Sensk Onkologi - Sofonkologi.org/wp-content/uploads/2017/05/sof_2-17_ma.pdf · 2017. 5. 8. · Ny ordförande i SOF Allt om onkologidagarna Klinisk cancerforskning i Uppsala Sensk

Ny ordförande i SOFAllt om onkologidagarna

Klinisk cancerforskning i Uppsala

Sven

sk O

nkol

ogi

Nr 2 · 2017

WWW.BMS.SE APRIL 2017 1506SE17PR03129-01

OPDIVO FORTSATT REKOMMENDERAT *

LUNGCANCEROPDIVO vid lokalt avancerad eller metastaserande icke-

småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare kemoterapi.

NJURCELLSCANCEROPDIVO vid avancerad njurcellscancer efter tidigare behandling.

KLASSISKT HODGKINS LYMFOMOPDIVO vid recidiverande eller refraktär klassiskt Hodgkins lymfom (cHL) efter autolog stamcells-

transplantation (ASCT) och behandling med brentuximabvedotin.

MALIGNT MELANOMOPDIVO som monoterapi vid avancerat melanom.

* Monoterapi vid malignt melanom:• OPDIVO eller Keytruda, enligt godkänd indikation och det landstingsgemensamma infö-

rande- och uppföljningsprotokollet.Kombinationsbehandling vid malignt melanom:• OPDIVO i kombination med Yervoy för behandling av patienter som har uttryck av PD-L1

< 1 % i tumörcellerna när patienten bedöms tolerera den kombinerade behandlingen och förutsatt att en stoppregel på 22 månader tillämpas. Att i övriga fall avstå från användning av OPDIVO i kombination med Yervoy.

Icke-småcellig lungcancer av icke-skivepiteltyp i andra linjen:• innan behandling satts in testa patienterna för PD-L1-uttryck.• behandla patienter med ≥ 1 % PD-L1-positiva tumörceller med OPDIVO eller Keytruda.• avstå från användning av OPDIVO eller Keytruda till patienter med < 1 % PD-L1-positiva

tumörceller.Icke-småcellig lungcancer av skivepiteltyp i andra linjen:• OPDIVO eller Keytruda. Vid användning av Keytruda ska patienten ha testats for PD-L1-

uttryck och ha ≥ 1 % PD-L1-positiva tumörcellerKlassiskt Hodgkins lymfom:• införande på lokal nivå enligt varje landstings eller regions ordinarie rutiner (införande nivå 3).

1 http://www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/Nationellt-inforan-de-av-nya-lakemedel/Rekommendationer1/

2 http://www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/Nationellt-inforan-de-av-nya-lakemedel/Beslut-om-samverkansniva/Lakemedel-for-ordnat-inforande-niva-3/

▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.OPDIVO® (nivolumab) 10 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Antineoplastis-ka medel, monoklonala antikroppar, ATC-kod: L01XC17. Dosering: OPDIVO som monoterapi: 3 mg/kg administrerat intravenöst under 60 minuter varannan vecka. OPDIVO i kombination med iplimumab: 1 mg/kg nivolumab administrerat intravenöst under 60 minuter var tredje vecka de första 4 doserna i kombination med 3 mg/kg ipilimumab administrerat intravenöst

under 90 minuter. Detta följs av 3 mg/kg nivolumab administrerad intravenöst under 60 mi-nuter varannan vecka. Indikationer: OPDIVO är indicerat för behandling av vuxna med:• avancerat (icke-resektabelt eller metastaserande) melanom som monoterapi eller i

kombination med ipilimumab. Jämfört med nivolumab monoterapi har en ökning av progressionsfri överlevnad med kombinationen nivolumab och ipilimumab endast visats hos patienter med lågt tumöruttryck av PD-L1.

• lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare kemoterapi.

• avancerad njurcellscancer efter tidigare behandling• recidiverande eller refraktär klassiskt Hodgkins lymfom efter autolog stamcellstrans-

plantation (ASCT) och behandling med brentuximabvedotinVarningar och försiktighet: Behandling ska initieras och övervakas av specialistläkare med er-farenhet av cancerbehandling. OPDIVO är associerat med immunrelaterade biverkningar. Tidig diagnos av dessa och lämplig behandling är nödvändig för att minimera livshotande kompli-kationer. Baserat på biverkningens allvarlighetsgrad, ska uppehåll med nivolumab eller kombi-nationen av nivolumab och ipilimumab göras och kortikosteroider administreras. Patienter bör övervakas kontinuerligt (i minst 5 månader efter sista dosen) då en biverkning av OPDIVO kan ske när som helst under eller efter avslutad behandling. Immunrelaterade biverkningar inträf-fade med högre frekvens när nivolumab administrerades i kombination med ipilimumab jäm-fört med nivolumab som monoterapi. Melanom: Innan behandling av patienter med snabbt progredierande sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av OPDIVO. Icke-små-cellig lungcancer av icke-skivepiteltyp: Innan behandling av patienter med sämre prognostiska faktorer och/eller aggressiv sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av OPDIVO. Klassiskt Hodgkins lymfom: Det finns en eventuellt ökad risk för akut graftversushost disease (aGVHD) och transplantationsrelaterad dödlighet hos patienter som genomgått allogen stam-cellstransplantation efter tidigare exponering för nivolumab. Nyttan med stamcellstransplan-tation bör övervägas från fall till fall. Förpackningar: 1 injektionsflaska om 4 ml eller 10 ml. Övrig information: Rx, EF. För fullständig information, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: 24 mars 2017. Bristol-Myers Squibb AB, Tel. 08-704 71 00, www.bms.se

REKOMMENDATIONER FRÅN NT-RÅDET1,2

OPDIVO i kombination med YERVOY (ipilimumab) vid avancerat melanom. Jämfört med OPDIVO monoterapi har en ökning av PFS med kombinationen endast visats hos patienter med lågt tumöruttryck av PD-L1.

NU ÄVEN

REKOMMENDERAT*

REGIMEN

Svensk Onkologi 2 · 17 1

Innehåll

Från redaktionen ..................................... 1Ledare ..................................................... 3Margareta Randén -ny ordförande för SOF ............................ 6Onkologidagarna .................................... 8Kllinisk cancerforskning ....................... 38Multidisciplinärt fokus på nyaECCO-kongressen ................................. 48Hagbergs kluriga fall ............................ 51Kurser ................................................... 52Sök resebidrag ..................................... 56

Tidskrift förSvensk Onkologisk FöreningUtkommer med 6 nr per år

RedaktörKjell Bergfeldt

[email protected]

Ansvarig utgivareKjell Bergfeldt

AdressändringarGå in på www.onkologi.orgeller sänd uppgifterna till

[email protected]

ProduktionMediahuset i Göteborg AB

Marieholmsgatan 10C415 02 GöteborgTel 031-707 19 30

AnnonserDan Johansson

[email protected] Lundblad

[email protected]

LayoutEva-Lotta [email protected]

TryckÅkessons - GPC TryckEmmaboda - Växjö

Utgivningsplan 2017

Nr Manus Till medlemNr 1 13/1 17/2Nr 2 3/4 3/5Nr 3 24/5 7/6Nr 4 25/8 22/9Nr 5 1/10 30/10Nr 6 13/11 15/12

Från redaktionen

Många tankar har kryssat sig genom medvetandet de gångna veckorna – inte minst tankar om tillståndet i vårt land efter lastbilsterroristens framfart på Drottninggatan. Helt plötsligt kom-mer allt så nära och jag påminns om dådet varje gång jag vandrar nerför Drottninggatan.

Men samtidigt står det klart att de starkaste minnesbilderna – förutom timmarna på fre-

dagseftermiddagen då vi som var kvar på jobbet försökte få kontakt med våra nära och kära samtidigt som vi följde utvecklingen i TV och radio – är ändå blomsterhavet runt Åhléns och en spe-ciell händelse på Sergels torg: Fyra tjejer i låga tonåren kommer gående med var-sin blomsterbukett. Innan de kommer fram till blomsterhavet som ligger utlagt i trappan mot Drottninggatan stannar de framför två poliser. De närmare sig lite osäkert. De har säkert aldrig haft så-dan närkontakt med en polis förut. De sträcker trevande fram sina buketter. Poliserna ler förläget och ser både rörda och glada ut när de små tjejerna dessut-om kramar om dem. För mig blev det en bild som sammanfattade alla de känslor och tankar som funnits efter attacken – det kunde ha gått så mycket värre. Och polisen representerar på något sätt allt som bidrog till att det inte gjorde det.

Men innan tankarna hamnade på Drottninggatan uppehöll de sig rätt länge i Örebro på onkologidagarna. Det finns massor av läsning om allt som tilldrog sig där i detta extra tjocka nummer av tidningen.

En av alla reflektioner jag gjorde på plats i Örebro var att jag bara noterade en enda föreläsare som redovisade eventuel-la jävsgrundande intressekonflikter och uppdrag för industrin. Det måste bli ett

krav vid framtida onkologidagar att den som ska medverka vid cancerläkarnas symposier måste redovisa eventuella jäv.

I det sammanhanget är det oerhört märkligt att läkare och forskare som haft uppdrag och ersättningar från lä-kemedelsindustrin själva får avgöra om dessa uppgifter ska redovisas på den websida där läkemedelsindustrin pre-senterar samarbetspartners i vård och forskning: www.lif.se/etik/samarbetsda-tabaser/?type=Disclosure&company=&-page=6&sort=CompanyAsc

Transparens och efterlevnadOm läkemedelsindustrin menar allvar när de talar om betydelsen av transparens och efterlevnad av de etiska riktlinjer som tagits fram gemensamt med landstingen borde man inte göra det möjligt att välja bort att få sina ”förbindelser” med indu-strin offentliggjorda. När det sedan inte finns krav att alla jävsförhållanden ska redovisas när en cancerläkare framträder med föreläsningar och presentationer så befinner vi oss väldigt nära den värld där man står osäker inför en läkare/forska-re som uttalar bestämda åsikter om den ena behandlingen eller den andra – är det en oberoende yrkesman/kvinna med altruismen som ledstjärna eller är det en affärsperson med en helt annan agenda som talar?

Jag tror inte att detta är ett problem som vi bara ser i Stockholm, där nyheter om oegentligheter i den kliniska forsk-ningen och kopplingar mellan privat-ekonomi och tjänsteutövning duggat tätt i den medicinska världen på senare tid. Det bekräftas av att Gunilla Gunnarsson i sin presentation vid onkologidagarna om vad som är på gång inom RCC också lyfte denna fråga och berättade att man fattat beslut att kräva jävsdeklarationer av alla som har uppdrag åt RCC.

Från Örebro tillDrottninggatan

MIL

JÖM

ÄR

KT TRYCKSAK - GPC Tryck

LICENSNUMMER 341362

MIL

JÖM

ÄR


LICENSNUMMER 341362

MIL

JÖM

ÄR


LICENSNUMMER 341362

Svensk Onkologi 2 · 172

Jävsdeklarationer är alltså något jag ser fram emot vid nästa års onkologidagar. Planeringsarbetet har redan startat och tidningen kommer att följa förberedel-serna i Jönköping på nära håll. En första rapport kommer redan i nästa nummer. Till dess – God läsning.

Kjell Bergfeldtredaktör


Ledare

Med stor förväntan begav jag mig för SOF:s räkning till Amsterdam för att besöka den 19:e ECCO-konferensen och det anslutande ESTRO-mötet. Inte minst för att ECCO-mötet denna gång utformats enligt ett nytt koncept base-rat på multidisciplinär samverkan. Ett intressant studieobjekt inför våra dis-kussioner om hur onkologidagarna ska utformas i framtiden.

Ett bra och innovativt exempel på vad en multiprofessionell kon-ferens kan innehålla var den

workshop om patientkommunikation som leddes av en Pal Gulbrandsen, norsk allmänläkare, som var en del av ESTRO:s program. Jag gick dit med uppfattning-en att ”det här kan jag” och tänkte att jag skulle få en lugn dag. Men ack så fel jag hade.

Inga mobilerWorkshopen var interaktiv med par-, grupp- och rollspelsövningar i ett högt tempo. Det var förbjudet att ha tele-fonen/datorn på. Det ledde till en hög närvarokänsla och efter några korta lä-ra-känna övningar blev det en öppen at-mosfär i grupperna så väl som i rummet. Dagen var indelat i fyra teman, omväx-lande med övningar och korta föredrag. Första delen handlade om grunden för effektiv kommunikation med fokus på patient och vårdpersonal. Övriga delar handlade om osäkerhet och att ge dåli-ga besked och att ge komplex informa-tion, samt att fatta gemensamma beslut med patienten. Övningarna utgick från fyra grundvärden att ha med sig för att kommunicera som återkom i alla teman: ”Curiosity, Courage, Clarity and Com-passion” (fritt översatt: Nyfikenhet, Mod (exempelvis att vara tyst), Tydlighet och Medkänsla).

Övningarna i varje tema var inleddes med en kort egen reflektion kring sina egna erfarenheter från vården där kom-munikationen bidragit till att mötet med patienten inte lyckats fullt ut. Det följdes av dialog med bordsgrannen och senare runt bordet och i storgrupp. Som fakta tog man upp fem axiom för kommunika-tion (fritt översatt):1. Du kan inte ”inte” kommunicera.

Även när du ignorerar någon så kommunicerar du.

2. Alla budskap består av ett innehåll och en relation. Om du exempel-vis vill att patienterna skall uppleva trygghet måste du inge det.

3. Kommunikation är ett kontinuerligt utbyte av utryck mellan parterna.

4. Mänsklig kommunikation är digital (verbal) och analog (icke verbal). Det måste hänga ihop annars ger man patienterna dubbla budskap.

5. Allt informationsutbyte är antingen symmetrisk eller asymmetrisk. Pa-tient-läkarmöte är alltid asymme-trisk, patienten är alltid i underläge.

Jag skulle fortsätta berätta mer om vad jag fick till mig, men jag nöjer med att dela några insikter; exempelvis att det är viktigt att våga vara tyst, lyssna på pa-tienten, prata mindre, planera besöket, dela upp information i mindre delar med

Multiprofessionellt påframtidens cancerkongress


Ledare

pauser emellan, prioritera information (ofta för mycket, för detaljerat), var ärlig och medge om du inte vet.

Det var den bästa workshop jag varit

på och även om jag jobbat många år som cancerläkare insåg jag att jag fortfarande kan förbättra mötet med mina patienter. Det får mig att tro att många av oss (kan-

ske alla) kan behöva reflektera över sin kommunikation i patientmötena. Det är faktiskt ett våra viktigaste verktyg för att lyckas med en god cancervård. Något för SOF att arbeta med till framtida onkolo-gidagar.

Inga företagTillbaks till det nya upplägget av kon-ferensen. ECCO beskriver själva årets möte som den enda riktiga multidis-ciplinära cancerkonferensen i Europa. Nytt för i år var att företagsutställningen var borta, man ville satsa mer på nätver-kande. Konferensen hade stort fokus på den betydelse nya data kan ha i den dag-liga handläggningen i vår verksamhet. På ”plenary session” presenterades data som sen diskuterades mer ingående i kliniska symposier med både onkologer och ki-rurger. Varje morgon fanns också flera multidisciplinära sessioner (MDT-kon-ferenser) för olika diagnoser.

Med allt nytt var det inte lätt att få en bra överblick. Det underlättades inte av ECCO:s något komplexa app. Till konfe-rensen var 762 abstract inskickade varav 70 presenterades muntligt och 548 som postrar.

Modigt försökBeklagligt nog var det få svenskar på konferensen. Jag träffade dock represen-tanter från sjuksköterskeföreningen och jag tror att våra erfarenheter från ECCO är bra att ha med sig i det nu startade ar-betet med att utveckla onkologidagarna till att vara det viktigaste nationella mö-tet för svenska cancerläkare och onkolo-gisjuksköterskor.

Jag tycker det var modigt av ECCO att göra om konferensen, men med bara 2200 deltagare var det glest besatt på en del dragningar och samlingspunkten för nätverkande tedde sig väldigt ödslig. Det kan ta tid innan folk tar till sig den nya modellen men eftersom cancervården är multidisciplinär tror jag på konceptet. Organisationen behöver man slipa på och för att använda vad jag lärde mig om kommunikation kan jag konstatera att det behövs en tydlig struktur och bätt-re IT-lösningar för att det ska fungera i framtiden.

Magnus Lagerlundvice ordförande SOF


Ledare

AstraZeneca AB | AstraZeneca Nordic-Baltic | 151 85 Södertälje | 08 - 553 260 00 | www.AstraZeneca.se | www.ConnectInHealth.se

One Step FurtherFor patients with advanced EGFR T790M-mutated NSCLCTagrissoReferens: 1, Tagrisso SPC 02-02-2016, www.fass.se

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Tagrisso (osimertinib) RX EF. Övriga antineoplastiska medel, proteinkinas-hämmare. ATC-kod: L01XE35. Tablett 40 mg och 80 mg. Indikation: Tagrisso är indicerat för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med epidermal tillväxtfaktorreceptor (EGFR) T790M-mutation. Utvärdering av muta-tionsstatus: Innan Tagrisso förskrivs måste EGFR T790M-mutationsstatus fastställas av ett kliniskt laboratorium med en validerad testmetod. Mutations-testet kan utföras på vävnadsprov eller från cirkulerande tumör-DNA (ctD-NA) från ett plasmaprov. Om interstitiell lungsjukdom (ILD) diagnostiseras ska Tagrisso utsättas. Förpackning: 30 tabletter (3 st blister-ark) i styrkorna 40 mg och 80 mg. Senaste översyn av Produktresumén 2016-09-15. För övrig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, dosering och aktuella priser, se www.fass.se. AstraZeneca AB, 151 85 Södertälje, tel: 08 – 553 260 00.

LynparzaReferens: 1, Ledermann J et al. The Lancet Oncology 2014;15(8):852-861

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Lynparza (olaparib) Övriga antineoplastiska läkemedel, PARP-häm-mare. ATC-kod: L01XX46 Hård kapsel 50mg. Rx, F. Indikation: Lynparza är indicerat som monoterapi för underhållsbehandling av vuxna patienter med platinumkänslig recidiverande BRCA-muterad (germline och/eller somatisk) höggradig serös epitelial ovarial-, tubar- eller primär peritoneal-cancer och som är i respons (komplett eller partiell) efter platinumbaserad cytostatikabehandling. Patienterna måste ha en bekräftad BRCA (breast cancer susceptibility)-mutation (antingen i könsceller eller i tumören) innan behandling med Lynparza sätts in. BRCA-mutationsstatus ska fastställas av ett rutinerat laboratorium med en validerad testmetod. Förpackning: 4 x 112 kapsel/kapslar burk. Senaste översyn av Produktresumén 12/2016. För övrig information se www.fass.se. AstraZeneca AB, 151 85 Södertälje, tel: 08 – 553 260 00.

Test to treat with LynparzaIf she has BRCAm platinum- sensitive relapsed ovarian cancer

ON

C 1026221.011 01/17 S

E


Margareta Randén

I 30 år har hon arbetat inom svensk onkologi. Under större delen av sitt yrkesliv har hon kombinerat kliniskt arbete med forskning och på senare år även axlat tunga chefsroller. På onko-logidagarna i Örebro valdes Margareta Randén, verksamhetschef i Västerås, till ny ordförande för SOF.

I slutet av mars i år valdes hon till ny ordförande för Svensk Onkologisk Förening

– Jag blev överraskad när jag fick frå-gan och samtidigt tacksam för förtroen-det. Det är en viktig roll och jag ser fram emot att leda arbetet tillsammans med en mycket namnkunnig styrelse, några av ledamöterna har jag tidigare arbetat till-sammans med och det känns väldigt ro-ligt att få möjlighet att arbeta ihop igen.

Vilka frågor tycker du är viktiga att prioritera?

– Det har skett en intensiv utveckling vad gäller diagnostik och behandling och det är en oerhört spännande framtid vi går till mötes. Samtidigt finns det flera tuffa utmaningar, vi ser en ökad incidens och prevalens och det ställer höga krav på hur vi organiserar vården och att vi säkrar tillgången på specialister.

Bristen på resurser innebär att vi i större utsträckning måste arbeta gräns-överskridande och över specialitets- och professionsgränser. Personligen tror jag också på att framtiden ligger i onkologis-ka centrumbildningar.

Onkologer som ledareFör att säkra tillgången till framtidens specialister i onkologi, skulle Margareta Randén gärna vilja se att ämnet får en större plats på läkarprogrammet och att det kommer in tidigt på grundutbild-ningen. Nästa utmaning, att rekrytera och behålla specialister, kräver duktiga

ledare och chefer som kan lyssna in sina medarbetare och skapa utrymme för fortbildning och forskning, menar hon.

– Det är superviktigt att medarbetare känner att de får utvecklas och att det finns möjligheter att forska. Det borde vara en prioriterad fråga. Sedan behöver vi satsa mer på ledarskap och chefskap och uppmuntra onkologer att kliva fram och axla en ledande roll i vården.

Margareta Randén var 20 år då hon blev antagen till läkarutbildningen i Upp-sala. Hon arbetade extra som biträde på onkologiska kliniken och visste tidigt att hon skulle välja onkologi som specialitet. I mitten på 80-talet arbetade hon en pe-riod på onkologiska kliniken i Linköping och påbörjade även sin forskning som 1995 resulterade i en doktorsavhandling vid Linköpings universitet om prognos-tiska faktorer för malignt melanom.

– Sedan började jag på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge där jag med tiden blev sektionschef för en kon-sultverksamhet inom det palliativa om-rådet. Jag var även med att starta en mot-

tagning för okända primärtumörer och tillsammans med kollegor utvecklade vi det nationella vårdprogrammet för den-na diagnos. Något annat som intresserat mig är den psykosociala onkologin och onkologisk rehabilitering.

Under en kort period klev hon även in som tillförordnad verksamhetschef på Radiumhemmet

- Det var ett tufft uppdrag att kliva in som tillfällig chef på Radiumhemmet. Jag gjorde det i väntan på en ny verk-samhetschef. Uppdraget var tungt och jag hade vid den tiden småbarn hemma, det var ingen enkel period. Men jag lärde mig massor.

Forskning om livets slutÅr 2010 tog hon steget över till Stock-holms sjukhem där hon blev läkarchef och hon även inledde ett forskningssam-arbete med professor Peter Strang.

– Vi tittade bland annat på hur mycket cytostatika som gavs i livet slut och om patienterna hade fått brytpunktssam-tal. Palliation har alltid legat mig varmt om hjärtat och jag tyckte det var enormt spännande att arbeta tillsammans med Peter.

Efter nära 17 år inom den akademiska sjukvården lämnade hon för fyra år se-dan Stockholm för jobbet som verksam-hetschef för onkologiska kliniken vid Västmanlands sjukhus i Västerås.

– Eftersom jag alltid jobbat vid ett uni-versitetssjukhus så trodde jag att jag skul-le sakna den atmosfären som det medför. Men jag kom till en väldigt fin klinik som har hela vårdkedjan, från den akuta on-kologin till palliativ verksamhet. Det är en stabil, välfungerande och framåtsträ-vande klinik med en god läkarförsörj-ning. Genom CKF, Centrum för klinisk forskning, som bygger på ett samarbete mellan Uppsala Universitet har vi även

Margareta Randénny ordförande för SOF

Margareta Randén


Margareta Randén

tillgång till forskning som bedrivs inom såväl primärvård som specialistvård, så jag har inte saknat den biten.

Som ny ordförande ser hon fram emot att vara med och påverka utvecklingen av onkologin i Sverige. En kanal är speciali-tetsföreningens tidning; hur skulle du vilja utveckla tidningen och det redaktionella innehållet vidare?

– Tidningen har fått ett oerhört upp-sving de senaste åren. Det är en jättefin tidning med många viktiga inslag. Jag har i nuläget inga konkreta svar på vad som krävs för att utveckla tidningen vi-dare, men det får visa sig med tiden.

Hur ser du på samarbetet med indu-strin?

– Jag tycker att det är mycket viktigt, under förutsättning förstås att man hål-ler sig inom de lagar och avtal som gäl-ler. Jag ser fram emot att fortsätta vårt samarbete inför bland annat kommande SOF-möten, säger Margareta Randén.

Eva Nordin

Den nya styrelsen samlades i anslutning till årsmötet. Fr v: David Kudrén, Uppsala, Caroline Lundgren, Stockholm, Michael Strandeus, Jönköping, Margareta Randén, Västerås och ny ordförande, Andreas Hallqvist, Göteborg, Magnus Lagerlund, Kalmar, Stina Lindblad, Umeå (ST-representant), Susanne Malander, Linköping, Pär Bodén, Östersund (ST-representant), Anders Ullén, Stockholm och Kjell Bergfeldt, Stockholm. Saknas på bilden gör Kristina Nilsson, Uppsala. Foto: Per Lundblad.

Fakta

Namn: Margareta Randén

Ålder: 57 år

Aktuell: Ny ordförande för Svensk On-kologisk Förening

Arbetar: Verksamhetschef för onkolo-giska kliniken vid Västmanlands sjukhus i Västerås

Drivs av: En längtan att alltid utvecklasVetenskapligt genombrott jag skulle vilja se: Givetvis att vi löste cancerns gåta och fick fram potenta läkemedel och meto-der som ledde till att de flesta botades

Om jag vore hälso-och sjukvårds-minister: Skulle jag försöka få fram en ökad samordning av sjukvården

Oroas av: Den ökade cancerincidensen och bristande sjukvårdsresurser

Roas av: Att umgås med familjen (make och två tonårsbarn), bilresor, att läsa deckare och se trevliga TV serier som Badhotellet

Nya styrelsen 2017


Onkologidagarna

När sjukvården flyttar in i nya Karo-linska gör man det i en helt ny orga-nisationsmodell. En modell som aldrig testats i så stor skala. Vad händer med onkologin i denna nya modell?

