Angioplastia en urgencias xfile

CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA. HOSPITAL GENERAL,

DR GAUDENCIO GONZALEZ GARZA.

ANGIOPLASTIA EN URGENCIAS.ANGIOPLASTIA EN URGENCIAS.

DR. LUIS SUAREZ MONTESINOS.CARDIOLOGO.

ATEROSCLEROSIS.

50 % MORTALIDAD 50 % MORTALIDAD EN EL MUNDO EN EL MUNDO OCCIDENTAL.OCCIDENTAL.

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL.ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA.

MORTALIDAD EN EL INFARTO AL MIOCARDIO.

Mortalidad en el infarto al miocardio.

Mortalidad en Infarto al miocardio.

7

9

5

7

2.5

6.8

12

0.05 1.10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Muerte Muertes/shock

ReIAM nofatal

ACV total Hemorragia

ATC Trombolisis Grines. Lancet 2003: 361: 13-20

ANGIOPLASTIA VS TROMBOLISIS.

ATC 1ria. vs. TromboliticosMETA-ANALISIS de 23 estudios randomizados

79

2.5

6.86

21

12

8

14

0

5

10

15

20

25

OBITO REIAM ISQ.REC ACV COMB.

P=0.0002

<0.0001

9.6

12.8

4.8

10

22

39

0 0

12

19

0

5

10

15

20

25

30

35

40

OBITO REIAM ISQ.REC ACV COMB

<0.0001

0.0004

<0.0001

EVOLUCION A 30 d

0.001

<0.0001

<0.0001 <0.0001

EVOLUCION A LARGO PLAZO

E.KEELEY,C.GRINESLANCET 2003,361:13-20

ATCATC 1ria.1ria.vsvs TromboliticosTromboliticos

5,1%

6,1%6,7%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

< 2 HS 2-4 >4 HS

5.4

7.3

14.6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

< 2 hs 2-4 > 4 hs

TIEMPOTIEMPO DE PRESENTACION Y EVOLUCIONDE PRESENTACION Y EVOLUCION

p:=0.6

ATC 1 ATC 1 riaria.. T.LisisT.Lisis

P=0.0001

MORTALIDAD A 6 mMORTALIDAD A 6 m

MetaMeta--analisisanalisisE.Topol,CircE.Topol,Circ.2003,108.2003,108SuppSupp III,III,

Infarto al miocardio.

Sociedad Europea de CardiologSociedad Europea de Cardiologíía.a.2003.2003.““ La ATC 1ria. es superior a la fibrinolisis”

...Si es realizada rápidamente por cardiólogos y centros experimentados.

Infarto al miocardio.

AHA/ACC 2004.AHA/ACC 2004.

Tiempo de evolución.Riesgo del infarto.Riesgo de la trombolisis.Tiempo requerido para trasporte a PCI.

COMPARCOMPARÓÓ 3 ESTRATEGIAS3 ESTRATEGIAS

300 p 300 p randomizadosrandomizados tt’’puertapuerta--balbalóón 30n 30’’tt’’admision/rep. 100admision/rep. 100’’

Grupo Grupo ““A (99)A (99) GrupoGrupo””BB””(100) (100) GrupoGrupo””CC””(101)(101)TrombolisisTrombolisis (STK) T/Lisis+ATC 1ria (STK) T/Lisis+ATC 1ria ATC 1 ATC 1 riaria..

ObitoObito 14% 1214% 12% 7%% 7%REIAM 10 REIAM 10 7 p.<0.03 1 7 p.<0.03 1 StrokeStroke 1 1 3 03 0Combinados 23 Combinados 23 15 p.<0.02 715 p.<0.02 7

ANALISIS:ANALISIS:a)disminucia)disminucióónn de la mortalidad con la transferencia ( 14 a 7 %) de la mortalidad con la transferencia ( 14 a 7 %) nsns,(tama,(tamañño de la muestra)o de la muestra)b)resultadosb)resultados operador dependiente ( + 0 operador dependiente ( + 0 --10 % ,10 % ,ééxito 71xito 71--98%, grupo C).98%, grupo C).c) 20% mc) 20% máás de TIMI 2s de TIMI 2--3 inicial en B que C.3 inicial en B que C.d) complicaciones del traslado < 2% (FV, 2 p KKd) complicaciones del traslado < 2% (FV, 2 p KKII a IV)II a IV)

