OlehRizki, Lidya, Jane, Alfred

PembimbingDr. Vicktor Pontoh, SpB(K)Onk

EPIDEMIOLOGI

Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor 2 di Indonesia setelah kanker leher rahim. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun, dengan kenyataan bahwa lebih dari 50 % kasus masih berada dalam stadium lanjut. Di Amerika serikat (1983) insiden kanker payudara 92 kasus baru/100.000 penduduk wanita dengan mortalitasnya 27/100.000 yaitu ± 18 % dari angka kematian pada wanita.

ANATOMI

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiridengan batas-batas sebagai berikut : 1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :

- Superior : Iga II atau III.- Inferior : Iga VI atau VII.- Medial : Pinggir sternum.- Lateral : Garis aksilaris anterior.

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya : - Superior : Hampir sampai ke klavikula.- Medial : garis tengah.

- Lateral : M. Latissimus dorsi.

Lanjutan anatomi………………...Payudara terdiri dari berbagai struktur : - Parenkhim epitelial- Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah

bening.- Otot dan fascia

Sistem limfatik payudara terdiri dari : Pembuluh getah bening, terdiri dari pembuluh getah

bening aksila, mammaria interna, dan pembuluh getah bening di daerah tepi medial kwadran medial bawah payudara.

Kelenjar-kelenjar getah bening, terdiri dari kelenjar getah bening mammaria eksterna, skapula, sentral (central nodes), interpektoral, kelenjar getah bening v. aksilaris, subklavikula, prepektoral, dan mammaria interna.

FISIOLOGI

Payudara mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium dan menopause.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal.

Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.

DIAGNOSIS1.Anamnesa 2.Pemeriksaan fisik 3.Pemeriksaan penunjang4.Pemeriksaan histopatologi

KU: penderita dapat berupa massa tumor di payudara,

nyeri, keluar cairan dari puting susu, retraksi puting susu, adanya ekzema sekitar areola, keluhan kulitberupadimpling, kemerahan, ulserasi, atau adanya

peaud’orange.Adanya tumor ditentukan sejak berapa lama, cepat

atau tidak membesar, disertai sakit atau tidak.

Selain itu perlu juga ditanyakan adanya faktor resikotinggi kanker payudara yaitu :

Umur lebih dari 30 tahunAnak pertama lahir pada usia ibu lebih dari 35 tahunTidak kawinMenarche kurang dari 12 tahunMenopause terlambat, lebih dari 55 tahunPernah operasi tumor jinak payudaraMendapat terapi hormonal yang lamaAdanya kanker payudara kontralateralOperasi ginekologiRadiasi dadaRiwayat keluarga

STADIUMStadium kanker payudara berdasarkan TNM adalah sebagai

berikut:

TTX tumor primer tidak dapat ditentukanTis karsinoma insitu dan penyakit paget pada papilla tanpa

teraba tumorT0 tidak ada bukti adanya tumorT1 tumor < 2cmT1mic <0.1 cm T1a 0.1cm - 0.5 cm T1b 0.5 cm - <1 cm T1c 1 cm - <2 cm T2 tumor 2-5 cmT3 tumor > 5cmT4 tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks

atau ke kulit dengan tanda udema, tukak, atau peau d’orangeT4a penyebaran ke dinding dada tidak termasuk otot

pectoralis mayor T4b penyebaran ke kulit dengan edema (peau d'orange)

atau ulserasi kulit atau nodul satelit pada payudara yang terdapat kanker

T4c kedua T4a dan T4bT4d adanya inflamasi kanker

NNx ke kelenjar regional tidak dapat ditentukanN0 tidak teraba kelenjar axillaN1 teraba kelenjar aksilla homolateral yang tidak

melekatN2 teraba kelenjar axilla homolateral yang melekat

satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarN2a metastasis limfonodus ipsilateral aksilaris dengan

terfiksasi pada satu atau lebih struktur N2b metastasis hanya secara klinik nyata pada

ipsilateral nodus mamaria internal dengan tidak adanya bukti klinik metastasis limfonodus aksilaris

N3 terdapat kelejar mamaria interna homolateralN3a metastasi limfonodus infraklavikula ipsilateral N3b metastasis limfonodus mamaria internal ipsilateral

dan limfonodus aksilaris N3c metastasis ipsilateral supraklavikula

MMx tidak dapat ditentukan metastasis jauhM0 tidak ada metastasis jauhM1 terdapat metastasis jauh termasuk kelejar

supraklavikula ipsilateral

 

DIAGNOSIS BANDINGFibroadenoma mamma.

