Sken 3 B-11 Menggigil Disertai Demam

WRAP UP Skenario 3Menggigil Disertai Demam

Disusun oleh

KELOMPOK B8

Ketua : Rezky dwiputra(1102013248)Sekretaris : Raihan alhazmi(1102013243)

Anggota :Rais kamal (1102013242)Reynaldi Fattah Z(1102013246) Rezki ramadhan(1102013247)Rian nurdiansyah(1102013249) Riesha Amanda fitria(1102013250) Silvi nadia(1102013272)Sinta dwi maharani(1102013273)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2013/2014

DAFTAR ISISkenario 3...1Hipotesa..2Definisi Plasmodium......3Klasifikasi Plasmodium.4Morfologi Plasmodium....5Siklus Hidup Plasmodium..14Vektor.............18Cara Penularan...27Definisi Malaria.........28Klasifikasi Malaria....29Epidemiologi Malaria....30Etiologi Malaria.......32Manifestasi Klinis....33Diagnosis dan Diagnosis Banding...............36Penatalaksanaan...............39Pencegahan dan Program Pemerintah......46Komplikasi...............................51Prognosis..........................52Patogenesis...................53Daftar Pustaka..............572

Skenario 3Menggigil disertai demamTn C, laki-laki, 35 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax

1

HipotesaMalaria disebabkan oleh Plasmodim vivax yang merupakan parasit endemis tropik, yang dapat di tularkan pada manusia melalui vektor nyamuk Anopheles betina dengan gejala awal menggigil dan berkeringat setelahnya seperti pola demam intermitten dan dapat di diagnosis dengan pemeriksaan SADT , apabila tidak di tangani dengan tepat maka dapat menimbulkan komplikasi (splenomegali, hepatomegali, kolestrol).

2Sasaran belajarLI. 1 mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan plasmodiumLO 1.1 Definisi Sporozoa dari genus plasmodium adalah parasite amoeboid intraseluler pada vertebrata yang menghasilkan pigmen, dengan satu habitat dalam sel darah merah dan yang lainnya dalam sel-sel jaringan lain. Penularan kepada manusia adalah melalui gigitan nyamuk anopheles betina penghisap darah dari berbagai spesies.

3LO 1.2 Klasifikasi Ada empat macam plasmodium yang menyebabkan malaria (XamthoneTM, 2013): Falciparum, penyebab penyakit malaria tropika. Jenis malaria ini bisa menimbulkan kematian. Vivax, penyebab malaria tersiana. Penyakit ini sukar disembuhkan dan sulit kambuh. Malariae, penyebab malaria quartana. Di Indonesia penyakit ini tidak banyak ditemukan. Ovale, penyebab penyakit malaria Ovale. Tidak terdapat di Indonesia.

4LO 1.3 MorfologiMorfologi plasmodium dirinci berdasarkan spesies, yang pada wrap up ini hanya difokuskan pada spesies plasmodium yang menyebabkan malaria.

a. Plasmodium vivax

Gambar 1 Morfologi plasmodium vivaxSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

Umur relatif sel darah merah yang terinfeksi hanya yang muda & belum matang. Penampilan sel darah merah yang terinfeksi membesar.

Bentuk cincin: cincin sitoplasma berukuran 1/3 diameter sel darah merah Satu titik kromatin Cincin mengelilingi vakuola

Gambar 2 Bentuk cincin

5Sumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html11 Tropozoit Penampilan ameboid irregular Sisa-sisa cincin biasa Pigmen coklat

Gambar 3 TropozoitSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

SkizonSkizon belum matang: Beberapa badan kromatin Pigmen coklatskizon matang: 12 sampai 24 merozoit mayoritas menempati sel-sel darah merah merozoit dikelilingi oleh sitoplasma Coklat pigmen mungkin ada

Gambar 4 SkizonSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

GametositMikrogametosit: Merah besar dengan massa kromatin ungu dikelilingi oleh lingkaran cahaya berwarna pucat Umumnya berpigmen coklatMakrogametosit:

6 Sitoplasma bundar hingga oval Massa kromatin eksentrik Coklat muda halus hadir diseluruh sel pigmen

Gambar 5 GametositSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

b. Plasmodium ovale

Gambar 6 MorfologiPlasmodium ovaleSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

Umur relatif sel darah merah yang terinfeksi hanya yang muda & belum matang. Penampilan sel darah merah yang terinfeksi berbentuk oval & membesar, dinding sel compang camping

Bentuk cincin: Menyerupai P. vivax Cincin lebih besar dari P. vivax Cincin sering tercentang & agak ameboid dalam tampilannya

7

Gambar 7 Bentuk cincinSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

Tropozoit Penampilan cincin biasanya dipertahankan sampai akhir perkembangannya Kecenderungan ameboid tidak jelas seperti P. vivax


SkizonSkizon belum matang: Kromatin dikelilingi oleh sitoplasma, mempertahankan bentuk melingkarnya di awal perkembanganSkizon matang: Parasit menempati tiga perempat sel darah merah Adanya 8 sampai 12 merozoit Rata-rata 8 merozoit pada rosettes


8 Gametosit Serupa dengan P. vivax, hanya lebih kecil dalam ukuran

Gambar 10 GametositSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.htmlc. Plasmodium malariae

Gambar 11 Morfologi Plasmodium malariae Sumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html Serupa dengan P. vivax, hanya lebih kecil dalam ukuran, sel darah merah yang diinfeksi hanya sel darah merah matang Penampilan sel darah merah yang terinfeksi dalam ukuran normal, tidak ada distorsi

Bentuk cincin: Ukuran lebih kecil dari P. vivax Menempati 1/6 dari sel darah merah Titik kromatin tebal Vakuola mungkin terisi Pigmen terbentuk lebih awal9

Gambar 12 Bentuk cincinSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

Tropozoit Sitoplasma padat non-ameboid yang mungkin dianggap bulat, oval, band, atau bentuk batang Sitoplasma mengandung pigmen coklat gelap kasar yang dapat menutupi materi kromatin Vakuola yang tidak ada dalam tahap matang


Skizon Skizon belum matang: Mirip dengan P. vivax, hanya lebih kecil dan mungkin berisi butiran perifer atau sentral besar & gelapSkizon matang: 6 sampai 12 merozoit diatur dalam rosettes atau kelompok yang tidak teratur Susunan tengah pigmen coklat-hijau dapat terlihat


Gametosit

10 Serupa dengan P. vivax, hanya lebih kecil dalam ukuran & pigmen biasanya lebih gelap & lebih kasar bentuk lama mengasumsikan bentuk oval

Gambar 15 GametositSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

d. Plasmodium falsiparum

Gambar 16 Morfologi Plasmodium malariae Sumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html Sel darah merah yang terinfeksi mencakup segala usia Penampilan sel darah merah yang terinfeksi ukuran normal, tidak ada distorsi

Bentuk cincin: Lingkaran konfigurasi (satu titik kromatin) atau headphone konfigurasi (dua titik kromatin) Hanya sedikit sitoplasma & vakuola kecil Beberapa cincin umum Accol bentuk umum

11

Gambar 17 Bentuk cincin Sumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

Tropozoit " cincin tebal" sama dengan butiran pigmen halus bentukmatang hanya terlihat pada infeksi berat

Gambar 18 Tropozoit Sumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html SkizonSkizon belum matang: Beberapa badan kromatin dikelilingi oleh sitoplasma Hanya terdeteksi pada infeksi beratSkizon matang: 8-36 merozoit (rata-rata 24) dalam penyusunan kelompok hanya terdeteksi pada infeksi berat

Gambar 19 Skizon Sumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

GametositMikrogametosit:

12 Sosis atau bentuk sabit10 kromatin pusat tersebar dengan terlihat pigmen hitam Makrogametosit: Sosis atau bentuk sabit kromatin padat terlihatpigmen hitam

Gambar 20 Gametosit Sumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

131.4 siklus hidup dan perbedaan

Plasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariae

Daur praeritrosit5,5 hari8 hari9 hari10-15 hari

Hipnozoit-++-

Jumlah merozoit hati40.00010.00015.00015.000

Skizon hati60 mikron45 mikron70 mikron55 mikron

Daur erotrosit48 jam48 jam50 jam72 jam

Eritrosit yang dihinggapiMuda dan normositRetikulosit & normositRetikulosit & normosit mudaNormosit

Pembesaran eritrosit-+++-

Titik-titik eritrositMaurerSchuffnerSchuffner(James)Ziemann

Siklus aseksual48 jam48 jam48 jam72 jam

PigmenHitamKuning tengguliTengguli tuaTengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit8-2412-188-108

