Sclerodermia sistemic

boala cronica sistemica caracterizata prin acumularea de tesut conjunctiv in piele si organe (cord/plmn/rinichi/tract gastro-intestinal) ) cu anomalii structurale si functionale progresiveDefinitie

Boal generalizat a esutului conjunctiv caracterizat prininfiltrare cu celule Tlezarea microvascularizaieingroarea i fibroza tegumentelorafectare cord/plmn/rinichi/tract gastro-intestinal

incidena 4-12/106/ansex ratio 1/3-4debut: 30-50 ani

Patogenie

LT activat - citotoxicitate endoteliu- inductie Atc antiendoteliali - apoptoza celula endoteliala (CE)- disfunctie CE - ICAM, VCAM, MCP inflamatie subendoteliala: macrofage produc - vasoconstrictie (endotelina) - aderenta plachete - TGF - macrofage si fibroblaste productie de colagen, fibronectina cu fibroza adventitiala si perivasculara - elibereaza colagenaza IV (granzima) leziune de membrana bazala

anomalii vasculare

defect vascular generalizat al microvascularizaieimodificri structurale ale arterelor mici i mijlocii ce produc obstrucie a > 75% din lumen (ndeosebi a. ulnar) angiogenez diminuat sau redus

defectul microvascularizaiei

disfuncie de endoteliu cu rspuns amplu la stimuli vasoconstrictori i paradoxal la stimuli vasodilatatori

markeri de lezare endoteliu

factorul VIII von WillebrandtsELAM1, sICAM1endotelinatPA

modificri structurale ale arterelor

depunere colagen cu hiperplazia intimei obstrucia a > 75% lumenfibroza adventicei

modificri structurale ale arterelor

mecanism principal al fenomenului Raynaud n sclerodermie

Evaluarea anomaliilor vasc.

capilaroscopia markeri de lezare endoteliu diagnostic precoce

Tablou clinic

debutfenomene Raynaud edem dur ce nu las godeu

modificrile tegumentare - etape de evoluieedem - acumularea de polizaharide induraie - depunere de colagen atrofie

modificrile tegumentaremodificarea amprentelor digitalengroate, aderente la planurile profunde (scderea pn la dispariie a pliului cutanat), reci, fr foliculi piloi hiper- sau hipopigmentate

mna n grif modificarea amprentelor digitale

modificrile tegumentarescor cutanat/indice de flexie a degetelor/apertura bucala msurarea grosimii tegumentului cu ultrasunete - CUTOMETER

facies n icoan bizantin

Afectarea mutisistemic

artralgii, redoare matinal artropatie erozivAfectarea musculo-scheletalrupturi tendoane, tendinite

Afectarea musculo-scheletalmiopatie proximal i distal osteopeniecalcinoz subcutanat

Afecatrea pulmonar fibroz pulmonar - HRCT, LBA, scintigrafie cu Ga67; DLCO, PFRhipertensiune pulmonar - Rx, ecocardiografie, cateterism cord drept i arter pulmonarprincipala cauz de deces n sclerodermie

Afectarea pulmonar broniolita - PFRpleurezie - Rx

Afecatrea cardiac fibroza miocardic - anomalii EKG la 50% din bolnavi; risc de MScardiomiopatie restrictiv - ecocardiografic, biopsie endomiocardicpericardit - ecocardiografic

Fenomenul Raynaud coronariantestul de provocare la rece apariia de modificri ischemice i aritmii - EKG, post-poteniale, signal-averaged EKGscderea FE, anomalii de motilitate - ecocardiografic, ventriculografia cu radionuclizi, scintigrafie cu thaliu

Afectarea renalFactori favorizani depleia brusc de volum intravascularcorticoterapia doze marianotimpul rece

Afectarea renalIR acut normotensivcriza renal a sclerodermiei

Afectarea renalSemne de avertizare creterea valorilor TAproteinurie > 750 mg/ziclearance la creatinin < 60 ml/min.

depunere de colagen cu scderea peristalticii esofagiene iniial: dispariia undelor de contracie secundare i teriare - bariu n strat subireAfectarea esofagian

Afectarea esofagianEtape scderea tonusului sfincterului esofagian inferior - esofagomanometriereflux gastro-esofagian - tranzit baritat n poziie Trendelenburgesofagita de reflux - endoscopie esofagian

In evoluie:stricturi esofagiene cu dilatare supraiacent esofag n tub de sticl, dilatat, aton