Fibrocystic of the breast (mamary dysplasia).

Sistosarkoma filoides.

Galactocele.

Mastitis.

PENATALAKSANAANPenanganan terpadu terdiri dari : Penanganan lokal: Bedah dan radioterapi.Penanganan sistemik: Kemoterapi, terapi

hormonal, imunoterapi, dan akhir-akhir ini biogenik terapi.

Penanganan bedah terdiri dari : Pengangkatan tumor primer bersama jaringan

sehat sekitarnya, Breast Conversing Therapy (BCT).

Mastektomi, yaitu pengangkatan seluruh payudara bersama kelenjar getah bening aksila yang telah terkena metastasis.

PROGNOSISStaging (TNM)Semakin dini semakin baik prognosisnya

Stadium I: 5-10 tahun (fiveYear Survival Rate) 90-80 % Stadium II: 5-10 tahun (fiveYear Survival Rate) 70-50 % Stadium III: 5-10 tahun (fiveYear Survival Rate) 20-11 % Stadium IV: 5-10 tahun (fiveYear Survival Rate) 0-10 % Untuk stadium 0 (in situ) : 5-10 tahun (fiveYear Survival

Rate) 96,2 %

LAPORAN KASUSIDENTITASNama : Ny. E. S.Umur: 51 tahunPendidikan : SLTAPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Kokoleh II Jaga 2Suku : MinahasaBangsa : IndonesiaAgama : Kristen ProtestanTTL : Manado, 24 September 1957MRS : 8 Agustus 2009

ANAMNESISKeluhan utama: Nyeri dan benjolan pada payudara

kiri.Nyeri dan benjolan pada payudara kiri dialami

penderita sejak kurang lebih 6 jam yang lalu. Awalnya timbul benjolan pada payudara kiri sejak 17 tahun yang lalu, benjolan hanya sebesar bola pingpong kemudian lama-kelamaan makin membesar. Sebelum timbul benjolan kurang lebih 20 tahun yang lalu, puting penderita mengeluarkan darah. Luka pada benjolan dialami penderita sejak bulan Januari 2009. Penurunan berat badan (+) sejak 1 bulan yang lalu. Penderita lalu berobat ke PKM Likupang dan hanya diberi antibiotik, lalu dirujuk ke RSU Prof. DR. R. D. Kandou.

ANAMNESISRiwayat penyakit dahulu: penyakit jantung,

paru-paru, hati, ginjal, kencing manis, dan darah tinggi disangkal penderita. Haid pertama umur 12 tahun.

Riwayat penyakit keluarga: Hanya penderita yang sakit seperti ini

Riwayat keadaan sosial: sudah menikah

PEMERIKSAAN FISIKStatus Praesens Keadaan umum : cukup Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 96 x/menit Pernapasan: 24 x/menit Suhu badan : 37,1 oCBerat badan : 58 kgTinggi badan : 162 cmGizi : normal

Status Lokalis Kepala: simetris, konjungtiva anemis tidak ada Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Thorax:

Inspeksi : Regio mammae sinistra: tampak benjolan ukuran 15 x 15 cm, tepi rata, ulkus (+), pus (+), perdarahan aktif (-), peau de

orange (+)Palpasi : Regio mamme sinistra: tampak benjolan ukuran 15 x 15 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), tepi rata, dapat digerakkan

dari dasar. Regio aksilaris sinistra: pembesaran KGB (+) ukuran 2

x 2 cm

Jantung: bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising jantung

Paru-paru: simetris, vesikuler, tidak ditemukan adanya ronki dan wheezing di kedua lapangan paru

