Sağ kalp kateterizasyonunun komplikasyonları

Dr. Güntülü AkEskişehir Osmangazi Üniversitesi

Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

Sağ kalp kateterizasyonunun komplikasyonları

• 528 PAK:▫Komplikasyon insidensi: %24

Pulmoner arter kateteri (PAK) ile ilişkili komplikasyonlar:

• PAC-man çalışması (randomize çalışma):▫Komplikasyon insidensi: %10

• ESCAPE çalışması (randomize çalışma):▫Komplikasyon insidensi: %5

Body KD, et al. Chest 1983; 84: 245 – 9.Harvey S, et al. The Lancet 2005; 366: 435 – 6.Binanay C, et al. JAMA 2005; 294: 1625 – 33.Ginosar Y, et al. Crit Care Clin 1996; 12: 771 – 5.Society of Critical Care Medicine. 1997; 25: 910 – 25.

• Mortalite: %0.02 – 1.5

•Pulmoner hipertansiyonlu 7218 hasta:▫Ciddi komplikasyon: 76 hasta (%1.1)▫En sık:

venöz girişle ilişkili (hematom, pnömotoraks), aritmi, hipotansiyon

▫Ölüm: 4 hasta (%0.055)

Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2546–52

Pulmoner arter kateteri (PAK) ile ilişkili ciddi komplikasyonlar:

Pulmoner arter kateteri (PAK) ile ilişkili komplikasyonlar:

1- Santral vene giriş

2- PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu

3- PAK’nin kardiyovasküler sistemde bırakılması

Teknik nedenli komplikasyonlar:

Pulmoner arter kateterizasyonu sonucu elde edilen verilerin hatalı yorumlanması

Santral vene giriş ile ilişkili komplikasyonlar:• Arter girişi• Arteryal veya venöz hematom• Arteriyovenöz fistül: karotid arter ile internal juguler ven• Psödoanevrizma oluşması• Duktus torasikusun zedelenmesi• Pnömotoraks / hemotoraks• Trombüs veya fibrin kılıf oluşumu• Hava embolisi• Frenik sinir zedelenmesi• Endotrakeal tüp kafının zedelenmesi

Kearney TJ, Shabot M. Chest 1995; 108: 1349 – 52.Abreu et al. J Intensive Care Med 2004; 19: 291 – 6.

- İnsidensi ~%1.9- Karotid, subklavian veya eksternal iliak artere

giriş ile - ciddi kanama, - arteryel diseksiyon, - tromboz,- serebral emboli,

Evans DC, et al. Scan J Surg 2009; 98: 199 – 208.Guilbert MC, et al. J Vasc Surg 2008; 48: 918 – 25.Shah KB, et al. Anesthesiology 1984; 61: 271 – 5.

Santral vene giriş ile ilişkili komplikasyonlar:Arter girişi

- Eksternal bası: 22 – 25 Gauge iğnenin arterden çekilerek bası uygulanması

- Geniş çaplı kateter ile arter injurisi (Dilatör yerleştirilmişse)- Kanülün çekilmesi ve bası- Acil cerrahi konsültasyon veya endovasküler teknikler ile

tedavi (>7F kateter)

- Psödoanevrizma - US rehberliğinde kompresyon - Perkütan trombin enjeksiyonu- Stent

Evans DC, et al. Scan J Surg 2009; 98: 199 – 208.Guilbert MC, et al. J Vasc Surg 2008; 48: 918 – 25.Shah KB, et al. Anesthesiology 1984; 61: 271 – 5.Tan PL, Gibson M. Clin Rad 2006; 61: 13 – 22.


- Tedavi hemen mümkün değilse heparin verilmelidir

- Arteryel tamir sonrası nörolojik değerlendirme

Evans DC, et al. Scan J Surg 2009; 98: 199 – 208.Guilbert MC, et al. J Vasc Surg 2008; 48: 918 – 25.Shah KB, et al. Anesthesiology 1984; 61: 271 – 5.


