Sintesi e take home messages - Gastroenterologi Toscani · S2 Precedente ictus ischemico o TIA 2 (American College Chest Physician 2008) ... • La ripresa della TAO dopo la polipectomia

Sintesi e take home messages

Dott.ssa Silvia PaggiUO Gastroenterologia

Ospedale Valduce Como

Utilizzo PPIs e costo della terapia in Italia Rapporto OsMed (AIFA) genn-sett 2010

DDD/1.000 abit./die Euro

Andamento consumi farmaceutici territoriali di classe A-SSN

Prescrizione: i farmaci “top six” Spesa “pro capite”

PPIs (2010 vs. 2009): incremento di prescrizione + 12.5%incremento di spesa +7%

4 PPIs (Lanso-Esome-Ome-Panto) tra i primi 10 principi attivi per spesa

L’uso (s)corretto degli IPP nell’anziano

Dati su 361 pazienti anziani ricoverati (84+7 aa) - Scozia- IPP prescritti nel 41% dei soggetti, 86% inappropriate- associazione con numero totale di farmaci prescritti ed

elevato score comorbidità secondo Charlson- 22.8% con potenziali interazioni farmacologiche

sfavorevoli, maggiormente in caso di prescrizioni inappropriate Jarchow-Macdonald AA. Geriatr Gerontol Int 2013; in press

L’uso (s)corretto degli IPP nell’anziano

Dati su 361 pazienti anziani ricoverati (84+7 aa) - Scozia- IPP prescritti nel 41% dei soggetti, 86% inappropriate- associazione con numero totale di farmaci prescritti ed

elevato score comorbidità secondo Charlson- 22.8% con potenziali interazioni farmacologiche

sfavorevoli, maggiormente in caso di prescrizioni inappropriate Jarchow-Macdonald AA. Geriatr Gerontol Int 2013; in press

Survey su dimessi da 31 ospedali - Germania- IPP prescritti in modo inappropriato nel 58%- Proseguiti a domicilio per almeno un mese nel 60%

Ahrens D. Int J Clin Pract 2012; 66:767-773

Effetti collaterali potenziali dei PPI:

ScreditatiÓ

? Scarsa rilevanza clinica

- rischio neoplastico (carcinoide, CRC)- malassorbimento Fe++ e Vit B12

- Interazioni farmacologiche (eccetto clopidogrel)- Overgrowth batterico intestinale (SIBO)

Interazione farmacologica PPI - warfarin - preferire molecole con metabolismo epatico meno influenzato da CYP450 (pantoprazolo, rabeprazolo) (??)

- monitoraggio INR raccomandato nella fase di induzione della TAO (in paziente in trattamento cronico con PPI) o inizio terapia con PPI (in paziente in TAO)

- uso discontinuo PPI preferibilmente da scoraggiare

FDA: Eventi avversi per interazioni farmacologiche associati all’uso di PPI

PPI Data di lancio ( mercato US)

AEs imputati ad interazioni farmaci (PPI farmaco era sospetto primario o secondario)

Interazioni più comuniVKAs BDZ Fenitoina

Omeprazolo Ottobre 1989 342 81 5 3

Lansoprazolo Giugno 1995 94 21 8 2

Pantoprazolo Febbraio 2000 12 9 1 2

FDA: Frequenza interazione tra PPI e VKAs (sanguinamento, alterazione INR)

Omeprazolo = 0.09 per milione di confezioniLansoprazolo = 0.11 “


ScreditatiÓ

?

!

Scarsa rilevanza clinica

“of concern”

- rischio neoplastico (carcinoide, CRC)- malassorbimento Fe++ e Vit B12

- Interazioni farmacologiche (eccetto clopidogrel)- Overgrowth batterico intestinale (SIBO)

- Rischio osteoporosi/ fratture*- Rischio infezioni respiratorie/ enteriche- Interazione con clopidogrel- Ipomagnesemia (?)* (* uso prolungato)


! “of concern”

- Rischio osteoporosi/ fratture- Rischio infezione da Clostridium difficile

Interpretazione dei dati:- Studi retrospettivi, caso-controllo: (fattori confondenti non pesati)- Meta-analisi: eterogeneità degli studi- Associazione NON causalità- Aumento del rischio in genere modesto (OR < 2)- Aumento del rischio di un evento raro fa si che l’evento rimanga

comunque improbabile

!