Harald Blegen är ansvarig för uppbyggnaden av Tema Cancer vid sjukhuset Han medverkade

vid det symposium som ägnades konse-kvenser for onkologin i den nya organi-sationen, som inte bestar av traditionella kliniker utan baseras på en modell or-ganiserad kring patientens väg genom vården.

Den största risken vi ser ar att läkarna inte är

med på förändringarna.mposiet som leddes av Johan Ahlgren medverkade även Anna Wiberg, vårdenhetschef i Tema cancer, Elisabet Karlsson, verk-samhetschef Cancercentrum, Umeå, och Magnus Lagerlund, vice ordförande i Svensk Onkologisk Förening och tillika chef för onkologin i Kalmar.

Symposiet inleddes med att Harald Blegen presenterade den modell man arbetar efter för att bygga Tema Can-cer, baserat på sex patientområden som samlar vården inom ett antal tumörom-råden. Ett exempel är bäckencancer, där öppenvård och slutenvård för urologisk, gynekologisk och nedre gastrointestinal cancer samlas i en organisation. Speci-alistläkarna (i första hand kirurger och onkologer) men också sjuksköterskor från de olika specialiteterna ska sedan arbeta tillsammans runt patienten under vården på sjukhuset.

Anna Wiberg visade hur omvårdnads-organisationen byggts upp på motsva-rande sätt, bland annat med en tydlig kompetensstege som innehöll inrättan-det av nya tjänster som universitetssjuk-sköterskor (en helt ny kompetensnivå).

Målet är att ha 70 % specialistsjuksköter-skor och att Karolinska ska utvecklas till ett så kallat Magnetsjukhus. Hon berät-tade att den nya modellen mötts mycket positivt och att man redan kunnat rekry-tera många nya sjuksköterskor.

-Det har gått så bra att vi idag för första gången på länge har kunnat öppna alla tillgängliga vårdplatser.

Många frågorDen nya organisationen vid Karolinska Solna har väckt stor oro och många frå-gor. I en debattartikel i Svensk Onkologi

i höstas ställde ledningen för SOF också frågan hur man tänkt sig lösa kompe-tensförsörjningen. Magnus Lagerlund, som var en av dem som skrev debattar-tikeln, inledde debatten.

-Onkologen har stor roll i vårdproces-sen. Dagens utveckling innebär krav på snabb kompetensutveckling. Er nya or-ganisation skapar en stor oro för onkolo-gins framtid och en oro för specialiteten. Det behövs inte så här stora förändringar för att saker och ting ska bli bättre. För-bättringar kan uppnås på annat sätt, ett bra exempel är satsningen på standardi-serade vårdförlopp (SVF).

-Hur tänker ni kring den snabba kun-skapsutvecklingen i onkologin? Hur ska den säkras i den nya organisationen?

- Det är ett generellt problem i sjukvår-den, mycket händer på många områden, svarade Harald Blegen. Vi har löst det genom att vi har onkologer som områ-desansvariga för onkologins olika delar. Det finns också en ST-chef med klart uppdrag. I det ingår att rekrytera fram-tidens specialistläkare, där vi betonar att de ska ha uttalat intresse för forskning, utbildning och utveckling.

Smal kompetens?Johan Ahlgren undrade om det inte fanns en risk att ST-läkarna får en alldeles för smal kompetens i den nya modellen och Elisabet Karlsson anslöt med en fråga om att en nybliven specialist ska ha en kom-petens för en nationell arbetsmarknad.Harald: Självklart ska en specialist ha en tillräcklig bredd som motsvarar Soci-alstyrelsens krav, men redan idag finns möjligheter till mer riktade utbildnings-program. Sen måste jag säga att ST-ut-bildningen i Stockholm har en större ut-maning med de nya klinikerna som har ett begränsat uppdrag.Magnus: Stockholm viktigt för hela lan-

Debatt om onkologin på nya Karolinska:”Om inte läkarna är med blir det svårt”

Harald Blegen


det. Man måste därför också se riskerna. Hur tänker man exempelvis kring mul-tisjuka patienter?Harald: De speciella behov som mul-tisjuka patienter har hanteras ju även i dagens organisation. Elisabet: Hur han-terar ni konkurrenssituationen i Stock-holm, finns samlad plan? Anna: Vi kommer att behöva samarbeta för att motverka en sådan situation.Magnus: Tematiserad vård är aldrig tes-tat i så hör stor skala. Med tanke på den enkät som Läkarförbundet presenterat där förtroendet för ledningen var mycket lågt måste jag fråga: Hur har ni det med förtroendet och förankringen hos med-arbetarna?. Harald: Visst är många negativa. Det är bekymmersamt. Läkarna behöver vara med i arbetet med den nya organisatio-nen. Vi försöker jobba nära fack och lä-kargruppen. Och många läkare - mellan

700 och 800 - har varit med och arbetat med den nya modellen. Men det är ändå uppenbart att vi brustit i vår dialog med läkarna. Om vi inte lyckas blir det en lång uppförsbacke. Den största risken i förändringsarbetet är om medarbetarna inte är med.Magnus: Jag skulle vilja se en risk- och konsekvensanalys för vad den nya orga-nisationen kan innebära för cancervår-den.Harald: Vad skulle du göra med den?Magnus: Jag skulle läsa den och sen kan-ske komma med ytterligare frågor.Avslutningsvis kom också en fråga från publiken: Har ni någon ”Plan B”?Harald: Nej, men vi arbetar enligt en modell som innebär att man kan justera planen om det behövs.

Kjell Bergfeldt

Onkologidagarna

Kort om onkologin i Stockholm

• 2016 beslut om tre onkologkliniker, Karolinska Solna, Södersjukhuset och Capio St Görans sjukhus. De två sistnämnda i huvudsak uppdrag kring de stora tumörsjukdomarna (bröst-, prostata- och kolorektal-cancer)

• Mars 2017 beslut om tre strålbe-handlingskliniker (på samma sjuk-hus)

• Ny organisation på Karolinska där man samlar vården i teman, all cancervården i Tema Cancer, som organiseras utifrån patientens väg genom vården. För bröstcancer samlas bröst- och plastikkirurgi, onkologer och alla andra kompe-tenser som behövs runt patienten

• Tumörområden samlas i patien-tområden (till exempel utgör bäckencancer ett område med gynekologisk, urologisk och nedre gastrointestinal cancer). Inom varje tumörområde finns flera patientflö-den, som prostatacancer, kolorektal cancer och cervixcancer osv.

• Flera kliniker ingår i Tema Cancer, onkologkliniken delas upp och integreras i flera patientområden men även i andra teman (hjärntu-mörer hamnar exempelvis i Tema Neuro)

• Alla chefstjänster utlysta och un-der tillsättande, samarbete med KI kring rekryteringar på alla nivåer från chefer och professorer till ST

• Uppföljning av verksamheten base-ras på följsamhet till vårdprogram, inkluderar PROM och livskvalitet.


Onkologidagarna

NU EMA GODKÄND

Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby.Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se

SE16

014

26

79

3

Behandling med Tafi nlar + Mekinist i 1:a linjen påvisar större OS effekt än vid behandling med BRAF inhibitor i monoterapi25 månader överlevnad i median

Konsekventa överlevnadsvinster i två stycken randomiserade kliniska studier1-4

Patienter under risk Patienter under risk

Tafi nlar+Mekinist 211 208 200 187 174 159 144 135 124 112 106 103 88 53 21 3 0 0

Tafi nlar 212 206 191 175 159 147 138 127 111 104 95 88 70 42 10 2 1 0

Tafi nlar+Mekinist 352 342 336 311 286 260 245 230 217 198 173 128 68 38 16 5

Vemurafenib 352 341 315 286 252 231 201 187 166 152 129 88 46 28 7 0

1.0 1.0

0 012 1214 1416 1618 188 810 104 46 62 220 2022 2224 2426 2630 34 3028 2832

0.6 0.6

0.0 0.0

0.2 0.2

0.8 0.8

0.4 0.4

Berä

knad

över

levn

adsf

rekv

ens

Berä

knad

över

levn

adsf

rekv

ens

Tid från randomisering (månader) Tid från randomisering (månader)

Tafi nlar + MekinistTafi nlar

Tafi nlar + MekinistVemurafenib

vid 1 år vid 1 år

vid 2 år

vid 1 år vid 1 år

74% OS 72% OS

51% OS

68% OS 65% OS

COMBI-d COMBI-v

Tafi nlar Tafi nlar Tafi nlar Vemurafenib + Mekinist + Mekinist

1 år OS (% patienter) 74% 68% 72% 65%

2 år OS (% patienter) 51% 42% 51% 38%

Median OS 25.1 18.7 25.6 18.0 månader månader månader månader

vid 2 år

vid 2 år

51% OS

42% OS

vid 2 år38% OS

Tafi nlar® (dabrafenib) Rx, F, ATC-kod: L01XE23Behandlingstid: Behandlingen ska pågå tills den inte längre har någon positiv effekt eller oacceptabel toxicitet uppträder.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Beredningsform: Kapslar á 50 mg eller 75 mg. Verksamma beståndsdelar: dabrafenib. Indikation: Dabrafenib som monoterapi eller i kombination med trametinib är avsett för behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar dabrafenib måste ett validerat test utförts som bekräftar att tumören har en mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Tafi nlar enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem. Tafi nlar kan ge pyrexi (feber) av olika grad och frekvens. Febern kontrolleras med hjälp av febernedsättande läkemedel. Om patientens feber stiger över eller är lika med 38,5 grader skall behandlingen avbrytas. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2015-09-24.

Mekinist® (trametinib) Rx, EF, ATC-kod: L01XE25Behandlingstid: Behandlingen ska pågå tills den inte längre har någon positiv effekt eller oacceptabel toxicitet uppträder.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Beredningsform: Tabletter á 0,5 mg eller 2 mg. Verksamma beståndsdelar: trametinib. Indikation: Trametinib som monoterapi eller i kombination med dabrafenib är avsett för behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar trametinib måste ett validerat test utförts som bekräftar att tumören har en mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Mekinist enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem. Mekinist kan i kombination med Tafi nlar ge pyrexi (feber) av olika grad och frekvens. Om patientens feber stiger över eller är lika med 38,5 grader skall behandlingen avbrytas. Febern kontrolleras med hjälp av febernedsättande läkemedel. Se Tafi nlar SPC avseende dosmodifi kationer, Mekinist behöver inte dosmodifi eras när det ges i kombination med Tafi nlar. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2016-03-22.

Referenser: 1. Adapted from Long GV, et al. Lancet. Published online ahead of print May 31, 2015. 2. Adapted from Tafi nlar Summary of Product Characteristics; 2015. 3. Tafi nlar produktresumé 2015-09-24. 4. Updated OS analysis COMBI-v, adapted from Caroline Robert oral presentation ECCO 2015.

Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på Novartis. Telefon: 08-732 32 00. Postadress: Biverkningsenheten, Novartis, Box 1150, SE-183 11 Täby, Sweden.


Onkologidagarna

Ett mycket välbesökt symposium under onkologidagarna var ”Nya läkemedel idag och i framtiden” där tre forskare delade kunskaper och reflektioner med auditoriet.

Thomas Helleday, Professor i Ke-misk biologi vid institutionen för Medicinsk kemi och Biofy-

sik, Karolinska Institutet, inledde med föreläsning som fått rubriken ”DNA reparationshämmare i kliniken”. Vi fick inledningsvis en snabb genomgång av de grundläggande försök, till vilka Tho-mas Helleday själv i högsta grad bidra-git (han ligger bakom utvecklingen av PARP-hämmare som läkemedelsklass). Ett rykande färskt exempel på kliniskt verkligt viktiga framgångar med den-na behandlingsstrategi är de positiva fas 3-data som redovisats vid olapa-rib-behandling av HER2-negativ, BRCA ½-muterad bröstcancer. Thomas Helle-day redovisade vidare bakgrunden till utvecklingen av MTH1-hämmare och hur effekten av karonudib prekliniskt spänner över flera olika diagnosgrupper inkluderande AML, colon- och urinblå-secancer. Vidare redovisades hur hans grupp experimentellt studerat effektme-kanismerna för karonudib i ljuset av att andra MTH1 hämmare inte uppvisat likartade effekter. Slutligen fick vi en ge-nomgång av designen av MASTIFF stu-dien som är en prospektiv, first-in-man, first-in-class Fas 1-studie med karonu-dib. Studien kommer genomföras som en single center studie vid Karolinska universitetssjukhuset och blir intressant att följa under närmaste året/åren.

En översiktArne Östman, professor i molekylär on-kologi vid Karolinska Institutet breddade panoramat genom att ge en översikt av området nya cancerläkemedel där han gav sin syn på de mest lovande terapeu-tiska utvecklingsområdena inom cancer-

forskningen idag. Publiken serverades på ett överskådligt sätt bakgrunden till hur checkpoint-inhibitorer utövar sin effekt och sammanfattade att för närvarande finns fyra godkända monoklonala anti-kroppar (atezolizumab, pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab) som alla verkar mot något av tre centrala targets (PD1, PDL1 eller CTLA4) och att var och en har hög grad av evidens för effekt mot en eller flera av fem olika cancertyper (malignt melanom, lungcancer, urinblå-secancer, huvud-hals- och njurcancer). Vidareutveckling av antikroppsmedierad immunterapi sker bland annat genom kombinationsstudier och med antikrop-par mot andra kritiska checkpoints, som exempelvis TIM3 och LAG3.

En helt annan lovande målriktad lä-kemedelstyp som direkt angriper can-cercellerna exemplifierades med tredje

generationens EGFR-hämmare (osimer-tinib) med mutationsspecifik selektivitet för effekt. Ytterligare terapeutiska princi-per som lyftes fram som särskilt intres-santa är CAR-T celler, antikropp-drog konjugat och andra sammansatta kombi-nationer av targetläkemedel.

Presentationen avslutades med tre ex-empel på framgångsrika svenska läkeme-delsutvecklingsprojekt: den nya protea-somhämmaren VLX1570 (Linder et al, KI/Linköpings Universitet), den p53-ak-tiverande substansen APR-246 (Wiman et al, KI) samt NK-cell terapi för AML/MDS (Ljunggren et al KI).

Kan bli bättreDen avslutande delen av symposiet be-stod av att Jonas Bergh, professor i onko-logi, också han vid Karolinska Institutet, gav en föreläsning med den utmanande

Nya läkemedel - idag och i framtiden

NU EMA GODKÄND

Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby.Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se

SE16

014

26

79

3

Behandling med Tafi nlar + Mekinist i 1:a linjen påvisar större OS effekt än vid behandling med BRAF inhibitor i monoterapi25 månader överlevnad i median

Konsekventa överlevnadsvinster i två stycken randomiserade kliniska studier1-4

Patienter under risk Patienter under risk

Tafi nlar+Mekinist 211 208 200 187 174 159 144 135 124 112 106 103 88 53 21 3 0 0

Tafi nlar 212 206 191 175 159 147 138 127 111 104 95 88 70 42 10 2 1 0

Tafi nlar+Mekinist 352 342 336 311 286 260 245 230 217 198 173 128 68 38 16 5

Vemurafenib 352 341 315 286 252 231 201 187 166 152 129 88 46 28 7 0

1.0 1.0

0 012 1214 1416 1618 188 810 104 46 62 220 2022 2224 2426 2630 34 3028 2832

0.6 0.6

0.0 0.0

0.2 0.2

0.8 0.8

0.4 0.4

Berä

knad

över

levn

adsf

rekv

ens

Berä

knad

över

levn

adsf

rekv

ens

Tid från randomisering (månader) Tid från randomisering (månader)

Tafi nlar + MekinistTafi nlar

Tafi nlar + MekinistVemurafenib

vid 1 år vid 1 år

vid 2 år

vid 1 år vid 1 år

74% OS 72% OS

51% OS

68% OS 65% OS

COMBI-d COMBI-v

Tafi nlar Tafi nlar Tafi nlar Vemurafenib + Mekinist + Mekinist

1 år OS (% patienter) 74% 68% 72% 65%

2 år OS (% patienter) 51% 42% 51% 38%

Median OS 25.1 18.7 25.6 18.0 månader månader månader månader

vid 2 år

vid 2 år

51% OS

42% OS

vid 2 år38% OS

Tafi nlar® (dabrafenib) Rx, F, ATC-kod: L01XE23Behandlingstid: Behandlingen ska pågå tills den inte längre har någon positiv effekt eller oacceptabel toxicitet uppträder.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Beredningsform: Kapslar á 50 mg eller 75 mg. Verksamma beståndsdelar: dabrafenib. Indikation: Dabrafenib som monoterapi eller i kombination med trametinib är avsett för behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar dabrafenib måste ett validerat test utförts som bekräftar att tumören har en mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Tafi nlar enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem. Tafi nlar kan ge pyrexi (feber) av olika grad och frekvens. Febern kontrolleras med hjälp av febernedsättande läkemedel. Om patientens feber stiger över eller är lika med 38,5 grader skall behandlingen avbrytas. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2015-09-24.

Mekinist® (trametinib) Rx, EF, ATC-kod: L01XE25Behandlingstid: Behandlingen ska pågå tills den inte längre har någon positiv effekt eller oacceptabel toxicitet uppträder.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Beredningsform: Tabletter á 0,5 mg eller 2 mg. Verksamma beståndsdelar: trametinib. Indikation: Trametinib som monoterapi eller i kombination med dabrafenib är avsett för behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar trametinib måste ett validerat test utförts som bekräftar att tumören har en mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Mekinist enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem. Mekinist kan i kombination med Tafi nlar ge pyrexi (feber) av olika grad och frekvens. Om patientens feber stiger över eller är lika med 38,5 grader skall behandlingen avbrytas. Febern kontrolleras med hjälp av febernedsättande läkemedel. Se Tafi nlar SPC avseende dosmodifi kationer, Mekinist behöver inte dosmodifi eras när det ges i kombination med Tafi nlar. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2016-03-22.

Referenser: 1. Adapted from Long GV, et al. Lancet. Published online ahead of print May 31, 2015. 2. Adapted from Tafi nlar Summary of Product Characteristics; 2015. 3. Tafi nlar produktresumé 2015-09-24. 4. Updated OS analysis COMBI-v, adapted from Caroline Robert oral presentation ECCO 2015.

Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på Novartis. Telefon: 08-732 32 00. Postadress: Biverkningsenheten, Novartis, Box 1150, SE-183 11 Täby, Sweden.


Onkologidagarna

titeln ”Nya viktiga cancermediciner, an-vänds de i Sverige?”. Han inledde med genomgång av övergripande strate-gier som kan tillämpas för att minska cancerrelaterad mortalitet: utökat och förbättrat preventivt arbete, tidig diag-nostik/screening och förbättrade can-cerbehandlingar. När det gäller cancer-läkemedel redovisades en tydlig trend mot att det under sista 20 åren successivt godkänts alltfler targetläkemedel jämfört traditionella cytotoxiska läkemedel och vidare att det under sista åren tillkommit flera immunterapier. Vi serverades där-efter en genomgång av ett flertal av de studier som ligger till grund för dagens godkända monoklonala antikroppsbe-handlingar mot PD1/PDL1 axeln och/el-ler CTLA4 inkluderande bla ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab vid malignt melanom, nivolumab vid njurcancer,

samt pembrolizumab vid lungcancer. Starka data (men ännu icke godkända) redovisades även för CHL och urotel-cellscancer.

För bröstcancer lyfte Jonas Bergh fram två viktiga exempel på terapirela-terade behandlingsframgångar: överlev-nadsvinsten genom dubbel HER2-block-ad med pertuzumab i kombination med trastuzumab och docetaxel vid metas-tatisk HER2-positiv sjukdom och bety-delsen av patologisk komplett remission efter neoadjuvant terapi vid lokaliserad sjukdom. För kastrationsresistent prosta-tacancer redovisades de starka data som ligger till grund för behandling med da-gens moderna hormonterapier, enzaluta-mid och abiraterone acetat vid metasta-serad sjukdom.

Targetläkemedlet crizotinib vid avan-cerad lungcancer gavs som ett exempel

på när godkännande och införandepro-cessen på nationell nivå tagit lång tid (juli 2012 av EMA, februari 2014 TLV). Sveriges relativt svaga ranking av NICE vad gäller cancerterapier och dåliga förbättring av cancerrelaterad mortali-tet i internationell jämförelse (officiell OECD-statistik för de 35 medlemslän-derna för perioden 1990-2011) var två andra exempel som tydligt visade att mycket kan förbättras när det gäller can-cerbehandlingar i vårt land. Detta illus-trerades också av att Sverige jämfört med Danmark och Norge liksom övriga EU i mindre utsträckning använder abirate-rone acetat och enzalutamide vid kastra-tionsresistent prostatacancer respektive ipilimumab vid malignt melanom.

Anders Ullén

Medicininstruktioner Sverige AB · 031-779 99 87

medicininstruktioner.seBeställ kostnadsfria påminnelsekort via [email protected]

Läkemedel ger effekt om det används rätt – instruktionsfilm är bästa bruksanvisningen!


Onkologidagarna

WWW.BMS.SE FEBRUARI 2017 ONCSE17NP00943-01

Utbildningen vänder sig till specialister och läkare under specialistutbildning

"Save-the-date"IMMUNO ONCOLOGY SEMINAR

KURS I TUMÖRIMMUNOLOGITERAPIINRIKTAD UTBILDNING

26 - 27 OKTOBER 2017 Scandic Grand Central

Kungsgatan 70 i Stockholm

På Programmet ImmunologiTumörimmunologiCancervaccinerAntikroppsterapiAdoptiv cellterapiImmunterapi i klinikenGruppdiskussioner

FöreläsareProfessor Klas Kärre, Senior Professor Rolf Kiessling, Forskare/gruppledare Andreas Lundqvist, Specialistläkare Per Marits, Karolinska institutet/Karolinska Sjukhuset. Överläkare Gustav Ullenhag, Akademiska Sjukhuset/Uppsala Universitet FrågorBesvaras av Ulrika Brunell-Abrahamsson, Bristol-Myers Squibb 08-585 07 318, [email protected]


Onkologidagarna

Antikroppar tillhör de senaste årens storsäljare. 2014 var fem av tio läkeme-del på försäljningstopplistan antikrop-par mot reumatologiska eller maligna sjukdomar.

Sir Gregory Winter - professor från Cambridge College och årets Jan Waldenström-föreläsare - är själv

fader till den fleråriga list-ettan adalilu-mab (Humira®) och gav en förträfflig fö-reläsning om sin och andras utveckling av antikroppar - från mus till människa - och deras plats i terapin.

För att nå fram till dagens moderna antikroppsbehandlingar har utveck-lingen gått via flera principiellt viktiga steg. På 1970-talet lyckades man få fram monoklonala musantikroppar som var riktade mot humant antigen. Men vid behandling fick man problem med aller-giska reaktioner, både akuta och mer låg-mäld reaktion där antikropparna tappa-de i effekt. Nästa betydelsefulla steg kom i början av 1980-talet då man lyckades framställa chimära antikroppar där ca 2/3 var från människa medan grovt sett de två skänklarna var från mus. Ytterliga-re framsteg kom i slutet av 1980-talet då Sir Winter lyckades producera den första humaniserade antikroppen (alemtuzu-mab - Campath®) där enbart de antigen-bindande looparna var från mus medan resten av antikroppen var human. Fler exempel på humaniserade antikroppar inkluderar Herceptin® Avastin®, Keytru-da® och Tecentriq®. Någon tid senare togs det slutgiltiga steget med helt humana antikroppar exemplifierat av Humira®, Vectibix®, Yervoy® och Opdivo®.

Olika effekterProfessor Winter diskuterade kring de olika principiella effekter man har av antikroppsbehandling, exempelvis:

• Bindning av antikropp till cirkule-rande ligand, t.e.x VEGF för att för-hindra att VEGF i sin tur kan binda VEGF-receptorn.

• Bindning till cellytereceptorer som blockerar fortsatt aktivering och le-der till stopp i signalkedjor och/eller apoptos, t.ex. HER2 eller EGFR.

• ADCC (antigen dependent cell cy-totoxicity) då antikroppen som bun-dit antigen på cellyta istället via sin Fc-del kan rekrytera omgivningens effektorceller och orsaka cellmedie-rad celldöd.

Olika antikroppar använder olika me-kanismer eller kombinationer för att ut-öva sin effekt. Sir Gregory påtalade ock-så vikten av den långa halveringstiden i cirkulationen för att få effekt och halve-ringstiden beror till viss del på antikrop-parnas storlek som förhindrar filtrering i njurarna men största orsaken är framför allt recycling ut i blodbanan från endo-telceller.

Professor Winter diskuterade även de högaktuella området med immunoonko-

logiska targets. Han menade att visserli-gen är alla antigen-antikroppsreaktioner att betrakta som immunoonkologiska men att man ändå med begreppet oftast avser målstrukturer och effekter som påverkar en immunologisk reaktion. Han redogjorde för immunsystemets aktiverande och bromsande receptorer på både T-celler, stromaceller och tu-mörceller, och uppmärksammade de inledande bakslagen när man försökte aktivera immunsystemet via exempelvis en CD28-agonist med svåra toxicitets-problem som följd. Man var betydligt mer lyckosam när man istället hämma-de de immunologiska bromssystemen CTLA-4 och PD1/PDL1, där ett flertal behandlingar nu är registrerade. Han berörde även kort de mängder av co-sti-mulerande faktorer som modifierar det immunologiska svaret, en mycket kom-plex verklighet där utökad förståelse sä-kert kommer att påverka behandlingar framgent.