Daur dalam nyamuk pada 27C10 hari8-9 hari12-14 hari26-28 hari

( Inge, 2009)

siklus hidup PlasmodiumDalam daur hidupnya Plasmodium mempunyai 2 hospes, yaitu vertebrata dan nyamuk. Siklus aseksusal di dalam hospes vertebrata dikenal sebagai skizogeni, sedangkan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk sebagai sporogoni. Siklus seksual dimulai dengan bersatunya gamet jantan dan gamet betina untuk membentuk ookinet dalam perut nyamuk. Ookinet akan menembus dinding lambung untuk membentuk kista di selaput luar lambung nyamuk. Waktu yang diperlukan sampai pada proses ini adalah 8-35 hari, 14

tergantung pada situasi lingkungan dan jenis parasitnya. Pada tempat inilah kista akan membentuk ribuan sporozoit yang terlepas dan kemudian tersebar ke seluruh organ nyamuk termasuk kelenjar ludah nyamuk. Pada kelenjar inilah sporozoit menjadi matang dan siap ditularkan bila nyamuk menggigit manusia.Manusia yang tergigit nyamuk infektif akan mengalami gejala sesuai dengan jumlah sporozoit, kualitas plasmodium, dan daya tahan tubuhnya. Sporozoit akan memulai stadium eksoeritrositer dengan masuk ke dalam sel hati. Di hati sporozoit matang menjadi skizon yang akan pecah dan melepaskan merozoit jaringan. Merozoit akan memasuki aliran darah dan menginfeksi eritrosit untuk memulai siklus eritrositer. Merozoit dalam erotrosit akan mengalami perubahan morfologi yaitu :merozoit ->bentuk cincin ->trofozoit ->merozoit. Proses perubahan ini memerlukan waktu 2-3 hari. Di antara merozoit-merozoit tersebut akan ada yang berkembang membentuk gametosit untuk kembali memulai siklus seksual menjadi mikrogamet (jantan) dan makrogamet (betina). Siklus tersebut disebutmasa tunas instrinsik. Eritrosit yang terinfeksi biasanya pecah yang bermanifestasi pada gejala klinis. Jika ada nyamuk yang menggigit manusia yang terinfeksi ini, maka gametosit yang ada pada darah manusia akan terhisap oleh nyamuk. Dengan demikian, siklus seksual pada nyamuk dimulai, demikian seterusnya penularan malaria.

15(Alrasyid, 2011)

Gambar 21 Siklus hidupPlasmodiumpenyebab Penyakit MalariaSumber: www.dpd.cdc.gov/dpdx

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina.1. Siklus Pada Manusia

16Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.2. Siklus Pada Nyamuk Anopheles BetinaApabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.

171.5 vektorVektor adalah organisme, seperti nyamuk atau kutu, yang membawa mikroorganisme penyebab penyakit dari satu host ke yang lain (www.thefreedictionary.com, 2013)Klasifikasi nyamuk Anopheles sebagai vektor malaria:Phylum : ArthropodaClassis : Hexapoda / InsectaSub Classis : PterigotaOrdo : DipteraFamilia : Culicidae Sub Famili : Anophellinae Genus : AnophelesSpesies AnophelesAda beberapa spesies Anopheles yang penting sebagai vektor malaria di Indonesia antara lain : a. Anopheles sundaicus Spesies ini terdapat di Sumatra, Kalimantan, Jawa, Sulawesi, dan Bali. Jentiknya ditemukan pada air payau yang biasanya terdapat tumbuhtumbuhan enteromopha, chetomorpha dengan kadar garam adalah 1,2 sampai 1,8 %. Di Sumatra jentik ditemukan pada air tawar seperti di Mandailing dengan ketinggian 210 meter dari permukaan air laut dan Danau Toba pada ketinggian 1000 meter. b. Anopheles aconitus Di Indonesia nyamuk ini terdapat hampir di seluruh kepulauan, kecuali Maluku dan Irian. Biasanya terdapat dijumpai di dataran rendah tetapi lebih banyak di daerah kaki gunung pada ketinggian 4001000 meter dengan persawahan bertingkat. Nyamuk ini merupakan vektor pada daerahdaerah tertentu di Indonesia, terutama di Tapanuli, Jawa Barat, Jawa Tengah, dan Bali. c. Anopheles barbirostris Spesies ini terdapat di seluruh Indonesia, baik di dataran tinggi maupun di dataran rendah. Jentik biasanya terdapat dalam air yang jernih, alirannya tidak begitu cepat, ada tumbuhtumbuhan air dan pada tempat yang agak teduh seperti pada tempat yang agak teduh seperti pada sawah dan parit. 18d. Anopheles kochiSpesies ini terdapat diseluruh Indonesia, kecuali Irian. Jentik biasanya ditemukan pada tempat perindukan terbuka seperti genangan air, bekas tapak kaki kerbau, kubangan, dan sawah yang siap ditanami. e. Anopheles maculatus Penyebaran spesies ini di Indonesia sangat luas, kecuali di Maluku dan Irian. Spesies ini terdapat didaerah pengunungan sampai ketinggian 1600 meter diatas permukaan air laut. Jentik ditemukan pada air yang jernih dan banyak kena sinar matahari. f. Anopheles subpictus Sepesies ini terdapat di seluruh wilayah Indonesia. Nyamuk ini dapat dibedakan menjadi dua spesies yaitu : 1) Anophelessubpictus subpictusJentik ditemukan di dataran rendah, kadangkadang ditemukan dalam air payau dengan kadar garam tinggi. 2) Anopheles subpictus malayensisSpesies ini ditemukan pada dataran rendah sampai dataran tinggi. Jentik ditemukan pada air tawar, pada kolam yang penuh dengan rumput pada selokan dan parit.

g. Anopheles balabacensisSpesies ini terdapat di Purwakarta, Jawa Barat, Balikpapan, Kalimantan Timur, Kalimantan Selatan. Jentik ditemukan pada genangan air bekas tapak binatang, pada kubangan bekas roda dan pada parit yang aliran airnya terhenti. (Anonim, 2013)

19vektor malaria

Gambar 23 Morfologi anophelesSumber:http://www.enchantedlearning.com/subjects/insects/mosquito/Mosquito.shtmlAnatomi: Seperti semua serangga, nyamuk memiliki tubuh dibagi menjadi tiga bagian (kepala, dada, dan perut), exoskeleton keras, dan enam buah kaki bersendi panjang. Nyamuk juga memiliki sepasang sayap berurat. Mereka memiliki jerami seperti belalai dan hanya bisa makan cairan (EnchantedLearning.com, 2010)

20Tabel 4 Perbedaan morfologi siklus hidup tribus Anophilini dan Culisini

Sumber:http://cc.shsmu.edu.cn/G2S/Template/View.aspx?courseId=5240&topMenuId=27449&action=view&type=&name=&menuType=1&curfolid=57082menjelaskan sifat dan karakteristik vektor malariaNyamuk Anopheles yang aktif mengisap darah adalah yang betina karenadarah diperlukan untuk perkembangan telurnya. Nyamuk Anopheles apabila aktifmencari darah maka akan berkeliling sampai ditemukan rangsangan dari inangyang cocok. NyamukAnopheles mencari darah berdasarkan inangnya dibedakan

21atas kesukaan mengisap darah hewan (zoofilik), darah manusia (antropofilik) dankedua-duanya baik darah hewan maupun darah manusia (zooantropofilik). Berdasarkan tempat nyamuk mencari darah inangnya dibedakan atas endofagik dan eksofagik, yakni mengisap darah di dalam dan di luar rumah, sedangkan berdasarkan tempat istirahat dibedakan endofilik dan eksofilik. Hadi dan Koesharto (2006) menyatakan bahwa beberapa spesies nyamuk memasuki rumah untuk mencari makan (endofagik) dan istirahat di dalam rumah (endofilik), dan ada beberapa spesies masuk rumah hanya untuk makan (endofagik) dan menghabiskan waktu istirahatnya di luar rumah (eksofilik); ada pula yang mengisap darah di luar rumah (eksofagik) dan istirahat di luar rumah (eksofilik).Daerah yang disenangi nyamuk adalah suatu daerah yang tersedia tempat untuk beristirahat, adanya inang yang disukai, dan tempat untuk berkembangbiak (Ditjen PP&PL2007). Pertumbuhan dan perkembangan populasi nyamuk pada habitatnya sangat dipengaruhi ketersediaan sumber pakan (darah) serta lingkungan yang sesuai, seperti suhu udara, kelembaban udara yang cocok, tersedia tempat-tempat berkembangbiak dan tempat istirahat. Untuk kepentingan pengendalian vektor, perilaku nyamuk Anopheles mengisap darah berdasarkan tempat perlu diketahui, demikian pula dengan waktu puncak aktif mengisap darah pada waktu malam hari. Kepadatan vektor, intensitas kontak antara manusia dan vektor merupakan salah satu faktor penting dalam penularan malaria. Apabila suatu spesies Anopheles memiliki kemampuan bertahan hidup terhadap infeksi Plasmodium, masa hidup yang lebih panjang, dan lebih bersifat antropofilik maka akan terjadipenularan malaria (Rao 1981). Nyamuk Anopheles spp. pada suatu tempat menunjukkan perilaku yang berbeda-beda. (IPB, 2013)