Proton Pump Inhibitor Therapy and Risk of Fracture: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational StudiesS Ngamruengphong, GI Leontidas, S Radhi, A Dentino, K Nugent

Am J Gastroenterol 2011; 106: 1209-18

Use of Gastric Acid-Suppressive Agents and the Risk of Community-acquired Clostridium difficile Associated Disease

JAMA 2005, 294: 2989-2995

Dahlei, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S

! Dimensione reale del problema

Fratture di femore:

• Event rate = 0.15% per anno .

• OR (PPI) = 1.25 (1.14-1.37)

• Absolute Risk Increase = 0.037% per anno

• NNH (1/ARI) = 2.266 (95% CI 1.886-1.771)

Fratture vertebrali:

• Event rate = 0.6% per anno

• OR (PPI) = 1.50 (1.32-1.72)

• Absolute Risk Increase = 0.2% per anno

• NNH (1/ARI) = 834 (95% CI 234-525)

Gray SL, Arch Intern Med 2010: 170; 765-71

Favus MJ, N Engl J Med. 2010 ; 18;3 63(:2027-35

Clostridum difficile:

• aOR (95%CI) = 2.9 (2.4 – 3.4)

• NNH (1/ARI) = 1720 (95% CI 1340-2125)DialS, JAMA 2005; 294: 2989-94

• Prevalenza CHD (IMA, angina) 60-79 aa:– ♂ 19% ♀ 13%

• Prevalenza CVD (ictus, TIA) 65-85 aa: – ♂ 8% ♀ 6%

• Prevalenza FA > 65aa: 4-8%• FA rappresenta 45% indicazioni cliniche a TAO

NHLBI Working Group. BMJ 2005

ASA in profilassi secondaria (60-80aa): 14-16%

TAO per profilassi TE (60-80aa): 6-9%

American Heart Association, 2004 Statistical Supplement

Filippi A, Pharmacol Res 2004An

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iaASA in profilassi primaria ??%

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Endoscopy and Antiplatelet Agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline

Endoscopy 2011; 43: 445-461

Management of Antithrombotic Agents for EndoscopicProcedures

Gastrointest Endosc 2009; Vol. 70, No. 6

Management of Platelet-Directed Pharmacotherapy in Patients with Atherosclerotic Coronary Artery DiseaseUndergoing Elective Endoscopic GastrointestinalProcedures

Am J Gastroenterol 2009; 104: 20903-2914

• Endoscopia diagnostica (EGDS, Colonscopia, Enteroscopia) + biopsie• ERCP + stenting biliare/ pancreatico + dilatazione papillare • EUS diagnostica• Videocapsula endoscopica

Basso rischio

Procedure: stratificazione del rischio emorragicoS

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• Polipectomia• Ampullectomia• Mucosectomia (EMR)/ Dssezione sottomucosa (ESD)• Sfinterotomia biliare / pancreatica• EUS operativa + FNA/ Tru-cut • Trattamento varici esofago-gastriche• Argon Plasma Coagulation (APC)• Dilatazione di stenosi vie digerenti• Stenting esofageo o enterale• Gastrostomia percutanea (PEG)

Alto rischio

rischio > 1% (1 – 22%)

rischio < 0.5% (0 – 0.2%)

ASA

**Tienopiridine

* Warfarin

Prosecuzione trattamento in atto

Come gestire la TAO e la terapia antiaggregante per procedure a basso rischio emorragico

* valutare che INR sia in range terapeutico; se INR in range, non controindicazione ad esecuzione biopsie

** rischio di sanguinamento per biopsie in pazienti in trattamento con prasugrel non definito, ma verosimilmente

sovrapponibile al rischio del clopidogrel

Doppia anti-aggregazione, non controindicazione alla esecuzione di biopsie (Raccomand. grado D; linee guida ESGE)

Pro

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o • Endoscopia diagnostica (EGDS, Colonscopia, Enteroscopia) + biopsie• ERCP + stenting biliare/ pancreatico + dilatazione papillare • EUS diagnostica• Videocapsula endoscopica

Warfarin Sospensione trattamento (INR< 1.5) Bridging Therapy

Come gestire la TAO per procedure ad alto rischio emorragico

Pro

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Stratificazione del rischio trombotico in pazienti in TAO (American College Chest Physician 2008)

