of 90 /90
Scleroder mia sistemică

sclerodermie dermatomiozita 2014

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medicina interna sclerodermie

Text of sclerodermie dermatomiozita 2014

  • Sclerodermia sistemic

  • boala cronica sistemica caracterizata prin acumularea de tesut conjunctiv in piele si organe (cord/plmn/rinichi/tract gastro-intestinal) ) cu anomalii structurale si functionale progresiveDefinitie

  • Boal generalizat a esutului conjunctiv caracterizat prininfiltrare cu celule Tlezarea microvascularizaieingroarea i fibroza tegumentelorafectare cord/plmn/rinichi/tract gastro-intestinal

  • incidena 4-12/106/ansex ratio 1/3-4debut: 30-50 ani

  • Patogenie

  • LT activat - citotoxicitate endoteliu- inductie Atc antiendoteliali - apoptoza celula endoteliala (CE)- disfunctie CE - ICAM, VCAM, MCP inflamatie subendoteliala: macrofage produc - vasoconstrictie (endotelina) - aderenta plachete - TGF - macrofage si fibroblaste productie de colagen, fibronectina cu fibroza adventitiala si perivasculara - elibereaza colagenaza IV (granzima) leziune de membrana bazala

  • anomalii vasculare

    defect vascular generalizat al microvascularizaieimodificri structurale ale arterelor mici i mijlocii ce produc obstrucie a > 75% din lumen (ndeosebi a. ulnar) angiogenez diminuat sau redus

  • defectul microvascularizaiei

    disfuncie de endoteliu cu rspuns amplu la stimuli vasoconstrictori i paradoxal la stimuli vasodilatatori

  • markeri de lezare endoteliu

    factorul VIII von WillebrandtsELAM1, sICAM1endotelinatPA

  • modificri structurale ale arterelor

    depunere colagen cu hiperplazia intimei obstrucia a > 75% lumenfibroza adventicei

  • modificri structurale ale arterelor

    mecanism principal al fenomenului Raynaud n sclerodermie

  • Evaluarea anomaliilor vasc.

    capilaroscopia markeri de lezare endoteliu diagnostic precoce

  • Tablou clinic

  • debutfenomene Raynaud edem dur ce nu las godeu

  • modificrile tegumentare - etape de evoluieedem - acumularea de polizaharide induraie - depunere de colagen atrofie

  • modificrile tegumentaremodificarea amprentelor digitalengroate, aderente la planurile profunde (scderea pn la dispariie a pliului cutanat), reci, fr foliculi piloi hiper- sau hipopigmentate

  • mna n grif modificarea amprentelor digitale

  • modificrile tegumentarescor cutanat/indice de flexie a degetelor/apertura bucala msurarea grosimii tegumentului cu ultrasunete - CUTOMETER

  • facies n icoan bizantin

  • Afectarea mutisistemic

  • artralgii, redoare matinal artropatie erozivAfectarea musculo-scheletalrupturi tendoane, tendinite

  • Afectarea musculo-scheletalmiopatie proximal i distal osteopeniecalcinoz subcutanat

  • Afecatrea pulmonar fibroz pulmonar - HRCT, LBA, scintigrafie cu Ga67; DLCO, PFRhipertensiune pulmonar - Rx, ecocardiografie, cateterism cord drept i arter pulmonarprincipala cauz de deces n sclerodermie

  • Afectarea pulmonar broniolita - PFRpleurezie - Rx

  • Afecatrea cardiac fibroza miocardic - anomalii EKG la 50% din bolnavi; risc de MScardiomiopatie restrictiv - ecocardiografic, biopsie endomiocardicpericardit - ecocardiografic

  • Fenomenul Raynaud coronariantestul de provocare la rece apariia de modificri ischemice i aritmii - EKG, post-poteniale, signal-averaged EKGscderea FE, anomalii de motilitate - ecocardiografic, ventriculografia cu radionuclizi, scintigrafie cu thaliu

  • Afectarea renalFactori favorizani depleia brusc de volum intravascularcorticoterapia doze marianotimpul rece

  • Afectarea renalIR acut normotensivcriza renal a sclerodermiei

  • Afectarea renalSemne de avertizare creterea valorilor TAproteinurie > 750 mg/ziclearance la creatinin < 60 ml/min.

