Sağ Kalp Kateterizasyon Kursu

Endikasyon ve Kontrendikasyonları

Dr. Alparslan BİRDANEKardiyoloji ABD

21 Mart 2011 Eskişehir

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Sağ Kalp Kateterizasyonu

Sağ Kalp Kateterizasyonu

İNVAZİF BİR İŞLEM

Kalp Kateterizasyonunun Tarihi Serüveni

• Basınç ölçülebilir– Sağ atriyal basınç– Pulmoner arter basıncı (sistolik, diyastolik ve

ortalama)– Sağ ventrikül basıncı– PKUB (PCWP)

Sağ Kalp Kateterizasyonu

• Oksijen saturasyonu ölçülebilir– Vena kava– Sağ atriyal – Sağ ventrikül – Pulmoner arter

Sağ Kalp Kateterizasyonu

OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ

OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜŞANTIN YERİ O2 FARKI ŞANT NEDENİ

HERHANGİ BİR YERPA-VCS

≥ 7 Aşağıdakilerden biri

ARTERYEL SEVİYERA_VCS/VCI

≥7 ASDSinüs valsalva rüptürüParsiyel venöz dönüş anomalisiTY+VSD

VENTRİKÜLER SEVİYERV-RA

≥5 VSDPrimum ASDRV koroner arter fistülüPDA+PY

BÜYÜK DAMARLARPA-RV

≥5 PDAAorta-pulmoner pencere

OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ

Qp : Pulmoner kan akımı Qs : Sistemik kan akımı SaO2 :Arteryel kan O2 içeriği SmvO2: Mikst venöz kan O2 içeriği SmvO2: (3 SVCO2+ IVCO2)/4 SpvO2: Pulmoner ven O2 içeriği Pulmoner vene girilemezse SpvO2 %97 alınır PAO2: Pulmoner arteryel kan O2 içeriği Qp/Qs>1,5 ise şant kapatılmalı

Qp/Qs: (SaO2-SmvO2)/ (SpvO2-PAO2)

• Kardiyak Debi– İndikatör-dilüsyon – Termodilüsyon– Fick metodu

Sağ Kalp Kateterizasyonu

İNDİKATÖR DİLÜSYON METODU

• İndosiyonin green boyasının periferik vene ve/veya sağ atriyuma verilip santral arterden alınan kan örneğinde tespit edilme zamanı

• Erken ulaşırsa CO yüksek, geç ulaşırsa düşük

TERMODİLÜSYON METODU

• Çift lümenli kateterin bir lümeninden sağ atriuma soğuk serum fizyolojik verilir, diğer lümen de yer alan termistör ile pulmoner arterde sıcaklık ölçülür

• Sıcaklık değişimi pulmoner arterden akan kan miktarıyla ters orantılıdır

• PA deki distal portta ısı değişme süresinden CO hesaplanır

• Ciddi TY, PY ve sol sağ şant varlığında termodilüsyon yönteminin sonuçları güvenilir değildir

FICK METODU

• Organizmanın bir dakikada tükettiği oksijen ölçülür (Douglas çantası yöntemi veya polarografik yöntem)

• Arter oksijen saturasyonu herhangi bir arterden, mix venöz O2 sat PA den alınan kandan ölçülür

• Düşük output durumunda en güvenilir olan yöntemdir

• Pulmoner ve Sistemik vasküler direnç ölçümü• Pulmoner vazoreaktivite testi

Sağ Kalp Kateterizasyonu

VASKÜLER REZİSTANS

• SVR:10-20 wood• PVR: 0,25-1,5 wood• PVR/SVR<0,25 olmalı

• 0,25-0,50 orta PVH• 0,50-0,75 ciddi PVH

Sağ Kalp Kateterizasyonu

ENDİKASYONLAR

Endikasyonlar

• Pulmoner Hipertansiyon (PAH)• Kalp kapak hastalıkları• Kalp Yetersizliği• Akut Miyokard İnfarktüsü• Kalp Cerrahisinde perioperatif kullanım• Açıklanamamış sağ kalp yetersizliği

(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864

Hemodinamik Pulmoner HT tanımları

Pulmoner Hipertansiyon

Sağ kalp kateterizasyonu • PAH teşhisini doğrulamak, • Hemodinamik bozukluk derecesini

değerlendirmek• Pulmoner dolaşımın vazoreaktivitesini test etmek

için

• Tecrübeli merkezlerde yapıldığında, SKK girişimlerinde – morbidite (%1.1) – mortalite (%0.055) düşüktür

Pulmoner Hipertansiyon

• Tanıyı koymak için EKO yeterli olmayıpsağ kalp kateterizasyonu yapılmalıdır

• İdiyopatik PAH’ta reverzibilite testi yapılmalıdır, bu test ile kalsiyum kanal bloker tedaviden yarar görecek hastaların belirlenmesi amaçlanmaktadır

Pulmoner Hipertansiyon

• Kalp debisi 3 kez ölçülmeli, oksijen tüketimi değerlendiriliyorsa termodilüsyon ya da Fick yöntemi kullanılmalıdır.