Bättre biologiska läkemedelNästa avsnitt handlade om ”biobetters” - strategier för att öka effekten av biolo-giska läkemedel. Exempelvis skulle man medelst kemisk ingenjörskonst kunna öka affiniteten både vad gäller antigen-bindande regioner och Fc-delen. Man kan även tänka sig att samtidigt som man behandlar med antikropp block-era en receptor på NK-celler (KIR) och därmed göra dessa mer aktiva. Ett an-nat sätt att öka effekten över tid vore att förlänga halveringstiden, exempelvis ge-nom att förhindra att antikroppar bryts ned efter internalisering eller förstärka recyclingsmekanismen från endotelet. En intressant form av ”biobetters” är bispecifika antikroppar där man kan ha extra bindningssites på antikroppen el-ler olika antigenbindande site på de två

Jan Waldenström-föreläsningen:Antikroppar - från mus till människa

Sir Gregory Winter


Onkologidagarna

variabla regionerna. Sir Winter kallade med glimten i ögat dessa antikroppar för ”tuttifrutti-antikroppar” till skillnad från ”vanilj-antikroppar” som motsvarade den mer traditionella varianten bindan-de till ett antigen.

Ytterligare en variant av ”biobetters” är ADC - antibody drug conjugates, en spännande strategi där man kopplar ett cytotoxiskt läkemedel till antikroppen, där redan Kadcyla® finns i kliniskt bruk. Strategin kräver dock internalisering för att vara effektiv och många ADC har va-rit svårutvecklade då toxinet ofta klyvs av i levern och ger levertoxicitet. Nästa steg av biobetters menade professor Winter var att förena de positiva egenskaper man

har hos antikroppar med de fördelar man finner hos små molekyler. Antikroppar-na ger en specifik bindning till target, har lång halveringstid och har möjlighet att rekrytera effektorceller från omgivning-en. Genom sina tuttifrutti-antikroppar väntade han dessutom ytterligare effekter såsom förstärkt cellmedierad celldöd och möjlighet att binda flera targets. De små molekylerna kan å andra sidan blockera en effekt genom att binda en ”ficka” i ett enzym, nå utanför blodbanan, verka in-tracellulärt, är möjliga att ta per os och möjliga att syntetisera kemiskt. Sir Win-ter beskrev sitt intressanta projekt för att få biologiska molekyler att få fler av dessa egenskaper som normalt tillskrivs

små molekyler för att framställa ett mer fulländat läkemedel. De har tillverkat en ”peptidcykel” (peptide bicycle) med ett syntetiskt skelett på vilket de kopplade variabla strukturer och kunde få hög af-finitet till antigen på ett sätt som liknar antikroppars verkan. Han spekulerade om detta kunde vara en kommande ny läkemedelsklass, men är inte i mål ännu. Hans ”cyklar” kan inte köra intracellu-lärt, går inte att stoppa i munnen, har be-gränsad hållbarhet och kan inte rekryte-ra effektorceller ännu, men ändå mycket spännande framtidsvisioner!

Andreas Hallqvist


Onkologidagarna

Att ge färre fraktioner med högre frak-tionsdoser (hypofraktionering) är nå-got som blivit vanligare för behandling av flera tumörsjukdomar, symposiet vid onkologidagarna kändes därför högaktuellt.

Johan Reizenstein, symposiets mode-rator från värdstaden Örebro, gav en viktig historisk bakgrund kring hyp-

ofraktionering. Han lyfte erfarenheten med hypofraktionerad strålbehandling efter operation av bröstcancer på 70- och 80-talet som ledde till stort lidande hos många kvinnor på grund av strålorsakad plexusskada. Men med dagens kunskap och teknikutveckling har hypofraktione-ring fått en renässans, bland annat med tanke på hur mycket tid behandlingen sparar. Som exempel på diagnoser där hypofraktionering är aktuellt nämndes prostatacancer och bröstcancer.

Moderat och extremLars Beckman från Sundsvall gjorde en sammanfattning av läget när det gäller hypofraktionering vid prostatacancer utifrån vad som framkommit vid de se-naste ESTRO/ASTRO mötena. Efter en teoretisk genomgång kring varför hyp-ofraktionering är ett alternativ vid pro-statacancer gick han igenom de data som finns från olika studier om moderat hyp-ofraktionering (2.5-4 Gy/fraktion). Han nämnde CHHIP studien där 3 Gy x 20 hade likvärdig effekt som 2 Gy x 37 hos patienter med prostatacancer med inter-mediär risk som även fick hormonbe-handling (ADT). Andra positiva studier med moderat hypofraktionering han tog upp var RTOG 0415 , HYPRO- och PRO-FIT-studien, där den senare ännu inte är publicerad. Studierna är delvis hetero-gena med exempelvis olika riskgrupper och om de fått ADT eller ej, men sam-mantaget börjar det finnas data för mo-derat hypofraktionering, konkluderade

Lars Beckman. Kombinerat med ADT kan man använda hypofraktionering till de grupper som man inkluderades i CHHIP-studien. Frågan om användning av moderat hypofraktionering utan ADT väntas bli besvarad vid publicering av PROFIT studien.

Andra halvan av dragningen hand-lade om extrem hypofraktionering där det finns data för behandling med ste-reotaktiska metoder, såsom cyberknife. På senaste ASTRO presenterades tox-icitetsdata från den svenska hypofrak-tioneringsstudien där man jämfört 6,1 Gy x7 (behandling varannan dag) mot standard behandling 2 Gy x 39 . Detta är den första studien med extrem hypobe-handling given med extern strålbehand-ling (EBRT). I studien överlag var det få biverkningar. Vid avslut av strålbehand-ling sågs något högre frekvens av urin- och tarm-biverkningar hos de som fick hypofraktionerad behandling men efter två år fanns det ingen skillnad mellan ar-

marna. Effektdata från denna studie kan eventuellt komma mot slutet av året.

Dansk modellDe arbete som gjorts/görs i Danmark när det gäller strålbehandling av bröstcancer med inriktning på hypofraktionerad be-handling presenterades av Birgitte Offer-sen från Århus. Det är lätt att som svensk bli avundsjuk på det systematiska sätt det arbetar med studier i vårt södra grann-land. Hon berättade om erfarenheter av studierna HYPO och DCBG PBI (parti-ell bröstbestrålning) från DBCG (Danish Breast Cancer Group) vars resultat lett till att standardbehandlingarna ändrats i Danmark. I DCBG hypo inkluderades ca 2700 patienter (N0, även vissa DCIS, oavsett bröststorlek). Randomisering gjordes mellan 40 Gy/15 fraktioner vs 50/25. Behandling gavs med IMRT-tek-nik. Man såg ingen skillnad i fibros ut-veckling eller återfall (få i båda grupper-na) mellan grupperna. I studien såg man

Hypofraktionering i fokus

Lars Beckman


Onkologidagarna

att stora bröst är en riskfaktor för fibros-utveckling medan boost, cytostatika eller hypofraktionering inte är det. Resultatet ledde till att 40 Gy/I5 faktioner nu är standardbehandling.

I DCBG PBI studien jämfördes hel-bröst- och partiell bestrålning (behand-ling av den kvadrant tumören suttit i) hos kvinnor med lågrisktumörer som var 60 år och äldre och opererade med god marginal (>2mm). Man såg ingen skillnad i fibrosutveckling mellan armar-na (båda fick 40 Gy/15) men lägre hjärt- och lungdoser hos de som fick PBI. Även dessa resultat har lett till att man idag använder partiell hypofraktionerad be-handling som standard för denna utval-da patientgrupp. Sammantaget berättade Birgitte Offersen att dessa studier lett till

att 75 procent av alla postoperativa be-handlingar i Danmark ges med 40 Gy/15.

Danskarna fortsätter sitt systematis-ka arbete bland annat nämndes studier på DCIS +/- EBRT och lokoregional behandling med hypofraktionering (40 Gy/15fx) med simultant integrerad boost (till primärtumörområdet, ej körtlar) vilken fått stort internationell uppmärk-samhet (Skagen 1 trial).

BervenRadioterapi-tema handlade rörde till stor del brachyterapi (se annan artikel) så det var naturligt att avslutningen hölls av en av brachyterapins stora, professor Gy-örgy Kovacs från Lübeck. Han hade fått äran att hålla årets föreläsning till minne av Elis Berven. Med titeln ”The history

of brachytherapy in prostate cancer” gick han igenom brachyterapins historia med fokus på behandling av prostatacancer på ett spännande sätt. Bland annat fick vi reda på att den första bachybehandlingen för prostata cancer gavs redan 1904 (via urtehra). Han tog även upp sin egen roll i utvecklingen av brachyterapin i Kiel. Han visade med det goda resultaten att BT är ett bra alternativ vid behandling av prostatacancer. Avslutningsvis tog han upp vad som är på gång såsom fokalte-rapi av tumör områden i prostata vilket automatiskt leder till stora utmaningar i att definiera tumörområdena.

Magnus Lagerlund


Onkologidagarna

Brachyterapin hade ett stort utrymme vid onkologidagarna. Inte konstigt med tanke på att onkologkliniken i Örebro tillhör de mest aktiva på området. Bengt Johansson var moderator och inledde med att konstatera att sedan 1999, så onkologidagarna senast hölls i Örebro, har mer än 4000 patienter fått brachyterapi där.

Sjukhusfysiker Åsa Carlsson Tedgren från Karolinska Solna inledde och gav sin fysikersyn på brachyterapi.

Den första brachybehandlingen genom-fördes 1898 med radium. Idag använder man ett flertal isotoper och fler är på väg, även om iridium (192Ir) är vanligast. De diagnoser som är aktuella för brachybe-handling är i första hand cervixcancer, prostatacancer, huvud- halscancer och hudcancer. Dessutom används brachy vid bröstcancer som APBI (accelerated partial breast irradiation) och vid en rad specialfall.

Brachybehandling kan användas som enda behandling eller, mer vanligt, som tillägg/boost till extern strålbehandling. Fördelarna med brachyterapi är att man får höga konforma doser som är okänsli-ga för patient- respektive organrörelser, likaså att marginalerna kan hållas små vilket möjliggör doseskalering och kan ge kortare behandlingstider.

Nackdelarna är att metoden är invasiv och kräver anestesi, liksom att metoden är personalintensiv och kräver tränad personal.

Dessutom kan man enbart behandla små volymer och eftersom räckvidden är kort är metoden känslig för ”geografisk miss”.

Jämförande studier med andra me-toder för strålbehandling (IMRT, SBRT och protoner) har lett till brachyterapi som boost blivit väletablerat som första-handsbehandling vid cervixcancer och därmed gett en påtaglig förbättring av

lokal kontroll. Också vid prostatacancer har jämförande studier gjort med andra strålbehandlingsmetoder, men resulta-ten här är lite mer svårbedömda då det vid brachybehandling av prostata före-kommer olika metoder.

Mindre studierAntalet kliniska studier på brachyterapi är i sjunkande, och behandlingsalter-nativet finns ofta inte med i prospekti-va studier. En anledning till detta är att strålplanering, och därmed jämförelse, inte kan göras utan applikator på plats.

Härefter föreläste Bengt Johansson om brachyterapi för ytliga tumörer. Brachyterapi lämpar sig väl som enda behandling vid ytliga tumörer i huden, t ex nasalt, på ytteröra, penis och vulva med mera. Kirurgi är dock alltid första-handsval förutsatt att radikalitet liksom acceptabel kosmetik kan uppnås.

Hänsyn måste också tas till områden med nedsatt sårläkning och naturligtvis också vid recidiv alternativt bristande ra-dikalitet. Brachyterapi är personalinten-siv, men har visat effekt vid både skivepi-telcancer och basaliom, där resultaten är jämförbara med kirurgi.

Bengt gav också några kliniska exem-pel, där han visade man med brachyte-rapi uppnått en "cure rate" på 95% vid läppcancer i stadium T1-T3. Vid tumö-rer på näsan är kirurgi ofta mutilerande och kräver rekonstruktion, och där kan brachyterapi spara organet och också täcka exofytiska tumörer.

Även vid hudmetastaser kan brachyte-rapi användas, rekommendationen där var dock att i så fall börja med brachy-terapi och inte med cytostatika, då den kliniska erfarenheten är att fallen annars kommer "för sent".

Louise Bohr föreläste därefter om brachyterapi vid avancerad cervixcan-cer och visade att man med MR-baserad dosplanering, med tillägg av intersti-

tiella nålar, har kunnat öka den lokala kontrollen och att metoden är praktiskt genomförbar.

Dags att byta namnProfessor György Kovacz, Lübeck, gav sin syn på brachyterapins framtid, där han inledningsvis framhöll att framste-gen inom brachyterapi varit minst lika stora som inom extern strålbehandling. Han framhöll också att man bör frångå beteckningen brachyterapi till förmån för begreppet interventionell radioterapi.

Milstolpar inom utvecklingen av brachyterapi har varit införandet av rörli-ga källor där man möjliggör IMBT (jäm-för IMRT) med variabel dosfördelning beroende på tumörhärdar och närhet till riskorgan. Andra framsteg är införandet av datorbaserad dosplanering liksom användandet av olika bildgenererande modaliteter (MRT, DT, PET). Just använ-dandet av olika radiologiska modalite-ter, liksom korrekt staging, är vitalt vid brachyterapi, och kombinerad imaging är mycket värdefullt. Dessutom kan man med mer avancerad imaging kartlägga hypoxiska områden och på dessa ställen ge en högre dos, vilket är värdefullt då hypoxisk vävnad är mindre strålkänslig, och därigenom nå bättre resultat.

Fortsatt utveckling av navigations-hjälpmedel kommer sannolikt förbättra möjligheterna till targetdefinition, och också robotassisterad applikation är un-der utveckling. För närvarande används det på 13 sjukhus i världen, men fler är att vänta.

Professor Kovacz framhöll också en ökande interdisciplinär samverkan som en framtida utvecklingsmöjlighet, med exempelvis intraoperativ IMBT som adjuvant eller kurativ behandling.

Michael Strandeus

Dags för nytt namn på brachyterapin?


Onkologidagarna i Örebros SOTA-före-läsning handlade i år om cervixcancer och hölls av Karin Bergmark från Jubi-leumskliniken, Sahlgrenska sjukhuset. Cervixcancer är den fjärde vanligaste cancerformen i världen med dominans i utvecklingsländer, men också med en förhållandevis hög incidens och morta-litet i centrala och östra Europa.

I Sverige drabbas både unga och äldre, med incidenstoppar i 30- och 80-års åldern. Möjligen sker en viss inci-

denshöjning. Orsaken till detta vet man inte säkert, men kan delvis bero på in-vandring från områden där man inte har screening.

Denna cancerform har en känd etio-logi, en persisterande infektion med Humant Papillom Virus(HPV). Immu-nologiska faktorer kan spela en viss roll för den persisterande infektionen, exem-pelvis rökning och andra sjukdomar som påverkar immunförsvaret som HIV och autoimmuna sjukdomar. Det finns flera hundra HPV-typer, där nr 16 och nr 18 dominerar vid cervixcancer. Majoriteten av befolkningen i världen går igenom en HPV-infektion och de allra flesta är HPV-negativa inom två år. Det är bara hos en bråkdel (0,15%) som infektionen blir persisterande och utvecklas till cancer. Cervixcancer uppstår i cervix, växer per continuitatum och sprider sig i för-sta hand till lymfkörtlar. Fjärrmetastaser är relativt ovanligt men kan förekomma. Stadieindelningen är klinisk och görs med hand och öga vid palpation i nar-kos samt enkla undersökningar så som lungröntgen och cystoskopi. Den inter-nationella federationen för gynekologi and obstetrik (FIGO) har valt att behålla denna kliniska indelning eftersom sjuk-domen dominerar i länder med begrän-sade resurser. femårsöverlevnaden ligger

i Sverige på cirka sjuttio procent. Vikti-ga prognostiska faktorer är stadium och lymfkörtelspridning.

BehandlingI Sverige så utreds alla patienter över sta-dium 1A1 med MR av lilla bäckenet samt CT-thorax, buk, bäcken, PET-CT om pa-tienten skall genomgå radiokemoterapi.

Vattendelaren för kirurgi går vid FIGO stadium IB1, d.v.s. tumörstorlek max 4cm. Stadium IB2 och uppåt behandlas med radiokemoterapi i olika varianter.

Den kirurgiska behandlingen be-står av en inledande körtelutrymning av bäckenets lymfkörtlar samt radikal hysterektomi, där livmoder, parame-trier och vaginalmanchett extirperas. Om man peroperativt finner metasta-ser i lymfkörtlar avbryts kirurgin och behandlingen blir då i stället radioke-moterapi. Äggstockar extirperas ej hos premenopausala kvinnor. Kirurgin kan genomföras robotassiterat eller öppet. Trachelektomi (vilket innebär en större konisering, samt parametrieextirpation, cerklageläggning och bevarande av själva livmoderkroppen) kan erbjudas kvinnor unga kvinnor i fertil ålder med mycket begränsad tumörutbredning.

Vid lymfkörtelmetastaser, en opera-tionsmarginal på mindre än fem milli-

meter, tumör som visade sig vara mer än 4 cm, tumörväxt i parametriet, neuroe-dokrin småcellig cancer, skall patienten erbjudas adjuvant radiokemoterapi av operationsområde, lymfkörtelstationer. Patienten erhåller ≥ 45 Gy EQD2 samt konkomitant Cisplatin 40 mg/kvm.

Tumörstadier from IB2 erhåller pri-mär radiokemoterapi. Behandlingen ges i form av Intensity Modulated Radiothe-rapy (IMRT) eller VMAT (Volumetric Arc Therapy) mot tumör och bäckenets lymfkörtlar. Target baseras på MRT, CT, PET och status. Livmodern är ett rörligt organ beläget mellan tarm och blåsa, var-för hänsyn måste tas till detta, vid plane-ring och genomförande av behandling. Boost kan behöva ges till lymfkörtelme-tasteser. Patienten får också konkomit-tant Cisplatin 40mg/kvm, en behandling som visat sig öka totalöverlevnaden med ca 10 procent för stadium I-II samt tre procent för stadium III-IV.

Brachyterapi ges till tumören intrau-terint med en ringapplikator som täck-er tumören samt vid behov, tillägg av interstitiella nålar. Framtill för fyra till fem år sedan planerades brachyterapin med en standariserad dos till punkten A (2 cm kranialt och 2 cm lateralt om applikatorn) med hjälp av röntgenbilder utifrån instrumentets (ringapplikatron) position med standardiserad förväntad dosfördelning. Numera planeras brachy-terapi med MR-underlag. Detta nya tillvägagångsätt har optimerat behand-lingen av lokalt avancerad cervixcancer, med bättre lokal kontroll, ökad överlev-nad samt minskade senbiverkningar för patientgruppen.

Susanne MalanderCaroline Lundgren

Onkologidagarna

MR-baserad brachyterapi ärstandard vid cervixcancer


Onkologidagarna

Ett uppskattat inslag vid onkologida-garna är ”Fågelboet” där nya onkolo-giska avhandlingar presenterades.

Först ut var Khairul Majumder, On-kologkliniken Karolinska Solna, med avhandlingen Radiotherapy

in prostate cancer: Information, quality of life and prostate volume.

– I mitt första delarbete har vi tagit alla patienter som varit på Radiumhemmet för strålbehandling och undersökt hur de uppfattade den information de fick, berättade Khairul.

– Vi fann att de som endast hade be-handlats på Radiumhemmet var statis-tiskt signifikant nöjdare med den infor-mation de fått, jämfört med dem som haft både kirurgi och strålbehandling. De hade också högre livskvalitet. Det kan bero på ett oklart informationsansvar för patienter som får flera sorts behandling.

En annan studie tittade på skillnaden i hälsorealterad livskvalitet (HRQoL) mellan patienter som genomgått prosta-tektomi och de som enbart fått strålbe-handling.

– Ingen skillnad i HRQoL mellan de randomiserade grupperna kunde påvi-sas. Emotionell funktion förbättrades över tid i båda grupperna, och social funktion samt finansiella problem ökade i båda.

Den tredje studien handlade också om livskvalitet. 110 män med prostatacancer randomiserades innan planerad kurativ radioterapi till antingen bicalutamide 150 mg peroralt dagligen eller till biclu-tamide peroralt 50 mg peroralt dagligen + GnRH-analog subkutant var fjärde vecka.

– Efter tre månader fann vi signifi-kant skillnad i livskvalitet till fördel för androgen monoterapi. Skillnaden avsåg sexuellt intresse, övergripande livskvali-tet, trötthet och problem med att urinera. Skillnaden kvarstod efter 18 månader –

då avseende sexuell funktion och kogni-tiv funktion. Ingen skillnad sågs mellan de två grupperna när det gällde överlev-nad.

Undersökning av påverkan på njurbar-ken hos mössJohanna Svensson, Onkologkliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har studerat Radionukleidterapi för patienter med neuroendokrina tumörer, med fokus på 177LU-dotate behandling.

177Lu-DOTATE (Peptide receptor radionuclide therapy = PRRT) är för behandling av patienter med neuro-endokrina tumörer som överuttrycker somatostatinreceptorer. 177Lu-dotate är en betastrålare, som kopplas till en so-matostatinanalog (oktreotat). Det är en intravenös behandling, med en fixerad aktivitetsmängd på 7400 Mbq per gång. Anitemetika samt aminosyreinfusion ges parallellt. Behandling ges var 8 - 10 vecka tills maximal njurdos erhållits.

– Njurar och benmärg är dosbegrän-sande organ. Njurar exponeras genom aktiv reabsorption av oktreotat, och ben-märg exponeras genom att 177Lu-DOTA-TE cirkulerar i blodbanan, förklarade Johanna.

Avhandlingens första arbete var en studie på möss, medan de följande ar-betena var av klinisk karaktär. En studie undersökte hur njurfunktionen påverkar

absorberad dos till njurar och hemato-logisk toxicitet under behandling med 177Lu-DOTATE.

– Andra faktorer med potentiell på-verkan på njurfunktion, njurens absor-berade dos samt hematologisk toxicitet utvärderades också i studien som inklu-derade 51 patienter som behandlats med 177Lu-DOTATE.

”Fågelbo” med fyra nya avhandlingar

Khairul Majumder

Johanna Svensson


Klinisk cancerforskning

Signifi cant prolonged Overall Survival for Metastati c Colorectal Cancer pati ents1, 2, 3

and for Head and Neck Cancer pati ents4, 5

(with RAS wild-type tumours / with Local Advanced and recurrent and/or metastati c squamous cell carcinoma)

Erbitux® (cetuximab) (L01XC06) Rx, EF. Erbitux är en monoklonal anti kropp mot EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor). Indikati oner: Erbitux är indicerat för behandling av pati enter med epidermal ti llväxtf aktor (EGFR)-utt ryckande, RAS vildtyp metastaserande kolorektalcancer i kombinati on med irinotekanbaserad ke-moterapi, vid första linjens behandling i kombinati on med FOLFOX, som monotera-pi ti ll pati enter som inte svarat på oxaliplati n- och irinotekanbaserad terapi och som är intoleranta mot irinotekan. Erbitux är indicerat för behandling av pati enter med skivepitelcancer i huvud och hals i kombinati on med strålbehandling för lokalt avancerad sjukdom, i kombinati on med plati nabaserad kemoterapi för recidive-rande och/eller metastaserande sjukdom. Beredningsform och förpackningar: Erbitux 5 mg/ml infusionsvätska, lösning. En ml infusionsvätska, lösning innehåller 5 mg cetuximab. En injekti onsfl aska innehåller 20 ml (100 mg) eller 100 ml (500 mg) cetuximab. Dosering: Erbitux ges en gång per vecka vid alla indikati oner. Den första dosen är 400 mg cetuximab per m2 kroppsyta. Samtliga påföljande veckodo-ser är 250 mg/m2.

Varningar och försikti ghet: De vanligaste biverkningarna är hudreakti oner, som kan vara allvarliga, speciellt i kombinati on med kemoterapi. Allvarliga infusionsre-laterade reakti oner, inklusive anafylakti ska reakti oner, kan vara vanliga, i vissa fall dödliga. Före den första infusionen måste pati enten premedicineras med ett anti -histamin och en korti kosteroid minst en ti mme före administrering av cetuximab. Denna premedicinering rekommenderas före alla påföljande infusioner. Merck AB, Box 3033, 169 03 Solna, Sverige, Telefon 08-562 445 00, www.merck.se, www.erbitux.com. För ytt erligare informati on: www.fass.se. Erbitux produktresumé Juni 2014.

1. Van Cutsem et al. J Clin Oncol, 2015:33:692-7002. Heinemann et al. Lancet Oncology, 2014:15:1065-75 3. Karapeti s et al. NEJM, 2008:359:1757-654. J.A Bonner et al. NEJM, 2006:354:567-78 5. J.B Vermorken et al. NEJM, 2008:359:1116-27SE

.ON

.020

7.15

12

7988 Annons_Svensk_onkologi_210x297 K2.indd 1 22/01/16 13:49


SOFs arbetsmiljöenkät

När multipelt myelom recidiverar

SVARAmed styrkan av Kyprolis®(carfilzomib)

KYPROLIS® + DEXAMETASON SIGNIFIKANT BÄTTRE ÄN BORTEZOMIB + DEXAMETASON GÄLLANDE PFS* OCH RESPONSFREKVENS I DIREKT JÄMFÖRANDE STUDIE (ENDEAVOR)1

Kyprolis® (carfilzomib) Rx, EF, ATC: L01XX45.10 mg, 30 mg, 60 mg pulver till infusionsvätska, lösning. Indikation: Kyprolis® i kombination med antingen lenalidomid och dexametason eller enbart dexametason är indicerat för behandling av multipelt myelom hos vuxna patienter som tidigare har fått minst en behandling. För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen dec 2016, www.fass.se

Referenser: 1) Dimopoulos MA et al. Lancet Oncol 2016;17:27–38. 2) Kyprolis® (carfilzomib) Produktresumé, Amgen december 2016, www.fass.se. 3) www.janusinfo.se/Documents/Nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/Karfilzomib- (Kyprolis)-170320.pdf

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Alla misstänkta biverkningar ska rapporteras SWE-P-CARF-0417-047885

Behandlingen kan fortgå tills sjukdomen progredierar eller tills oacceptabel toxicitet2

Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 Solna, www.amgen.se

Dubbelt så många patienter uppnådde komplett respons, CR 12,5 % med Kd vs 6,2 % med Vd (p<0,0005), ≥ VGPR 54,3% med Kd vs 28,6% med Vd (p<0,0001)2

n Djupet av respons

Fördubblad progressionsfri överlevnad I median 18,7 mån med Kd jämfört med 9,4 mån med Vd (p<0,0001)2

n Varaktig effekt

ENDEAVOR – Kyprolis® i kombination med dexametason för behandling av patienter med recidiverande multipelt myelom1,2 Säkerhet och effekt av Kyprolis® utvärderades i en randomiserad, öppen multicenterstudie av Kyprolis® plus dexametason (Kd) jämfört med bortezomib plus dexametason (Vd). Totalt 929 patienter med recidiverande eller refraktärt multipelt myelom som tidigare hade genomgått 1 till 3 behandlingslinjer rekryterades och randomiserades.