ESTUDIO PRAGUEESTUDIO PRAGUE 1er. Estudio randomizado1588 P 17 CENTROS SIN HEMODINAMIA

H.SuryapranataEurHeartJ 2000, 21:823-831

ESTUDIO PRAGUEESTUDIO PRAGUE--22

OBJETIVOS FINALESOBJETIVOS FINALESaa) Mortalidad 30d b) Mortalidad / ReIAM / Stroke

GRUPO TL (STK) 421p GRUPO ATC 1ria- 429 pp

T’ transporte 48 ‘T’ puerta-balón 26’

4853 pac. ...randomizaron 800 pac.Suspensión prematura del comité de ética2.5 veces > mortalidad c/TL > 3hs.

10

6.8 7.4 7.3

15.3

6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Todos pac < 3hs 3- 12 hs

< 0.02ns

0.12

•La mortalidad en 380 p con ATC .6 % y 10,4 con TL...............................................p < 0.05

EurHeartJ 2003, 24,94-104

ESTUDIO PRAGUE-2

MORTALIDAD-REIAM- STROKE a 30 dias

PUNTOS FINALES SECUNDARIOS

15.2

8,4

3.11.4

2.10.2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Comb. ReIAM Stroke

ATC

Complicaciones del traslado...1,2%Variabilidad de los resultados según experiencia....éxito 87-97%, mortalidad 2,8-9,1%.

Eur Heart J 2003,24;94-104

<0.003

NS<0.03

Transferencia a ATC 1ria. vs. TL

TL sitio (66p)TL sitio (66p) Transferencia ATC (71p)Transferencia ATC (71p)Dos o + criteriosDos o + criterios: 58 : 58 6666

Es factible en pacientes de alto riesgo ?

ESTUDIO AIR-PAMICRITERIOS DE ALTO RIESGO: > 70a,IAM Anterior, KKII/III, FC > 100 lpm ,PA< 100, BCRI.

8.4

12.1

1.40 0

4.5

8.4

13.6 12.7

31.8

0

5

10

15

20

25

30

35

Obito ReIM ACV EVENTOS ISQ.REC

*fI

* Finalizado con el 32% de la muestra por pobre reclutamiento

0.46

10.11.

0.33

38 % < 0.0001

C.Grines, JACC 2002;39:1713

ESTUDIO AIR ESTUDIO AIR --PAMIPAMI

CONCLUSIONES :Estudio muy pequeño, pero que demuestra que pacientes con IAM de Alto Riesgo

deberían ser transferidos a ATC 1ria, para una mejor evolución ( reducción del 38 % de eventos, ha pesar de la demora del traslado, sin eventos significativos).

IAM de ALTO RIESGO en hospitales sin hemodinamia.

C.Grines,JACC 2002;39:1713

ESTUDIO DANAMIESTUDIO DANAMI--22

Dic.97-Oct.01 1572 ENROLADOS t’ A+ - Trat. 220’(M) ...100%

1129( 24 centros de referencia) 443 ( 5 centros terciarios)

TL( 562) ATC 1ria.(567) TL (220) ATC 1ria.(223)

“La ATC 1ria., es superior aún con la transferencia, a los TL en el sitio” ?

8.5

6.5 6.2

1.9 21.6

5.96.7 6.4

0.9

2.3

0

6.3

1.6

13.7

8

0

2

4

6

8

10

12

14

OBITO REIAM STROKE OBITO REIAM STROKE REIAM COMB.

< 0.001 < 0.002

0.02

< 0.001

TODOS

H.Andersen,N EnglJMed2003,349:733-42

Estudio CAPTIMEstudio CAPTIM

*tl (alteplase) Enrolados 840 pacientesTL(419) ATC 1 ria.(421)

< 2 hs.(460 p) > 2 hs.(371 p)lisis prehosp. ATC 1ria. lisis prehosp. ATC 1ria.

La trombolisis muy precóz (Prehospitalaria), y sistemática transferencia aATC podría ser una mejor opción?

DIFERENCIA de 60’

2.2

5.7

4

1.4 1.3

0

5.9

3.73.4

2.2

0.600

1

2

3

4

5

6

OBITO REIAM STROKE OBITO REIAM STROKE

0.05 0.17

P. STEG,CIRC.2003;108:2851

AnalisisAnalisis:: Cual es la decisiCual es la decisióón cln clíínica nica a seguir ?a seguir ?