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Indicazione a TAO

Rischio tromboembolico

Protesi valvolare meccanica Fibrillazione atriale Tromboembolismovenoso

Alto - Protesi mitralica- Protesi aortica “vecchio tipo”

(caged ball” o “tilting disk”)- Stroke o TIA recenti (< 6 mesi)

- CHADS2 score di 5-6- Stroke o TIA recenti (< 3 mesi)- Valvulopatia reumatica

- TEV recente (< 3 mesi)- Trombofilia severa

Moderato Protesi aortica “a doppio emidisco“ associata ad uno dei fattori:- FA- almeno un fattore di rischio

CHADS

CHADS2 score di 3-4 - TEV entro 3-12 mesi- Trombofilia a basso rischio- TEV ricorrenti- Cancro

Basso Valvola aortica “a doppio emidisco” senza FA o altri fattori di rischio

CHADS2 score di 0-2 (in assenza di pregressio strokeo TIA)

Singola TEV occorsa > 12 mesi e senza altrii fattori di rischio associati

Condizione Punti

C Scompenso cardiaco congestizio 1

H Ipertensione 1

A Età > 75 anni 1

D Diabete mellito 1

S2 Precedente ictus ischemico o TIA 2

Stratificazione del rischio trombotico in pazienti in TAO (American College Chest Physician 2008)www.chestjournal.com

Pre-operatorio Post-operatorio

Alto rischio tromboembolico: “bridging therapy”

EBPM 100 UI/Kg b.i.d.Ripresa TAO

• Stop TAO 5 giorni prima della procedura• EBPM a dosi terapeutiche (100 UI/Kg b.i.d.) dal giorno -3 • EBPM a dosi terapeutiche (100 UI/Kg b.i.d.) 24 h ore dopo intervento, associata a

reintroduzione TAO se emostasi sicura

StopTAO

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-12h +12h

Intervento

EBPM dose profilattica

-1 +1

- Protesi mitralica- Protesi aortica “vecchio tipo”

(caged ball” o “tilting disk”)- Stroke o TIA recenti (< 6 mesi)

- CHADS2 score di 5-6- Stroke o TIA recenti (< 3 mesi)- Valvulopatia reumatica

- TEV recente (< 3 mesi)- Trombofilia severa

Indicazione a TAO

Protesi valvolare Fibrillazione atriale Tromboembolismo venoso


EBPM 4.000 UI/die, oppureEBPM 100 UI/Kg/b.i.d. (emostasi certa)Ripresa TAO

• Stop TAO 5 giorni prima della procedura• EBPM a dosi profilattiche dal giorno -3 • EBPM a dosi profilattiche o terapeutiche (solo se emostasi sicura) dopo l’intervento

associata a reintroduzione TAO

StopTAO

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EBPM 4.000 UI/die da giorno -3(stop 12-18 h prima porcedura)T

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Intervento

Moderato rischio tromboembolico

Protesi aortica “a doppio emidisco“ associata ad uno dei fattori:- FA- almeno un fattore di rischio CHADS

CHADS2 score di 3-4 - TEV entro 3-12 mesi- Trombofilia a basso rischio- TEV ricorrenti- Cancro

Indicazione a TAO



EBPM 4.000 UI/die,Ripresa TAO

• Stop TAO 5 giorni prima della procedura• EBPM a dosi profilattiche dopo l’intervento associata a reintroduzione TAO

StopTAO

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Intervento

Basso rischio tromboembolico

Valvola aortica “a doppio emidisco” senza FA o altri fattori di rischio

CHADS2 score di 0-2 (in assenza di pregressio strokeo TIA)

Singola TEV occorsa > 12 mesi e senza altrii fattori di rischio associati

Indicazione a TAO


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ORischio sanguinamento in pazienti in TAO sottoposti a colonscopia con polipectomia, dopo sospensione della TAO (+ bridging therapy con EBPM)

Witt DM, J Thromb Haemost 2009; 7: 1982–9.