Abdomen: hepar dan lien tidak terabaGenitalia: tidak ada kelainanEkstremitas superior: tidak ditemukan kelainanEkstremitas inferior: tidak ditemukan kelainan Refleks: refleks fisiologis positif normal, tidak

terdapat refleks patologisKulit: turgor normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHb : 11,2 g/dLLeukosit : 12.800/mm3

Trombosit : 294.000/mm3

RESUME MASUKSeorang wanita 51 tahun tahun masuk

rumah sakit pada tanggal 8 Agustus 2009 dengan keluhan utama nyeri dan benjolan pada payudara kiri yang dialami sejak 6 jam SMRS. Benjolan sejak ± 17 tahun yang lalu, awalnya hanya sebesar bola pingpong, kemudian lama-kelamaan membesar. Keluar darah dari puting (+) 20 tahun yang lalu. Penurunan BB (+) sejak 1 bulan yang lalu.

Status Praesens : Dalam batas normal Status Lokalis

Kepala : Konjungtiva anemis (-)Leher : Pembesaran KGB (-)Toraks : Kor/pulmo dalam batas normal Inspeksi: Regio mammae sinistra: tampak benjolan ukuran 15 x 15 cm tepi rata, ulkus (+), pus (+), perdarahan aktif (-), peau de orange (+) Palpasi: Regio mamme sinistra: tampak benjolan ukuran 15 x 15 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), tepi rata, dapat digerakkan dari dasar. Regio aksilaris sinistra: pembesaran KGB (+) ukuran 2 x 2 cm.Abdomen : Dalam batas normalEkstremitas : Tidak ada kelainan

DIAGNOSIS SEMENTARATumor mammae sinistra

 SIKAP/TERAPI/RENCANA IVFD RL Analgetik Cek DL, CT, BT, SGOT, SGPT, Ureum,

Kreatinin, Albumin X-foto thorax PA USG abdomen Bone survey Pro FNAB

X-foto thorax PA: kor/pulmo kesan normal.

OBSERVASI Tanggal 10 Agustus 2009

S : Benjolan di payudara kiriO : Vital sign dalam batas normalRegio mammae sinistra: tampak benjolan ukuran 10 x 10 cm, konsistensi keras, terfiksasi, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), peau de orange (+), bau (+)A : Tumor mammae sinistraP : - USG abd

- Rawat luka Hasil USG Abdomen:

Kesan normal, tidak tampak proses metastase pada hepar.

 

Tanggal 11 Agustus 2009S : Benjolan di payudara kiriO : Vital sign dalam batas normalRegio mammae sinistra: tampak benjolan ukuran 10 x 10 cm, konsistensi keras, terfiksasi, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), peau de orange (+), bau (+)A : Tumor mammae sinistraP : - Pro laboratorium lengkap

- Rawat luka Hasil Laboratorium: Hb : 9,2 g/dL Leukosit : 17,100/mm3

Trombosit : 509.000/mm3

GDS : 88 mg/dL SGOT : 67 u/L SGPT : 28 u/L Ureum : 45 mg/dL Kreatinin : 1,3 mg/dL

Tanggal 12 Agustus 2009S : Benjolan di payudara kiriO : Vital sign dalam batas normalRegio mammae sinistra: tampak benjolan ukuran 10 x 10 cm, konsistensi keras, terfiksasi, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), peau de orange (+), bau (+)A : Tumor mammae sinistraP : - Rawat luka

- Neurobion 2 x 1 tab - Sangobion 2 x 1 tab

- Asam mefenamat 3 x 1 tab - Ranitidin 2 x 1 tab

Tanggal 13 Agustus 2009S : Benjolan di payudara kiriO : Vital sign dalam batas normalRegio mammae sinistra: tampak benjolan ukuran 10 x 10 cm, konsistensi keras, terfiksasi, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), peau de orange (+), bau (+)A : Tumor mammae sinistraP : - Rawat luka

