BAB IPENDAHULUANFraktur adalah hilangnya continuitas tulang, tulang rawan, baik yang bersifat total maupun sebagian. Fraktur dikenal dengan istilah patah tulang. Biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Pada umumnya,fraktur dapat disebabkan oleh trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang . Hal tersebut dapat mengakibatkan terjadinya fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat kominutif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.Trauma tidak langsung. Apabila trauma dihantarkan kedaerah yang lebih jauh dari daerah fraktur. Misalnya, jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.Fraktur terdiri dari beberapa klasifikasi,diantaranya;fraktur tertutup,fraktur terbuka dan fraktur dengan komplikasi. Fraktur tertutup adalah fraktur yang fragmen tulangnya tidak menembus kulit sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan / tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam), atau from without (dari luar). Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi, misalnya mal-union, delayed union, non-union, dan infeksi tulang.Tindakan pembedahan yang dapat kita lakukan pada kasus fraktur ini adalah ORIF (Open Reduction Internal Fixation) dan OREF (Open Reduction External Fixation).Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu sampai 4 bulan. Secara kasar, waktu penyembuhan pada anak waktu penyembuhan orang dewasa. Faktor lain yang mempercepat penyembuhan fraktur adalah nutrisi yang baik, hormone-hormon pertumbuhan, tiroid, kalsitonin, vitamin D, dan steroid anabolic, seperti kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan).13Peranan anastesi pada kasus fraktur ini adalah pada saat tindakan operatif,diantaranya dapat dilakukan tindakan pembedahan berupa ORIF ataupun OREF,dimana pemilihan jenis anastesinya adalah spinal anastesi dengan nasal kanul terpasang.

BAB IIPEMBAHASAN2.1. Definisi AnestesiKata anestesi berasal dari bahasa Yunani yang berarti keadaan tanpa rasa sakit.Secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846.6Pengertian lain dari anestesia adalah suatu keadaan depresi dari pusat-pusat saraf tertentu yang bersifat reversible, dimana seluruh perasaan dan kesadaran hilang. Analgesia adalah suatu perasaan hilang, tetapi kesadaran tetap dapat berupa local atau regional.Anestesia yang sempurna harus memenuhi 3 syarat(Trias Anestesia)yaitu :1. Hipnotika; tidur, hilang kesadaran2. Analgetika; hilang perasaan/sakit3. Relaksansia;relaks,relaksasi otot-otot.4Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.(i)

2.2. Persiapan Pra AnastesiA. Penilaian Status PresenPenilaian status presen berupa pemeriksaan vital sign.B. Evaluasi status generalis dengan pemeriksaan fisik dan penunjang yang lain sesuai dengan indikasi. AnamnesisRiwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak napas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anastesia berikutnya dengan lebih baik. Kita harus pandai-pandai memilah apakah cerita pasien termasuk alergi atau efek samping obat.Beberapa peneliti menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah di masa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu tiga bulan, suksinilkolin yang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang.Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan pernapasan dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum. Kebiasaan minum alkohol juga harus dicurigai akan adanya penyakit hepar.2 Pemeriksaan fisikPemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidahrelatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akanmenyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.2 Pemeriksaan laboratoriumUji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, lekousit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien di atas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto toraks. Praktek-praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji semacam ini.2 Kebugaran untuk anestesiaPembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapakan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.2 Klasifikasi Status FisikKlasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan risiko anestesia, karena dampak samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan.2

Table 1.ASA Classification Masukan oralRefleks laring mengalami penurunan selama anestesia.Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia.Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesia. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesia.2C. Persiapan rutinPersiapan alat-alat sebelum dimulainya anastesi : Stetoskop Tensimeter Meja operasi dan perangkat operasi Mesin anastesi dan perangkat anastesi umum Abocath No. 18 Infus set Spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc Suction set

D. Persiapan khusus : donor.2

2.3. Jenis Jenis AnastesiJenis-jenis anestesi terbagi menjadi 3 :1. Anestesi lokal2. Anestesi regional3. Anestesi umum2.2.1. Anastesi LokalAnestesi lokal adalah tindakan pemberian obat yang mampu menghambat konduksi saraf (terutama nyeri) secara reversibel pada bagian tubuh yang spesifik. Pada anestesi umum, rasa nyeri hilang bersamaan dengan hilangnya kesadaran penderita. Sedangkan pada anestesi lokal, kesadaran penderita tetap utuh dan rasa nyeri yang hilang bersifat setempat.Anestesi lokal bersifat ringan dan biasanya digunakan untuk tindakan yang hanya perlu waktu singkat. Oleh karena efek mati rasa yang didapat hanya mampu dipertahankan selama kurun waktu sekitar 30 menit sesuai injeksi, bila lebih dari itu, maka akan diperlukan injeksi tambahan untuk melanjutkan tindakan tanpa rasa nyeri.6Pemberian anestetik lokal dapat dengan teknik :1. Anestesi permukaan, yaitu pengolesan atau penyemprotan analgetik lokal di atas selaput mukosa seperti mata, hidung, atau faring.2. Anestesi infiltrasi, yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan di sekitar tempat lesi, luka, atau insisi. Cara infiltrasi yang sering digunakan adalah blockade lingkar dan obat disuntikkan intradermal atau subkutan.3. Anestesi blok, yaitu penyuntikan analgetika lokal langsung ke saraf utama atau pleksus saraf. Hal ini bervariasi dari blockade pada saraf tunggal, misalnya saraf oksipital dan pleksus brakialis, anestesi spinal, anestesi epidural, dan anestesi kaudal. Pada anestesi spinal, analgetik lokal disuntikkan ke dalam ruang subaraknoid di antara konus medularis dan bagian akhir ruang subaraknoid. Anestesi epidural diperoleh dengan menyuntikkan zat anestetik lokal ke dalam ruang epidural. Pada anestesi kaudal, zat analgetik lokal disuntikkan melalui hiatus sakralis.3