• Studio retrospettivo caso-controllo (1:2)• Casi (AC Grroup): pazienti in TAO sottoposti a polipectomia colica (dopo protocollo di sospensione

della TAO + bridging therapy con EBPM)• Controlli (Non AC Grroup): pazienti sottoposti a polipectomia, non in TAO• Outcome principale: incidenza sanguinamento colico maggiore (accesso ospedaliero) a 30gg

• Protocollo di sospensione TAO (+ EBPM) garantisce una polipectomia sicura (nessuna caso di sanguinamento immediato)

• La ripresa della TAO dopo la polipectomia espone comunque ad un rischio aumentato di sanguinamento (aOR 11.6), che non è correlato alla co-somministrazione di EBPM

ASA

Tienopiridine

Quale è il rischio emorragico in caso di prosecuzione del trattamento antiaggregante ?

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Come gestire la terapia antiaggregante per procedure ad alto rischio emorragico

Resezione polipi colici, ASA e rischio di sanguinamentoA

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Sawhney MS, Endoscopy 2008

Yousfi M, Am J Gastroenterol 2004

Hui AJ, Gastroeintest Endosc 2004

Autore Disegno Casi (pz in ASA) pPB

Associazione pPB/ ASA

Sawhney, MS, 2008 caso-controllo 41 no

Yousfi M, 2004 caso-controllo 81 no

Hui AJ, 2004 retrospettivo 37 no

ASA non aumenta il rischio di sanguinamento post-polipectomia, indipendentemente dalla dimensione del polipo

ASA può non essere sospeso per la resezione di polipi colici (Raccomand. grado B; linee guida ESGE)

In questa circostanza è raccomandato non utilizzare corrente di solo taglio(Raccomand. grado C; linee guida ESGE)

Sfinterotomia, ASA e rischio di sanguinamento

Sanguinamento post-sfinterotomia: 0.7-5.1% Freeman M, NEJM 1996; 335: 909-18

Loperfido S, Gastrointest Endosc 1998; 48: 1-10

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mia Autore Disegno Casi pSB Associazione pPB/ ASA

Hussuain , 2007 Caso-controllo 40 no

Hui , 2002 Retrospettivo (3 bracci di studio)

67 ASA: 9.7%Controllo: 3.9%

ASA sospeso 7gg: 9.5%

Huissain, Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 579-84Hui CK, Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 929-36

Masci E, Am J Gastroenterol 2001; 96: 417-23

p=0-01

ASA può non essere sospeso per la sfinterotomia(Raccomand. grado C; linee guida ESGE)

In questa circostanza è raccomandato non utilizzare corrente di solo taglio(Raccomand. grado A; linee guida ESGE)

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e Nella pratica clinica………

Procedura # endoscopisti sospensione ASA

Polipectomia colica1 105 61.4%

1 Lee SY, Gastrointest Endosc 2008,; 67: 1076-81

Procedura # endoscopisti sospensione ASA

Sfinterotomia biliare2 106 80%

2Kadakia SC, Gastrointest Endosc 1996; 44: 309-16

Rischio emorragico

Procedura endoscopica SospensioneASA ?

Sospensione Clopidogrel o Prasugrel?

Basso rischio ERCP + dilatazione papilla/ stent NO NO

EUS + FNA di masse solide NO SI

Dilatazione stenosi tratto digerente NO* SI

Stenting esofageo o enterale NO** SI

Argon Plasma Coagulation (APC) NO NO

Alto rischio Sfinterotomia + sfinteroplastica con pallone SI SI

Mucosectomia (EMR) Dissezione sottomucosa (ESD)

SI SI

Ampullectomia SI SI

EUS + FNA lesioni cistiche SI SI

Gastrostomia percutanea (PEG) NO N/A

Legatura varici esofagee NO SILin

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Gestione della terapia anti-aggregante per altre procedure endoscopiche operative:

Endoscopy 2011; 43: 445-461 (modificata)

* ad eccezione per dilatazione della acalasia esofagea, per la quale è suggerita la sospensione dell’ASAl** linee guida ASGE considerano il rischio di emorragia molto basso, per cui non raccomandano la sospensione delle tuienopiridine

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Indicazioni per la gestione della terapia antiaggregante per procedure endoscopiche operative in pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica

BASSO RISCHIO trombotico

> 30gg dopo BMS > 6 mesi dopo DES assenza altri fattori rischio

STOP Clopidogrel 5gg prima CONTINUARE Aspirina Riprendere Clopidogrel appena possibile(considerare PPI profilassi per procedure superiori ad alto rischio)

