Angioplastia y diabetes en perspectiva

Angioplastia y diabetes enperspectiva.

Dr. Jorge H Leguizamón

Diabetes

• El 14.4% de la población adulta tiene Diabetes (DM).

• 1/3 de los pacientes mayores de 60 años. presentan Diabetes Mellitus.

• 2/3 de las muertes son debidas a enfermedad coronaria.

• La enfermedad coronaria es de mayor severidad y mas difusa en DM que en los pacientes no diabéticos.

Incremento sin pausa de seguridad y efectividad de la angioplastia

Mortalidad a 12 meses en pacientes diabéticos

ATC /CRM

EES/ Resolute= Post Syntax!

¿El espejo en que nos miramos refleja nuestro mundo real?

Registros Argentinos de CRM

Rev Argen Cardiol 1999; 67: 605

n = 2.125 pacientes. Prevalencia diabéticos: 21.8%

Mortalidad hospitalaria

Estudio EsmúcicaRegistro Conarec III

n = 1.293 pacientes. Prevalencia diabéticos: 21.04%

Mortalidad hospitalaria

Rev Argen Cardiol 1996; 64: 91

n = 1.020 pacientes. Prevalencia diabéticos: 21.9%. Seguimiento a 4 años

Estudio SEGUIR II (un centro)

Navia y col. Rev Argentina Cardiol 2005; 73: 277

Mortalidad Hospitalaria : DBT 4.2%

DBT + regular/malos lechos: 6.5%

DBT No DBT

1 año 89.7% 94.6%

4 años 77.5% 89.7%

Sobrevida

HR

Edad 1.03

FV 1.94

Creat 1.88

CRM previa 2.79

DBT 1.59

EPOC 3.26

Predictores de riesgo para mortalidadAnálisis multivariado

n = 2.553 pacientes. Prevalencia diabéticos en CRM: 30.44%.

Estudio CONAREC XVI

REV ARGENT CARDIOL 2010;78:228-237

Mortalidad Hospitalaria sin discriminar diabetes: 4.3%

HR

Edad (años) OR 1,07; IC 95% 1,03-1,11

Diabetes OR 2,3; IC 95% 1,8- 4,5

Lesión de TCI OR 2,03; IC 95% 1,05-3,93

Insuficiencia renal pre-cirugía

OR 2,67;IC 95% 1,06-6,7

Tiempo de CEC (minutos)

OR 1,01; IC 95% 1,002-1,02

Cirugía no programada OR 1,98; IC 95% 1,006-3,9

Fueron predictores independientes

de mortalidad en la cirugía con CEC:

ERACI / ARTS

Era pre-DES

ERACI II ( BMS)

Stent CRM p

Muerte 0.9% 5.7% 0.002

IAM Q 0.9% 6% 0.002

1.8% 11.7%

ATC/CRM

Resultados a 30 días. n = 450

Rodriguez y col. JACC 2001; 37: 51

ERACI IIResultados a 1 año

ARTS

n = 1205 pts.

ATC

CRM

97.5

97.3

Sobrevida

ATC

CRM73

88

Sobrevida libre de IAM, ACV, revasc.

ATC

CRM

96.9

92.5

Sobrevida

ATC

CRM 83.2

95.2

Sobrevida libre de revascularización

P = 0.75

P < 0.001

P < 0.017

P < 0.001

ATC /CRM

100

90

1 AÑO 1 AÑO

1 AÑO 1 AÑO

100

90

100

90 90

100

ERACI II ARTS

Stent CRM

Muerte (%) 8.0 7.6

Muerte DBT (%) 13.4 8.3

Revasc. 30.3 8.8

Stent CRM

Muerte (%) 7.1 11.5

Muerte DBT (%) 10.6 10.2

IAM (%) 2.8 6.2

Revasc. 28.4 7.2

ATC/CRM

Resultados a 5 años

Serruys y col. JACC 2005; 46:575Rodriguez y col. JACC 2005; 46: 582

Impacto de los DES en la revascularización

de pacientes diabéticos

Resultados a 30 días

DES BMS

Muerte, n(%) 0 (0%) 2 (2,5%)

IAM Q, n(%) 0 (0%) 0 (0%)

IAM no Q, n(%) 0 (0%) 3 (3,8%)

Nec.Revasc. n(%) 0 (0%) 0 (0%)

MACE, n(%) 0 (0%) 5 (6,3%)

Diabetes Trial (DIABETes and Sirolimus Eluting Stent Trial)

Edad Media: 66 años Hombres: 62%DBT tipo I: 33% DBT tipo II: 67%EMV: 65% FEVI: 64%

Sabaté M y Col. Circulation. 2005 Oct 4;112(14):2175-83

N: 160

Resultados a 12 meses

mm %

88%

p<0.0001 76%

p<0.0001

84%

p<0.0001

Punto final primario“Late loss”

Punto final secundarioReestenosis



Resultados a 12 meses

DES BMS P

Muerte, n(%) 1 (1,3%) 2 (2,5%) Ns

IAM Q, n(%) 1 (1,3%) 0 (0%) Ns

IAM no Q, n(%) 1 (1,3%) 5 (6,3%) Ns

Nec.Revasc. n(%) 6 (7,5%) 25 (31,3%) <0,0001

MACE, n(%) 9 (11,3%) 29 (36,3%) <0,001





Sobrevida libre de TLR a 5 años

AÑOS

0

20

40

60

80

100

0 2 3 4 5

%

BMS

SES

92%

63%

Log Rank test < 0,001

Detengámonos a reflexionar…

Primer y único ensayo randomizado(publicado)

CARDia: Diseño

Kapur A. y col. JACC 2010

CARDia: Diseño


CARDia: CRM


Resultados (Global: DES + BMS)

Análisis de Intención de tratar

Kapur A y col. JACC 2010

Comparación entre CRM y ATC (solo con DES)

Análisis de subgrupo


Comparación entre CRM y ATC (SOLO con DES)

Análisis de subgrupo


P= 0.023 P= 0.002

El gran desafío: Syntax Trial.