- Terapi oral lanjut - Pro FNAB

- Rencana kemoterapi

Tanggal 18-21 Agustus 2009S : Benjolan di payudara kiriO : Vital sign dalam batas normalRegio mammae sinistra: tampak benjolan ukuran 10 x 10 cm, konsistensi keras, terfiksasi, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), peau de orange (+), bau (+)A : Karsinoma mammae sinistra T4N1Mo

P : - Rawat luka - Terapi oral lanjut

- Rencana kemoterapi - Periksa labatorium lengkap

Lanjutan….Hasil FNAB:

FNAB pada tumor daerah femur distal dekstra:Sediaan-sediaan hapus terdiri dari banyak sel-sel epitel pleomorfik dengan inti hiperkromatik kasar, sebagian sel-sel dengan sitoplasma bervakuol, pada tempat lain sel berbentuk bulat lonjong dengan bahan kondromiksoid. FNAB pada KGB inguinal dekstra:Tampak sel-sel limfosit dan di antara limfosit terdapat 1-2 fokus sel-sel yang sama dengan bagian tumornya. Kesimpulan: Suatu keganasan lebih cenderung jenis osteosarkoma yang telah invasif ke KGB inguinal dekstra.

Hasil Laboratorium:Hb : 8,6 g/dLLeukosit : 11.400/mm3

Trombosit : 496.000/mm3

CT : 7’ 30’’BT : 2’SGOT : 65 u/LSGPT : 28 u/LAlbumin : 2,0 g/dLUreum : 16 mg/dLKreatinin : 0,9 mg/dL

Tanggal 24-25 Agustus 2009S : Benjolan di payudara kiriO : Vital sign dalam batas normalRegio mammae sinistra: tampak benjolan ukuran 10 x 10 cm, konsistensi keras, terfiksasi, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), peau de orange (+), bau (+)A : Karsinoma mammae sinistra T4N1Mo

P : - Rawat luka - Terapi oral lanjut

- Rencana kemoterapi

DISKUSIDiagnosis kanker payudara ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan faktor risiko terjadinya kanker payudara yaitu;

Usia penderita adalah 51 tahun Riwayat infertil. Penurunan berat badan. Haid pertama kali pada usia 12 tahun,

Pada kasus ini, keluhan yang membawa penderita untuk memeriksakan kesehatannya adalah adanya benjolan dan luka pada payudara kiri.

Pada pemeriksaan fisik, regio mammae sinistra, pada inspeksi tampak benjolan pada seluruh kuadran, berbenjol-benjol. Pada palpasi didapatkan adanya benjolan berukuran 15 x 15 cm, terfiksir pada dinding dada, konsistensi keras dan nyeri. Selain itu juga didapatkan adanya anemia. Benjolan pada payudara yang terfiksir menandakan tumor bersifat infiltrating dan tumor terfiksir pada musculus pectoralis major.

Pada pasien ini setelah dilakukan pemeriksaan USG didapatkan kesan hati dalam batas normal atau tidak adanya gambaran metastase, hal ini menandakan tumor belum bermetastase ke daerah hati dan sekitarnya.

X – foto thoraks: tidak adanya metastasis ke paru-paru. Disamping itu juga telah dilakukan pemeriksaan FNAB dengan hasil suatu keganasan lebih cenderung jenis osteosarkoma yang telah invasif ke KGB inguinal dekstra. Dari keseluruhan pemeriksaan di atas disimpulkan bahwa penyakit yang dialami oleh penderita adalah suatu kanker payudara stadium III B.

Terapi yang dilakukan pada pasien ini bersifat paliatif dengan pemberian antibiotika dan analgetika.

Pada pasien ini tidak dilakukan pengobatan kemoterapi karena keluarga menolak dilakukan tindakan tersebut.

Prognosis pasien ini dengan angka harapan hidup setelah pengobatan pada lima tahun selanjutnya ternyata memberikan prognosis dubia ad malam, mengingat stadium kanker payudara yang dialaminya adalah stadium IIIB secara epidemiologi didapatkan data 5 Year Survival Rate ( 5 YSR ) adalah 20 - 11 %3.