Solicitud de Seguro Individual / Familiar de Gastos ...€¦ · aneurisma, infarto o ataque al corazón, insuﬁciencia cardiaca, cirugía bypass o angioplastia, cirugía de válvula

Nombre (s) Apellido Paterno, Materno o Razón Social________________________________________________________________________

Registro Federal de Contribuyentes C.U.R.P

T Tel. Celular________________________ Correo Electrónico_________________________________________

Domicilio Fiscal

Calle:________________________________________________________________ No. Exterior____________ No. Interior______________

Colonia o Fraccionamiento_______________________________________________________________ Código Postal___________________

Delegación o Municipio____________________________ Ciudad____________________________Estado____________________________

Si es Persona Moral indique el nombre del representante legal.

Nombre (s) – Apellido Paterno – Apellido Materno__________________________________________________________________________

Ingreso Mensual Familiar: $ ____________________________

B .Datos del Solicitante Titular

Nombre(s) Apellido Paterno, Materno____________________________________________________________________________________

Registro Federal de Contribuyentes C.U.R.P

Correo Electrónico _________________________________________ Pais de nacimiento ________________________

Calle: _____________________________________________________________ No. Exterior______________ No. Interior_______________

Colonia o Fraccionamiento _________________________________________________________ Código Postal ________________________

Delegación o Municipio ______________________________ Ciudad__________________________ Estado___________________________

Ingreso Mensual Familiar: $___________________________

Solicitud de Seguro Individual / Familiar de Gastos Médicos Mayores/ Accidentes Personales . N° Intermediario (s)

Instrucciones:No será válida si presenta tachaduras o enmendaduras. Debe ser llenada en su totalidad según los datos solicitados.

Nombre Completo

Favor Indicar en la columna de estado civil la letra que corresponda – S: Soltero C: Casado U: Unión Libre D: Divorciado V: Viudo

DD/MM/AAAA

OPE

-SS-

MP0

517

Solicitante

Titular

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Cónyuge

H1

H2

H3

Fecha deNacimiento Género

M / FPeso

kgEstatura

MtsEstado

CivilOcupación

ActualParentescocon titular

Domicilio

C .Datos Solicitantes

Titular

Pag.1

A .Datos del Contratante

H4

H5

Tecoyotitla, No.412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac. Alc. Álvaro Obregón. Ciudad de México, C.P. 01050. Tel. 9178 2600 / 01 800 2 PREVEM (77 38 36) www.prevemseguros.mx

Pag.2

¨ADVERTENCIA¨En el caso de que se desee nombrar bene iarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores bene iarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra bene iario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de bene iarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.”

Favor de indicar para el (los) plan(es) seleccionados, los bene carios por cada asegurado mayor de 18 años.

OPE

-SS-

MP0

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Inesperados

D. Datos del seguro solicitado - Favor de elegir la opción de plan que desea contratar - estos datos deben coincidir con la

Plan de Gastos Médicos Mayores

Médica InternacionalMédica Catastr ca

Dental PrevemDinámico

Seguro de Accidentes Personales

Suma AseguradaMuerte Accidental

Rembolso de Gastos Médicos por Accidente

Escala - PérdidaOrgánica

Suma Asegurada Deducible

Suma AseguradaPérdida Orgánica

Suma Asegurada

Ayuda Gastos Funerarios por Muerte Accidental

Indemnización Diaria porHospitalización

$ A B $

Suma Asegurada

$

Mensual Trimestral Semestral Anual

Cargo Tarjeta de Crédito Caja PrevemDepósito Re erenciado -Ventanilla Bancaria

E. Forma de pago.

F. Medio de Cobro

Cargo domiciliado chequera

G. Designación de Bene ciarios - Productos de Accidentes Personales ( Obligatorio ) Productos Gastos Médicos Mayores ( Opcional ).

BeneSolicitante Porcentaje ParentescoFecha de Nacimiento

DD/MM/AAAANombre Apellido Paterno Apellido Materno

FamiliarCero Deduciblepor Accidente

Ayuda paraGastos de Sepelio

Médica Plus

Cobertura Básica Coberturas Opcionales

Sólo con cargo a Tarjeta de Crédito:

Zona Geográ ca Contratada _____________________________________________________

Suma Asegurada Deducible Coaseguro (%) Tope de Coaseguro

Coberturas Opcionales con Costo

$ $ $

Cónyuge

H1

H2

H3

Titular

H4

H5


Pag.3

OPE

-SS-

MP0

517

H. Información de otros seguros.¿Le(s) ha(n) sido rechazada, aceptada pero bajo restricciones, o sujeta a una prima mayor a las tari as estándar alguna solicitud de seguro de gastos médicos, accidentes y/o de vida para cualquiera de los solicitantes?