• Sistemik-pulmoner şant varsa Fick yöntemi kullanılmalıdır. • Superior vena kava, PA ve sistemik arter kanlarında oksijen

satürasyonu da belirlenmelidir. PVD’nin hesaplanması için bu ölçümler gereklidir.

• Sol kalp hastalığına bağlı PH ayırıcı tanısı için yeterli PKUB ölçümleri yapılmalıdır.

• PKUB değerinin >15 mmHg çıkması durumunda prekapiller PAH tanısı dışlanacaktır.

Pulmoner Hipertansiyon

Vazoreaktivite testi

• Bu testde yalnızca kısa etkili, güvenli ve kolay uygulanabilen ve sistemik etkileri olmayan ya da sınırlı olan ilaçlar kullanılmalıdır.

• Günümüzde en yaygın kullanılan ilaç NO’dur• Diğer iki seçenek de, intravenöz (i.v.) epoprostenol ya da i.v.

adenozin olabilir (ancak sistemik vazodilatatör etki riski vardır) • İnhale iloprost ve oral sildenafil uygulamasına önemli

boyutlarda vazodilatatör etkiler eşlik edebilir. KKB tedavisine cevabın öngörülmesinde bu ilaçların rolü henüz gösterilmemiştir.

Pulmoner Hipertansiyon

• Pozitif akut cevap; – ortalama PAB değerinde ≥10 mmHg azalma ile – mutlak ortalama PAB değerinin ≤40 mmHg olması

(kalp debisinin arttığı ya da değişmediği şartlarda )

• Pozitif akut cevap veren İPAH hastalarının yarısında KKB’lere de uzun süreli pozitif cevap alınacaktır ve yalnızca bunlarda tek tedavi olarak KKB’nin devam ettirilmesi gerekmektedir.

Pulmoner Hipertansiyon

– Pulmoner hipertansiyonun postkapiller sebeplerini dışlamak (yüksek PCWP)

– Prekapiller (normal PCWP) PHT tanısı koymak ve ciddiyetini belirlemek

– Akut hemodinamik cevaba dayanan uzun dönem vazodilatatör tedavinin seçimini yapmak ve güvenirliğini belirlemek

– AC nakli öncesi hemodinamik değerlendirme için

(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır)

Pulmoner Hipertansiyon

Pulmoner Hipertansiyon

Pulmoner Hipertansiyon

Kalp Yetersizliği

• Kardiyojenik ve kardiyojenik olmayan pulmoner ödem ayrımının yapılması

• Kardiyojenik ve kardiyojenik olmayan şok ayrımının yapılması, şokun farmakolojik ve mekanik desteğine rehberlik

• Biventriküler kalp yetersizliği olan hastada tedaviye rehberlik

(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır)

Kalp Yetersizliği

• EKO’nun olmadığı veya nondiyagnostik olduğu durumlarda perikardiyal tamponad tanısı

• Yüksek riskli cerrahi yapılan dekompanse kalp yetersizliği olan hastaların perioperatif tedavisinin düzenlenmesi

• Kalp nakli değerlendirilmesi yapılan hastalarda pulmoner hipertansiyonun geri dönebilen sebeplerini tanımlamak

Akut Miyokard Enfarktüsü

– Kardiyojenik ve hipovolemik şok ayırımı yapılması– Koroner reperfüzyon tedavisi alan veya

almayanlarda şokun farmakolojik ve/veya mekanik desteğine rehberlik

– Akut mitral yetersizliğinde farmakolojik ve/veya mekanik desteğe rehberlik

– Ventriküler septal rüptürün preop ciddiyetinin belirlenmesi ve farmakolojik ve/veya mekanik desteğe rehberlik etmesi

(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır)

Akut Miyokard Enfarktüsü

– İntravasküler volüm genişletilmesi, düşük doz inotropik ilaçlara ve/veya kalp hızının düzeltilmesi ve atriyoventriküler senkronizasyona cevap vermeyen sağ MI tedavisine rehberlik

