplikasi dini

1.Hipot

2.Anestesi spin

3.Henti j

4.Mual dan

5.Penurunan p

6.Pares

Komplika

1.Post dural Punctur

2.Nyeri punggun

3.Cauda equin

4.Menin

5.Retens

6.Spinal h

7.Kehilangan pengli

Hipot

Hipotensi sering terjadi selama anestesi s e�erent sistim saraf simpatis dan kehilang

Berkurangnya preload (venodilatasi) menunju tonus arteriole sedikit kontribusinya te pembuluh

darah perifer meningkat sebelum a T1-T4 menyebabkan bradikardi

Terapi hipotensi dimulai dengan tindakan pemberian cairan intravena dan pemberian v diberikan

tidak dapat mengoreksi bradikar disukai untuk spinal hipotensi adalah ko dengan alfa dan beta

adrenergik agonis (s tergantung

Anestesi spinBlokade to

Pasien dengan tingkat anesthesia yang tingg Harus dibedakan secara hati -hati apa penye Hampir

semua dispnea tidak disertai paral sensasi proprioseptif tersebut mengakibatk pertukaran

Total spinal adalah blockade dari medulla anes

Factor pencetus : Pasien mengejan, dosis o terutama bila menggun

Sesak napas dan sukar bernapas merupakan disertai mual, muntah, precordial discomf penderita

menjadi apnea, kesadaran menurun ditolong akan te

Penang:

Usahakan jalan napas tetap bebas, kad mas

Jika depresi pernablok motodengan para

phren)perlu segera dilakukan intubasi e menjamin oksigen

Bantuan sirkulasi dengan dekompresi j jant

Pemberian cairan kristaloid 10-20 ml/

Jika hipotensi tetap terjadi atau jika maka pemberian vasopresor merupakan pi

Henti jantung

Henti jantung yang tiba-tiba telah dilapork Pasien yang mendapat sedatif dan hipotens terbukti sulit

untuk diterapi. Respon kar kerana sedatif dan narkotik mengakibatkan hipoksemia yang progresi

Henti jantung dapat dihindari dengan beber harus digunakan dengan perhatian yang tin yang

menjalani anestesi spinal dibutuhkan s oxymetri. Ketiga, hipotensi dan bradikardi curah jantung.

Keempat, seharusnya pasien jantung yang tiba-tiba merupakan indikasi hiperventilasi, epinefrin

dosis tinggi (

Mual dan

Mual selama anestesi spinal biasa terjadi terhalanginya stimulus vagus usus. Biasanya simpatis

mengakibatkan tak terhalangnya to gastroin

Mual dan muntah umumnnya

Hiot

Adanya akti�tas parasimpatis yang m

Tarikan nervus dan pl

Adanya empedu dalam lambungoleh karena r

Factor p

Hipo

Penang

Untuk menangani hipotensi : loading caira

Pemberian bolus e

Oksigenasi yang adekuat

Dapat juga dibe

Atropin dapat memperbaiki re�eks mual dim diper

Parest

Parestesia dapat terjadi selama penusukan anestetik. Pasien mengeluh sakit atau ter disebabkan

jarum spinal mungkin mengenai parestesia persiten atau paresthesia saa digerakkan kembali dan

ditempatkan pada in yang permanen. Ada atau tidaknya pa

Sakit kepala p

Sakit kepala yang terjadi setelah punksi puncture headache (PDPH), telah dilukiskan subarachnoid

melalui punksi dura, menyeb sensitive terhadap sakit. Sakit kepala dip berkurang dengan

terlentang . Rasa sakit keduanya dan mungkin disertai dengan geja terjadi segera setelah punksi

Kejadian PDPH lebih banyak terjadi pada pas cenderung bergantung pada bentuk ukuran

kemungkinan terjadinya sakit kepala lebih atau lebih kecil) penting untuk pasien dib ujung bulat

atau tumpul, membentuk robeka cep

Terapi sakit kepala bisanya dimulai dengan meningkatkan produksi CSS dan mengganti CSS akan

lebih senang jika terlentang, istiraha Cafein intravena atau oral mungkin dapat m tekanan ruang

epidural, kare

Terapi de�nitive untuk PDPH adalah menyum Gormley mencatat bahwa pasien dengan perda

yang kurang terjadinya PDPH. Dengan postula dan mencegah bocornya CSS, ia memperlihatk