Alte tipuri de afectaresindrom siccavasculit crioglobulinemicnevralgie de trigemen, parez facial, sdr. de tunel carpianateroscleroz accelerat

Paraclinic

AAN anticentromer - antitopoizomeraza 1 (Scl70) - anti RNA polimeraza III = risc de afectare renalARN polimeraza I, II i IIIfibrilarin (U3RNP)antiribonucleoproteine

hipergamaglobulinemie policlonal , FR n 25 % cazuriModificari imimuninflamatoriisdr.inflamator atc. antifosfolipidici atc. antimitocondriali, anticorpi antimicrosomiali

Forme clinice ale sclerodermiei sistemice

Forma difuz (+ trunchi)Forma limitat (mn, picior, fa) = sindrom CRESTcalcinoz subcutanatfenomene Raynauddisfuncie esofagiansclerodactilieteleangiectazii Forma intermediar (+ antebra/bra/gamb/coaps)

Sindromul over-lap Sine scleroderma afectare visceral + anomalii vasculare + anomalii serologice

fenomene Raynaud n proximitatea unui an fa de manifestrile cutanateForma difuz Forma limitat fenomenele Raynaud preced cu ani - zeci de ani manifestrile cutanate

fenomene Raynaud n proximitatea unui an fa de manifestrile cutanateForma difuz Forma limitat fenomenele Raynaud preced cu ani - zeci de ani manifestrile cutanatecomplicaii viscerale frecvent, precocecomplicaii viscerale rar, tardivIR oliguric, HTA malignnevralgie de trigemenafectare miocardic afectare esofag + gastrointestinal afectare esofagteleangiectazii fibroz pulmonar + HP secundar HP fara fibroza pulmonar AAN Scl70 AAN anticentromer capilaroscopie: scderea nr. de capilare i dilatarea celor restante capilaroscopie: dilatare fr scderea nr. de capilare

Diagnosticul pozitiv

Criterii ACR

minore

2 criterii minore 1 criteriu majordiagnostic pozitiv

markeri de lezare endoteliu capilaroscopia diagnostic precoce

markeri de activare trombocitar: tromboglobulina i factorul 4 plachetar

Tratament

Al bolii de baz Simptomatic D -penicilamina colchicina imunosupresoare imunomodulare

administrare precoce, nainte de apariia visceralizrilor cross-legarea colagenului i imunomodulare doze mari (750 - 1500 mg), perioade lungi (18 luni min.)D - penicilamina (Cuprenyl sau Cupremine) scade incidena visceralizrilor mbuntete afectarea cutanat

Colchicina efect pe afectarea tegumentar i pe calcinoza subcutanat1 mg/zi, 5 zile/sptmn, 6-12 luni

ciclosporina - efect pe afectarea tegumentar; toxicitate renal Imunosupresoare/imunomodulatoare interferon recombinat - efect pe afectarea tegumentar; agravare fenomene Raynaud i risc de criz renal ciclofosfamida, limfoplasmafereza

NU influeneaz evoluia > 30 mg/zi risc de complicaii vaso-ocluzive inclusiv IR normotensiv Corticoterapia in sclerodermie

sindroame over-lap alveolit pentru ineficiena AINS n artralgii, mialgii, serozit n asociere cu imunosupresoarele n asociere cu imunosupresoarele Corticoterapia in sclerodermie-indicatii

Tratamentul simptomatic

vitamina E, creme hidratante, igiena leziunilorAfectarea cutanat DMSOiradiere extracorporeal cu UVA

msuri protectiveFenomenele Raynaud vasodilatatoare Antiagregante, anticoagulante++PGI2 iv , sulodexid calciu blocante, IECsulodexid, LMWH, ticlopidina, clopidogrel, dextran 40