2.2.2. Anestesi RegionalAnastesi regional biasanya dimanfaatkan untuk kasus bedah yang pasiennya perlu dalam kondisi sadar untuk meminimalisasi efek samping operasi yang lebih besar, bila pasien tidak sadar. Caranya dengan menginjeksikan obat-obatan bius pada bagian utama pengantar register rasa nyeri ke otak yaitu saraf utama yang ada di dalam tulang belakang. Sehingga, obat anestesi mampu menghentikan impuls saraf di area itu. Sensasi nyeri yang ditimbulkan organ-organ melalui sistem saraf tadi lalu terhambat dan tak dapat diregister sebagai sensasi nyeri di otak. Dan sifat anestesi atau efek mati rasa akan lebih luas dan lama dibanding anestesi lokal.Pada kasus bedah, bisa membuat mati rasa dari perut ke bawah. Namun, oleh karena tidak mempengaruhi hingga ke susunan saraf pusat atau otak, maka pasien yang sudah dianestesi regional masih bisa sadar dan mampu berkomunikasi, walaupun tidak merasakan nyeri di daerah yang sedang dioperasi.6

Anestesi SpinalAnastesi spinal ialah pemberian obat anastetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anatesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal adalah salah satu metode anestesi yang diinduksi dengan menyuntikkan sejumlah kecil obat anestesi lokal ke dalam cairan cerebro-spinal (CSF). Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. 1Untuk mencapai cairan cerebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis -> subkutis -> ligamentum supraspinosum -> ligamentum interspinosum -> ligamentum flavum -> ruang epidural -> duarmater -> ruang subarachnoid.

Gambar 1.Anestesi SpinalMedulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan cerebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater , lemak, dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1 , pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena itu, anestesi /analgesi spinal dilakukan di ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5. Indikasi 11. Bedah ekstremitas bawah2. Bedah panggul3. Tindakan sekitar rectum perineum4. Bedah obstetric-ginekologi5. Bedah urologi6. Bedah abdomen bawah7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anestesi umum ringan. Kontra indikasi1 Absolut1. Pasien menolak2. Infeksi pada tempat suntikan3. Hipovolemia berat,syok4. Koagulopati atau mendapat terapi koagulan5. Tekanan intracranial meningkat6. Fasulitas resusitasi minim7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesiRelatif 1. Infeksi sistemik2. Infeksi sekitar tempat suntikan3. Kelainan neurologis4. Kelainan psikis5. Bedah lama6. Penyakit jantung7. Hipovolemia ringan8. Nyeri punggung kronik Persiapan Analgesia Spinal1Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anestesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal dibawah ini :1. Informed consentKita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal2. Pemeriksaan fisikTidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung3. Pemeriksaan laboratorium anjuranHemoglobin, hematokrit, PT (Prothrombine Time), PTT (Partial Prothrombine Time). Peralatan Analgesia Spinal11. Peralatan monitor : tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.2. Peralatan resusitasi.3. Jarum spinalDikenal 2 macam jarum spinal, yaitu : jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene) jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre). Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.

Gambar 2.Jarum Spinal Anastetik lokal untuk analgesia spinalBerat jenis cairan serebrospinal (CSS) pada 37 o C adalah 1.003 1.008. Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat Jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.1Anastetik lokal yang paling sering digunakan :1. Lidokaine ( xylocain, lignokain) 2 % : berat jenis 1.006, sifat isobaric dosis 20-100 mg (2-5 ml)2. Lidokaine ( xylokain, lignokain) 5 % dalam dextrose 7.5 % : berat jenis 1.033,sifat hyperbaric, dosis 20-50 mg (1-2 ml)3. Bupivacain (markaine) 0.5 % dalam air : berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-20 mg (1-4 ml)4. Bupivakaine (markaine) 0.5 % dalam dextrose 8.25 % : berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5 15 mg (1-3 ml)BupivacaineObat anestetik lokal yang sering digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan.1,13Bupivakain merupakan obat anestesi lokal dengan rumus bangun sebagai berikut : 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-piperidecarboxamide hydrochloride. Bupivakain adalah derivat butil dari mepivakain yang kurang lebih tiga kali lebih kuat daripada asalnya. Obat ini bersifatlong actingdan disintesa olehBO af Ekenstemdan dipakai pertama kali pada tahun 1963. Secara komersial bupivakain tersedia dalam 5 mg/mlsolutions.Dengan kecenderungan yang lebih menghambat sensoris daripada motoris menyebabkan obat ini sering digunakan untuk analgesia selama persalinan dan pasca bedah.13Pada tahun-tahun terakhir, larutan bupivakain baik isobarik maupun hiperbarik telah banyak digunakan pada blok subrakhnoid untuk operasi abdominal bawah. Pemberian bupivakain isobarik, biasanya menggunakan konsentrasi 0,5%, volume 3-4 ml dan dosis total 15-20 mg, sedangkan bupivakain hiperbarik diberikan dengan konsentrasi 0,5%, volume 2-4ml dan total dosis 15-22,5 mg. Bupivakain dapat melewati sawar darah uri tetapi hanya dalam jumlah kecil. Bila diberikan dalam dosis ulangan, takifilaksis yang terjadi lebih ringan bila dibandingkan dengan lidokain. Salah satu sifat yang paling disukai dari bupivakain selain dari kerjanya yang panjang adalah sifat blockade motorisnya yang lemah. Toksisitasnya lebih kurang sama dengan tetrakain. Bupivakain juga mempunyai lama kerja yang lebih panjang dari lignokain karena mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mengikat protein. Untuk menghilangkan nyeri pada persalinan, dosis sebesar 30 mg akan memberikan rasa bebas nyeri selama 2 jam disertai blokade motoris yang ringan. Analgesik paska bedah dapat berlangsung selama 4 jam atau lebih, sedangkan pemberian dengan tehnik anestesi kaudal akan memberikan efek analgesik selama 8 jam atau lebih. Pada dosis 0,25 0,375 % merupakan obat terpilih untuk obstetrik dan analgesik paska bedah. Konsentrasi yang lebih tinggi (0,5 0,75 %) digunakan untuk pembedahan. Konsentrasi infiltrasi 0,25 - 0.5 %, blok saraf tepi 0,25 0,5 %, epidural 0,5 0,75 %, spinal 0,5 %. Dosis maksimal pada pemberian tunggal adalah 175 mg. Dosis rata-ratanya 3 4 mg / kgBB.1,13Bupivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intaselular dengan natrium dan memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegah terjadinya depolarisasi. Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri mempunyai serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selubung mielin, maka bupivacaine dapat berdifusi dengan cepat ke dalam serabut saraf nyeri dibandingkan dengan serabut saraf penghantar rasa proprioseptif yang mempunyai selubung mielin dan ukuran serabut saraf lebih tebal. Teknik Analgesia Spinal 1Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering digunakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya di perlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.1. Setelah dimonitor, pasien dapat diposisikan secara berikut : Posisi Lateral. Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm, lutut dan paha fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada. Posisi duduk. Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkansadle block. PosisiProne. Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan posisiJack Knifeatau prone.