ALTO RISCHIO trombotico

POSTICIPARE PROCEDURA

WARNING: Sospensione antiaggreganti in pazienti post-PCI (stent)

analisi rischio/beneficio

incidenza di eventi cardiovascolari in caso di sospensione trattamento

incidenza di eventi emorragici in caso di prosecuzione trattamento

Scelta decisionale:

equilibrio difficile


Incidenza di eventi emorragici in caso di prosecuzione trattamento

equilibrio difficile


Incidenza di eventi emorragici in caso di prosecuzione trattamento

l Evento controllabile

l Outcome spesso favorevole

l Esiti in genere assenti

l Evento non controllabile

l Outcome spesso sfavorevole

l Esiti permanenti

Emorragia GI Evento CV

l Evento controllabile

l Outcome spesso favorevole

l Esiti in genere assenti

l Evento non controllabile

l Outcome spesso sfavorevole

l Esiti permanenti

Emorragia GI Evento CV

scelta decisionale

L’endoscopia nell’anziano

PRO

Prevalenza patologia

Condizioni generali

CONTRO

Riduzione life-expectancy

Comorbidità

Farmaci

Rischi dell’esame

For patients in any age group, endoscopy should be performed only when the results will influence clinical management or outcome.... Significant risks may outweigh the acknowledged benefits of a procedure

Quanto comune prep inadeguata?

AIGO/ EQUAL: descriptive scale (poor or fair) 1 Harewood GC, Gastrointest Endosc 2003; 58: 76-792 Lebwohl B, Gastrointest Endosc 2011; 73: 1207-14

3Radaelli F, Am J Gastroenterol 2008; 103:1122-30 4Unpublished data

AIGO/ EQUAL: descriptive scale (poor or fair)

Mobilità limitataIstituzionalizzazione o ricoveroFarmaci stiptizzanti (diuretici, Ca-anta, ACEi, FANS…)

Comorbidità:Disordini neurologici (Parkinson, pregresso ictus) Rallentato transito (DM)Cirrosi epatica

Età correla inversamente con preparazione adeguata


disionia severa (iperNa, ipoK, iperP)IRADA EVITARE

Età predispone ad effetti collaterali di preparazioneGastrointest Endosc 2013; 78: 1-7

Na-P

ipermagnesiemia severaDA EVITARE

Mg

Non annulla rischio di IRAPEGChoi NK, Endoscopy 2013; 45: 208-213


Favorire schemi di preparazione a basso volume, con modalità split dose

Gastrointest Endosc 2013; 78: 1-7

Garantire adeguato apporto idrosalino in corso di preparazione


Alterazione rapporto ventilazione/perfusioneRisposta ad ipossia / ipercapniaMaggiore effetto SNC dei narcoticiRischio di inalazione da iporeflessia glottica

RISCHIO DIDEPRESSIONE RESPIRATORIA

Aumento quota lipidica corporeaRidotto metabolismo epatico e renale rapporto ventilazione/perfusione

RECUPERO RALLENTATO

Sedazione


ATTENZIONE ALL’INDICAZIONE


EGDS

Diagnostic yield

SanguinamentoSintomi da reflussoDisfagiaCalo ponderaleAnemia

Studio su 3147 anziani à reperti SIGNIFICATIVI nel 49.5% dei pazienti

Indicazione

74%53%53%50%49%

9.8% ulcera o neoplasia

EGDS sicura, anche per procedure operativeMiglior tollerabilità esami senza sedazione


COLONSCOPIA

Differenza

% completezzaResa diagnosticaNeoplasia

Studio su 1000 soggetti > 65aa vs 1000 < 65aa

Indicatore

NOMaggioreMaggiore


COLONSCOPIA

Differenza

% completezzaResa diagnosticaNeoplasia

Studio su 1000 soggetti > 65aa vs 1000 < 65aa

Indicatore

NOMaggioreMaggiore

Differenza

SAERischio di perforazioneRischio di perforazione per

manovre operative

Complicanza

+75%MaggioreMaggiore

Metanalisiàmaggior rischio EA (OR 1.7, 1.5-1.9) e perforazione (OR 1.6, 1.2-2.1)


E le indicazioni?

