Embed Size (px)
Citation preview
Zoran Riđanović AKAZ – Agencija za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu u FBiH
Maida Nuhić Univerzitetski klinički centar Tuzla
SISTEM ŽALBI
U ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA
Ključ za zaštitu u čijem je središtu pacijent Ključ za bolje upravljanje rizikom
2
3
PREDGOVOR
Na pitanje da li zdravstvena ustanova ima razvijen sistem žalbi pacijenata, čest odgovor koji možete čuti je ovaj: «da, imamo, postavili smo sandučiće za sugestije, pohvale i žalbe pacijenata». Ili: «uspostavili smo knjigu žalbi i pohvala». Ali, ulazna vrata za žalbe korisnika zaštite tek su jedan mali dio posla koji očekuje zdravstvene ustanove kad je riječ o žalbama, njihovom podnošenju i rješavanju, sve u okviru izgradnje unutrašnjeg sistema poboljšanja kvaliteta i sigurnosti.
A kako ćete rješavati usmeno
podnesene žalbe? Da li je osoblje obučeno da uspješno amoritizira prvi udar nezadovoljstva i ozbiljne ljutnje pacijenta? Kako postupate s «teškim» pacijentima koji nikada i ni s čim nisu zadovoljni i kojima najvjerovatnije dodjeljujete epitet «gunđala»?
Da li na nivou ustanove imate
«infrastrukturu» za rukovanje i upravljanje žalbama (menadžera za žalbe, žalbenu komisiju ili vijeće)? Čest odgovor je da se pacijenti obraćaju direktoru ustanove. Ali, da li direktor treba da troši svoje dragocijeno vrijeme za slušanje prigovora koji nekada uopće nisu opravdani?
Ako već postoji neko tijelo za
rješavanje žalbi, da li vam je poznato kako članovi tog tijela rade i postupaju u slučajevima napisane žalbe? Da li vaša ustanova posjeduje napisanu i razumljivu politiku i procedure žalbi na koju se možete osloniti?
Da li se u vašoj ustanovi
sistematski prikupljaju podaci o žalbama i da li vam je poznata s tim u vezi osnovna statistika: broj i vrste podnesenih žalbi tokom godine, vrijeme koje je potrebno da se razriješi žalba, broj riješenih formalnih žalbi, predmeti žalbi i odjeli koji su bili uključeni u žalbe ili navedeni u žalbama?
Ako ste šef nekog odjela ili član
etičkog komiteta ili član komisije za poboljšanje kvaliteta, da li vam je poznato na koji način se povezuju podaci o žalbama s podacima o incidentima i tužbama? Dakle, da li u vašoj zdravstvenoj ustanovi postoji informacioni sistem koji bilježi upoznavanje osoblja s tekućim politikama i procedurama žalbenog postupka, kako se evaluira nivo svjesnosti o postojanju i primjeni tih politika i procedura u vezi s komunikacijama između osoblja, između osoblja i pacijenata, između osoblja i članova porodice korisnika?
Čitati i tumačiti akreditacijske
standarde i kriterije nije jednostavan posao. Kad je riječ o žalbama, nije dovoljno proći kroz kriterije navedene u poglavlju o žalbama. Stvari treba gledati mnogo šire. U jezgru svih žalbi najčešće se kao uzrok navode loše komunikacije i loše održavanje dokumentacije.
Ko i na koji način saopćava da je
kod pacijenta došlo do pogoršanja u kliničkom statusu ili određenih komplikacija?
Ko i na koji način daje saopćenja
za medije? Kako postupati u slučaju nasrtljivih novinara koji traže informacije o bolesti neke važne ličnosti?
Da li osoblje zna ko prvi izvještava
porodicu o smrti pacijenta u ustanovi? Da li postoji procedura za izjavljivanje saučešća i pružanje prve utjehe? Ko i na koji način traži pristanak članova porodice za obdukciju? Da li se sve ovo dokumentira?
Uvijek treba imati na umu da sve,
ama baš sve što se događa u zdravstvenoj ustanovi može biti razlogom za žalbu. A u pružanje zaštite uključeni su svi – od recepcije i radnica na održavanju čistoće do šefova odjela i menadžmenta ustanove.
4
Svaki neželjeni događaj, svaki mogući nesporazum jednako pogađa sve zaposlene. Zato svi zaposleni moraju detaljno poznavati žalbenu politiku i procedure za žalbe. Potreba da se zadovolje pacijenti sigurno će se povećavati kako pacijenti budu upućeniji i uporniji u vezi s pravima pristupa različitim opcijama tretmana.
U ovom priručniku, koji je
koncipiran tako da pomogne koordinatorima kvaliteta i timovima koji podižu unutrašnje sisteme kvaliteta u zdravstvenim ustanovama, ali i facilitatorima i ocjenjivačima, menadžmentu zdravstvenih ustanova i svima onima koji se zanimaju za pitanja žalbenog postupka, polazi se najprije od zdravstvene zaštite u čijem je središtu pacijent, da bi se preko definicije žalbi, pregleda razloga i najčešćih tema za žalbe, govorilo o sistemu žalbi i upravljanju žalbama u zdravstvenim ustanovama i žalbenim politikama i procedurama. Posebno su istaknute određene specifičnosti žalbenog postupka u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a priručnik završava s primjerima kliničke revizije žalbi i obuke osoblja za rukovanje i upravljanje žalbenim procedurama. Na
kraju se dati primjeri za izradu obrazaca radi dokumentiranja sistema žalbi.
U Priručniku su jasno naznačeni
zahtjevi akreditacijskih standarda i kriterija u vezi s uspostavljanjem sveobuhvatnog sistema žalbi u zdravstvenim ustanovama. Kao što će čitatelji opaziti, preporuke i savjeti koje ćete naći u ovom priručniku izgledaju zahtjevniji od akreditacijskih kriterija, ali to je samo prividno zbog razlaganja i detaljnijeg fokusiranja ove značajne materije.
Na kraju treba reći da Priručnik
obuhvata samo politiku i procedure žalbi na nivou zdravstvene ustanove. Pacijenti imaju pravo da se žale šefu odjela ili direktoru ustanove, ili da se obrate ministarstvu zdravstva. Nažalost, našoj javnosti nisu poznate te procedure. Za drugi i treći stupanj žalbenog postupka koji završava s ombudsmanom, treba stvoriti strateške i zakonske pretpostavke, što je u domeni ministarstva zdravstva. I opet, nažalost, ne postoji niti državni (federalni) ombudsmen koji bi primao žalbe, analizirao ih i izvlačio pouke korisne za zdravstveni sistem.
Autori
5
SADRŽAJ
UVOD 7 PACIJENT JE U SREDIŠTU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE 9 Zajedničko odlučivanje i partnerstvo s pacijentom 9 Kraj paternalizma? 10 Sigurnost pacijenata 10 Zadovoljstvo i iskustvo pacijenata 10 Javna odgovornost 11 Kako smanjiti broj žalbi i parnica? 12 DEFINICIJA ŽALBE 14 ZAŠTO SE KORISNICI ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ŽALE? 14 TAKSONOMIJA ŽALBI: NAŠTO SE PACIJENTI NAJČEŠĆE ŽALE? 17 ZAŠTO GRADITI SISTEM ŽALBI I ZAŠTO NAM JE POTREBNO UPRAVLJANJE ŽALBAMA
20
ŠTA SISTEM ŽALBI ZNAČI ZA ZDRAVSTVENU USTANOVU? 21 Procedura žalbi vlasništvo je svake ustanove 21 Informacije o žalbama su povjerljive 21 Jedna osoba je imenovana da administrira proceduru žalbi 21 Procedure moraju biti javne i napisane 21 Ustanova mora osigurati detaljne informacije o postupku za ulaganje žalbe 22 Sistem žalbi integralni je dio upravljanja rizikom 22 POLITIKA I PROCEDURE ZA POSTUPANJE PO ŽALBAMA 22 Standrdi i kriteriji 22 Svrha politike i procedura za postupanje po žalbama 22 Pisanje politike i procedura za postupanje po žalbama 22 Pisani vodič za osoblje i druga dokumentacija 22 Šta sve treba da sadrži politika žalbi? 23 Procedure postupanja po žalbama 25 Procedura podnošenja i primanja žalbi 25 Procedura ispitivanja formalne žalbe 26 Procedura pisanja i slanja odgovora na žalbu 27 Procedura upravljanja dokumentacijom koja se odnosi na žalbe 28 Procedura za praćenje žalbi 29 ŽALBE U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI 30 KLINIČKA REVIZIJA ŽALBI 35 Varijable i statistika 36 OBUKA OSOBLJA 38 ZAKLJUČAK 40 DODATAK: OBAVJEŠTENJA, OBRASCI i LISTE 41 Informativni letak o postojanju politike za postupanje po žalbama i žalbenih procedura 43 Informativni letak za pacijente 44 A: Izvještaj o problemu 45 B: Obrazac za intervju u slučaju nezadovoljstva pacijenta 46 C: Obrazac za formalnu žalbu 47 D: Obrazac za punomoć u zastupanju kada podnosilac žalbe nije pacijent 48 E: Potvrda o primitku žalbe (I) 49 F: Potvrda o primitku žalbe (II) 50 G: Obrazac za reviziju postupanja po žalbi 51 H: Upitnik za evaluaciju procedura žalbe 52 Iscrpan popis svih standarda i kriterija koji se odnose na žalbe 53 Akreditacijski standardi za dom zdravlja 53 Akreditacijski standardi za timove obiteljske medicine 56 Akreditacijski standardi za bolnice 57
6
7
UVOD U posljednje vrijeme očekivanja pacijenata snažno su porasla, brže od mogućnosti zdravstvenih ustanova da im udovolje. Iako pacijenti danas, više neko ikada prije, raspolažu mnogo efikasnijim i učinkovitijom dijagnostikom i liječenjem, a u većini zemalja spirala finansijskih ulaganja u zdravstvenu zaštitu raste brže od inflatorne spirale – u porastu je javni pesimizam o budućnosti zdravstvenih sistema.1 Zašto je to tako? Dok je većina korisnika zadovoljna zaštitom koju primaju, još uvijek ih ima mnogo koji imaju loša iskustva u kontaktu sa zdravstvenim sistemom, dok se manjina od njih žali.2
Porast broja žalbi ne mora označavati da je došlo do pogoršanja u kvalitetu pruženih usluga. Jednostavno, taj broj može biti rezultat porasta očekivanja korisnika zaštite, otvorenije organizacijske kulture koja potiče prijavljivanje i analizu žalbi i nepovoljnih događaja, pa se zato porast broja žalbi tek s velikim oprezom i u kombinaciji s drugim informacijama i indikatorima može koristiti u ocjeni izvedbe i kvaliteta neke zdravstvene ustanove. Naime, žalbe su samo jedan od elemenata koji se koristi u praćenju kliničke i menadžerske prakse da bi se rano utvrdile oblasti koje zabrinjavaju; žalbe su, zapravo, upozoravajući znakovi, često prisutni prije nego što je pacijent pretrpio značajne štete; drugi izvori informacija uključuju kliničke indikatore, incidente i rezultate kliničke revizije. Osim toga, pacijent se ne mora žaliti i kada nije zadovoljan uslugom. S druge strane, pacijent osobno može biti zadovoljan, ali
1 Coulter A. After Bristol: putting patients at the centre. Qual Saf Health Care 2002;11:186-8. 2 Lugon M, Scally G. Editorial: Complaints. Clinical Governance Bulletin, March 2000;(2):1-2.
opaža da kvalitet usluga nije na očekivanoj, idealnoj razini.3
Žalbe4 su izvor stresa kako za one koji se žale, tako i za zdravstveno osoblje. Stoga je značajno da obje strane brzo postupaju, uključujući i trenutno izvinjenje za počinjenu neugodu ili štetu, što nije prihvatanje krivice zdravstvenog osoblja, već način da se ublaži stresna situacija; da se žalbe pažljivo ispitaju s ciljem da rezultat budu stvarne promjene, kao što je unapređenje politika, procedura ili procesa s ciljem poboljšanja zaštite, o čemu svakako treba informirati korisnike; da se na temelju žalbi poduzmu preventivne akcije kako se opravdane žalbe ne bi ponavljale; i da se iz žalbi izvuku određene pouke radi poboljšanja prakse. Žalbe, dakle, mogu biti katalizator za sistem poboljšanja kvaliteta i ukazati na posebne potrebe nekih grupa pacijenata, na primjer, djece ili starijih osoba.5 Dakle, kako postupati u slučaju žalbe? Sve zdravstvene ustanove trebalo bi da imaju politiku i procedure za slučajeve žalbi i da slijede tu politiku i procedure.6 Važno je da se žalbeni postupak brzo okonča, da se na pacijentova pitanja odgovori i da se pacijentima daju jasna i potpuna objašnjenja, što će ih osigurati da se problemu pristupilo ozbiljno i da je svaki pad u kvalitetu zaštite utvrđen i ispravljen. Pritom, treba biti častan i ne oklijevati u pružanju izvinjenja kad to odgovara u svakom pojedinačnom slučaju.
3 Øvretveit J. Health Service Quality. An Introduction to Quality Methods for Health Services.Oxford: Blackwell Science 1995:45-6. 4 U tekstu će se koristiti termin 'žalba'. U istom značenju mogu se koristiti i termini 'prigovor', 'pritužba' i 'reklamacija'. 5 Cavagh P, Muir H. Can we learn from complaints? A case study. Clinical Governance Bulletin, March 2000;(2):2-3. 6 UKAZ i AKAZ. Akreditacijski standardi za bolnice; Akreditacijski standardi za dom zdravlja; Akreditacijski standardi za timove obiteljske medicine, Sarajevo 2005.
8
Možemo li išta naučiti iz žalbi? Žalbe nude vrijedne informacije o pacijentovom iskustvu unutar zdravstvenog sistema.7 Timovi treba da sadržaje žalbi pohrane u bazu podataka, tako da se mogu pratiti trendovi i poduzimati akcije kad je to neophodno. Ove informacije treba da budu pristupačne zdravstvenim odjelima i timovima; one se razmatraju na redovnim sastancima u zdravstvenim ustanovama, pregledaju skupa s drugim izvorima informacija, razmatraju, utvrđuju se oblasti za poboljšanja i konsenzualno dogovaraju aktivnosti koje treba poduzeti. Odjel/služba/tim može potom odrediti ko treba da implementira zahtjevane promjene i određuju se vremenski rokovi. O svim učinjenim promjenama se izvještava, a komisija za kvalitet ili komisija za žalbe na nivou ustanove prati implementaciju. Osim žalbi, značajno je pratiti i primljene sugestije i pohvale. S povećanjem zahtjeva za ličnom odgovornošću, svako u zdravstvenoj ustanovi treba da doprinese da se žalbama rukuje na odgovarajući način, da se poboljša upravljanje žalbama i da se iz njih uči.8 Mogu li se žalbe prevenirati? Ne mogu sve. Međutim, žalbe se mogu svesti na najmanju moguću mjeru ako se pacijentima pružaju jasne informacije, ako ih uvijek uključujemo u odlučivanje o njihovoj zaštiti, ako imaju pred sobom ponuđene izbore u vezi sa njihovom zaštitom, ako ih redovno obavještavamo o planu zaštite i ako ih tretiramo s dužnim poštovanjem.9 O tome će biti više riječi u sljedećem poglavlju.
Osoblje također treba da ima odgovarajuće vještine za odgovaranje na pitanja i brige pacijenata i njihovih porodica. Dobra obuka osoblja ključ je uspješne prevencije. Stoga za sve osoblje treba da bude obavezna obuka o žalbenom 7 Cavagh P, Muir H. Ibid. 8 Hobbs S. Guiding principles for managing complaints. Clinical Governance Bulletin, March 2000;(2):4. 9 Scott H. Top tips for managing complaints. Clinical Governance Bulletin, March 2000;(2):5.
postupku.10 Program obuke treba da obuhvati razumijevanje procesa žalbi i potrebu za učinkovitim komunikacijama, posmatranje problema iz perspektive pacijenta i da osoblje pouči kako postupati s «teškim» pacijentima. Osobito je važno obučiti osoblje da opaža i bilježi komentare pacijenata i njihovih porodica («gunđanja» zbog nerazumijevanja ili nebrige) kako bi se oni zaustavili u ovoj fazi, ne pretvarajući se u eksplicitne žalbe.
Slika 1. Razgovor, razgovor, razgovor...
10 Lugon M, Scally G. Ibid
9
PACIJENT JE U SREDIŠTU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Zaštita u čijem je središtu pacijent, koliko je logična toliko je još mnogima, nažalost, nejasna i nerazumljiva. Razloge za to vjerovatno treba tražiti u manjkavoj medicinskoj edukaciji i lošem ugledanju u praksi, te prevladavujućoj kulturi. Ono što se danas traži od zdravstvenih profesionalaca može se obuhvatiti pod sljedećih četrnaest tačaka:
• omogućiti pristup zdravstvenoj zaštiti;
• uključiti pacijente (i njihove roditelje ili njihovu djecu) u slobodan izbor liječnika i zdravstvene ustanove, slobodan izbor osiguravatelja, u odlučivanje o strateškim, menadžerskim i kliničkim pitanjima;
• informirati pacijente (i njihove roditelje ili djecu);
• poboljšasti komunikacije s pacijentima (i njihovim roditeljima, odnosno djecom);
• davati pacijentima (ili njihovim roditeljima ili djeci) savjete, podršku i poduku;
• dobivati informirani pristanak od njih za sve medicinske procedure i procese;
• koordinirati zaštitu; • osigurati kontinuitet zaštite; • osigurati pacijentima fizički
komfor; • izmamiti od njih povratne
informacije i saslušati sve o njihovim vrijednostima i pogledima;
• upoznati pacijente (i njihove roditelje ili njihovu djecu) s prihvaćenim standardima zdravstvene zaštite;
• iskazivati javnu odgovornost tako što će se pacijenti i njihovi najbliži uputiti i na drugu profesionalnu ekspertizu i kvalitetne izvore informacija;
• biti otvoren i pošten kada se pojavi neželjeni događaj;
• učiti iz iskustva pacijenata i njihovih njegovatelja.11,12
Praktično, pacijente bi trebalo aktivno uključiti u:
• diskusione panele; • razvoj kliničkih vodilja; • kliničku reviziju; • istraživanje; • obuku i edukaciju; • analizu incidentih situacija; • žalbene procedure; • projekte; • mapiranje procesa zaštite; • oblikovanje informacija za
pacijente.13 Zajedničko odlučivanje i partnerstvo s pacijentom
Pacijenti tako dolaze na vrh naših napora da postignemo kvalitetnu i sigurnu zdravstvenu zaštitu. Zdravstveni profesionalci postaju im odgovorni, slušaju ih, konsultiraju i uključuju u razvoj kvaliteta. Javnost je samo zbirna imenica za brojne osobe koje ispoljavaju jedinstveno iskustvo šta to znači biti bolestan u smislu akutnog osjećaja otuđenja koje prati svaku spriječenost za rad. Ta medicina zasnovana na pojedinačnim pričama bolesnih osoba je postmoderni termin kojim se opisuje i shvata iskustvo bolesti.14
Osim toga, zdravstveni
profesionalci treba da postignu stvarno partnerstvo s pacijentima. Prošla su vremena kada su zdravstveni profesionalci
11 NHS Quality Improvement Scotland. Patient Focus and Public Involvement, 2003. 12 Nicholls S, Cullen R, Halligan A. NHS Clinical Governance Support Team – facilitating cultural change. Clinical Governance Bulletin, April 2001;2(1):2-4. 13 Squire S, Wall D, Hallingan A. Involving patients and the public in clinical governance: a practical approach. Clinical Governance Bulletin, December 2002; 3(4):5-6. 14 Sweeney K. Patient experience. Clinical Governance Bulletin, July 2000;1(1):6-7.
10
mogli gledati na pacijente kao pasivne primaoce zaštite. U današnjim liberalnim demokracijama građani imaju izbore u skoro svakom aspektu njihovih života. Ni zdravstvena zaštita nije ostala imuna na te promjene. Pacijentima je data u ruke kontrola njihove sudbine; oni očekuju da ih se tretira i poštiva kao osobe s vlastitom autonomijom; oni mogu postavljati i neugodna pitanja zdravstvenim vlastima; oni mogu odlučivati o značajnim pitanjima kao što je njihovo zdravlje.15
Kraj paternalizma?
