ENTERAL VE PARENTERAL BESLENME

Uz. Hem. G. Serap Tatlıoğlu

Enteral Beslemme

Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimleri ile diğer destek maddelerinin gastrointestinal yoldan verilmesine enteral nütrisyon denir.

Yeme yeteneklerinden yoksun hastalarda gerekli enerjinin sağlanması ve malnütrisyonun engellenmesi amacıyla seçilecek yol enteral yoldur.

Malnutrisyon

• Protein Enerji Malnutrisyonu: Vücuttaki yağ ve protein depolarının gizli kaybı, azalmış serum protein konsantrasyonları, kötü performans statüsü ve fonksiyonları ile karakterize bir durumdur.

• MALNUTRİSYON NEDENLERİ

• Azalmış besin alımı

• Artmış besin ihtiyacı

• Besin ve sıvı kaybı

• Tümöre bağlı metabolizma değişiklikleri

Malnutrisyon

• Kas kaybı

• Ağır kilo kaybı

• Yara iyileşmesinde gecikme

• Bağışıklıkta bozulma

• Multipl organ disfonksiyonu

• Hastanede uzun kalış süresi

• Maliyet artışı

• Mortalite artış

Malnutrisyon

• 5 gün ve üzerinde oral alamayacak hastalar malnutrisyon riski altındadır.

• Malnütrisyon immün mediatörlerde azalma ve post op sepsis sıklığında artışla yakından alakalıdır.

• Malnütrisyonun erken tanınması bu hastalarda morbidite ve mortaliteyi azaltır.

Beslenme desteği, hemodinamik stabilite sağlanır sağlanmaz mümkün olan en kısa zamanda başlamalıdır.

Nutrisyonun Değerlendirilmesi

• Vücut bileşimi parametreleri• 1.Boy• 2.Ağırlık• 3.Vücut Kitle İndeksi

• 4.Deri kıvrımlarının kalınlığı• 5.Kol orta bölümü çapı• 6.Ayak bileği ya da sakral ödem

Nutrisyonun Değerlendirilmesi

• Biyokimyasal parametreler• 1.Serum albumini:yarı ömrü 20 gün• 2.Total lenfosit sayısı• 3.Serum transferrini: yarı ömrü 8 gün

• 4.Serum prealbumini: yarı ömrü 48 saat (değerlendirmede en uygun)

• 5.Toplam demir-demir bağlama kapasitesi• 6.Serum kolesterolü

Nutrisyonun Değerlendirilmesi

• Klinik• 1.Ağırlıkta değişme• 2.Besin alımında değişme• 3.Gastrointestinal semptomlar

• 4.Fonksiyonel kapasite• 5.Beslenme gereksinimleri ile hastalığın ilişkisi

Enteral Beslenmenin Avantajları

Bağırsak motilitesini koruyarak oral beslenmeye geçişi kolaylaştırır,

Bariyer ve immün fonksiyonların sürdürülmesi sağlar,

Sindirim sistemi florasını korur,

Parenteral nütrisyon ile oluşan enfeksiyözkomplikasyonların azaltılmasını sağlar,

Metabolik ve septik komplikasyon görülme oranını azaltır

Gastrointestinal mukozal atrofiyi önler

Ucuz maliyet ve

Kolay uygulama tekniğidir.

ESPEN (Avrupa klinik ve metabolizma derneği) ve KEPAN tarafından yayınlanan enteral nütrisyon rehberine göre, 3 gün içinde ağızdan tam doz nütrisyona başlanması beklenmeyen tüm yoğun bakım hastalarında enteral nütrisyon verilme endikasyonu vardır.

ESPEN ve KEPAN’ nın rehberine göre,

dogru hastanın, doğru nütrisyon desteğini, doğru zamanda ve doğru yerde alması sağlanmalıdır.

EN miktarı,

bağırsak toleransına ve

hastalığın gidişine göre ayarlanmalıdır.

Kontrendikasyonları

Mutlak kontrendikasyonları;

Engellenemeyen kusma

Mekanik barsak obstrüksiyonu

Paralitik ileus

Duedonum distalinde fistül

Kontrendikasyonları

Göreceli Kontrendikasyonu;

Ciddi enterit, peritonit

Ciddi diyare

Üst gastrointestinal kanama

Malabsorbsiyon

Enflamatuar bağırsak hastalıkları

Enteral nütrisyon sırasında batın distansiyonudur.

Komplikasyonları

• Gastrointestinal

• Mekanik

• Metabolik ve enfeksiyöz olarak üç gruba ayrılabilir.