22Karakteristik morfologi nyamuk Anopheles (Anonim, 2013): Tidak memiliki siphon Jentik nyamuk anopheles akan sejajar dipermukaan air kotor Pada bagian thoraks terdapat stoot spine Bentuk tubuh kecil dan pendek Antara palpi dan proboscis sama panjang Menyebabkan penyakit malaria Pada saat hinggap membentu sudut 90 Warna tubunya coklat kehitam Bentuk sayap simetris Berkembang biak di air kotor atau tumpukan sampah

Waktu keaktifan mencari darah dari masing -masing nyamuk berbedabeda tergantung spesies. Genus Anopheles mempunyai kebiasaan aktif menggigit pada malam hari. Khusus untuk anopheles, nyamuk ini bila menggigit mempunyai perilaku bila siap menggigit langsung keluar rumah (Nurmaini, 2003).

siklus hidup & habitat vektor malariaSiklus hidup nyamuk Anopheles:Nyamuk sejak telur hingga menjadi nyamuk dewasa, sama dengan serangga yang mengalami tingkatan (stadia) yang berbeda-beda. Dalam siklus hidup nyarnuk terdapat 4 stadia dengan 3 stadium berkembang di dalam air dari satu stadium hidup dialam bebas :

1.Telur nyamukNyamuk biasanya meletakkan telur di tempat yang berair, pada tempat yang keberadanya kering telur akan rusak dan mati. Kebiasaan meletakkan telur dari nyamuk berbeda -beda tergantung dari jenisnya. -Nyamuk anopeles akan meletakkan telurnya dipermukaan air satu persatu atau bergerombolan tetapi saling lepas, telur anopeles mempunyai alat pengapung. -Nyamuk culex akan meletakkan telur diatas pemlukaan air secara bergerombolan dan bersatu berbentuk rakit sehingga mampu untuk mengapung. -Nyamuk Aedes meletakkan telur dan menempel pada yang terapung diatas air atau menempel pada pemlukaan benda yang merupakan tempat air pada batas pemukaan air dan tempatnya. Sedangkan nyamuk mansonia meletakkkan telurnya menempel pada tumbuhan-tumbuhan air, dan diletakkan secara bergerombol berbentuk karangan bungan. Stadium telur ini memakan waktu 1 -2 hari.23

2. Larva nyamukLarva mempunyai thoraxyang lebar dan mempunyai abdomen yang bersegmen-segmen. Larva belum mempunyai kaki. Berbeda dengan larva lain, larvaAnophelestidak mempunyai siphon sehingga posisi larva paralel terhadap permukaan air. Larva bernafas melalui sepasang spirakel yang berada pada segmen abdomen ke-8, sehingga seringkali larva harus naik ke permukaan air. Larva menghabiskan sebagian besar waktunya untuk memakan alga, bakteri dan mikroorganisme lain yang ada di lapisan permukaan air yang tipis. Larva akan segera menyelam bila mengalami gangguan, bergerak dengan menggerakkan seluruh anggota badannya. Larva mengalami 4 tahap perkembangan selama 9-12 hari (Barodjiet al.1985). Setelah mencapai larva 4, larva akan berubah menjadi pupa. Larva umumnya ditemukan di air yang bersih, rawa, hutan mangrove, sawah, parit, tepi sungai dan genangan air hujan. Spesies lain dapat ditemukan di tempat yang banyak tumbuh-tumbuhan.3. Pupa nyamukPupa dilihat dari samping berbentuk seperti koma. Kepala danthoraxmenyatu menjadicephalothoraxdengan abdomen melengkung. Seperti halnya larva, pupa seringkali naik ke permukaan air untuk bernafas. Pupa bernafas menggunakan sepasang alat respirasi berbentuk terompet yang ada di dorsalcephalothorax. Seteleh beberapa hari, bagian dorsal daricephalothoraxakan sobek dan nyamuk dewasa akan muncul. Umur pupa pada suhu 23-320C dan kelembaban 58-85% rata- rata dua hari (Barodjiet al.1985).4.Nyamuk dewasa

24Nyamuk jantan dan betina dewasa perbandingan 1 : 1, nyamuk jantan keluar terlebih dahulu dari kepompong, baru disusul nyamuk betina, dan nyamuk jantan tersebut akan tetap tinggal di dekat sarang, sampai nyamuk betina keluar dari kepompong, setelah jenis betina keluar, maka nyamuk jantan akan langsung mengawini betina sebelum mencari darah. Selama hidupnya nyamuk betina hanya sekali kawin. Dalam perkembangan telur tergantung kepada beberapa faktor antara lain temperatur dan kelembaban serta species dari nyamuk. Lama perkembangan dari telur menjadi dewasa bervariasi tergantung pada suhu lingkungan, kelembaban dan makanan. Nyamuk dapat berkembang dari telur menjadi dewasa paling cepat 5 hari, tetapi umumnya membutuhkan waktu 10-14 hari pada iklim tropis. Anopheles dewasa mempunyai bentuk tubuh yang ramping terdiri dari tiga bagian tubuh; kepala,thoraxdan abdomen. Kepala mempunyai kemampuan khusus untuk menangkap informasi melalui sensor. Kepala mempunyai sepasang mata dan antena yang bersegmen-segmen. Antena merupakan bagian yang penting untuk mendeteksi bau induk semang dan mendeteksi tempat yang cocok untuk bertelur. Kepala juga mempunyai probosis yang digunakan untuk menghisap darah dan mempunyai dua sensor palpi.Thorax berfungsi sebagai alat lokomosi. Tiga pasang kaki dan sepasang sayap juga terletak di bagianthorax. Abdomen berfungsi sebagai tempat pencernaan dan tempat perkembangan telur. Segmen abdomen dapat melebar pada saat menghisap darah. Darah yang telah dihisap dan disimpan di dalam abdomen, dicerna sebagai sumber protein yang berguna dalam pematangan telur (Clements 2000). NyamukAnophelesdapat dibedakan dengan nyamuk yang lain dari palpi dan sayap. Palpi padaAnophelesmempunyai panjang yang sama dengan probosis, sedangkan pada sayap terdapat bentukan balok berwarna hitam putih.Anopheles dewasa juga mempunyai ciri khas pada saat posisi istirahat, baik jantan maupun betina akan nungging pada saat istirahat. Setelah beberapa hari muncul dari pupa menjadi dewasa,Anophelesdewasa akan melakukan perkawinan. Proses perkawinan biasanya terjadi di sore hari dengan cara jantan yang mendatangi sekawanan betina. Antara nyamuk jantan dan betina dapat dibedakan dari antenanya. Antena jantan bersifat plumose sedangkan yang betina bersifat pilose. Jantan hidup sekitar satu minggu dengan menghisap nektar atau gula dari sumber yang lain. Betina juga membutuhkan nektar untuk energi selain darah. Setelah kenyang darah, betina akan beristirahat selama beberapa hari sementara darah akan dicerna dan telur mengalami perkembangan. Proses ini tergantung pada suhu, umumnya membutuhkan 2-3 hari pada iklim tropis. Betina di alam dapat hidup 2-3 minggu, tetapi di laboratorium betina dapat hidup selama satu bulan atau lebih. Lama hidupAnophelessangat tergantung pada suhu, kelembaban dan kemampuan dalam mencari darah (Yoshidaet al.2007; Anonim 1997). (Nugroho, 2011; Nurmaini, 2003)

Gambar 22 Siklus hidup nyamukSumber: dinafrasasti.blogspot.com

25Habitat nyamuk Anopheles:Spesies Anopheles secara garis besar dapat dibedakan menjadi 3 kawasan (Utami, 2013) yaitu: Kawasan pantai: Anopheles sundaicus dan Anopheles subpictus Kawasan pedalaman: Anopheles aconitus, Anopheles barbirostris dan Anopheles sinensis Kawasan kaki gunung: Anopheles balabacencis dan Anopheles maculatusTempat perindukan larvaVector

SungaiAn. Sundaicus, An. Punctulatus, An. Ludlowi, An. Flavirostris, An. Barbumbrosus.