Paternalistički način pružanja zdravstvenih usluga, kakav u nas prevladava, samo pojačava pritiske i zahtjeve za zdravstvenom zaštitom, umjesto da podržava samostalnost. Prečesto se pacijenti tretiraju kao djeca kojima treba reći šta da rade, umjesto da se prema njima ophodimo kao odgovornim odraslim osobama koje su u stanju da upiju informacije i potom načine informirane izbore. Paternalizam potiče pasivnost i ovisnost, podriva samopouzdanje i razara sposobnost ljudi da svladavaju poteškoće. Mogu li danas zdravstveni radnici sagledati pacijente kao partnere i suproizvođače zdravlja?
Sigurnost pacijenata
Aktivno uključivanje pacijenata može značajno umanjiti incidencu medicinskih grešaka i nepovoljnih događaja. Obaviješteni pacijenti znaju šta mogu očekivati od standarda kvaliteta i mogu provjeriti odgovarajuću izvedbu u odnosu na standarde i kriterije. Medicinske greške česte su u oblasti propisivanja lijekova a to se može reducirati aktivnijim angažmanom pacijenata u vlastitom liječenju. Pacijenti mogu značajno doprinijeti boljem dizajnu informativnih letaka i pakovanja lijekova. Informirani pacijenti mogu tražiti da provjere zabilješke u historijama bolesti i zdravstvenim kartonima, uključujući
15 Lugon M, Scally G. Communication (Editorial). Clinical Governance Bulletin, October 2001;2(4):1-2.
provjeru uputnica i rezultata pretraga. Štoviše, britanski zdravstveni sistem planira da pacijentima ponudi elektronski pristup preko Interneta u njihovu medicinsku dokumentaciju.16
Zadovoljstvo ili iskustvo pacijenata?
Ako naše napore na poboljšanju kvaliteta želimo da usmjerimo na potrebe i želje pacijenata, prvo moramo posmatrati događaje kroz optiku korisnika zaštite – pacijenata i njegovatelja. Već godinama se ocjenjuje kvalitet mjerenjem zadovoljstva korisnika. Traženje mišljenja pacijenata može imati pozitivan utjecaj na percepciju koju pacijenti imaju o kvalitetu zdravstvene zaštite, a i menadžerima daju informacije korisne za strateško donošenje odluka. Međutim, mnoge ankete o zadovoljstvu pacijenata zdravstvenom zaštitom trpe od ozbiljnih metodoloških nedostataka i ne ciljaju na ono što zapravo pacijente zanima.17 Pregled 195 objavljenih studija je ukazao na to da su samo neki istraživači koristili metode koje su bile i validne i pouzdane.18 Ovaj nedostatak u standardizaciji mjerenja zadovoljstva pacijenta i nedovoljna oštrina instrumenta rezultirali su nemogućnostima poređenja s najboljima u istraživanju (benchmarking).19
Zadovoljstvo se sastoji i od
kognitivne evaluacije i emocionalne reakcije na komponente pružanja usluga. Kao takvo, ono predstavlja subjektivnu percepciju pojedinca, koja je u uskoj vezi s njegovim očekivanjima. Mnogi pacijenti imaju mala očekivanja i često će reći da su zadovoljni, ali sistematičnije mjerenje njihovog iskustva koje se odnosi na izbor usluga, poštovanje i informacije je
16 Coulter A. Ibid (ref. 1). 17 Sitzia J, Wood J. Patient satisfaction: a review of issues and conepts. Soc Sci Med 1997;278:1608-12. 18 Sitzia J. How valid and reliable are patient satisfaction data? An analysis of 195 studies. Int J Qual Health Care 1999;11:319-28. 19 Lugon M, Hittinger R. Pateint and public involvement (Editorial). Clinical Governance Bulletin, October 2003;2(4):1.
11
osjetljiviji indikator jačanja uloge pacijenata. Zbog toga postoji sve veće slaganje da je informativnije pitati pacijenta o tome kakva su bila njihova iskustva nego pitati ih da li su bili zadovoljni.20
Istraživači na Medicinskom
fakultetu na Harvardu razvili su i testirali standardizirani instrument za mjerenje zabrinutosti i iskustva pacijenata. To je prvi put primijenjeno na državnom nivou u SAD-u za intervjuiranje bolničkih pacijenata i njihovih porodica telefonskim putem. Otada se koristi kao Picker upitnik u Australiji, Kanadi21 i mnogim zemljama u Europi.22,23,24 Pohvalni rezultati Picker-a pokazali su vezu između signifikantno smanjenih komplikacija i neočekivanih smrtnih slučajeva u mičigenskim bolnicama;25 slabi rezultati su bili povezani sa slabijim zdravstvenim statusom pacijenata s akutnim infarktom miokarda New Hampshire-u.26
U Engleskoj su bolnice obavezne
da provedu anketiranje jednom godišnje, uključujući i standardni set pitanja za praćenje izvršenja i benchmarking na državnom nivou. Rezultati se predaju Ministarstvu zdravstva i koriste se za Okvirnu procjenu državnog izvršenja (National Performance Assessment Framework). Agregirani rezultati se objavljuju na Internetu (npr. za koronarno srčano oboljenje), a zdravstvenoj zaštiti za 20
Ibid. 21
Charles C, Gauld M, Chambers L et al. How was your hospital stay? Patients’ reports about their care in Canadian hospitals. Can Med Assoc J 1994; 150: 1813-22.
22 Bruster S, Jarman B, Bosanquet N et al. National survey of hospital patients. BMJ 1994; 309: 1542-6. 23 Gulacsi L. Quality of health care: patient satisfaction and patient reports in Hungarian hospitals. In Gulacsi L (ed) Hungarian health care in transition. University of Amsterdam 2001. 24 Coulter A, Cleary PD. Patients’ experience with health care in five countries. Health Affairs 2001; 20:244-52. 25 Bechel DL, Myers WA, Smith DG. Does patient-centred care pay off? J Qual Improvement 2000; 26: 400-9. 26 Fremont AM, Cleary PD, Hargraves JL et al. Patient-centred processes of care and long-term outcomes of myocardial infarction. J Gen Internal Med 2001;16:800-8.
koju se pokaže da je usmjerena na pacijenta daje se finansijski poticaji.27
Razne studije su pokazale da je
moguće interhospitalno poređenje na lokalnom i regionalnom nivou, npr. u Francuskoj,28 Grčkoj,29 Poljskoj,30 i Švedskoj.31
Javna odgovornost Visoka izdvajanja za zdravstvenu
zaštitu, uz istovremenu povećanu potražnju zdravstvenih usluga, dovela su do situacije u kojoj se od zdravstvenih ustanova traži više odgovornosti prema javnosti. Potražnja je rezultirala objavljivanjem indikatora izvedbe na temelju kojih se zdravstvene ustanove mogu porediti. Indikatori izvedbe imaju dvostruku vrijednost: daju informacije za prioritizaciju poboljšanja kvaliteta i detaljan opis na koji se način koriste javni fondovi.
Javno izvještavanje uporedivih
informacija o kvalitetu zdravstvene zaštite postaje sve prihvaćeniji način poboljšanja odgovornosti i kvaliteta. Kartice za izvještavanje o kvalitetu su veoma važne u SAD-u i Kanadi već više od deset godina, a predstavljaju i središnji dio reforme zdravstvenog sistema u Velikoj Britaniji. Međutim nezadovoljstvo javnosti, zdravstvenih profesionalaca i menadžera objavljenim indikatorima izvršenja u Velikoj Britaniji pokazalo je da su prioriteti korisnika drugačiji od prioriteta 27 Secretary of State for Health. The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform. London: Stationery Office, 2000. 28 Saloman L, Gasquet I ,Mesbah M, Ravaud P. Construction of a scale measuring inpatients’ opinion on quality of care. Int J Qual Health Care 1999;11:507-516. 29 Moumtzoglou A, Dafogianni C, Karra V, Michailidou D, Lazerou P, Bartsocas C. Development and application of a questionnaire for assessing parent satisfaction with care. Int J Qual Health Care 2000;12:331-7. 30 Lawthers A, Rozanski BS, Nizankowski R, Rys A. Using outpatient surveys to measure the quality of outpatient care in Krakow, Poland. Int J Qual Health Care 1999;11:497-506. 31 Hansson L, Bjorkman T, Berglund I. What is important in Psychiatric inpatient care? Quality of care from the patient’s perspective. Quality Assurance in Healthcare 1993;5:41-7.
12
kreatora politike.32 Istraživanje najčešćih izazova i razlika u provođenju politike u Velikoj Britaniji i SAD-u33 rezultiralo je nekim specifičnim preporukama i povećanjem učinkovitosti javnog izvještavanja do maksimuma. Komercijalne web stranice, kao što je to Dr Foster (home.drfoster.co.uk), ohrabruju javnost da traži i koristi sistematske informacije o kvalitetu zdravstvene zaštite. Akreditacijski standardi, kojima se zahtijeva da svaka zdravstvena ustanova načini i objavi vodič za pacijente, još više pojačavaju te napore. Ove strategije nisu bez rizika, budući da svaka zdravstvena ustanova želi da se javnosti predstavi u svjetlu koje je bolje nego što jest. Ali, rastući trend prema saopćavanju rezultata javnosti, ima dobru stranu što zdravstvenim ustanovama ne ostavlja mnogo izbora: one volens-nolens moraju da prionu na poboljšanje kvaliteta usluga koje pružaju.34
Kako smanjiti broj žalbi i parnica?
Pažljivo saslušati žalbe pacijenata značajno je ako želimo da pružamo zaštitu koja je fokusirana na pacijenta i da učimo iz iskustva pacijenata. Kada primamo žalbu, treba poduzeti dvije akcije: prvo, odgovoriti što prije s izvinjenjem ili barem objašnjenjem; drugo, prihvatiti žalbu kao mogućnost učenja. Ove dvije aktivnosti treba jasno razdvojiti vremenski. Nakon izvinjenja, ako podnosilac žalbe vjeruje u vas i vašu ustanovu, možete mnogo naučiti iz žalbe i poboljšati praksu, a pacijenti i osoblje će biti uvjereni da je žalba bila vrijedna truda.35
Pažljivo postupanje sa žalbama pacijenata, zapravo je pažljivo, humano i kulturno ophođenje s ljudima. Ono što 32 Lustgarten H, Cowley C, Scobie S. Performance indicators. Benefits of the doubt. Health Serv J 2002;12(5817):28-30. 33 Marshall MN, Shekelle PG, Davies HT, Smith PC. Public reporting on quality in the United States and the United Kingdom. Health Aff (Millwood). 2003;22(3):134-48. 34 Marshall MN, Shekelle PG, Leatherman S, Brook RH. The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA 2000;282:1866-74. 35 Cavagh P, Muir H. Ibid (ref. 4).
pacijent kao negativno prvo zapaža jesu oholost i arogancija zdravstvenog radnika. Nijedno znanje i vještine ne mogu zamijeniti ljudskost. Ali, to pitanje jest pitanje lične i organizacijske kulture. Nije uvijek lako mijenjati tu kulturu – od kulture «ja znam šta je najbolje za tebe» do «služiti pacijentima». Ako liječnici ne uzimaju u obzir vrijednosti i preferencije pacijenata, onda oni neće primiti odgovarajuću zaštitu prema njihovim potrebama. Liječnici su, u pravilu, dobro informirani o uzrocima bolesti, dijagnostičkim tehnikama, mogućnostima liječenja, prognozi i preventivnim strategijama. S druge strane, samo pacijenti znaju kakvo je njihovo iskustvo aktuelne bolesti i pridruženih socijalnih uvjeta, običaja, ponašanja, stavova prema riziku, vrijednosti i željenih izbora. Za uspješan tretman potrebne su obje vrste znanja, i obje strane – liječnik i pacijent moraju razmijeniti informacije i donijeti ispravne odluke, utemeljene na dokazima.36
Sve prosvjećeniji korisnici
zdravstvene zaštite sve manje su spremni tolerirati predugo čekanje u ambulantama, duge liste čekanja za neke operacije, nedostatak informacija u zdravstvenim ustanovama, nekomunikativno osoblje i nespremnost zdravstvenih ustanova da u kreiranje i poboljšanje usluga uključe poglede i mišljenja pacijenata. Zdravstvene politike također to prepoznaju kao nedostatak odziva, odnosno reagiranja na potrebe i preferencije korisnika zaštite. Na duži rok, uspješnost zdravstvenih sistema u cjelini cijenit će se prema mogućnostima da brzo i snažno odgovore na rastuće i opravdane potrebe građana kao platiša
36 Coulter A. Ibid (ref. 1).
Povratne informacije su ključne. Ako pacijentu koji se žali kažete da ćete poduzeti neke korake u vezi s prigovorom, budite sigurni da ćete mu se vratiti i potvrditi da je poduzeta tačno određena akcija. Na taj način vašeg protivnika možete preobratiti u vašeg saveznika.
13
zdravstvenog osiguranja i glasača na izborima. Zbog svega toga će u skoroj budućnosti vjerovatno doći do porasta broja žalbi koje dovode do parničenja. Analiza uzroka može ponuditi vrijedan vodič radi izbjegavanja sličnih događaja. Izostanak komunikacije, objašnjenja ili izvinjenja, može od relativno male nezgode napraviti događaj koji postaje glavnim razlogom zbog kojeg pacijenti i njihova porodica ustrajavaju na zakonskoj naknadi štete. Stope medicinskih grešaka i posljedica mogu se smanjiti ako koristimo pristup koji favorizira pacijenta u središtu. Pritom je važan informirani pristanak na medicinske procedure, s naglaskom na informirani.37 Liječnici koji ne ponude potpune i uravnotežene informacije o rizicima i neizvjesnostima procedura i tretmana mogu kod pacijenata stvoriti nerealistična očekivanja. Postulira se da bi to mogao biti jedan od ključnih razloga za povećanje stope parnica u Velikoj Britaniji.38 Sigurna, kvalitetna i koordinirana zdravstvena zaštita je bitna karakteristika pozitivnog pacijentovog iskustva.
37 Lavelle-Jones C, Byrne DJ, Rice P, Cuschieri A. Factors affecting quality of informed consent. BMJ 1993;306:885-90. 38 Coulter A, Entwistle V, Gilbert D. Sharing decisions with patients: is the information good enough? BMJ 1999;318:318-22.
Slika 2. Ništa se ne podrazumijeva
14
DEFINICIJA ŽALBE Praktična definicija kaže da je žalba 'izraz nezadovoljstva koji zahtijeva odgovor'.39 Međutim, pacijenti ne koriste uvijek riječ 'žalba' (ili 'pritužba' ili 'prigovor'). Oni će svoje žalbe ponekad umotati pod nazivom 'komentar' ili 'sugestije' kako bi zvučale manje napadno. Za zdravstvenu ustanovu bitno je da prepoznaje takve 'komentare' kao žalbe i da s njima postupa na isti način kao sa naslovljenim žalbama. Naime, važno je prepoznati situacije nezadovoljstva pacijenta uslugama u odnosu na standarde, bez obzira kako će ih oni nazvati. Brzo rješavanje iskrslih problema prije nego što oni postanu istinske žalbe, može uštedjeti objema stranama vrijeme, novac i prateći stres. Zato u kategoriju žalbi treba uvrstiti svaki nedostatak ili neuspjeh da se zdravstvena usluga pruži po prihvaćenim standardima i to s gledišta korisnika. Žalbe se mogu podijeliti u dvije kategorije: neformalne i formalne. Neformalna žalba, bez obzira da li je upućena telefonom ili verbalno, u ličnom kontaktu, može se pažljivim postupanjem riješiti brzo i efikasno. Formalna žalba ima formu pisma, faksa ili emaila, obično se odnosi na ozbiljne probleme, na primjer, na nesavjesno liječenje i mora proći kroz formalni proces rješavanja.40 Liječnici još razlikuju idealne žalbe, saopćene nenapadno, koje imaju pravu vrijednost za poboljšanje usluga, i koje su u liječničkoj moći da ih brzo riješe.41 Nepažljivim postupanjem, nažalost, neformalna žalba može se lako pretvoriti u formalnu. Ako je, na primjer, više pacijenata skrenulo pažnju na neljubaznost portira u domu zdravlja ili 39 Maughan B, Conduit A. Complaints: The patient's perspective. In: Clinical Risk Modification. A Route to Clinical Govenance. Wilson J, Tinge J, eds. Oxford: Butterworth Heinemann, 1999: 103-116. 40 U našim uvjetima, formalna žalba najčešće ne može proći formalni proces rješavanja zbog anonimnosti pisanih žalbi. Takva žalba treba biti razmotrena na odgovarajući način, ali se na nju ne može dati odgovor. 41 Appendix B: Focus Group in Primary Care. In: York Health Economics Consortium. NHS Complaints procedure. National Evaluation, March 2001:90.
bolnici, takvi komentari moraju se shvatiti krajnje ozbiljno. Podnijeti žalbu znači izraziti nezadovoljstvo. Pisana žalba je formalni protest. Pritisak na zdravstvene radnike nikada nije bio veći mada je većina osoblja duboko posvećena svom poslu, često i preko bilo kojeg opravdanog poziva na etičku dužnost. Kada 'stvari pođu naopako', osoblje često ima osjećaj neuspjeha, žaljenja i nezadovoljstva. Slična osjećanja ima i podnositelj žalbe uz dodatni osjećaj zbunjenosti i ljutnje. Naime, korisnicima zaštite prečesto se ne pružaju informacije o otkazanim pregledima, zamjenama liječnika koji ih vode, dijagnostičkim pretragama kojima se podvrgavaju ili terapiji koju primaju. Na postavljena pitanja nerijetko dobivaju nejasne ili čak grube, arogantne odgovore. Takvo nezadovoljstvo pacijenta može eskalirati do žalbe. U obostranom interesu je umanjiti učinak žalbe i spor riješiti brzo i na osjetljiv način.
ZAŠTO SE KORISNICI ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ŽALE? Zašto se ljudi žale? Zato što usluge ne zadovoljavaju njihova očekivanja. Ljudi žele da se njihova žalba sasluša i da se s njom u vezi nešto poduzelo. Prva stvar koju žele je izvinjenje, ili barem priznanje da je njihov protest opravdan. Druga stvar koju žele jest da se na temelju njihove žalbe nešto promijenilo, dakle, da oni ili drugi poslije njih ponovo ne dožive isto ili slično iskustvo.42 Većina ljudi se ne žali, pa zato onima koji se žale treba pristupiti krajnje ozbiljno. To je, zapravo, jedan od prvih motiva podnositelja žalbi: korisnici zaštite istinski žele da se ozbiljno shvate u njihovoj namjeri da im se pruži jasno i potpuno objašnjenje događaja na koji se
42 Cavagh P, Muir H. Can we learn from complaints? A case study. Clinical Governance Bulletin, March 2000;(2):2-3.
15
žale i da im se u razumnom roku dâ potpun odgovor. U jednom istraživanju iz 1993. godine,43 kombinirani odgovori sadrže sljedeće razloge za formalne žalbe: Tablica 1. Glavni razlozi za formalne žalbe Redni
broj po važnosti
Razlozi za žalbe: korisnik traži...