– Diüretik, nitrogliserin, diğer vazodilatatörler ve/veya düşük doz inotropik ilaçlar ile tedaviye cevap vermeyen akut pulmoner ödemin tedavisi

Kalp Cerrahisinde Perioperatif Kullanım

– Muayene ve EKO’nun tanı koydurucu olmadığı durumlarda düşük kardiyak debinin etyolojisinin belirlenmesi

– Muayene ve EKO’nun tanı koydurucu olmadığı durumlarda sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu ve perikardiyal tamponad

– Koroner by-pass, kapak operasyonları, perikardiyektomi, aort anevrizması onarımı

(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır)

Sıvı Tedavisi

- Ciddi veya uzamış şok,

- Sepsis,

- Akut böbrek yetmezliği,

- Akut yanıklar,

- Hemorajik pankreatit,

Sağ Kalp Kateterizasyonu

KONTRENDİKASYONLAR

Kontrendikasyonlar - 1

• Sağ taraflı endokardit

• Mekanik triküspit ve pulmoner kapak protezi

• Sağ kalp odacıklarında trombüs veya tümör

• Agresif yaklaşımın etkisiz olacağı terminal hastalık durumları

Kontrendikasyonlar - 2

• Ciddi koagülopatiler (INR>2 veya Plt sayısı <20.000-50.000)

• Biyoprotez triküspit veya pulmoner kapak protezi

• Yeni takılmış pil veya defibrilatör (floroskopi eşliğinde yapılmazsa)

• Hemodinami ve hayatı tehdit eden aritmiler

Fig. 6 Internal jugular vein, anterior approach

Fig. 7 Internal jugular vein, posterior approach

KONSTRÜKTİF PERİKARDİT

KONSTRÜKTİF PERİKARDİT

karekök bulgusu

KONSTRÜKTİF PERİKARDİT• RA basınç trasesinde sivri a dalgası ve

derin x ve y inişi görülür (w görünümü)• RA,LA,RV ve LV diastolik basınçları eşit

ya da birbirine çok yakın hale gelir (fark <5mmHg)

W görünümü

KONSTRÜKTİF PERİKARDİT

RESTRİKTİF KARDİYOMYOPATİ

RESTRİKTİF KARDİYOMYOPATİ

RESTRİKTİF KARDİYOMYOPATİ

OKSİJEN SATÜRASYONU NORMAL DEĞERLERİ

• SAĞ KALP ve PA O2 SATÜRASYONU

%65-75

• SOL KALP ve AORT SATÜRASYONU

%93-100

OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ• PA ve aortadan mutlaka ölçüm yapılmalı

– PA O2 sat ≥ %80 Sol-Sağ Şant?– Açıklanamayan aort O2 sat < %93 Sağ-Sol

Şant ?• Şant şüphesi toplam 14 yerden en az 2 ml kan

alınmalı• Ölçümler arası süre <2-3 dk olmalı (>5 dk ise

tekrarlanmalı)• Enjektörler içerisinde kan-hava karışımı olmamalı• Enjektör en fazla 0,5 ml heparinle yıkanmalı• Ölçümler 10 dk içinde yapılmalı

OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ

OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜŞANTIN YERİ O2 FARKI ŞANT NEDENİ

HERHANGİ BİR YERPA-VCS

≥ 7 Aşağıdakilerden biri

ARTERYEL SEVİYERA_VCS/VCI

≥7 ASDSinüs valsalva rüptürüParsiyel venöz dönüş anomalisiTY+VSD

VENTRİKÜLER SEVİYERV-RA

≥5 VSDPrimum ASDRV koroner arter fistülüPDA+PY

BÜYÜK DAMARLARPA-RV

≥5 PDAAorta-pulmoner pencere

OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ

Qp : Pulmoner kan akımı Qs : Sistemik kan akımı SaO2 :Arteryel kan O2 içeriği SmvO2: Mikst venöz kan O2 içeriği SmvO2: (3 SVCO2+ IVCO2)/4 SpvO2: Pulmoner ven O2 içeriği Pulmoner vene girilemezse SpvO2 %97 alınır PAO2: Pulmoner arteryel kan O2 içeriği Qp/Qs>1,5 ise şant kapatılmalı

Qp/Qs: (SaO2-SmvO2)/ (SpvO2-PAO2)

VAKA ÖRNEĞİ