N° PólizaCompañíaMM

SI NO

-

DD AAAA

Titular

Cónyuge

H1

H2

H3

H4

H5

J1 SI NO

J2 SI NO

J3 SI NO

J4 SI NO

J5

J6

J7

J8 SI NO

SI NOJ9

J. Cuestionario Médico - Para todos los productos de Gastos Médicos MayoresIMPORTANTE: Favor de contestar este cuestionario médico considerando la información médica de todos los solicitantes.Si no lo declara en esta Solicitud, sus derechos pueden verse afectados conforme al artículo 8 y demás relativos de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.Algún solicitante padece o ha padecido alguna (s) de la enfermedades o condiciones que se mencionan a continuación. En caso de responder en forma positiva favor de subrayar la enfermedad o trastorno.Para las preguntas con respuestas afirmativas o que requieran mayor detalle, favor de llenar la sección K de esta solicitud.

Enfermedades o trastornos de ojos, oídos y nariz: (OJOS): Glaucoma, catarátas,intolerancia ó molestia a la exposición a la luz, estrabismo, desgarro de retina, trasplante de córnea; (OÍDOS): Otitis,disminución auditiva, enfermedades del oído interno; (NARIZ): Rinitis, desviación de tabique, polipos nasales,adenoiditis, escurrimiento nasal o flujo nasal, ronquidos o apnea del sueño, dolor importante en el tracto nasofaringeo.

Si tiene alguna póliza de Gastos Médicos Mayores de la que solicite el reconocimento de antigüedad, indique la fecha de antigüedad solcitada, y anexe la documentación comprevatoria de acuerdo a la política vigente de la compañia.

Enfermedades o trastornos musculo esqueléticos: Trastornos o fractura de huesos, articulaciones, ligamentos, tendones o discos intervertebrales, artritis, fribromialgia, gota, amputaciones, prótesis, traumatismo craneal, dolor de espalda, alteración en la marcha, sensación de debilidad en brazos y piernas etc.

Enfermedades o trastornos respiratorios: Alergias, sinusitis, bronquitis, asma, neumonía, bronquitis crónicas, colapsopulmonar, empiema, tuberculosis, infecciones por hongos, dificultad respiratoria, etc.

Enfermedades o trastornos de la piel: Acné, manchas de nacimiento, dermatitis, infecciones de las uñas, psoriasis, hiperquerosis (descamación), verrugas, mezquinos, lesiones precancerosas, melanomas, herpes, quemaduras de segundo o tercer grado, cicatrices queloides o consultas por cirugía cosmética o reconstructiva, etc.

Enfermedades o trastornos digestivos: Afecciones de la boca, garganta o amigdalas, problemas para la masticación, úlceras, hernias o reflujo gastroesofático, colitis, enfermedad de Chron, síndrome de colon irritable, diarrea crónica, problemas intestinales, poliposis, sangrado rectal, hemorroides, enfermedades de páncreas, enfermedades de vesícula biliar, hepatitis, ictericia, cirrosis,estreñimiento o constipación, desórdenes alimenticios, bypass gástrico o banda gástrica, variaciones en el peso en el último año (perdida o aumento mayor a 10 kg) sin estar relacionado a dieta o ejercicio.Enfermedades o trastornos urinarios: Infecciones renales, afecciones de vejiga, sangrado por orina, incontinencia urinaria, anormalidades en la frecuencia urinaria, dificultad para orinar, cistitis, cálculos en riñon o tracto urinario, insuficiencia renal etc.Enfermedades o trastornos circulatorios o de corazón: Venas varicosas, flebitis, trombosis, inflamación de vasos linfáticos, dolor torácico, angina de pecho, embolias, arritmias, palpitaciones, soplos, enfermedades de arterias coronarias, aneurisma, infarto o ataque al corazón, insuficiencia cardiaca, cirugía bypass o angioplastia, cirugía de válvula cardiaca, colocación de stent, marcapasos, fiebre reumática etc.

Enfermedades o trastornos metabólicos o endócrinos: Glándulas suprarrenales, hipófisis, esclerodermia, síndrome de fatiga crónica, desórdenes tiroideos (hipo- hiper), obesidad.