Procenat
1. da se spriječe slični incidenti u budućnosti
90
2. da osoblje bude svjesno gdje griješi
80
3. objašnjenje i informacije 74 4. izvinjenje 49 5. da se krivci za incident
kazne 37
6. tretman 26 7. finansijsku naknadu 9 Iskustvo mnogih zdravstvenih profesionalaca i pravnika pokazuju da se većina pacijenata žali i spori zbog osjećaja frustriranosti. Ako ne dobiju odgovarajuće objašnjenje za neželjeni incident koji im se desio ili se desio njihovoj porodici, žalba i tužba su posljednje sredstvo. Za pacijente i porodicu, koja traži objašnjenje šta se desilo i dopunske informacije, najveći problem predstavljaju kvalitet tog objašnjenja i mogućnost da to shvate i zapamte.44 Barkovo istraživanje iz 1994. godine, otkrilo je da samo 41% pacijanta upamti dato objašnjenje za neželjeni događaj koji se desio tokom tretmana. Od tih pacijenata, jednoj trećini ne pruži se nijedna prilika da postave pitanja, 45% je u potpunosti razumjelo šta im je rečeno, dok je 59% izjavilo da se objašnjenje uopće nije odnosilo na događaj koji ih je zabrinuo. Ovo posljednje osvjetljava ključno pitanje za uspješno postupanje po žalbama – naime, pažljivo slušanje onoga što zabrinjava pacijenta i njegovu porodicu i pokušaj da se liječnik ili sestra, koji na problem mogu gledati drugim,
43 Bark P, Vincent C, Jones A et al. Clinical complaints: a means of improving quality of care. Quality in Health Care 1994;3:123-32. 44 Bark P. Complaints: the carer's perspective. In: Clinical Risk Modification. A Route to Clinical Governance. Wilson J, Tinge J, eds. Oxford: Butterworth Heinemann, 1999: 117-127.
profesionalnim očima, užive u pacijentov način gledanja. To je obično serija malih događaja kojima pacijenti pristupaju dosta emotivno, u iskrenoj namjeri da se takvi ili slični događaji ne ponove u budućnosti i da barem drugi pacijenti budu toga pošteđeni. Pružanje informacija, kada stvari pođu po lošem, nije jednostavno, budući da se zdravstveni profesionalci plaše potencijalnog parničenja. U tom smislu, menadžment zdravstvene ustanove mora zauzeti jasan stav i slijediti politiku otvorenosti, čak i kada se može naslutiti tužba druge strane. Barem će na taj način broj tužbi, u čijem je središtu izostanak objašnjenja, značajno opasti.45 Iskustva pokazuju da problemi u komunikaciji leže u pozadini većine žalbi i u dobrom dijelu sudskih slučajeva. Naime, pacijenti zdravstveni sistem sagledavaju u istom svjetlu kao i druge davaoce usluga, s tom razlikom što zahtijevaju veću odgovornost u pružanju medicinskih usluga. Ovo naglašava potrebu da se zdravstveni profesionalci detaljnije obuče u pružanju preciznih informacija, da koriste napisane materijale, da nose bedževe na uniformama i da se predstave, kako bi pacijenti, koji imaju poteškoća u upamćivanju, bili u prilici da kasnije postavljaju dopunska pitanja.
Strah od podizanja tužbe značajno može omesti upućivanje izvinjenja za ono što je loše počinjeno. I ovdje, menadžment zdravstvene ustanove mora imati jasnu politiku: izvinjenje nije prihvatanje odgovornosti! Iskreno izvinjenje je dobro za obje strane – zdravstenog radnika i pacijenta, sve dok osoblje ne pokušava na svoju ruku iznositi hipoteze o uzrocima ili nekoga optužiti. Nažalost, skidanje vlastite odgovornosti ili ograđivanje od neželjenog događaja prečesto se u kliničkom miljeu postiže optužbama drugih. Izvinjenje mora biti iskreno. Umirujućem izvinjenju («ma, nije to ništa, sve će brzo proći...») pacijent 45 Vincent C, Young M, Phillips A. Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. The Lancet 1994;343:1609-13.
16
neće povjerovati. Iskreno, ali neobavezujuće izvinjenje, naprimjer, «jako mi je žao što ste nezadovoljni našom uslugom» i odmah u nastavku: «kako mogu da Vam pomognem?», ne mora
značiti da se slažete s izjavom pacijenta ili nekog od članova porodice, a značajno može prevenirati broj žalbi i potencijalnih parnica.
Slika 3. Problemi u komunikaciji
Dobra komunikacija i dobro
vođenje medicinske dokumentacije temelji su dobre kliničke prakse. Poboljšanja u strategijama komunikacije pokazuju smanjenje broja žalbi i parnica. Jedno istraživanje46 227 pacijenata i srodnika koji su poduzeli tužbu nalazi da razlog nije bio u originalnoj šteti, već u neosjetljivom postupanju i lošim komunikacijama nakon incidenta. Tamo gdje je dato objašnjenje, oko 15% ispitanika smatralo je to zadovoljštinom. Kada su pitali iskusnije liječnike da daju spisak faktora koji najviše doprinose medicinskim pogreškama ili podizanju tužbi, oni su na prvo mjesto stavili loše komunikacije između osoblja, loše komunikacije s pacijentima i loše održavanje medicinske dokumentacije.47 U razdoblju 2000-2001. u Velikoj Britaniji je bilo 140.000 formalnih žalbi na zdravstvene usluge, od čega se na bolničke usluge odnosilo 95.000 žalbi. Na vrhu žalbi bili su stavovi i ponašanje osoblja (13%) i loše komunikacije i informacije (9%).48
46 Vincent C, Young M, Phillips¸: Ibid. 47 Bark P, Vincent C, olivieri L et al. Impact of litigation on senior clinicians: implications for risk management. Quality in Health Care 1997;6:7-13. 48 DoH. NHS complain reform. Making things right. 2003.
Druga slična istraživanja pokazuju
da rodbina većine pacijenata koji su umrli zbog medicinske pogreške nisu zainteresirani za kompenzaciju, jer novac ne može nadoknaditi gubitak djeteta ili druge voljene osobe ili gubitak zdravlja. Ono što oni žele jest zadovoljština. To je potpuno objašnjenje za ono što se desilo pogrešno, časno objašnjenje zašto se to desilo i ako to odgovara izvinjenje za ono što se dogodilo. Također je važno da oni mogu biti sigurni da su sve radnje poduzete da se drugima to ne ponovi u buduće. Naravno, ponekad je potrebna i finansijska naknada i ona onda čini dio 'zadovoljštine' koju pacijent/porodica traži.49 Dobro vođenje medicinske dokumentacije ključ je za proaktivno upravljanje rizikom u zdravstvenim ustanovama, uključujući i žalbe pacijenata. Sveobuhavatna, objektivna, tačna, potpuna i konzistentna dokumentacija o zdravstvenoj zaštiti pacijenata, najbolja je brana kada se nešto neželjeno desi.50 Ako 49 Wilson J, Tingle J. Introduction to clinical risk management and modification. In: Clinical Risk Modification. A Route to Clinical Govenance. Wilson J, Tinge J, eds. Oxford: Butterworth Heinemann, 1999: 1-12. 50 Wilson J. Applying clinical risk modification in practice. In: Clinical Risk Modification. A Route to Clinical Govenance. Wilson J, Tinge J, eds. Oxford: Butterworth Heinemann, 1999: 13-38.
17
neke stvari nisu zapisane, teško je naći dokaz da su se one i stvarno desile u skladu s usmenim izvještajem, a to često rezultira u izjavi jedne osobe protiv izjave druge osobe. Većina zdravstvenih ustanova sagledava žalbe u negativnom svjetlu. Naime, na žalbu se gleda kao napad na profesionalno prosuđivanje i integritet, što može dovesti do odbrambenih reakcija, kao što su poricanje ili kontranapad na korisnike zaštite. Ovakve reakcije samo mogu pogoršati situaciju a nikako pomoći u njenom rješavanju. S druge strane, mnogi pacijenti koji imaju razlog za žalbe, ustručavaju se da to urade iz straha od posljedica, tim prije što im zdravstveni profesionalci uopće ne izlaze u susret kada je riječ o postupanju sa žalbama i bržem i učinkovitijem rješavanju žalbi. TAKSONOMIJA ŽALBI: NAŠTO SE PACIJENTI NAJČEŠĆE ŽALE? Uz ograde koje sam naveo, kvantitativno mjerenje žalbi pacijenata može poslužiti kao komparativna mjera kvaliteta usluga.51 Analiza prirode žalbi značajna je za identificiranje problema i njihovu eliminaciju. Koliko mi je poznato, dosad još nije urađena iscrpna taksonomija i klasifikacijska shema žalbi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i bolnicama, vjerovatno iz razloga što postoji 'bezbroj' vrsta žalbi, zapravo onoliko koliko se može zamisliti različitih situacija i događaja u kontaktu pacijenta sa zdravstvenom službom. Radi analize, pojedinačne i različite vrste žalbi neophodno je okupiti u šire kategorije. Najbolji pristup je da svaka zdravstvena ustanova na vlastitom uzorku prikuplja i kategorizira žalbe, da bi se nakon nekoliko godina iskustva moglo prići uobličavanju
51 Burstin HR, Conn A, Setnik G, et al. Benchmarking and quality improvement: the Harvard Emergency Departement Quality Study. Am J Med 1999;107:437-9.
taksonomije s pripadajućim šiframa radi uporednih statističkih analiza. Iz naših vlastitih rezultata i domaćih analiza zadovoljstva korisnika primarnom zdravstvenom zaštitom52, 53
mogu se izvući neke kategorije i vrste žalbi. Vrste žalbi su također preopćenite, pa se može uvesti još jedna podvrsta s trećim mjestom za šifriranje, na primjer, u vrsti «loša komunikacija liječnik – pacijent» moguće su podvrste: slaba pažnja; arogantan stav; neljubaznost; itd.
Slika 4. Ljut sam i žalit ću se...
Jedna od mogućnosti, koja se
koristi u UKC Tuzla, je razvrstavanje žalbi po kategorijama iskustva pacijenata i njihovim karakteristikama. U bolničkoj zaštiti već je definirano nekih 7-8 kategorija iskustva (pristup, sestrinska njega, liječnička usluga, ishrana, čistoća...) i njihove karakteristike (saosjećajnost, ljubaznost, stručnost, ukus hrane.....) koje se koriste kod mjerenja zadovoljstva/ iskustva pacijenta.
52 Toromanović S, Mašić I, Novo A, Kudumović M. Osiguranje kvaliteta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Mat Soc Medica 2005;17(1-2):19-23. 53 Podžić M, Bilić V, Trninić S, Tanović Dž, Trninić F. (Ne)zadovoljstvo pacijenata uslugama u porodičnoj medicini. Mat Soc Medica 2005;17(3-4):75-7.
18
Tablica 2. Nacrt klasifikacije žalbi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
Šifra Kategorija žalbe Šifra Vrsta žalbe
1. Dostupnost zaštite 1.1 neodgovarajuće radno vrijeme ambulante
1.2 neodgovarajuće radno vrijeme dijagnostičkih službi
1.3 nemogućnost kontaktiranja liječnika van radnog vremena
1.4 nezadovoljstvo zakazivanjem pregleda
1.5 nezadovoljstvo zakazivanjem kućnih posjeta
1.6 otežano naručivanje telefonom
1.7 nemogućnost izbora liječnika
1.8 nemogućnost izbora medicinske sestre
1.9 neadekvatan kontinuitet zaštite
1.10 ne postoji patronažna služba
1.11 neodgovarajući rad patronažne službe
1.12 predugo vrijeme čekanja na usluge
1.13 pristup invalidima je otežan ili nemoguć
1.14 ulazak drugih pacijenata preko reda
1.15 prevelika udaljenost ambulante od mjesta stanovanja
1.16 česte posjete zbog propisivanja terapije
2. Komunikacije 2.1 loše međusobne komunikacije osoblja
2.2 loša komunikacija sestra – pacijent (direktno)
2.3 loša komunikacija sestra – pacijent (telefonom)
2.4 loša komunikacija liječnik – pacijent (direktno)
2.5 loša komunikacija liječnik – pacijent (telefonom)
2.6 loša komunikacija sestra – porodica pacijenta (direktno)
2.7 loša komunikacija sestra – porodica pacijenta (telefonom)
2.8 loša komunikacija liječnik – porodica pacijenta (direktno)
2.9 loša komunikacija liječnik – porodica pacijenta (telefonom)
2.10 kratko vrijeme konsultacije
3. Informacije i informisanje 3.1 malo ili nimalo informativnog materijala u ambulanti
3.2 neinformiranje o razlozima dugog čekanja na uslugu
3.3 neinformiranje o razlozima ispisa pacijent iz registra
3.4 liječnik ne pruža dovoljno informacija o pretragama
3.5 liječnik ne pruža dovoljno informacija o lijeku i liječenju
3.6 liječnik ne pruža dovoljno informacija o uputama
3.7 ambulanta ne organizira edukaciju za pacijente
3.8 ambulanta ne pruža savjetovanje pacijentima
4. Tretman 4.1 neadkevatan pregled
4.2 pogrešna dijagnoza
4.3 nepotpuna dijagnoza
4.4 pogrešno liječenje
4.5 nepotpuno liječenje
4.6 posljedice neadekvatnog liječenja
4.7 medicinska greška
4.8 stručno nekompetentan liječnik
4.9 loše ljudske osobine liječnika
4.10 stručno nekompetentna sestra
4.11 loše ljudske osobine sestre
4.12 ozbiljna medicinska greška s nagovještajem tužbe
5. Prava pacijenta 5.1 diskriminacija pacijenta
5.2 narušeno pravo na slobodan izbor liječnika
5.3 narušena privatnost pacijenta
19
5.4 sestra ne poštiva povjerljivost medicinskih podataka
5.5 liječnik ne poštiva povjerljivost medicinskih podataka
5.6 tim odbija da pacijent ima uvid u medicinske podatke
5.7 tim od pacijenta ne traži informirani pristanak
5.8 pacijent nije dobio odgovor na žalbu
6. Okruženje 6.1 neodgovarajuća opremljenost ordinacije
6.2 prostor čekaonice je nekomforan
6.3 prostor ordinacije je nekomforan
6.4 ne postoji mogućnost osvježenja
6.5 parking prostor je nedakvatan
6.6 WC za pacijente nije odgovarajući
7. Administracija 7.1 Dom zdravlja / TOM ne raspolaže standardima
7.2 DZ/TOM nema objavljene politike i procedure
7.3 DZ/TOM ne prakticira medicinu zasnovanu na dokazima
7.4 Loše se vodi medicinska dokumentacija
8. Troškovi i status osiguranja 8.1 izdavajnje za zdravstvenu zaštitu (participacija)
8.2 ambulanta odbila tretman neosiguranoj osobi
Iste kategorije i slične vrste mogu se primijeniti i za bolnice.54
Slika 5. Nezadovoljan sam i tamo više nikada ne idem!
54 McD Taylor D, Wolfre RS, Cameron PA. Analysis of complaints lodged by patients attending Victorian hospitals, 1997 – 2001. MJA 2004;181(1):31-5.
20
ZAŠTO GRADITI SISTEM ŽALBI I ZAŠTO NAM JE POTREBNO UPRAVLJANJE ŽALBAMA?
Na žalbe bi trebalo gledati krajnje pozitivno. One su zapravo 'blago', 'besplatne lekcije' kroz koje nam korisnici saopćavaju da nisu zadovoljni s uslugama i gdje se mogu postići poboljšanja. Mnoge ustanove poduzimaju 3P pristup: on uključuje praćenje primjedbi (komentara), pohvala i pritužbi i koriste njihove stope da bi poboljšali usluge. Dobro organiziran sistem žalbi zapravo će ojačati reputaciju
ustanove i zaposlenog osoblja. Žalbe se mogu konstruktivno koristiti radi utvrđivanja oblasti rada za koje pacijenti izražavaju zabrinutost i tako predvidjeti potencijalno rizične oblasti, uvezujući žalbe s izvještajem o incidentima i pregledom medicinske dokumentacije radi poboljšanja u pružanju usluga i rane identifikacije potencijalnog nesavjesnog liječenja. Dobro organiziran sistem žalbi na nivou ustanove trebalo bi da obuhvati sljedeće:
Svi sastavni dijelovi sistema žalbi korisnicima zaštite treba da omoguće brži i jednostavniji pristup procedurama žalbe i pravično rješavanje žalbi. Postupanje sa žalbama na odgovarajući način je značajan dio dobre
zaštite koja je usmjerena na pacijenta. To govori da vi slušate šta vam govore korisnici; da učite iz pogrešaka; i da se stalno trudite da poboljšate vaše usluge. Ciljevi učinkovitog upravljanja žalbama su da:
• postoji neformalno rješavanje žalbi; • postoji formalni proces za postupanje po žalbama; • proceduru za postupanje po žalbama treba odvojiti od procedure za
postupanje po žalbama zaposlenih i disciplinskog postupka.
• pisanu politiku i procedure za žalbe; • uputstva korisnicima za davanje komentara, sugestija, podnošenje
žalbi i eventualno parničenje; • vodič i uputstvo za pacijente o pravu na potpunu istragu u svim
slučajevima kliničkih i nekliničkih žalbi; • kliničku reviziju žalbi (po vrsti, odjelima, službama, trendu i
stopama nerješenih slučajeva); upoznavanje sveg osoblja o procedurama za žalbu;
• edukaciju osoblja za postupanje po žalbama; • edukaciju administrativnog osoblja koje je uključeno u upravljanje
žalbama; • razmatranje žalbi korisnika na sastancima odjela, službi i timova; • informacioni sistem za komentare, žalbe i parnice i njegovo
uvezivanje s drugim pokazateljima upravljanja rizikom i kvalitetom u zdravstvenoj ustanovi;
• periodično izvještavanje o žalbama i poduzetim aktivnostima u njihovom rješavanju; periodično izvještavanje o tome koje su usluge poboljšane na temelju riješenih žalbi.
21
ŠTA SISTEM ŽALBI ZNAČI ZA ZDRAVSTVENU USTANOVU? Svrha uspostavljanja sveobuhvatnog sistema žalbi i upravljanje žalbama na nivou zdravstvene ustanove jest da se većina žalbi riješi na lokalnom nivou. To je istovremeno dobra prilika za učenje iz iskustva i za poboljšanje usluga. Treba imati na umu da zdravstvene ustanove treba da razmatraju žalbe o bilo kojem aspektu pružanja usluga bez obzira na vrstu odjela/službe ili radne prakse. Osim toga, zdravstvene ustanove ne treba da se ograničavaju samo na dobro definirane usluge, već i na one aspekte rada u ustanovi koji nisu direktno u funkciji pružanja usluga korisnicima zaštite. Procedura žalbi vlasništvo je svake ustanove Sistem žalbi i upravljanje žalbama treba da budu u vlasništvu svake zdravstvene ustanove. To znači da se nadležna ministarstva mogu uključivati samo ako je narušena procedura žalbe i ako podnosilac žalbe traži da se u rješavanje žalbe uključe zdravstvene vlasti. Ako se pacijentov problem tiče više zdravstvenih ustanova, treba sporazumno dogovoriti koje je vlasnik slučaja, u okviru definiranog referalnog sistema. U tom svjetlu, sve zdravstveno osoblje treba da razumije sistem žalbi u ustanovi i da ima osjećaj vlasništva nad procedurom žalbe. Ovaj pristup ključan je za suradnju svih zdravstvenih i drugih profesionalaca u održavanju i poboljšanju sistema žalbi. Svi članovi osoblja, uključujući i novozaposlene, moraju znati postupati po proceduri za žalbe i znati da je rješavanje žalbe na institucionalnom nivou u najboljem interesu sviju. To bi trebalo ugraditi u opise poslova i radnih zadataka kao obavezu ili u načelu – da su svi zaposleni dužni provoditi sve aktivnosti vezane za izgradnju sistema kvaliteta. Informacije o žalbama su povjerljive Dokumentacija o žalbama i postupanju po žalbama je povjerljive prirode i ministarstva zdravstva,
uključujući i Agenciju za kvalitet i akreditaciju, mogu tražiti informacije o žalbama prema vrstama, broju i trendu samo u svrhu praćenja poboljšanja sistema žalbi. Međutim, ako je podnositelj žalbe zaobišao zdravstvenu ustanovu (odmah ili nezadovoljan rješavanjem žalbe na lokalnom nivou) i traži pomoć ministarstva, ovo od zdravstvene ustanove može zatražiti detaljnije informacije o tome šta je prethodno poduzeto u tom i svakom konkretnom slučaju.