Sawah / RawaAn. Aconitus, An. Barbirostris, An. Farauti, An. Nigerrimus, An. Sinensis,

Air tergenang di tanahAn. Subpictus, An. Balabacensis, An. Letifer, An. Koliensis

Air pegungunganAn. Maculatus, An. Karwari, An. Ludlowi

Danau An. Bancrofti

261.6 cara penularanPenyakit malaria dikenal ada berbagai cara penularan malaria:1. Penularan secara alamiah (natural infection) penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles.Bila nyamuk anopheles mengigit orng yang sakit malaria, maka parasit akan ikut terhisap bersama darah penderita. Dalam tubuh nyamuk, parasit tersebut berkembang biak. Sesudah 7-14 hari apabila nyamuk tersebut mengigit orang sehat, maka parasit tersebut akan di tularkan ke orang tersebut. Di dalam tubuh manusia parasit akan berkembang biak, menyerang sel-sel darah merah. Dalam wktu kurang lebih 12 hari, orang tersebut akan sakit malaria2. Penularan yang tidak alamiah.a. Malaria bawaan (congenital).Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria, penularan terjadi melalui tali pusat atau placenta.b. Secara mekanik.Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik yang tidak steril lagi. Cara penularan ini pernah dilaporkan terjadi disalah satu rumah sakit di Bandung pada tahun 1981, pada penderita yang dirawat dan mendapatkan suntikan intra vena dengan menggunakan alat suntik yang dipergunakan untuk menyuntik beberapa pasien, dimana alat suntik itu seharusnya dibuang sekali pakai (disposeble).c. Secara oral (Melalui Mulut).Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium) burung dara (P.Relection) dan monyet (P.Knowlesi).

Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis.Masa inkubasi ini bervariasi antara 9 -30 hari tergantung pada species parasit, paling pendek pada plasmodium Falciparum dan paling panjang pada plasmodium malaria. Masa inkubasi ini tergantung pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah didapat sebelumnya dan tingkat imunitas penderita.Cara penularan, apakah secara alamiah atau bukan alamiah, juga mempengaruhi. Penularan bukan alamiah seperti penularan malalui transfusi darah, masa inkubasinya tergantung pada jumlah parasit yang turut masuk bersama darah dan tingkat imunitas penerima arah. Secara umum dapat dikatakan bahwa masa inkubasi bagi plasmodium falciparum adalah 10 hari setelah transfusi, plasmodium vivax setelah 16 hari.

27LI 2 mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan malaria

LO 2.1 definisiadalah penyakit bawaan yang disebabkan oleh parasit protozoa.Penyakit Malariameluas di kawasan tropika maupun subtropika, termasuk sebahagian dari Amerika, Asia, dan Afrika. Setiap tahun Penyakit Malaria dapat menyebabkan lebih dari 650 juta orang dan bisa membunuh 1-3 juta jiwa, Dan perlu anda ketahui kebanyakan korban adalah kanak-kanakPenyakit Malariamerupakan salah satu penyakit yang menular. Penyakit Malaria disebabkan oleh parasit protozoa dari genusPlasmodium. Penyakit Malaria yang paling bahaya dapat di sebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax.

28LO 2.2 klasifikasi

1. Plasmodium vivax, penyebab malaria tertiana benigna/malaria vivax2. Plasmodium falciparum, penyebab malaria tertiana maligna/ malaria tropika.3. Plasmodium malariae, penyebab malaria kuartana/malaria malariae4. Plasmodium ovale, penyebab malaria tertiana benigna/malaria ovale.

29LO 2.3 epidemiologi malariaDistribusi Frekuensi Malariaa. OrangDi Indonesia, malaria merupakan masalah kesehatan yang penting, oleh karena penyakit ini endemik di sebagian besar wilayah Indonesia terutama di luar Jawa dan Bali. Epidemi malaria seringkali dilaporkan dari berbagai wilayah dengan angka kematian yang lebih tinggi pada anak-anak di bawah 5 tahun dibanding orang dewasa. Penelitian Yulius (2007) dengan desain case series di Kabupaten Bintan Kepulauan Riau tahun 2005-2006 terdapat 384 penderita malaria, 243 orang (63,3%) laki-laki dan 141 orang (36,7%) perempuan, kelompok umur 5-14 tahun 23 orang (6%), 15-44 tahun 326 orang (84,9%), dan >45 tahun 35 orang (9,1%). Penelitian Yoga dalam Sarumpaet dan Tarigan (2006) tahun 1999 di Kabupaten Jepara Jawa Tengah, diperoleh bahwa dari 145 kasus malaria yang diteliti, 44% berasal dari pekerjaan petani serta tidak ditemukan pada PNS/TNI/POLRI. Penelitian Sunarsih, dkk tahun 2004-2007 dengan desain kasus kontrol, kasus malaria di wilayah Puskesmas Pangkalbalam Kota Pangkalpinang banyak diderita responden berumur 21-25 tahun (17,6%), umur 36-40 tahun (14,7%). Namun secara keseluruhan fenomena tersebut menunjukkan bahwa penyakit malaria menyerang hampir seluruh kelompok umur, 80 orang mempunyai jenis kelamin lakilaki (58,8%), perempuan 41,2% (56 orang).b. TempatBatas dari penyebaran malaria adalah 64LU (Rusia) dan 32LS (Argentina). Ketinggian yang dimungkinkan adalah 400 meter di bawah permukaan laut (Laut mati dan Kenya) dan 2600 meter di atas permukaan laut (Bolivia). Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang paling luas, mulai dari daerah beriklim dingin, subtropik sampai kedaerah tropik. Malaria di suatu daerah dikatakan endemik apabila kesakitannya yang disebabkan oleh infeksi alamiah, kurang lebih konstan selama beberapa tahun berturut-turut. Berdasarkan hasil Spleen Rate (SR), yaitu persentase penduduk yang limpanya membesar dari seluruh penduduk yang diperiksa pada kelompok umur 2-9 tahun, suatu daerah dapat diklasifikasikan menjadi 4 tingkat endemisitas : i. Hipoendemik SR < 10%ii. Mesoendemik SR 11-50% iii. Hiperendemik SR > 50% (SR dewasa tinggi > 25 %)iv. Holoendemik SR >75 % (SR dewasa rendah).Berdasarkan AMI, daerah malaria dapat diklasifikasikan menjadi :i. Low Malaria Incidence, AMI < 10 kasus per 1.000 pendudukii. Medium, AMI 10-50 kasus per 1.000 pendudukiii. High, AMI > 50 kasus per 1.000 penduduk

30Penelitian Ahmadi, dkk tahun 2008 di di Desa Lubuk Nipis Kecamatan Tanjung Agung Kabupaten Muara Enim, terlihat bahwa dari 54 responden, yang positif malaria terdapat 53 (98,1 %) responden yang mempunyai tempat tinggal dengan jarak kurang dari 200 m dari hutan/kebun/semak-semak/sawah dan 1 (1,9 %) responden yang mempunyai tempat tinggal yang berjarak lebih dari 200 m. Digunakan jarak 200 m adalah karena 200 m adalah jarak terbang maksimum nyamuk.c. Waktu Menurut data Profil Dinkes Sumut dalam Sarumpaet dan Tarigan (2006), di Propinsi Sumatera Utara terjadi kasus malaria klinis rata-rata 82.405 per tahun (selama tahun 1996-2000). Penyakit malaria sampai saat ini menduduki rangking ke-7 dari 10 penyakit terbesar di Propinsi Sumatera Utara. Berdasarkan data laporan bulanan malaria, kejadian malaria di Kawasan Ekosistem Leuser berdasarkan Annual Malaria Incidence (AMI) terjadi peningkatan malaria, yaitu dari 12,8 tahun 2003 meningkat menjadi 14,3 tahun 2004 dan 25,4 tahun 2005.

31

LO 2.4 etiologi malariaAda empat jenis parasit malaria (Universitas Sumatera Utara, 2013), yaitu:1. Plasmodium falciparumMenyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari.2. Plasmodium vivaxMenyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak).3. Plasmodium malariaeMenyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae.4. Plasmodium ovaleJenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale.

32LO 2.5 manifestasi klinis1.Gejala awal: lesu, sakit kepala, mual, muntah2.Serangan demam yang khas:a.Sering dimulai siang hari, 8 12 jamb.Lama demam tergantung tiap spesies malariac.Suhu turun > masuk stadium apireksia3.Menggigil/frigoris (15 60 menit, rasa dingin )4.Puncak demam/acme ( 2 6 jam, panas sp 41 celcius )5.Berkeringat/sudoris (2 4 jam, suhu turun )6.Apireksia (sampai demam berikutnya) Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala.

Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemia dan splenomegali.1.Masa inkubasiBiasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjang untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual)2.Keluhan-keluhan prodromalKeluhan dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas

Gejala-gejala umumGejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan:1.Stadium dinginMulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin.Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah.Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat.Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature.332.Stadium demamWajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat3.Stadium berkeringatPada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.gejala klinis yang berat biasanya teljadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofosoit dan sison). Untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut.Gejala mungkin berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal.Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P.falcifarum yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat.PlasmodiumMasa inkubasi(hari)Tipe panas (jam)RelapsRecrudensiManifestasi klinik

Falciparum12 (9-14)24,36,48-+34Gejala gastrointestinal, hemolysis, anemia, icterus hemoglobinuria, syok, algid malaria, gejala serebral, edema paru, hipoglikemi, gangguan kehamilan, kelainan retina, kematian.

Vivax13 (12-17)12 bulan48++-Anemia kronik, splenomegali rupture limpa.

Ovale17 (16-18)48++-Saman dengan vivax

Malariae28 (18-40)72-+Rekrudensi sampai 50 tahun, splenomegali menetap, limpa jarang ruptur, sindroma nefrotik.

Ket :

-Serangan primer : keadaan mulai dari akhir sama inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari menggigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasite dan keadaan imunitas penderita.-Recrudescense : berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudensi dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer.-Relaps : berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi primer yang setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun),biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit hati pad malaria vivaks atau ovale.

35LO 2.6 Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis MalariaDiagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat (RDT Rapid Diagnostic Test)-ANAMNESISPada anamnesis sangat penting diperhatikan :a.Keluhan utama : demam,menggigil, berkeringat, dan dapat disertai sakit kepala,mual,muntah,diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.b.Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malariac.Riwayat tinggal di daerah endemik malariad.Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhire.Riwayat mendapat transfuse darahSelain hal-hal di atas pada malaria tersangka malaria berat, ditemukan keadaan :a.Gangguan kesadaran dalam berbagai derajatb.Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri)c.Kejang-kejangd.Panas sangat tinggie.Mata atau tubuh kuningf.Perdarahan hidung,gusi, atau saluran pencernaang.Nafas cepat dan atau sesak nafash.Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minumi.Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitamanj.Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria)k.Telapak tangan sangat pucat

-PEMERIKSAAN FISIKDemam (pengukuran dengan thermometer > 37,5 C)Konjungtiva atau telapak tangan pucatPembesaran limpa (splenomegali)Pembesaran hati (hepatomegali)Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis :Temperatur rektal lebih dari sama dengan 40 CNadi cepat dan lemah/kecil

36Tekanan darah sistolik < 70 mmHg pada orang dewasa dan pada anak-anak 35 x per menit pada orang dewasa atau > 40 x per menit pada balita, anak di bawah 1 tahun > 50 x per menitPenurunan derajat kesadaran dengan Glasgow coma scale < 11Manifestasi perdarahan (petekie,purpura, hematom)Tanda dehidrasi (mata cekung,turgor dan elatisitas kulit berkurang,bibir kering,dan produksi air seni berkurang)Tanda-tanda anemia beratTerlihat mata kuning/ikterikPembesaran limpa atau heparGagal ginjal ditandai oliguria sampai demam

-DIAGNOSIS ATAS DASAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan dengan mikroskopPemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis untuk menentukan :1)Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negative)2)Spesies dan stadium plasmodium3)Kepadatan parasit :a.Semi kuantitatif(-) = negatif (tidak ditemukan parasit)(+) = positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 lapangan pandang besar)(++) = positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB(+++) = positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)(++++) = positif 4 (ditemukan .10 parasit dalam 1 LPB)b.KuantitatifJumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit). Contoh = bila dijumpai 1500 parasit per 200 leukosit sedangkan jumlah leukosit 8000/mikroL maka hitung parasit = 8000/200 x 1500 parasit = 60.000 parasit/mikroL. Bila dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5 % . Bila jumlah eritrosit 450.000 maka hitung parasite 450.000/1000 x 50 = 225.000 parasit/mikroL

Untuk penderita malaria berat perlu memperhatikan :1.Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.2.Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasite maka diagnosis malaria disingkirkan

37Pemeriksaan dengan tes diagnostic cepat (RDT)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria dengan menggunakan metode imunokromatografi dalam bentuk dipstick. Tes ini sangat bermanfaat pada UGD pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yg tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survei tertentu.Tes yang tersedia di pasaran saat ini mengandung :HRP-2 (Histidine rich protein 2 yang diproduksi oleh trofozoit, skizon, dan gametosit muda P. falciparumEnzim parasite lactate dehydrogenase (p-LDH) dan aldolase yang diproduksi oleh parasite bentuk aseksual atau seksual Plasmodium falciparum,P. vivax, P.ovale, dab P. malariaeKemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis yaitu :a.Single yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P. falciparumb.Combo yang mampu mendiagnosis infeksi infeksi P. falciparum dan non falciparum

Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat(malaria dengan komplikasi) :1.Hemoglobin dan hematocrit2.Hitung jumlah leukosit, trombosit3.Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureun, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah)4.EKG5.Foto toraks6.Analisis cairan serebrospinalis7.Biakan darah dan uji serologi8.Urinalisis(Departement Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Gebrak Malaria. Departemen Kesehatan RI. 2009)

- Diagnosis Banding1.Diagnosis banding malaria tanpa komplikasia.Demam tifoidb.Demam denguec.Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA)d.Leptospirosis ringane.Infeksi virus akut lainnya

2. Diagnosis banding malaria dengan komplikasia)Radang otak (meningitis/ensefalitis)b)Stroke (gangguan serebrovaskuler)c)Tifoid ensefalopatid)Hepatitise)Leptospirosis beratf)Glomerulonefritis akut atau kronikg)Sepsis

38h)Demam berdarah dengue atau dengue shock syndromeLO 2.7. PenatalaksanaanPengobatanA. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi 1. Malaria Falciparum: 1.1. Lini Pertama: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin 1.2. Lini Kedua: Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin 1.3. Malaria Mix: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin 2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae 2.1. Lini Pertama: Klorokuin + Primakuin 2.2. Lini Kedua: Kina + Primakuin 2.3. Malaria Vivaks relaps Klorokuin + Primakuin Pemeriksaan Follow Up untuk setiap penderita dgn konfirmasi laboratorium positif:Penderita di follow up untuk diperiksa ulang Sediaan Darahnya pada H3, 7, 14, 28 dan Pv dilanjutkan sp akhir bulan 3.3. Catatan: 3.1. Sudah ada sarana diagnostik malaria, dan blm ada obat ACT: P falciparum: sulfadoksin + pirimetamin (3 tab dosis tunggal) + Primakuin 2 3 tab, bila tidak efektif: Kina + doksisiklin/tetrasilin + Primakuin 3.2. Belum ada sarana diagnostik malaria: Pdrt gejala klinik malaria: Klorokuin + Primakuin

B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi: 1. Pilihan Utama: Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler) 2. Obat Alternatif: Kina dihidroklorida parenteral Sifat/Cara Kerja Obat Klorokuin : - Sizontosid darah - anti gametosid, P.vivax dan P.malarie SP :

39 - Sizontosid darah - Sporontosidal Kina : - Sizontosid darah - Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie Primaquin : - Anti gametosid - Anti hipnosoit, Artesunat : - Sizontosid darah, Amodiakuin : - Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin Tetracyclin : - Sizontosid darah

Kemasan dan cara pemberian derivat artemisin parenteralArtesunat: Vial yg berisi 60 mg serbuk kering Pelarut dalam ampul 0,6 ml natrium bikarbonat 5 % Keduanya dicampur dan ditambah dext 5 % 3 5 ml Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama 2 menit, Diulang setelah 12 jam Selanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara sama) Diberikan sampai pdrt mampu minum obat oral, lini 1 P falciparum

Artemeter IM: Ampul 40 mg dlm lar minyak Loading dose: 3,2 mg/kg BB,IM Selanjutnya: 1,6 mg/Kg BB, IM, 1x/hari, sampai pdrt mampu minum obat, lini 1 P Falcifarum

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral Kemasan: ampul 2 ml berisi 500 mg Dosis (dewasa termasuk bumil): Loading dose: 20 mg/kg BB dilarutkan dlm 500 ml dext 5% atau NaCl 0,9 % diberikan selama 4 jam pertama (40 gtt/mnt), selanjutnya 4 jam kedua dext/NaCl kosong, selanjutnya 4 jam ketiga 10 mg/KgBB, dst. Atau: 10 mg/KgBB selama 8 jam, sampai pdrt sadar Catatan: Untuk mencegah resistensi digunakan terapi artemisin kombinasi Obat antimalaria dapat dibagi dalam 9 golongan yaitu :1.kuinin (kina)2.mepakrin

403.klorokuin, amodiakuin4.proguanil, klorproguanil5.Primakuin6.pirimetamin7.sulfon dan sulfonamide8.kuinolin methanol9.antibiotic

