POLIMIOZITA / DERMATOMIOZITA

Prof. Dr. Coman Tănăsescu Medicină internă Colentina

DEFINIŢIE • Boală inflamatorie difuză a

musculaturii striate • Reducere simetrică a forţei

musculare, atrofie în centurile membrelor, gât, faringe

• De obicei apare împreună cu alte boli de colagen

CLASIFICARE • I polimiozita primitivă idiopatică

• II dermatomiozita

• III dermato/polimiozita + neoplazii

• IV dermato/polimiozita copilului

• V dermato/polimiozita + alte boli de colagen ( overlap )

PATOGENIE • Mecanism inflamator autoimun celular

POLIMIOZITA

LCD8+ (citotoxice)

Eliberează PERFORINA

NECROZA MIOCITELOR

PATOGENIE • Mecanism inflamator autoimun umoral

DERMATOMIOZITA

Activare complement, citokine

Liză membranară a capilarelor endomisiale

ISCHEMIE

PATOGENIA POLIMIOZITEI

PERFORINA în LCD8+, care înconjoară şi penetrează fibrele musculare

rodamina coloraţie mixtă FITC

DIAGNOSTICUL MIOZITEI

• Aspectul clinic

• Biopsia musculară

• Enzimele musculare

• Electromiograma

• Autoanticorpii

ASPECTE CLINICE • orice vârstă, femei x2

• 1 : 200.000 / an

• Forma severă , ± rash şi edem, semne generale, scădere ponderală

• Forma insidioasă scade forţa musculară în centura pelvină în peste 5 ani

• Exacerbări şi remisiuni spontane

ASPECTE CLINICE • Slăbiciune musculară + toţi pacienţii

• Prima centura pelvină, apoi scapulară

• Dificultate la ridicare, ieşire din baie urcat scări, autobuz, mers ezitant şi legănat

• Pieptănat dificil, ridicare braţe

ASPECTE CLINICE • Muşchii anteriori ai gâtului, ridicare

dificilă a capului de pe pernă

• Muşchii posteriori ai faringelui, disfagie, disfonie (voce nazală)

ASPECTE CLINICE • Dureri musculare spontane şi la

palpare – rar !

• Tumefierea musculaturii afectate

• Contractura musculară în stadii tardive

• Artralgii – artropatii (tardiv)

ASPECTE CLINICE • Dermatomiozita – rash caracteristic • Erupţie roşiatică, reliefată, netedă,faţa

dorsală a mâinilor, coate, genunchi, maleola internă ( semn GOTTRON)

• Erupţie eritematopapulară, lineară, pe faţa dorsală a mâinilor, accentuată în zona articulară (papule GOTTRON)

• Eritem periunghial • Mâna “de mecanic”

PAPULE GOTTRON

SEMNUL GOTTRON

MÂNĂ “de mecanic”

ASPECTE CLINICE • Erupţie facială – “fluture” – nu respectă

şanţul nazogenian (neafectat în LES)

• Frunte, bărbie

• Pleoapele superioare, periorbital rash heliotrop – tipic (nu în LES ! )

• Erupţie pe scalp

• Trunchi – semnul V-ului, şalului (umeri)

ERUPŢIE FACIALĂ

RASH-ul HELIOTROP

ERUPŢIE A PIELII CAPULUI

ARTROPATIE DEFORMANTĂ ÎN POLIMIOZITĂ

ASPECTE CLINICE • Calcinoza – piele, subcutanat, muşchi

(mai ales la tineri, copii)

• f. osifiantă - severă

• Fenomen Raynaud

• Fibroza interstiţială difuză

• Afectare esofagiană, intestinală

• Afectare miocardică

COEXISTENŢA UNUI NEOPLASM

• tipul III • După 40-50 ani – 25% polimiozite • Plămân, prostată, ovar, uter, sân,

colon, limfoame • Înlăturarea tumorii ameliorează

polimiozita • Antigen comun muşchi-tumora ?