Gambar 3. Lateral Dekubitus Position

Gambar 4. Sitting Position

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, missal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alcohol.4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3 ml5. Cara tusukan Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat langsung digunakan, sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc. Tusukan introducer sedalam kira-kira 2cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut, jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babock) irisan jarum (bevel) harus sejajar nya dengan duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevek mengarah ke atas atau kebawah untuk menghindari, kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukan pelan-pelan (0.5 ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Teknik penusukan terdiri atas :1,13 Teknik Median (metode midline)Tulang belakang dipalpasi dan posisi tubuh pasien diatur agar tegak lurus dengan lantai. Ini untuk memastikan jarumnya dimasukkan secara paralel dengan lantai dan akan tetap pada posisi garis tengah walaupun penusukan lebih dalam. Processus spinosus vertebrae di lokasi yang akan digunakan dipalpasi, dan akan menjadi tempat memasukkan jarum. Setelah mempersiapkan dan menganestesi kulit seperti di atas, jarum dimasukkan ke garis tengah. Mengingat bahwa arah processus vertebra mengarah ke bawah, maka setelah jarum masuk langsung diarahkan perlahan ke arah cephalad. Jaringan sub kutan akan memberikan sedikit tahanan terhadap jarum. Setelah dimasukkan lebih dalam, jarum akan memasuki ligamen supraspinal dan interspinal, yang akan terasa meningkat kepadatan jaringannya. Jarum juga terasa lebih kuat tertanam. Jika terasa jarum memnyentuh tulang, berarti jarum mengenai bagian bawah processus spinosus. Kontak dengan tulang pada tusukan yang lebih dalam menunjukkan bahwa jarum pada posisi garis tengah dan menyentuh processus spinosus atas atau berada di posisi lateral dari garis tengah dan mengenai lamina. Dalam kasus seperti ini jarum harus diarahkan kembali. Saat jarum menembus ligamentum flavum, akan terasa tahanan yang meningkat. Pada titik inilah prosedur anestesi spinal dan epidural dibedakan. Pada anestesi epidural, hilangnya tahanan tiba-tiba menandakan jarum menembus ligamentum flavum dan memasuki ruang epidural. Untuk anestesi spinal, jarum dimasukkan lagi hingga menembus membrandura-subarachnoiddan ditandai dengan adanya aliran LCS. Teknik (metode)ParamedianPenusukan kulit untuk teknik paramedian dilakukan 2 cm lateral ke prosesus spinosus superior dari tingkat yang ditentukan. Karena teknik lateral ini sebagian besar menembus ligamen interspinous dan otot paraspinous, jarum akan menghadapi perlawanan kecil pada awalnya dan mungkin tidak tampak berada di jaringan kuat.Jarum diarahkan dan lanjutan pada 10-25 sudut ke arah garis tengah. Identifikasi ligamentum flavum dan masuk ke dalam ruang epiduralsering kali lebih halus dibanding denganteknik median. Jika tulang dijumpai pada kedalaman yang dangkal denganteknikparamedian, jarum kemungkinan bersentuhan dengan bagian medial lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan terutama ke atas dan sedikit lebih lateral. Di sisi lain, jika tulang yang ditemukan lebihdalam, jarum biasanyakontak dengan bagian lateral lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan hanya sedikit ke atas, lebih ke arah garis tengah.

Gambar 5.Teknik penusukan paramedian dan median Penyebaran anastetik lokal tergantung 11. Faktor utama Berat jenis anestetik lokal (barisitas) Posisi pasien Dosis dan volume anestetik lokal2. Faktor tambahan Ketinggian Kecepatan suntikan Ukuran jarum Keadaan fisik pasien Tekanan intra abdominal Lama kerja anestetik lokal tergantung 1 Jenis anestesia lokal Besarnya dosis Ada tidaknya vasokonstriktor Besarnya penyebaran anestetik lokal Komplikasi tindakan anestesia spinal11. Hipotensi berat Akibat blok simpatis terjadi venosus pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.2. Bradikardi Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia , terjadi akibat blok sampai T-2.Dapat berikan atropin 0,5 mg intravena3. HipoventilasiAkibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas.4. Trauma pembuluh saraf5. Trauma saraf6. Mual-muntah7. Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan11. Nyeri tempat suntikan2. Nyeri punggung3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor4. Retensio urine5. Meningitis Anestesi EpiduralAnastesia atau analgesia epidural adalah blockade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara liganetum flavum dan durameter. Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.1Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak di lateral. Awa kerja anastesi epidural lebih lambat disbanding durastesi spinal, sedangkan kualitas blockade ssensorik-motorik juga lebih lama.