Enfermedades o trastornos del sistema nervioso, o cerebro: Pérdida del conocimiento, desmayos, vértigos, adormecimientos, zumbidos, parálisis, conmoción cerebral, alzheimer, demencia, migraña, dolores de cabeza crónicos, somnolencia, convulsiones, epilepsia, distrofia muscular, alteraciones en los reflejos, lesiones cerebrales.

SI NO

SI NO

SI NO


OPE

-SS-

MP0

517

J10 SI NO

J11

J12

J13 SI NO

os infnE re medades o trastornos como cáncer o tumores: quistes, crecimient o tumores abdom ales, en ermedad de Hodgkin, leucemia o cualquier otro cáncer o tumoración maligna, etc.J14 SI NO

J15 SI NO

J16SI NO

J17

Solicitante Nº Pregunta Padecimiento oEn ermedad

Período de la en ermedad(Desde-Hasta) Tratamiento y Resultado Estado de Salud

Actual

SI NO

Pag.4

SI NO

SI NO

Enfermedades o trastornos del sistema reproductor femenino:mestruación, endometrosis, quistes de ovario, fibrosis uterina,aborto, fribroadenoma mamario, tumores mamarios, implantes,enfermedades de transmisión sexual ejemplo: V.P.H (virus del papiloma humano), sífilis etc. Alguna de las solicitantes está embarazada SI NO Meses de embarazo:Se ha realizado alguno de estos estudios:a) Papanicolau

c) Densitometría ósea

Enfermedades o trastornos de la sangre: Anemia, leucemia, desórdenes de la coagulación o púrpuras, hemofilia, alteraciones de plaquetas.

Enfermedades o trastornos relacionados con alteraciones nerviosas del comportamiento mental: Depresión, déficit de

Se ha realizado alguno de estos estudios:

Enfermedades o trastornos del sistema reproductor masculino:

transmisión sexual ejemplo: V.P.H ( virus del papiloma humano), sífilis etc.

Enfermedades o trastornos relacionados con defectos de nacimiento o anormalidades congénitas: Marcas de nacimiento,

malformaciones del corazón, riñones, pulmones, parálisis cerebral, etc.Enfermedades o trastornos del sistema inmunológico: Se enferma de manera constante.Padece alguna de estas enfermedades:

Desde cuando:Tratamiento actual:

Resultado: Resultado:

Ha presentado alguna complicación de diabetes:

J19

SI NOSe ha realizado alguno de estos estudios:a) Colesterol

b) Trigliceridos

J18SI NO

Desde cuándo: Tratamiento actual:

Cifra:

J20 ¿Alguno de los solicitantes ha recibido atención médica por alguna otra enfermedad o trastorno que no se nombra SI NO

J21 ¿Alguno de los solicitantes requiere o ha requerido atención médica por un periodo mayor a dos meses? SI NO¿Alguno de los solicitantes ?J22 SI NO¿Alguno de los solicitantes ?J23 SI NO

J24 ¿Alguno de los solicitantes desea considerar algún padecimiento bajo concepto de preexistencia declarada? SI NO


SI NO

L. Hábitos Relacionados a la Salud - Para todos los productos de Gastos Médicos Mayores

Solicitante Tipo (Ej. Cigarrillo) Frecuencia (Ej. Diaria, mensual) Fecha desde cuando consume

Solicitante Tipo (Ej. Whisky) Frecuencia (Ej. Diaria, mensual) Fecha desde cuando ingiere

SI NO

SI NO

SI NO

OPE

-SS-

MP0

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Pag.5

Favor de contestar todas la preguntas según la in ormación de los solicitantes.

Solicitante Tipo Frecuencia ( Ej. Diaria, mensual)

SI NO

Solicitante Tipo de Deport Forma Frecuencia

SI NO

Pro esional Amateur Frecuencia ( Diaria, Semanal, Mensual)

Frecuencia (Ej. Diaria, mensual) Fecha desde cuando consumeSolicitante Tipo (Ej. Cocaína)


En alguno de los solicitantes, existen antecedentes médicos en su amilia directa (Padres, Hermanos) de a ecciones cardiacas, hipertensión

OPE

-SS-

MP0

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Pag.6

N. Información Familiar - Para todos los productos de Gastos Médicos Mayores

SI NO

Solicitante Parentesco con elsolicitante En ermedad(es) Edad Estado de salud o causa ( en caso de allecimiento )

Usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempeña o ha desempeñado públicas destacadas en un país extranjero o

Periodo durante el cual ejerce o ha ejercido este puesto

gen de los recursos para el pago de primas.