DIAGNOSTICUL MIOZITEI

• Aspectul clinic

• Biopsia musculară

• Enzimele musculare

• Electromiograma

• Autoanticorpii

BIOPSIA MUSCULARĂ • POLIMIOZITA • Necroza, atrofia

fibrelor musculare • Infiltrat

inflamator : LT CD8+ ↑↑↑

• DERMATOMIOZITA

• leziuni dermale • leziuni fibre • Infiltrat

inflamator : LT CD4+↑↑, LB

LT CD8+ ↑

perivascular !!

NECROZĂ ŞI DEGENERARE A FIBRELOR MUSCULARE ŞI INFILTRAT INFLAMATOR

CEA MAI IMPORTANTA

DIAGNOSTICUL MIOZITEI

• Aspectul clinic

• Biopsia musculară

• Enzimele musculare

• Electromiograma

• Autoanticorpii

ENZIME MUSCULARE • Creatinfosfokinaza (CK) izoenzime :

MM = muşchi striat ↑↑↑, cord↑

MB = cord ↑↑↑ BB = creier, mn

• Aldolaza, ASAT, ALAT, LDH

• Mioglobinurie

• Creatinurie

DIAGNOSTICUL MIOZITEI

• Aspectul clinic

• Biopsia musculară

• Enzimele musculare

• Electromiograma

• Autoanticorpii

ELECTROMIOGRAMA • FIBRILAŢIE SPONTANĂ

• DESCĂRCĂRI SPONTANE

UNDE CU FRECVENŢĂ ÎNALTĂ

• POTENŢIALE POLIFAZICE DUPĂ STIMULARE

DIAGNOSTICUL MIOZITEI

• Aspectul clinic

• Biopsia musculară

• Enzimele musculare

• Electromiograma

• Autoanticorpii

AUTOANTICORPII • Antinucleari tip- pătat

• Polimiozita/dermatomiozita clasică Antisintetază – anti-Jo1 şi alţii • Polimiozita severă – anti-SRP (signal recognition particle) • Dermatomiozita clasică – anti-Mi-2 (helicază)

ALTE DATE PARACLINICE

• VSH, PCR – uneori modest modificate

• ANEMIE CRONICĂ SIMPLĂ

• IMAGISTICA

- ecografie ±, CT ±

- rezonanţa magnetică spectroscopică

POLIMIOZITA

MUŞCHII

COAPSEI

-imagine MRI -

GHIDAREA BIOPSIEI

DIAGNOSTIC • peste 40 ani se va căuta neoplazia • Se exclud cauzele de miopatii secundare : endocrine,

metabolice, amiloidoza diselectrolitice, infecţioase, medicamentoase

• Rhabdomioliza – necroze severe CK x 2000 !!

• Distrofii neuromusculare • Miozita cu incluziuni

• Sindroamele mialgice

– Polimialgia reumatică – Fibromialgia

MIOPATII SECUNDARE • INFECŢIOASE

– Virale - SIDA

– Microbiene

– Parazitare – toxoplasmoza

- trichineloza

MIOPATII SECUNDARE • ENDOCRINE

• Tiroida (hipo !!)

• Paratiroida

• Cushing

• Addison

• Acromegalie

MIOPATII SECUNDARE • DISELECTROLITICE

• Sodiu

• Potasiu

• Calciu

• Fosfor (hipo)

• Magneziu (hipo)

MIOPATII SECUNDARE • MEDICAMENTOASE

• Corticoterapia

• Statinele

• Penicilamina (cuprenil!)

• Lamivudina

MIOPATII SECUNDARE METABOLICE

• Sursa de energie în repaus :

Acizii graşi cu lanţ lung

• Sursa de energie la efort:

Hidroliza ATP – a.graşi – cetone

Glucoza disponibilă / glicogenoliza

MIOPATII SECUNDARE METABOLICE

• Grup heterogen de boli

• Anomalii ale metabolismului muscular

• Defecte biochimice

deficit de menţinere a unei concentraţii corespunzătoare de ATP

MIOPATII SECUNDARE METABOLICE

• Mialgii induse de efort

• Forme dinamice, statice

• Vârste tinere

• Slăbiciune musculară

• CK + , EMG ?

