Infektion ved fraktur

Søren Kold

Aalborg Universitetshospital

Disposition

• Årsag

• Profylakse

• Akut infektion

• Kronisk infektion

The race for the surface!

• Vævs-celler integreres først på implantat-overlade:

• Forhindrer bakterie-contamination

• Bakterier koloniseres først på implantat-overflade:

• Der dannes biofilm

Årsag til infektion• Bakterier

– Akut: oftest staph. aureus

– Kroniske: alle muligheder. Tag dybe vævsbiopsier forudgået afantibiotikafri periode og dyrk længe (evt. PCR)

• Avitalt materiale– Nekrotisk væv (traume, kirurgisk traume)– Fremmedlegeme (implantater, suturer)

Årsag til infektion• Kompromitteret vært

– Systemisk: • cancer

• Infektion

• Fejlernæring

• diabetes,

• rygning)

– Lokal• arteriel eller venøs insufficiens

• ekstensive ar

Bløddele !

• Thomas P Rüedi, MD, Professor, Founding and honorary member of the AO Foundation– “a fracture first and foremost is a soft-tissue injury, in

which the bone happens to be broken”.

• Michael Brix: “ægteskab mellem bløddele omkringknogle (knoglebiologi) og knoglemekanik”

Profylakse

Bløddele, bløddele, bløddele, …..

• Grovreponér, afhævning, positiv rynketest, ingen blod-bullae

• Omhyggelig kirurgisk teknik

• Stabil osteosyntese

Antibiotika profylakse

Profylakse i ét postoperativt døgn

Timing af profylakseClassen et al. N Engl J Med 326:218,

1992

• Retrospektiv klinisk studium• 2847 operationer

• Risiko for infektion forøget, hvisantibiotika gives for– Tidligt (>2 timer før incision)– For sent (>3 timer efter incision)

• Antibiotika skal gives ½ - 1 time før incision; og gentages efter 3 timer ved længere operation

Timing af profylakse

Oishi et al.Clin Orthop 296: 249, 1996

• Antibiotika skal gives mindst 10 min. før anlæggelse af blodtomhed

• Men skal vi anvende blodtomhed ??

Klinisk diagnostik

• Akut infektion– Smerter, hævelse, rødme, varme,

sivning, nekrose af sår, sår-ruptur

• Tidlige tegn på infektion kan være svære at tyde:– Se til din patient (og ikke cardex)

hver dag !!– Få en god (=kritisk) kollega til at

vurdere

Klinisk diagnostik

• Kronisk infektion: – septisk non-union

• “Tandpine”-smerte• Manglende heling• Udvikling af fejlstilling• Svigt af osteosyntese-materiale

Paraklinisk diagnostik

• Akut infektion– Manglende fald, eller stigning i CRP, SR– Leukocytose

• PET-CT: øget omsætning af glukose– Høj sensitivitet– Lav specificitet

Akut infektion: Behandling

• Der er kun én ting, som er værre end en inficeret fraktur…..

• nemlig, en ustabil, inficeret fraktur

Akut infektion Altid debridement (evt. VAC).1.Stabil osteosyntese + helet fraktur

– Fjern osteosyntese, antibiotika

2.Stabil osteosyntese + ikke-helet fraktur– Antibiotika

3.Ustabil osteosyntese + ikke-helet fraktur– Fjern osteosyntese, temporær stabilisation,

spacer, antibiotika, senere rekonstruktion

Kronisk osteomyelitis

Cierny (kirurg) and Mader (intern mediciner) 1986.

Patienter inddeles i 3 fysiologiske grupper

Gruppe A: Rask patient

Gruppe B: Patient, som har faktorer der nedsætter evnen til heling eller antibiotisk behalndling eller nødvendig kirurgi• B-L: lokale sygdomme• B-S: systemiske sygdomme• B-LS: både lokal og systemisk sygdom

Gruppe C: to undergrupper• Moribund• Få symptomer fra kronisk osteomyelitis. Gener ved kirurgi er større end gener fra osteomyelitis.

Kronisk osteomyelitis

Cierny and Mader gruppe B:

Kronisk infektion• “Tumor kirurgi”

– Aggressiv kirurgi • frie resektionsrande• bløddelsdække / dead space management: Plastikkirurg

– Targeted antibiotika (cytostatika)– Optimering af patient (ernæring. rygeophør, etc)

Septic non-union: external bone transport

Knogle transport

Docking procedure 2½months postoperative

10 months with external ring fixator

Infektion

• PROFYLAKSE

• Akut infektion: debridement + stabilititet + antibiotika

• Kronisk infektion: “tumor-kirurgi”