- Sol internal juguler veya subklavian vene giriş sırasında

- Şilotoraks - Lenfatik kutanöz fistül

Santral vene giriş ile ilişkili komplikasyonlar:Duktus torasikusun zedelenmesi

- Santral venöz kateter yerleştirilen hastaların

~%0.5- Subklavian ven girişlerinde internal juguler

ven girişlerine göre daha fazla - Mekanik ventilatörde izlenen hasta

tansiyon pnömotoraks !..

Shah KB, et al. Anesthesiology 1984; 61: 271 – 5.Macdonald S, et al. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 225 – 31.

Santral vene giriş ile ilişkili komplikasyonlar:Pnömotoraks

Ultrasonografi rehberliğinde santral ven girişi

Santral venöz kateterizasyon yapılan ardışık 1978 hasta: rapor edilen pnömotoraks ve diğer majör komplikasyonlar yok

Cavanna L, et al. World J Surg Oncol 2010; 8: 91.

Santral vene giriş ile ilişkili komplikasyonlar:Komplikasyon riskinin azaltılması

Santral vene giriş ile ilişkili komplikasyonlar:

Karakitsos D, et al. Critical Care 2006; 10: 1 – 8.

Internal juguler ven girişi: prospektif, randomize

US eşliğinde X landmark tekniği

Her bir grup için 450 YB hastası:▫US tüm hastalarda başarılı giriş, landmark tekniği

425 (%94.4) hastada▫Ortama giriş sayısı ve süresi US grubunda daha

az





Landmark tekniği (%)

US grubu (%)

Karotid artere giriş 10.6 1.1

Hematom 8.4 0.4

Hemotoraks 1.7 0

Pnömotoraks 2.4 0

Enfeksiyon 16 10.4

▫Endotel hasarı▫Lokal vasküler travma ile laminar kan

akımının kesilmesi▫Kalıcı kateter

Subklavian venöz kateterizasyon: %1.9Internal juguler ven kateterizasyonu: %7.6Femoral ven kateterizasyonu: %22

Santral vene giriş ile ilişkili komplikasyonlar:Trombüs

Evans DC, et al. Scan J Surg 2009; 98: 199 – 208.

ICU’da kateter ilişkili trombozis:

208 internal juguler veya subklavian ven girişiOrtalama kateter süresi 9+/-5 günİnternal juguler ven %33Subklavian ven %10 trombüs

Timsit JF, et al. Chest 1998; 114: 207 – 13.

Bağımsız risk faktörleri: Internal juguler giriş (4.13 kat)Terapötik heparinizasyon (0.47 kat)Yaş >64 (2.44 kat)

Kateter ilişkili sepsis trombozis oluştuğunda 2.62 kat fazla


•Tanı:▫Linogram / US / ▫Magnetik rezonans venografi

•Tedavi:▫Antikoagulan▫Pulmoner Emboli ile ilişkili yakınmaları olan

hastalara: Trans-kateter trombolitik tedavi Mekanik trombektomi Santral venöz anjioplasti Stent


Tan PL, Gibson M. Clin Radiol 2006; 61: 13 – 22.

•Kateterin çalışmamasının en sık nedenidir•Trombüsle ilişkili olabilir•Uzun süreli bırakılan kateterler ile görülür•Linogram ile tanınır•Tedavi:▫Ilk seçenek tPA▫Klavuz tel ile kateterin değiştirilmesi

Santral vene giriş ile ilişkili komplikasyonlar:fibrin kılıf oluşumu

Merport M, et al. J Interv Radiol 2000; 11: 1115 – 20.

▫Negatif intratorasik basınç

▫ASD / VSD’si olan hastalarda ölümcül seyredebilir

Santral vene giriş ile ilişkili komplikasyonlar:Hava embolisi

Han SS, et al. J Korean Med Sci 2010; 25: 1536 – 8.