Gambar 6. Anastesi Epidural Keuntungan epidural dibandingkan spinal :1 Bisa segmental Tidak terjadi headache pst op Hipotensi lambat terjadi Kerugian epidural dibandingkan spinal :1 Teknik lebih sulit Jumlah obat anastesi lokal lebih besar Reaksi sistemis Komplikasi anastesi / analgesi epidural :1 Blok tidak merata Depresi kardiovaskular (hipotensi) Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat) Mual muntah

Indikasi analgesi epidural :11. Untuk analgesia saja, di mana operasi tidak di pertimbangkan. Sebuah anastesi epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada persalinan) kemungkinan tidak akan menyebabkan hilangnya kekuatan otot, tetapi biasanya tidak cukup operasi.2. Sebagai tambahan untuk anastesi umum. Hal ini dapat mengurangi kebutuhan pasien akan analgesic opioid. Ini cocok untuk berbagai macam operasi, misalnya histerektomi, bedah ortopedi, bedah umum (misalnya laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya perbaikan ancurisma aorta terbuka)3. Sebagai tekini tunggal untuk anastesi bedah. Beberapa operasi, yang paling sering operasi Caesar, dapat dilakukan dengan menggunakan anastesi epidural sebagai teknik tunggal. Biasanya akan tetap terjaga selama operasi. Dosis yang dibutuhkan untuk anastesi jauh lebih tinggi daripada yang di perlukan untuk analgesia.4. Untuk aa pasca-operasi, di salah situasi diatas. Analgesik diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi, asalkan kateter telah dimasukan.5. Untuk perawatan sakit punggung. Injeksi dari analgesik dan steroid ke dalam ruang epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit punggung.6. Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam perawatn terminal, biasannya dalam jangka pendek atau menengah.

Ada beberapa situasi dimana resiko epidural lebih tinggi dari biasannya :11. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis2. Operasi tulang belakang sebelumnya (diaman jaringan parut dapat menghambat penyebaran obat)3. Beberapa masalah system saraf pusat, termasuk multiple sclerosis4. Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta, dimana vasodilatasi yang diinduksi oleh obat biuas dapat menggangu suplai darah ke jantung)

Anastesi epidural sebaiknya tidak dilakukan pada:11. Kurangnya persetujuan2. Ganggguan pendarahan (koagulopati) atau penggunaan obat antikoagalun (misalnya warfarin)3. Risiko hematoma4. Kompresi tulang belakang5. Infeksi dekat titik penyisipan6. Hipovolemia

Penyebaran obat pada anastesi epidural bergantung:11. Volume obat yang disuntikan 2. Usia pasien 3. Kecepatan suntikan4. Besarnya dosis5. Ketinggian tempat suntikan6. Posisi pasien7. Panjang kolumna vetebralis

Teknik anastesia epidural :1Pengenalan ruang epidural lebih sulit disbanding dengan ruang subarachnoid.1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.2. Tuskan jarum epidural biasannya dilakukanpada ketinggian L3-43. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:a) Jarum ujung tajam (Crawford)b) Jarum ujung khusus (Tuohy)

Gambar 7. epidural needles

4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling popular adalah teknik hilangnya dan teknik tetes tergantunga) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah diberikan anastesik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk sedalam 1-2cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikan perlahan dan terputus-putus. Sembari mendorong jarum epiduralsampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum). Setelah yakin ujumg jarum berada dalam ruang epidural, lakukan uji dosis (test dose)b) Teknik tetes tergantung (haning drop)Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural secara perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusl oelh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin, lakukan uji dosis (test dose)

5. Uji dosis (test dose)Uji dosis anastesik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum yang diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosisberulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anastesik lokal 3ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000. Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah benar. Terjadi blokade spinal, menunjukan obat sudah masuk ke ruang subarakhnoid karena terlalu diam. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena epidural.

6. Cara penyuntikan: setelah yakin posis jarum atau kateter benar, suntikan anastesik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekana dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.7. Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yaneg tentunya bergantung pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis dikurangi sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30% akibat pengaruh hormone dan mengecilnya ruang epidural akibat ramainya darah dalam ruang epidural.8. Uji keberhasilan epidural Keberhasilan analgesia epidural :a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.c. Tentang blok motorik dari skala bromage.

Melipat lututMelipat jari

Blok tak ada++++

Blok parsial+++

Blok hampir lengkap-+

Blok lengkap--

Tabel 2. Skala bronage untuk Blok motorik

Anastesik lokal yang digunakan untuk epidural 1,71. Lidokain (xylokain, lidonest)Umunya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi oto baik0,8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik.1,5% lazim digunakan untuk pembedehan. 2% untuk relaksasi pasien berotot.2. Bupivakain (markain)Konsentrasi 0,5% tanpa adrenalin, analgesinya, sampai 8 jam. Volum yang digunakan 5 tahun dengan balon (cuffed).A = AirwayPipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas.T = TapePlester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.I = IntroducerMandrin atau silet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yangmudahdibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.C = ConnectorPenyambung antara pipa dan peralatan anestesiaS = SuctionPenyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.2

Induksi intravenaInduksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan.Induksi intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali.Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-60 detik.Selama induksi anestesia, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif.Thiopental (tiopenton, pentotal) diberikan secara intravena dengan kepekatan 2,5% dan dosis antara 3-7 mg/kgBB. Keluar vena menyebabkan nyeri.Pada anak dan manula digunakan dosis rendah dan dewasa muda sehat digunakan dosis tinggi.Propofol (recofol, diprivan) intravena dengan kepekatan 1% menggunakan dosis 2-3 mg/kgBB. Suntikan propofol intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga satu menit sebelumnya sering diberikan lidokain 1 mg/kgBB secara intravena.Ketamine (ketalar) intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB.Pasca anestesia dengan ketamine sering menimbulkan halusinasi, karena itu sebelumnya dianjurkan menggunakan sedative seperti midazolam (dormikum).Ketamine tidak dianjurkan pada pasien dengan tekanan darah tinggi (tekanan darah > 160 mmHg).Ketamine menyebabkan pasien tidak sadar, tetapi dengan mata terbuka.2

Induksi intramuskularSampai sekarang hanya ketamine (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuskular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur.