Tindakan Umum pada penderita malaria berat (tindakan perawatan di ICU).1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, respirasi, kebutuhan cairan dan nutrisi.2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur.3.Hati-hati kompikasi : kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi.4.Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap jam. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.5.Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.6.Baringkan/posisi tidur sesuai dengan kebutuhan.7. Sirkulasi : hipotensi posisiTrendenlenburgs,perhatikan warna dan temperatur kulit.8.Cegah hiperpireksi :a.Tidak pernah memakai botol panas/selimut listrikb.Kompres air/air es/akoholc.Kipas dengan kipas angin/kertasd.Baju yang tipis/terbukae.Cairan cukup9.Pemberian cairan : oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml.a.Cairan masuk diukur jumlah per 24 jamb.Cairan keluar diukur per 24 jamc.Kurang cairan akan memperberat fungsi ginjald.Kelebihan cairan menyebabkan edema paru10.Diet : porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat, dan garam.11.Perhatikan kebersihan mulut

4112.Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi13.Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan14.Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan kain/gas lembab.15.Perawatan anak :a.Hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkinb.Letakkan posisi kepala sedikit rendahc.Posisi dirubah cukup seringd.Pemberian cairan dan obat harus hati-hati(Sina, 2010)Penanganan Penderita Tanpa Komplikasi ( Malaria Biasa)

Prinsip pengobatan malaria :1) Penderita tergolong malaria biasa (tanpa komplikasi) atau penderita malaria berat/ dengan komplikasi. Penderita dengan komplikasi/ malaria berat memakai obat parenteral dan malaria biasa diobati dengan per oral .2) Penderita malaria harus mendapatkan pengobatan yang efektif,tidak terjadi kegagalan pengobatan dan pencegahan terjadinya transmisi yaitu dengan pengobatan dengan ACT (Artemisinin base Combination Therapy). 3) Pemberian obat dengan ACT harus berdasarkan hasil pemriksaan malaria yang positif dan dilakukan monitoring efek atau respon pengobatan.4) Pengobatan malria klinis/tan hasil pemeriksaan malaria memakai obat non-ACT.

Pengobatan malaria di terdiri atas 2 pengobatan,antara lain :

1. Pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy).Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT. Golongan antermisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan, dapat membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit, dan efektif terhadap semua spesies plasmodium.Penggunaan obat ACT dapat berupa: Kompbinasi obat tetap (fixed dose)Kombinasi dosis tetap lebih memudahkan pemberian pengobatan. Contohnya ialah : Co-Artem yaitu kombinasi artemeter (20mg) + lumefantrine (120mg). Dosis Co-Artem 4 tablet 2x1 hari selama 3 hari. Artekin yaitu kombinasi dihidroartemisinin (40mg) + piperakuin (320mg). Dosis artekin untuk dewasa : dosis awal 2 tablet, 24 jam dan 32 jam masing-masing 2 tablet. Kombinasi tidak tetap ( non-fixed dose)Kombinasi ACT yang tidak tetap misalnya : Artesunat + meflokuin Artesunat + amodiakuin Artesunat + klorokuin Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin 42Artesunat + pironaridin Artesunat + chlorproguanil-dapson (CDA/lapdap plus) Dihidroartemisinin + piperakuin + trimethoprim (Artekom) Artecom + primakuin (CV8) Dihidroartemisinin + naptokuinYang ada di Indonesia saat ini adalah kombinasi artesunat + amodiakuin dengan nama dagang Artesdiaquine atau Artesumoon. Dosis untuk orang dewasa yaitu artesunat (50mg/tablet) 200mg pada hari I-III (4 tablet). Untuk amodiakuin (200mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 11/2 tablet hari III. Artemusoon ialah kombinasi yang dikemas sebagai blister (kantong kecil berisi cairan) dengan aturan pakai tiap blister/hari (artesunat + amodiakuin) diminum selama 3 hari. Dosis amodiakuin adalah 25-30 mg/kgBB selama 3 hari.Dosis untuk anak-anak adalah artesumoon merupakan gabungan artesunat 2mg/kgBB sekali sehari selama 3 hari, untuk hari pertama diberi 2 dosis dan amodiakuin hari I dan II 10 mg/kgBB dan hari III 5 mg/kgBB.Catatan : untuk pemakaian obat golongan artemisinin harus di sertai/dibuktikan dengan pemeriksaan parasit yang positif, setidaknya dengan tes cepat antigen yang positif. Bila malaria klinis/tidak ada hasil pemeriksaan parasitologik tetap menggunakan obat non-ACT.

2. Pengebotan malaria dengan obat-obat Non-ACTObat non-ACT ialah : Klorokuin difosfat/sulfat250 mg (150 mg basa), dosis 25 mg basa/kgBB untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kgBB hari I dan hari II, 5 mg/kgBB pada hari ke III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I dan II, 2 tablet pada hari III. Dipakai untuk P.falciparum maupun P.vivax . Sulfadoksin-pirimetamin (SP)(500 mg sulfadoksin + 25 mg pirimetamin), dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1 kali). Atau dosis anak memakai takaran pirimetamin 1,25 mg/kgBB. Obat ini hanya dipakai untuk P.falciparum dan tidak efektif untuk P.vivax. Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin dapat menggunakan SP. Kina sulfat(1 tablet 220 mg), dosis yang dianjurkan ialah 3x10 mg/kgBB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P.falciparum maupun P.vivax. Kina dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin dan SP. Pemakaian obat ini untuk waktu yang lama (7 hari) menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai. Primakuin (1 tablet 15 mg), dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan radical terhadap P.falciparum maupun P.vivax. pada P.falciparum dosisnya 45 mg (3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet; sedangakan untuk P.vivax dosisnya 15 mg/hari selama 14 hari yaitu untuk membunuh gamet dan hipnozoit (anti-relaps).Penggunaan obat kombinasi Non-ACTApabila pola resistensi masih rendah,belum tejadi multiresistensi, dan belum tersedianya obat antemisinin, dapat menggunakan obat standar yang dikombinasikan. Contohnya adalah :a) Kombinasi klorokuin + SP.b) Kombinasi SP + kinac) Kombinasi klorokuin + doksisiklin/tetrasiklind) Kombinasi SP + doksisiklin/tetrasikline) Kina + doksisiklin/tetrasiklinf) 43Kina + klimdamisinPemakain obat-obat kombinasi ini juga harus dilakukan monitoring respon pengobatan sebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria berlangsung cepat dan meluas.

Penangan Penderita Malaria Dengan Komplikasi (Berat)

Pengobatan malaria berat secara garis besar terdiri atas 3 komponen,yaitu :

A. Pengobatan suportif (perawatan umum dan pengobatan simtomatis)

Menjaga keseimbangna cairan elektrolit dan keseimbangan asam basa.karena pada malaria terjadi gangguan hidrasi, maka sangat penting mengatasi keadaan hipovolemia ini. selain cairan perlu diperhatikan oksigenasi dengan memperlihatkan tekanan O2, lancarnya saluran nafan dan kalau perlu dengan ventilasi bantu. Bila suhu 400 C (hyperemia),maka :1) Kompres dingin intesif2) Pemberian anti piretik (obat penurun suhu tubuh) untuk mencegah hipertermia, parasitamol 15 mg/kgBB/kali,diberi setiap 4 jam. Bila anemia diberi transfuse darah, yaiut bila Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15%. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat. Kejang diberi diazepam 10-20 mg intravena diberikan secara perlahan atau Phenobarbital 100 mg um/kali (dewasa) diberikan 2 kali sehari.

B. Pengobatan spesifik

ArtemisinGolongan artemisin merupakan pilihan pertama Karen kebanyakan malaria falciparum telah resisten dengan klorokuin maupun kuinin. Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat antara lain : Artemether.Artemether diberikan dengan dosis 3,2 mg/kgBB/hari im pada hari pertama, kemudian dilanjutkan dengan 1,6 mg/kgBB/hari (biasanya diberikan dengan dosis 160 mg dilanjutkan dengan dosis 80 mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum obat), kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral. Artesunate Artesunate diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB iv pada waktu masuk (time=0), kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap kali sekali sampai penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi.Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan artemether im atau artesunate iv dapat berupa kombinasi artesunate dengan amodiaquin selama 3 hari atau kombinasi dengan tetrasiklin/dosisiklin/klimdamisin selama 7 hari.

