T U G A S M O D U L

D I L E M A E T I K

DOSEN PEMBIMBING: dr. H. Nasrudin A Mappaware, SpOG OLEH:Ika Azdah Murnita (C105210207)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2011

SKENARIO KASUS Pengalaman saya ketika bekerja sebagai dokter umum di rumah sakit umum pemerintah, sekitar bulan Agustus tahun 2009. Ketika itu saya jaga malam, tiba- tiba ada pasien laki-laki umur 32 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien tersebut menderita cedera kepala berat (GCS = 8). Keadaan umum : lemah, koma. TD = 90/60 mmHg, N= 110 x/ i, P= 30 x/i. Setelah dilakukan penanganan awal, pembebasan jalan nafas, oksigenasi, dan resusitasi cairan. Saya lakukan pemeriksaan lanjutan di daerah dada, didapatkan pengembangan dada tidak simetris kiri kanan, dada kiri lebih lambat, pemeriksaan perkusi didapatkan dada kiri hipersonor, dan di dukung dengan hasil foto thoraks untuk didiagnosa Pneumothoraks paru kiri, saya konsul ke spesialis bedah (sesuai prosedur rs) maka di adviskan untuk segera dilakukan thorakotomi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura, setelah informed consent dengan menjelaskan prosedur, alasan dilakukan, komplikasi selama tindakan dan setelah tindakan, keluarga pasien menyetujui dan tanda tangan informed consent, Setelah itu pasien kami observasi di ICU (sesuai instruksi dokter spesialis), pasien masih tidak sadar sampai subuh, sekitar pukul 04.30 wita pasien tidak bernafas, nadi tidak teraba, kami informed consent untuk melakukan RJP atau pijat jantung. Namun pihak keluarga pasrah dan menolak dilakukan RJP, saat itu alasan keluarga agar pasien pergi dengan tenang. Saat itu sudah kami jelaskan alasan dilakukan, akhirnya keluarga pasien menandatangani surat penolakan tindakan, pasien tidak lama meninggal.

KALIMAT KUNCI1. Pasien laki- laki 32 tahun dengan cedera kepala berat + Pneumothoraks kiri2. Henti napas, henti jantung3. Keluarga menolak dilakukan Resusitasi Jantung Paru.DILEMA CENTRAL Tetap melakukan RJP , masih terus berusaha sampai kondisi pasien dapat membaik, karena dengan RJP merupakan tindakan segera yang harus dilakukan pada pasien yang apneu Tidak melakukan RJP karena keluarga tidak setuju dengan melihat kondisi pasien dengan kemungkinan hidup yang kecil.

KAIDAH DASAR BIOETIK 1 (ALTRUISME DALAM BERPRAKTEK )BENEFICENCEKRITERIAADATIDAK ADAAnalisa

1) Mengutamakan altruism yaitu menolong tanpa pamrih, rela berkorban untuk kepentingan orang lain.+ Dokter dan paramedis berusaha menyelamatkan jiwa pasien yang sekarat

2) Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia. +Melakukan tindakan yang sesuai prosedur

3) Memandang pasien / keluarga / sesuatu tak hanya sejauh menguntungkan dokter. +Mengutamakan keselamatan pasien

4) Mengusahakan agar kebaikan / manfaatnya lebih banyak dibandingkan dengan keburukannya. +Mengutamkan primary life support dalam menangani pasien tersebut

5) Paternalism bertanggung jawab / berkasih sayang . +Menjalankan tugas jaga dengan baik

6) Menjamin kehidupan-baik-minimal manusia. +Mengusahakan bantuan hidup dasar

7) Pembatasan goal-based. +menjalankan prosedur kedokteran dengan baik dan benar

8) Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan / preferensi pasien. Tidak dijelaskan dalam skenario

9) Minimalisasi akibat buruk. +Mengutamakan primary life support

10 Kewajiban menolong pasien gawat-darurat.+ Jelas dalam skenario

11 Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan. Tidak disinggung dalam skenario

12 Tidak menarik honorarium diluar kepantasan. Tidak disinggung dalam scenario

13 Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keseluruhan.+ Berusaha semaksimal mungkin menangani pasien

1 Mengembangkan profesi secara terus-menerus. Tidak di singgung dalam skenario

15 Memberikan obat berkhasiat namun murah. Tidak di singgung dalam scenario

menerapkan Golden Rule Principle. menjalankan tugas dokter jaga dengan benar

KAIDAH DASAR BIOETIK 2 ( DO NO HARM DALAM SITUASI EMERGENSI DAN PRAKTEK KLINIK )NONMALEFICENCEKRITERIAADATIDAK ADAAnalisa