Induksi inhalasiInduksi inhalasi hanya dikerjakan dengan halotan (fluotan) atau sevofluran.Cara induksi ini dikerjakan pada bayi atau anak yang belum terpasang jalur vena atau pada dewasa yang takut disuntik.Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2 atau campuran N2O dan O2. Induksi dimulai dengan aliran O2> 4 liter/ menit atau campuran N2O : O2 = 3:1 aliran > 4 liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5 vol% sampai konsentrasi yang dibutuhkan. Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikkan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan.Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk, walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol%.seperti dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan.Induksi dengan enfluran (etran), isofluran (foran, aeran) atau desfluran jarang dilakukan, karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.

Induksi per rektalCara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam.7Induksi mencuriInduksi mencuri (steal induction) dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur.Untuk yang sudah ada jalur vena tidak ada masalah, tetapi pada yang belum terpasang jalur vena, harus kita kerjakan dengan hati-hati supaya pasien tidak terbangun.Induksi mencuri seperti induksi inhalasi biasa hanya sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien, tetapi kita berikan jarak beberapa sentimeter, sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.2

2.6. Terapi CairanKebutuhan Pemeliharaan NormalPada waktu intake oral tidak ada, deficit cairan dan elektrolit dapat terjadi dengan cepat karena adanya pembentukan urin yang terus berlangsung,sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible losses dari kulit dan paru. Kebutuhan pemeliharaan normal dapat diestimasi dari tabel berikut:

Preexisting DeficitPasien yang akan dioperasi setelah semalam puasa tanpa intake cairan akan menyebabkan defisit cairan sebanding dengan lamanya puasa. Defisit ini dapat diperkirakan dengan mengalikan normal maintenance dengan lamanya puasa. Untuk 70 kg, puasa 8 jam, perhitungannya (40 + 20 + 50) ml / jam x 8 jam atau 880 ml. Pada kenyataannya, defisit ini dapat kurang sebagai hasil dari konservasi ginjal. Kehilangan cairan abnormal sering dihubungkan dengan defisit preoperatif.Sering terdapat hubungan antara perdarahan preoperatif, muntah, diuresis dan diare.

Penggantian Cairan IntraoperatifTerapi cairan intraoperatif meliputi kebutuhan cairan dasar dan penggantian deficit cairan preoperative seperti halnya kehilangan cairan intraoperative (darah, redistribusi dari cairan, dan penguapan).Pemilihan jenis cairan intravena tergantung dari prosedur pembedahan dan perkiraan kehilangan darah.Pada kasus kehilangan darah minimal dan adanya pergeseran cairan, maka maintenance solution dapat digunakan. Untuk semua prosedur yang lain Ringer Lactate biasa digunakan untuk pemeliharaan cairan. Idealnya, kehilangan darah harus digantikan dengan cairan kristaloid atau koloid untuk memelihara volume cairan intravascular (normovolemia) sampai bahaya anemia berberat lebih (dibanding) resiko transfusi. Pada kehilangan darah dapat diganti dengan transfuse sel darah merah. Transfusi dapat diberikan pada Hb 7-8 g/dL (hematocrit 21 - 24%).Hb < 7 g/dL cardiac output meningkat untuk menjaga agar transport Oksigen tetap normal. Hb 10 g/dL biasanya pada pasien orang tua dan penyakit yang berhubungan dengan jantung dan paru-paru.Batas lebih tinggi mungkin digunakan jika diperkirakan ada kehilangan darah yang terus menerus. Dalam prakteknya, banyak dokter memberi Ringer Laktat kira-kira 3-4 kali dari banyaknya darah yang hilang, dan cairan koloid dengan perbandingan 1:1 sampai dicapai Hb yang diharapkan.

Banyaknya transfusi dapat ditentukan dari hematocrit preoperatif dan dengan perkiraan volume darah.Pasien dengan hematocrit normal biasanya ditransfusi hanya setelah kehilangan darah >10-20% dari volume darah mereka. Sebenarnya tergantung daripada kondisi pasien] dan prosedur dari pembedahan . Perlu diketahui jumlah darah yang hilang untuk penurunan hematocrit sampai 30%, dapat dihitung sebagai berikut: Estimasi volume darah Estimasi volume sel darah merah (RBCV) hematocrit preoperative (RBCV preop). Estimasi RBCV pada hematocrit 30% ( RBCV30%), untuk menjaga volume darah normal. Memperkirakan volume sel darah merah yang hilang ketika hematocrit 30% adalah RBCV lost = RBCV preop - RBCV 30%. Perkiraan jumlah darah yang hilang = RBCV lost X 3

Petunjuk lain yang biasa digunakan sebagai berikut:1. Satu unit sel darah merah sel akan meningkatkan hemoglobin 1 g/dL dan hematocrit 2-3% (pada orang dewasa); dan2. 10mL/kg transfusi sel darah merah akan meningkatkan hemoglobin 3g/dL dan hematocrit 10%.

Menggantikan Hilangnya Cairan Redistribusi dan EvaporasiSebab kehilangan cairan ini dihubungkan dengan ukuran luka dan tingkat manipulasi dan pembedahan, dapat digolongkan menurut derajat trauma jaringan.Kehilangan cairan tambahan ini dapat digantikan menurut tabel di atas, berdasar pada apakah trauma jaringan adalah minimal, moderat, atau berat.Ini hanyalah petunjuk, dan kebutuhan yang sebenarnya bervariasi pada masing-masing pasien.

