semiologie apendiculara

  • View
    580

  • Download
    9

Embed Size (px)

Text of semiologie apendiculara

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALEALE APENDICELUI CECAL

Apendicita acut.................35 Apendicita cronic..............41

Tumori apendiculare.................42

Afeciunile chirurgicale reprezentative ale apendicelui cecal sunt urmtoarele: - apendicita acut; - apendicita cronic; - tumori apendiculare.

tenia liber (anterioar) valvula ileocecal

ileon terminal orificiul apendicelui vermiform

modificat dupfrenulum tenia liber apendice vermiform

I. APENDICITA ACUTApendicita acut este cea mai frecvent urgen abdominal, cu o prevalen de 1 : 500-600. Tabloul clinic depinde de vrsta bolnavului (copil mic, adult, btrn), de poziia anatomic a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) i de forma anatomoclinic (plastron, abces constituit, peritonit difuz purulent sau septic, forma pseudotumoral). Tabloul clinic clasic (apendice in poziie normal) prezint:1

a) Simptome: 1. Durere abdominal = simptom major, care i schimb caracterul odat cu trecerea timpului de la debutul afeciunii: iniial, are caracter colicativ i este localizat n epigastru i periombilical, agitnd bolnavul, pentru ca dup 4-6 ore s se localizeze n fosa iliac dreapt i s devin continu, oblignd bolnavul la evitarea oricror micri. Caracterul iniial pseudoocluziv las deci locul unei dureri peritonitice. 2. Anorexie (inapeten) instalat precoce. 3. Greuri i vrsturi (75% din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iritative, la nceput alimentare i apoi bilioase. 4. Modificarea ritmului obinuit al tranzitului: se constat ndeosebi constipaie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi i diaree. b) Semne: 1. Febr (uoar ascensiune termic): este fenomen rar la nceput, nedepind 38C; are semnificaie mai mare n cazul complicaiilor. 2. Puls normal sau uor accelerat. 3. Atitudine antalgic: ncercrile de respiraii profunde sau tuse sunt urmate de dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendin la imobilizare a peretelui abdominal sau de a duce minile la nivelul zonei dureroase; se constat facies caracteristic bolnavului suferind i tendina de a nu-i modifica poziia, cel mai frecvent constnd n decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe bazin. 4. Hiperestezie cutanat = sensibilitate excesiv a tegumentelor fosei iliace drepte la prinderea uoar a tegumentului ntre police i index. 5. Semnul lui Rovsing: palparea blnd cu palma ntins n fosa iliac stng i flancul stng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorit mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon ctre zona cecoapendicular, ca i micrii imprimate peretelui abdominal).

manevra Rovsing

6. Durere la palparea superficial i profund a cadranului abdominal inferior drept, mai pronunat n posibila zon de proiecie parietal a apendicelui suferind (punctul McBurney aflat la unirea 1/3 lateral cu 2/3 mediale ale liniei ce unete spina iliac antero-superioar dreapt cu ombilicul). Palparea epigastrului, sediu iniial al durerii n apendicita acut, nu va mai descoperi nimic dup scurgerea ctorva ore de la debut. 7. Semne de iritaie peritoneal: iniial se constat aprare muscular antalgic localizat n fosa iliac dreapt (cu blndee poate fi nvins, punnd n eviden zona de maxim sensibilitate), cu manevra Blumberg pozitiv (durere aprut la decompresia brusc dup palpare profund a zonei respective); n evoluie poate apare contractur adevrat, adesea extins la ntregul perete abdominal (cert atingere peritoneal).2

8. Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n decubit dorsal i se cere s ridice membrul inferior drept ntins spre zenit, n timp ce palma stng a exploratorului i apas fosa iliac dreapt; zona ceco-apendicular este comprimat ntre mna examinatorului i psoasul pus n tensiune, genernd durere.