*PFS Progressionsfri överlevnad.

n NT-rådet har publicerat positiv rekommendation gällande Kyprolis® i kombination med dexametason. n TLV har på uppdrag av NT-rådet gjort en bedömning av kostnads effektiviteten för Kyprolis i kombination med dexametason som ges

i doseringen (56 mg/m2, maxdos 123 mg) vilken ligger till grund för uppdateringen av denna rekommendation.n NT-rådet skriver i sin rekommendation att genom ett avtal innebärande en reducerad läkemedelskostnad blir behandling med

Kyprolis® i kombination med dexametason kostnadseffektiv vid doseringen 56 mg/m2, maxdos 123 mg.n NT-rådet rekommenderar därför landstingen att använda Kyprolis® i kombination med dexametason.n Läs mer på www.janusinfo.se/Documents/Nationellt_inforande_av_nya_ lakemedel/Karfilzomib-(Kyprolis)-170320.pdf

NT-rådet rekommenderar landstingen

att använda Kyprolis i kombination med dexametason 3

carlfilzomib

Kyp Kd Annons A4_170403.indd 1 2017-04-04 21:36


Onkologidagarna

– Vi fann att patienter med sämre njur-funktion fick en högre dos till njuren och en ökad hematologisk toxicitet. Vi såg dock ingen njurtoxicitet, sa Johanna.

Delarbete 3 syftade till att utveckla en ny, bildbaserad metod för benmärgs-do-simetri, och utvärdera dess korrelation till hematologisk toxicitet.Johanna berät-tade att de med hjälp av den bildbasera-de metoden funnit en korrelation mellan en högre absorberad benmärgsdos och högre hematologisk toxicitet, men även att det finns flera andra faktorer som kan påverka det hematologiska svaret.

Det fjärde delarbetet hade utvärde-rat strålexponeringen för mjälten under 177Lu-DOTATE behandling, och dess relation till hematologisk toxicitet. Voly-men för mjälten hade också undersökts.

– Vid långtidsuppföljning kunde vi se att mjälten minskade i storlek till i ge-nomsnitt 75 procent av originalvolymen efter 177Lu-DOTATE behandling, avsluta-de Johanna.

Vårdmiljön har betydelseKristina Olausson, Institutionen för strålningsvetenskaper, Umeå universitet presenterade sin avhandling som hade rubriken Patienters erfarenheter av strål-behandling.

– Syftet med avhandlingen är att öka kunskapen om hur patienter upplever strålbehandlingen och dess relaterade processer, förklarade hon.

I en studie hade hon undersökt om det finns ett samband mellan patienters upplevelse av personcentrerad vårdmiljö och oro/ångest under strålbehandling-en. Det var en enkätstudie, där patienter som genomgick kurativ strålbehandling vid sjunde behandlingstillfället hade be-svarat enkäten. Svarsfrekvensen var 85 % (892 av 1268 patienter).

– Generellt upplever patienterna i stu-dien att vårdmiljön är personcentrerad, och låga nivåer av ångest/oro rapporte-rades.

En annan studie handlade om att ut-veckla och testa en enkät (Radiotherapy Experience Questionnaire – RTEQ) för att utvärdera patienters upplevelse av strålbehandlingen. Den psykometriska testningen resulterade i en enkät bestå-ende av 6 teman med totalt 23 frågor.

– Vi visade att RTEQ är ett tillförlitligt instrument för att mäta patientens upp-levelse av strålbehandling, men ytterliga-re studier behövs för att fastställa enkä-

tens validitet. RTEQ kan användas för att jämföra patientens upplevelser av olika fixationer, nya tekniker och behand-lingsprocesser och på så sätt inkludera patients perspektiv av strålbehandlingen, tillade Kristina.

Hon hade också genomfört en kvalita-tiv innehållsanalys av fritextsvar från en patientenkät.

– Slutsatsen blev att patienterna be-höver information för att förstå vad som händer när man får strålbehandling, och de behöver också goda relationer med personalen för att känna sig trygga under behandlingen. Patienter behöver även få möjlighet att påverka delar av sin be-handling – som att boka tider som passar ens livsstil.

Kristina avslutade med kliniska impli-kationer av sitt arbete.

– Vården behöver bli bättre på att hit-ta lösningar som ger patienterna ökade möjligheter att påverka faktorer kring sin strålbehandling, konstaterade hon.

Vården behöver även inkludera pa-tientens erfarenheter, upplevelser och preferenser när nya metoder och tekni-ker introduceras.

Skillnader i genuttryckSist ut var Jenny-Maria Jönsson, Lund. Hon presenterade sin avhandling Intr-insic subtypes and prognostic implications in epithelial ovarian cancer.

– Den övergripande målsättning-en var att utforska tumörheteroge- niteten i ovarialcancer och att identifiera potentiella markörer för mål-riktade behandlingar, förklarade Jen-ny-Maria.

Det första arbetet syftade till att de-finiera en genprofil för ovarialcancer kopplad till Lynchs syndrom.

– Vi fann att Lynch syndrom-associe-rade och sporadiska tumörer har olika genprofiler, samt att det finns skillnader i genuttryck mellan Lynch syndrom-as-socierade tumörer av olika histologi, sa Jenny-Maria.

Delarbete 2 hade undersökt mutations-spektrat i klarcellig ovarialcancer.

– Vi såg att kromatinmodulering är påverkad i klarcellig cancer, men ock-så att betydelsen av HER2 (kopplas till cancercellers tillväxt) för prognos och behandling är oklar.

I delarbete 3 hade hon studerat möj-liga likheter mellan molekylära subty-per i ovarialcancer och bröstcancer, och i delarbete 4 kartlagt den prognostiska betydelsen av hormonreceptor-uttryck i ovarialcancer.

– Slutsatsen blev: Likheter mellan mo-lekylära subtyper i ovarial- och bröstcan-cer verifierades och utökades. PR och AR co-uttryck är prognostiskt gynnsamt. Vi fann ett varierande uttryck av hormon-receptorkodande gener i de molekylära subtyperna av ovarialcancer, men bety-delsen av detta är oklar.

I sin sammanfattning konstaterade hon att genprofilering är användbart i ovarialcancerforskning, men att dess prediktiva värde och kliniska användbar-het ännu inte är klarlagd.

Per Lundblad

Jenny-Maria JönssonKristina Olausson


Onkologidagarna

Karolinska Hematology Seminar XVRånäs slott 7–8 september 2017

2017 arrangeras Karolinska Hematology Seminar för femtonde gången. Seminariet är ett tvådagarsmöte med syfte att erbjuda State of the Art föreläsningar av internationellt ledande experter på utvalda hematologiska områden.Föreläsningarna följs av intressanta diskussioner och erfarenhetsutbyten mellan deltagare och föreläsare.

Välkomna!

Seminariet genomförs med stöd av

Seminariet äger rum i internatform och platsen är Rånäs slott utanför Rimbo. Obligatorisk deltagaravgift är 2.300 kronor (exkl moms). I enlighet med överenskommelsen mellan SKL och Lif avser avgiften logi (1.850 kronor ) och måltider. Karolinska Hematology Seminar vänder sig till dig som är kliniskt verksam inom hematologi eller onkologi. Du anmäler dig på www.delegia.com/hematology2017 senast den 8 augusti.

Välkommen hälsarMagnus BjörkholmHematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Thursday September 7

10.00-10.20 Coffee

10.20-10.30 Welcome Magnus Björkholm, Sweden.

State-of-the-art lectures on indolent lymphomas, acute lymphoblastic leukemia and immune checkpoint blockade

10.30-12.00 Indolent lymphomas: an update Tim Illidge, UK.

12.00-13.00 Lunch

13.00-14.30 Acute lymphoblastic leukemia: an update Nicola Gökbuget, Germany.

14.30-14.40 Leg-stretch

14.40-16.10 Immune checkpoint blockade in hematologic malignancies: an update Philippe Armand, USA. 16.10-16.30 CoffeeSpecial topic 16.30-18.00 Physiology and Medicine in Space

Dag Linnarsson, Sweden.

19.30 Dinner

Friday September 8

State-of-the-art lectures on myeloproliferative neoplasms, infec-tions in the immunocompromised host, and allogeneic transplan-tation in hematology

08.30-09.50 Myeloproliferative neoplasms: an update Jean-Jacques Kiladjian, France. 09.50-10.00 Leg-stretch

10.00-11.20 Infections in the immunocompromised host: new diagnostic and therapeutic developments Georg Maschmeyer, Germany. 11.20-11.40 Coffee

11.40-13.00 The role of allogeneic transplantation in hematology: an update

Jan Cornelissen, The Netherlands.

13.00 End of seminar and lunch

PROGRAM

Lipus har granskat och godkänt denna kurs. Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se (Lipus-nr: 20170031)

annons_KHS_2017_Svensk_Onkologi.indd 1 2017-03-30 15:28:50

Patienter med sällsynta diagnoser be-höver individualiserad behandling. På området sällsynta tumörer är det också lätt att hålla sig uppdaterad - sällsynt-heten gör att det publiceras få nya ar-tiklar(!)

Det blev en synnerligen under-hållande och lärorik timme när årets Acta Oncologica-föreläsa-

re Hans Hagberg från Uppsala, välkänd inom onkologisverige, inte minst för de kluriga fallen i Svensk Onkologi, bjöd publiken på en exposé över ett antal ovanliga diagnoser. Ämnet för heders-föreläsningen var sällsynta tumörer med fokus på immunsystemet.

Han poängterade hur viktigt det är att onkologer tidigt blir inblandade i utredning av misstänkta tumörer. Det är ändå vanligt att man i en tumörut-redning till slut kommer fram till att det inte rör sig om en cancersjukdom, och tog IgG4-syndrom som exempel. Det är en sjukdom som ger tumörbildningar på olika ställen i kroppen, bl a pseudotumor orbitae, liksom förstorade lymfkörtlar och retroperitoneal fibros. Diagnosen fås genom att färga biopsimaterial för IgG4 och/eller mäta IgG4-nivåer i serum.

Nya behandlingarHans började sin gärning inom hemato-login och kom där att intressera sig för hårcellsleukemi, en sjukdom som det före 1984 inte fanns någon bra behand-ling för. Det året kom alfainterferon vil-ket gjorde att 90 procent av patienterna förbättrades. Hans var länge ensam om att förskriva alfainterferon i Sverige, be-roende på att det var ett licenspreparat och av någon anledning fick ingen annan licens att förskriva det. Senare kom dock kladribin som första linjens behandling och ytterligare längre fram i historien ri-

tuximab som second line. Sedermera har man också påvisat att det förekommer mutation av B-Raf v600 vilket gett ytter-ligare behandlingsmöjligheter.

En annan ovanlig sjukdom presente-rades i sann Hans Hagberg-anda som en fallbeskrivning. Högst sannolikt var det ganska få i publiken som direkt tänkte på ALK-negativt bröstimplantatassocierat lymfom, en sjukdom som drabbar mel-lan 1/30000 och 1/300000 bröstprotesbä-rare. Behandlingen är kirurgi, eventuellt kombinerat med cytostatika- eller strål-behandling.

Ett positivt genombrott på svårbe-handlade sjukdomar är utvecklingen av

läkemedel riktade mot PD1- och PD-L1. Hans tog Merckelcellscancer som exem-pel, en sjukdom med dålig prognos och som regel cytostatikaresistens. PD-L1 har i studier hittats hos mer är 50 pro-cent av patienterna och 30 – 60 % svarar på behandling med PD-L1-hämmare. Liknande gäller Mb Hodgkin, där man också funnit ett starkt PD-L1-uttryck.

Efter en mycket givande timme kon-kluderade Hans att han i och med sig nära förestående pensionering kommer att sakna nästa onkologiska genombrott.

Michael Strandeus

Underhållande och lärorik timmemed Hans Hagberg

Hans Hagberg


Kongress-nytt

Karolinska Hematology Seminar XVRånäs slott 7–8 september 2017

2017 arrangeras Karolinska Hematology Seminar för femtonde gången. Seminariet är ett tvådagarsmöte med syfte att erbjuda State of the Art föreläsningar av internationellt ledande experter på utvalda hematologiska områden.Föreläsningarna följs av intressanta diskussioner och erfarenhetsutbyten mellan deltagare och föreläsare.

Välkomna!

Seminariet genomförs med stöd av

Seminariet äger rum i internatform och platsen är Rånäs slott utanför Rimbo. Obligatorisk deltagaravgift är 2.300 kronor (exkl moms). I enlighet med överenskommelsen mellan SKL och Lif avser avgiften logi (1.850 kronor ) och måltider. Karolinska Hematology Seminar vänder sig till dig som är kliniskt verksam inom hematologi eller onkologi. Du anmäler dig på www.delegia.com/hematology2017 senast den 8 augusti.

Välkommen hälsarMagnus BjörkholmHematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Thursday September 7

10.00-10.20 Coffee

10.20-10.30 Welcome Magnus Björkholm, Sweden.

State-of-the-art lectures on indolent lymphomas, acute lymphoblastic leukemia and immune checkpoint blockade

10.30-12.00 Indolent lymphomas: an update Tim Illidge, UK.

12.00-13.00 Lunch

13.00-14.30 Acute lymphoblastic leukemia: an update Nicola Gökbuget, Germany.

14.30-14.40 Leg-stretch

14.40-16.10 Immune checkpoint blockade in hematologic malignancies: an update Philippe Armand, USA. 16.10-16.30 CoffeeSpecial topic 16.30-18.00 Physiology and Medicine in Space

Dag Linnarsson, Sweden.

19.30 Dinner

Friday September 8

State-of-the-art lectures on myeloproliferative neoplasms, infec-tions in the immunocompromised host, and allogeneic transplan-tation in hematology

08.30-09.50 Myeloproliferative neoplasms: an update Jean-Jacques Kiladjian, France. 09.50-10.00 Leg-stretch

10.00-11.20 Infections in the immunocompromised host: new diagnostic and therapeutic developments Georg Maschmeyer, Germany. 11.20-11.40 Coffee

11.40-13.00 The role of allogeneic transplantation in hematology: an update

Jan Cornelissen, The Netherlands.

13.00 End of seminar and lunch

PROGRAM

Lipus har granskat och godkänt denna kurs. Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se (Lipus-nr: 20170031)

annons_KHS_2017_Svensk_Onkologi.indd 1 2017-03-30 15:28:50


Onkologidagarna

Många längtar efter det stora teknik-språnget då vi kan få direktöverföring från journaler till kvalitetsregister. Gö-ran Wallin, kirurg verksam i Örebro, och Elham Hedayati, onkolog i Stock-holm, redogjorde för två separata ini-tiativ med både likheter och skillnader.

Båda bygger på att den initiala jour-naltexten struktureras, i Stock-holm kallad SVD - strukturerade

vårddata. Man har gjort ett antal gemen-samma sjukhusmallar med förval i både rullistor och boxar samt möjlighet för diktering av fritext. Från Örebro förevi-sades ett exempel med strukturerad jour-nal av en operation av thyroidea, även här med diverse förval och möjlighet att

i viss mån lägga till fritext som man dock får skriva in själv. Data från journalen kan sedan direktöverföras till kvalitets-registret för thyroidea, ett exempel på en mycket detaljerad och specifik journal-mall för just thyroideaoperation medan exemplen från Stockholm var mer ge-neriska. Även i Stockholm skall den tek-niska lösningen för direktöverföring till kvalitetsregister finnas men används inte av ekonomiska skäl.

Presentationerna efterföljdes av en dis-kussion kring farhågorna över ett visst motstånd från professionen då man åt-minstone delvis måste släppa en mer ordrik och målande journalskrivning. Någon typ av strukturerad journalföring är nödvändig för att kunna få en automa-

tisk överföring till kvalitetsregister men är också en förutsättning för att kunna beforska journaldata och få ut statistik inför exempelvis studieplanering.

Det kommer krävas ett mycket stort arbete att få dessa system att fungera generellt över alla diagnoser och situa-tioner och tyvärr verkar viljan att lära av varandra mellan regionerna vara brist-fällig och man ser att flera startar egna regionala projekt. Symposiet avslutades med en förhoppning att samarbetet ökar så att inte dessa tekniska lösningar är alltför avlägsna.

Andreas Hallqvist

Direktkoppling från journal till INCA


Onkologidagarna

Många patienter drabbas av neuro-toxiska besvär efter cytostatikabe-handling. På Onkologidagarna hölls ett symposium om kunskapsläget vid cytostaikainducerad perifer neuropati, CIPN, och hur man kan förbättra den stödjande vården och rehabiliteringen.

Varje år insjuknar cirka 6 500 personer i kolorektalcancer och cirka 3 000 avlider i sjukdo-

men. Den standardbehandling som ges innehåller ofta oxaliplatin i kombination med med 5-Fluorouracil/Leukovorin (5-FU/LV).

Peter Nygren, professor och överläka-re vid Onkologkliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala, beskrev bakgrunden till perifer neuropati efter behandling med oxaliplatin vid kolorektal cancer. De olika behandlingarna har under de senaste åren fört behandlingen framåt, men behandlingen är behäftad med en ökad frekvens biverkningar.

– Vi som arbetar kliniskt upplever att många patienter som behandlas med oxaliplatin drabbas av neurotoxiska bi-verkningar som domningar och smärta i fötterna samt sensoriska och motoriska symtom. Vår erfarenhet är också att pro-blemen är större än vad internationella studier visar och därför har vi gjort en egen studie.

Även om studien, som publicerades i Acta Oncologica 2016, har vissa begräs-ningar, går det ändå att dra vissa slutsat-ser, menar Peter Nygren. Trots försiktig dosering kan behandling med oxaliplatin ge allvarliga och långvariga livskvalitets-nedsättande neuropatier.

– Resultaten var tydliga och stämmer väl överens med kliniska erfarenheter. Vårt budskap är att man tydligt ska in-formera om nyttan samt riskerna, samt använda oxaliplatin så klokt som möjligt genom att överväga indikation, behand-lingsduration, dosering och behand-

lingsfrekvens. På sikt hoppas vi förstås på läkemedel som inte ger neuropatier.

Hur påverkas patienten?Jenny Drott är doktorand och sjuksköter-ska vid Linköpings Universitetssjukhus. Hon beskrev hur neurotoxiska biverk-ningar påverkar dagligt liv hos patienter med kolorektalcancer som behandlats med oxaliplatin.

– Det finns ett begränsat antal studier

gjorda på patienters upplevelser av neu-rotoxiska biverkningar, majoriteten är genomförda i USA. Vår studie är genom-förd utifrån svenska förhållanden, säger Jenny Drott

I studien som genomförts på sjukhus i södra Sverige har hon undersökt hur patienter upplever neurotoxiska biverk-ningar och hur det påverkar deras dag-liga liv. Hon har även undersökt före-komst, svårighetsgrad och duration av

Neurotox kan minska med akupunktur

Jacques Näsström, Anna Enblom, Henrik Green

Jenny Drott, Peter Nygren, Kristina Engvall


Onkologidagarna

neurotoxiska symtom.– Några av fynden från min intervju-

studie visar att patienter till en början försöker hitta strategier för att uthärda neurotoxiska symtom. Efter tre månader kommer tvivel med förhoppningar om att symtomen snart ska gå över, efter sex månader har symtomen blivit en del av det dagliga livet och efter ett år har man anpassat sig till ett liv med neurotoxiska symtom.

Jenny Drott presenterade även några patientcitat, hämtade ur intervjustudien:

”Det känns som jag har fyllt mina strumpor med sågspån, det är riktigt obehaglig känsla”.

”Barnen måste lära sig att göra sina smörgåsar på egen hand eftersom jag inte kan öppna kylskåpet.”.

Jenny Drott betonade även vårdens an-svar; att identifiera riskpatienter, att kon-tinuerligt följa upp symtom- och biverk-ningar och att tillämpa det kunskapsstöd som finns, exempelvis nationella vård-program.

Taxaner och bröstcancerKristina Engvall är specialistläkare samt läkarchef vid onkologikliniken i Jönkö-ping. Hon är även doktorand vid Lin-köpings universitet. Hon har studerat kvarstående effekter efter taxan-baserad kemoterapi vid behandling av bröstcan-cer.

– Behandlingen kan ge biverkningar i form av domningar och stickningar samt smärta när man går. Många får även pro-blem med muskel- och ledvärk, säger Kristina Engvall.

Det finns cirka 100 000 bröstcan-ceröverlevare i Sverige idag och det blir allt viktigare att uppmärksamma de kvarstående effekterna efter behandling.

– Vi saknar kunskap om kvarstående taxan-inducerad perifer neuropati, och vi har ingen förebyggande, botande el-ler lindrande behandling. Det är endast genom att sänka dosen under pågående behandling som man kan minska proble-men med perifer neuropati.

I ett sitt doktorandprojekt undersöker hon kvarstående taxan-inducerad perifer neuropati efter adjuvant behandling vid bröstcancer.

– Jag kommer att studera kliniska och genetiska riskfaktorer för kvarstående TIPN, göra jämförelser mellan pakli-taxel och docetaxel, samt undersöka om kvarstående besvär påverkar livskvalite-

ten och det dagliga livet, säger Kristina Engvall.

Placebokontrollerad akupunkturAnna Enblom är disputerad fysiotera-peut vid Institutionen för medicin och hälsa vid Linköpings universitet. Hon forskar om mekanismer, effekter och till-lämpbarhet av akupunktur mot cytosta-tikainducerad neuropati.

– Det finns ett stort intresse för aku-punktur inom onkologisk vård hos såväl vårdpersonal som patienter och behand-lingen har få och lindriga sidoeffekter.

Man har i prekliniska studier sett cen-trala effekter av akupunktur, exempelvis smärthämning genom frisättning av en-dogena opioider. Det sker även en blod-flödesökning ut i perifera nervändar och man ser även immunologiska effekter.

Anna Enblom driver en akupunktur-studie bland patienter med kolorektal-cancer eller bröstcancer som behandlats med neurotoxisk cytostatika.

– Vi vill undersöka om neuropati-symptom, neurologisk funktion, ak-tivitetsförmåga och livskvalitet skiljer sig åt mellan de patienter som erhåller traditionell akupunktur och de som får simulerad akupunktur, så kallad sham/placebo-akupunktur.

Genom denna metod där man an-vänder särskilda placebonålar som ger en sensorisk och visuell upplevelse av nålstick, är det idag möjligt att genom-föra trovärdiga sham-kontrollerade aku-punkturstudier.

Eva Nordin


Onkologidagarna

WWW.BMS.SE MARS 2017 1506SE17PR02652-01

1 OPDIVO Produktresumé.

REGIMEN

OPDIVO (nivolumab) är nu godkänd vid följande indikationer:1

▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. OPDIVO® (nivolumab) 10 mg/ml koncentrat till infusionsvät-ska, lösning. Antineoplastiska medel, monoklonala antikrop-par, ATC-kod: L01XC17. Dosering: OPDIVO som monoterapi: 3 mg/kg administrerat intravenöst under 60 minuter varannan vecka. OPDIVO i kombination med iplimumab: 1 mg/kg nivo-lumab administrerat intravenöst under 60 minuter var tredje vecka de första 4 doserna i kombination med 3 mg/kg ipili-mumab administrerat intravenöst under 90 minuter. Detta följs av 3 mg/kg nivolumab administrerad intravenöst under 60 minuter varannan vecka.Indikationer: OPDIVO är indicerat för behandling av vuxna med:• avancerat (icke-resektabelt eller metastaserande) me-

lanom som monoterapi eller i kombination med ipilimu-mab. Jämfört med nivolumab monoterapi har en ökning av progressionsfri överlevnad med kombinationen nivolumab och ipilimumab endast visats hos patienter med lågt tumöruttryck av PD-L1.

• lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare kemoterapi.

• avancerad njurcellscancer efter tidigare behandling• recidiverande eller refraktär klassiskt Hodgkins lymfom

efter autolog stamcellstransplantation (ASCT) och behandling med brentuximabvedotin

Varningar och försiktighet: Behandling ska initieras och över-vakas av specialistläkare med erfarenhet av cancerbehandling. OPDIVO är associerat med immunrelaterade biverkningar. Tidig diagnos av dessa och lämplig behandling är nödvändig för att minimera livshotande komplikationer. Baserat på bi-verkningens allvarlighetsgrad, ska uppehåll med nivolumab eller kombinationen av nivolumab och ipilimumab göras och kortikosteroider administreras. Patienter bör övervakas konti-nuerligt (i minst 5 månader efter sista dosen) då en biverkning av OPDIVO kan ske när som helst under eller efter avslutad behandling. Immunrelaterade biverkningar inträffade med

högre frekvens när nivolumab administrerades i kombination med ipilimumab jämfört med nivolumab som monoterapi. Melanom: Innan behandling av patienter med snabbt progre-dierande sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effek-ten av OPDIVO. Icke-småcellig lungcancer av icke-skivepiteltyp: Innan behandling av patienter med sämre prognostiska fak-torer och/eller aggressiv sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av OPDIVO. Klassiskt Hodgkins lymfom: Det finns en eventuellt ökad risk för akut graftversushost disease (aGVHD) och transplantationsrelaterad dödlighet hos patien-ter som genomgått allogen stamcellstransplantation efter ti-digare exponering för nivolumab. Nyttan med stamcellstrans-plantation bör övervägas från fall till fall. Förpackningar: 1 injektionsflaska om 4 ml eller 10 ml. Övrig information: Rx, EF. För fullständig information, se www.fass.se. Texten är ba-serad på produktresumé: 24 mars 2017. Bristol-Myers Squibb AB, Tel. 08-704 71 00, www.bms.se

OPDIVO som monoterapi eller i kombination med YERVOY (ipilimumab) vid avancerat melanom. Jämfört med OPDIVO monoterapi har en ökning av PFS med kombinationen endast visats hos patienter med lågt tumör-uttryck av PD-L1.