Jedna osoba je imenovana da administrira proceduru žalbi Direktor zdravstvene ustanove treba imenovati jednu osobu koja će administrirati proceduru žalbi i koja će imati specifične odgovornosti. To može biti liječnik ili medicinska sestra ili neko administrativno lice. Ta osoba uobičajeno se naziva menadžer za žalbe i može na tim poslovima raditi puno radno vrijeme ili samo dio radnog vremena. Također bi trebalo imenovati njegovog/njenog zamjenika. Menadžer za žalbe trebalo bi da bude osoba s dobrim komunikacijskim i interpersonalnim vještinama, da zna saslušati sagovornike, da ima analitičke sposobnosti i odgovarajuću edukaciju i iskustvo.
Procedure moraju biti javne i napisane Zdravstvena ustanova treba javno da objavi politiku i proceduru žalbe i da pruži pisane informacije svakome ko o tome zatraži informacije. Ove informacije treba obavezno da sadrže kako se i kome podnosi žalba, uključujući i prosljeđivanje žalbe nadležnom ministarstvu. Važno je da su pacijenti svjesni postojanja politike i procedure žalbi, a to se najbolje postiže postavljanjem postera u čekaonicama i pisanim informacijama (lecima) kako i na koji način zdravstvena ustanova postupa sa komentarima, sugestijama i žalbama korisnika zaštite; druga je mogućnost – kako je to urađeno u UKC Tuzla – informiranje kroz kućni red koji se nalazi na hodnicima i u svim bolesničkim sobama. (Vidi u dodatku: Informativni letak o postojanju Politike za postupanje
22
po žalbama i procedura za žalbe i detaljan Informativni letak za pacijente). Ustanova mora osigurati detaljne informacije o postupku za ulaganje žalbe Detalji bi trebalo da obuhvate: kome će se pacijent prvo obratiti; kako će se postupati nakon tog prvog kontakta; ko će kontaktirati pacijenta koji se žali, bilo s objašnjenjem, bilo s datumom sastanka; koliko će to dugo trajati; i kakav je mogući ishod procedure. Sistem žalbi integralni je dio upravljanja rizikom Sistem žalbi mora se uvezati sa širim sistemom upravljanja rizikom u zdravstvenoj ustanovi, tako da organizacija može učiti iz iskustva i sprečavati pojavu nepovoljnih događaja. To zahtijeva određene resurse, dobro osmišljen informacioni sistem i učinkovito upravljanje žalbama, nepovoljnim događajima i tužbama (vidi i proceduru za praćenje žalbi).
Slika 6. Jako mi je žao... POLITIKA I PROCEDURE ZA POSTUPANJE PO ŽALBAMA Standardi i kriteriji Kako se to traži akreditacijskim standardima (dom zdravlja: kriteriji 1M.522, 1M523; 5E.88; 5L.374; 6D.79; timovi obiteljske medicine: kriterij 10.3.1 i bolnice: kriteriji 4.1, 55.13) svaka
zdravstvena ustanova treba da izradi vlastitu politiku žalbi i procedure za postupanje po žalbama koja će odražavati postojeću organizaciju i tekuću praksu. Svrha politike i procedura za postupanje po žalbama Svrha politike žalbi je da informira i objasni na koji se način pacijenti ili njihovi zastupnici mogu žaliti, i odgovornosti osoba kojima se upućuju žalbe. Politika također navodi akcije koje zdravstvena ustanova poduzima u slučajevima žalbi i daje uputstvo za dobru praksu za svaku fazu procesa.55 Svrha pisanih procedura – od početnog kontakta do revizije žalbi – jest da jasno, detaljno i nedvosmisleno opiše sve procedure žalbi.56 Politika i procedure mogu se dati u jednom dokumentu ili izložiti odvojeno. Pisanje politike i procedura za postupanje po žalbama Mada je uobičajeno da direktor zdravstvene ustanove imenuje članove komisije ili tima za pisanje odgovarajućih politika i procedura, u formuliranje i/ili komentiranje politike žalbi i procedura za postupanje po žalbama poželjno je uključiti što veći broj zaposlenih. Ovo iz razloga, što svako u ustanovi treba da je upoznat s politikom žalbi i odgovarajućim procedurama i svjestan da pacijent može izjaviti žalbu na bilo koji aspekt zdravstvene zaštite u ustanovi. Osim toga, na upit bilo kojeg korisnika zaštite u ustanovi ili za vrijeme vanjskog pregleda zdravstvene ustanove radi akreditacije, svaki zaposlenik mora biti u stanju da pruži odgovor o procedurama postupanja po žalbama. Pisani vodič za osoblje i druga dokumentacija Kada je zdravstvena ustanova razvila politiku i procedure, treba
55
St George's Healthcare NHS. Complaints Policy, 2002. 56 Depratment of Health. Practice-based Complaints Procedures, 1996.
23
pripremiti pisani vodič za osoblje. Tu se jasno opisuje izvođenje procedura koje mora poznavati osoblje. Također treba pripremiti odgovarajuće obrasce (vidi Dodatak na kraju priručnika). Šta sve treba da sadrži politika žalbi? U Uvodu treba jasno navesti šta je cilj politike žalbi zdravstvene ustanove (metod pomoću kojeg korisnici usluga izražavaju svoje nezadovoljstvo; sredstvo za poboljšanje kvaliteta i sigurnosti zaštite; sredstvo za učenje organizacije i zaposlenih), ko se sve može žaliti, navodi se garancija da zbog žalbe ne može trpiti pacijentov tretman, i ko je u ustanovi odgovoran i ovlašten da razrješava žalbe. U kraćem poglavlju pod nazivom Definicije zdravstvena ustanova treba definirati šta za nju predstavlja neformalna i formalna žalba. Slijedi poglavlje Podnošenje žalbi u kojem se ukratko i općenito opisuju načini podnošenja i primanja žalbi (usmeno: direkno u kontaktu, telefonom; pisano: na listu papira, obrascu, žalbe upućene faksom, običnom ili elektronskom poštom ili preko forme na web stranici ustanove); navode se također kontakt telefoni, faks, e-mail i web site ustanove. U poglavlju Rok podnošenja žalbe tretiraju se pitanja mogućnosti zastarjevanja podnošenja žalbe, najmanje iz dva razloga: osoblje se ne može 'beskonačno' dugo držati u neizvjesnosti da li će se poduzeti izvjesno ispitivanje ili istraga ili ne; i neke činjenice neće se moći provjeriti nakon što je prošlo mnogo vremena. Na ovom mjestu treba osigurati fleksibilnost u pogledu produžavanja unaprijed određenog limita za podnošenje žalbi, budući da svaki slučaj treba posebno cijeniti s obzirom na mogućnost prikupljanja odgovarajućih podataka i svjedočenjâ nakon što je prošao formalni rok za podnošenje žalbe. Međutim, može se opravdano postaviti pitanje: da li utvrđivati ovaj rok? Pacijenti se uglavnom
žale odmah ili nakon što je protekao neki relativno kratak rok (mjesec-dva). Ustanovi je u interesu da riješi svaki slučaj koji može. Ako je prošlo previše vremena a provjera se ne može izvršiti (osoblje se ne sjeća, nema podataka u medicinskoj dokumentaciji) tada će o tome pacijenta i obavijestiti. Ovo naravno ne utiče na rokove kaznene i građansko pravne odgovornosti koji su definirani zakonima. U posebnom poglavlju tretira se pitanje žalbe i njen odnos prema tužbi zbog nesavjesnog liječenja, s posebnim naglaskom da izvinjenje podnosiocu žalbe ne prejudicira priznanje krivice. Međutim, nije u pitanju samo nesavjesno liječenje nego i kaznena i građansko pravna odgovornost za sve ono što se pacijentu može desiti u zdravstvenoj ustanovi. Kaznena odgovornost je vezana za krivičnu odgovornost, odgovornost za privredni prestup i prekršaj. Federalni krivični zakon, pored nesavjesnog liječenja, u dijelu koji tretira krivična djela protiv zdravlja ljudi, navodi i prenošenje zarazne i spolne bolesti, nepružanje medicinske pomoći i drugo. Pored ovog dijela postoji još niz krivičnih djela koja se mogu pojaviti kao što je protivpravno lišenje slobode (osobe sa mentalnim oboljenjem) ili povreda tajnosti pisma i sl. Iz kazneno pravne odgovornosti ili neovisno od nje može proizaći građansko pravna odgovornost vezana za naknadu prouzrokovane materijalne i nematerijalne štete. U poglavlju Politika žalbenog postupka i veze s drugim politikama, navode se relacije prema politikama i procedurama koje tretiraju pitanja žalbi osoblja, disciplinskog postupka i pojave incidentnih situacija. Posebno poglavlje ukratko opisuje način primanja, registriranja žalbi i potvrđivanja primitka žalbe, s naglaskom na odgovarajuću proceduru, rokove i datiranje. Ako žalbu ne podnosi pacijent, u zasebnom poglavlju treba opisati od koga
24
se sve traži pacijentov pristanak na zastupanje po pitanju žalbe, odnosno njegova punomoć. Ovo, međutim, nije uvijek primjenjljivo. Imali smo slučajeva da bliski članovi porodice traže da se neke okolnosti u vezi sa liječenjem razmotre a da pri tome pacijent nije htio da napiše žalbu. Zbog ugleda ustanove (pisanja u štampi) bilo je vrlo poželjno da se to učini odnosno demantuju neki netačni navodi. Ovdje je npr. riječ o situaciji da podnosilac žalbe ne bi mogao žalbu ni podnijeti da podatke i dokumentaciju nije dobio od pacijenta. Time ga je pacijent ovlastio da ga predstavlja. Ovo svakako treba odvojiti od zahtjeva za naknadu štete. Potom se ukratko navodi procedura ispitivanja formalne žalbe s naglaskom na uključene osobe i tijela u ustanovi, te navode mogući razlozi za kašnjenje u rješavanju žalbe. Odgovor na žalbu je sljedeće poglavlje u kojem se daju potpuno objašnjenje događaja na koji se pacijent žalio, detalji ispitivanja žalbe i akcija koje su poduzete kao rezultat žalbe s potpisom menadžera za žalbe i generalnog direktora. Ono što ide ispred ustanove kao odgovor na žalbu je rješenje direktora (čl. 29 Zakona o zdravstvenoj zaštiti).
Također se objašnjava kako ustanova postupa u slučaju kada podnosilac žalbe nije zadovoljan odgovorom. Nezadovoljni pacijent se obraća kantonalnom ministarstvu (čl. 29. Zakona).
U Politici žalbenog postupka navodi se također šta se sve čuva od dokumentacije i način čuvanja dokumentacije koja se odnosi na žalbeni postupak, koja se mora razdvojiti od medicinske dokumentacije. U Politici se opisuje i način praćenja žalbenog postupka radi udovoljenja propisanim vremenskim rokovima, definiraju interni izvještaji za menadžment o napredovanju žalbenog postupka i odgovarajuća statistika prema
odjeljenju/službi, obično u kvartalnom periodu, te propisuju redovni kvartalni sastanci na kojima se raspravlja o primljenim i riješenim žalbama. Politika također eksplicitno navodi da će se rezultati ispitivanja žalbi koristiti za poboljšanje kvaliteta i sigurnosti zdravstvenih usluga i osigurava mehanizme za praćenje poboljšanja i diseminacije poboljšane prakse kroz cijelu zdravstvenu ustanovu. U tom svjetlu, u Politici se navodi da zdravstvena ustanova redovno poduzima kliničku reviziju žalbi i uči iz žalbi, sugestija i pohvala. Najzad, ali ne na posljednjem mjestu, u Politici žalbenog postupka treba navesti da zdravstvena ustanova osigurava obuku i daje podršku zaposlenima u postupanju sa žalbama korisnika zaštite. Radionice se organiziraju za liječnike, medicinske sestre, menadžere i one koji rade na odgovorima na žalbe.
Uputstvo za osoblje:
• budite ljubazni, smješite se i opustite pacijenta koji je obično ljut;
• svaku usmenu žalbu shvatite krajnje ozbiljno;
• ako se ljudi žale na vas, trudite se da to ne shvatite lično (žalbe prečesto nisu lična stvar) ;
• predstavite se i prikladno oslovljavajte pacijenta;
• sačuvajte hladnokrvnost i budite mirni;
• osigurajte privatnost: s pacijentom razgovarajte nasamo u sobi a ne na hodniku;
• budite empatični: pažljivo slušajte i pokušajte razumjeti pacijentov problem iz njegovog ugla;
• utvrdite jasne činjenice i pokušajte u potpunosti shvatiti na što se pacijent žali;
• odvojite vrijeme za odgovor: nemojte davati objašnjanje dok u potpunosti ne sagledate problem;
• ako ste povrijeđeni i ljuti, nemojte odmah pisati odgovor ili telefonirati;
• ako niste sigurni na šta se zapravo pacijent žali, pitajte menadžera koji je zadužen za žalbe, vašeg šefa ili kolege;
25
Procedure postupanja po žalbama Procedura podnošenja i primanja žalbi Usmena, obično neformalna žalba Pacijent ili njegov zastupnik mogu pristupiti svakom članu osoblja s komentarom ili žalbom, direktno ili telefonom. Ovaj način obraćanja ima jednaku vrijednost kao i pisana žalba. Postoje situacije koje brzo mogu prerasti u žalbu, pa je dobro izvještavati o takvim slučajevima nezadovoljstva pacijenta (vidi obrazac A). Član osoblja, koji u početnom kontaktu postupa po žalbi, podnosiocu žalbe daje letak (vidi u dodatku) koji sadrži uputstvo za žalbeni postupak i/ili ga odmah upućuje na menadžera za žalbe, ne pokušavajući sam rješavati žalbu, osim ako nije toliko trivijalna da se može odmah riješiti.57 Član osoblja dužan je ugovoriti vrijeme i mjesto sastanka sa menadžerom za žalbe ako ovaj/ova nije odmah dostupan. Neki pacijenti hoće da svoju žalbu direktno iznesu direktoru klinike i glavnoj sestri pa je tada nepotrebno da se obavlja razgovor sa menadžerom za žalbe. U slučaju poteškoća u komunikaciji sa podnosiocem žalbe (nepoznavanje jezika, govorne smetnje pacijenta, na primer), član osoblja dužan je pacijentu objasniti da može podnijeti pisanu žalbu. Nakon što je saslušao usmenu žalbu, član osoblja dužan je odmah sačiniti bilješku o obavljenom razgovoru i sadržaju žalbe sa svim potrebnim detaljima (ime, adresa, matični broj pacijenta, uključene osobe, itd.). Zdravstvena ustanova treba da dizajnirana standardni obrazac za bilježenje usmenih žalbi u koji ne treba unositi subjektivno prosuđivanje i mišljenje člana osoblja, već samo njegov odgovor podnosiocu žalbe (vidi obrazac B). Dobra je praksa podnosiocu usmene žalbe dati kopiju popunjenog obrasca kako bi ovaj potvrdio tačnost unesenih podataka. To je osnova za kasnije ispitivanje žalbe.
57 Međutim, svaka zdravstvena ustanova može odrediti koliko se ovlasti daje svakom članu osoblja u nastojanju da se situacija riješi što je moguće prije i bez pomoći ovlaštenog menadžera, osim ako pacijent ne insistira da ovaj odmah preuzme slučaj.
Ako je žalba riješena u kratkom vremenu i na obostrano zadovoljstvo između člana osoblja i pacijenta, dakle kao neformalna žalba, o tome također treba voditi dokumentaciju na odjelu. U slučaju da se pacijent ili njegov zastupnik obrate menadžeru za žalbe (odmah ili nakon upućivanja), žalba se registrira centralno i formalizira. Pisana – formalna žalba Kada se prema uputstvu pacijent formalno žali, on žalbu podnosi menadžeru za žalbe u zdravstvenoj ustanovi ili komisiji za žalbe ako je ova formirana (vidi obrazac C). Ako napisanu žalbu uruči nekom odjelu/službi unutar ustanove, ova se bez odlaganja, dakle u istom danu, mora proslijediti menadžeru za žalbe ili komisiji za žalbe. Kopija žalbe upućuje se i odgovarajućem direktoru medicinskih ili nemedicinskih poslova kako bi se moglo odmah započeti s ispitivanjem žalbe i praćenjem postupka. Razgovor sa menadžerom za žalbe Bilo da se radi o neriješenoj usmenoj ili napisanoj žalbi, podnosiocu žalbe treba u što kraćem vremenu osigurati razgovor s menadžerom za žalbe. Sadržaj tog razgovora, koji treba voditi u punoj privatnosti, bilježi se u za to pripremljen obrazac (obrazac B). Kopija popunjenog obrasca uručuje se podnosiocu žalbe. Osim toga, menadžer za žalbe informira pacijenta o daljem postupanju sa žalbom na lokalnom nivou, o predviđenom vremenu za rješavanje žalbe, o poštivanju povjerljivosti, o mogućem ishodu žalbenog postupka, o postupanju u slučaju da podnosilac žalbe nije zadovoljan rješavanjem na institucionalnom nivou i o vremenskim limitima za žalbu.
Ovo, međutim, nije moguće uvijek provesti zbog većeg broja žalbi, a često je i nepotrebno. Npr. žalba pacijenta da je dugo čekao u prijemnoj ambulanti ne zahtijeva razgovor sa menadžerom za žalbe nego utvrđivanje razloga i odgovor pacijentu, a to se ne može odmah osigurati. Ove žalbe se mogu koristiti za poboljšanje
26
buduće prakse uz izvinjenje pacijentu ako je bio u pravu. Poseban problem je što osoblje, pri davanju izjava negira ono što je pacijent rekao, a više nema ni svjedoka
koji bi to potvrdili. Ovakve žalbe se najčešće nalaze u sandučićima i nemoguća je blagovremena reakcija.
Zaprimljena žalba registrira se u zasebnu bazu podataka s odgovarajućim referentnim brojem, a podnosilac žalbe dobiva potvrdu o primitku žalbe najkasnije u roku od dva dana upućenu službenom poštom (kriterij 4.4 u akreditacijskim standardima za bolnice). Svako kašnjenje mora se objasniti i datirati usmena komunikacija s podnosiocem žalbe. Potvrda o primitku žalbe sadrži obavještenje da će podnosilac žalbe dobiti potpun pisani odgovor najkasnije u roku od 10 dana za dom zdravlja i 20 dana za bolnice (kriterij 4.5 u akreditacijskim standardima za bolnice), osim u slučajevima kada se taj vremenski limit ne može ispoštovati zbog složenosti slučaja (obrasci E i F). U potvrdi se također navode kontakt telefoni menadžera za žalbe i šefa odjela na kojem se desio sporni slučaj radi mogućih razjašnjenja. Navode se i drugi detalji koji se tiču žalbenog postupka. Kada je žalba registrirana na centralnom nivou a podnosilac žalbe obavješten o primitku žalbe, žalba se u roku od dva dana prosljeđuje osobi koja je zadužena za koordinaciju ispitivanja žalbe (menadžer za žalbe ili druga osoba koju ovlasti direktor). Treba uvesti i dio o postupanju sa žalbama koje nisu potpisane, odnosno u kojima nema elemenata da se po njima kontaktira sa pacijentom. Takvih žalbi je većina u nas. Uvijek se traži pacijentov pristanak za zastupanje žalbe (obrazac D). U žalbenom postupku pacijenta mogu zastupati supružnik, djeca, prijatelji, čak i
nadležno ministarstvo. Ako pacijent iz bilo kojeg razloga ne može dati pristanak za zastupanje žalbe, to ne znači da se postupak ispitivanja žalbe ne može sprovesti. Procedura ispitivanja formalne žalbe Ispitivanje žalbe je odgovornost generalnog direktora i ovlaštenog iskusnijeg menadžera, bilo da je ovaj menadžer za žalbe ili šef nekog od odjela ili službi. Ako je u žalbeni postupak uključeno više odjela i/ili službi, menadžer za žalbe razgovora sa šefovima svih involviranih organizacionih jedinica i koordinira odgovor tako samo jedan izvještaj o spornom slučaju pokriva sve radne jedinice. Ako ujedinjene informacije nisu dovoljne za ispitivanje žalbe, menadžer za žalbe traži i druge izvore informacije ili osobe koje bi trebalo intervjuirati radi razjašnjenja slučaja. Kad god je to moguće, direktor i ovlašteni menadžer treba da postupaju proaktivno, bilo pozivajući podnosioca žalbe na sastanak s osobljem koje je bilo uključeno u sporni događaj, bilo tražeći pomoć posrednika, miritelja između pacijenta i osoba na koje se odnosi žalba. Dobra je praksa u pažljivo ispitivanje žalbe uključiti sve relevantno osoblje, ne samo medicinsko, s ciljem da se dobije potpun uvid i formulira sveobuhvatan odgovor na žalbu. Ali, nijedan odgovor koji se odnosi na medicinsku materiju ili kliničko prosuđivanje ne može se uputiti
Uputstvo za menadžera:
• odvojite dovoljno vremena za potpuno utvrđivanje činjenica o žalbi; • osigurajte privatnost; • izrazite žaljenje zbog onoga što se desilo i stresa koji je pretrpio pacijent; • vodite zabilješke i objasnite pacijentu u koju svrhu ih vodite.