Gastrointestinal Komplikasyonları

Abdominal distansiyon Bulantı Kusma Abdominal kramplar Özefageal reflü Diyare Malabsorbsiyon Gastro intestinal kanama İleus

Mekanik Komplikasyonları

•Rinit

•Otit

•Farenjit

•Özefajit

•Pulmoner aspirasyon

•Özefageal erozyonlar

•Tüp obstrüksiyonu

•Perforasyon

Metabolik Ve Enfeksiyöz Komplikasyonlar

•Kalsiyum, fosfor ve mağnezyum metobolizmasına ait bozukluklar

•Sıvı elektrolit dengesi bozuklukları

•Hiperozmolar durumlar

•Hipo ve hiperglisemi

•Mikrobiyal kontaminasyon

•Kolonizasyon ve

• İnvazyon

Enteral Formül Seçimi Nasıl Yapılmalı?

Formül seçiminde öncelikle hastanın değerlendirilmesi, sonra da formülün değerlendirilmesi önemlidir.

1. Hastanın değerlendirilmesinde Özgeçmişi ve halen var olan medikal problemleri,

Yaş,

Kalori ve nutrient gereksinimi,

Hidrasyon durumu,

Gastrointestinal fonksiyonları,

Renal fonksiyonları ve

Pulmoner fonksiyonları değerlendirilir.

2. Formül değerlendirmesinde

Seçilecek ürünün karbonhidrat, lipit ve protein kompozisyonu,

Kalorik dansitesi,

Kalori/azot oranı,

Elektrolit, vitamin, mineral ve eser element içeriği,

Ozmolaritesi ve

Renal solut yükü değerlendirilir.

Enteral Ürünlerin Sınıflandırılması

Enteral ürünler,

• Polimerik,

• Elemental/peptid bazlı/oligomerik

• Modüler ürünler ve

• Hastalığa veya organa özel ürünler olarak sınıflandırılır.

Enteral Nütrisyon Yöntemleri

Aralıklı

Bolus veya

Sürekli olabilir.

Ürün 24 saat içinde eşit parçalara bölünür ve 3-6 defada verilir

Her öğün 30-60 dk en az 20-30 dakikada verilmeli

Bir defada 150-200 ml’den fazla verilmemelidir.

Aralıklı beslenme evde bakılan hastalar için tercih edilebilir.

Yatan hastalarda aralıklı beslenme ile daha yüksek oranda diyaresaptanmıştır.

Aralıklı beslenme

Bolus beslenme

• 200-300 ml ürünün enjektörle yavaş bir şekilde verilmesidir

• Günde 6-8 kez uygulanır

• Bir defada 400 ml’den fazlası verilmemelidir

• Genellikle hasta hareketli olduğunda veya beslenme pompasına bağlı kalmak istemediğinde kullanılır

• Aspirasyon ve GİS sorunları görülme olasılığı yüksektir

• Diyabetli, gastrik boşalması değişmiş veya cerrahi sonrası hastalarda tolere edilemeyebilir.

Sürekli infüzyon,

• Pompa kullanılarak, devamlı bir zaman periyodunda ürünün hastaya verilmesidir.

• Mideye gelen besin miktarı en aza indirilir ve Gİ yan etki az görülür.

• Özellikle kontrol altına alınamayan diyabetiklerde, GİS fonksiyon bozukluklarında endikedir.

Enteral Nütrisyonun Başlatılması

• ESPEN ve KEPAN’ nın rehberine göre,

• Nütrisyona, ilk 24 saat içinde standart, yüksek proteinli bir formül kullanılarak başlanmalıdır.

• Kritik hastalığın ilk dönemlerinde 20-25 kcal/kg/gün’ü aşan miktarlar verilmemeli, fakat iyileşme döneminde hedef 25-30 kcal/kg/gün olmalıdır.

Enteral Nütrisyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

• Beslenme tüplerinin yerinde olup olmadığı kontrol edilmeli,

• Nazogastrik tüp tespitinde hipoallerjik bant kullanılmalı,

• Ağız kuruluğunun azaltılması ve oral mukozanın korunması amacıyla 2-4 saatte bir ağız bakımı uygulanmalı,

• Beslenme tüpleri, tüpün tıkanmasını önlemek amacıyla, sürekli beslenmede her 4-6 saatte bir, aralıklı beslenmede her beslenme öncesi ve sonrası su ile yıkanmalı,

Enteral Nütrisyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

• Gastrostomi/jejunostomi yeri çevresindeki cilt her gün kızarıklık, akıntı yada tahriş yönünden değerlendirilmeli,

Enteral Nütrisyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

Beslenme torbalarının ağzı kapalı tutulmalı ve torbalar 24 saatte bir değiştirilmelidir.

Beslenme torbasından, beslenme ürünü dışında farklı ürün ve ilaç uygulanmamalıdır.

Beslenme ürünleri açıldıktan sonra 6-8 saat içinde tüketilmelidir.

Açılan ürünler oda ısısında 4 saat, buzdolabında ise 24 saat bekletilebilir.