1) Menolong pasien emergensi.+ Jelas dalam skenario

2) Kodisi untuk menggambarkan criteria ini adalah : pasien dalam amat bernahaya atau berisiko hilangnya sesuatu yang penting (gawat), dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebut, tindakan kedokteran tersebut terbukti efektif, manfaat bagi pasien kerugian dokter atau hanya mengalami risiko minimal. Dengan tidak meluluskan Andika, dokter sudah meminimalkan akibat yang lebih buruk

3) Mengobati pasien yang luka. Tidak disinggung dalam scenario

4) Tidak membunuh pasien (tidak melakukan euthanasia). Jelas dalam skenario

5) Tidak menghina/ mencaci maki, memanfaatkan pasien. Dokter menghargai pasien sebagai keluarga

6) Tidak memandang pasien hanya sebagai objek. +Dokter melakukan prosedur dengan benar bukan dari sisi materi saja

7) Mengobati secara tidak proporsional. +Menangani pasien dengan baik dan benar

8) Tidak mencegah pasien dari bahaya. +Dokter mencegah pasien dari bahaya akan penyakit yang bisa bertambah parah

9) Menghindari misrepresentasi dari pasien. +menjelaskan semua kepada keluarganya

10 Tidak membahayakan kehidupan pasien karena kelalaian. + Berusaha menyelamatkan jiwa pasien

11 Tidak memberikan semangat hidup Tidak disinggung dalam scenario

12 Tidak melindungi dari seragam Tidak disinggung dalam scenario

13Tidak melakukan white collar, dalam bidang kesehatan / kerumah sakit yang merugikan pihak pasien dan keluarganya Tidak dijelaskan langsung dalam skenario

KAIDAH DASAR BIOETIK 3 ( OTONOMI PASIEN DALAM BERBAGAI SITUASI )AUTONOMIKRITERIAADATIDAK ADAAnalisa

1)Menghargai hak menenukan nasib sendiri, menghargai martabat pasien.+ Informed consent yang jelas kepada keluarga pasien

2)Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan ( pada kondisi elektif) Tidak disinggung dalam scenario

3)Berterus terang. +Penjelasan yang lengkap tentang penyakit pasien dan penanganannya

4) Menghargai privasi. Tidak di jelaskan dalam skenario

5) Menjaga rahasia pasien. Tidak ada dalam skenario

6) Menghargai rasionalitas pasien. Tidak ada dalam skenario

7) Melaksanakan informed consent. + memberikan pejelasan mengenai diagnose penyakit dan keputusan pemeriksaan kepada keluarga pasien

8) Membiarkan pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan sendiri. -Pasien dalam keadaan tidak sadar

9) Tidak mengintervensi atau menghalangi autonomi pasien.+ Menghargai keputusan pasien

10 Mencegah pihak lain mengintervensi pasien dalam membuat keputusan, termasuk keluarga pasien sendiri. -Tidak ada dalam scenario, keputusan diambil oleh keluarga terdekat pasien

11 Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus non emergensi. Tidak ada dalam skenario

12 Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien.+ menjelaskan dengan jujur mengenai penyakit dan hasil pemeriksaan

13 Menjaga hubungan ( kontrak ). -Tidak dijelaskan dalam skenario

KAIDAH DASAR BIOETIK 4 ( PRINSIP KEADILAN DALAM KONTEKS HUBUNGAN DOKTER - PASIEN )JUSTICEKRITERIAADATIDAK ADAAnalisa

1) Memberlakukan segala sesuatu secara universal.+ Melakukan tindakan sesuai prosedur yang benar

2) Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah d i lakukan. Tidak disinggung dalam scenario

3) Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam posisi yang sama. Tidak disinggung dalam scenario

4)Menghargai hak sehat pasien ( affordability, equality, accessibility, and quality.

+ Jelas dalam skenario

5) Menghargai hak hukum pasien.+ Menandatangani surat persetujuan dan penolakan tindakan medis

6) Menghargai hak orang lain. +informed consent kepada pasien dan keluarga

7) Menjaga kelompok yang rentan ( yang paling dirugikan) Tidak disinggung dalam scenario

8)Tidak melakukan penyalahgunaan. +Dokter melaksanakan semua prosedur dengan benar

9) Bijak dalam makro alokasi. + mengambil keputusan dengan mempertahankan beneficence

10 Memberikan kontribusi yang relative sama dengan kebutuhan pasien.+ Tersirat dalam scenario

11Meminta partisipasi pasien sesuai dengan kemampuannya. Tidak disinggung dalam scenario

12Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian ( biaya, beban, dan sanksi ) secara adil. Tidak disinggung dalam scenario

13 Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat tepat dan kompeten. Tidak disinggung dalam scenario

14Tidak memberi beban berat secara tidak merata tanpa alasan sah/ tepat. Tidak disinggung dalam scenario

15 Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan penyakit / gangguan kesehatan. Tidak disinggung dalam skenario

16) Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA, status social, dan lain-lain. Tidak disinggung dalam scenario

DINAMIKA KEPUTUSAN KLINIS YANG ETIS ( KONSEP PRIMA FACIE )General benefit result, most of peopleElective educated, bread winner, mature person

vulnerable, emergency, life saving minor>1 person, others similarity, community/socials rights

DAFTAR TILIK PERTANYAAN ETIKA KLINIK JONSENS, SIEGLER DAN WINSLIDEMEDICAL INDICATIONNo.PERTANYAAN ETIKANALISA

1. Apakah masalah medis pasien? Riwayat? Diagnosis? Prognosis?Atas diagnosis dokter, pasien menderita penyakit Cedera Kepala Berat + Pneumothoraks kir

2. Apakah masalah tersebut akut ? Kronik ? Kritis ? Gawat darurat ? Masih dapat disembuhkan ?Penyakit tersebut dalam keadaan Gawat darurat

3. Apakah tujuan akhir pengobatannya ?Untuk kesembuhan dan keselamatan pasien

4Berapa besar kemungkinan keberhasilannya ?-

5Adakah rencana lain bila terapi gagal ?-

6Sebagai tambahan, bagaimana pasien ini diuntungkan dengan perawatan medis, dan bagaimana kerugian dari pengobatan dapat dihindari ?-

Quality of lifeNo.Pertanyaan EtikAnalisa

1. Bagaimana prospek, dengan atau tanpa pengobatan untuk kembali ke kehidupan normal?jika penanganan berhasil dapat kembali seperti kehidupan normal

2. Apakah gangguan fisik, mental, social yang pasien alami bila pengobatannya berhasil?-

3. Apakah ada prasangka yang mungkin menimbulkan kecurigaan terhadap evaluasi pemberi pelayanan terhadap kualitas hidup pasien ?-

4. Bagaimana kondisi pasien sekarang atau masa depan, apakah kehidupan pasien selanjutnya dapat dinilai seperti yang diharapakan ?

Prognosis dubia

5. Apakah ada rencana alasan rasional untuk pengobatan selanjutnya ?Mengembalikan fungsi organ vital pasien

6. Apakah ada rencana untuk kenyamanan dan perawatan paliatif ?-

Patient preferencesNo.Pertanyaan EtikAnalisa

1. Apakah pasien secara mental mampu dan kompeten secara legal ? apakah ada keadaan yang menimbulkan ketidakmampuan ?-

2. Bila berkompeten, apa yang pasien katakan mengenai pilihan pengobatannya ?-

3. Apakah pasien telah diinformasikan mengenai keuntungan dan risikonya, mengerti atau tidak terhadap informasi yang diberikan dan memberikan persetujuan?Dokter menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien, serta baik dan buruk yang akan terjadi

4. Bila tidak berkompeten, siapa yang pantas menggantikanya apakah orang yang berkompeten tersebut menggunakan standar yang sesuai dalam pengambilan keputusan ?-

5. Apakah pasien tersebut telah menunjukkan sesuatu yang lebih disukainya ?-

6. Apakah pasien tidak berkeinginan / tidak mampu untuk bekerja sama dengan pengobatan yang diberikan ? kalau iya, kenapa ?Keluarga pasien menolak dilakukan RJP

7. Sebagai tambahan, apakah hak pasien untuk memilih untuk dihormati tanpa memandang etnis dan agama?Ya, karena dokter memberikan hak pasien dengan memberikan penjelasan terhadap penyakitnya

Contextual featuresNo.Pertanyaan EtikAnalisa

1.Apakah ada masalah keluarga yang mungkin pengambilan keputusan pengobatan?Ya, keputusan yang diambil merupakan dilema dalam penanganan medis

2.Apakah ada masalah sumber data ( klinisi dan perawat ) yang mungkin mempengaruhi pengambilan keputusan pengobatan?Tidak disinggung dalam skenaario

3.