Fibroza pulmonar n stadiul de alveolit (aspect n sticl mat al HRCT i LBA pozitiv)

oxigenHipertensiunea pulmonar - clasic calciu blocante po doze marianticoagulante++

oxigenTratamentul modern anticoagulante++PGI2 PEV(Iloproet, epoprostanol) sau analogii, NO inh., antagonitii endotelinei - bosentan poanticoagulanteTransplantul pulmonar

msuri protectiveEsofagita de reflux antisecretoare antiacide+blocante H2/pomp de protoni sucralfat +creterea tonusului sfincterului esofagian inferior+cisapride, domperidone, metoclopramide

dilatare mecanic/esofagoplastieStrictura esofagian

restricie lactozAfectarea intestinal antibiotice cu spectru larg++cisapride, domperidone, octreotide, metoclopramide prokinetice

diagnostic prompt Afectarea renal dializa peritoneal+IEC, minoxidil, metildopa tratament PRECOCE al creterii TA

corticoterapie pentru lips rspunsSerozita, artralgii, mialgii AINS

Tratament

. Terapie IndicaieNivel evident Inhibitorii canalelor de calciu (nifedipine, nicardipine)Sdr RaynaudAProstanoizi iloprost ivSdr Raynaud, ulcere digitale active ABosentan Ulcere digitale, prevenie, linia a doua ABosentanHipertensiune pulmonarA/BSitaxentan Hipertensiune pulmonarA/BSildenafil Hipertensiune pulmonarA/BProstanoizi epoprostenol iv Hipertensiune pulmonarAMethotrexat Afectare cutanat ACiclofosfamida Afectare pulmonar interstitialAInhibitori enzima conversieCriza renal sclerodermiformCInhibitorii pompa protonica Reflux gastroesofagian, ulcere esofagiene, stricturi , etcBProkinetice Disfagie, reflux gastroesofagian, saietate precoce, balonare, etcCAntibiotice Suprapopulare bacterian intestinal D

Prognostic

forma difuzPrognostic grav afroamericani creterea rapid a scorului cutanat/extinderea rapid a leziunilor tegumentare

debut tardivPrognostic grav sex masculin afectarea cardiac, renal, pulmonar

Miopatii inflamatorii

Clasificare PolimiozitaDermatomiozita Dermatomiozita copilului Sindrom over-lap Miozita asociat cu neoplazii Miozita cu corpi de incluzie

Epidemiologie Incidena 2-10/106Sex ratio 1/2 Copii: 5 -15 ani Aduli: 40-60 ani

Patogenie

virusuriali factori de mediuteren genetic susceptibilCPALT helper1LT citotoxicantisintetaz, antiSRP, antiMi2

Diagnosticul pozitiv

1.Sindromul muscular/afectarea cutanat n dermatomiozit 2. Creterea enzimelor musculare3. Aspectul EMG+++4. Biopsia musculo-cutanat

Afectarea cutanat n dermatomiozitRash heliotrop periocularEritem la nivelul feei i decolteului = semnul alului sau al vluluiPapule GottronMna mecaniculuiCalcificri subcutanate

Afectarea cutanat n dermatomiozitfotosensibilitaterash malarteleangiectazii ndeosebi periunghial

Creterea enzimelor muscularealdolaza, TGO, LDHcreatinkinaza (CK) - global i izoenzima MM

Aspectul EMG = afectare primitiv musculardescrcri spontane cu frecven naltscderea amplitudinii i duratei potenialului de aciune

Polimiozita - biopsia muscularapoptoza/necroza i regenerarea fibrelor musculareinfiltrat inflamator cu LTC CD8 la nivelul endomisiului

Dermatomiozita - biopsia muscularnecroza i regenerarea fibrelor musculareinfiltrat inflamator cu LTH1 CD4 i LB perivascular

Dermatomiozita - biopsia cutanatngroare epiderm, edem al dermuluiinfiltrat inflamator cu LTH1 CD4 i LB perivascular

Diagnosticul diferenial

Miopatii toxice.alcool.corticoterapie prelungithidroxiclorochin, D-penicilamin.simvastatin

Miopatii din dezechilibre electrolitice.hipopotasiemiehipomagneziemiaDistrofii musculare/boli metabolice musculare.hipo/hipercalcemie

miopatie proximal i distal, asimetricbiopsia muscular fr infiltrat inflamator

Miastenia gravisautoanticorpi anti receptori colinergici de la nivelul plcii neuro-motoriieste prins caracteristic musculatura globilor ocularibiopsia muscular fr infiltrat inflamatorfr creterea enzimelor musculareEMG: afectarea plcii neuro-motorii

Alte miopatii inflamatoriitrichinozacontext epidemiologicbiopsia muscular: infiltrat inflamator cu eozinofile trichineloscopie

Polimialgia reumaticvrsnici biopsia muscular: panarterit cu mononucleare i celule gigante mialgia predomin asupra astenieisindrom inflamator intensrspuns prompt la corticoterapie doze mici