•Aritmiler•Pulmoner infarktüs•Valvüler hasar•Kateterin düğümlenmesi•Diğer endovasküler cihazlar ile dolaşma•Atrium / ventrikül perforasyonu•Pulmoner Arter (PA) rüptürü•Balonun rüptürü ve PAK’in kırılması•PAK’nin artere yerleştirilmesi

PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu ile ilişkili komplikasyonlar:

• Insidensi %12.5 – 70▫Ektopik atrial ve ventriküler vurular▫Atrial ve ventriküler taşikardiler▫Ileti anormallikleri, sağ dal bloğu, tam

blok…•En sık görülen aritmi prematür ventriküler

kontraksiyonlar (%52 – 68)•Geçici ventriküler taşikardiler de sıktır•Tedavi gerektiren VT veya ventriküler

fibrilasyon nadirdir (< %1)

PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu ile ilişkili komplikasyonlar:Aritmiler

Sprung CL, et al. Am J Med 1982; 72: 203 – 8.

•Ventriküler aritmi için risk faktörleri:▫Kateterizasyon süresinin uzaması▫Ventriküler ektopi için predispozisyon▫Karaciğer transplantasyonu▫Komplike miyokard infarktüsü▫Asidemi ve sepsis▫Düşük kardiyak output


Gwak MS, et al. Liver Transpl 2007; 13: 1451 – 4.Sprung CL, et al. Am J Med 1982; 72: 203 – 8.

• PAK sırasında antiaritmik tedavi gereksinimi: ~%3• Islem öncesi veya sırasında proflaktik lidokain

kullanılması aritmileri azaltmaz• Kateter süresinin kısa olması riski azaltır


Sprung CL, et al. Am J Med 1983; 75: 906 – 10.

• Geçici sağ dal bloğu insidensi %5’tir• Daha evvel sol dal bloğu olan hastalarda dikkat

edilmelidir

293 hastada 307 PAK:

•Yeni gelişen sağ dal bloğu %3•Daha evvel sol dal bloğu olan 14 hastanın

hiçbirinde tam blok görülmediği


Sprung CL, et al. Crit Care Med 1989; 17: 1 – 3.

•Kardiyak yapılarda (kapakçıklar ve kordalar) mekanik hasar (%0.9)


•PAK’in diğer intravasküler cihazlarla dolaşması

•Cerrahi sırasında kateterin PA’e dikilmesi

Arnaout S, et al. Chest 2001; 120 :1742 – 4.

Bossert T, et al. J Card Surg 2006; 21: 292 – 5.Karagöz A ve ark. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57: 81 - 3

▫İnsidensi %0.03

PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu ile ilişkili komplikasyonlar:RV içinde kateterin düğümlenmesi

Karakoç E ve ark. Yoğun Bakım Dergisi 2005; 5: 247 – 9.Bossert T, et al. J Card Surg 2006; 21: 292 – 5.

•Risk faktörleri:▫Işlemin kör yapılması▫Kateter çapının küçük olması▫Balonu tam şişirmeden ilerleme▫Wedge için birkaç kez girişimde bulunma▫Isıya bağlı kateterin eğilmesi▫Sağ kalp boşluklarının geniş olması ve kan

akımının yavaşlaması▫Kateterin fazla ilerletilmesi

PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu ile ilişkili komplikasyonlar:RV içinde kateterin düğümlenmesi

PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu ile ilişkili komplikasyonlar:RV içinde kateterin düğümlenmesi: tedavi

Bossert T, et al. J Card Surg 2006; 21: 292 – 5.

▫Endovasküler teknikler: wire, snare, balon kateterler ile

▫Cerrahi / venotomi: endovasküler tekniklerle çözülemeyen, çok büyük ilmikli, papyon tipi düğümler

•Büyük damarların ve kalbin (Sağ atrium / ventrikül rüptürü) perforasyonu: <%1

• Şüphelenilmesi gereken durumlar:▫Kateterin distal kısmı kıvrık görünüyor ise▫Kateterin seyri atipik ise▫Pnömotoraks▫Mediastinal genişleme▫Plevral sıvı▫Hemotoraks▫Pnömomediastinum

PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu ile ilişkili komplikasyonlar:büyük damar / kalbin perforasyonu

Robinson JF et al. Arch Intern Med 1995; 155:1225 – 8.Tan PL, Gibson M. Clin Radiol 2006; 61: 13 – 22.