27
podnosiocu žalbe bez suglasnosti uključenog liječnika ili medicinske sestre. Odgovornost generalnog direktora i imenovanog menadžera za ispitivanje žalbe je da prate napredovanje rješavanje žalbe, tako što će ubrzati komentare osoblja koje je bilo uključeno u sporni slučaj i utvrditi razloge eventualnog kašnjenja u proceduri ispitivanja. To, naprimjer, uključuje brz i nesmetani pristup medicinskoj dokumentaciji kad je to potrebno (vidi obrazac G). Ako se ispitivanje iz bilo kojeg razloga ne okonča u roku od 8, odnosno 18 radnih dana od dana potvrde o primitku žalbe, zdravstvena ustanova dužna je sačiniti izvještaj o napredovanju ispitivanja i uputiti ga u formi službenog pisma podnosiocu žalbe sa sljedećim detaljima: izvinjenje za kašnjenje; potpuno i iskreno objašnjenje za kašnjenje; činjenice o ispitivanju do kojih se došlo; i datum kada se može očekivati puni odgovor. Za ovo pismo odgovoran je generalni ili medicinski direktor koji ga potpisuje. Menadžer za žalbe prati tok postupka i priprema obavijest ispred ustanove. Pismo ove vrste upućuje se podnosiocu žalbe svakih 10 dana sve dok se slučaj potpuno ne ispita. Kad je to moguće i ako direktor ustanove procijeni da je to od koristi, podnosilac žalbe može se direktno kontaktirati s objašnjenjem za objektivno kašnjenje i radi umirenja pacijenta. Procedura pisanja i slanja odgovora na žalbu Pisanje završnog odgovora na žalbu dužnost je i odgovornost šefa organizacione jedinice na koju se žalio pacijent ili u njegovoj/njenoj odsutnosti zamjenika. Izuzetno, direktor ustanove taj posao može povjeriti liječniku koji je najbolje upoznat sa slučajem uz supotpis šefa uključene organizacione jedinice. Odgovor na žalbu mora sadržavati sva pitanja koja je postavio podnosilac
žalbe i navesti šta je promijenjeno, ako jeste, kao rezultat žalbe. Ako postoji bilo koji razlog da se na neka specifična pitanja nije moglo odgovoriti, to treba jasno navesti i objasniti. Završni odgovor na žalbu u principu sadrži:
• sažetak žalbe; • objašnjenje događaja sa stanovišta
zdravstvene ustanove; • izvinjenje (ono nije potrebno ako se
prihvata optužba ili greška, ali barem treba navesti da zdravstvena ustanova žali zbog onoga što je pacijent iskusio);
• odgovore na upite po svim tačkama uz potpuno objašnjenje ili navođenje razloga zašto nije moguće komentirati specifičnu materiju;
• detalje o ispitivanju (s kojim osobama se razgovaralo, šta je pronađeno, ishode svakog sastanka, itd.);
• detalje o akcijama koje su poduzete kao rezultat žalbe radi prevencije istih ili sličnih događaja (ako to odgovara);
• ime i telefonski broj generalnog direktora ili menaždera za žalbe radi postavljanja pitanja;
• detalje o drugim mogućnostima (izvan ustanove) koje su dostupne podnosiocu žalbe do potpune zadovoljštine. Pravni lijek je žalba kantonalnom ministarstvu.
Završni odgovor na žalbu pregleda menadžer za žalbe, čitajući ga iz ugla pacijenta koji se žalio. Nakon finaliziranja i pohranjivanja odgovora u bazu podataka, te potpisivanja završnog odgovora, podnosiocu žalbe šalje se odgovor zdravstvene ustanove službenim pismom u roku od 48 sati. Za to je odgovoran menadžer za žalbe. Kopije završnog odgovora šalju se odgovarajućem direktoru službe, bilo kojoj strani koju je podnosilac žalbe konsultirao
28
(na primjer, nadležnom ministarstvu) i arhivi zdravstvene ustanove. Zdravstvena ustanova mora osigurati da osoblje uključeno u predmet žalbe ima pristup svim dokumentima. Nakon što je podnosilac žalbe primio odgovor, na bilo koju narednu korespondenciju koja se tiče tog slučaja,
mora se odgovoriti u roku od dva radna dana.
Procedura upravljanja dokumentacijom koja se odnosi na žalbe Svaka zdravstvena ustanova treba da vodi dokumentaciju o žalbama, ispitivanjima, istragama i njihovim ishodima. To omogućuje da se evaluira sistem žalbi i provjeri da li se žalbe koriste za poboljšanje kvaliteta usluga i koliko iznosi stopa riješenih žalbi (vidi obrazac H). Za razliku od medicinske dokumentacije, dokumentacija o žalbama koristi se samo za poboljšanje prakse. Sva korespondencija i zabilješke u vezi sa žalbama treba da je dostupna na zahtjev osobe koja je podnijela žalbu. Takve
informacije treba čuvati u posebnom folderu koji je odvojen od medicinske dokumentacije.
Za održavanje master datoteke koja se odnosi na žalbe odgovoran je menadžer za žalbe. Ovaj fajl treba da sadrži sve detalje o ispitivanju žalbi, uključujući unutrašnju i vanjsku korespondenciju i bilo koje zabilješke, čak i one koje se odnose na telefonske razgovore i osobnu konverzaciju koja je u vezi sa žalbama. Dokumenti treba da budu datirani. Dokumentacija koja se odnosi na žalbe čuva se najmanje 10 godina.
Akreditacijski standardi za bolnice: Kriterij 3.18 Postoje sistemi za uvezivanje i sređivanje informacija o aktivnostima u cijeloj bolnici koje se odnose na upravljanje kvalitetom i rizikom. Kriterij 4.10 Čuva se evidencija o žalbama, uključujući i odgovore na žalbe pacijenata/korisnika, njegovatelja ili pojedinaca, kao i rezultati istraga i poduzetih aktivnosti. Kriterij 6.40 Informacijski sistem podržava upravljanje kvalitetom i rizikom na nivou bolnice tako da se putem integracije podataka koristi za kontrolu i poboljšanje kvaliteta. Akreditacijski standardi za dom zdravlja: Kriterij 1G.325 Komisija za upravljanje kvalitetom i poboljšanjem kvaliteta uspostavlja veze i protok informacija s pojedincima i odborima/grupama odgovornim za upravljanje žalbama i parnicama. Kriterij 1G.333 Postoje sistemi za uvezivanje i sređivanje informacija o aktivnostima u cijelom domu zdravlja koje se odnose na upravljanje kvalitetom i rizikom. Kriterij 1M.525 Dom zdravlja vodi otvorenu evidenciju o svim žalbama koja uključuje i odgovor na žalbu. Kriterij 1M.526 Postupak koji predstavlja odgovor na žalbu je dokumentiran.
29
Nakon što je ispitivanje žalbe završeno i prošlo više od tri mjeseca bez kontakta s podniocem žalbe, generalni direktor izdaje rješenje o pretvaranju
aktivne datoteke u pasivnu, tako što komisiji ili menadžeru za žalbe povjerava čuvanje datoteke sa sljedećim sadržajem:
Drugi pristup je da se po okončanju predmeta sva dokumentacija arhivira (bez izdavanja rješenja direktora).
Kopije pisama i druge dokumentacije koja se odnosi na žalbu ne čuvaju se u pacijentovoj historiji bolesti, i ako se to slučajno desi, bilo koji član osoblja o tome odmah mora izvjestiti menaždera za žalbe. Podnosilac žalbe i osoblje koje je uključeno u sporni događaj, dakle, osobe koje su imenovane, osiguravaju se da će takvu dokumentaciju o žalbama koristiti samo za to ovlaštene osobe. Anonimni i agregirani podaci o žalbama u vidu statistike mogu se u zdravstvenoj ustanovi koristiti radi kliničke revizije i poboljšanja prakse. Osim toga, podnosioci žalbe moraju biti osigurani da će se informacije, koje ih opisuju kao osobe, koristiti samo unutar zdravstvene ustanove na koju se odnosi žalba i da se neće ustupati trećoj strani bez izričite dozvole pacijenta. Procedura za praćenje žalbi Generalni direktor odgovoran je za izgradnju čvrstog sistema za praćenje žalbi od trenutka njihovog zaprimanja do odgovora na žalbe. Također vodi brigu da je završni odgovor zdravstvene ustanove podnosiocu žalbe upućen na vrijeme unutar kriterijima zadanog cilja.
Menadžer za upravljanje žalbama
osigurava registraciju žalbi, izdavanje potvrde o primitku žalbe i prati realizaciju
u odnosu na rokove, dakle, vodi računa o kašnjenjima i razlozima za kašnjenja. On je također odgovoran i za statističko praćenje žalbi po kvartalnoj dinamici. To uključuje: broj žalbi, svukupni broj i broj po pojedinim odjeljenjima i službama; opću stopu žalbi izraženu kao broj žalbi na 1000 pacijenata; vrste žalbi po kategorijama i podvrstama; trend; stopu riješenih žalbi, itd. Svaki odjel/služba mogli bi formirati grupu koja prati žalbe. Mada je to zahtjevan posao, koristi mogu biti višetsruke. Osobito je važno da grupa prati kvalitet odgovora na žalbe i poboljšanja u praksi kao rezultat žalbi. Ova zapažanja upućuju se komisiji, odnosno menadžeru za žalbe da bi se osigurala razmjena dobre prakse između odjela/službi. Odjeljenski sastanci grupa održavaju se svaka četiri mjeseca a zapisnici sa sastanaka dostavljaju se menadžeru za žalbe i komisiji za žalbe koji potom pripremaju godišnji sastanak na nivou ustanove na kojem se analizira statistika žalbi i izvlače pouke za praksu, te prate aktivnosti na poboljšanju zaštite na nivou zdravstvene ustanove, kao rezultat žalbi. Pritom se u analizu uzimaju i pohvale, da bi se postojeća dobra praksa još više afirmirala i razmjenjivala između organizacionih jedinica. Ciljevi praćenja žalbi su višestruki:
• svi unutrašnji i vanjski akteri imaju uvid u dokaze žalbenog postupka;
• žalba; • potvrda o primitku žalbe; • sva prateća dokumentacija i buduća korespondencija koja se odnosi
na određenu žalbu; • završni odgovor na žalbu.
30
• omogućene su analize trenda i druga statistika koja se odnosi na žalbe;
• osigurava se integracija upravljanja kvalitetom i rizikom, posebno u vezi sa nepovoljnim događajima i podnesenim tužbama;
• nakon revizije žalbi poduzimaju se učinkovite promjene radi poboljšanja prakse koja se razmjenjuje;
• stvara se baza podataka za učenje zdravstvenog osoblja o žalbama i za razvoj organizacije sa pamćenjem.
Slika 7. Praćenje žalbi u funkciji organizacije koja uči ŽALBE U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI Za razliku od bolnica, procedure za rješavanje žalbi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, posebno u manjim ambulantama porodične medicine, nisu tako jednostavne i formalne. Naime, pacijentima često nije lako žaliti se direktno liječniku koji ih redovno liječi, a nerijetko nedostaju resursi za uspješno rukovanje žalbama.58 U porodičnoj medicini pacijenti mnogo češće umotavaju svoje žalbe u sugestije i promjene koje žele vidjeti, i ako liječnici sve to stave pod kišobran 'žalbi', najvjerovatnije će početi prakticirati defanzivnu medicinu i izgubiti priliku da uče iz žalbi. S druge strane, u većim domovima zdravlja postoji osoba koja se 58 Appendix B: Focus Group in Primary Care. In: York Health Economics Consortium. NHS Complaints procedure. National Evaluation, March 2001.
postavlja kao tampon između podnosioca žalbe i uključenog zdravstvenog radnika. Takvu 'izolaciju' skoro je nemoguće održati u porodičnoj medicini, jer razgovor veoma brzo postaje ličan. Istraživanja pokazuju da liječnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti mnogo dublje doživljavaju žalbe svojih pacijenata s potencijalno razarajućim posljedicama.59 S jedne strane, uče ih i traže od njih da žalbe treba podstrekavati radi učenja iz iskustva ('svaki propust je blago'), a s druge strane, te žalbe liječnici primaju isuviše lično kao atak na njihovu kompetenciju. Pratit ćemo tipičnu ispovijest60 jednog liječnika opće prakse:
59 Baker R (Editorials). Learning from complaints about general practitioners. BMJ 1999;318:1567-8. 60
Davies GF. Anatomy of a complaint. BMJ 1994;308:1515.
Učenje iz žalbi
Učinkovite promjene
Praćenje žalbi
Stvaranje organizacije koja pamti
31
Jain i Ogden61 prvi su analizirali učinak žalbi na liječnika i našli da su neki od njih počinili samoubistvo, neki produbili sumnje u kliničku kompetenciju a drugi, pak, imali konflikte u porodici ili s kolegama na poslu. Većina njih počela je prakticirati defanzivnu medicinu i razmišljati da napuste praksu kao reakciju na emocionalne probleme uzrokovane žalbama. U prvoj fazi, koja se opisuje kao 'početni učinak', događaj se otima ispod kontrole liječnika, prevladavaju osjećaji šoka, panike i ogorčenja prema pacijentima, općenito.
61 Jain A, Ogden J. General practitioners' experiences of patients' complaints: qualitativy study. BMJ 1999;318:1596-9.
Može izgledati kao nešto što se dogodilo davno i što bi moglo biti već zaboravljeno, ali događaj od 26. decembra 1992. godine zauvijek će ostati uklesan u mome sjećanju. Veče nakon proslave Božića zazvonio je telefon. Bio je to poziv zabrinutog muža koji je usplahireno tražio savjet za svoju suprugu. Odlučio sam da odem u posjetu, uzmem podatke o pacijentu, obavim pregled, savjetujem i preporučim tretman. Nakon praznika, vrativši se na posao, bio sam šokiran kada sam čuo da je gospođa X umrla 28. decembra 1992. godine nakon upućivanja u bolnicu, koju je preporučio moj kolega dan ranije. U trenutku sam osjetio buru emocija u sebi: šok, suosjećanje, strah-strah da sam napravio grešku, strah od žalbe. Počeo sam da mučim samog sebe razmišljajući i oživljavajući cijeli događaj. Da li sam donio pravu odluku? Da li sam mogao učiniti više? Zašto je ja nisam odmah uputio u bolnicu? Dok me je proganjao osjećaj krivnje počeo sam da očekujem i da razmišljam o reakciji porodice, o njihovim pitanjima ili čak o mogućnosti žalbe.
Prolazili su mjeseci... Februar, mart, april... Moje samopouzdanje je lagano nestajalo, ali sam se ipak tješio da su možda odustali od žalbe. Zatim, iznenada, kao grom iz vedra neba, u junu, dobivam debelu smeđu kovertu iz FHS-a (Udruženje porodičnih ljekara), čiji primitak sam morao potpisati. Odmah sam znao da su to vijesti o službenoj žalbi. Ruke su mi se tresle dok sam otvarao kovertu, dlanovi znojili, srce lupalo i gomilale misle.
Tokom naredne dvije sedmice pokušavao sam, bezuspješno, da taj događaj izbrišem iz glave sve dok me jednoga dana moj kolega nije pozvao kod njenog liječnika. Tri člana porodice umrle, kao iz topa su počeli da postavljaju različita pitanja. U tim trenucima i sam sam se osjećao pomalo izgubljenim, tako da u takvom stanju nisam uspio uvjeriti članove porodice i opravdati se. Nakon razgovora napravljena je bilješka i izjava o tome kako je porodica nezadovoljna mojim objašnjenjima, što je značilo da se ovaj slučaj proslijeđuje dalje u proceduru. Tresao sam se od straha. Šta to znači? Šta će se dalje dešavati? Ni logično razmišljanje mi nije pomagalo, u stvari ništa više nisam mogao učiniti izuzev očekivati predstojeće događaje. «Predsjedavajući Komiteta za zdravstvene usluge smatra da postoji mogućnost da ste napravili prekršaj u smislu pružanja usluge...» Pored toga u koverti je bilo i 14 strana kopije žalbe. Zamolili su me da dam svoje obrazloženje na sadržaj pisma u narednih nekoliko dana, kako bi mogli proslijediti moj odgovor podnosiocima žalbe. Opet bura emocija, kriza: krešendo akutnog straha prolazi kroz moje tijelo; panika, strah, samopouzdanje se lomi, guta me pokrivač od dima. Prvobitno, usprkos mojim emocijama i suosjećanju prema porodici umrle, ali i velikom osjećaju krivnje, neprestano sam si postavljao pitanje - zašto je nisam uputio u bolnicu? Vjerovao sam da sam postupio profesionalno i na odgovarajući način. Ali vremenom moj osjećaj krivnje je sve više rastao i moje samopouzdanje je nestajalo. Ove činjenice, zajedno s tonom i sadržajem pisma podnosioca žalbe, dovodile su me u nedoumicu, šta ako porodica dobije slučaj. Možda sam i bio kriv? Kolega, iskusni član Komiteta, pomogao mi je da napišem odgovor koji je nakon istrage koju je provelo Društvo za medicinsku zaštitu, proslijeđen FHS-u, 6. jula 1993. godine. Tokom ljeta te godine, izgledalo je da sve ide kako treba – supruga i dva zdrava sina, skori godišnji odmor, malo intervencija na poslu.
32
U drugoj fazi – 'fazi konflikta', javlja se osjećaj straha, depresije, anksioznosti, gubljenje vjere u vlastite sposobnosti kao liječnika, čak i pomisli na samoubistvo. Mnogi liječnici opisuju da su došli u sukob sa članovima porodice i kolegama i da su posegnuli za alkoholom. Treća faza je 'faza razrješenja'. Za mnoge liječnike to je odluka da promijene praksu, da postanu defanzivni ili čak da napuste medicinu. Samo je manjina otporna na žalbe i navodi da su nakon žalbe značajno poboljšali svoje odnose s kolegama i mnogo naučili iz tog iskustva, poboljšavajući svoju praksu..
Stoji neumoljiva činjenica da medicinska edukacija ne priprema liječnike za suočavanje s odgovornostima, posebno kada su u pitanju žalbe pacijenata.62,63 S
62 Neale G. Disputing doctors: the socio-legal dynamics of complaints about medical care (book review). Qual Saf Health Care 2004;13:239.
druge strane, praksa ne osigurava kolegijalnu podršku i pomoć u krajnje teškim trenucima kroz koje liječnik prolazi. «Mi učimo pacijente kako da zdravije žive, mi servisiramo naša kola kad dođe vrijeme za to, ali tu filozofiju 63 Baker R. Ibid.
Ali to, kao da me se nije ticalo. Živio sam i radio cijelo vrijeme neprestano ispunjen mislima o žalbi, koja se nadvila nadamnom kao veliki sivi oblak. Naprosto nisam funkcionirao, živio sam samo dan za danom. Raspoloženje mi je bilo uništeno. Na poslu sam se osjećao bijedno, manje vrijednim, neprestano pod stresom, jadno, utučeno i pod pritiskom kako živjeti sa svim tim. Slično je bilo i kod kuće. I moja žena je to primijetila, iako nije komentirala, a vjerujem i moji sinovi. Sve se to se pretvorilo u tako jadno ljeto. Nijedan dan nije prošao, a da nisam razmišljao o ovom događaju. Moja percepcija opšte prakse se promijenila. Izgubio sam poštovanje za nju. Gledati na tu epizodu logično i razumno postalo je veoma teško. Ovaj slučaj je ispunio svaki djelić mojih misli. Bilo je nemoguće da u potpunosti kontroliram svoje misli koje su se odnosile na žalbu - to je, zapravo, upravljalo mojim životom.