manevra Jaworski

9. Auscultaia abdominal constat raritatea sau chiar dispariia zgomotelor legate de peristaltismul intestinal. 10. Tactul rectal: poate releva un Douglas dureros, prezena unei tumori lateralizate pe dreapta sau, n cazuri mai avansate, colecii lichidiene cu sediul n fundul de sac Douglas. 11. Tactul vaginal: poate exclude suferine ale organelor genitale interne (element important n formularea diagnosticului diferenial al apendicitei acute la femeie). Clasic, simptomele locale alctuiesc triada dureroas a lui Dieulafoy: durere spontan i provocat, aprare muscular localizat, hiperestezie cutanat n fosa iliac dreapt. Diagnostic diferenial: 1. Limfadenita mezenteric acut (mai ales la copil): de obicei, urmeaz unei infecii respiratorii superioare intercurente recente, mai ales de etiologie viral; tablou digestiv mai nesistematizat; posibil limfadenopatie generalizat i limfocitoz relativ. Atitudine: expectativ armat. 2. Gastroenterita acut (viral, salmonelozic sau ricketsian): dureri abdominale difuze intense, sub form de crampe, modificri ale frecvenei i aspectului scaunului. 3. Afeciuni genitale masculine: epididimit acut, veziculit seminal, torsiune de testicul. 4. Diverticulita Meckel: tablou clinic asemntor, sanciune chirurgical. 5. Invaginarea ileocecal: mai frecvent la vrst < 2 ani; ntre atacurile dureroase, este acalmie clinic; dup cteva ore, pacientul emite un scaun mucoid sanghinolent; este preferat reducerea invaginaiei prin clism baritat (total contraindicat n apendicita acut). 6. Enterita regional (boala Crohn ileocecal): prezena diareei i raritatea anorexiei, greurilor i vrsturilor orienteaz diagnosticul. 7. Ulcerul peptic perforat: simuleaz apendicita, mai ales dac coninutul gastroduodenal exteriorizat prin perforaie avanseaz prin firida parietocolic dreapt spre fosa iliac dreapt, n timp ce3

perforaia este plastronat de organele vecine; anamneza i radiografia abdominal simpl pot ajuta n orientarea diagnosticului (uneori, intraoperator). 8. Neoplasmul cecal perforat. 9. Infecii ale tractului urinar (pielonefrit dreapt etc.): manevra Giordano pozitiv, eventual sindrom urinar prezent (piurie, polakiurie, disurie). 10. Litiaza ureteral dreapt: poate simula o apendicit retrocecal; litiaza este sugerat de iradierea descendent a durerii (n labie, scrot, penis), de prezena hematuriei i de absena febrei i leucocitozei. 11. Peritonita primitiv (pneumococ, gonococ, chlamidii etc.): febr nalt de la debut; diagnostic pus prin aspiraie peritoneal. 12. Afeciuni ginecologice (anexit acut dreapt, folicul De Graaf rupt la ovulaie, chist ovarian drept torsionat, sarcin extrauterin rupt): examenul genital complet i foarte atent orienteaz diagnosticul. 13. Colecistita acut: confuzie posibil n cazul unui apendic cu traiect ascendent subhepatic; tratament chirurgical. N.B.! n cadrul diagnosticului diferenial al apendicitei acute, n primul rnd trebuie excluse afeciunile ginecologice (n acest scop, examenul ginecologic are un rol fundamental) i afeciunile renouretero-vezicale. n cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectueaz sunt urmtoarele: a) manevra Giordano- Pasternatzki (percuie lombar bilateral, simetric): percuia regiunii lombare, cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, declaneaz dureri n afeciuni renale de tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii).

manevra Giordano (variant)

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face n decubit dorsal, decubit lateral i ortostatism; fiind situai profund sub coaste, rinichii nu sunt, n mod normal, accesibili palprii (se vorbete despre lombe suple), dar devin palpabili n caz de mobilitate anormal, ptoz sau mrire de volum; procedeele posibile de palpare a rinichilor sunt urmtoarele:4

- palpare bimanual n decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu coapsele ndoite pe bazin, n uoar abducie, i cu membrele superioare ntinse pe lng corp, avnd musculatura abdominal relaxat; examinatorul, plasat pe partea dreapt a bolnavului, aplic mna stng pe peretele posterior, cu vrful degetelor n unghiul costovertebral, iar mna dreapt pe peretele anterior al abdomenului, cu vrful degetelor sub rebordul costal i nafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor dou mini (manevr de balotare), rinichiul poate fi palpat n cazul cnd devine accesibil acestei manevre; n cazul examinrii rinichiului stng, poziia celor dou mini exploratoare se raporteaz la aceleai repere i gesturi;

palpare rinichi drept (manevra Guyon)

palpare rinichi stng

- palpare bimanual n decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli); - palpare monomanual n decubit dorsal (procedeu Glnard), posibil n cazul persoanelor slabe: cu o mn, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele anterior) imediat sub rebordul costal, n timp ce cu cealalt mn apas coninutul abdominal n vecintatea policelui de la mna opus (astfel, n timpul inspirului profund, se creeaz o hiperpresiune asupra rinichiului, care tinde s coboare).

procedeu Israeli 5

procedeu Glenard

c) puncte ureterale (devin dureroase n caz de prezen a calculilor sau inflamaiei la diferite niveluri ale ureterului): puncte ureterale anterioare: - punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se afl la intersecia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu linia vertical ce trece prin punctul McBurney i corespunde vrfului coastei XII; sensibilitatea dureroas la acest nivel semnific suferin bazinetal; - punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hall-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 extern a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) i corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar i segmentul pelvin ale ureterului; - punct dureros inferior: corespunde poriunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tueu rectal (la brbat) sau vaginal (la femeie);

punct ureteral superior punct ureteral mijlociu

puncte urterale anterioare

puncte urete