  • depunere de colagen cu scderea peristalticii esofagiene iniial: dispariia undelor de contracie secundare i teriare - bariu n strat subireAfectarea esofagian

  • Afectarea esofagianEtape scderea tonusului sfincterului esofagian inferior - esofagomanometriereflux gastro-esofagian - tranzit baritat n poziie Trendelenburgesofagita de reflux - endoscopie esofagian

  • In evoluie:stricturi esofagiene cu dilatare supraiacent esofag n tub de sticl, dilatat, aton

  • Alte tipuri de afectaresindrom siccavasculit crioglobulinemicnevralgie de trigemen, parez facial, sdr. de tunel carpianateroscleroz accelerat

  • Paraclinic

  • AAN anticentromer - antitopoizomeraza 1 (Scl70) - anti RNA polimeraza III = risc de afectare renalARN polimeraza I, II i IIIfibrilarin (U3RNP)antiribonucleoproteine

  • hipergamaglobulinemie policlonal , FR n 25 % cazuriModificari imimuninflamatoriisdr.inflamator atc. antifosfolipidici atc. antimitocondriali, anticorpi antimicrosomiali

  • Forme clinice ale sclerodermiei sistemice

  • Forma difuz (+ trunchi)Forma limitat (mn, picior, fa) = sindrom CRESTcalcinoz subcutanatfenomene Raynauddisfuncie esofagiansclerodactilieteleangiectazii Forma intermediar (+ antebra/bra/gamb/coaps)

  • Sindromul over-lap Sine scleroderma afectare visceral + anomalii vasculare + anomalii serologice

  • fenomene Raynaud n proximitatea unui an fa de manifestrile cutanateForma difuz Forma limitat fenomenele Raynaud preced cu ani - zeci de ani manifestrile cutanate

  • fenomene Raynaud n proximitatea unui an fa de manifestrile cutanateForma difuz Forma limitat fenomenele Raynaud preced cu ani - zeci de ani manifestrile cutanatecomplicaii viscerale frecvent, precocecomplicaii viscerale rar, tardivIR oliguric, HTA malignnevralgie de trigemenafectare miocardic afectare esofag + gastrointestinal afectare esofagteleangiectazii fibroz pulmonar + HP secundar HP fara fibroza pulmonar AAN Scl70 AAN anticentromer capilaroscopie: scderea nr. de capilare i dilatarea celor restante capilaroscopie: dilatare fr scderea nr. de capilare

  • Diagnosticul pozitiv

  • Criterii ACR

    minore

  • 2 criterii minore 1 criteriu majordiagnostic pozitiv

  • markeri de lezare endoteliu capilaroscopia diagnostic precoce

    markeri de activare trombocitar: tromboglobulina i factorul 4 plachetar

  • Tratament

  • Al bolii de baz Simptomatic D -penicilamina colchicina imunosupresoare imunomodulare

  • administrare precoce, nainte de apariia visceralizrilor cross-legarea colagenului i imunomodulare doze mari (750 - 1500 mg), perioade lungi (18 luni min.)D - penicilamina (Cuprenyl sau Cupremine) scade incidena visceralizrilor mbuntete afectarea cutanat

  • Colchicina efect pe afectarea tegumentar i pe calcinoza subcutanat1 mg/zi, 5 zile/sptmn, 6-12 luni

  • ciclosporina - efect pe afectarea tegumentar; toxicitate renal Imunosupresoare/imunomodulatoare interferon recombinat - efect pe afectarea tegumentar; agravare fenomene Raynaud i risc de criz renal ciclofosfamida, limfoplasmafereza

  • NU influeneaz evoluia > 30 mg/zi risc de complicaii vaso-ocluzive inclusiv IR normotensiv Corticoterapia in sclerodermie

  • sindroame over-lap alveolit pentru ineficiena AINS n artralgii, mialgii, serozit n asociere cu imunosupresoarele n asociere cu imunosupresoarele Corticoterapia in sclerodermie-indicatii

  • Tratamentul simptomatic

  • vitamina E, creme hidratante, igiena leziunilorAfectarea cutanat DMSOiradiere extracorporeal cu UVA

  • msuri protectiveFenomenele Raynaud vasodilatatoare Antiagregante, anticoagulante++PGI2 iv , sulodexid calciu blocante, IECsulodexid, LMWH, ticlopidina, clopidogrel, dextran 40

  • Fibroza pulmonar n stadiul de alveolit (aspect n sticl mat al HRCT i LBA pozitiv)

  • oxigenHipertensiunea pulmonar - clasic calciu blocante po doze marianticoagulante++

  • oxigenTratamentul modern anticoagulante++PGI2 PEV(Iloproet, epoprostanol) sau analogii, NO inh., antagonitii endotelinei - bosentan poanticoagulanteTransplantul pulmonar

  • msuri protectiveEsofagita de reflux antisecretoare antiacide+blocante H2/pomp de protoni sucralfat +creterea tonusului sfincterului esofagian inferior+cisapride, domperidone, metoclopramide