Raccomandazioni

Sintomi

Screening

Sorveglianza Stop a 80aa

Indicazione

Valutazione rapporto R/B

Non routinario 76-85aaMai > 85aa

USMSTF CCR

ESGE

Linee guida AGA 2012

Alto rischio

Basso rischio

Linee guida AGA 2012

Alto rischio

Basso rischio

Linee guida ESGE 2013

Hassan C. Endoscopy 2013, in press

Colonscopia basale

Basso Rischio

3-4 adenomi oppure

almeno uno > 10mm/< 20mm

> 5 adenomioppure

almeno uno > 20mm e tubulare e displasia a basso grado

1-2 adenomi, entrambi < 10mm

Rischio Intermedio Alto Rischio

o villoso e/o displasia ad alto grado

“European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis”© Unione Europea, 2010

CBA

entro 1 anno3 anni

routine screening

sorveglianza specifica non indicata:- ripresa del programma di screening in atto - colonscopia a 5-10 anni

riscontri a colonscopia di sorveglianza

riscontri a colonscopia di sorveglianza

Un esame negativo

Due esami consecutivi negativi

5 anni

routine screening

Negativo, adenomi a rischio basso o intermedio

Due esami consecutivi negativi

5 anni

3 anni

SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA: LINEE GUIDA EUROPEE ( EU 2010)

Adenoma sessile > 2cm (resezione piecemeal) 2-3 mesi

Tessuto residuo: ritrattamento

No tessuto residuo C 1yr.

Tessuto residuo:- considerare 2° parere endoscopico- considerare chirurgia

SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA: LINEE GUIDA EUROPEE ( EU 2010)

3 mesi

Adenoma cancerizzato(pT1 cancer, Low-risk)

C 1yr.

• Peduncolato, Haggitt 1-2• Grading G1, G2• Margine libero, > 1mm• Non invasione vascolare

Adenoma cancerizzato(pT1 cancer, High-risk) N/A

• Sessile• Peduncolato, Haggitt 3-4• Grading G3• Margine < 1mm• Invasione vascolare/linfatica

Tattooing

“European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis”© Unione Europea, 2010

EBM??


20-25% procedure

Rapporto rischio - beneficio

“Polipi”

“Paziente”

La sorveglianza post-polipectomia

• L’età influenza la ricorrenza di neoplasia?

Harewood GC. J Clin Gastroenterol 2006;39:894-9

La sorveglianza post-polipectomia

• L’età influenza la ricorrenza di neoplasia?

Harewood GC. J Clin Gastroenterol 2006;39:894-9

Adjusted HR per ricorrenza di neoplasia avanzata70-74aa 1.075-79aa 1.05 (0.78-1.38)> 80aa 1.33 (0.96-1.79)

Harewood GC. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:1021-5

Quando interrompere la sorveglianza???


LRA pEMR >1cm

No sorveglianza Si sorveglianza


ERCPStudio su 118 anziani à ostruzione biliare 74% (neoplastica, litiasica) Presentazione con colangite in ultraottantenni 29% vs 16% (p = 0.001)

Nessuna differenza in termini di - SUCCESSO TERAPEUTICO- SICUREZZA DELLA PROCEDURA (perforazione, emorragia, pancreatite)

Maggiore incidenza di effetti collaterali da sedazione/analgesia

0.14% vs 1.16% nei > 80aa

??

Età>50aa, fumo, obesitàSintomi da reflusso di lunga durata

Come comportarsi? JAMA 2013;310:627-36

LsBE molto frequentiSsBE meno del 50%

SsBE >>> LsBE

<5% adenocarcinomi ha diagnosi di BE

1973 – 2006 incidenza x 7, maggiore di aumento di GERD e BE à altri fattori??

Screening

Come comportarsi? JAMA 2013;310:627-36

147 pazienti LGD

0.49%/anno HGD o K

Rischio K Barrett senza displasiaDisplasia a basso gradoDisplasia ad alto grado

0.12%/anno0.4%/anno**6%/anno

Revisione AP

85% NDBE o indefiniti per displasia

15% confermata LGD

13.4%/anno HGD o K

JAMA 2013;310:627-36

Pancolite

Flogosi endoscopica/istologica

Pseudopolipi

Storia familiare CRC

PSC

Baseline o 6/8aa dopo esordio

HR à1-2aa

LR à3-4aa

Van Assche G, J Crohns Colitis. 2013;7:1-33

Grazie per l’attenzione

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