Osmog septembra 1993. godine primio sam obavještenje da je predsjedavajući Komiteta odlučio da ovaj slučaj u potpunosti ispita. Izgledalo mi je da se bliži kraj ove mentalne torture. Poziv za službeno saslušanje, za 10. novembar, primio sam 18. oktobra 1993. godine. Opet bura i zbrka emocija. Na jednoj strani strepnja od poraza, na drugoj, olakšanje, čak iracionalno ushićenje da će cijela saga uskoro biti privedena kraju. U iščekivanju konačnog saslušanja sedmice su dosta brzo prolazile. Imajući u vidu okolnosti u kojima sam se našao, povezao sam se sa lokalnim savjetnikom Društva za medicinsku zaštitu. Više puta sam prolazio kroz ovaj slučaj zajedno s mojim kolegom. Ponavljajući i oživljavajući svaki i najsitniji detalj događaja postajao sam sve više naporan i za svoju porodicu, bez imalo entuzijazma na poslu, razočaran u opću praksu. Možda i klinički depresivan. Moja osjećanja su doživjela vrhunac onog jutra kad je počelo saslušanje. Cijelo jutro sam proveo u pokušaju da zaspim, u nastojanju da prestanem misliti na žalbu i da je izbrišem iz svoje glave. Nisam mogao izdržati više s tim mislima. Iscrpno saslušanje je trajalo 95 minuta, ali kad je počelo postao sam iznenađujuće miran. To je bio trenutak kada sam se osjećao opuštenijim nego i u jednom momentu u proteklih 11 mjeseci. I onda, sve je bilo gotovo. Ali sada, iako razrješen krivnje, svjestan sam da su se stvarni rezultat istrage samo sporedno odnosili na mene. Sekvence događaja su imale tako dramatične posljedice za mene, moju porodicu, moje kolege i moje pacijente, da sam samo želio sve to baciti daleko, u anale moje historije. Rezultati i odluka saslušanja su bili anonimni i u moju korist. Dobre vijesti? Da, ali prije bih rekao «šuplja» pobjeda.
33
održavanja i prevencije ne primjenjujemo na sebe».64
Postoji jasna tenzija između nereguliranog, neformalnog sistema koji dopušta da se žalbe riješe lako i brzo i službene procedure koja može dovesti do neslućene eskalacije. Naglasak da se sistem žalbi održava neformalnim koliko god je to moguće u raskoraku je s težnjom da se zapisuje svaka pojedinost i ishodi žalbi koje treba da dovedu do unapređenja usluga. Tu je potrebno uspostaviti delikatnu ravnotežu.
64 Young G. Mentoring should be more widespread (letter). BMJ 1999;319:852.
Šta sam naučio? Iznenađujuće su dramatični posljedice koje je ovaj slučaj imao za mene. Promijenio je moju ličnost i perspektive života. Nikada nisam mislio da žalba može imati ovakve posljedice. Može! Čuvajte se! Moja percepcija opće prakse se promijenila. Izgubio sam poštovanje za nju. Kao rezultat žalbe promijenio sam profesionalno ponašanje. Vjerujem da to nije u najboljem interesu za moje pacijente. Moja medicina postala je odbrambeno orijentirana – što ranije nisam prihvatao kao način rada. Kada se pojavi još jedna žalba, što će se sigurno i dogoditi, moram se bolje nositi s tim zbog sebe samog, ali još više zbog moje porodice. Kada se susretnete sa žalbom osnovno je da svoje brige i strahove podijelite s nekim, bilo da je to vaš bračni drug, kolega, partner u poslu ili prijatelj. Vjerujem da ako više ljudi uključite u svoj problem, manje ćete se osjećati povrijeđenim. Ako osjetite da je vaš kolega ili prijatelj predmet nečije žalbe, vaša je odgovornost da se zainteresirate za taj problem, da mu date podršku i savjet. Budite uporni ako je to potrebno; mada bi vaše početno interesovanje moglo proći i nezapaženo.
Još uvijek suosjećam s porodicom na koje se ovaj slučaj odnosio. Oni su morali da se nose s gubitkom voljene osobe i sa rigoroznom žalbom. Sretan sam da je sve konačno završeno. Vrijeme je da nastavim s normalnim životom.
Jedan liječnik se zapitao: da li kumulativni učinak (na nivo stresa i moral) malih žalbi premašuje efekte mnogo manjeg broja ozbiljnih žalbi za čije rješenje je potrebno mnogo vremena? Otvoreno pozivajući pacijente da se žale, stvaramo li tako mogućnost za 'paralizu'' sistema primarne zaštite koji može biti zatrpan bezbrojnim žalbama? I pored toga što većina žalbi spada u kategoriju 'nesporazuma' između liječnika/sestre i pacijenta, koji se mogu izgladiti učinkovitim komunikacijama, pitanje neformalnog rješavanja žalbi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti uopće nije lako. Predlaže se uloga posrednika, angažman iskusnijeg liječnika opće prakse (umirovljenika, na primjer) koji bi trebalo da bude neutralan i objektivan. I u primarnoj zaštiti treba osigurati da pacijenti dobiju povratne informacije šta je učinjeno na planu poboljšanja usluga nakon njihovih žalbi.
Da bi sistem žalbi bio funkcionalan i učinkovit predlaže se da procedure budu:
• jednostavne; • brze i učinkovite; • pristupačne i objavljene; • povjerljive; • razumljive pacijentima i svem
osoblju.
Da li bi u takvom slučaju trebalo pristupi neformalno i na samom početku ga rješavati? Zaista ne vidim razloga zašto je trebalo čekati na istragu gotovo 11 mjeseci. Mi nismo adekvatno pripremani za žalbe pacijenata tokom studija, niti na postdiplomskom studiju.
34
Najvažnije je da je pristup žalbenoj proceduri jednostavan i razumljiv. Stoga treba:
• ohrabrivati upućivanje komentara, žalbi i pohvala oglašavajući vaše procedure i čineći ih lakima za korištenje;
• informirati sve korisnike o vašim standardima i kako ih oni mogu komentirati ako standardi i kriteriji nisu zadovoljeni;
• jasno kazati da su žalbe i komentari dobrodošli i da ćete te informacije koristiti radi poboljšanja usluga;
• saopćiti da redovno radite reviziju žalbi radi poboljšanja usluga;
• saopćiti da pružate usluge za korisnike koji imaju posebne potrebe, na primjer, za one koji imaju poteškoća u čitanju, slušanju i jezične poteškoće i da ćete im pomoći ako žele da daju komentare i pohvale ili odluče da se žale.
Slika 8. Mi, liječnici, učimo pacijente kako da zdravije žive, mi servisiramo naša kola kad dođe vrijeme za to, ali tu filozofiju održavanja i prevencije ne primjenjujemo na sebe
35
KLINIČKA REVIZIJA ŽALBI Slučajna revizija žalbi može pomoći u utvrđivanju trendova i određivanja akcija koje su neophodne da se popravi praksa. Pritom se može utvrditi da su loše komunikacije, stavovi osoblja i kvalitet zaštite glavne teme, kako u sestrinstvu tako i među liječnicima. U svakom slučaju, revizija žalbi pomaže da se utvrde potrebe za obukom i da se načine promjene u menadžmentu žalbi.65 65 Tubb P, Griffith-Evans C. Auditing complaints. Clinical Governance Bulletin, March 2000;(2):3-4.
Na temelju revizije žalbi poduzimaju se brojne promjene u praksi s ciljem poboljšanja upravljanja žalbama i zaštite pacijenata. Na primjer, zdravstvena ustanova može: • revidirati ili usvojiti novi šifarnik
žalbi na temelju detaljnih tema koje sreće u vlastitoj praksi;
• organizirati kurseve za korisnike s pitanjima koja su se pojavila nakon kliničke revizije;
• organizirati kurs za menadžere ustanove s glavnom temom odgovaranja na pisane žalbe;.
• razviti obrazac za praćenje koji treba da popune menadžeri da bi označili šta se poduzelo na temelju žalbi i lekcije koje su naučene nakon svake pojedinačne žalbe;
U jednoj bolnici poduzet je retrospektivni audit više od 200 medicinskih i sestrinskih žalbi tokom 2000. godine. Podaci su analizirani grupiranjem sadržaja žalbi u teme. Revizija je jasno utvrdila oblasti koje zabrinjavaju kako za sestre tako i za liječnike, a glavna pitanja su bila komunikacije, stavovi osoblja i kvalitet zaštite. Rezultati su razvrstani u četiri sekcije:
• ko se i kada žalio; • specifične teme za sestrinstvo; • specifične medicinske teme; • kako je odgovoreno na žalbe.
Većinu žalbi uputili su sami pacijenti ili su to bila djeca starijih pacijenata. Žalbe koje su se odnosile na sestre većim dijelom su podnosili djeca pacijenata. Šest velikih tema koje su se odnosile na sestre, kao procenat svih žalbi na sestre, bile su sljedeće:
Glavne teme žalbi
Procenat žalbi
Osnovi njege 54 Stavovi sestara 20 Komunikacije 15 Okruženje 7 Dokumentacija 2 Otpust 2
Unutar svake od tema bile su serije podtema. Na primjer, komunikacije su bile podijeljene u tri podteme: komunikacija između profesionalaca; komunikacije s pacijentima; komunikacije s rodbinom pacijenta.
Oko 54% svih žalbi odnosilo se na 'osnove' sestrinske njege; ova tema razvila se u 16 komponenti, uključujući hranjenje, pranje, privatnost, kontrolu bola i dignitet. Unutar žalbi na liječnike utvrđene su tri velike teme. Polovina svih medicinskih žalbi bila je povezana s aspektima kliničkog tretmana i bila je razvrstana u serije od devet komponenti, uključujući kliničko odlučivanje, kontrolu bola, loš fizikalni pregled i propisivanje lijekova. Tri velike teme koje se odnose na liječnike kao procenat svih žalbi na liječnike
Glavne teme žalbi
Procenat žalbi
Komunikacije 26 Klinički tretman
50
Stavovi 24 Mada je oblast kliničkog odlučivanja bila posebno istaknuta, podnosioci žalbi se nisu žalili na same odluke, koliko na loše komunikacije i saopćavanje tih odluka i šta stoji iza njih. Za svaku pregledanu žalbu pregledani su i odgovori na njih. Odgovori na sestrinske žalbe, u odnosu na liječničke, mnogo češće su sadržavali izvinjenje (68% vs. 47%). Isto vrijedi i za prihvatanje odgovornosti za žalbu (41% vs. 24%).
36
• promisliti i razviti novi sistem za pacijente i njihove porodice koji može uključiti zastupanje pacijenta i usluge povezivanja (Patient
Advocacy and Liaison Service – PALS).
Slika 9. Primjer za analizu trenda žalbi
Klinička revizija žalbi i statistika, posmatrani zajedno, mogu mnogo toga reći o kvalitetu i sigurnosti zdravstvene zaštite u jednoj ustanovi. Na gornjem grafikonu koji predstavlja vremenski trend pohvala i žalbi u KCU Tuzla u periodu januar – decembar 2004. godine66 uočava se porast broja žalbi u zimskim mjesecima i sredinom godine. Tek revizija žalbi može pronaći stvarne uzroke, iako apsolutni brojevi nisu signifikantni. Varijable i statistika Tokom posmatranog perioda prvo treba izračunati broj vrsta žalbi koja se dobiva podjelom broja vrsta/podvrsta žalbi s ukupnim brojem registriranih žalbi, na primjer, prosječno 1,2 vrste žalbi/po jednoj registriranoj žalbi. Opća stopa žalbi izražava se brojem registriranih žalbi na 1000 pacijenata. Ova stopa u razvijenim zemljama kreće se od 1,12 žalbi/1000 u
66 Maida Nuhić. Akreditacijski standardi za bolnice. Analiza implementacije u UKC Tuzla, Prezentacija u AKAZ-u 2004.
australijskim, 67 do 5 žalbi/1000 pacijenata u američkim bolnicama.68 Interesantnije je pratiti specifične stope žalbi prema pojedinim odjelima /službama, budući da se iz toga mogu izvući mnogo korisniji zaključci. Na gerijatrijskim odjelima ova stopa je jako visoka a potom slijede odjeli intenzivne njege.69 U analizi treba uzeti u razmatranje demografske karakteristike pacijenata, pri čemu je od interesa uglavnom spol podnositelja žalbi. Naime, primjećeno je da se žene češće žale od muškaraca, pa se preporučuje pratiti taj odnos. Iako se tvrdi da pravi razlozi za veći broj podnosilaca žalbi među ženama nisu dovoljno jasni,70 može se pretpostaviti da su muškarci veći oportunisti. To bi bilo zanimljivo ispitati. 67 Anderson K, Allan D, Finucane P. A 30-month study of patient complaints at a major Australian teaching hospital. J Qual Clin Practice 2001;21:109-11. 68 Douglas D, Harrison RD. Turning around patient complaints in a regional hospital. Emerg Med 2002;14:43-9. 69 McD Taylor D, Wolfre RS, Cameron PA. Analysis of complaints lodged by patients attending Victorian hospitals, 1997 – 2001. MJA 2004;181(1):31-5. 70 McD Taylor D, Wolfre RS, Cameron PA. Ibid.
0123456789
Janu
ar
Februa
rMart Apri
lMaj
Juni Ju
li
Augus
t
Septem
bar
Oktoba
r
Novemba
r
Decemba
r
Mjesec
Bro
j žal
bi
pohvaležalbe
37
Vrste i podvrste žalbi odražavaju specifične razlike između odjela, odnosno službi. Prema međunarodnim statistikama, dominiraju žalbe koje spadaju u kategoriju komunikacija, pristupa zaštiti i tretmana. Žalbe koje se odnose na loše komunikacije osoblja s pacijentima utvrđuju potrebe za obukom. Može se također analizirati prosječno vrijeme proteklo od događaja/ incidenta do podnošenja žalbi; vrijeme potrebno za odgovor na žalbu i vrijeme potrebno za rješavanje žalbi do slanja završnog odgovora, te struktura osoblja protiv kojih se pacijenti žale.71 Ishodi žalbi izračunavaju se kao stopa riješenih žalbi (broj riješenih žalbi podijeljen s brojem ukupnih žalbi).72 Zanimljivo je pratiti koja stopa žalbi se razrješava nakon izvinjenja i objašnjenja. Prate se i poboljšanja u politici i žalbenim procedurama nakon uvida u ishode žalbi. Također je od značaja pratiti koja stopa žalbi završava tužbama i plaćanjem odštete, i to prema vrstama i podvrstama žalbi. Iz toga se mogu izvući korisni zaključci za prevenciju. Dublju analizu žalbi koje su transformirane u tužbe daje ovaj primjer:73 71 Henderson C. Complaint about care in a mental health trust. Psychiatric Bulletin 2000;24:372-6. 72 Šta se smatra riješenom žalbom? To je odgovor na žalbe ako sadrže dovoljno podataka za slanje odgovora. Riješena žalba i ona kad se zahtjev pacijenta odbija kao neosnovan. Neriješena žalba je ona kad nema mogućnosti da se utvrdi da li je žalba opravdana. (Pacijent se žali da je osoblje bilo ne ljubazno a osoblje kaže da nije). 73 Shaw CD. Metode poboljšanja kvaliteta zasnovane na zdravstvenoj zasštiti davalaca usluga. AKAZ, maj 2003. Cijeli dokument može se dobiti na www.akaz.ba.
Slika 10. Primjer za obrazac ispitivanja žalbi
Među slučajevima u kojima je došlo do parničenja nakon tretmana povrede glave, najčešća dijagnoza u Velikoj Britaniji bila je ekstraduralni hematom. Najučestalija greška bila je izostanak ili kašnjenje u premještaju povrijeđenog iz opće bolnice na neurohirurški odjel. Tretman je često kasnio zbog čekanja na CT glave, uprkos postojanju očigledne kliničke osnove za trenutni premještaj ili eksplorativnu trepanaciju lobanje. Druge greške su uključivale:
• neodgovarajući i zakašnjeli pregled rtg. snimka glave od strane iskusnog osoblja u jedinici za hitne slučaje;
• neadekvatne bilješke kod prijema i otpusta a nakon opservacije;
• neuključivanje iskusnijeg osoblja u rješavanje problema a zbog propusta manje iskusnih liječnika na prijemu;
• izostanak osiguranja odgovarajuće sestrinske opservacije povrijeđenog ili izostanak odgovora na sestrinsku opservaciju;
• izostanak komunikacije između jedinice za hitne slučajeve i odjeljenskog osoblja, te između liječnikâ i sestara.
38
OBUKA OSOBLJA Kao što je gore rečeno, klinička revizija žalbi može osvijetliti teme za obuku osoblja u pogledu žalbi. Ne smije smesti s uma da pregledi žalbi u ustanovi mogu također ukazati na oblasti slabije informiranosti pacijenata kad je riječ o njihovim pravima i obavezama i kada njihove žalbe nisu opravdane. To se, naprimjer, odnosi na gomilanje lijekova u kućnoj zalihi, a pacijenti se žale na liječnike što odbijaju da prepišu veći broj pakovanja lijekova; ili propisivanje lijekova «na neviđeno», budući da pacijenti smatraju da je obiteljski liječnik dužan opskrbljavati lijekovima cijelu porodicu.74 Nisu rijetki ni zahtjevi za određenim dijagnostičkim pretragama, uputnicama specijalistima i u bolnicu, itd. Takvi učestali zahtjevi zaslužuju organiziranu edukaciju pacijenata. Osoba odgovorna za edukaciju osoblja je menadžer za žalbe. Da bi obuka osoblja bila učinkovita mora biti veoma praktična. Prvo, sve osoblje koje redovno dolazi u kontakt s pacijentima i njihovim porodicama treba da prođe obuku iz adekvatnog postupanja po žalbama. Učenje u zadovoljenju potreba podnosioca žalbe (izvinjenje, objašnjenje, preventivne akcije, itd.) je proces sticanja specifičnih komunikacijskih vještina, pa svjesnost o postojanju i poznavanju politike žalbi i žalbenih procedura nije dovoljna za promjenu u ponašanju osoblja. U procesu obuke najučinkovitije je metod igranja uloga, pri čemu neko simulira ljutitog pacijenta a drugi ulogu zdravstvenog radnika. Pacijent može tražiti i utjehu nakon smrtnog ishoda u bolnici ili reagirati nakon pretrpljene štete zbog medicinske greške. Uloge se mogu mijenjati, pa onaj koje je bio pacijent postaje zdravstveni radnik da bi se dobio osjećaj suprotstavljenih perspektiva. Za potrebe ovih vježbi potrebna je pomoć
74 Podžić M, Bilić V, Trninić S, Tanović Dž, Trninić F. Ibid (ref. 52).
facilitatora za komunikacijske vještine ili kliničkog psihologa.75 Zdravstvene ustanove treba da daju podršku osoblju tako što će mu ponuditi vodič za rukovanje žalbama na nivou odjela. Takav vodič, koji treba da dobije i sve novo osoblje i osoblje na zamjeni, trebalo bi da sadrži:76 Za svaku reviziju procedura žalbi treba konsultirati što veći krug osoblja i korisnika zaštite da bi procedure za obje strane bile pravične i da bi se naglasio povjerljiv karakter dobivenih informacija. Kada se zapošljava, bira ili imenuju osobe za rukovanje žalbama, treba voditi računa da su prošle odgovarajuću obuku i da posjeduju dobre komunikacijske vještine. 75 Bark P. Ibid (ref. 43). 76 Hobbs S. Ibid (ref. 8).