2.7. Pemulihan Anestesia

Segera setelah selesai operasi, hentikan aliran obat anestesia, berikan oksigen 100% Berikan obat penawar pelumpuh otot Bersihkan jalan nafas Ekstubasi dilakukan setelah pasien nafas spontan dan adekuat serta Jalan nafas sudah bersih.2.8. Pasca Bedah/Anestesia

Dirawat di ruang pulih, sesuai dengan tatalaksana pasca anestesia Perhatian khusus pada periode ini adalah ancaman depresi nafas akibat nyeri dan kompresi luka operasi Pasien dikirim kembali ke ruangan setelah memenuhi kriteria pengeluaran Aldrete score.

2.9. Keterangan Obat-obatan Anestesi yang digunakan pada ORIF (Open Reduction Internal Fixation)A. Bupivacain (golongan Barbiturat)/Bunascan Spinal 0,5% HeavyBunascan Spinal 0,5% Heavy merupakan nama dagang, isinya adalah bupivacaine HCL 5mg/ml dan dextrose 80mg/ml. Pada pasien ini, diberikan Bunascan Spinal 0,5% Heavy 10mg. Farmakodinamik:Anestesi lokal adalah obat yang digunakan untuk mencegah rasa nyeri dengan memblok konduksi sepanjang serabut saraf secara reversible. Obat menembus sarafdalam bentuk tidak terionisasi (lipofilik), tetapi saat di dalam akson terbentukbeberapa molekul terionisasi, dan molekul-molekul ini memblok kanal Na+, serta mencegah pembentukan potensial aksi. Anestesi lokal dapat menekan jaringan lain yang dapat dieksitasi (miokard) bila konsentrasi dalam darah cukup tinggi, namun efek sistemik utamanya mencakup system saraf pusat. Pada konsentrasi darah yang dicapai dengan dosis terapi, terjadi perubahan konduksi jantung, eksitabilitas, refrakteritas, kontraktilitas dan resistensi vaskuler perifer yang minimal. Kontraktilitas miokardium ditekan dan terjadi vasodilatasi perifer, mengakibatkan penurunan curah jantung dan tekanan darah arteri. Absorpsi sistemik anestetik lokal juga dapat mengakibatkan perangsangan dan atau penekanan sistem saraf pusat. Rangsangan pusat biasanya berupa gelisah, tremor dan menggigil, kejang, diikuti depresi dan koma, akhirnya terjadi henti napas. Fase depresi dapat terjadi tanpa fase eksitasi sebelumnya. Farmakokinetik:Kecepatan absorpsi anestetik lokal tergantung dari dosis total dan konsentrasi obat yang diberikan, cara pemberian, dan vaskularisasi tempat pemberian, serta ada tidaknya epinefrin dalam larutan anestetik. Bupivacaine mempunyai awitan lambat (sampai dengan 30 menit) tetapi mempunyai durasi kerja yang sangat panjang,sampai dengan 8 jam bila digunakan untuk blok syaraf. Lama kerja bupivacaine lebih panjang secara nyata daripada anestetik lokal yang biasa digunakan. Juga terdapat periode analgesia yang tetap setelah kembalinya sensasi. Efek samping :Penyebab utama efek samping kelompok obat ini mungkin berhubungan dengan kadar plasma yang tinggi, yang dapat disebabkan oleh overdosis, injeksi intravaskuleryang tidak disengaja atau degradasi metabolik yang lambat.Sistemik : Biasanya berkaitan dengan sistem saraf pusat dan kardiovaskularseperti hipoventilasi atau apneu, hipotensi dan henti jantung.SSP : Gelisah, ansietas, pusing, tinitus, dapat terjadi penglihatan kabur atau tremor, kemungkinan mengarah pada kejang. Hal ini dapat dengan cepat diikuti rasa mengantuk sampai tidak sadar dan henti napas. Efek SSP lain yang mungkin timbul adalah mual, muntah, kedinginan, dan konstriksi pupil.Kardiovaskuler : Depresi miokardium, penurunan curah jantung, hambatan jantung, hipotensi, bradikardia, aritmia ventrikuler, meliputi takikardia ventrikulerdan fibrilasi ventrikuler, serta henti jantung.Alergi : Urtikaria, pruritus, eritema, edema angioneuretik (meliputi edema laring), bersin, episode asma, dan kemungkinan gejala anafilaktoid (meliputi hipotensiberat).Neurologik : Paralisis tungkai, hilangnya kesadaran, paralisis pernapasan dan bradikardia (spinal tinggi), hipotensi sekunder dari blok spinal, retensi urin,inkontinensia fekal dan urin, hilangnya sensasi perineal dan fungsi seksual;anestesia persisten, parestesia, kelemahan, paralisis ekstremitas bawah dan hilangnya kontrol sfingter, sakit kepala, sakit punggung, meningitis septik, meningismus, lambatnya persalinan, meningkatnya kejadian persalinan dengan forcep, atau kelumpuhan saraf kranial karena traksi saraf pada kehilangan cairan serebrospinal.B. FentanylFentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan kanker. Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah dengan menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika13. Fentanyl bekerja di dalam sistem saraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan aturan. Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan.11Aksi sinergis dari fentanyl dan anestesi lokal di blok neuraxial pusat (CNB) meningkatkan kualitas analgesia intraoperatif dan juga memperpanjang analgesia pascaoperasi. Durasi biasa pada efek analgesik adalah 30 sampai 60 menit setelah dosis tunggal intravena sampai 100 mcg (0,1 mg). Dosis injeksi Fentanyl 12,5 g menghasilkan efek puncak, dengan dosis yang lebih rendah tidak memiliki efek apapun dan dosis tinggi meningkatkan kejadian efek sampingC. Sulfas Atropin FarmakodinamikaAtropin merupakan antimuskarinik. Atropin memblok asetilkolin endogen maupun eksogen, tetapi hambatannya jauh lebih besar pada eksogen. Kepekaan reseptor muskarinik terhadap anti muskarinik berbeda antar organ. Pada dosis kecil (sekitar 0,25 mg) dapat menekan sekresi air liur, mucus bronkus dan keringat. Pada dosis yang lebih besar (0,5 1 mg) baru terlihat dilatasi pupil, gangguan akomodasi dan penghambatan N.Vagus sehingga terjadi takikardi. Pada dosis sekitar 0,3 mg dapat merangsang N.vagus sehingga frekunesi denyut jantung berkurang. Perangsangan respirasi sebagai akibat dari dilatasi bronkus. Pada dosis yang besar atropin malah dapat menyebabkan depresi nafas,delirium dll. Pada saluran nafas dapat bekerja sebagai pengurang secret hidung, mulut, faring dan bronkus. Sehingga penggunaan pada premedikasi anestesi mengurangi resiko aspirasi. Indikasi Antidotum keracunan antikolinesterase dan keracunan kolinergik yang ditandai dengan gejala muskarinik Medikasi praanestesi Menghambat motilitas usus dan lambung Efek samping Mulut kering Gangguan miksi Meteorisme Sindrom demensia pada orang tua Alergi atropine namun jarang ditemukan Muka memerahD. Ondansentron FarmakologiOndansetron adalah suatu antagonis 5-HT3 yang sangat selektif yang dapat menekan mual dan muntah karena sitostatika misalnya cisplatin dan radiasi. Mekanisme kerjannya diduga langsung mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada chemoreseptor trigger zone didaerah postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansetron mempercepat pengosongan lambung, bila kecepatan basal rendah. Tetapi waktu transit saluran cerna memanjang sehingga dapat menyebabkan terjadinya konstipasi. Ondansetron dometabolisme di hati. IndikasiOndansetron digunakan untuk mencegah mual dan muntah yang berhubungan dengan operasi dan pengobatan kanker dengan radiografi dan sitostatika. Dosis yang digunakan 0,1-0,2 mg/Kg IV. Efek sampingKeluhan biasanya dapat ditoleransi dengan baik. Keluhan yang umum ditemukan adalah konstipasi. Gejala lain dapat berupa sakit kepala, mengantuk, gangguan saluran cerna. KontraindikasiHipersensitivitas merupakan kontraindikasi penggunaan ondansetron. Obat ini sebaiknya tidak digunakan pada ibu hamil dan menyusui karena kemungkinan disekresikan ke dalam ASI. Pasien dengan penyakit hatimudah mengalami intoksikasi.11