• Necroză, regenerare, biopsie (glicogen +)

MIOPATII SECUNDARE METABOLICE

• Glicogenozele – glicogenul nu poate fi utilizat în condiţii de anaerobioză – Ex. deficitul de miofosforilaza

• Lipidozele – Ex. deficitul de carnitină

MIOPATII SECUNDARE metabolice

• glicogenoze • Test de efort la antebraţ • 1 minut de contracţii rapide ale mâinii • Recoltare de sânge • Dozare de lactat, amoniu • Trebuie să crească de 3-4xN • Fenomenul de “second wind” mobilizarea glucozei din sânge

MIOPATII SECUNDARE metabolice

• Boala McArdle – deficit de miofosforilază

MIOPATII SECUNDARE metabolice

• Boala POMPE – deficit de alfaglucosidază

– copil, adult

– m. respiratorii 40% - insuf.resp. !

– cord!!!

MIOPATII SECUNDARE metabolice

• lipidoze

• deficit de carnitină

• miopatie mitocondrială

• transportul şi oxidarea acizilor graşi

• adulţi cu slabiciune musculară

• dietă cu l-carnitină

MIOZITA CU INCLUZIUNI

• Bărbaţi vârstnici, debut insidios • Afectare asimetrică, coapsa

anterioară • Asociere cu polineuropatii • Incluziuni de beta-amiloid • Niciodată anti-Jo1 • Refractară la corticoterapie

d. Miozita cu incluziuni

POLIMIALGIA REUMATICĂ

• Vârstnici , afectare simetrică a centurilor

• Predomină durerea musculară

• sindrom inflamator frecvent

• Enzime, emg, biopsie – normale

• Răspuns bun corticoterapie

TRATAMENT STANDARD

• POLIMIOZITA PRIMITIVĂ IDIOPATICĂ

Corticoterapie

• DERMATOMIOZITA

Corticoterapie±antimalarice

TRATAMENT STANDARD CORTICOTERAPIA

• netestată în studii randomizate

• mecanism neclar: – inhibă migraţia limfocitelor

– reduce sinteza citokinelor proinflamatorii

CORTICOTERAPIA • PER OS

• DOZE – iniţial – PREDNISON 1mg/Kg corp, priză unică, dimineaţa

• DURATA – 4-8 săptămâni cel puţin

- apariţia remisiunii, criterii clinice, mai puţin CK

• REDUCEREA DOZEI – max 10mg/lună

• Atenţie !! Miopatia cortizonică !!

• INTRAVENOS (în puls)- forme severe (miocard, esofag etc)

• DOZE – 1 gram METILPREDNISOLON/zi trei zile

• Se continuă cu tratament per os 1mg/kg corp/zi

CORTICOTERAPIA • Cca 70% responsivi în max 2-3 luni

• Cca 30% nonresponsivi

• PENTRU NERESPONSIVI SE RECOMANDĂ:

1. RECONSIDERAREA DIAGNOSTICULUI

2. TERAPIE DE IMUNOSUPRESIE combinată sau necombinată cu corticoterapie

TERAPIA CU IMUNOSUPRESOARE

LINIA I - metotrexat 15-25 mg/spt

- azatioprina

- ambele, ± cortico

LINIA II – IMUNOGLOBULINE iv sau sc

- 1g/zi 2 zile repetat spt

eventual cu corticoterapie

- ciclosporina, ciclofosfamida, micofenolat mofetil, tacrolimus

- plasmafereza

TERAPIA CU IMUNOSUPRESOARE

• LINIA III – NONRESPONSIVII LA CELELALTE LINII!!

• TERAPIE BIOLOGICĂ

• Anti TNF alfa – nu dau rezultate!

• RITUXIMAB – ANTI LB CD20 – pare util!

• Iradiere “whole body”

• Terapie fizică de reabilitare