Kuinin HCL 44Kuinin HCL 25% 500 mg (dihitung BB rata-rata 50 kg) dilarutkan dalam 500cc dekstrose 5 % atau dekstrose dalam larutan saline diberikan selam 8 jam, atau pemberian infus dalam cairan tersebut diberikan selama 4 jam, kemudian diulang dengan cairan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat lalu dilanjutkan dengan pemberian kuinil peroral dengan dosis 3 kali sehari 10 mg /kgBB (3x600 mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari. Kuinin HCL 25 % dengan dosis loading 20 mg/kgBB dalam 100-200 cc cairan dekstrose 5% (NaCl o,9%) selama 4 jam, dan dilanjutkan dengan 10 mg/kgBB dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama setiap 8 jam. Apabila penderita sudah sadar penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pemberian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari10 mg/kgBB (3x600 mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari. Dosis loading ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah mendapat pegobatan kuinin, atau meflokuin dalam 24 jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau pada penderita dengan pemanjangan Q-Tc interval/aritmia pada hasil pemeriksaan EKG.Selama pemberian kuinin parentral monitoring : 1). Gula darah setiap 8 jam, 2). EKG. Kuidinin glukonate diberikan dengan dosin 7,5 mg/kgBB selama 4 jam setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat.

Klorokuin Dengan adanya kasus-kasus P. falciparum resisten terhadap klorokuin, maka saat ini klorokuin jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat. Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam kencing hitam (black water fever) atau pada mereka yang diketahui hipersensitif terhadap kina. Keuntungannya tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu kehamilan. Klorokuin basa diberikan dengan : Dosis loading 10 mg/kgBB dilarutkan dalam 500 ml NaCl 0,9% diberikan dalam 8 jam, kemudian dilanjutkan dosis 5 mg/kgBB per infuse selama 8 jam dan sebanyak 3 kali (dosis total 25 mg/kgBB selama 32 jam) Bila secara intravena tidak memungkinkan, dapat diberikan secara intramuscular atau subkutan dengan cara : 3,5 mg/kgBB klorokuin basa dengan interval setiap 6 jam, atau 2,5 mg/kgBB klorokuin basa dengan interval setiap 4 jam.

Transfuse Ganti.Tindakan transfusi ganti dapat menurunkan secara cepat pada keadaan parasitemia. Tindakan ini berguna untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan radikal bebas) serta mempebaiki anemia. Indikasi transfuse tukar : Parasitemia > 30% tanpa komplikasi berat Parasitemia > 10% disertai komplikasi berat : malaria serebral, gagal ginjal akut, edema paru/ARDS, ikterik (bilirubin > 25 mg/dl) dan anemia berat. Parasitemia > 10% dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian kemoterapi anti mlaria yang optimal, atau didapatkan skizon matang pada sediaan darah perifer.

45LO 2.8. Pencegahan dan Program PemerintahUpaya pencegahan malaria telah dilakuakan bertahun-tahun dengan cara pencegahan dari dalam yaitu dengan obat-obatan maupun pencegahan dari luar yaitu dengan menggunakan kelambu dan sebagainya. Upaya pencegahan malaria dengan menggunakan obat-obatan umumnya dengan menggunakan jenis obat yang sama dengan jenis obat yang digunakan untuk mengobati malaria, bahkan obat-obatan ini bekerja dengan lebih baik sebagai pencegah karena akan langsung dapat membunuh parasit yang masih sensitif pada saat baru memasuki sistem tubuh manusia.Obat Klorokuin sangat efektif untuk mencegah parasit plasmodium falciparum untuk masuk lebih lanjut ke dalam sistem tubuh manusia. Obat ini digunakan satu kali seminggu selama dua minggu sebelum tiba di daerah dengan intensitas malaria tinggi, yang kemudian dilanjutkan dengan pemakaian selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut.Berikut adalah daftar obat yang dapat digunakan untuk mencegah penyakit malaria.1.Atovaquone/Proguanil (Malarone)Alasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Obat ini dapat digunakan 1-2 hari sebelum melakukan perjalanan ke daerah epidemi malaria (dibanding dengan obat lain yang harus digunakan dalam jangka waktu yang lebih panjang) Pilihan terbaik untuk waktu perjalanan yang lebih singkat ke daerah epidemi malaria karena obat ini hanya digunakan dalam waktu 7 hari setelah perjalanan ke daerah epidemi, dibandingkan dengan obat lain yang harus digunakan 4 minggu sepulangnya dari daerah epidemi malaria. Efek samping yang sangat rendah (hampir tidak ada efek samping) Mudah untuk dibeli di apotek.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dianjurkan digunakan oleh wanita hamil. Tidak dapat digunakan oleh orang dengan gangguan ginjal berat. Harga yang lebih mahal.2. KlorokuinAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : 46Pilihan yang baik untuk perjalanan yang panjang ke daerah epidemi malaria karena obat ini digunakan mingguan (satu minggu sekali) Dapat digunakan oleh wanita hamil. Beberapa orang lebih suka mengambil dosis mingguan.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dapat digunakan pada daerah dimana plasmodium telah mengembangkan kekebalan pada obat ini. Obat digunakan dalam jangka yang cukup panjang yaitu 4 minggu setelah pulang dari daerah epidemi, dan haru digunakan 2 minggu sebelum berangkat ke daerah epidemi malaria.3.DoxycyclineAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Obat ini dapat diambil 1-2 hari sebelum tiba di tempat epidemi malaria. Obat malaria yang paling murah di pasaran saat ini. Obat ini juga melindungi dari beberapa infeksi lain sepertiRickettsiae and leptospirosis.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Obat ini bernahaya bagi ibu hamil dan anak-anak. Obat ini harus digunakan selama 4 minggu setiap hari setelah pulang dari tempat epidemi malaria. Obat ini dapat meningkatkan rasa sensitif terhadap sinar matahari. Beberapa orang dapat mengalami gangguan perut dalam penggunaan obat ini.4.MefloquineAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Sangat cocok untuk perjalanan panjang dan lama ke tempat epidemi malaria karena obat ini hanya digunakan seminggu sekali. Dapat digunakan oleh wanita hamil.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dapat digunakan di daerah yang mana plasmodium malaria telang mengembangkan kekebalan terhadap obat ini. Tidak dapat digunakan pada pasien dengan kasus psikologi tertentu. Tidak dianjurkan untuk pasien sakit jantung Tidak dapat digunakan pada pasien yang mengalami kejang. 47Obat ini harus digunakan 2 minggu sebelum ke tempat epidemi malaria. Obat ini haru terus digunakan selama 4 minggu setelah kembali dari daerah epidemi malaria.

5. Primakuin

Alasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Obat ini sangat efektif menangkal plasmodium vivax sehingga sangat cocok digunakan di daerah epidemi malaria vivax. Obat hanya perlu digunakan 7 hari setelah meninggalkan tempat epidemi. Obat digunakan 1-2 hari sebelum ke tempat epidemi malaria.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dapat digunakan oleh ibu hamil. Dapat menyebabkan gangguan perut pada orang tertentu.Menghindar dari gigitan nyamuka. Memakai kelambu atau kasa anti nyamukb. Menggunakan obat pembunuh nyamuk3. Vaksin malariaVaksin malaria merupakan tindakan yang diharapkan dapat membantu mencegah penyakit ini, tetapi adanya bermacam stadium pada perjalanan penyakit malaria menimbulkan kesulitan pembuatannya. Penelitian pembuatan vaksin malaria di tujukan pada 2 jenis vaksin, yaitu :1). Proteksi terhadap ketiga stadium parasit : a. sporozoit yang berkembang dalam nyamuk dan menginfeksi manusia, b. merozoit yang menyerang eritrosit, dan c. gametosit yang menginfeksi nyamuk2). Rekayasa genetika atau sintesis polipeptida yang relevan.Jadi, pendekatan pembuatan vaksin yang berbeda-beda mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing, tergantung tujuan mana yang akan di capai. Vaksin sporozoit P.falciparum merupakan vaksin yang pertama kali di uji coba, dan apabila telah berhasil, dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas malaria tropika terutama pada anak dan ibu hamil.