Enteral Nütrisyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

• Enteral tolerasyonun belirlenmesine gastrik rezidüel volüm önemli bir göstergedir ve 300 ml’den fazla olmadığı sürece beslenme kesilmemelidir. Fakat rezidüel volüm giderek artıyorsa dikkatli olunmalıdır

• Ürünler hastaya oda ısısına ulaştığında verilmelidir

• Beslenme sırasında ve bitimini takiben 1 saat içinde hastanın pozisyonu 30-45° olmalıdır

Enteral Nütrisyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

Bilinç ve yutma refleksinin kaybı, kullanılan ilaçlar, ciddi öksürük ve öğürmenin aspirasyona neden olacağı unutulmamalıdır.

Uzun süre bağırsağı boş kalmış yada ağır beslenme bozukluğu olan hastalarda düşük ozmolariteli ürünler kullanılmalı

Konstipasyon durumunda verilen su miktarı arttırılmalı ve lifli ürünler kullanılmalıdır.

Glikoz ve protein fazla, sıvı yetersiz verildiğinde hiperosmolarduruma bağlı azotemi, hipernatremi, glikozüri ve sıvı kaybı görüleceğinden su/elektrolit replasmanı dikkatli yapılmalıdır

Ek Parenteral nütrisyon, sadece enteral nütrisyonla yeterli besin alamayan hastalara uygulanmalıdır.

Parenteral Nutrisyon Tedavisi

• Besin öğelerinin tam ve ya kısmi olarak santral venöz katater veya periferik damar yolu aracılığıyla dolaşım sistemine verilmesidir.

Parenteral Nutrisyon Tedavisi

• 1.Santral venöz beslenme(Total Parenteral Nutrisyon)

• 2.Periferik venöz beslenme

Parenteral Nutrisyon Tedavisinin Endikasyonları

• Fonksiyonel olmayan gastrointestinal sistem

• Gastrointestinal sistemin kullanılamaması

• Barsakların dinlenmesi gerektiğinde

Parenteral Nutrisyon Tedavisinin Kontrendikasyonları

• Oral yoldan veya enteral tüp beslenmesi ile besinlerin yeterince alınabilmesi ve emilebilmesi

• Hemodinamik instabilite

• Tedavi hedeflerinin tanımlanmamış olması

• Terminal hastalıkta yaşamın uzatılması

Total Parenteral Nutrisyon(TPN)

• Temel besin maddelerinin vücudun gereksinim duyduğu miktarlarda,intravenöz yoldan verilmesidir.

• TPN, intestinal traktusun etkin şekilde kullanılamadığı bazı hastalarda kullanılmalıdır.

Parenteral Nutrisyonda Kullanılan Formüller

• DEKSTROZ(%5, %10, %20, %30, %50, %70)

• AMİNO ASİTLER(%5, %10)

• LİPİTLER(%10, %20, %30)

• ELEKTROLİTLER(Na, K, Cl, Ca, Mg, P)

• ESER ELEMENTLER(Zn, Cu, Cr, Mn, Se, Fe)

• VİTAMİNLER(Yağda eriyen ve suda eriyen vitaminler)

Parenteral Nutrisyonun İzlenmesi

• METABOLİK PARAMETRELER

• 1.Glukoz

• 2.Sıvı ve elektrolit dengesi

• 3.Karaciğer ve böbrek işlevleri

• 4.Kolesterol ve trigliserid

• VÜCUT AĞIRLIĞI

• AZOT DENGESİ

• VİSSERAL PROTEİN PARAMETRELERİ

Santral Venöz Yol

• Kısa süreli santral venöz beslenmede: (4 haftadan kısa)

• 1.Subklavian ven

• 2.İnternal juguler ven

• 3.Periferik yoldan yerleştirilen santral venöz kataterler

• Bazilik veya sefalik venler

• Femoral ven ( tercih edilmemelidir.)

• Uzun süreli veya kalıcı parenteral nutrisyon

• 1.Tünelli subklavian katater

• 2.İmplante infüzyon portları

Parenteral Nutrisyonun Komplikasyonları

• Metabolik komplikasyonlar

• Hiper veya hipoglisemi

• Elektrolit dengesizliği

• Prerenal azotemi

• Asit-baz bozukluğu

• Gastrointestinal komplikasyonlar

• Gastrit ve ülserasyon

• Hepatik disfonksiyon

• Gastrointestinal atrofi

Parenteral Nutrisyonun Komplikasyonları

• Aşırı beslenme :(35 kcal/kg’dan fazlası)• 1.Hepatik steatoz• 2.Hiperglisemi• 3.BUN artışı

• 4.Hipertrigliseridemi• 5.Respiratuar distres sendromu• 6.CO2 üretiminde artış

Parenteral Nutrisyonun Komplikasyonları

• Katater nedenli komplikasyonlar: İnfeksiyon:

• Pnömotoraks Çıkış yeri

• ŞİLOTORAKS Tünel

• Hemotoraks Kolonizasyon

• Hava embolisi Bakteriyemi

• Arter yaralanması Sepsis (CANDIDA!!!)

• Sinir yaralanması

• Kataterin uygun olmayan yerleşimi

• Flebit

• Tromboz

• Katater oklüzyonu

• Rüptür

• Emboli