BAB IIIKESIMPULANPeranan anastesi pada kasus fraktur ini adalah pada saat tindakan operatif,diantaranya dapat dilakukan tindakan pembedahan berupa ORIF ataupun OREF,dimana pemilihan jenis anastesinya adalah spinal anastesi dengan nasal kanul terpasang.Anestesia spinal (intratekal, intradural, subdural, subarakhnoid) ialah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarakhnoid. Larutan anestesi lokal yang disuntikan pada ruang subarachnoid akan memblok konduksi impuls sepanjang serabut syaraf secara reversible. Terdapat tiga bagian syaraf yaitu motor, sensori dan autonom. Motor menyampaikan pesan ke otot untuk berkontraksi dan ketika di blok, otot akan mengalami paralisis. Syaraf sensori akan menghantarkan sensasi seperti rabaan dan nyeri ke sumsum tulang dan ke otak, sedangkan syaraf otonom akan mengontrol tekanan darah, nadi, kontraksi usus dan fungsi lainnya yang diluar kesadaran. Pada umumnya, serabut otonom dan nyeri adalah yang pertama kali diblok dan serabut motor yang terakhir. Hal ini akan menimbulkan timbal balik yang penting. Contohnya, vasodilatasi dan penurunan tekanan darah yang mendadak mungkin akan terjadi ketika serabut otonom diblokdan pasien merasakan sentuhan dan masih merasakan sakit ketika tindakan pembedahan dimulai. Anestesi spinal merupakan pilihan anestesi pada daerah dibawah umbilikus,misalnya repair hernia, ginekologi, operasi urogenital dan operasi di daerah perineum dan genitalia.11

BAB IVLAPORAN KASUSTINDAKAN SPINAL ANESTESI

ANAMNESIS PRIBADINama: Tn. YUmur: 16 tahunJenisKelamin: Laki-lakiAlamat: Jln. Rawe IV LK VI MedanAgama: IslamSuku: JawaBeratBadan: 62 kgNo Rekam Medik: 91.93.94

ANAMNESIS PENYAKITKeluhan Utama:luka terbuka pada paha kanan

Telaah:Hal ini dialami OS sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk RSUPM ,sebelumnya os mengendarai sepeda motor ,kemudian ditabrak dari belakang oleh kendaraan lain dan os terjatuh.Luka terbuka (+) pada paha kanan depan.pingsan(+),mual(-),muntah(-),RPT:-RPO: -

KEADAAN PRA BEDAHStatus PresentSensorium: Compos mentisKU / KP / KG:Baik / Sedang / BaikTekanan Darah: 110/70 mmHgFrekuensi Nadi:68 x/ menit, regulerFrekuensi Nafas: 20x / menit, regulerTemperatur: 36,70 CAnemis: (-)Ikterus: (-)Sianosis: (-)Dyspnoe: (-)Oedem: (-)