• İnsidensi %0.03 – 0.20

•1975 – 1991 arası 32,442 Swan – Ganz kateter: ameliyathane ve YB’da

•10 PA rüptürü

•6245 vaka: perioperatif monitörizasyon için PAK

•4 PA rüptürü

PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu ile ilişkili komplikasyonlar:PA rüptürü

Kearney TJ, Shabot M. Chest 1995; 108: 1349 – 52.Shah KB, et al. Anesthesiology 1984; 61: 271 – 5.Yapıcı N ve ark. GKD Cer Derg 1994; 2: 194 – 6.

Yeni başlayan hemoptizi: PA rüptürü gelişen hastaların %90’ından fazlasında 3 gün içindeAkciğer grafisinde hemotoraks, infiltrasyon, pulmoner hematom bulguları

PA psödöanevrizması: aylar sonra kanayabilir / asemptomatik olabilirGrafi: fokal dens konsolidasyon / sınırları düzgün nodül / kitle


Kearney TJ, Shabot M. Chest 1995; 108: 1349 – 52.Shah KB, et al. Anesthesiology 1984; 61: 271 – 5.

Bossert T, et al. J Card Surg 2006; 21: 292 – 5.



Abreu A, et al. J Intensive Care Med 2004; 19: 291 – 6.

•Risk faktörleri:▫Yaş > 60▫Pulmoner hipertansiyon▫Balonun aşırı şişirilmesi▫Kateterin fazla ilerletilmesi▫Kardiyopulmoner bypass▫Antikoagulasyon


Kearney TJ, Shabot M. Chest 1995; 108: 1349 – 52.Shah KB, et al. Anesthesiology 1984; 61: 271 – 5.

•Olası acil cerrahi gereksinimi için ameliyathane ve torasik cerrah haberdar edilmeli

•Antikoagulan tedavi kesilmeli ve kateter ana PA’e geri çekilmeli

•Çift lümenli tüp ile entübasyon ve yüksek PEEP• FOB yapılabilir•Rüptüre taraf aşağıda tutulmalı


Kearney TJ, Shabot M. Chest 1995; 108: 1349 – 52.Sirivella S, et al. Ann Thorac Surg 2001; 72: 2056 – 9.

Tedavi:

•Radyolojik teknikler: transkateter embolizasyon (kullanılan maddeler: steel coil, likitler, absorbable jelatin süngerler, detachable balonlar…)

•Cerrahi: Hemotoraks varsa, hemoptizi devam ediyorsa ve hemodinamik instabilite varsa acil cerrahi ve tamir

•Mortalite % 42 – 70


Kearney TJ, Shabot M. Chest 1995; 108: 1349 – 52.Sirivella S, et al. Ann Thorac Surg 2001; 72: 2056 – 9.

•Nadirdir • Introducer ile kateter çapının uyumlu

olmaması•Tekrarlayan şişirmeler•Nitröz oksit ile anestezi ile oluşabilir

PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu ile ilişkili komplikasyonlar:Balonun rüptürü

•< %1▫Pulmoner emboli▫Sepsis▫Aritmi▫Kardiyak perforasyon

•Erken dönemde loop snare, basket, forceps… ile çıkarılabilir, EKG monitörizasyonu gerekir

•Geç dönemde veya büyük parçaların çıkarılması için cerrahi gerekebilir

PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu ile ilişkili komplikasyonlar:PAK’in kırılması ve embolizasyon

Gabelmann A, et al. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1509 – 13.

• Introducer sheath’in yanlış yerleştirilmesi sonucu

•Hipotansif hastalarda kolay farkedilmeyebilir

•VSD tamiri yapılan hastalarda PAK’i sağ karotid artere yerleştirilebilir

PAK’nin yerleştirilmesi ve manüplasyonu ile ilişkili komplikasyonlar:PAK’nin artere yerleştirilmesi

Kanbak M, Ocal T. Can J Aneaesth 2000; 47: 460 – 2.