Con que documentación la acreditaría si le es solicitada por la autoridad.

de

SI NO

SI NO

SI NO

extranjera.

Aviso de Privacidad

SI NO

SI NO

SI NO

PREVEM SEGUROS S.A. C.V. hace de su conocimento que los datos personales que ha proporcionado para la celebración del presente contrato de seguro, incluso los sensibles, serán tratados con plena confidencialidad de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y su utilización será conforme con dicha Ley y para los fines del contrato. Atento a lo anterior usted autoriza que sea utilizada o tranferida a empresas del mismo grupo, relacionadas, asociadas, o a terceros relacionados (nacionales o extranjeros) de manera directa o inderecta, a efecto de hacerle llegar información que puede ser de su interés, así como para fines de identificación, operación, administración, análisis, ofrecimiento y promoción de bienes, productos y servicios y/o prospección comercial.

Usted podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición, cancelación, divulgación, limitación de su uso y revocación de consentimiento a partir del 6 de enero de 2012 mediante solicitud por escrito entregada en cualquiera de sus oficinas de servicio (direcciones disponibles en “www.prevemseguros.com.mx”), o en su oficina matriz, esta última ubicada en Tecoyotitla, No.412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac. Alc. Álvaro Obregón. Ciudad de México, C.P. 01050Información del área de datos personales.Para cualqueir asunto relacionado con este Aviso y el tratamiento de sus datos personales puede contactarnos en el área de datos personales:

• Teléfono: (55) 91782600• Correo electrónico: [email protected]• Domicilio: Tecoyotitla, No.412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac. Alc. Álvaro Obregón. C.D.M.X., C.P. 01050

Medios a través de los cuales se encuentran a su disposición el aviso de privacidad y sus modificaciones:En la página www.prevemseguros.com.mx, a través de comunicados colocados en nuestras oficinas o informados mediante cualquier medio de comunicacion que tengamos con usted. En todo caso, recomendarmos visite la pagina de Internet frecuentemente

Quejas

• En caso de diferencias o inconformidades que surjan de los derechos de nuestros Clientes y Usuarios a la protección de sus datos personales, éstos pueden interponer queja correspondiente ante el Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales (INAI), en términos de lo previsto en la Ley.

Prevem Seguros S.A. de C.V. le informará de cualquier modificación al presente aviso, mediante la publicación de un anuncio en su página de internet.


Pag.7

P. Autorización para proporcionar información médica

-to sobre mi persona o mi salud, a proporcionar dicha in ormación a Prevem. Seguros S.A. De C.V. (de ahora en adelante la Aseguradora). Una copia de esta

De común acuerdo entre el Asegurado y la Aseguradora, enterado (a) de lo anterior y para e ectos de esta Solicitud, declaro estar dispuesto a que se me

los Hospitales o Clínicas a los que hayamos ingresado para dicho a proporcionar a la Aseguradora todos los in ormes que se re ren a mi salud o la de mis dependientes.

Autorizo a los Médicos, Hospitales, Clínicas o Laboratorios que operan dentro o ra del territorio nacional y que nos hayan atendido con anterioridad para el restablecimiento de mi salud o la de alguno de mis dependientes, a proporcionar a la Aseguradora todos los in ormes que se re ran a mi/nuestro estado de salud, relevándoles de cualquier prohibición que puedan ser requerida al momento de presentar mi solicitud , o en cualquier momento que la Asegurado-ra lo considere necesario.

Autorizo a las Compañías de Seguros a las que previamente he solicitado cobertura, proporcionen a la Aseguradora la in ormación de su conocimiento para la correcta evaluación de mi solicitud y que su vez, la Aseguradora proporcione a cualquier otra empresa del ramo, la in ormación que se derive de esta solicitud y de otras que sean de su conocimiento a e ecto pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de seguro del ramo que sea solicitado por mi persona.

Así mismo autorizo a Prevem Seguros S.A. de C.V. a in ormarme sobre mi plan o nuevos planes de protección para mí y mi amilia contactándome por medio de mis datos personales presentados (correo electrónico, telé ono celular, etc.).

NOTA IMPORTANTE (Debe leerlo ant

OPE

-SS-

MP0

517

Se previene al Contratante y al Solicitante que con orme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, deben declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se re re esta Solicitud, tal y como los conozcan o deban conocer en el momento de la Solicitud, en la inteligencia de que la no declara-ción o la inexacta o alsa declaración de un hecho de los mencionados, podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del Bene caso.

verídicas y están completas y convengo asimismo, en que todas las declaraciones y respuestas que aparecen en esta Solicitud se considerarán como necesa-

y ajustes correspondientes al contrato.


“Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud."Queda convenido que la Aseguradora tendrá treinta (30) días, contados desde la fecha de recepción de esta Solicitud, para aceptar y dar curso a la misma. Si

rechazada por la Aseguradora.En Cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran estos productos de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.Médica Activa: CNSF-S0112-0249-2019/CONDUSEF-G-00761-004 con fecha de registro 03 de junio de 2019Médica Plus: CNSF-S0112-0250-2019/CONDUSEF-G-00761-004 con fecha de registro 03 de junio de 2019Médica Catastrófica: CNSF-S0112-0251-2019/CONDUSEF-G-00761-004 con fecha de registro 03 de junio de 2019Médica Internacional: CNSF-S0112-0240-2019/CONDUSEF-G-00761-004 con fecha de registro 24 de mayo de 2019Contrat. Inesperados: CNSF-S0112-0271-2017/CONDUSEF-002064-01 con fecha de registro 04 de abril de 2017

Nombre del Solicitante Titular (Letra de molde)Firma del Solicitante Titular

Nombre del Contratante (Letra de molde)

FechaDD/MM/AAAA

FechaDD/MM/AAAAFirma del Contratante

Q. Firmas Contratante -Solicitante Titular

Pag. 8

Firma del Intermediario 1 Nombre del Intermediario (Letra de molde) Correo Electrónico Intermediario FechaDD/MM/AAAA

Firma del Intermediario 2 Nombre del Intermediario (Letra de molde) Correo Electrónico Intermediario FechaDD/MM/AAAA

Espacio Exclusivo para Prevem Seguros S.A. de C.V.Folio Historia Clínica / Examen de Laboratorio Fecha de Programación Fecha

DD/MM/AAAA

Código Agrupador Código de Subgrupo Campaña

Firma del R Regional Nombre del Respons na Regional (Letra de molde) FechaDD/MM/AAAA

Canal de registro de la venta

recabar los datos y documentos necesarios para la contratación e inicio de la relación comercial con Prevem Seguros.

la presente solicitud.

Fecha de Expedición______________________

ej:( INE,SER,Etc.)

Tesoreria, Comisión de Aguas o equivalente, etc.)

Exclusiones y Limitaciones

Condiciones Generales y Manuales

sto que he in ormado al Solicitante entre otras cosas: del alcance real de las coberturas ( orma de conservarla o darla por terminada), la importancia

número y vigencia de la Cédula que me otorgada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; mi domicilio y que carezco de acultades para representar a la Aseguradora, para aceptar riesg car pólizas".

Como Agente, acepto completa responsabilidad por la presentación de esta solicitud,el envío de todas las primas cobradas, y la entrega de la póliza cuando sea

R. Información del intermediarioNombre del Intermediario del seguro N° de Intermediario Clave Promotor

Intermediario 1

Intermediario 2

OPE

-SS-

MP0

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UNE PREVEM (Unidad Especializada de Atención a Usuario)Con gusto atenderemos las aclaraciones o reclamaciones que se han presentado ante nuestra Institución cuya respuesta no ha cubierto sus expectativas, al teléfono 9178 2626 y 9178 2662 y del interior al 01 800 277 3836 o enviar un correo electrónico : [email protected], con domicilio en Tecoyotitla, No.412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac. Alc. Álvaro Obregón. Ciudad de México, C.P. 01050.

Horario de atención telefónica: De Lunes a Jueves de 8:30 a 18:00 hrs. y Viernes de 8:30 a 15:00 hrs.

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF)En caso de dudas, quejas, reclamaciones o consultar información sobre los productos ofrecidos para �nes informativos y de comparación, podrá acudir a la CONDUSEF, con domicilio en Insurgentes Sur No. 762, Colonia del Valle, Alcadía Benito Juárez, Código Postal 03100 Ciudad de México, correo electrónico: [email protected] o llamar al teléfono 01 800 999 8080 y 5340 0909


Los productos ofertados en esta solicitud de seguro, cuentan con exclusiones y limitaciones, mismas que con el alcance de la cobertura provista por el Producto, están a su disposición en la página: www.prevemseguros.mx.

Me doy por enterado que las Condiciones Generales y Manuales del producto contratado, las podré consultar o descargar de la página de internet de PREVEM (http://www.prevemseguros.mx) dentro de la sección de Productos.

Documents

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