MALIGNT MELANOM

OPDIVO vid lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare kemoterapi.

OPDIVO vid recidiverande eller refraktär klassiskt Hodgkins lymfom (cHL) efter autolog stamcellstransplantation (ASCT) och behandling med brentuximabvedotin.

LUNGCANCER

KLASSISKT HODGKINS LYMFOM

OPDIVO vid avancerad njurcellscancer efter tidigare behandling.

NJURCELLSCANCER


Onkologidagarna

Svensk Onkologi ville undersöka vad deltagarna i Örebro anser om Onkolo-gidagarna, och bad ett antal av dem att svara på tre specifika frågor. De hand-lade om deras syn på dagarna i stort, om det var något som varit extra bra detta år – och om de hade några tankar om vad som skulle kunna förbättras till nästa år.

Vi strävade efter att försöka få åsikter från flera olika yrkeskate-gorier, och här följer några av de

röster som vi lyssnade på.

Ökat antal patienter i framtiden måste diskuterasAnnelie Fahlén är onkolog som arbetar i Sundsvall, och hon tycker programmet har varit mycket bra.

– Det var väldigt spännande att höra rapporten från Cancerfonden. Det är vik-tigt att belysa framtiden, säger Annelie Inför nästa år tycker hon det är vik-tigt att ta upp och tala om den stora pa-tientutvecklingen som kommer att ske – med allt fler patienter.

– Vi måste bygga för det, och därför är det viktigt att det tas upp i programmet.

Hennes kollega från Sundsvall, onko-log Elin Jänes, håller med.

– Programmet här i år har varit väldigt bra, så jag kan inte lyfta fram någon sär-skild föreläsning. Så mitt svar på frågan om vad som varit extra bra, blir mitt svar allt, säger Elin.

Specialteman olika dagarTorbjörn Persson är nordisk produktchef på läkemedelsföretaget Ipsen.

– Det är en bra idé att samla profes-sionen under en vecka, anser han. Den bredd man har här är mycket positiv.

Torbjörn anser att genomgången av nya läkemedel var väldigt bra.

– Det var en enkel översikt och koncis sammanfattning.

På frågan om förslag till nästa år, berät-tar Torbjörn att han brukar vara med på Kirurgveckan.

– Där har man specialsytt dagarna med olika teman som kolorektal kirurgi, trauma, och endokrin kirurgi. Det inne-bär att fler kan komma just de dagar som intresserar dem. Jag tycker man skulle satsa på ett liknande upplägg för Onko-logidagarna.

Fler föreläsningar för sjuksköterskorErika Andersson är sjuksköterska, och arbetar som avdelningschef på strålbe-handlingen i Växjö. Hon tycker det är jättetrevligt att vara på Onkologidagarna.

– Det är ett bra forum att få lära sig vad det är som händer inom onkologin. Dessutom är det en mötesplats – här träf-far man kollegor och kan utbyta erfaren-heter, förklarar Erika.

Eftersom de inte har brachyterapi i Växjö, ville Erika lyfta fram den föreläs-ningen som särskilt intressant för henne.

– Men även Cancerfonden och sessio-nen om nya läkemedel var väldigt bra.

Inför nästa år anser hon att man bör satsa på fler föreläsningar riktade till sjuksköterskor – och som är framtagna i samarbete med sjuksköterskor.

– Det har varit så tidigare, men inte så mycket i år. Men jag vill också säga att

det i år har varit väldigt bra organiserat, konstaterar Erika.

Mer sexologiCarina Danemalm Jägervall är sexual-rådgivare och uroterapeut på sexual-mediciniska mottagningen på kirurg-mottagningen i Växjö. Hon var också föreläsare på Onkologidagarna.

– Det är bra med parallella sessioner under dessa dagar, framhåller Carina.

– Ska programmet tilltala hela teamet krävs det att det innehåller forskning, på både klinisk och enklare nivå.

Carina vill se mer sexologi i program-met nästa år.

– Det ingår i begreppet livskvalitet.

Så här vill vi utveckla Onkologidagarna

Markku PohjolaJonathan Fröjdö

Carina Danemalm Jägervall


Onkologidagarna

Gärna att man bjuder in psykolog, kura-tor m.fl. Dessutom kan jag tipsa om att de har en duktig sexolog på kirurgen i Jönköping, säger Carina.

Patient reported outcomes och diag-nostik Jonathan Fröjdö och Markku Pohjola hade rest från Finland för att vara med i Örebro. De arbetar båda på Kaiku Health i Helsingfors. Jonathan är försäljnings-chef, och Markku senior rådgivare.

– Det är spännande att vara här, efter-som det är första gången för mig, berät-tar Jonathan. Han förklarar att han kom-mit för att få förståelse för den svenska onkologin.

– Det som är bäst är att jag får träffa an-dra aktörer inom branschen. Inför nästa år skulle jag önska mig att man hade mer redovisning av patient reported outco-mes (PROM) i programmet, säger han.

För Markkus del är det tredje gången som han besöker Onkologidagarna.

– Det som är mest intressant för mig är att få en bild av läget inom cancervår-den i Sverige. Han håller med Jonathan att han önskar höra mer om PROM och berättar att han redan föreslagit detta för representanterna från Jönköping.

– Dessutom skulle jag gärna se mer di-agnostik i programmet.

Fler state of the Art Hashim Hashim är onkolog som kom-mer från Sundsvall.

– Det är väldigt positivt att vara med på onkologidagarna. Jag tycker det är bra att man delar in dagarna i olika teman, anser Hashim.

Han tillägger att det också är bra att förläsningarna inte varar mer än maxi-malt en timma.

Sessionen om nya läkemedel lyfter Hashim fram som en som han tyckte var extra spännande.

– Men även den som gavs av Cancer-fonden.

Inför nästa år i Jönköping önskar Has-him att det ska ingå fler State of the Art föreläsningar.

– Jag tycker också det är bra att man då går från fyra till tre dagar. Det är svårt att vara borta längre tid, avslutar Hashim.

Måste slå vakt om specialiteten onko-logiGustav Ullenhag är onkolog som arbetar i Uppsala.

– Det är mycket positivt att vara här. Det har blivit mycket viktigare efter det att höstmötet lades ner – och vår specia-litet måste slås vakt om inför organisatio-nen med temabaserad vård, understry-ker Gustav. Han anser att symposiet om nya läkemedel var ett som var extra bra.

– Inför nästa år tycker jag man ska satsa på fler fria föredrag, jag vill se en förstärkning på den punkten – kanske ett 10-tal. Det är bra träning för ST-läkare, och väldigt intressant för deltagarna.

Gustav påpekar att en utökning av dessa troligen också skulle innebära att fler ST-läkare skulle komma på Onkolo-gidagarna.

Bred specialitet med smala specialisterHans Hagberg arbetar också som onko-log i Uppsala. Han är känd för Svensk Onkologis läsare för sina kluriga fall som publiceras i tidningen.

– Mina intryck varierar. Idag var pro-grammet väldigt bra, säger Hans.

Han förklarar att onkologernas pro-blem är att ämnet är så brett, samtidigt som onkologispecialisterna blir smalare och smalare. Det medför att intresset för just breda möten svalnar.

Även Hans pekar ut Cancerfonden och symposiet om nya läkemedel som extra bra.

– Jag tycker också det är bra att man samlat sig inför ett problem som är ge-mensamt för alla "smala" – idag var det om biverkningar, förklarar han.

Hans tips inför nästa år är att satsa på immunologi, som är ett hett ämne.

– Man skulle kunna ha en ren immu-nologisession, säger han.

Vill se fler apotekare och statistikerAnn Sofi Fyhr är apotekare och verksam-hetsutvecklare på RCC syd.

– Jag tycker dagarna är mycket bra – det är bredden som gör att jag säger det.

Hon tar fram symposiet om neuropati som ett exempel på detta.

– Det var kunniga personer som de-lade med sig av sin kunskap och skapade en fördjupad förståelse. Det gäller ge-nerellt för Onkologidagarna, anser Ann Sofi.

State of the Art föreläsningarna var också riktigt bra, fortsätter hon.

– Det är just blandningen av olika fö-redrag, med en röd tråd och olika teman som gör att det blir så bra. Men vi pratar mycket om läkemedel, och vi apoteka-

Gustav Ullenhag

Hashim Hashim

Annelie Fahlén

Erika Andersson


re är lätt räknade här – det borde vara många fler, tillägger Ann Sofi.

Rent praktiskt tycker hon att dagarna i Örebro var väl organiserade, och hon lyf-ter även fram utställningen som mycket bra och väl organiserad.

– Nästa år tycker jag man ska försö-ka få med fler yrkeskategorier. Inte bara apotekare, utan även andra grupper, sta-tistiker till exempel. Jag visste inte själv att det fanns så många statistiker förrän jag började arbeta på RCC. De är väldigt viktiga för vårt arbete med register, un-derstryker Ann Sofi.

Parallella sessioner för olika tumörty-perFöretagen AstraZeneca och Shire var båda representerade i utställningen som låg i anslutning till själva kongressalen. Vi träffade Astrid Torstensson, medi-cinsk rådgivare på AstraZeneca och Åsa Mellbring, medicinsk chef på Shire.

– Generellt tycker jag att det veten-skapliga innehållet på Onkologidagarna blir bättre och bättre, säger Astrid.

Hon förtydligar att det beror på att man tar upp både det som gäller i klinisk vardag och det som komma skall.

– Det är viktigt att man gör det här, eftersom många inte längre kan åka på kongresser, påpekar hon.

Bäst i år var symposiet om nya be-handlingsformer, fortsätter Astrid.

– Inför nästa år tycker jag att fler på kliniken – alla personalkategorier – ska få möjlighet att åka. Detta för att det ska bli interaktion, säger hon.

Åsa håller med.– Det är jättebra att agendan innehåll-

er olika utmaningar som man möter i vården: Vetenskap, teknik, regulatoriska perspektiv och frågor kring hur det fung-erar i Sverige jämfört med andra länder. Men jag kan inte välja en enskild före-läsning. Allt har varit bra – på olika sätt, säger Åsa.

De båda avslutar med två konkreta tips inför nästa år.

– Man kan ha parallella sessioner för olika tumörtyper, föreslår Astrid.

– Jag tycker man ska göra Onkologi-dagarna mer till en kongress – med fler postrar mm, tycker Åsa.

Nästa år äger Onkologidagarna rum i Jönköping den 19 - 22 mars. Boka dessa datum i kalendern redan nu!

Per Lundblad

Onkologidagarna

Astrid Torstensson Hans Hagberg

Ann Sofi FyhrÅsa Mellbring


Onkologidagarna

Ändra berättelsen om tidigare behandlad mCRC

LONSURF® (trifluridin + tipiracil) tabletter. Cytostatiska/cytotoxiska medel, antimetaboliter. ATC-kod L01BC59

Komposition*Lonsurf 15 mg/6,14 mg: filmdragerade tabletter innehållande 15 mg trifluridin och 6,14 mg tipiracil (som hydroklorid). Lonsurf 20 mg/8,19 mg: filmdragerade tabletter innehållande 20 mg trifluridin och 8,19 mg tipiracil (som hydroklorid).Indikation*Behandling av vuxna patienter med metastaserande kolorektalcancer som tidigare har behandlats med, eller inte anses vara lämpliga kandidater för, tillgängliga behandlingar inklusive fluoropyrimidin-, oxaliplatin- och irinotekanbaserad kemoterapi, anti-VEGF-medel och anti-EGFR-medel.Dosering och administreringssätt*Den rekommenderade startdosen av Lonsurf till vuxna är 35 mg/m2/dos administrerat oralt två gånger dagligen på dag 1–5 och 8–12 av varje 28-dagarscykel. Tabletterna ska tas med ett glas vatten inom en timme efter avslutad frukost och kvällsmat. Dosen beräknas utifrån kroppsyta och ska inte överstiga 80 mg/dos. Dosjusteringar kan vara nödvändiga beroende på individuell säkerhet och tolerans. Högst tre dosminskningar är tillåtna till en dos om minst 20 mg/m2 två gånger dagligen. Dosökning är inte tillåtet efter att dosen har minskats.Kontraindikationer* Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.Varningar*Benmärgssuppression: En fullständig analys av antalet blodkroppar ska utföras innan behandlingen inleds och vid behov för att övervaka toxicitet, men som ett minimum före varje behandlingscykel. Behandling ska inte påbörjas om det absoluta neutrofilantalet är < 1,5 x109/l, om trombocytantalet är < 75x 109/l eller om patienten har pågående icke-hematologisk, kliniskt relevant toxicitet av grad 3 eller 4 från tidigare behandlingar. Patienter skall monitoreras med avseende på infektioner och lämpliga åtgärder ska vidtas om det är kliniskt indicerat.Gastrointestinal toxicitet: antiemetika, antidiarroika och andra behandlingar ska administreras om det är kliniskt indicerat. Dosjusteringar ska utföras vid behov.Nedsatt njurfunktion:Rekommenderas inte till patienter med svårt nedsatt njurfunktion eller njursjukdom i slutstadiet. Patienter med måttligt nedsatt njurfunktion ska övervakas mer frekvent för hematologisk toxicitet.Nedsatt leverfunktion: rekommenderas inte till patienter med måttligt eller svårt nedsatt leverfunktion.Proteinuri: övervakning av proteinuri med urinsticka rekommenderas före behandlingen påbörjas samt under behandling.Hjälpämne: innehåller laktos.Interaktioner*Försiktighet vid användning av läkemedel som interagerar med nukleoisidtransportörer CNT1, ENT1, ENT2 samt hämmare av OCT2 eller MATE1 samt substrat för humant tymidinkinas (t.ex. zidovudin) hormonella preventivmedel.Fertilitet, graviditet och amning*: rekommenderas ejPreventivmetod: Kvinnor och män i fertil ålder ska använda mycket effektiv preventivmetoder under behandling med Lonsurf och 6 månader efter avslutad behandling.Framföra fordon och använda maskiner*Utmattning, svindel eller sjukdomskänsla kan förekomma.Biverkningar*Mycket vanliga: neutropeni, leukopeni, anemi, trombocytopeni, minskad aptit, diarré, illamående, kräkningar, trötthet Vanliga: nedre luftvägsinfektion, övre luftvägsinfektion, febril neutropeni, lymfopeni, monocytos, hypoalbuminemi, sömnlöshet, dysgeusi, perifer neuropati, svindel, huvudvärk, rodnad, dyspné, hosta, buksmärta, förstoppning, stomatit, oral sjukdom, hyperbilirubinemi, hand-fotsyndrom, utslag, håravfall, klåda, torr hud, proteinuri, feber, ödem, slemhinneinflammation, sjukdomskänsla, ökning av leverenzymer, ökning av alkaliskt fosfatas i blodet, viktminskning Mindre vanliga: Septisk chock, infektiös enterit, lunginfektion, gallvägsinfektion, influensa, urinvägsinfektion, tandköttsinfektion, herpes zoster, fotsvamp, kandidos, bakteriell infektion, infektion, cancersmärta, pancytopeni, granulocytopeni, monocytopeni, erytropeni, leukocytos, dehydrering, hyperglykemi, hyperkalemi, hypokalemi, hypofosfatemi, hypernatremi, hyponatremi, hypokalcemi, gikt, ångest, neurotoxicitet, dysestesi, hyperestesi, hypestesi, svimning, parestesi, brännande känsla, letargi, nedsatt synskärpa, dimsyn, diplopi, katarakt, konjunktivit, ögontorrhet, yrsel, obehag i örat, angina pectoris, arytmi, palpitationer, emboli, hypertoni, hypotoni, lungemboli, vätskeutgjutning i lungsäcken, rinnsnuva, dysfoni, orofaryngeal smärta, näsblödning, hemorragisk enterokolit, gastrointestinal blödning akut pankreatit, ascites, ileus, subileus, kolit, gastrit, refluxgastrit, esofagit, minskad magsäckstömning, utspänd buk, anal inflammation, munsår, dyspepsi, gastroesofageal refluxsjukdom, proktalgi, buckal polyp, tandköttsblödning, glossit, parodontal sjukdom, tandsjukdom, kväljningar, flatulens, dålig andedräkt, levertoxicitet, gallvägsutvidgning, hudfjällning, urtikaria, ljusöverkänslighetsreaktion, erytem, akne, hyperhidros, blåsor, nagelsjukdom, ledsvullnad, ledsmärta, skelettsmärta, muskelsmärta, muskuloskeletal smärta, muskelsvaghet, muskelspasmer, smärta i extremiteter, tyngdkänsla, njursvikt icke-infektiös cystit, urineringsstörning, hematuri, leukocyturi, menstruationsstörning, allmän försämring av den fysiska hälsan, smärta, känsla av ändrad kroppstemperatur, xeros, ökning av kreatininhalten i blodet, QT-förlängning på elektrokardiogrammet, ökning av INR-värdet, förlängd aktiverad partiel, tromboplastintid, ökning av blodurea, ökning av laktatdehydrogenas i blodet, minskning av totalprotein, ökning av C-reaktivt protein, minskning av hematokrit Överdosering*Egenskaper*Trifluridin en antineoplastisk tymidinbaserad nukleosidanalog och tipiracilhydroklorid är en tymidinfosforylas (TPase)-hämmare. Efter upptag i cancercellerna fosforyleras trifluridin av tymidinkinas, metaboliseras vidare i cellerna till ett deoxiribonukleinsyra DNA-substrat och inkorporeras direkt i DNA, vilket stör funktionen av DNA och därmed förhindrar cellproliferation. Trifluridin nedbryts emellertid snabbt av TPase och metaboliseras lätt vid first-pass-effekt efter oral administrering, och därför har TPase-hämmaren tipiracilhydroklorid inkluderats.Förpackningstyp*Varje förpackning innehåller 20, 40 eller 60 filmdragerade tabletter.Les Laboratoires Servier, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes Cedex, Frankrike www.servier.comSenast godkända SPC: April 2016

Övrig information. Rx, F. *Vänligen se www. Fass.se för ytterligare information och priser

tDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårds personal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.

Biverkningar rapporteras till: Läkemedelsverket, Box 26751, 751 03 Uppsala, www.lakemedelsverket.se

NYTT läkemedel för patienter med tidigare behandlad mCRC

Ge tid för fler betydelsefulla ögonblick

LONSURF® licensieras till Servier av Taiho, utvecklas i globalt samarbete och marknadsförs i respektive länder.

Servier Sverige AB • Box 725, 169 27 Solna • Tel. 08-522 508 00 • www.servier.se M-P

RO-1

6-LO

N-04

6-PF

201

6 No

vem

ber

Annons Lonsurf Alt.indd 1 2016-11-15 08:53


Onkologidagarna

Som vanligt hölls en kurs för ST-läkare i anslutning till onkologidagarna. Kurs-ledaren var överläkare Johan Reizens-tein, Onkologen, Universitetssjukhuset Örebro (USÖ). Han och andra föreläsa-re, både onkologer och kirurger, var närvarande under hela kursen vilket upplevdes positivt av de 47 deltagande ST-läkarna och gjorde att man kunde diskutera alla frågeställningar interdis-ciplinärt.

Kursen började med en pedago-gisk anatomigenomgång av Ste-fan Kristiansson, kirurg på ÖNH

kliniken och Malin Englund Tjerring dubbelspecialist i onkologi och ÖNH i Örebro. De betonade vikten av att an-vända TNM klassifikationen; det är vik-tigt för att kunna prognostisera och följa upp riktlinjerna i vårdprogrammet i det svenska kvalitetsregistret för HH-cancer (SweHNCR). December 2016 utkom den senaste versionen av TNM-klassifikation, nummer 8, som innebär vissa ändringar. Till exempel har p16 positiv-orofarynx-cancer ”klassats ner” eftersom HPV-as-socierade tumörer har bättre prognos.

Standardiserat vårdförloppJohan Reizenstein fortsatte med en lä-rorik föreläsning om ledtider och det standardiserade vårdförloppet (SVF). Vid HH-cancer har väntetid en bevisad negativ effekt på prognosen. Den maxi-mala tiden för vårdförloppet från första besök hos specialist till behandlingsstart för kirurgi respektive onkologi ska vara 30 respektive 38 dagar, enligt SVF.

Anders Westerborn, överläkare och chef för centrum för huvud- och halson-kologi i Örebro, pratade om det första nationella vårdprogrammet för HH-can-cer som utgavs 2015. Huvudmålet har varit att beskriva praxis som följs i dag och peka på skillnader i behandlingstra-ditionerna i olika delar av landet. Genom

kvalitetsregistret (SweHNCR) som fun-nits sedan 2008 kan man följa överlev-nad relaterad till behandlingsmetod och biverkningar.

BilddiagnostikRöntgenläkaren Alexandra Gregorius berättade på ett pedagogiskt sätt och med många bilder om olika metoders styrkor och svagheter. Den kliniska sta-dieindelningen baseras på CT och är förstahandsval, men en nackdel är de ofta förekommande tandlagningsarte-fakterna, som ibland omöjliggör visuali-sering av tumören. MR är bättre på att kartlägga primärtumören och kan påvisa engagemang av kranialnerver, dura och benmärg. PET-CT är indicerat under utredningen för alla patienter med regi-onalt avancerad nasofarynxcancer efter-som de har en signifikant högre risk för fjärrmetastaser jämfört med andra typer av HH-cancer.

Eva Brun, överläkare på Skånes on-kologiska klinik med en gedigen forsk-ningsbakgrund inom PET berättade att PET-CT i Lund används huvudsakligen i dosplaneringssyfte och för att identifie-ra kvarvarande aktiv tumör 8-12 veckor efter strålbehandling, för att kunna er-bjuda kompletterande kirurgi till de fåtal patienter som har tecken på residualtu-mör. Dosplanering med PET-CT medför att man behöver strålbehandla mindre volymer, men också, vid lokalt avance-rad sjukdom att ytterligare tumörlokaler identifieras. Utökad användning av PET-CT är att vänta, dels i dosplaneringssyfte (används för närvarande bara i Lund och Uppsala) och dels i uppföljning av lo-koregionalt avancerat sjukdom för upp-täckt/kartläggning av recidiv.

Medicinsk behandling Eva Brun berättade vidare om indikatio-ner för kemoterapi. Induktionskemote-rapi har visat fördelar för patienter med

lokoregionalt avancerade tumörer i na-sofarynx. Konkomitant kemoradioterapi har däremot visat ha överlevnadsvinster (5-8 %) för patienter med lokoregionalt avancerad HH-cancer stadium III–IV i en stor metaanalys. Vid singelbehandling var cisplatin mer effektiv än icke-pla-tinapreparat. EGFR-antikroppar har framförts som ett alternativ för patienter med kontraindikationer mot cisplatin. Problemet är att överuttryck av EGFR vid HH-cancer inte är prediktivt för be-handlingsrespons och någon prediktiv mutation har heller inte identifierats. Dessutom har studier inte kunnat visa en lindrigare toxicitetsprofil för konkomit-tant radioterapi med EGFR-hämning än med cisplatin. Nu väntar man på resultat från ARTSCAN III (namn efter studien; ”Accelerated RadioTherapy of Squamous cell Carcinomas in the head and Neck”), en svensk prospektiv randomiserad stu-die mellan antingen veckodos cisplatin eller cetuximab, bägge konkomitant med strålbehandling vid lokoregionalt avan-cerad HH-cancer.

Medianöverlevnaden vid generaliserad skivepitelcancer i huvud- och halsom-rådet är 6–9 månader. Någon förlängd överlevnad med palliativ cytostatikabe-handling är inte visad. Responssiffror för den bästa palliativa kombinations-kemoterapin är ca 50% och god symt-omlindring kan då nås. Vanliga regimer är PF (Cisplatin+5-FU) och Carbopla-tin-Paclitaxel, den senare med en lindri-gare biverkningsprofil. Studier med im-munoterapi, exempelvis CheckMate 141 med nivolumab vid recidiverande eller metastaserad huvud-hals cancer har på-visat respons vilket lett till att nivolumab är godkänt av FDA, för denna indikation, men godkännande saknas ännu i Sverige.