kepala , darah tersebut ditempatkan didal penyumbatan epidural oleh darah, 10-20 ml keruang

epidural. Dengan komplikasi pada Penyumbatan dengan darah ef

Pencegahan dan

1.Hidrasi dengan

2.Gunakan jarum sekecil mungkin (dianjurk cutting p

3.Hindari penusukan jaru

4.Tusukan jarum dengan bevel seja

5.Mobilisasi se

6.Gunakan pendekat

7.Jika nyeri kepala tidak berat dan tidak terapi konservatif yaitu bedrest dengan maupun oral,

oks

8.Pemberian sedasi atau analgesi yang mel kafein benzoate 500 mg IV at

9.Hidrasi dan pemberian kafein memba

10Jika. nyeri kepala menghebat dilakuka

Baringkan pasien sep

Ambil darah vena a

Dilakukan pungsi epidural kemudia

Pasien diposisikan supine selama 1 dan mob

Selama prosedur pasien tida

Kerusaka

Trauma saraf setelah anestesi spinal adala dan kimiawi. Kerusakan langsung pada aka

mengakibatkan radikulopati dengan de�sit m saraf. Kerusakan ini bisany

Cauda Equin

Terjadi ketika cauda equine terluka atau t Ketika terjadi injeksi yang traumatic intr telah memasuki

LCS, bahan-bahan ini bias antiseptic atau bahan p

Penang

Penggunaan obat anestesi local yang tidak salah satu pencegahan terhadap sindroma te equine

waktu melakukan

Menin

Munculnya bakteri pada ruang subarakhnoid dilakukan dengan baik. Meningitis aseptic kimiawi dan

telah dideskripsikan tetapi ja jumlah larutan anestesi

Penceg

1.Dapat dilakukan dengan menggunakan ala ste

2.Menggunakan jarum

3.Pengobatan dengan pemberia

Retensi

Proses miksi tergantung dari utuhnya persa kencing. Setelah anestesi spinal fungsi mo cepat dari

fungsi kandung kencing, khususny tetracain atau bupivacain. Lambatnya fungs dan distensi

kandung kencing. Untuk prose intravena yang banyak, pemasangan katete

Sakit tulang belaka

Sakit tulang belakang lebih sering mengiku anestesi umum. Ini mungkin disebabkan akib

paraspinosus dan posisi operasi yang m Nyeri pu dapat juga t Tusukan jarum yang me ligamentum.

Nyeri ini tidak berbeda denga bersifat ringan sehingga analgetik po Relaksasi otot yang berlebih

pada posisi ligamentum lumbal selama spinal anestesi. R terjadi tiba -tiba dan sembuh dengan

send konservatif. Adakalanya spasme o Penang:Dapat diberikan penanganan dengan is daerah

nyeri dan analgetik antiin�amasi ya berg

Spinal h

Meski angka kejadiannnya kecil, spinal hema sering tidak mengetahui sampai terjadi kel akibat

trauma jarum spinal pada pembuluh d atau ada hubungannnya dengan kelainan neop spinalis

dapat menyebabkan penekanan medu neurologist

Tanda dan gejala tergantung pada l

1.Mati

2.Kelemaha

3.Kelaina

4.Kelainan s�ngte

5.Sakit pingga

Factor : abnormalitas medulla spinalis, ker tepat posisinya, kelainan ve

Apabila ada kecurigaan maka pemeriksaan M dikonsultasikan ke ahli bedah saraf. Bany hematom

yang segera mendapatkan dekompresi 8-12

REFERE

1.Gaiser RR. Spinal, Epidural, and caudal editor : Longnecker DE, Murphy FL,

2.Molnar R, Spinal, Epidural, and Caudal a of the Massachusetts General Hospital, ed 4 th,

London, Little

3.Brown DL, Spinal, Epidural and Caudal a ed 5 th, Volume 1, Califor

4.Besrnards CM, Epidural and Spinal Anest editor : Barrash PG, Gullen BF, Stoelt Wilkins

DiposkaIvan-Atje 2 kome

Rekomendasikan

Bera Posting

Lihat ve

LanggaEntri

CCaarri Pengetahuan tidaklah

cukup,

Ca

Niat tidaklah cukup,

Johann Wolfga

TemplateAwesomeIncBlog.