Apakah ada masalah factor keuangan dan ekonomi?Tidak disinggung dalam skenario

4. Apakah ada factor religious dan budaya?Ya, pasien keluarga pasien pasrah pada keputusan pasien

5. Apakah ada batasan kepercayaan?Tidak disinggung dalam skenaario

6. Apakah ada masalah alokasi sumber daya?-Tidak disinggung dalam skenaario

7. Bagaiamana hukum mempengaruhi pengambilan keputusan pengobatan?Tidak disinggung dalam skenaario

8. Apakah penelitian klinik atau pembelajaran terlibat?Tidak disinggung dalam skenaario

9. Apakah konflik kepentingan didalam bagian pengambilan keputusan didalam suatu institusi?Tidak disinggung dalam skenaario

Daftar Tilik prinsip etika dasar islamNo.PRINSIP ETIKAANALISIS

1. Prinsip niat / intention (qaidat al qasd)Dapat kita lihat di skenario, dokter melaksanakan tugas profesi dengan benar dan dokter mengutamakan keselamatan pasien dan orang lain

2. Prinsip kepastian / Certainty (qaidat al yaqeen)Secara teori dokter yakin bahwa pasien masih dapat diusahakan untuk dapat bertahan hidup, meskipun kemungkinannya kecil

3. Prinsip kerugian / Harm (qaidat al dharar)Tidak disinggung dalam skenaario

4. Prinsip kesukaran/ difficulty (qaidat al mashaqqat)Dokter mengalami dilema saat pengambilan keputusan dengan dihadapkan masalah profesi dan keluarga

5. Prinsip kebiasaan / Custom (qaidat al aadat)-

Dalam etika kedokteran islam tercantum nilai-nilai bahwa Quran dan Hadits adalah sumber segala macam etika yang dibutuhkan untuk mencapai hidup bahagia dunia akhirat. Etika kedokteran mengatur kehidupan, tingkah laku seorang dokter dalam mengabdikan dirinya terhadap manusia baik yang sakit maupun yang sehat. Etika kedokteran islam terkumpul dalam Kode Etik Kedokteran Islam yang bernama Thibbun Nabawi, yang mengatur hubungan dokter dengan orang sakit dan dokter dengan rekannya.

A. Ditinjau dari aspek 4 kaidah dasar moral 1. Prinsip autonomy (Self-Determination)Yaitu prinsip menghormati hak-hak pasien (the rights self determination) dalam hal ini dokter memberi penjelasan tentang penyakit pasien dan penanganan yang akan dilakukan, serta menghormati keputusan keluarga pasien yang menolak dilakukan RKP

2. Prinsip tidak merugikan Non- Maleficence Dokter tidak mengambil hak yang tidak semestinya Dalam kasus ini pasien tidak dianggap objek (penghasil uang) oleh dokternya. Tidak memanfaatkan pasien untuk mendapatkan keuntungan yang sebesar-besarnya, demi kepentingan pribadi.3. Prinsip murah hati Beneficenceyaitu perbuatan yang tidak hanya untuk kebaikan saja melainkan perbuatan sisi baiknya. Pada kasus ini dokter berusaha semaksimal mungkin untuk menyelamatkan jiwa pasien .4. Prinsip keadilan Justice Yaitu dokter menangani pasien berdasarkan penyakit tanpa membedakan status sosial pasiennya Dokter tidak melakukan penyalahgunaan jabatannya sebagai dokter dengan memberikan data palsu.B. Ditinjau dari aspek Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) S.K.P.B. IDI no. 221/PB/A.4/04/2002 Pasal 1 : setiap dokter harus menjunjung tinggi , menghayati dan mengamalkan sumpah dokter.Dalam lafal sumpah dokter diantaranya adalah: Saya akan menjalankan tugas saya dengan cara yang terhormat dan bersusila, sesuai dengan martabat pekerjaan saya sebagai dokter. Saya akan memelihara dengan sekuat tenaga martabat dan tradisi luhur profesi. Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena keprofesian saya. Saya akan berikhtiar sungguh-sungguh supaya saya tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan, kebangsaan, kesukuan, gender, politik, kedududkan sosial dan jenis penyakit dalam menunaikan kewajiban terhadap pasien. Pasal 7Seorang dokter hanya memberikan surat keterangan dan pendapat yang telah diperiksa sendiri kebenarannya.

C. Ditinjau dari peraturan perundang-undangan di IndonesiaKUHP Bab XII Pemalsuan suratPasal 267 Ayat 1 ; Seorang dokter yang dengan sengaja memberikan surat keterangan palsu tentang ada atau tidaknya penyakit, kelemahan atau cacat, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun Ayat 3 ; Diancam dengan pidana yang sama, barang siapa dengan sengaja memakai surat keterangan palsu itu seolah-olah isinya sesuai dengan kebenaran.