StrålbehandlingJohan Reizenstein belyste strålbehand-lingsprocessen, särskilt targetritning,

ST-kursen samlade 47 deltagare


Address: Swedish Orphan Biovitrum AB, Postal address: SE-112 76 Stockholm, Sweden.Visitor address: Tomtebodavägen 23A, Solna, Phone: +46 8 697 20 00, Web site: www.sobi.com

Referens: 1. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/

Akynzeo, netupitant/palonosetron, Antiemetika, serotonin (5HT3)-receptorantagonister (A04AA55). ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Blisterförpackning innehållande en 300 mg/0,5 mg (netupitant/palonosetron) kapsel ges oralt cirka 1 timme före start av varje kemoterapicykel. Indikation: Akynzeo är avsett för vuxna som profylax mot akut och fördröjt illamående och kräkningar i samband med högemetogen cisplatinbaserad kemoterapi vid cancer och som profylax mot akut och fördröjt illamående och kräkningar i samband med måttligt emetogen kemoterapi mot cancer. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varning och försiktighet: Förstoppning, Serotoninsyndrom, QT-förlängning. Rx. F. Uppdatering av produktresumén 2017-01. För fullständig information vid förskrivning, se www.fass.se PP-2220

Akynzeo ingår i läkemedelsförmånen1


dosplanering samt akuta och sena bi-verkningar. Han påpekade vikten av god tandhälsa för att minimera risken för radionekroser. Muntorrhet märks ofta först när den akuta mukositen läkt. Paro-tis brukar återhämta sig vid doser min-dre än 24 Gy. Även submandibulariskör-telns funktion spelar en viktig roll i den upplevda muntorrheten. Andra vanliga akuta biverkningar är förändrad smak, candidos och nutritionsproblem. Några deltagare förspråkade tidig inläggning av V-sond eller PEG medan föreläsarna påpekade vikten att bibehålla funktio-nen i de ”faryngeala constrictorer” för att förhindra sena sväljningsbesvär. Det presenterades data från 2008 som visade stora regionala skillnader vad gäller kör-telutrymning efter kurativ strålbehand-ling vid körtelpositiv orofarynx cancer (17% körtelutrymda i Stockholm/Got-land jmf med 70% i Södra regionen).

EpidemiologiJohan Wennerberg pratade om car-cinogenes och epidemiologi. Antal nya HH-cancer (skivepitel och körtelcan-cer) per år i Sverige är 1870 (genomsnitt 2010-14) och förhållandet mellan män och kvinnor är 2:1. Skivepitelcancer ut-gör 80–90 % av all HH-cancer i Sverige och är ofta är kopplad till tobaks- och alkohol-överkonsumtion, som verkar synergistiskt. Incidensen av orofaryngeal cancer har ökat ständigt de senaste de-cennierna, och vi står inför en epidemi, menade Johan. Detta kan förklaras av en kraftig ökning av cancer i tonsill och tungbas relaterad till HPV (humant pa-pillomvirus). Tungcancer har ökat också hos yngre individer utan kända risfakto-rer, vilket uppmärksammats även inter-nationellt.

Brachyterapi har en oklar plats i be-handlingen och behandlingen har mins-kat internationellt. Bengt Johansson, överläkare på onkologen i Örebro, höll i avsnittet om brachyterapi vid HH-can-cer. Han framhöll att brachyterapi läm-par sig särskilt som enda kurativa be-handling för tumörer lokaliserade i läpp, näsa och hud (skivepitel- och basal-cellscancer), där kirurgi skulle vara es-tetiskt och funktionellt stympande eller inte möjligt. Den kan också användas som tillägg till extern strålbehandling av stora tumörer i orofarynx och munhåla. I Örebro utgör dessa patienter 45% av alla HH-cancer som får brachyterapi, medan

man exempelvis i Lund inte ger brachy-terapi till dessa patienter. Tekniken kan även användas för att rebestråla begrän-sade tumörer.

KirurgiStefan Kristiansson, ÖNH-kirurg i Öre-bro beskriv olika operationer vid HH-tu-mörer. Vid alla kirurgiska ingrepp måste man bedöma möjligheten att exstirpera tumören radikalt, men också bedöma risken för funktionsbortfall med påver-kan på livskvaliteten samt behovet av primär rekonstruktion. Radikal körtel-utrymning är stympande och medför re-sektion av accessorius-nerven och ster-nocleidomastoideus-muskeln.

Denna behandling utförs vid påvisad metastasering, vid regionala återfall, samt då den primära onkologiska be-handlingen inte medfört total tumörre-gress. I andra fall tillämpar man mindre omfattande ”neck dissections”.

Fredrik Landström höll sedan en ses-sion kring robotassisterad kirurgi, foto-kemi och elektrokemoterapi som kom-plement till kirurgi och strålbehandling. Robotassisterad kirurgi utförs framför allt i Lund men även i Örebro och Upp-sala vid orofaryngeala tumörer i tungbas och tonsill. Bland fördelarna är att in-greppet är minimalt invasivt med snabb-are återhämtning. Robotar är inte gjorda för ÖNH-kirurgi och vissa instrument saknas. Fotokemi förutsätter att tumö-ren kan belysas och används vid exem-pelvis tumörer i mjuka gommen och vid recidiverande larynxcancer. Elektroke-moterapi används ofta vid hudcancer i organ- och funktionssparande syfte, vid hudmetastaser (speciellt blödande) och recidiv efter tidigare behandling.

Avslutningsvis presenterade Jana Sandberg, specialistläkare på Onkolog-kliniken i Örebro, fem patientfall på en simulerad MDK. De olika patientfallen exemplifierade att HH-cancer är många olika sjukdomar som fordrar varieran-de utredning och behandling med olika prognos. Fortsatt interdisciplinärt sam-arbete samt registrering och jämförelse av behandlingsresultat på nationell och internationell nivå utgör basen för för-bättrad vård för dessa patienter.

Stort tack till kursledning för ambitiös och välorganiserad kurs!

Laura Martin de la Fuente

Onkologidagarna

Johan Reizenstein, överläkare i Örebro och kursledare.


Professor Johan Wennerberg, Lund, gav en State-of-the-Art om HPV-associerad huvud- halscancer.

I sin bakgrund beskrev han Harald zur Hausen, som 1976 publicerade en ar-tikel med hypotesen att HPV-virus

orsakar livmoderhalscancer.– Tanken mötte ett massivt motstånd

på den tiden, men Harald stod på sig och 2008 – 32 år senare – fick han No-belpriset! Typer av HPV identifieras med nummer i den ordning som de historiskt har upptäckts – HPV 1, HPV 2 osv. Man känner till mer än 200 olika HPV typer, många ger vårtor – och cirka 35 av dem ger anogenitala infektioner.

– Det har att göra med att de olika ty-perna av HPV söker sig till olika typer av vävnad, förklarade Johan Wennerberg.

Det finns lågrisktyper och högriskty-per för att utveckla cancer. HPV 18 och 33 är associerade med huvud- halscan-cer.

– Vi vet egentligen ganska lite om den naturliga förekomsten av högrisk HPV i den åldersmatchade, friska populatio-nen. Mellan år 2000 och 2004 gjorde vi en studie på detta, och fann att hos 3 av 320 friska individer (0,94 %) upptäcktes högrisk HPV, medan lågrisk HPV upp-täcktes hos 13 av dessa 320 (4,1 %).

Stora regionala skillnader i behandling - men inte i överlevnadHan fortsatte med att tala om olika me-todologiska problem som bör beaktas när man tar del av olika studier av HPV.

– Olika metoder för att detektera HPV, ger olika resultat. Det måste man ha med sig när man läser artiklar.

När man använder ett formalininbäd-dat preparat är det viktigt med procedu-ren, som ska följa ett rigoröst schema.

– Men det är ofta dåligt beskrivet i många artiklar, och det finns därför en risk för överdiagnostik för HPV vid hu-vud- halscancer.

Immunhistokemi fungerar bäst som screening. Vid positivt fynd ska man gå vidare med PCR för att verifiera och ana-lysera för HPV-typ.

Johan Wennerberg visade en samman-ställning över patienter med tungbascan-cer och hur de behandlas i Sverige. (Ex-tern radioterapi, extern radioterapi + Brachy, extern radioterapi + kemo – eller en kombination av alla tre). Den visade på synnerligen stora regionala skillnader, så stora att man kan undra om behand-lingen är evidensbaserad.

– Men när man undersöker hur det går för dessa patienter, ser man ingen skill-nad mellan de olika behandlingarna vad gäller relativ överlevnad.

Detta måste man ta till sig när man skriver vårdprogram, fortsatte Johan Wennerberg.

– En pågående fördjupning av studien undersöker om det kan finnas andra fak-torer som påverkar utfallet.

Vaccination av pojkarÄven om de flesta blir smittade via sex-uell kontakt, så har HPV-infektion upp-

täckts hos barn och vuxna som inte har sexuella erfarenheter.

– Man talar mycket om oralsex som väg för virusspridningen, men man kan inte se att det alltid är så. Det finns även en asexuell spridning av HPV.

Sedan HPV-vaccinering infördes har effekterna studerats i flera studier från en rad olika länder. Och frågan har då in-funnit sig:

– Ska vi vaccinera pojkarna också? Vi har i Sverige 80 procent täckning vacci-nationsprogrammet (data från 2014),

En studie från 2015 fann att i länder med hög vaccinationstäckning ses en signifikant reduktion av anogenitala vår-tor även hos unga pojkar, vilket tolkats som en effekt av flockimmunitet. Denna flockimmunitet når dock inte män som har sex med män, som alltså faller utan-för immuniteten, påpekade Johan.

Vaccination av pojkar är redan infört i Österrike, Australien, USA och delar av Kanada, och utreds i flera andra länder, även i Sverige. Danmark har efter utred-ning bestämt sig för att inte införa det.

American Head and Neck Society (AHNS) slog 2015 fast att om man inte förändrar rådande praxis för immunise-ring mot HPV, kommer HPV-relaterade epidemin för oropharyngeal cancer att fortsätta. Därför ger organisationen en stark rekommendation för att både flick-or och pojkar ska vaccineras mot HPV.

– För framtiden behöver vi mer forsk-ning och mer experimentella modeller. Vi har flera kunskapsluckor: Vilken bety-delse har "viral load"? Vad betyder HPV-DNA integration vs. episomalt HPV-DNA? Och använder vi rätt cytostatika vid behandling av högrisk HPV positiv oropharyngeal cancer? Dessa och fler frågor behöver vi svar på, avslutade Jo-han sin state-of-the-art föreläsning.

Per Lundblad

Onkologidagarna

HPV-relaterad huvud- halscancer


Kllinisk cancerforskning

Onkologikliniken i Uppsala har tidigare gjort sig känd för flera internationellt uppmärksammade och trendsättande kliniska behandlingsstudier, bland an-nat inom kolorektal- och bröstcancer. När forskning och utveckling vid onko-logikliniken nu presenteras har vi valt några projekt som illustrerar en annan styrka, att omsätta preklinisk forsk-ning utifrån kliniska frågeställningar till kliniska studier – enligt definitionen av translationell forskning.

Translationell forskning är många cancerforskares önskedröm men är en svår och resurskrävan-

de process inom ramen för akademisk forskning. Komplicerade regelverk, brist på tid och pengar gör att förhoppningar om att kunna undersöka effekterna av de experimentella observationerna ofta får stanna på ritbordet. I Uppsala finns dock många exempel på att lokala akademis-ka experimentella forskningsresultat lett fram till klinisk testning i mindre studier av pilotkaraktär eller större mer defini-tiva terapistudier inom såväl terapi som diagnostik.

Förutsättningarna för att gå från pre-klinik till klinik är goda i Uppsala. Här finns SciLife Lab med möjlighet till hjälp med allt från avancerad molekylärpa-tologisk diagnostik till grundläggande karaktärisering av nya läkemedelsmo-lekyler. Genom prospektiv insamling av vävnad, blod och kliniska data för de sto-ra tumördiagnoserna inom U-Can pro-jektet, ett samarbete med Umeå, möjlig-görs hypotestestning i kliniska material. Genom att Human Protein Atlas projek-tet har sin hemvist i Uppsala finns exper-tis på plats för att kunna ge stöd och hjälp i analys av tumörvävnad. PET-centrum och nyinstallerad PET-MR möjliggör diagnostikutveckling vid forsknings-fronten och i själva genomförandet av kliniska studier finns onkologens Kli-

niska Forsknings- och Utvecklingsen-het (KFUE) som numera inte bara kan genomföra färdiga protokoll utan med egen CTO funktion kan bistå även med protokoll och CRF-utveckling, databas-hantering, biobankning och monitore-ring och Uppsala Clinical Research Cen-tre (UCR) kan bistå med projektledning, statistikkonsult och databasbyggande.

Slutligen finns i Uppsala en lång och framgångsrik tradition av interaktion mellan akademin och industrin, både i form av befintliga företag men också ge-nom att helt nya företag bildas i syfte att ta prekliniska forskning till klinisk app-likation. Nutida expempel på det senare är Olink inom molekylärdiagnostik och Oncopeptides inom läkemedelsutveck-ling. Medverkan i företagsbildningar kan skapa jävsproblematik men tillgång till de ekonomiska muskler den kan ge är

ofta en förutsättning för att kunna finan-siera kliniska studier. Sådan medverkan är ju numera dessutom starkt uppmunt-rad i policydokument från universitet och från högsta politiska nivå.

Att bara jobba med experimentella cancermodeller som aldrig testas mot verkligheten skulle nog kännas som ”torrsim” för oss som onkologer. Men att bara ta ett färdigt läkemedel och testa dess effekt i ytterligare en färdigdesignad industrisponsrad multicenterstudie upp-levs nog inte så innovativt. Att däremot få vara med att undersöka om fors ser ut att kunna bära till en klinisk tillämpning är stimulerande. Förutsättningarna för det senare är nog så goda de kan vara i Uppsala.

Henrik Lindman

Från preklinik till klinik i Uppsala



Vid behandlingen av bröstcancer är diagnostiken av tumörens HER2-ut-tryck avgörande för behandlingsvalet. Idag baseras denna diagnostik på im-munohistokemi eller in situ hybridi-sering av patientens primärtumör och eventuella tumörbiopsier. Men tumö-rer kan förändra sitt HER2-uttryck med tiden och det finns även exempel på patienter med inhomogent HER2-sta-tus. En bilddiagnostisk teknik för att visualisera HER2-uttrycket vore därför mycket tilltalande. Vi har i Uppsala ar-betet med ett långsiktigt translationellt projekt med en peptid som kan fungera som ett spårämne för ”HER2-PET”.

Bröstcancer delas in i olika subty-per varav ungefär 14 procent av alla nydiagnostiserade betraktas

som HER2-positiva, en subgrupp med historiskt mycket dålig prognos. De nya läkemedlen riktade mot den membran-bundna HER2-recptorn (trastuzumab, pertuzumab, lapatinib och trastuzu-mab-emtansin) har på ett avgörande sätt förbättrat prognosen för patienter med HER2-positiv sjukdom. Behandlingarna är dock kostsamma och resurskrävande varför korrekt diagnostik är mycket vik-tigt. Traditionellt använder man sig av analyser av primärtumören eller, mindre vanligt, biopsier av metastaserna. Detta innebär att svaret bara representerar den punkt i tumören där provet är taget och man har ofta långa svarstider. Dessutom kan biopsitagningen vara besvärligt för patienten och ibland ej möjlig att ge-nomföra. Om man istället skulle kunna använda positron emissions tomografi (PET) för att visa och mäta HER2-re-ceptorn så skulle vi kunna kartlägga HER2-uttrycket i samtliga metastaser på ett enkelt sätt under ett eller flera tillfäl-len under patients sjukdom.

I samarbete med det svenska företa-get Affibody AB har Uppsala Universi-tet under flera år utvecklat en peptid för

inmärkning med radioaktiva isotoper i syfte att kunna visualisera och mäta fö-rekomst av HER-receptorer i människo-kroppen med PET. Affibodymolekylen ABY-025 består av 56 aminosyror och konstruerades för att minimera upp-tag i levern och optimera bindning till HER2-receptorns extracellulära domän III, en domän som inte används av anti-HER2 antikroppar (trastuzumab och pertuzumab).

Affibody-1 studienEfter en lång preklinisk utveckling av af-

fibody-molekylen har vi genomfört två fas I-studier på patienter med metastase-rad bröstcancer.

Affibody-1 studien var den första hu-manstudien i världen med ABY-025 och märkte in molekylen med isotopen 111Indium och undersökte samman-taget sju patienter med spridd bröst-cancer i en SPECT/CT-kamera. Två patienter var känt HER2-negativa och utgjorde kontroller och 5 patienter var definierade som HER2-positiva. Samt-liga patienter genomgick först en vanlig FDG-PET för att visualisera metastaslo-

PET-kameran kan visa HER2 i tumören

Patient i den första kohorten som undersökt med två Affibody-PET med olika doser omärkt (kall) peptid och med en veckas mellanrum. Man kan se att levermetastasen framträder tydligare när den högre dosen kall peptid används och kontrasten förbättras när tiden efter injektion ökar.

neg pos neg pos

0

5

10

15

20

25

-1 0 1 2 3 4 0

5

10

15

20

25

-1 0 1 2 3 4

SU

Vm

ax

Diagram som visar korrelationen mellan upptaget av ABY-025 på PET (SUVmax) och mängden HER2-receptorer en-ligt immunohistokemi på biopsier (0-3+). Kurvan till vänster gäller bilder efter 2 timmar och kurvan till höger för bil-der efter 4 timmar. Det finns en tydlig korrelation mellan PET-upptag och IHC-positivitet, tydligast efter 4 timmar. De bruna punkterna i diagrammet till vänster utgörs av biopsier hos patienter som ej gjort 4 timmarsundersökningen.



kalerna och gjorde därefter SPECT/CT undersökningar 4, 24 och 48 timmar efter injektionen av indiummärkt ABY-025. Resultatet var lovande och i fyra av de fem HER2-positiva patienterna kunde metastaserna tydligt avbildas på SPECT-bilderna. För den femte patien-ten med skelettmetastasering, där vi sak-nade SPECT-upptag, visade uppföljande biopsitagning att tumören var HER2-ne-gativ. Således hade metastasen ett annat HER2-uttryck än primärtumören. Ett annat fall rörde en patient med en lesion i hjärnan som tolkats som ett meningeom. Vi fann dock ett tydligt upptag ABY-025 i förändringen och patienten gick till neurokirurgi. PAD visade att det rörde sig om en HER2-positiv hjärnmetastas!

Goda resultatDe goda resultaten sporrade oss att gå vi-dare med en större studie. Vi ville dock lämna SPECT/CT tekniken för att ut-nyttja den snabbhet och höga upplösning man får vid PET/CT. Vi skulle då även få möjlighet att kvantifiera HER2-upptaget, men behövde göra en ny fas-1 studie.

Affibody-2 studienVi utvecklade nu en metod för inmärk-ning av ABY-025 med radioisotopen 68Gallium för bildtagning med PET/CT. I studien planerade vi att inkludera upp till 20 patienter, men hade en dead-line på grund av ett sista förbrukningsdatum för ABY-025. På relativt kort tid lyckades vi inkludera 16 patienter med metastase-rad bröstcancer i studien.

Vi undersökte i ett första steg tio pa-tienter med FDG-PET följt av dubbla Affibody-PET med två olika doser av kall omärkt peptid (100 resp. 500 mik-rogram) och med upprepad bildtagning upp till 4 timmar efter injektionen för att optimera tekniken. Den högre pep-tidmängden gav lägre upptag i normal lever och högre upptag i HER2-positiva metastaser och bästa kontrasten sågs vid bilderna efter 4 timmar, men bilderna ef-ter 2 timmar var också godkända (fig 1).

I nästa steg undersökte vi 6 patienter med den högre peptiddosen två gånger med en veckas mellanrum i ett test-retest protokoll för att beräkna den kvantitativa reproducerbarheten av 68Ga-ABY-025 bindning.

Sammanlagt 16 metastaser från 12 pa-tienter biopserades och vi fann en myck-et god korrelation mellan PET-upptag

(så kallade SUV-värden) och HER2-sco-ring med immunohistokemi (r=0.91, p<0.001) (fig 2). Även i denna studie in-kluderades patienter som bedömts som HER2-negativa och för två av dessa pa-tienter fann vi att tumören blivit positiv. Vidare kunde vi också dokumentera en omfattande heterogenicitet vad gäller HER2-uttryck i flera patienter (fig 3). Hos tre patienter ledde PET-undersök-ningarna till drastiskt förändrad terapi. Reproducerbarheten var mycket hög. Vi fann att upprepade doseringar av ABY-025 inte var förknippat med några biverkningar. Ett annat uppmuntrande fynd var att många tumörer visualisera-des betydligt bättre på Affibody-PET än på vanlig FDG-PET.

FramtidenFör att bekräfta metoden och etablera ”Affibody-PET” ska vi göra en stor mul-ticenter studie med upp till 120 patien-ter. Affibody-3 är tänkt att genomföras i Uppsala, Stockholm, Göteborg, Lund och Umeå. Som utländska centra plane-ras Helsingfors, Åbo och Århus. Studien har bland annat stöd från Cancerfonden och BRO. En ny ”batch” med ABY-025 har tillverkats och är tillgänglig strax efter sommaren. Detta projekt kommer även att omfatta patienter med primärtumör som planeras för neoadjuvant behand-ling och vi har många nya frågeställning-ar. Huvudfrågeställningen är förstås hur överensstämmelsen ser ut mellan 68Ga-ABY-025-PET och biopsier från tumö-rer. Vi vill nu också ta tillfället i akt att bedöma utfallet av den behandling som patienterna genomgår. Alla bilder sam-las in i en gemensam studiedatabas och

tumörbiopsier samt primärtumörer är tänkt att bedömas centralt på Karolinska sjukhuset. Vi kommer ta blodprover för att jämföra med analyser av cirkulerande tumör DNA (ctDNA). Studien planeras att starta i augusti 2017.

Om utfallet av studien blir lyckat så innebär det att vi har en smidig möjlig-het att mäta HER2-uttrycket i metastaser vid upprepade tillfällen. Detta kan även vara aktuellt föra andra tumörgrupper vid sidan av bröstcancer, då bl.a. blås- och ventrikelcancer kan överuttrycka HER2.

Arbetet med dessa projekt har i Upp-sala genomförts som ett mångårigt samarbetsprojekt mellan i huvudsak institutionen för strålningsvetenskap, nukleärmedicinska avdelningen och on-kologkliniken. De respektive ansvariga har förutom artikelförfattaren varit Jör-gen Carlsson och Jens Sörensen.

Henrik Lindman

è

2

1

1

2

FDG ABY-025 En patient med HER2-negativ primärtumör, men heterogent HER2-uttryck i metastaserna

Intra-metastatiskt heterogent HER2-uttryck

FDG SUVmax 6

ABY-025 SUV range

4-11

CT UL För biopsi

HER2 1+ Peritoneal metastas

CT FDG SUVmax 8

ABY-025 SUVmax 15

HER2 3+ Levermetastas

10

èPort-a-cath

Figur3



Det senaste decenniet har ett flertal translationella akademiska immunte-rapistudier genomförts i Uppsala. En av dessa (CAR T-celler vid lymfom) be-skrivs i en annan artikel. Nedan följer en beskrivning av två andra projekt: Behandling med autologa T-celler och immunstimulerande genterapi. I båda dessa studier har patienter med me-tastaserat malignt melanom behandlats i sista linjen och majoriteten har rekry-terats från andra delar av regionen.

En hög andel patienter med ögon-melanom har deltagit vilket av-speglar att denna undergrupp

har mycket få behandlingsalternativ. Prekliniska nyckelpersoner i dessa pro-jekt är professorerna Thomas Tötterman (T-celler vid melanom och genterapi) och Angelica Loskog (CAR T-celler och genterapi).

Tredje i världenSom tredje center i världen behandlade vi cancerpatienter (n=28) med T-celler. Genom operation eller biopsi av metas-tas erhölls material från vilket T-celler extraherades och mångfaldigades under några veckors odling. Efter konditione-ring (förbehandling) med höga doser kemoterapi (cyklofosfamid och fludara-bin) fick patienterna tillbaka sina expan-derade T-celler följt av dagliga subkutana injektioner med interleukin-2 (IL-2). Högdosbehandlingen gavs för att slå ut immunhämmande celler (T-regulatoris-ka celler och myeloida suppressorceller) samt för att undanröja de autologa T-cel-lernas konkurrenter om viktiga cytokin-er som IL-7 och IL-15. Konditioneringen är uttalat toxisk och patienterna behövde därför vårdas inneliggande under flera veckor i samband med behandlingen.

Vi kunde visa att objektiva responser kunde uppnås med låg dos IL-2, som medför lättare biverkningar, samt med

T-celler även från enklare ingrepp som biopsi (1). De terapeutiska effekterna får tolkas med stor försiktighet i en så liten studie men vi kunde konstatera att be-handlingsresultaten inte var lika bra som för tidigare studier ledda av Rosenberg och medarbetare. Förutom det av oss förenklade upplägget så var allmäntill-ståndet vid behandlingsstart i genom-snitt sämre och bägge dessa faktorer kan ha inneburit en lägre sannolikhet för be-handlingsnytta (2). Då EMA bestämde sig för att klassa patientens egna celler som läkemedel krävdes särskild ackredi-tering av laboratoriet för att bedriva kli-niska studier med T-celler. Detta beslut i kombination med att vi hade andra lo-vande och för patienten och sjukvården mindre krävande behandlingsalternativ gjorde att vi inte fortsatte på T-cells-spåret. Än idag har ingen fas III-studie med T-celler genomförts men en som är initierad av danska forskare pågår (NCT02278887).

Vaccin på gångEfter T-cellsstudien startade vi en fas I/

IIa-studie med metastasinjektioner med ett adenovirus som bär med sig genen för CD40L (AdCD40L). CD40L är ett im-munstimulerande protein som på olika sätt kan inducera immunreaktioner mot tumörvävnad. Vilken effekt som bind-ningen av CD40L och CD40 ger upp-hov till är beroende av vilken cell som uttrycker CD40 (3) (se även figur som illustrerar hur antigenpresentationen ak-tiveras av CD40L).