• uputstvo za osoblje koje direktno radi s pacijentima kako da budu vlasnici žalbene procedure;
• savjete kako postupati u najčešćim situacijama;
• politiku i jasno napisane procedure koje se odnose na brzo rješavanje žalbi;
• informacije o izvorima podrške menadžmenta, kolega i drugih grupa;
• kako se osiguravaju povratne informacije o napredovanju slučaja (medicinskog ili pravnog);
• informacije o mogućnostima dobivanja pravnog savjeta (ako je potrebno);
• listu doprinosećih događaja za žalbe (prema lokalnom iskustvu);
• informacije o obuci iz učinkovitog postupanja po žalbama, komunikacijskih vještina i procesa parničenja.
Tokom obuke, osoblje treba da shvati da prvo mora upoznati vlastite reakcije na žalbu (ljutnju, zbunjenost, zauzimanje defanzivnog stava). Kroz igru uloga svaki učesnik otkrit će vlastite reakcije, naprimjer, ljutnju: Spasio sam joj život. Kako može da se žali? Ili stres: Radim u praksi već 20 godina. Dosad se niko nije žalio na mene. Ili ogorčenost: Ja sam hirurg a ne savjetnik! Ili samoptuživanje s naglaskom na vlastiti promašaj. U svakom slučaju, ovo je prvi korak prije nego što se započne vježbati razgovor s podnositeljem žalbe.
39
Osobito treba podržati osoblje koje ima interesa da rukuje žalbama, budući da to za većinu nije privlačna materija. Također treba razmisliti i o 'treningu trenera' radi kaskadne obuke osoblja. Edukacijski materijali mogu obuhvatiti:
• akreditacijske standarde i kriterije koji se odnose na žalbe;
• druge akreditacijske standarde i kriterije koji su povezani ili mogu biti povezani sa žalbama;
• pojedinačne žalbe (anonimno); • statističke pokazatelje, naročito
analizu trenda; • zapisnike sa sastanaka na kojima se
raspravlja o žalbama • dokumentaciju ustanove koja se
odnosi na poduzete akcije poboljšanja i uspješno riješene žalbe.
Osim materije koja se direktno odnosi na žalbe, teme za edukaciju i obuku
mogu obuhvatiti značajan broj i drugih pitanja:
• organizacijska kultura; • profesionalni odnosi i učinkovite
komunikacije; • učinkovit timski rad; • uključivanje pacijenata i javnosti u
rad zdravstvenih ustanova; • pravna pitanja: incidentne situacije,
žalbe i tužbe; • tehnike dobrog intervjua; • informirani pristanak; • zaštita podataka; • komunikacijske vještine; • vještine ispitivanja i istrage; • vještine potrebne za posredovanje; • postupak s 'teškim', agresivnim i
nasilnim osobama; • zaštita osoblja od malicioznih
tužbi; • razumijevanje kulturnih, etničkih,
dobnih, spolnih, vjerskih, socijalnih i fizičkih razlika među pacijentima.
40
ZAKLJUČAK Danas je pacijent u središtu zdravstvene zaštite. Mi svakako moramo voditi računa o mišljenju, ne/zadovoljstvu i iskustvu pacijenata o našim uslugama (mi im služimo!). Asocijacije mogu, nesviknutim ušima biti neugodne, ali sve riječi – usluga, sluga, služiti, imaju isti korijen. Medicina i zdravstvo su uslužne djelatnosti i zato nam u fokusu mora biti interes klijenta. Kada znamo šta naše pacijente ne zadovoljava, možemo popraviti stvari. Nedostatak sistema žalbi, stvari može samo pogoršati. Da bismo ispitali šta nije dobro u našoj ustanovi, iz ugla pacijenta, potreban nam je, pored ostalog, koherentan i sveobuhvatan sistem žalbi. U tom sistemu koji svim zaposlenima mora biti potpuno jasan i razumljiv, a pacijentima i javnosti lako pristupačan i transparentan, najvažnija je da imamo formuliranu politiku žalbi i operativne procedure za žalbeni postupak koje se u praksi primjenjuju. Izvinjenje, objašanjenje, uljudna pisma i pažljivo postupanje s ljudima i njihovim žalbama, koje su u nas u porastu, ključ su za brzo i uspješno rješavanje žalbi i preveniranje tužbi protiv liječnika, medicinskih sestara i zdravstvenih ustanova, Planski i dobro vođena žalbena dokumentacija, odlična je predohrana od visokih odštetnih zahtjeva i izvanredno sredstvo edukacije i obuke za zdravstvenu ustanovu koja tako uči iz svojih grešaka. U skladu s preporukom 10.4 Politike kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite u Federaciji BiH, koja glasi:
...svaka zdravstvena ustanova treba imati mehanizme pomoću kojih će registrirati povratne informacije, te mehanizme za sistematsku analizu i izvještavanje o postignutim rezultatima. To bi ohrabrilo komentare pacijenata i njihovih porodica o iskustvu koje imaju s ustanovom u kojoj dobivaju zdravstvenu zaštitu i s pruženim kliničkim i drugim uslugama, kao što su smještaj, higijena, ishrana, komuniciranje, informiranje i sl.
Sistem žalbi mora biti na raspolaganju svim pacijentima, uključujući ambulantne pacijente, posjetioce, osoblje, itd. Pritom, procedure žalbi osoblja i disciplinski postupak protiv zdravstvenog radnika treba jasno odvojiti od procedura žalbi korisnika zaštite.
Informacije za pacijente o tome kako da se žale moraju biti na raspolaganju u svim dijelovima zdravstvene ustanove. Žalbe koje se jednom prime moraju se rješavati na način koji propisuje Politika postupanja po žalbama i procedure, koje svima moraju biti na raspolaganju i ažurirane.
Tokom vanjskog pregleda ustanove u svrhu akreditacije, tražit će se i dokumentirani dokazi o vremenu koje je bilo potrebno za razrješavanje žalbi, o poslanim pismima s odgovorom na žalbe ili bilo kakvim poduzetim ispitivanjima i istragama unutar ustanove. Pritom će se naročito tražiti rezultati kliničkih revizija žalbi.
Na temelju uputa Agencije, zdravstvene ustanove razvit će funkcionalan sistem za žalbe koji će korisnicima zdravstvene zaštite omogućiti pravično rješavanje svih problema i spornih pitanja koji nastaju u kontaktu sa zdravstvenom službom.
41
DODATAK: OBAVJEŠTENJA, OBRASCI I LISTE
42
43
INFORMATIVNI LETAK O POSTOJANJU POLITIKE ZA POSTUPANJE PO ŽALBAMA I ŽALBENIH PROCEDURA
(NAZIV USTANOVE) (Naziv ustanove) ima Politiku za postupanje po Vašim žalbama i izvodi praktične procedure kao dio sistema za poboljšanje kvaliteta i sigurnosti Vaše zaštite. Naš menadžer za žalbe (ime prezime i titula) na Vaš zahtjev dat će vam dopunske informacije o procedurama koje možete dobiti na recepciji ustanove i na svakom odjelu/službi. Naš cilj je da Vam damo što je moguće veći standard usluga i mi se trudimo da bilo koji problem koji se može pojaviti rješavamo brzo i učinkovito. POMOZITE NAM DA BISMO VAM POMOGLI!
44
INFORMATIVNI LETAK ZA PACIJENTE Procedure žalbe Ako niste zadovoljni našim uslugama koje primate, bilo od liječnika, bilo od medicinske sestre, ili od bilo koje osobe koja kod nas radi, ili imate potrebu da se žalite, molimo Vas da nas o tome izvijestite. Mi imamo Politiku za postupanje po Vašim žalbama i izvodimo praktične procedure kao dio sistema za poboljšanje kvaliteta i sigurnosti Vaše zaštite. Kako se žaliti? Nadamo se da većinu problema i nesporazuma možemo lako i brzo zajednički riješiti u trenutku kada se pojave. Ako se Vaš problem ne može lako i brzo riješiti i ako želite da se žalite, od Vas tražimo da nas o tome što prije obavijestite – idealno u istom danu, a najkasnije nekoliko sedmica nakon pojave događaja na koji se žalite i/ili na osobu, koja je bila uključena u događaj koji Vas zabrinjava. Što nas prije izvijestite o tome, lakše ćemo zajednički riješiti Vaš problem. Ako, ipak, niste u mogućnosti da brzo uputite Vašu žalbu, vodite računa da gornja vremenska granica za prijavu incidenta koji je uzrokovao Vaš problem iznosi 6 mjeseci; ili u slučaju da imate zdravstveni problem koji ste otkrili 6 mjeseci nakon incidenta, imate na raspolaganju još 6 mjeseci da uputite žalbu (sveukupno 12 mjeseci nakon incidenta). Žalbu možete adresirati (Ime i prezime osobe) ili uputiti bilo kojem liječniku. Možete također tražiti sastanak sa (Ime i prezime osobe) da biste raspravili o incidentu i problemu koji s tim u vezi imate. Imenovana osoba detaljno će Vam objasniti procedure žalbe i uvjerit će Vas da će Vaša žalba biti veoma brzo uzeta u postupak. Od velike pomoći bi nam bilo da budete maksimalno specifični i da Vaša
žalba ima dovoljno potrebnih detalja (datum, vrijeme, mjesto, osobe, opis događaja). Šta ćemo uraditi? Dat ćemo Vam potvrdu o primitku žalbe unutar dva radna dana i pokušat ćemo čitav slučaj raspraviti i dati Vam potpun odgovor u roku od 10 radnih dana (DZ), odnosno 20 dana (bolnice) od datuma registracije žalbe. Tada ćemo biti u mogućnosti da Vam ponudimo zadovoljavajuće objašnjenje ili da Vam organiziramo sastanak s osobama koje su bile uključene u taj događaj. Naš odgovor na žalbu sadržavat će sljedeće:
• naše izvinjenje, ako to odgovara; • nalaz šta se desilo i zašto je
počinjena eventualna pogreška; • pronudu za organiziranje sastanka s
osobama koje su bile uključene u neželjeni događaj;
• naše uvjeravanje o poduzetim akcijama da se isti ili sličan događaj ne ponovi.
Punomoć za žalbu Mi se strogo pridržavamo medicinske povjerljivosti. Ako se žalite u ime neke druge osobe, od Vas ćemo zatražiti dozvolu, odnosno punomoć te osobe da je možete predstavljati. Bit će potrebna potpisana saglasnost te osobe, osim ako za to uslijed bolesti nije sposobna. Žalba upućena ministarstvu zdravstva Nadamo se da ćete Vaš problem riješiti u našoj ustanovi. Vjerujemo da je to najbolji način da se isprave pogrešne stvari i da poboljšamo naše usluge. Ako, ipak, želite da se obratite ministarstvu zdravstva, na što imate potpuno pravo, ili mislite da problem ne možemo zajednički riješiti, ili niste zadovoljni našim ispitivanjem žalbe, možete kontaktirati zdravstvene vlasti na adresi (ime, adresa, telefon) radi savjetovanja.
45
A: IZVJEŠTAJ O PROBLEMU Molimo na zatvorenoj koverti naznačiti POVJERLJIVO Menadžeru za žalbe □ ili Administratoru žalbi □ OD: Potpis______________________ Datum __________________________ Ime osobe koja je imala problem: _______________________________ Adresa: _____________________________________________________ ___________________________ Telefon: _________________________ Ime osobe koja izvještava o problemu: ___________________________ (ako je različito od pošiljaoca) Adresa: _____________________________________________________ ___________________________ Telefon: _________________________ IZVJEŠTAJ O PROBLEMU:
(ako je potrebno nastaviti na novom listu) Datum nastanka problema: __________________ Datum izvještavanja______________ Kakva je situacija nastala: ___________________________________________________ Poduzeta akcija: ____________________________________________________________ Ishod: _____________________________________________________________________
46
B: OBRAZAC ZA INTERVJU U SLUČAJU NEZADOVOLJSTVA PACIJENTA Datum: _______________________ Ime intervjuirane osobe: __________________________________ Adresa: _________________________________________________ Ime osobe koja intervjuira: ________________________________ Navodi USMENE žalbe (komentari): Sa sadržajem navoda slažu se obje strane Potpis intervjuiranog: _____________________________________ Potpis osobe koja intervjuira: _______________________________
47
C: OBRAZAC ZA FORMALNU ŽALBU Podaci o podnosiocu žalbe (kada se ne radi o pacijentu) Ime i prezime: _________________________________________________ Adresa: _______________________________________________________ ______________________________________________________________ Kontakt telefon: ________________________________________________ Podaci o pacijentu (kada lično podnosi žalbu) Ime i prezime: _________________________________________________ Adresa: _______________________________________________________ ______________________________________________________________ Kontakt telefon: ________________________________________________ Datum rođenja: __________________ Mjesto rođenja: _______________ Ordinirajući liječnik u primarnoj zaštiti: ___________________________ Ordinirajući liječnik u bolnici: ____________________________________ (Molim, nepotrebno precrtati) Sadržaj žalbe (uključujući datum / datume događaja, vrijeme, mjesto i uključene osobe): Potpis podnosioca žalbe: _________________________Datum: ____________________
48
D: OBRAZAC ZA PUNOMOĆ U ZASTUPANJU KADA PODNOSILAC ŽALBE NIJE PACIJENT Ovim putem, ja _________________________________ dajem punomoć (IME OSOBE) _______________________________________________ da me zastupa po žalbi, i da gore imenovana osoba može otkriti zdravstvenoj ustanovi __________________________________________(Naziv ustanove) __________________________________________ povjerljive podatke o meni koje sam joj ustupio. Potpis pacijenta: ___________________________ Datum: _________________________ Ime i prezime pacijenta: _____________________________________________________ Adresa i telefon: ____________________________________________________________
49
E: POTVRDA O PRIMITKU ŽALBE (I) (NAZIV USTANOVE) Referentni broj: Datum: Poštovani (prezime podnosioca žalbe), Hvala Vam za Vaše pismo upućeno (datum). Ili: Hvala Vam što ste skrenuli našu pažnju na problem koji ste imali u našoj ustanovi. Iskreno mi je žao da ste nezadovoljni našim uslugama. Uvidom u Vaše pismo i detalje koje ste naveli, odmah sam pristupio ispitivanju Vašeg problema. Zbog toga ćemo biti u stalnom kontaktu do potpunog odgovora na Vaše upite, ukoliko ga budem u stanju dati. Molim Vas da me u međuvremenu ponovo kontaktirate ako Vam mogu pomoći. Vaš iskreno, (potpis menadžera/administratora za žalbe)
50
F: POTVRDA O PRIMITKU ŽALBE (II) (NAZIV USTANOVE) Referentni broj: Datum: Poštovani (prezime podnosioca žalbe), Hvala Vam za Vaše pismo upućeno (datum). Ili: Hvala Vam što ste skrenuli našu pažnju na problem koji ste imali u našoj ustanovi. Jako mi je žao da ste imali određene poteškoće u kontaktu sa (ime) dana (datum). Odmah sam pristupio ispitivanju navoda po tačkama koje ste u pismu naveli. Nažalost, (osoba uključena u problem) trenutno nije na poslu i čim se vrati, ja ću vašu žalbu hitno raspraviti i izvijestiti Vas čim prije budem mogao. Molim Vas da me u međuvremenu ponovo kontaktirate ako Vam mogu pomoći. Vaš iskreno, (potpis menadžera/administratora za žalbe)
51
G: OBRAZAC ZA REVIZIJU POSTUPANJA PO ŽALBI Podnosilac žalbe: ___________________________________
Ordinirajući liječnik: ___________________________________
Pacijent (ako podnosi žalbu): ___________________________________ Adresa: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Liječnici/sestre i drugo osoblje koje je uključeno u događaj: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Datum zaprimljene žalbe: _________________ Telefon podnosioca žalbe: _______________ Datum potvrde o primitku žalbe: __________________________ Referentni broj žalbe: ____________________
Kratak sadržaj žalbe:
Sastanak održan (datum): __________________________ Pismo s objašnjenjem upućeno (datum): __________________________
Kratak pregled odgovora:
Ispitivanje završeno unutar 10 radnih dana (DZ) DA/NE (zaokružiti) Ispitivanje završeno unutar 20 radnih dana (bolnica) DA/NE (zaokružiti)
Ako nije, kratko obrazloženje zašto:
52
H: UPITNIK ZA EVALUACIJU PROCEDURA ŽALBE Poštovani (prezime), Prošlo je mjesec dana kada smo zadnji put kontaktirali u vezi s Vašom žalbom, koju ste podnijeli (datum). Mi pratimo učinkovitost naših žalbenih procedura, pa bismo Vam bili zahvalni ako biste popunili ovaj upitnik koji se nalazi na poleđini pisma i vratili nam ga na našu adresu. Iskreno Vaš/a, (Poleđina pisma) Procedure žalbi Kad ste odlučili da se žalite, da li ste uočili kakva je naša procedura za žalbe? veoma lagana lagana ne baš lagana teška (Molim, zaokružite odgovor) Da li ste tokom žalbenog postupka bili zadovoljni sa: načinom na koji ste saslušani ______________________________________________ ______________________________________________________________________ brzinom rješavanja žalbe: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ završnim odgovorom: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Da li imate bilo koji drugi komentar? Hvala na suradnji!
53
ISCRPAN POPIS SVIH STANDARDA I KRITERIJA KOJI SE ODNOSE NA ŽALBE Akreditacijski standardi za dom zdravlja
Osoblje 1A.9
Dokument koji sadrži vrijednosti, misiju i viziju zalaže se za dobre međuljudske odnose na radnom mjestu i ozbiljno razmatranje svih primjedbi, prigovora i žalbi zaposlenog osoblja u pogledu njihovih prava i statusa.
1C.182 Postoje datirani, dokumentirani komunikacijski kanali (procedure), koji su na raspolaganju osoblju u slučaju negodovanja, svađa ili žalbi. Uputstvo: Procedure koje bi trebalo slijediti u slučaju negodovanja, svađa ili žalbi od strane osoblja treba da budu objavljene, naprimjer, u priručniku za osoblje, biltenu ili oglasnoj ploči za osoblje.
1C.183 Postoje datirane, dokumentirane politike i procedure koje reguliraju odnose među zaposlenicima. Uputstvo: One uključuju, naprimjer, disciplinski postupak, negodovanje, svađe, žalbe, uređenje evaluacije posla i dokumentirani sporazum o priznavanju izvršenja.
Pacijenti: strategije, upravljanje i informacioni sistem
1G.286 Strategija upravljanja kvalitetom i program poboljšanja kvaliteta odražavaju preklapanja kliničkog i nekliničkog kvaliteta i druge srodne inicijative. Uputstvo: To uključuje, naprimjer, upravljanje rizikom i osiguranje organizacijske kontrole, obuku i razvoj, izvještavanje o nepovoljnim i značajnim događajima i upravljanje žalbama i parnicama.
1G.289 Strategija upravljanja kvalitetom i program poboljšanja kvaliteta sadrži uputstva za podnošenje žalbi i parničenje.
1G.325 Komisija za upravljanje kvalitetom i poboljšanje kvaliteta uspostavlja veze i protok informacija s pojedincima i odborima/grupama odgovornim za upravljanje žalbama i parnicama.
1G.333 Postoje sistemi za uvezivanje i sređivanje informacija o aktivnostima u cijelom domu zdravlja koje se odnose na upravljanje kvalitetom i rizikom. Uputstvo: Tu spadaju informacije o: upravljanju rizikom, zdravlju i sigurnosti; edukaciji, obuci i kontinuiranom profesionalnom razvoju; kliničkoj provjeri kvaliteta i efikasnom razvoju prakse; provjeri sadržaja zdravstvene dokumentacije; pregledu žalbi; istraživanju i razvoju; i inicijativama na poboljšanju nekliničkog kvaliteta. Okvirni plan upravljanja kvalitetom i rizikom bi trebalo da bude povezan i koordiniran s ostalim inicijativama i komisijama/grupama za implementaciju.
54
Standard 1M: Žalbe
Na nivou doma zdravlja uspostavljen je sistem kojim se ispituju žalbe pacijenata, njegovatelja i javnosti putem transparentnih i nepristrasnih procedura a podaci o službama na koje se žalba odnosi se koriste za poboljšanje kvaliteta.
Kriteriji
1M.522 Postoji datirana, dokumentirana politika koja uređuje zastupanje i odnose s pacijentima. Politika je napisana/revidirana u zadnje tri godine.