Estudios individuales inconsistentes !Estudios individuales inconsistentes !METAMETA--ANALISIS de 6 ESTUDIOS MULTICANALISIS de 6 ESTUDIOS MULTICÉÉNTRICOSNTRICOS

3750 p (3750 p (MaastrichtMaastricht , PRAGUE 1, PRAGUE 1-- 2, DANAMI 2, DANAMI --2,AIR PAMI, CAPTIM)2,AIR PAMI, CAPTIM)OBJETIVOS PRIMARIOS....................OBJETIVOS PRIMARIOS....................ObitoObito, , ReIAM,StrokeReIAM,Stroke ..

MaastrichtMaastricht 8/75 8/75 14/7514/75PRAGUEPRAGUE 8/1018/101 23/9923/99AIR PAMIAIR PAMI 5/71 5/71 9/669/66CAPTIMCAPTIM 26/421 26/421 34/41934/419DANAMI 2DANAMI 2 63/790 63/790 107/782107/782PRAGUE PRAGUE -- 22 147/ 1887147/ 1887 254/1863254/1863

Trombolisis temprana o Transferencia a ATC 1 ria., con demora, pero con una adecuada reperfusión

ATC 1 ria.. TLTL

1.0 1.40.70.50.30.20.10.58 p < 0.0010.58 p < 0.001totaltotal

Riesgo relativoRiesgo relativo

M.DALBY,CIRC. 2003; 108:1809-1814

Eventos./Rand.omizacion

TRANSFERENCIA a ATC 1 TRANSFERENCIA a ATC 1 riaria vsvsTLTL

Aún con el traslado la ATC 1ria es superior..El tiempo de reperfusión es menos crítico para la ATC.La mayoría de los procedimientos se realizaron en centros de experiencia.La trombolisis temprana y rápido traslado a la intervención puede ser una estrategia efectiva.El punto final más importante es el ReIAM o Isq. Rec. (establece la diferencia estadística significativa)Inevitable heterogeneidad ( diseño, tiempo de IAM, transferencia y TL utilizado)Resultados a corto plazo ( 30 dias)Estudios realizados en sitios con sistemas de salud integrados y eficientes.

Ha pesar de las limitaciones podemos decir que:“El pronóstico del IAM es mejorado cuándo los pacientes son transferidos a la angioplatía

primaria incluyendo la demora del traslado, más que terapia trombolítica en el sitio”El uso de Stents con drogas y nuevos antiagregantes podrían ampliar las diferencias de las terapéuticas de

reperfusión.

METAMETA--ANALISIS DE 6 ESTUDIOS MULTICANALISIS DE 6 ESTUDIOS MULTICÉÉNTRICOSNTRICOS

4 MAYO 2005 AL 6 DE MARZO DEL 2006.4 MAYO 2005 AL 6 DE MARZO DEL 2006.39 PACIENTES CON SICA SOMETIDOS A PCI 39 PACIENTES CON SICA SOMETIDOS A PCI EDAD 56.29 EDAD 56.29 + 10.30 (R=39 A 81 A10.30 (R=39 A 81 AÑÑOS)OS)

HOMBRES 29MUJERES 10

ANGIOPLASTIA EN URGENCIAS.ANGIOPLASTIA EN URGENCIAS.HOSPITAL GENERAL HOSPITAL GENERAL

DR GAUDENCIO G ONZALEZ GARZA.DR GAUDENCIO G ONZALEZ GARZA.

74.4 %74.4 %25.6 %25.6 %


05

101520253035404550

TAB HAS DL DM

39 PACIENTES CONSICA.

3232404045.945.948.648.6

SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDOSINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO

Diagnóstico de Envío

64%8%

28%

AIPI / IAM SIN RPF IAM AI


Procedimiento realizado

64%8%

28%

ACTP Rescate ACTP FacilitadaACTP en A Inestable

TRATAMIENTO PREVIO.