Målet var att inte bara få en lokal utan även en systemisk antitumoral effekt ge-nom att omvandla patientens cancer till ett terapeutiskt vaccin. Studien var den första med AdCD40L vid spridd cancer sedan en fas I/IIa-studie vid lokaliserad blåscancer hade visat lovande resultat (4). De första sex melanompatienterna (grupp A) erhöll en intratumoral injek-tion/vecka x IV med AdCD40L. Tidiga-re studier har visat att cyklofosfamid i låg dos påverkar immunsystemet på ett gynnsamt sätt (minskar antal och effekt av T-regulatoriska celler) och gavs som konditionering till de följande nio pa-tienterna (grupp B) innan den första och

Akademisk forskning om immunterapi



den fjärde AdCD40L-injektionen. I ett tredje steg (grupp C) adderades strålbe-handling i form av en engångsfraktion på 8 Gy mot den metastas som var utvald för injektionsbehandling. Nio patienter erhöll strålbehandlingstillägget som gavs en vecka före första AdCD40L-behand-ling. Baserat på tidigare studier var vår förhoppning att strålbehandlingen skulle inducera en effektivare presentation av antigener från cancern. De flesta patien-ter fick injektionerna i levermetastas un-der vägledning av ultraljud och samma metastas behandlades vid varje tillfälle.

Behandlingen med AdCD40L (+/- cyklofosfamid) var väl tolerabel med övergående reaktioner såsom feber, fros-sa, illamående, trötthet, förhöjda lever-enzymer och smärta vid injektionsstället. Terapin medförde inga objektiva respon-ser enligt RECIST-kriterier (MR-under-sökningar) men såväl lokala som syste-miska svar noterades i form av minskade SUV-värden enligt PET-undersökningar. Totalöverlevnaden vid sex månader var signifikant bättre för de patienter som fått cyklofosfamid. Strålbehandlings-tillägget medförde ingen ökad toxicitet men heller ingen förbättrad antitumoral

effekt (5). De högsta nivåerna av akti-verade T-celler och den mest uttalade sänkningen av intratumoralt IL-8 obser-verades hos de patienter som levde längst (6).

Nästa steg är att använda ett onkoly-tiskt adenovirus som vektor och som har förutsättning att medföra en mer potent antitumoral effekt än vårt tidi-gare adenovirus. Det nya viruset har en selektivitet för cancerceller och utöver de immunologiska effekterna av CD40L kan viruset i sig självt destruera cancer-cellerna. Vi planerar att påbörja studier med patienter med pankreascancer och kolorektal cancer till hösten. I konceptet ingår konditionering med gemcitabin då bland annat vår forskning visat att detta preparat medför flera positiva immuno-logiska effekter (7).

Gustav Ullenhag

Referenser1. Ullenhag GJ, Sadeghi AM, Carlsson B,

Ahlstrom H, Mosavi F, Wagenius G, et al. Adoptive T-cell therapy for malignant me-lanoma patients with TILs obtained by ultra-

sound-guided needle biopsy. Cancer Immu-nol Immunother. 2012;61(5):725-32.

2. Dudley ME, Wunderlich JR, Yang JC, Sherry RM, Topalian SL, Restifo NP, et al. Adoptive cell transfer therapy following non-myeloa-blative but lymphodepleting chemotherapy for the treatment of patients with refracto-ry metastatic melanoma. J Clin Oncol. 2005;23(10):2346-57.

3. Ullenhag G, Loskog AS. AdCD40L--cros-sing the valley of death? Int Rev Immunol. 2012;31(4):289-98.

4. Malmstrom PU, Loskog AS, Lindqvist CA, Mangsbo SM, Fransson M, Wanders A, et al. AdCD40L immunogene therapy for bladder carcinoma--the first phase I/IIa trial. Clin Cancer Res. 2010;16(12):3279-87.

5. Irenaeus S, Schiza A, Wenthe J, Eriksson E, Krause J, Sundin A, et al. Local radiation does not enhance the effect of immunostimulatory AdCD40L gene therapy combined with low dose cyclophosphamide in melanoma pa-tients.Inskickad för publicering.

6. Loskog A, Maleka A, Mangsbo S, Svensson E, Lundberg C, Nilsson A, et al. Immunos-timulatory AdCD40L gene therapy com-bined with low-dose cyclophosphamide in metastatic melanoma patients. Br J Cancer. 2016;114(8):872-80.

7. Eriksson E, Wenthe J, Irenaeus S, Loskog A, Ullenhag G. Gemcitabine reduces MDSCs, tregs and TGFbeta-1 while restoring the teff/treg ratio in patients with pancreatic cancer. J Transl Med. 2016;14(1):282.



I Uppsala finns en lång tradition av forskning om hematologiska maligni-teter. Både lymfom- och leukemiforsk-ningen är stark med stora translatio-nella projekt, gott samarbete mellan preklinik och klinik och mellan onko-logi, hematologi och patologi. Detta, tillsammans med en utmärkt klinisk prövningsenhet var en grundförutsätt-ning för att starta projektet med CAR T celler. Involverade i projektet är bland andra professor Gunilla Enblad och do-cent Hans Hagberg, samt professorerna Angelica Loskog och Magnus Essand.

CAR T-celler är en ny lovande im-munologisk behandling av can-cer. CAR-celler är patienternas

egna genetiskt modifierade T-celler. En chimär antigen receptor (CAR) består av en antikroppsdel (scFv) kopplad till signaleringsdelen av en T-cellsreceptor (TCR). Antikroppsdelen tas från en tu-mörriktad antikropp vilket gör att man kan styra T-cellen att binda till tumörer via antikroppen. De mest använda CAR T-cellerna riktar sig mot CD19 som ut-trycks på cellytan på nästan alla B-cells leukemier (kronisk lymfatisk leukemi och akut lymfatisk leukemi) och B-cells-lymfom. När en CAR T-cell binder till en tumör via sin nya receptor kommer den att få de signaler den annars får via TCR och därmed döda målcellen genom apoptos. CAR-receptorer kan ytterligare förstärkas med fler signalenheter som gör att T-cellen blir mindre mottagliga för immunhämning och ökar chansen att de överlever och är fortsatt effektiva i patienten.

CAR receptorer förs in i T-cellerna med hjälp av genetiska vektorer. Det vanligaste är att använda ett retrovirus-baserat vektorsystem. Virusvektorn kan inte föröka sig utan kan enbart leverera

den nya CAR-genen in i T cellen för att sedan upplösas.

För att skapa CAR T-celler utgår man från ett blodprov. Genom att stimulera T cellerna är de redo för transduktion med den CAR-innehållande virusvek-torn tre dagar senare. Efter transduk-tion expanderas T-cellerna under någon vecka i laboratoriet innan de är redo att ges tillbaka till patienten. Odlingen och transduktionen av CAR T-cellerna måste utföras vid GMP-laboratorium och om-fattas av läkemedelslagen.

Kliniska resultat CAR T celler har använts i många kli-niska prövningar framför allt i USA. På senare tid har spektakulära resultat rap-porterats. I en studie behandlades 30 pa-tienter med akut lymfatisk leukemi. Alla patienter hade fått all tillgänglig behand-ling, inklusive benmärgstransplantation. Hos 27/30 var leukemin helt borta efter

1 månad. Flera fick återfall och/eller an-nan behandling men 15/30 som bara fick CAR T-celler är friska efter behandling-en. Nästan lika bra effekt har man sett vid B-cellslymfom men nackdelen är att de patienterna krävt en tuffare förbehand-ling med högre doser immunhämmande cytostatika.

Få biverkningarDet har rapporterats ytterst få allvarliga biverkningar i samband med CAR T cells terapi. De viktigaste är att immunaktive-ringen kan bli för häftig och att patienten får en så kallad cytokinstorm. Den yttrar sig som en allvarlig influensa med hög feber, frossa och i värsta fall blodtrycks-fall och andningsproblem. Man kan bryta denna reaktion utan att äventyra effekten av CAR T-cellerna genom att ge en antikropp mot interleukin 6-recep-torn. Denna antikropp är ett registrerat läkemedel i Sverige och används annars

CAR T - ny lovandeimmunologisk behandling



mot vissa reumatiska sjukdomar. En an-nan allvarlig biverkan tumörlyssyndrom. Den tredje biverkan som noterats är en övergående (1-2 veckor) påverkan på centrala nervsystemet (CNS) som kan yttra sig som svårt att tala eller gå. Man känner ännu inte till mekanismen för denna biverkan. Eftersom CD19-riktade CAR T-celler specifikt binder och dödar B-celler minskas risken för biverkningar på annan frisk vävnad än friska B celler. Infektionsrisken ökar när de friska B-cel-lerna slås ut och vissa patienter måste be-handlas med immunglobulin. Eftersom den hematopoetiska stamcellen saknar CD19 kommer ändå nya B-celler att kontinuerligt bildas.

Uppsala först i EuropaI Uppsala bedriver vi i ett samarbete mellan Akademiska sjukhuset, Uppsala universitet, Baylor College of Medicine, Houston, Texas och Karolinska Univer-sitetssjukhusets GMP- facilitet Vecura kliniska prövningar där vi som första centrum i Europa använder CAR T-cel-ler riktade mot CD19. I vår första studie (2014-2016) behandlades 15 patienter

med lymfom och leukemi. Behandling-en går till så att efter patienten givit sitt medgivande till studien lämnar 30 ml perifert blod. Blodet skickas till Vecura. De preparerar T-celler från blodet och tillsätter virusvektorn som vi fått från vår samarbetspartner professor Malcolm Brenner, Baylor Collage of Medicine. Under tiden får patienten cytostatika el-ler strålning för att hålla leukemin eller lymfomet i schack. Efter fem veckor är cellerna klara. Patienten får dagarna före en mild immunhämmande cytostatika-behandling och får sedan tillbaka sina celler via en intravenös injektion. Patien-ten observeras på sjukhus något dygn och följs sedan tätt med blodprovskon-troller och läkarbesök.

I den första studien uppnådde 6 av 15 patienter komplett remission (2/4 akut lymfatisk leukemi och 4/11 lymfom). Mediandurationen för responsen var 5 månader (3-24). Tre patienter har haft cytokinstorm varav en fick vårdas på intensivvårdsavdelning och två har haft övergående CNS-symptom. Fyra patien-ter är fortfarande i livet varav tre svarat bra på behandling efter recidiv.

Vi planerar att starta vår andra stu-die inom kort. Den bygger på samma CAR-celler men vi planerar att ge flera doser och eventuellt andra immunmo-dulerande läkemedel. Studieprotokollet är under behandling hos Läkemedelsver-ket och Etikprövningsnämnden

Spännande slutsatserDet går att starta en mycket avancerad immunologisk behandling i Sverige. Vi kunde behandla 15 patienter på ett sä-kert sätt och såg responser hos mycket svårt sjuka patienter. Men det är ännu för tidigt att avgöra vilken plats våra CAR T-celler kommer att ha i terapiarsenalen vid maligna sjukdomar. Studier pågår med många olika CAR-konstruktioner på många olika diagnoser. Vår studie antyder att resultaten är så goda att vi avser att fortsätta försöka utveckla CAR T-cells behandling i Sverige. Vi har sökt flera anslag och hoppas kunna starta en större studie nästa år där flertal universi-tetssjukhus ingår.

Gunilla Enblad



Dagens strategier för läkemedelsbe-handling av cancer är utvecklade för att göra nytta för hela grupper av patienter med likartad sjukdomsbild, exempelvis diagnos och stadium. I praktiken skiljer sig behandlingssvaret inom grupperna avsevärt och stora resurser läggs idag på utveckling av metoder som kan väg-leda individanpassning av behandling. I Uppsala har man utvecklat en metod som bygger på den enkla premissen att om en substans är inaktiv när tumör-cellerna exponeras för den i ett provrör så är det osannolikt att substansen har effekt i patienten.

Klinisk kemi och farmakologi vid Akademiska sjukhuset har un-der ledning av Rolf Larsson och

Peter Nygren utvecklat ett cellkulturs-baserat test av läkemedelskänslighet för individualiserad cancerbehandling. Analysen ingår sedan 2005 som en del av Akademiska laboratoriets sortiment vid Akademiska sjukhuset, och i dagslä-get besvaras cirka 150 remisser på soli-da tumörer och ungefär lika många för leukemier per år, totalt har till dags dato nästan 12 000 prover analyserats.

Som antibiotikatestningIdén att direkt mäta läkemedelskänslig-heten hos patientens tumörceller för att individualisera behandlingsvalet är na-turlig och har en lång historia. Det ligger närmast till hands att jämföra med anti-biotikatestning. Flera olika metoder är idag i bruk för att mäta känsligheten för cancerläkemedel, var och en med sina tekniska egenheter som gör dem mer el-ler mindre lämpade för kliniskt bruk.

Vid laboratoriet i Uppsala testas läke-medelskänslighet med ”fluorometric mi-croculture cytotoxicity assay” (FMCA), en metod som baseras på att celler med intakt plasmamembran omvandlar ett kemiskt ämne som genererar en flu-

orescent signal. Signalen mäter fraktio-nen överlevande celler som sedan kan jämföras med en oexponerad kontroll, och man får ett så kallat survival index (SI%). Exponeringen av läkemedel för cellerna görs i miniatyriserat format i mikrotiterplattor där cellerna exponeras i 72 h.

I laboratoriet upparbetas färskt prov-material för att anrika cancercellerna som sedan exponeras för en panel av lä-kemedel i fem koncentrationer. Det finns i dagsläget en grundpanel som består av 80 läkemedel, och remitterande läkare har möjlighet att prioritera vilka läkeme-del som testas.

Den begränsande faktorn för antalet testade läkemedel är antalet celler som kan utvinnas ur provet. För hematolo-giska maligniteter är utbytet ofta stort,

men för solida tumörer varierar antalet celler både inom och mellan diagnoser och varierar förstås med provmängd. Till varje testad substans och koncentration behövs i dagsläget ca 10 000 celler, men man arbetar med att utveckla känsligare metoder för att kunna minska beroendet av antalet celler. För de allra flesta prover kan ett provsvar levereras, men antalet testade substanser varierar, särskilt för den solida tumörgruppen.

Klinisk användningProvsvaret bygger på jämförelse av upp-mätt känslighet hos tidigare analyserade prover och analysdata adderas kontinu-erligt till referensdatabasen allt eftersom fler prover analyseras. För varje läkeme-del och koncentration klassificeras svaret som låg (LDR), intermediär (IDR) eller

Behandlingen testas i provrör

10

25

21

Alla pa

tiente

rLD

R IDREDR

0

10

20

30Sa

nnol

ikhe

t för

tum

örre

spon

s (%

)



hög resistens (EDR) baserat på jämförel-se med andra liknande prover inlagda i en referensdatabas. Om andelen överle-vande celler ligger under medianen klas-sas svaret som LDR, om mellan median och medianen plus en standardavvikelse som IDR och om över medianen plus en standardavvikelse som EDR. Referens-värdena väljs i regel per diagnos och pro-ven som används som referens väljs ut för att likna det analyserade så nära som möjligt.

De metoder som idag används för att mäta cytotoxisk effekt i hela cellpopu-lationen så är korrelationen mellan test och kliniskt utfall relativt jämn oavsett diagnos och mätmetod. Grovt sett har dessa metoder en sensitivitet på ca 90% och specificitet på 70% för att förutsä-ga tumörrespons. En högre sensitivitet än specificitet är förväntat eftersom det finns mekanismer för resistens in vivo som inte ligger på cellulär nivå, men om tumörcellerna är resistenta ex vivo är det osannolikt att läkemedlet har effekt in vivo.

För läkemedel där sannolikheten för patienter i gruppen att svara på behand-ling är känd beräknar vi dessutom vil-ken sannolikhet patienten har att uppnå tumörsvar givet testresultatet. För ett läkemedel som har en responsfrekvens på 10 procent i patientgruppen kommer en klassificering som LDR bara öka san-nolikheten för den aktuella patienten att svara till 25%, en relativt modest ökning, och värdet av en LDR-klassificering minskar ju högre responsfrekvensen är. För IDR och EDR däremot så minskar sannolikheten för patienten att svara drastiskt och alternativ till läkemedlet bör övervägas.

De tillämpningsområden som vi ut-ifrån befintliga data ser som rimliga är dels för att exkludera läkemedel ur be-handlingen vid konstaterad läkemedels-resistens (EDR), särskilt för patienter med låg pre-test sannolikhet, och dels för att välja mellan behandlingsregimer som utifrån klinisk kunskap kan betrak-tas som lika effektiva. Vid EDR är det högst osannolikt att patienten kommer att svara på läkemedlet vilket ger den be-handlande läkaren stöd för att avstå från behandling eller välja en annan typ av behandling.

Utveckling av nya läkemedelEtt annat användningsområde för cell-

kultursbaserade läkemedelstester är som potentiell prediktiv biomarkör inom ra-men för kliniska studier för ett specifikt läkemedel. Testerna kan också hjälpa till att identifiera den bäst lämpade diagno-sen för inledande kliniska prövningar av ett nytt läkemedel efter att effekten jäm-förts mellan diagnoser i en panel av olika tumörtyper ex vivo.

Testet kan förstås även användas i sök-andet efter helt nya cancerläkemedel, till exempel genom att substansbibliotek med tusentals molekyler screenas för aktivitet mot en viss cancercelltyp i syfte att identifiera selektiv aktivitet. Moleky-ler som identifieras i en sådan screening kan sedan karaktäriseras vidare med av-seende på aktivitetsprofil och lämplighet för utveckling till nya cancerläkemedel. Om man i sådan screening använder substansbibliotek innehållande moleky-ler som redan används i läkemedel för andra indikationer än cancer, kan re-sultaten ligga till grund för en förenklad

läkemedelsutveckling genom s k "reposi-tionering", d v s användning av befintligt läkemedel för ny indikation. Utifrån den principen har gruppen i Uppsala exem-pelvis identifierat quinacrine som poten-tiellt läkemedel mot akut myeloisk leuke-mi samt mebendazol och ivermectin mot kolorektalcancer.

Den framtida utvecklingen av meto-den är bland annat att miniatyrisera den ytterligare. Kan färre celler användas per testat läkemedel så kan fler läkemedel analyseras och mindre mängd vävnad behövs för fullständig analys. Målet är också att komplettera metoden med flö-descytometri- och genexpressionsanaly-ser för att hitta markörer som bidrar till tolkningen av resultaten och laborativa utvidgningar för att ta hänsyn till in-blandning av stroma- och immunceller.

Peter NygrenKristin Blom


Kllinisk cancerforkning

Venös tromboembolism (VTE) utgör en av de vanligaste dödsorsakerna hos patienter med cancer.1

Risken för återkommande VTE är tre gånger högre vid cancersjukdom.2

Risken för VTE ökar signifikant när patienter med cancer blir immobiliserade.3

Fragmin (dalteparin) var det första lågmolekylära heparinet med indikation för behandling och sekundärprevention av VTE hos patienter med cancer.4

Hennes cancer är under kontroll.

Lat inte en blodpropp komma i vägen för tillfrisknandet.

Referenser: 1. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125(6):490–493. 2. Kakkar AK et al. The Oncologist 2003;8,381-88 3. Lyman GH et al. J Clin Oncol. 2013;49:1118-1134. 4. www.fass.se

Pfizer 19190 SollentunaTel 08-550 520 00 www.pfizer.se

FRA2

0151

007P

SE05Fragmin® (dalteparinnatrium). Injektionsvätska. Rx. B01AB04. Ingår i läkemedelsförmånen. Godkända indikationer: 1. Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk

behandling eller kirurgi inte är aktuell. 2. Cancerpatienter: Behandling och sekundärprevention av djup ventrombos och lungemboli. 3. Trombosprofylax vid kirurgi. 4. Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade p.g.a. akut sjukdomstillstånd som t.ex. hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion. 5. Instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt). 6. Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys och hemofiltration. Kontraindikationer: Överkänslighet för Fragmin eller andra lågmolekylära hepariner och/eller heparin t.ex. tidigare konstaterad eller misstänkt immunologiskt medierad heparininducerad trombocytopeni (typ II). Akut gastroduodenalt ulcus och hjärnblödning eller annan aktiv blödning. Svår koagulationsrubbning. Akut eller subakut septisk endokardit. Skador och operationer i centrala nervsystemet, öga och öra. Epidural anestesi eller punktion av spinalkanalen och samtidig behandling med höga doser dalteparin (såsom vid behandling av akut djup venös trombos, lungemboli och instabil kranskärlssjukdom). Epidural anestesi under förlossning är absolut kontraindicerat hos kvinnor som behandlas med antikoagulantia. Hos gravida kvinnor har halveringstider för dalteparin på 4-5 timmar uppmätts under den sista trimestern. Styrkor: 2500 IE/ml, 10000 IE/ml, 25000 IE/ml. Förpackningar och priser: se www.fass.se. För gällande priser på sjukhusartiklar på rekvisition, se regionala upphandlingsavtal. Datum för senaste översyn av produktresumén 2014-11-19. För mer information se www.fass.se. www.pfizer.se. FRA20150219PSE04

C203341_Fragmin_Annons_uppdat.indd 1 2015-10-07 15:03


ECCO

De sista dagarna i januari var det premiär för nya, omorganiserade EC-CO-kongressen i Amsterdam. Fokus låg på att beskriva och utveckla ett multi-disciplinärt omhändertagande i cancer-vården och man vände sig också till en multidisciplinär skara deltagare – on-kologer, primärvårdsläkare, kirurger, sjuksköterskor och även politiker på både nationell och EU-nivå hörde till besökarna.

ECCO:s kärnuppdrag är att verka för multidisciplinaritet, både som koncept och i praktiken.

– Vi har ett nytt format för kongressen med mycket vetenskap på programmet, men också real-life data, hälsoekonomi och en hel del annat. Deltagarna kom-mer från en mycket bredare grupp – inte bara en typ av specialister, berättade EC-COs President Peter Naredi under en presskonferens.

Efteråt utvecklade Peter dessa tankar för Svensk Onkologi. Han underströk att det är viktigt för alla som arbetar inom medicinen att samarbeta.

– ECCO har kommit långt med att definiera multidisciplinaritet – nu måste det också implementeras!

Primärvårdens rollProgrammet på kongressen var alltså multidisciplinärt, och pågick i flera pa-rallella spår.

Ett område som ådrog sig speciellt stort intresse var primärvårdens betydel-se.

David Weller från Storbritannien tala-de om den vitala roll som primärvården har under alla stadier av cancer.

– Internationell evidens visar att en mer utvecklad primärvård kan länkas med bättre hälsoutfall. Det råder även en trend för primärvårdsbaserat handläg-

gande av kroniska sjukdomar – utanför sjukhusen.

Multimorbiditet har blivit allt vanliga-re. En majoritet av de patienter som är äldre än 65 år har två eller fler sjukdo-mar, och majoriteten av de som är över 75 har ännu fler.

Han belyste att det finns en stor vari-ation i Europa hur fördelningen av oli-ka läkare ser ut. I Sverige utgör primär-vårdsläkarna 16,7 procent av det totala antalet läkare – att jämföra med Frank-rike där det är 49 procent.

David Weller avslutade också sympo-siet:

– Förhoppningsvis har vi idag lyckats ta oss förbi den gamla frågan om det är antingen primärvården eller slutenvår-den som ska ta hand om cancerpatien-ten. Vi behöver arbeta tillsammans! Det som har framkommit tydligt här idag, är behovet av multidisciplinära team.

Olika infallsvinklar från olika speciali-teterEfter denna inledande föreläsning, fick ett antal representanter för olika profes-sioner komma med inlägg. Först ut var Matti Aapro som kom med onkologens perspektiv:

– Det är av avgörande betydelse att jag kan arbeta tillsammans med en läkare som patienten känner sedan tidigare. Pa-tienten kan ha andra problem som inte jag kan behandla. Men primärvårdslä-karen har den kännedomen och kunska-pen.

Vi måste arbeta tillsammans Flera olika professioner deltog och gav sina perspektiv.

En arbetsterapeut citerade en patient:"Onkologen försöker rädda mitt liv –

arbetsterapeuten försöker göra det värt att leva igen".

Multidisciplinärt fokus på nyaECCO-kongressen

David Weller


ECCO

En fysioterapeut påpekade att de ofta träffar patienten flera gånger i veckan.

– Vi ser när något håller på att gå fel!Åsa Gisel från Stockholm tog upp di-

striktssköterskans perspektiv.– Hjärtat hos alla distriktssköterskor

klappar för prevention och att hjälpa pa-tienten till rätta.

Efteråt fick Svensk Onkologi tillfälle att ställa några frågor till Åsa Gisel.

– Distriktssköterskor träffar människor från det att de får sin diagnos, sedan un-der behandlingen – och vi är med i hem-met när de dör, berättar Åsa.

Hon förklarar att det inte bara är symptom de ska bedöma, utan även han-tera frågor som biståndshandläggning och rehabilitering.

– Vårdens dilemma är att vi sitter i våra olika "bubblor". Det här greppet man har tagit med den här kongressen är framti-den – vi måste nätverka!

Åsa säger att hon har väldigt lite kon-takt med onkologer.

– I bästa fall kan man nå en kontakt-sköterska. Jag tycker också att allmänlä-karen är svår att nå.

Hon berättar också att det nu finns åtta akademiska vårdcentraler i Stockholm och att man är på väg att ta in onkologin även där.

– Jag tror det kommer att bli nödvän-digt. Om varannan individ kommer att dö i cancer tycker jag det är självklart att onkologin ska vara representerat i första linjens sjukvård!

Olika bedömningar av läkemedelMarkus Hartmann inledde ett sympo-sium om läkemedel med att beskriva resultaten från en studie där man följt godkännandeprocessen för 48 nya can-cerläkemedel som utvärderats mellan 2011 och 2015 av EMA för godkännande

inom EU.– Men sedan utvärderades dessa läke-

medel olika av myndigheterna för infö-rande av nya läkemedel i Storbritannien, Frankrike och Tyskland.

Detta olika utfall på nationell nivå beror på ett antal faktorer. Olika länder använder olika metoder för sin utvärde-ring. Frankrike och Storbritannien – via National Institute for Clinical Excellence (NICE) – applicerar hälsoekonomiska aspekter som har inflytande på om läke-medlet ska ingå i ersättningssystemet.