1M.523 Postoji datirana, dokumentirana procedura razmatranja žalbi. Procedura je napisana /revidirana u zadnje tri godine. Uputstvo: Politika i postupak kod žalbi uključuje apelacioni proces i razmatra žalbe u vezi s osobljem doma zdravlja, uslugama koje dom zdravlja pruža, izvršenim uslugama, izvršnim odlukama. U principu bi onaj na koga se žalba odnosi trebalo da odgovori na nju u predviđenom roku. Politika bi trebalo da pokaže način na koji dom zdravlja razmatra žalbe o pripadajućim službama, bilo sam ili u saradnji sa zdravstvenim vlastima.
1M.524 Dom zdravlja podržava javnost, pacijente i njegovatelje da daju svoje komentare, prijedloge i žalbe o uslugama doma zdravlja, a mehanizmi za takvu komunikaciju su jasno predstavljani u informativnom materijalu koji je dostupan javnosti.
1M.525 Dom zdravlja vodi otvorenu evidenciju o svim žalbama, koja uključuje i odgovor na žalbu.
1M.526 Postupak koji predstavlja odgovor na žalbu je dokumentiran.
Sistem poboljšanja kvaliteta
3A.13 Postoji sistematski pristup kliničkim indikatorima kvaliteta i njihovoj ocjeni unutar doma zdravlja. Uputstvo: Rutinska i sistematska ocjena indikatora kliničkog kvaliteta uključuje, npr. neriješene slučajeve žalbi ili nezadovoljavajuće rješenje; greške s lijekovima i visoke stope propisivanja nekih lijekova; visoke stope upućivanja specijalistima i u bolnicu; mortalitet i morbiditet, uključujući komplikacije koje su se mogu izbjeći; slučajeve neočekivane (iznenadne) smrti i nepovoljne kliničke događaje.
Prava i odgovornosti pacijenta
4B.47 Objavljuju se informacije namijenjene pacijentima/korisnicima, koje ih obavještavaju o njihovom pravu na to da se njihove kliničke ili nekliničke žalbe detaljno ispitaju.
4B.60 Dom zdravlja podržava pravo pacijenta i članova njegove porodice na razlike u mišljenju, pravo na žalbu i rješavanje bilo kojeg sukoba u kojem učestvuje pacijent.
55
Iskustvo i zadovoljstvo pacijenta (partnerstvo s pacijentom)
4E.100 Postoje povratne informacije o uslugama za pacijente što uključuje i detalje o tome kako se pravi žalba.
Specifične usluge
Stomatološka služba
5E.88
Stomatološka služba doma zdravlja ima strategiju poboljšanja kvaliteta i program poboljšanja kvaliteta koji bi trebalo da uključi bolje informiranje pacijenata; definiran sistem žalbi; sigurnije usluge koje su učinkovite i odgovaraju potrebama pacijenata; vodilje za stomatološku praksu; reviziju stomatološkog rada; preglede na kolegijalnoj osnovi; i kontinuirani profesionalni razvoj.
Obiteljska medicina
5G.273 Tim ima dogovorenu proceduru postupanja sa žalbama pacijenata koja je objavljena za pacijente. Procedura je napisana/revidirana u zadnje tri godine.
5G.280 Tim porodične/obiteljske medicine redovito se sastaje da pregleda pojavu značajnih događaja i da iz njih uči; to su, naprimjer: svaki smrtni slučaj koji se desio u prostorijama ambulante; novopostavljene dijagnoze karcinoma; smrtni ishodi pacijenata koji su liječeni u kućnoj njezi; žalbe pacijenata; samoubistva i pokušaji samoubistva; obavezni prijemi u bolnicu po Zakonu o zaštiti mentalno oboljelih.
Specijalističko-konsultativna djelatnost
5L.374 Postoji datirana, dokumentirana procedura za poštivanja prava pacijenata na privatnost i povjerljivost, informiranje, odbijanje tretmana, drugo mišljenje, žalbe. Procedure su napisane/revidirane u protekle tri godine.
Recepcija
6D.73 Osoblje je prošlo obuku o komunikaciji i postupanju s korisnicima. Uputstvo: To može uključivati, npr. telefonski razgovor s osobom koja ima poteškoće sluha, telefonski razgovor s članovima ožalošćene porodice, komunikaciju na stranim jezicima, postupanje s ljutitim ili ogorčenim pozivaocima, postupanje prilikom žalbi putem telefona, postupanje prilikom poziva od strane medija.
6D.79 Postoji datirana, dokumentirana procedura za postupanje po žalbama primljenim telefonskim putem. Procedura je napisana/revidirana u zadnje tri godine.
56
Akreditacijski standardi za timove porodične / obiteljske medicine Kriterij U 15 TOM ima uspostavljen sistem kvaliteta koji omogućuje kvalitetne zdravstvene usluge, promociju unapređenja kvaliteta i povećanje pacijentove sigurnosti. Sistem kvaliteta obuhvata: samoocjenu prakse na temelju standarda, kliničku reviziju, primjenu kliničkih vodilja koje su utemeljene na dokazima, upravljanje rizikom i analizu nepovoljnih događaja, ocjenu zadovoljstva korisnika i razvijen sistem poboljšanja zaštite na temelju žalbi i sugestija korisnika zaštite. Sistem je tako koncipiran da članovi tima mogu da uče iz rezultata vlastite prakse. Za uspostavljanje sistema kvaliteta članovi tima treba da prođu obuku iz kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite koju propisuje AKAZ. Adekvatnost sistema kvaliteta i mogućnosti edukacije članova tima ocjenjuju se na temelju ispunjenosti akreditacijskih standarda, kriterija i indikatora. Završna ocjena i odluka o akreditaciji rezultat je sveukupne analize postignuća TOM. Ocjenjivači će posebno tražiti: Godišnji plan unapređenja kvaliteta koji treba da sadrži ciljeve tima u odnosu na praksu propisivanja lijekova i kontrolu stope upućivanja pacijenata na viši referalni nivo ili kontrolu broja negati vnih laboratorijskih i radioloških nalaza. Ciljevi treba da budi zasnovani na praćenju i analizi tih pokazatelja u prethodnom periodu. Kriterij je ispunjen ukoliko takav plan postoji i ako je dat na uvid ocjenjivačima. Dokazi za održavanja sastanaka: Ocjenjivači će tražiti na uvid zapisnike sa sastanaka koji treba da se održavaju minimum jednom mjesečno na temu unapređenja prakse i u vezi sa kliničkom revizijom. Teme koje se obrađuju na sastancima mogu biti propisivačka politika, stope upućivanja pacijenta na viši nivo zaštite, analiza nepovoljnih događaja, analiza žalbi korisnika, analiza popunjenih upitnika o zadovoljstvu pacijenata zaštitom, ispunjenost plana i programa prevencije i slično. Kriterij je ispunjen ukoliko zapisnici sa takvih sastanaka postoje i dati su na uvid ocjenjivačima. Kriterij U 16 TOM provodi godišnju ocjenu žalbi i sugesti ja pacijenata kako bi se dobili ključni podaci za unapređenje prakse i informacije za učenje svih članova tima. Tim podstiče pacijente na davanje sugestija i povratnih informacija koje se evidentiraju, razmatraju i na osnovu njih poduzimaju odgovarajuće aktivnosti . Procedura: Ocjenjivači će utvrditi da li TOM ima dogovorenu proceduru postupanja po žalbama pacijenata s kojom su pacijenti upoznati. Kriterij je ispunjen kad postoji pisana procedura, kada je osoblje može objasniti ocjenjivačima i kad su 3 od 5 intervjuiranih pacijenata upoznati sa procedurom ili ako je procedura vidljivo postavljena u čekaonici. Dokaz o održanim sastancima na kojima su se analizirale žalbe i odgovori na njih: Ocjenjivači će tražiti na uvid zapisnike sa sastanaka tima na kojim se analiziraju žalbe pacijenata i odgovori na njih. Sastanci bi trebalo da se održavaju najmanje kvartalno. Kriterij je ispunjen ukoliko takvi zapisnici postoje i dostavljeni su na uvid.
57
Akreditacijski standardi za bolnice Upravljanje kvalitetom na nivou bolnice
3.6 Strategija poboljšanja kvaliteta sadrži uputstva za podnošenje žalbi i parničenje.
3.18 Postoje sistemi za uvezivanje i sređivanje informacija o aktivnostima u cijeloj bolnici koje se odnose na upravljanje kvalitetom i rizikom. Uputstvo: Tu spadaju informacije o: upravljanju rizikom, zdravlju i sigurnosti; edukaciji, obuci i kontinuiranom profesionalnom razvoju; kliničkoj provjeri kvaliteta i efikasnom razvoju prakse; provjeri sadržaja zdravstvene dokumentacije; pregledu žalbi; istraživanju i razvoju; i inicijativama na poboljšanju nekliničkog kvaliteta. Okvirni plan upravljanja kvalitetom i rizikom bi trebalo da bude povezan i koordiniran s ostalim inicijativama i komisijama/grupama za implementaciju.
3.33 Postoji sistematski pristup kliničkim indikatorima kvaliteta i njihovoj ocjeni unutar bolnice. Uputstvo: Rutinska i sistematska ocjena indikatora kliničkog kvaliteta uključuje, npr. otkazane operacije i tretmane; neriješene slučajeve žalbi ili nezadovoljavajuće rješenje; greške s lijekovima; mortalitet i morbiditet, uključujući komplikacije koje se mogu izbjeći; slučajeve neočekivane (iznenadne) smrti i nepovoljne kliničke događaje.
3.59 Postoji etički kodeks na nivou bolnice koji je usaglašen s misijom i planovima bolnice napisan/revidiran u zadnje tri godine. Uputstvo: Etički kodeks tretira pitanja etičke prakse vezane za marketing, prijem, premještaj, otpust, liječenje, utvrđivanje cijena usluga, žalbi pacijenata i klijenata (unutarnjih i vanjskih).
Standard 4: Upravljanje žalbama
Uspostavljen je sistem kojim se ispituju žalbe pacijenata/korisnika, njegovatelja i javnosti putem transparentnih procedura, a podaci o jedinicama/službama na koje se žalba odnosi koriste se za poboljšanje kvaliteta.
Organizacija upravljanja žalbama
4.1 Postoje datirane, dokumentirane politike i procedure postupanja po žalbama i istraživanja žalbi pacijenata/korisnika, njegovatelja ili pojedinaca. Politika i procedure su napisane/revidirane u zadnje tri godine.
4.2 Bolnica ohrabruje pacijente/korisnike i njegovatelje da daju komentare, sugestije te žalbe na rad organizacijskih jedinica/službi. Mehanizmi ovog načina komunikacije sadržani su u informativnom materijalu za pacijente/korisnike i njegovatelje. Uputstvo: Informacije za pacijente/korisnike o žalbama moraju sadržavati ime osobe kojoj se žale, njezinu funkciju te načine uručenja žalbe i postupanja po žalbi.
4.3 Objavljene informacije za pacijente / korisnike i njegovatelje sadržavaju informacije o njihovim pravima na potpunu istragu slučajeva kliničkih i nekliničkih žalbi.
58
4.4 Podnosilac žalbe prima potvrdu o prijemu žalbe najkasnije u roku dva dana od prijema njegove žalbe (osim u slučaju kada potpuni odgovor može dobiti unutar 3 radna dana, za koje vrijeme je direktor ustanove dužan donijeti rješenje po žalbi).
4.5 U komplikovanim slučajevima puni odgovor na žalbu pravi se u roku od dvadeset radnih dana od prijema žalbe ili, ako je istraga još u toku, šalje se pismo s objašnjenjem razloga kašnjenja odgovora a puni odgovor se onda pravi u roku 5 dana od donošenja odluke.
4.6 Svi zaposleni upoznati su s donošenjem procedure za žalbe, i upoznati su sa sadržajem žalbe kao i procedurama za primanje žalbi i postupanje po žalbama.
4.7 Osoblje koje je zaposleno u administriranju žalbi, na istrazi i koje radi na poslovima odgovora na žalbe obučeno je za primjenu procedure o žalbama.
4.8 Tamo gdje se to zahtijeva, pacijentima i/ili članovima porodice ili njegovateljima osigurava se podrška u korištenju procedure žalbe.
4.9 Tamo gdje se liječe i njeguju djeca, osoblje je svjesno poteškoća ispoljavanja zabrinutosti ili žalbi i upoznato je s načinima kako se djeci može pomoći da to prevladaju.
4.10 Čuva se evidencija o žalbama, uključujući i odgovore na žalbe pacijenata/korisnika, njegovatelja ili pojedinaca, kao i rezultati istraga i poduzetih aktivnosti.
4.11 Pravi se izvještaj o žalbama i poduzetim aktivnostima u njihovom rješavanju i prezentira menadžmentu i upravnom odboru.
4.12 Pravi se godišnji izvještaj o podnesenim žalbama, s pregledom karaktera svake žalbe i poduzetim aktivnostima za njihovo rješavanje. Uputstvo: Izvještaji o žalbama i završni godišnji izvještaj o žalbama koristi se za poboljšanje kvaliteta bolničkih usluga. Upravljanje humanim resursima – žalbe osoblja
5.62 Postoje dokumentirani kanali za otvorenu komunikaciju sa svim osobljem u slučajevima žalbe ili svađe. Uputstvo: Procedure koje se slijede u slučajevima žalbi ili svađe trebalo bi da budu objavljene, npr. u priručniku za osoblje, cirkularnim pismima za osoblje ili na oglasnoj ploči za osoblje.
11.18 Postoji datirana, dokumentirana procedura izvještavanja i postupanja sa žalbama osoblja o radu njihovih kolega. Procedura je u pisanoj formi i revidirana u zadnje tri godine.
28.3 Šef organizacione jedinice je odgovoran za sveukupni menadžment osoblja u organizacionoj jedinici. Uputstvo: Ovo treba obuhvatiti, naprimjer, uključivanje u proces upošljavanja osoblja, disciplinske procedure i procedure žalbi osoblja, preglede raznolikosti vještina i reorganizaciju ili restrukturiranje odjela.
59
Informacije i informacijske tehnologije
6.40 Informacijski sistem podržava upravljanje kvalitetom i rizikom na nivou bolnice tako da se putem integracije podataka koristi za kontrolu i poboljšanje kvaliteta. Uputstvo: Obim podataka treba da uključuje finansije, radnu snagu, kliničke ishode, nepovoljne događaje, nesretne slučajeve, žalbe i mišljenja pacijenata i osoblja. Upravljanje rizikom
11.13 Svi izvještaji o nepovoljnim događajima koji su se desili i o onima koji su izbjegnuti, kao i žalbama, integriraju se i analiziraju.
11.16 Ocjenjuju se izmjene u praksi koje su uvedene kao rezultat žalbi, nepovoljnih događaja, grešaka i događaja koji su “za dlaku” izbjegnuti.
11.17 Postoji sistem evaluacije načina na koje bolnica uobičajeno odgovara na žalbe pacijenata i incidente. Uputstvo: Ovo može otkriti dodatne probleme koji su povezani sa kliničkom i administrativnom praksom.
Informacije za pacijente
20.2 Vodič za pacijente sadrži informacije o tome kako se dostavljaju primjedbe, prijedlozi ili žalbe o uslugama u bolnici/na odjelima.
Partnerstvo s pacijentima 22.4 Pacijenti su uključeni u razvoj organizacione jedinice/usluga.
Uputstvo: To se može odnositi na dobivanje povratnih informacija od pacijenata kroz ciljne grupe kao što su forumi pacijenata, žalbe, studije i sugestije, te korištenje povratnih informacija za planiranje razvoja službe. Organizacija bi trebalo da prikaže primjere poboljšanja nastalih kao rezultat mišljenja pacijenata. Planiranje otpusta
25.21 Informacije koje se pacijentu daju prilikom otpusta obuhvataju informacije o uzimanju lijekova, previjanju, sredstvima za inkontinenciju i raznim medicinskim pomoćnim sredstvima koja pacijent nosi kući, uključujući i informacije/instrukcije za njihovu upotrebu. Paket informacija također sadrži i formular za upisivanje povratnih informacija od strane pacijenta. Uputstvo: Savjeti za uzimanje lijekova i korištenje zavoja i pomoćnih medicinskih sredstava mogu se dati na prethodno otštampanim papirima ili upisati u otpusnu listu pacijenta. Svako uputstvo koje se daje prilikom otpusta trebalo bi biti prilagođeno individualnim potrebama pacijenata. Korisno je, ali nije obavezno, da se ovakve informacije uvežu u poseban registrator. Formular za povratne informacije bi trebalo da omogućava pacijentima da daju svoje komentare ili prijedloge, te da pojašanjava proces podnošenja žalbi. Trebalo bi obratiti pažnju na način strukturiranja formulara, koji bi trebalo da podstiče komentare o specifičnim aspektima pacijentovog iskustva, kao, naprimjer, o kvalitetu informacija koje su mu date, poštivanju njegove privatnosti i dostojanstva, ublažavanju boli, te o stavu članova osoblja. Formular s povratnim informacijama pacijenata bi mogao da predstavlja izvor informacija za dodatno anketiranje pacijenata.
Planiranje organizacione jedinice
27.8 Povratne informacije i primjedbe od strane pacijenata/korisnika, njegovatelja i drugih aktera koriste se kao informacije za izradu plana organizacione jedinice. Uputstvo: Ukoliko je potrebno, u rad organizacione jedinice mogu se uključiti druge organizacione jedinice, korisnici usluga, osiguravatelji, ili porodični liječnici. Povratne informacije i komentari mogu se prikupljati iz prijedloga, upitnika o općem zadovoljstvu pacijenata i sažetaka žalbi, kao i specifičnih konsultacija o razvoju organizacione jedinice.
60
Pregled rada organizacione jedinice
27.10 Organizaciona jedinica daje svoj doprinos izradi publikacija, kao što su bilteni, brošure i godišnji izvještaj. Uputstvo: To se odnosi, naprimjer, na informacije o uslugama koje se pružaju, o broju osoba koje su koristile usluge organizacione jedinice, uspjehe organizacione jedinice, uspjehe pojedinačnog osoblja, te informacije o žalbama i načinu na koji su razriješene, na ciljeve za narednih 12 mjeseci i rezultate praćenja, evaluiranja i provjere kvaliteta.
Mentalno zdravlje
50.21 Postoje pisane informacije za pacijente o njihovim pravima da koriste sistem žalbi.
50.79 Svi njegovatelji koji pružaju redovnu i značajnu njegu pacijentima imaju napisani plan njege. Uputstvo: Pisani plan njege trebalo bi dati njegovateljima i pomoći im u njegovoj implementaciji nakon rasprave s njima. On uključuje informacije o mentalnim potrebama osobe za koju skrbe, uključujući informacije o medikaciji i nuspojavama; potrebne akcije da se zadovolji plan; plan za slučaj krize (šta činiti i koga kontaktirati; šta treba učiniti da se zadovolje mentalne i fizičke potrebe pacijenta; akcije savjetovanja u pogledu prihoda, stanovanja, zaposlenja, edukacije; sporazume sa socijalnom službom, uključujući informacije o grupama za podršku njegovatelja (ako one postoje); i informacije o žalbama i tužbama.
Recepcija
55.6 Osoblje je prošlo obuku o komunikaciji i postupanju s korisnicima. Uputstvo: To može uključivati, npr. telefonski razgovor s osobom koja ima poteškoće sluha, telefonski razgovor s članovima ožalošćene porodice, komunikaciju na stranim jezicima, postupanje s ljutitim ili ogorčenim pozivaocima, postupanje prilikom žalbi putem telefona, postupanje prilikom poziva od strane medija.
55.13 Postoji datirana, dokumentirana procedura za postupanje po žalbama primljenim telefonskim putem. Procedura je napisana/revidirana u zadnje tri godine.
61
AKAZ - Agencija za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu u FBiH Ul. Dr. Mustafe Pintola 1, Ilidža 71000 Sarajevo, BiH Tel: 387 33 77 17 70 Fax: 387 33 77 18 80 Web site: www.akaz.ba E-mail: [email protected]
62
