POLIPECTOMIA ENDOSCOPICAPOLIPECTOMIA ENDOSCOPICAInterruzione sequenza adenoma - carcinoma

EffettoEffetto delladella polipectomiapolipectomia

L’ansa diatermicaIncappia il polipo

Poliporeciso

Base delpolipo

Qualunque metodo di diagnosi porta alla polipectomia

Selby JV. N Engl J Med, 1992 Newcomb PA. J Natl Cancer Inst, 1992

LA RETTOSIGMOIDOSCOPIA PREVENTIVARIDUCE DEL 60% LA MORTALITA’ DOVUTA A NEOPLASIE DEL TRATTO ESPLORABILE

1996 LA RETTOSIGMOIDOSCOPIAVIENE RACCOMANDATA COME ESAME DISCREENING per la prevenzione del CCR

RAZIONALERAZIONALE (ACCETTATO FINO AL 2000): LA RS-SCOPIA TROVA POLIPI “SENTINELLA” ED INDIVIDUA SOGGETTI DA SOTTOPORRE DOPO A COLONSCOPIA TOTALE

LA RS-SCOPIA E’ PIU’ FACILE, PIU’ DISPONIBILE, CON MIGLIORE RAPPORTO COSTO-BENEFICIO RISPETTO ALLA COLONSCOPIA IN UN PROGRAMMA CHE CONTEMPLA LA RIPETIZIONE PERIODICA DI ESAMI PREVENTIVI

MA LE LESIONI AL COLON DESTRO HANNO SEMPRE (O ALMENO FREQUENTEMENTE) POLIPI SENTINELLA DEL RETTO-SIGMA?

Screening: colonscopia versus sigmoidoscopia 2000.

• Il 52% dei pzt con neoplasia avanzata prossimale non aveva adenomi distali.

• Il 46% dei pzt conneoplasia avanzata prossimale non aveva adenomi distali.

Liberman et al. NEJM 2000;343:162-8 Imperiale et al. NEJM 2000;343:169-74

Dx= 19% Dx= 44%

Modifiche con l’età degli AA prossimali in assenza di adenomi distali

Modifiche con lModifiche con l’’etetàà degli AA prossimali in degli AA prossimali in assenza di adenomi distaliassenza di adenomi distali

0

1

2

3

4

5

6

%

50-59 60-69 >69

ProximalNo Distal

9.92

23.1

13.53

3.24

14.256.67

20.21

11.19 46.55

Modifica daN Engl J Med 2003;349:2191-200

ALLA FINE DEL 2000 MEDICARE DECISE DI

RIMBORSARE IL COSTO DELLA COLONSCOPIA

PREVENTIVA

Dai 50 agli 80 anni ci sono 2% di possibilità di morire per cancro colorettale

La riduzione della mortalità dovuta all’endoscopia è di ca il 60-80%. La mortalità scende a 0.8-0.4% in quella fascia di età

Ransohoff DF, Gastroenterology 2005

La Colonoscopia per la prevezione del CCR

Razionale basato su existing evidence

La Colonoscopia per la La Colonoscopia per la prevezione del CCRprevezione del CCR

RazionaleRazionale basatobasato susu existing evidenceexisting evidence

La crescita degli adenomi è lentaIl rischio di cancro per piccoli polipi è insignificantePoche lesioni significative si sviluppano nel follow-up dopo polipectomiaLo scopo dello screening è di prevenire il cancro, non i polipiGli adenomi avanzati sono il bersaglio preferenzialeI benefici sono altamente dipendenti dal primo esame (cruciale alta qualità)

La crescita degli adenomi La crescita degli adenomi èè lentalentaIl rischio di cancro per piccoli polipi Il rischio di cancro per piccoli polipi èè insignificanteinsignificantePoche lesioni significative si sviluppano nel followPoche lesioni significative si sviluppano nel follow--up dopo up dopo polipectomiapolipectomiaLo scopo dello screening Lo scopo dello screening èè di prevenire il di prevenire il cancrocancro, non i , non i polipipolipiGliGli adenomiadenomi avanzatiavanzati sonosono ilil bersagliobersaglio preferenzialepreferenzialeI benefici sono altamente dipendenti dal primo esame I benefici sono altamente dipendenti dal primo esame (cruciale alta qualit(cruciale alta qualitàà))

SUPER COLONSCOPIAper persone asintomatiche (SANE), che si sottopongono all’esame a scopo di screening, è necessaria una colonscopia di eccellenza in grado di assicurare:- Soddisfazione del paziente- Efficienza dell’esame

Colonscopia: parametri d’eccellenza

• Percentuale di intubazione del ceco =/> 90% in tutti i casi e negli esami di screening =/> 95%

• Documentazione nei referti endoscopici della intubazione cecale ed eventuale documentazione fotografica (se disponbibile)

A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are we adeguatelyPrepared for national colorectal cancer screening tomorrow?Gut 2004

•9223 colonscopie•76.9% refertate come complete•56.9% confermate complete dai revisori•94% dei pazienti sedati•In due soli ospedali il cieco veniva intubato in oltre il 90% degli esami•1 perforazione ogni 769 esami•Solo un ospedale ogni sei offre colonscopie accettabili

Scopo della colonscopia è l'esame di tutto il colon e l'endoscopista competenteIntuba il cieco in almeno il 90% dei casiRecommandation for training in Gastrointestinal Endoscopy 1999. JCHMT London 1999

Cause di incompletezza della colonscopia:34.7% Dolore29.7% ansa non risolvibile19.6% preparazione inadeguata9.5% malattia diverticolare1,2% colonscopia pianificata come parziale

Adenomi non visti dalla colonscopia

>1 cm6%

6-9 mm13%

<5 mm27%

Dimensioni adenomi% adenomi non visti dalla colonscopia

Gastroenterology 1997;112:25-28

Esame Istologico e polipectomia

• Documentazione delle dimensioni, dell’aspetto e distribuzione dei polipi benigni inviati alla resezione chirurgicaObiettivo: i polipi peduncolati ed i polipi sessili > 2 cm non dovrebbero essere inviati alla resezione chirurgica senza un tentativo di resezione endoscopica o in caso di inaccessibilità endoscopica

• Percentuale dei polipi del colon resecati recuperati per l’esameistologicoObiettivo: >/= 95%

CONCLUSIONICONCLUSIONICONCLUSIONI

La Colonoscopia è il test di scelta nei soggetti ad alto rischio

Il coinvolgimento informato e cosapevole dei MMG è cruciale nella selezione dei soggetti ad alto rischio

Non fornire appropriate indicazioni può esporre, oggi, a problemi medico-legali

La Colonscopia come test di screening può essere proposta come una opzione nei soggetti a medio rischio, nel contesto di una relazione diretta medico/paziente.

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