•Tromboz ve venöz emboli•Enfeksiyon•PAK’nin yer değiştirmesi / göçü, distal

damarları zedelemesi• Infüzyon sendromları / verilen ilaçların

ekstravazasyonu

Kardiyovasküler sistemde PAK’nin kısa veya uzun süreli kalmasıyla ilişkili komplikasyonlar:

•PAK’nin yerleştirilmesiyle ilk 24 saat içinde platelet agregasyonu / trombüs oluşumu başlar, 72. saatte daha da artar

•Kateter balonunun manüplasyonu ile pro-trombotik endotelial hasar oluşur

•Kateter süresi kısa tutulmalıdır

Kardiyovasküler sistemde PAK’nin kısa veya uzun süreli kalmasıyla ilişkili komplikasyonlar:Tromboz ve venöz emboli

Hofbauer R, et al. Crit Care Med 2000; 28: 727 – 35.

•Heparin verilmesi / heparinli kateterlerin kullanılması trombüs riskini azaltır

•Heparinin indüklediği trombositopeni gelişebilir, süre uzayabilir

Kardiyovasküler sistemde PAK’nin kısa veya uzun süreli kalmasıyla ilişkili komplikasyonlar:Tromboz ve venöz emboli

Randolph AG, et al. chest 1998; 113: 165 – 71.

▫Kateter yeri enfeksiyonu▫Bakteriemi / sepsis▫Sağ taraf infektif endokarditi

•PAK ile ilişkili bakteriemi ~%2 – 3 civarındadır

•Kateter süresinin 5 günden fazla olması bağımsız risk faktörüdür

•Kapak vejetasyonları ve endokardit sıklığı %2.2 – 7.1’dir, prostetik kapağı olanlarda risk fazladır

Kardiyovasküler sistemde PAK’nin kısa veya uzun süreli kalmasıyla ilişkili komplikasyonlar:Enfeksiyonlar

Rello J, et al. Chest 1993;103: 132 – 6.Damen J, Bolton D. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: 386 – 92.

•Heparin ile risk azaltılabilir

Kardiyovasküler sistemde PAK’nin kısa veya uzun süreli kalmasıyla ilişkili komplikasyonlar:Enfeksiyonlar

Randolph AG, et al. chest 1998; 113: 165 – 71.

•Günlük değerlendirme•Akciğer grafisi takibi•Pulmoner infarktüs•ASD, VSD’li hastalarda sol kalp

boşluklarına geçiş•Hepatik alana geçiş

Kardiyovasküler sistemde PAK’nin kısa veya uzun süreli kalmasıyla ilişkili komplikasyonlar:PAK’nin yer değiştirmesi / göçü, distal damarları zedelemesi

• PAK ile nadirdir• İntroducer sheath ile daha fazla▫Pıhtı nedeniyle kateterin tıkanması▫Kateterde defekt▫Kateterin geriye kaçması▫Kateter ucunun damar duvarını erozyona

uğratması• Lokal doku reaksiyonları nekroz•Kompartman sendromu

Kardiyovasküler sistemde PAK’nin kısa veya uzun süreli kalmasıyla ilişkili komplikasyonlar:Infüzyon sendromları / verilen ilaçların ekstravazasyonu

•Basınç transducer’ının seviyesinin belirlenmesi•Kateter ucunun basınca duyarlılığının

belirlenmesi: Sinyal kaybı / azalması• Termodilüsyon tekniği ile CO’un değerlendirilmesi•Miks venöz oksijen satürasyonunun belirlenmesi•MV’de takip edilen hastalarda verilerin

yorumlanması

PAK’ten elde edilen verilerin yanlış yorumlanması:

PAK: Indikasyonu olan hastalarda önemli

hemodinamik bilgiler sunarak tedaviyi yönlendirir

Ancak işlem çeşitli komplikasyonlara neden olabilir

Verilerin yanlış yorumlanması da en az kateterizasyonla ilişkili komplikasyonlar kadar önemlidir

Sonuç:

Documents

Sağ kalp kateterizasyonunun komplikasyonları