Status Lokalisataa) KepalaMata: RC (+/+),pupil isokor kanan = kiri, konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-)Hidung:dalam batas normalTelinga:dalam batas normalMulut:Mukosa bibir basah,Malapati grade 1b) Leher:PembesaranKGB (-)c) ThoraksInspeksi: simetris fusiformisPalpasi:SF kiri=kananPerkusi: Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi: SP = vesikuler ST = (-)d) AbdomenInspeksi: dalam batas normalPalpasi: soepel, H/L tidak terabaPerkusi: timpaniAuskultasi: Peristaltik (+) normale) Ekstremitas Superior: fraktur (+) pada 1/3 tengah humerusf) Ekstremitas Inferior: fraktur + ,pada femur dextrag) Genetalia Eksterna: Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang Darah RutinHb: 12,2 gr%Leukosit: 21300 / mm3Ht: 35,8%Trombosit: 244000 / mm HSTAPT: 31,4(C:32)INR: 1,44PT : 17,1 (C:13,1) AGDApH: 7,32PCO2: 33,8PO2: 82,1TCO2: 24,4HCO3: 26,5BE: 2,8Sat O2: 98,2 % KGD adr: 140 mg/dl RFTUreum: 16 mg/ dLKreatinin: 0,74 mg/ dL LFTBilirubin total : 0,34 mg/ dLBilirubin direct : 0,13 mg/ dLSGOT: 39 U/ISGPT : 20 U/I EKG: Sinus Ritme Konsul kardiologi : toleransi operasi low risk Foto Toraks: tidak tampak kelainan Foto femur pedis dextra: fraktur komplit femur kananKEADAAN PRABEDAH (FOLLOW UP ANESTESI)B1 (Breath)Airway: ClearFrek. Pernafasan: 20x/ menit, regulerSuara pernafasan: vesikulerSuara tambahan: (-)Riwayat asma/sesak/batuk/alergi: (-/-/-/-)B2 (Blood)Akral: H/M/KTekananDarah: 110/7 0 mmHgFrekwensiNadi: 68 x/i, regulerT/V: CukupTemp: 36,7oCRiwayat Hipertensi: (-)Konj.palp.inf. pucat/hiperemis/ikterik : -/-/-B3 (Brain)Sensorium: Compos mentis (GCS 15 E4V5M6)Reflex cahaya: +/+ NormalPupil: Isokor, kiri = kananRefleks fisiologis: +/+ Normal Refleks patologis: -/-Riwayat Kejang: (-)B4 (Bladder)Urine: (+) Volume: cukupWarna: Kuning jernihKateter : (+)B5(Bowel)Abdomen: SoepelPeristaltik: (+) NormalMual/muntah: (-/-)BAB / Flatus: (+) Normal / (+)NGT: (+)MMT: 00.00 wibB6 (Bone)Fraktur: (+) femur dextra dan 1/3 tengah humerus dextraLuka: (+) luka terbuka femur dextra Oedem: (-)

Diagnosa: closed (R) Middle third humerus fraktur + open (R) distal femur frakturStatus Fisik: ASA IIRencana tindakan: ORIF FEMURRencana anastesi : Spinal anesthesia

ANESTESIPersiapan Pasien Pasien puasa sejak pukul 00.00 WIB Pemasangan infus pada dorsum manus sinistra dengan cairan RLPersiapan Alat Stetoskop Tensimeter Meja operasi dan perangkat operasi Mesin anastesi dan perangkat anastesi umum Abocath No. 18 Infus set Spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc Suction set

Obat obat yang Dipakai Premedikasi: Sulfas Atropin 0,5 mg

Medikasi: Bupivacain 20 mg Fentanyl 100 g

Inhalasi : O2

Urutan Pelaksanaan Anestesi Cairan pre operasi : RL 300 cc Sebelum induksi Pasien dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine, ekstensi kepala Infus RL terpasang di lengan kiri Pemasangan tensimeter di lengan kanan Pemasangan oksimetri di jari kanan pasien Pemasangan elektroda Pengukuran frekuensi nadi dan frekuensi nafas Posisi kepala Head Up Pre oksigenase 5-10 menit Premedikasi Sulfas Atropin 0,5 mg

Induksi Identifikasi L3-L4,desinfeksi Insersi spinocain 25 g,CSF + injeksi Bupivacain 20 mg

DURANTE OPERASI1. Mempertahankan dan monitor cairan infus2. Memonitor saturasi O2, tekanan darah, nadi dan nafas setiap 15 menitJamTD. Sistole / Diastole(mmHg)Nadi(x/ menit)RR(x/ menit)Medikasi

10.00110/706820Bupivacain 20 mgFentanyl 100 gSulfas Atropin 0,5 mg

10.15110/ 707020

10.30115 / 707820

10.45116 / 8078 22

11.00115/ 808020

11.15120 / 808822

11.30120 / 809220

3. Monitoring perdarahan Perdarahan:Kasa basah: 9 x 10 cc = 90 ccKasa basah: 14 x 5 cc = 70 ccSuction : 170 ccHanduk : - Total: 330 cc Infus RL o/t regio dorsum manus sinistra Pre-operasi : 400 cc Durante operasi : RL1 = 500 cc RL2 = 300 ccTotal = 1200 cc

Urine Output Pre-operasi : 120 cc Durante operasi : 110 cc4. Monitoring sirkuit apakah ada kebocoran atau tidak

KETERANGAN TAMBAHAN Diagnosa Pasca Bedah: Post ORIF femur a/I open (R) distal femur fraktur Lama Anastesi:10.00 WIB 11.40WIB Lama Operasi:10.05 WIB 11.35WIB EBV= 70 x BB= 70 x 62 kg= 4340 cc10%: 434cc20%: 868cc30%: 1032 cc Terapi Post Operasi Bed Rest, awasi vital sign IVFD RL 40 gtt/ menit Injeksi Ketorolac 30mg / 8 jam i.v ( jika nyeri ) Injeksi Metoclopramide 10 mg / jam (jika mual) Cek darah rutin, KGD adr, elektrolit 2 jam post operasi. Acc pindah ruangan bila Aldrette Skor 9. Antibiotika dan Obatan - obatan lain sesuai TS.

1