Tyskland förlitar sig enbart på bedöm-ning av läkemedlets effekt, och på därpå följande prisförhandling.

– I vår studie fann vi att i Frankrike och Tyskland så var 80 procent av be-sluten positiva, medan för NICE i Stor-britannien gav var tredje läkemedel ett negativt utfall, berättade Markus.

Olika perspektiv på kostnadseffektivi-tetEn session ägnades åt kostnadseffektivi-tet. Den rönte stort intresse, och sittplat-serna tog snabbt slut.

För att bestämma kostnadseffektivitet av cancerläkemedel är det många kost-nader som ska inkluderas: De totala kostnaderna för hälsovården – dit hör kostnader för sjukhusvård, ambulatorisk vård och medicinsk behandling. Men även kostnader utanför hälsovården, som de kostnader patienten själv betalar, kostnader för tid samt kostnader för for-mell och informell vård utanför hälso- och sjukvården.

– Man kan även fråga sig vilket per-spektiv man vill lägga på kostnaderna – ett socialt perspektiv, eller ett beställare/betalar-perspektiv, sa professor Bengt Jönsson som inledde symposiet.

Han landade i att kostnader för ökat antal levnadsår och/eller kvalitetsjusterat levnadsår (QUALY) ändå är de som ger mest relevanta värden.

Kostnadsökning i Holland– Det är goda nyheter att den femåriga överlevnaden i cancer generellt har ökat över tid i Europas samtliga regioner. Men det finns också dåliga nyheter – kostna-derna för denna vård har ökat drama-tiskt, sa professor Carin Uyl de Groot från Holland.

Hon berättade att i Holland spendera-de man 530 miljoner euro på nya cancer-läkemedel år 2014.

– För 2016 har man uppskattat kostna-derna för fyra nya läkemedel till 400 mil-joner euro – nästan lika mycket som för alla nya läkemedel för bara två år sedan.

Olika strategier för att minska kostna-derSystemet är inte hållbart, så Carin talade om hur kan man reducera kostnaderna beskrev några strategier. En sådan är att sätta tröskelvärden. Enligt brittiska NICE ligger det på 30,000 pund per år, i USA 50,000 dollar per år och i Holland 80,000 euro per år.

Pay for performance (P4P) innebär att man skriver ett kontrakt där ersättning utgår om behandlingen är framgångsrik.

– Fördelen är att om inte patienten blir bra, så utgår ingen ersättning. Det ger valuta för pengarna. Nackdelar är bland annat att man måste ha en utfallsindika-tor, och att det kostar att monitorera och registrera alla utfall.

Ond cirkel för sjuksköterskorUnder en av sessionerna där sjuksköter-skans roll i cancervården diskuterades, talade Lena Sharp från Stockholm om vikten av ett starkt ledarskap för att kun-na behålla de sjuksköterskor man har.

Omsättningen på sjuksköterskor är ett stort, globalt problem som har effekt på kontinuitet, kvalitet, säkerhet och eko-nomi. Det är ofta en orsak till stängda enheter och sängplatser eller försenade behandlingar. Ett dåligt ledarskap är en känd riskfaktor för att sjuksköterskor slutar, förklarade Lena.

– Brist på sjuksköterskor leder till otill-räcklig bemanning, som i sin tur innebär en ökad arbetsbörda och missnöje – som resulterar i en ökad omsättning.

Lena presenterade en svensk studie från 2015 som hon var medförfattare till.

– Vi frågade ett stort antal sjuksköter-skor om de ville sluta, och i så fall varför. En tredjedel svarade att de ville sluta det kommande året, och bristande ledarskap var en viktig faktor.

Om inte samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor fungerar, är det en ledar-skapsfråga, konstaterade Lena.

– Ledare i vården tenderar att foku-sera helt på budgeten, vilket inte är så konstigt för det är det som uppmuntras i många organisationer. Ökar man i stället fokus på kvalitetsfrågor, får man bättre vårdkvalitet – vilket ökar arbetsplatsens attraktivitet, för alla yrkesgrupper.Matti Aapro


Svår balansaktLena talade även om sjuksköterskor som ledare. Hon påpekade också att om en läkare blir chef, så fortsätter denne att vara läkare. Men om en sjuksköterska blir chef, uppmuntras denne att släppa sjuksköterskerollen.

– Att vara sjuksköterska och ledare utgör en väldigt svår balansakt – man måste balansera mellan individuella pre-ferenser hos personalen och det övergri-pande ansvaret för en säker cancervård av hög kvalitet, och samtidigt föra ut-vecklingen framåt.

Vad kan då hälsovårdsorganisationer göra för att reducera omsättningen av sjuksköterskor? Lena avslutade med en lista med förslag. Där ingick bland annat att aktivt stödja sjuksköterskor och sjuk-sköterskor i ledarposition.

– Man måste erkänna cancervård som en specialitet inom omvårdnad, och vara uppmärksam på den effekt som cancer-sjuksköterskor har på utfallet för patien-ten. Men sluta att tala om sjuksköterskor som änglar, och istället inse det viktiga bidrag de åstadkommer i form av bätt-re utfall, mindre komplikationer, lägre mortalitet, förbättrad säkerhet och pa-tientnöjdhet, konstaterade hon.

Lära tillsammansLena är tillträdande ordförande för Eu-ropean Oncology Nursing Society, och återfinns till vardags på RCC Stockholm/Gotland där hon arbetar som enhetschef.

Så vad är hennes intryck av kongres-sen?

– Det är spännande att man för första gången fått till en multidisciplinär konfe-rens. Och det har man verkligen lyckats med! Multidisciplinaritet är viktigt efter-som man i vården måste arbeta i team för att det ska bli bra för patienten, framhål-ler hon.

Att fundera på inför nästa årNär kongressen var till ända, fick vi en pratstund med Peter Naredi.

– I ett och ett halvt år har vi funderat över hur man ska skapa en sant multidis-ciplinär kongress. Vissa saker har funge-rat över förväntan, och andra inte. Så det som är spännande är hur vi nu ska arbeta för att gå vidare med detta, svarar han.

I år gick kongressen med förlust – och Peter framhåller att det inte går i längden för en organisation som inte har direkta industrisponsorer.

– Samtidigt måste man när man skapar något nytt räkna med att det tar några år att skapa förståelse för vad vi vill med det här mötet. Det måste också påpekas att det var mycket som fungerade bra i Am-sterdam.

– Ledande personer inom alla ämnen kom, och det har påverkat kvaliteten i positiv riktning på mötets alla sessioner.

Mötet har blivit en arena för det som inte finns någon annanstans, och Peter tycker det är väldigt roligt. Han påpekar att även patienterna från början har varit med och definierat vad som är viktigt.

– Ett exempel på det var vår heldag med primärvården i fokus. Där disku-terades hur vi ska samverka kring tidig diagnostik och survivorship, samt livet efter man är färdigbehandlad. Det var så lyckat att vi från den här kongressen ska skriva ett ”position paper” om hur pri-märvård och sjukhusvård ska samarbeta för att få till en bättre cancervård.

Idén med "uppsamlingsheat", det som i programmet kallades critical reviews, har enligt Peter också fungerat bra. De har sammanfattat det kliniska värdet av nya rön, samt om dessa rön påverkat kli-nikens arbete och skapat mervärde.

Han berättar att EU-kommissionären för hälsa var på ECCO, och även några EU-parlamentariker.

– Det betyder att de fick träffa dem som arbetar i sjukvårdsprofessionen – och fick feedback på vad vi tycker är viktigt!

Det blir alltså en ECCO-kongress även år 2018 – tid och plats ska bestämmas nu under våren, avslutar Peter Naredi.

Per Lundblad

ECCO

Vetenskapliga nyheter

Det presenterades även nya vetenskapli-ga rön på kongressen.• En av dessa var en meta-analys om

hyperfraktionerad radioterapi vid huvud-halscancer. Studien hade samlat data från 117 olika studier som inkluderade 28,804 patien-ter från hela världen. Studien fann att behandling två gånger om da-gen, kombinerad med kemoterapi, minskade dödligheten med 20 %, jämfört med radioterapi 1 gång per dag kombinerad med kemoterapi.

• Kvinnor som behandlats för ductal carcinoma in situ (DCIS) har en högre (!) chans att vara i livet 10 år senare, jämfört med kvinnor i bakgrundsbefolkningen, enligt en studie som presenterades av Lotte Elshof, som konstaterade att det var överraskande att den här grup-pen faktiskt har en lägre mortalitet än bakgrundsbefolkningen. Hon trodde det kunde förklaras av att majoritet blivit diagnostiserade vid screening, vilket gör att man kan anta att de är hälsomedvetna och mår bra.

Lena Sharp

Markus Hartmann


Hagbergs kluriga fall 14

Klara besked om pengar från industrin

Varför expektans?22-årig tidigare frisk kvinna söker för smärtor i hö höft. MRT och CT (bild 1) visar en destruktion i collum och caput femoris. Finnålspunktion visar ospecifik inflammatorisk aktivitet.

Kirurgisk biopsi diskuteras men pga di-agnosmisstanke beslutas om expektans. Patienten förbättras och MRT/CT nor-maliseras inom 6 månader.

Sannolik diagnos?

Den som arbetar på uppdrag av RCC ska redovisa sina eventuella förbindel-ser med läkemedelsindustrin.

Gunilla Gunnarsson var väldigt tydlig på den punkten när hon framträdde vid onkologidagarna

med ”Nyheter från RCC”.– Det finns ett absolut krav på att re-

dovisa bisysslor om man ska ha uppdrag i RCC. Ersättningar från exempelvis lä-kemedelsindustrin ska redovisas och er-sättningarna ska betalas ut till klinik och inte till person eller egna bolag.

Gunilla Gunnarsson riktade också ett upprop till åhörarna (och till läsarna av Svensk Onkologi):

– Jag lämnar mitt uppdrag som can-cersamordnare. Jag och SKL tar tacksamt emot förslag på personer som kan efter-träda mig.

En bra chans att bidra till att en person med rätt kompetens och erfarenhet kan ställa sig i spetsen för den fortsatta utveck-lingen av RCC och svensk cancervård.

Kjell Bergfeldt

Hans kluriga fall

Svar: Se sidan 56

Gunilla Gunnarsson


Kurser

Den första ST-kursen i uro-onkologi hölls i februari vid Länssjukhuset i Kal-mar. Kursen organiserades av SOF och leddes av Mats Andén, Onkologiska kliniken i Kalmar, och Camilla Thellen-berg-Karlsson, Cancercentrum Umeå.

Kursens kretsade inledningsvis kring prostatacancer och täckte in kunskapsområden som sträck-

te sig från epidemiologi och etiologi till

diagnostik och behandling, inkluderan-de kurativ, adjuvant och palliativ be-handling. Föreläsningarna belyste både kirurgiska och onkologiska aspekter på sjukdomen. Prostatadelen av kursen av-slutades med falldiskussion och en simu-lerad MDK-diskussion.

Det följande dagarna ägnades åt urin-blåsecancer och njurcancer, samt de mindre vanliga tumörformerna testis- och peniscancer. Interaktiva lärandemo-

ment där auditoriet sattes på prov i frå-gesport om bland annat njurcancer och peniscancer ingick också i kursen. Totalt deltog ett 20-tal ST-läkare på kursen med föreläsare från samtliga universitetssjuk-hus i landet.

Carl Lindoff GustafssonST-läkare Kalmar

ST-utbildning i KalmarFörsta kursen i uro-onkologi

Från stiftelsen Dagmar Ferbs minnes-fond utdelas 140 000 kr under 2017. Medel kan ges till ett eller flera pro-jekt inom kliniskt orienterad cancer-forskning som inte använder så kallad genteknologi, främst nya projekt med begränsade resurser

Kostnader för löner och resor täcks inte. Anslag förvaltas av fonden för att undvika förvaltningskost-

nader.Ansökan ska innehålla projektbeskriv-

ning, uppgift om sökt belopp, kostnads-motivering, uppgifter om den sökandes/gruppens beviljade och sökta övriga anslag och meritförteckning samt in-stitutionstillhörighet och e-adress för huvudmannen. I tillämpliga fall bifogas utlåtande från etisk prövning. Särskilda ansökningsformulär krävs inte. Elektro-nisk ansökan om högst 6 A4-sidor ska senast 2017-05-12 sändas till [email protected]. Samma adress kan an-vändas för förfrågningar.

Anslag till cancerforskning


Kurser

SyfteAtt ge en radiobiologisk update samt be-lysa ett flertal aspekter på modern radi-oterapi. Vänder sig i första hand till on-kologer som arbetar med strålterapi i sin kliniska vardag.

MålgruppSpecialister i onkologi (> 5 år som speci-alist har företräde)

PlatsLejondals Slott, Lejondals Allé 6, 197 34 Bro. www.lejondalsslott.se

Tid15-17 november 2017 (v 46)

KursavgiftKursavgiften 7.500 exkl moms, och in-kluderar helpension (logi samt alla mål-tider). Resor ombesörjs av deltagarna själva och ingår inte kursavgiften.

AnmälanAnmälan sker via Cancerakademin. www.cancerakademin.se. Begränsat an-tal platser, först till kvarn gäller!

ProgramDag 1 · 15/11

09.30-10.00 Ankomst och kaffe

10.00-12.00 Update Radiobiologi, LQ-modell, EQD2, BED - Anna Bäck, Göteborg

12.00-13.00 Lunch

13.00-14.30 Everything you always wanted to know about normal tissue toxicity (but were afraid to ask) Barbara Wysocka, Kalmar

14.30-15.00 Kaffe

15.00-16.00 Rebestrålning Michael Gubanski, Sthlm

16.10-17.00 Strålterapi och sekundära maligniteter Jens Engleson, Lund

19.00 Gemensam kursmiddag

Dag 2 · 16/11

08.30-10.15 Stereotaktisk RT, rapport från Estro och svenska erfarenheter. Dan Lundstedt Andreas Hallqvist Göteborg

10.15-10.35 Kaffe

10.35-12.30 Yt-scanning, 4DCT, gating, breathhold, tracking Sofie Ceberg, Lund

12.30-13.30 Lunch

13.30-15.30 Protonterapi, radiobiologi, protonplaner, jmf VMAT, kombinerade planer etc Alexandru Dasu och Petra Witt Nyström, Uppsala

15.30-16.00 Kaffe

16.00-17.00 Strålterapi i utvecklings- länder Jens Engleson, Lund

19.00 Gemensam kursmiddag

Dag 3 · 17/11

08.30-09.25 MR-baserad strålterapi - Tufve Nyholm, Umeå

09.30-10.15 PET-baserad strålterapi – Eirik Malinen, Oslo

10.15-10.30 Kaffe

10.30-11.15 PET till monitorering och prediktion – Eirik Malinen Oslo

11.20-12.05 TBI - Jacob Engellau, Lund

12.05-12.15 Utvärdering och avslut

12.15-13.00 Lunch

13.00 Avfärd

Välkomna med anmälan, hälsar SOF’s styrelse genom kursledare Andreas Hall-qvist. Kursen arrangeras i samarbete med Cancerakademin.

Efterbildningskurs för specialister


Post ASCO

DET ÄR INTE MIN HOBBY

DET ÄR MITT LIVJämförbar effekt* med sunitinib gällande PFS, enligt oberoende granskning.1

>2 års total överlevnad – ingen visad skillnad mot sunitinib (p=0,24).2

* Non-inferior 1.05 (95% CI, 0.90 to 1.22)

Referenser: 1. Motzer RJ,Hutson TE, Cella D, et al. Pazopanib versus sunitinib in metastatic renal cell carcinoma. N Eng J Med 2013; 369: 722–731. 2. Motzer RJ, Hutson TE, McCann L, et al. Overall survival in renal cell carcinoma patients with pazopanib versus sunitinib. N Eng J Med 2014; 370: 1769–1770.

Votrient (pazopanib), F, Rx, ATC-kod: L01XE11. Beredningsform: Tabletter á 200 mg eller 400 mg. Verksamma beståndsdelar: pazopanib. Indikationer: Votrient är avsett som första linjens behandling av avancerad njurcellscancer (RCC) för vuxna och till patienter som tidigare erhållit cytokinbehandling för avancerad sjukdom. Votrient är avsett för behandling av vuxna patienter med specifika undergrupper av avancerat mjukdelssarkom (STS) som tidigare erhållit kemoterapi för metastaserande sjukdom eller för vilka sjukdomen har progredierat inom 12 månader efter (neo) adjuvant behandling. Varningar och försiktighet: Votrient är kontraindicerat vid överkänslighet mot den aktiva substansen (pazopanib) eller mot något hjälpämne som anges under ”Innehåll” i produktresumén. Fall av leversvikt har rapporterats under behandling med pazopanib. Administrering av pazopanib till patienter med lindrigt till måttligt nedsatt leverfunktion ska göras med försiktighet och under noggrann övervakning. Patienter >60 år kan visa ökad risk för förhöjda ALAT värden. I kliniska studier med pazopanib har fall av hypertoni inträffat, inklusive nyligen diagnostiserade symtomatiska episoder av förhöjt blodtryck (hypertensiv kris). Även allvarliga fall av, bland annat, interstitiel lungsjukdom (ILD)/pneumonit, posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES) /reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom (RPLS), hjärtdysfunktion/hjärtsvikt, venösa tromboemboliska händelser, aterotrombotiska händelser, allvarliga blödningar, hypotyreos, proteinuri, samt pneumothorax har rapporterats. För ytterligare information beträffande: pris, dosering, varningar och försiktighet, biverkningar och hantering, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2016.11.10.

Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby. Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se SE17

0157

3051

VOTR 005 ANNONS_210x297.indd 1 2017-01-02 12:10


Post ASCO

Nationella Onkologichefsrådet Cancer-akademi Norr bjuder in till Post ASCO Symposium. Plats: Centralt i StockholmTid: 25 augusti 2017 kl 9.00-16.00 (Re-gistreringen öppnar kl 8.00)

ASCO (American Society of Cli-nical Oncology) är den största onkologiska vetenskapliga kon-

gressen under året. De senaste åren har ASCO besökts av

cirka 35 000 delegater. Under mötet pre-senteras årets absolut viktigaste nyheter inom onkologi.

Nationella Onkologichefsrådet i sam-arbete med Cancerakademi Norr inbju-der nu till det sjette Post-ASCO mötet i Stockholm i augusti 2017.

Post-ASCO mötet bidrar till att sprida kunskap om de nyheter som presente-ras på ASCO och möjlighet att delta i en diskussion av resultaten i nära samband med kongressen.

All personal med onkologi som spe-cialitet eller med annan specialitet som deltar i multidisciplinära onkologiska team bjuds in att delta. Arbetssättet syf-tar till att öka kunskapsspridningen om vetenskapliga nyheter inom onkologin samt ge tillfälle för yngre doktorer att få presentera vetenskapliga nyheter.

AnmälanProgram kommer lite längre fram. Anmälan senast den 20 augusti 2017 på www.cancerakademin.se.

Om du har några frågor kontakta Mo-nica Sandström, tel: 090-785 28 55 eller per e-mail: [email protected].

Varmt välkomna!

Nationella OnkologichefsrådetCancerakademi Norr

Notera att deltagandet är kostnadsfritt.

Post ASCO Symposium


Resebidrag

Langerhans cellhistiocytos (LCH). Åldern, avsaknad av maligna celler, radiologi och kliniska förloppet talar för denna diagnos. Spontan läkning (möjligen med hjälp av trauma från biopsin) förekommer, som i detta fall. LCH utgår från antigenpresenterande (dendritiska) celler. Oklart om den onormala immu-nologiska reaktionen beror på inflammation (virus?) eller neoplastisk process.

Förlaget som ger ut Svensk Onkologi, Mediahuset, har generöst beviljat medel för medlemmar i SOF som bevakar onkologiska kongresser.

Den som söker resebidrag förplikt- igar sig att skriva ett mötesre-ferat som sedan publiceras i

Svensk Onkologi. I första hand utgår bi-drag för resor till ASCO, ASTRO, ESMO, ESTRO och ECCO, men även bidrag för resa till andra kongresser av intresse för vår läsekrets kan beviljas.

Maila till redaktören Kjell Bergfeldt på [email protected] och berätta om vil-ket möte du skulle vilja bevaka samt upp-skattad kostnad för resa och uppehälle.

Max beviljas 10 000 kr per kongressre-sa. God framförhållning uppskattas!

Sök resebidrag för kongressresor!

Här är det kluriga svaret

BEHANDLING AV VUXNA PATIENTER MED mCRC*

med tumör av vildtyp RAS i kombination med kemoterapi eller som monoterapi

Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 Solna, 08-695 11 00, www.amgen.se

NB-

P-95

4-02

16-1

2525

7

Vectibix® (panitumumab) Rx EF (koncentrat till infusionsvätska, lösning 20 mg/ml, injektions flaska). Indikation: Vectibix® är indicerat som behandling av vuxna patienter med metastaserande kolorektal cancer (mCRC) med vildtyp RAS: i första linjens behandling i kombination med FOLFOX eller FOLFIRI i andra linjens behandling i kombination med FOLFIRI för patienter som har fått fluoropyrimidin baserad kemo terapi (exklusive irinotekan) som första linjens behandling som monoterapi efter behandlingssvikt med kemoterapi regimer innehållande fluoropyrimidin, oxaliplatin och irinotekan

Kontraindikation: Kombinationen av Vectibix® och kemoterapi som innehåller oxaliplatin är kontraindicerat för patienter med mCRC med mutant RAS eller för vilka RAS-status inte är känt. Patienter med interstitiell pneumonit eller lungfibros. Datum för översyn av produktresumén: 03/2015. För fullständig information vid förskrivning, produktresumé och aktuella priser, se www.fass.se, ATC-kod L01XC08.

*metastaserande kolorektalcancer

KEYTRUDA har i kliniska studier visat sig förlänga överlevnaden hos patienter vid ovanstående indikationer.1

.... med var tredje veckas dosering

NYTT FRÅN NT-RÅDET:

KEYTRUDA rekommenderas

som ett förstahandsval

vid följande indikationer2,3,4

04-18-ONCO-1216134-0000 april 2017

NSCLC första linjensom monoterapi för första linjens behandling av metastaserad icke-småcellig lungcancer hos vuxna vars tumörer uttrycker PD L1 i ≥50% av tumörcellerna och inte är positiva för mutationer i EGFR eller ALK.2

NSCLC andra linjenVid behandling av icke småcellig lungcancer av skivepiteltyp använda nivolumab eller Keytruda. Vid användning av Keytruda ska patienten ha testats för PDL1-uttryck och ha ≥1 % PDL1-positiva tumörceller.3

Malignt melanomVid behandling av malignt melanom använda nivolumab eller Keytruda, enligt godkänd indikation och det landstingsgemensamma införande- och uppföljningsprotokollet.4

q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

KEYTRUDA® (pembrolizumab) 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning; 25 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Monoklonal antikropp, PD-1-hämmare, L01XC18, Rx, EF. SPC 02/2017Indikationer: KEYTRUDA som monoterapi är indicerat för:• behandling av avancerat (inoperabelt eller metastaserat) malignt melanom hos vuxna.• första linjens behandling av metastaserad icke småcellig lungcancer (NSCLC) hos vuxna vars tumörer uttrycker PD L1 i ≥ 50 % av tumörcellerna (tumour proportion score (TPS) ≥ 50 %) och som inte är

positiva för mutationer i EGFR eller ALK. • behandling av lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC hos vuxna vars tumörer uttrycker PD L1 i ≥ 1% av tumörcellerna (TPS ≥ 1%) och som tidigare behandlats med åtminstone en kemoterapiregim. Patienter vars tumörer är positiva för mutationer i EGFR eller ALK ska även ha erhållit målstyrd behandling innan de behandlas med KEYTRUDA.Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.Varningar och försiktighet:• För påvisande av tumörens PD-L1-uttryck är det viktigt att välja en validerad och robust metod för att minimera antalet falskt negativa eller falskt positiva utfall.• De flesta immunrelaterade biverkningar som förekom under behandling med pembrolizumab var reversibla och hanterades med uppehåll i behandlingen med pembrolizumab, administrering av kortikosteroider och/eller understödjande behandling. Immunrelaterade biverkningar har också debuterat efter den sista dosen av pembrolizumab.• Immunrelaterade biverkningar som förekommit i samband med behandling inkluderar pneumonit, kolit, hepatit, nefrit och endokrinopatier (såsom hypofysit, typ 1-diabetes mellitus, diabetesketoacidos, hypotyreos och hypertyreos). Långvarig hormonell substitutionsbehandling kan vara nödvändig i fall av immunrelaterade endokrinopatier.• Pembrolizumab måste sättas ut permanent vid alla immunrelaterade grad 3 biverkningar som återkommer och vid varje immunrelaterad grad 4 toxicitet.• Patientkort: Alla förskrivare av KEYTRUDA måste vara insatta i förskrivarformationen och behandlingsriktlinjerna avseende KEYTRUDA. Förskrivaren måste diskutera riskerna med KEYTRUDA behandling med patienten. Patienten ska förses med ett patientkort i samband med varje förskrivning.Fertilitet, graviditet och amning: Fertila kvinnor ska använda en effektiv preventivmetod under behandling med pembrolizumab och under minst 4 månader efter den sista dosen av pembrolizumab. Pembrolizumab ska inte användas under graviditet såvida inte kvinnans kliniska tillstånd kräver behandling med pembrolizumab. Det är okänt om pembrolizumab utsöndras i bröstmjölk. Ett beslut bör fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta behandling med pembrolizumab efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan. För fullständig information se www.fass.se

Referenser 1. Keytruda (pembrolizumab) SPC 02/2017 2. NT rekommendation 1 april 2017 3. NT rekommendation 1 april 2017 4. NT recommendation 1 april 2017

msd.se

Posttidning BReturadress: Mediahuset i Göteborg ABMarieholmsgatan 10 C, 415 02 Göteborg