  • dilatare mecanic/esofagoplastieStrictura esofagian

  • restricie lactozAfectarea intestinal antibiotice cu spectru larg++cisapride, domperidone, octreotide, metoclopramide prokinetice

  • diagnostic prompt Afectarea renal dializa peritoneal+IEC, minoxidil, metildopa tratament PRECOCE al creterii TA

  • corticoterapie pentru lips rspunsSerozita, artralgii, mialgii AINS

  • Tratament

    . Terapie IndicaieNivel evident Inhibitorii canalelor de calciu (nifedipine, nicardipine)Sdr RaynaudAProstanoizi iloprost ivSdr Raynaud, ulcere digitale active ABosentan Ulcere digitale, prevenie, linia a doua ABosentanHipertensiune pulmonarA/BSitaxentan Hipertensiune pulmonarA/BSildenafil Hipertensiune pulmonarA/BProstanoizi epoprostenol iv Hipertensiune pulmonarAMethotrexat Afectare cutanat ACiclofosfamida Afectare pulmonar interstitialAInhibitori enzima conversieCriza renal sclerodermiformCInhibitorii pompa protonica Reflux gastroesofagian, ulcere esofagiene, stricturi , etcBProkinetice Disfagie, reflux gastroesofagian, saietate precoce, balonare, etcCAntibiotice Suprapopulare bacterian intestinal D

  • Prognostic

  • forma difuzPrognostic grav afroamericani creterea rapid a scorului cutanat/extinderea rapid a leziunilor tegumentare

  • debut tardivPrognostic grav sex masculin afectarea cardiac, renal, pulmonar

  • Miopatii inflamatorii

  • Clasificare PolimiozitaDermatomiozita Dermatomiozita copilului Sindrom over-lap Miozita asociat cu neoplazii Miozita cu corpi de incluzie

  • Epidemiologie Incidena 2-10/106Sex ratio 1/2 Copii: 5 -15 ani Aduli: 40-60 ani

  • Patogenie

  • virusuriali factori de mediuteren genetic susceptibilCPALT helper1LT citotoxicantisintetaz, antiSRP, antiMi2

  • Diagnosticul pozitiv

  • 1.Sindromul muscular/afectarea cutanat n dermatomiozit 2. Creterea enzimelor musculare3. Aspectul EMG+++4. Biopsia musculo-cutanat

  • Afectarea cutanat n dermatomiozitRash heliotrop periocularEritem la nivelul feei i decolteului = semnul alului sau al vluluiPapule GottronMna mecaniculuiCalcificri subcutanate

  • Afectarea cutanat n dermatomiozitfotosensibilitaterash malarteleangiectazii ndeosebi periunghial

  • Creterea enzimelor muscularealdolaza, TGO, LDHcreatinkinaza (CK) - global i izoenzima MM

  • Aspectul EMG = afectare primitiv musculardescrcri spontane cu frecven naltscderea amplitudinii i duratei potenialului de aciune

  • Polimiozita - biopsia muscularapoptoza/necroza i regenerarea fibrelor musculareinfiltrat inflamator cu LTC CD8 la nivelul endomisiului

  • Dermatomiozita - biopsia muscularnecroza i regenerarea fibrelor musculareinfiltrat inflamator cu LTH1 CD4 i LB perivascular

  • Dermatomiozita - biopsia cutanatngroare epiderm, edem al dermuluiinfiltrat inflamator cu LTH1 CD4 i LB perivascular

  • Diagnosticul diferenial

  • Miopatii toxice.alcool.corticoterapie prelungithidroxiclorochin, D-penicilamin.simvastatin

  • Miopatii din dezechilibre electrolitice.hipopotasiemiehipomagneziemiaDistrofii musculare/boli metabolice musculare.hipo/hipercalcemie

  • miopatie proximal i distal, asimetricbiopsia muscular fr infiltrat inflamator

  • Miastenia gravisautoanticorpi anti receptori colinergici de la nivelul plcii neuro-motoriieste prins caracteristic musculatura globilor ocularibiopsia muscular fr infiltrat inflamatorfr creterea enzimelor musculareEMG: afectarea plcii neuro-motorii

  • Alte miopatii inflamatoriitrichinozacontext epidemiologicbiopsia muscular: infiltrat inflamator cu eozinofile trichineloscopie

  • Polimialgia reumaticvrsnici biopsia muscular: panarterit cu mononucleare i celule gigante mialgia predomin asupra astenieisindrom inflamator intensrspuns prompt la corticoterapie doze mici