Awal tahun 1997 dilaporkan bahwa WHO akan mensponsori pembuatan vaksin dr.Patorroyo (Colombia). Vaksin ini hanya memberikan perlindungan terhadap malaria tropika sebanyak 30% dari orang yang disuntik, tetapi mengingat adanya lebih dari 1 juta orang pengidap malaria yang meninggal setiap tahunnya di afrika, maka kampanye vaksinasi akan terus dilangsungkan.(Jauhari, 2007)48Gerakan Berantas Kembali Malaria (Gebrak Malaria)Gebrak Malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas Malaria secara intensif melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga swadaya masyarakat dan badan-badan internasional serta penyandang dana, mengingat masalah malaria merupakan masalah yang komplek karena berhubungan dengan berbagai aspek seperti penyebab penyakit (parasit), lingkungan (fisik dan biologis) dan nyamuk sebagai vektor penular.StrategidalamPemberantasan Malariaantara lain adalah dengan sistem kewaspadaan dini dan upaya penanggulangan epidemi agar tidak semakin menyebar; intensifikasi pengawasan, diagnosis awal dan pengobatan yang tepat, dan kontrol vektor secara selektif. Kebijakan-kebijakan yang diambil dalam pemberantasan malaria antara lain penekanan pada desentralisasi, keterlibatan masyarakat dalam pemberantasan malaria, dan membangun kerja sama antarsektor, NGO, dan lembaga donor. Gerakan Berantas Kembali Malaria atau Gebrak Malaria yang dimulai pada 2000 adalah bentuk operasional dariRoll Back Malaria(RBM). Gebrak Malaria memprioritaskan kemitraan antara pemerintah, swasta/sektor bisnis, dan masyarakat untuk mencegah penyebaran penyakit malaria.Program pemberantasan malaria di Indonesia saat ini terdiri atas delapan kegiatan, yaitu: diagnosis awal dan pengobatan yang tepat; program kelambu dengan insektisida; penyemprotan; pengawasan deteksi aktif dan pasif; survei demam dan pengawasan migran; deteksi dan kontrol epidemik; langkah-langkah lain seperti larvaciding; dan peningkatan kemampuan(capacity building). Untuk menanggulangi galur yang resisten terhadap klorokuin, pemerintah pusat dan daerah akan menggunakan kombinasi baru obat-obatan malaria untuk memperbaiki kesuksesan pengobatan. Karena kombinasi obat-obatan itu sangat mahal, penggunaannya akan ditargetkan di daerah dengan prevalensi resistensi yang tinggi.Dalamrangkamerealisasikan Gebrak Malaria ini telah disusun Rencana Kegiatan Pengendalian Malaria melalui Rencana Strategi Pembebasan (Eliminasi) Malaria di Indonesia, yang akhirnya dituangkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 293/Menkes/SK/IV/2009 tanggal 28 April 2009 tentang Eliminasi Malaria di Indonesia dengan sasaran wilayah Eliminasi yang dilaksanakan secara bertahap, yaitu:a.Eliminasi Daerah Khusus Ibukota Jakarta (Kepulauan Seribu), Bali dan Batam pada tahun 2010.b.Eliminasi Jawa, Nanggroe Aceh Darussalam, Kepulauan Riau pada tahun 2015.c.Eliminasi Sumatera, Nusa Tenggara Barat, Kalimantan, Sulawesi pada tahun 2020.d.Eliminasi Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur pada tahun 2030KegiatanEliminasi Malaria harus dilaksanakan secara terpadu dan menyeluruh antara Pemerintah, Pemerintah Daerah dan mitra kerja lainnya. Dari berbagai pengalaman Eliminasi Malaria pada masa lalu, telah terbukti bahwa tanpa keterlibatan dan dukungan legislatif, pemerintah daerah, masyarakat termasuk organisasi sosial, keagamaan dan pihak swasta, maka hasil yang dicapai belum optimal.49Kegiatan Eliminasi Malaria lebih banyak terfokus kepada kegiatan promotif dan preventif. Oleh karena itu peranan Promosi Kesehatan akan semakin besar agar pelaksanaannya lebih optimal. Strategi promosi kesehatan untuk Eliminasi Malaria adalah Advokasi, Bina Suasana, Pemberdayaan Masyarakat yang didukungdenganKemitraan

50LO 2.9 komplikasi Komplikasi malaria umumnya disebabkan karenaP.falciparumdan sering disebutpernicious manifestasions.Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebeumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 5-10 % pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20 % diantaranya merupakan kasus yang fatal.Penderita malaria dengan kompikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksiP.falciparumdengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut :1. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang ; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous.2. Acidemia/acidosis ; PH darah respiratory distress.3. Anemia berat (Hb 10.000/ul; bila anemianya hipokromik atau miktositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya.4. Gagal ginjal akut (urine kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg/dl.5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS(adult respiratory distress syndrome).6. Hipoglikemi : gula darah 7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistolik 10C:8).8. Perdarahan spontan dari hidung atau gusi, saluran cerna dan disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD)11. Diagnosapost-mortemdengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak.(http://medicafarma.blogspot.com/2008/05/malaria.html)

512.10 PrognosisPrognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P. falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P. falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk.(8,11)WHO mengemukakan indikator prognosis buruk apabila(8): Indikator klinis:a. Umur 3 tahun atau kurangb. Koma yang beratc. Kejang berulangd. Refleks kornea negatife. Deserebrasif. Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru)g. Terdapat perdarahan retina

Indikator laboratorium:a. Hiperparasitemia (>250.000/ml atau >5%)b. Skizontemia dalam darah periferc. Leukositosisd. PCV (packed cell volume) 3,0 mg/dli. Laktat likuor serebrospinalis meningkatj. SGOT meningkat > 3 kali normalk. Antitrombin rendah

52l. Peningkatan kadar plasma 5-nukleoti2.11 Patogenesis Parasit Plasmodium yang berkembang biak dengan cara memisahkan tubuh dapat berkembang biak di dalam sistem hati manusia dengan sangat cepat menjadi ribuan hanya dalam beberapa menit setelah parasit ini disuntikan oleh nyamuk Anopheles betina yang sedang makan.Terdapat dua tahap perkembangan penyakit malaria, yaitu tahap exoerthrocitic dan tahap erithrocitic. Tahap exoeriyhrocitic adalah tahap dimana terjadinya infeksi pada sistem hati (liver) manusia yang disebabkan oleh parasit plasmodium, sedangkan tahap erithrocitic adalah tahap terjadinya infeksi pada sel darah merah (eritrosit).Setelah masuk melalui darah dan sampai di sistem hati manusia, parasit ini akan berkembang biak dengan cepat yang kemudian keluar dan menginfeksi sel darah merah, yang mana proses inilah yang menimbulkan timbulnya demam pada penderita malaria. Selanjutnya adalah parasit plasmodium akan terus berkembang biak dalam sel darah merah yang kemudian keluar untuk menginfeksi sel darah merah lain yang masih sehat, hal inilah yang menyebabkan terjadinya gejala panas atau demam naik turun pada penderita malaria.Walaupun sebenarnya sistem limpa manusia bisa menghancurkan sel darah merah yang terinfeksi oleh parasit, tetapi parasit plasmodium jenis falciparum dapat membuat sel darah merah menempel pada pembuluh darah kecil dengan cara melepaskan protein adhesif, sehingga dengan begini sel darah merah yang terinfeksi tidak dapat masuk kedalam sistem limpa untuk dihancurkan. Dengan kemampuan inilah plasmodium falciparum sering menjadi penyakit malaria akut, karena dengan kemampuan menempelkan sel darah merah yang telah terinfeksi di dinding pembuluh darah kecil secara simultan sehingga dapat menyumbat peredaran darah ke otak yang sering mengakibatkan kondisi koma pada penderita penyakit malaria (lihat gambar di atas).Lain halnya dengan sebagian parasit plasmodium jenis vivax atau ovale tidak mempunyai kecenderungan yang mematikan seperti plasmdium falciparum tetapi dengan kemampuan menghasilkan hipnosoites yang tetap aktif selama beberapa bulan bahkan tahun, sehingga penderita penyakit malaria yang disebabkan plasmodium ini sering mengalami malaria yang baru kambuh dan kambuh lagi selama beberapa bulan bahkan tahun setelah terinfeksi pertama kali, dan sangat sulit dibasmi secara tuntas dari dalam tubuh manusia terinfeksi (Penyakitmalaria.com, 2013).

53

Gambar 29 Patofisiologi malaria

54Daftar Pustaka

Brooks GF, et. al. (2007). Jawetz, Melnick, & Adelberg Mikrobiologi Kedokteran edisi 23. Jakarta: EGC

Depkes. Epidemiologi Malaria di Indonesia. 2011. Buletin Data dan Informasi Kesehatan. Jakarta, Pusat Data dan Informasi Kesehatan

Dorland, W.A. (2010). Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 31. Jakarta. EGC. 806

FKUI. 1995. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. JakartaGunawan, GS. 2011. Farmakologi dan terapi edisi 5.Jakarta : FKUIIsselbacher, Braunwald, Wilson, et.al. (1999). Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 13. Volume 1. Jakarta. EGC. 100Natadisastra,D & Agoes, R..2005. Parasitologi Kedokteran : Ditinjau dari Organ Tubuh yang diserang. Penyakit oleh sporozoa darah dan jaringan (hlm:209-212). Jakarta: EGC

Sudoyo, et al. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Ed.IV. Jakarta: FKUI

Sutanto, et al. 2011. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. Jakarta: FKUIWidoyono. (2011). Penyakit Tropis epidemiologi, penularan, pencegahan & pemberantasannya. Edisi 2. Jakarta. penerbit Erlangga

55

Documents

Sken 3 B-11 Menggigil Disertai Demam