Syntax trial

Criterios de Inclusión:

• Lesión de Tronco o 3 vasos con posibilidades equivalentes de “revascularización anatómica”.

Intención: lograr “revascularización completa”.

Vasos > de 1.5mm, estenosis a partir del 50%.

• Características: 4.3 lesiones en promedio, 72% de bifurcaciones, 24% de oclusiones crónicas, 33% de mas de 100 mm de stent, casi 5 stents por paciente en promedio…

N Engl J Med 2009; 360:961-972

Sub- análisis estudio Syntax. Evolución en pacientes diabéticos

Banning y col. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1067-75

Seguimiento a 12 meses

Muerte de todas las causas a 12 meses en pacientes con MV y/o TCI

Banning y col. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1067-75

Evolución según el Score Syntax en diabéticos y no diabéticos.

MACCE a 3 años

Pieter Kappetein. EACTS 2010 The 3 year outcome of the Syntax trial focus on diabetes

Park y col. Circ. Cardiovasc. Interv. August 2012;5: 467-475

De tres diferentes estudios, un multicéntrico (2000 -2006) y

dos unicéntricos (2003-2005 y 2003-2004):

ATC o CRM con TCI y múltiple vaso.

Se comparó su evolución según fueran diabéticos o no diabéticos.

5.5 años de seguimiento.

Evolución a 5 años según el tto. de revascularización en diabéticos y no diabéticos

No ajustado


Evolución ajustada según el tratamiento de revascularización en pacientes diabéticos y no

diabéticos


Conclusiones del registro

• En enfermedad de múltiples vasos el riesgo a largo plazo de mortalidad y el compuesto de eventoscombinados no fueron diferentes entre ATC y CRM tanto en diabéticos como no diabéticos.

• La ATC se asoció a mayor riesgo de revascularizaciónrepetida.

• Estos resultados generan una hipotesis que debe ser plasmada en un estudio randomizado.


Post Syntax

• EES/ Resolute.

• IVUS

• FFR

• Modificación de placa.

• Mejor antiagregación plaquetaria. (Prasugrel, Ticagrelor etc).

• Experiencia adquirida por los operadores.

• Revascularización completa anatómica: Syntax

ó

• Revascularizacion completa funcional: FAME

FAME

Tonino PA, J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2816-21

Proporción de estenosis funcionales significativas

en pacientes con enfermedad (anatómica) de 2 o 3 vasos

Solo el 14% tenían enfermedad funcional de 3 vasosSolo el 43% tenían enfermedad funcional de 2 vasos

Syntax Score guiado por FFR (FSS) vs Syntax Score Convencional (SS)

Nam, C.W. y col JACC 2011

32% de los pacientes se pasaron a un grupo de mas bajo riesgo.

(Conversión de multiplicidad de vasos según el concepto anatómico o funcional)

Mortalidad a 2 años según la estrategia de revascularización

Morice MC TCT 2009

Pijils NHJ JACC 2010; 56: 177.84

• DES de segunda generación y diabetes.

• EES/ Resolute.

Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado:

300 pacientes de 15 centros de Corea desde Junio 2008 a Agosto de 2009.

Compara everolimus eluting stent (EES) n= 149 con sirolimus eluting stent (SES) n=151 en pacientes diabéticos.

El punto final primario: Late Loss a 8 meses del segmento. Eventos Clínicos a 12meses.

Kim WJ, et al. Circulation. 2011; 124 (8): 886-92

ESSENCE DIABETES TRIAL

mm

P para no inferioridad= 0.0000002

P para superioridad= 0.02

Late Loss

P = 0.035 P = 0.029

EES (n=149) SES (n=151)

mm

Reestenosis Binaria

P = 0.035 P = 0.029

EES (n=108) SES (n=107)

Evolución Clínica a 12 meses

ESSENCE DIABETES TRIAL

Kim WJ, et al. Circulation. 2011; 124 (8): 886-92

EES (n=149) SES (n=151)

THE RESOLUTE ZOTAROLIMUS-ELUTING STENT IN PATIENTS WIH DIABETES MELLITUS: TWO YEAR OUTCOMES

n: 1.553 diabéticos/ 3.595 no diabéticos

6.0

Incidencia acumulada de necesidad de revascularización (TLR)

4.3

Evolución de eventos a 24 meses

¿Serán extrapolables los resultados observados con Xience V y Resolute en diabéticos, en pacientes Syntax o Excel

equivalentes?



Mortalidad a 12 meses en pacientes diabéticos

Regresión de TLR


Trombosis muy tardía “in all–Comers Trials” a 3 años

1 era generación 2 da generación

Manel Sabaté. DES and the diabetic patient: Current Status and Future perspectives. Euro PCR 2012

Incremento sin pausa de seguridady efectividad de la angioplastia

Conclusiones

• La diabetes es un predictor de riesgo terapéutico tanto para CRM como para ATC.

• La experiencia ganada en intervenciones complejas; la incorporación de materiales mas efectivos y de stentsliberadores de medicación han contribuido a incrementar la seguridad y la eficacia de la angioplastia de MV.

• Los DES de segunda generación han demostrado reducir la reestenosis a un dígito.

• Un minucioso análisis clínico, angiográfico y funcional de la enfermedad de múltiples vasos de cada uno de los pacientes de nuestro “día a día”, diabéticos o no diabéticos, nos conduce al tratamiento mas apropiado.

Muchas gracias…

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Angioplastia y diabetes en perspectiva