0

10

20

30

40

SI

Inhibidor II b IIIa ClopidogrelAc Acetil Salicilico Trombolítico

1er Caso 2005

Pre Stent Ave Metronic 4 x 18

3er Caso

Cruce con cateter AMICAT

3er Caso

Stent Cypher 3.5 x 23

6° Caso Lesión Bifurcada

ACTP Kissing y stent Cypher 3 x 23 a DA

Caso 10Lesion Da Bifurcada, ACTP Kissing Stent DA


Éxito angiográfico inmediato 95 % Revascularización Completa 94.4 %Mortalidad 0 %MACE Hospitalario 0 % MACE 3 meses 3 ptes (8.1 % )

Reintervención 2 ptes.

Resultados

ANGIOPLASTIA EN URGENCIASANGIOPLASTIA EN URGENCIAS..

COMPLICACIONES.COMPLICACIONES.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

ACTP FAC. ACTP RESC. ACTP/AI

SANGRADOCHOQUEACTP FALLIDATROMBOSIS


Complicaciones Mayores

02468

10121416

ACTP RESC.

IAM/TBL SINREPERFUSION15AIPI 10

ANGIOPLASTIA EN URGENCIASANGIOPLASTIA EN URGENCIAS..

40 %40 %

60 %60 %

ANGIOPLASTIA RESCATE .ANGIOPLASTIA RESCATE .

RETRASO PARA INGRESO A LA SALA DE RETRASO PARA INGRESO A LA SALA DE HEMODINAMICA.HEMODINAMICA.

05

10

15

ACTP RESC-

1DIA2DIAS20 %20 % 80%80%

INGRESOS DE SICA POR TURNOS.

3 INGRESOS EN 3 INGRESOS EN TURNO TURNO MATUTINO.MATUTINO.36 INGRESOS EN 36 INGRESOS EN TURNOS TURNOS VESPERTINO Y VESPERTINO Y NOCTURNO.NOCTURNO.

MATUTINO

VESPERTINO YNOCTURNO


0

5

10

15

ACTP RESC- ACTP/AIPI

1DIA2DIAS3DIAS4 DIAS5 DIAS6 DIAS7 DIAS

DEMORA DE LA ACTP EN AIPIDEMORA DE LA ACTP EN AIPI


Prevención primaria Diagnóstico Oportuno Mayor rapidez e interacción entre Urgencias y Hemodinamia para (Disminución tiempo puerta- Balón)Premedicación adecuada

Lineamientos a mejorar a corto plazo

ReferenciasReferencias1.1.--EE. Keeley, C. Grines,.Primary angioplasty vs.intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:

Review 23 randomised trials.Lancet 2003; 361:13-20.2-P.Widimsky, H.Suryapranata. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs.

Inmediate thrombolysis vs.combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a comunity hospital without a catheterization laboratory.Eur Heart J 2000;21:823-831

3-C. Grines,W. O’Neill. A randomized Trial of Transfer for Primary Angioplasty vs.On site Thrombolysis in Patients With High-Risk Myocardial Infarction.J Am Coll Cardiol 2002;39:1713-9.

4-P.Widimsky, D. Vorác, P. Formánek. Long distance transport for primary angioplasty vs. Inmediatethrombolysis in acute myocardial infarction.Eur Heart J 2003; 24:94-104.

5-P.Steg,P.Touboul. Impact of or Time to Treatment on Mortality After Prehospital Fibrinolysis or PrimaryAngioplasty. Circ,2003;108:2851-2856.

6-F.Van de Werf,D.Baim. Reperfusion for St-Segment Elevation Myocardial Infarction.Circ,2002;105:2813-2816.7-H.R.Andersen,H.Kjaergard. A comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute

Myocardial Infarction.N Engl J Med 2003;349:733-42.8-M. Dalby,G.Montalescot. Transfer for Primary Angioplasty Versus Inmediate Thrombolysis in Acute Myacrdial

Infarction. Circ,2003;108:1809-1814.9-B.Scheller,M.Böhm. Beneficial Effects of Inmediate Stenting After Thrombolysis in Acute Myocardial

Infarction.J AmCollCardiol 2003;42:634-41.10-C.Grines,W.O’Neill.Fibrinolytic Therapy .Is it Treatment of the past?.Circ 2003;107:2538-42.11-W.Douglas Weaver. All Hospital are Not Equal for Treatment of Patients With Acute Myocardial

Infarction.Circ 2003;108:1768-1771.12-A.Jacobs,Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction-Is It Worth the Wait?.NEJM 2003;349:798-00.

GRACIAS.

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