RUPTUR UTERI
BAB I PENDAHULUAN
Rupture uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang
sangat berbahaya, yang umumnya terjadi pada persalinan,
kadang-kadang juga pada kehamilan tua. Robekan pada uterus dapat
ditemukan pada sebagian besar dibagian bawah uterus. Pada robekan
ini kadang-kadang vagina atas ikut serta. Apabila robekan tidak
terjadi pada uterus melainkan pada vagina bagian atas, hal itu
dinamakan kolpaporeksis. Kadang-kadang sukar membedakannya antara
rupture uteri dan kolpaporeksis. Apabila pada upturn uteri
peritoneum pada permukaan uterus ikut robek, hal itu dinamakan
rupture uteri kompleta, jika tidak dinamakan rupture uteri
inkompleta. Pinggir rupture biasanya tidak rata, letaknya pada
uterus melintang, atau membujur, atau miring dan bisa agak ke kiri
dan kanan. Ada kemungkinan pula terdapat robekan kandung kencing.
Frekuensi ruptur uteri di Indonesia berkisar antara 1:92 sampai
1:294 persalinan. Angka ini sangat tinggi jika dibandingkan dengan
Negara-negara maju antara 1: 1250 dan 1: 2000 persalinan. Hal ini
disebabkan karena rumah sakit diIndonesia menampung banyak-banyak
kasus dari luar. Menurutcara terjadinya rupture uteri diadakan
perbedaan antara : 1. Rupture uteri spontan 2. Rupture uteri
traumatic 3. Rupture uteri pada parut uterus. Insiden ruptura uteri
sangat bervariasi di antara berbagai institusi. Walaupun frekuensi
ruptura uteri dari berbagai penyebab mungkin tidak menurun selama
tujuh decade terakhir, namun etiologi ruptur telah berubah secara
nyata dan outcome telah membaik secara nyata pula. Dua puluh persen
kematian ibu akibat perdarahan disebabkan ruptura uteri (Nagaya
dkk, 2000). Ruptur uteri merupakan salah satu bentuk perdarahan
yang terjadi pada kehamilan lanjut dan persalinan, selain plasenta
previa, solusio plasenta, dan gangguan pembekuan darah. Batasan
perdarahan pada kehamilan lanjut berarti perdarahan pada kehamilan
setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan, sedangkan
perdarahan pada persalinan adalah perdarahan intrapartum sebelum
kelahiran.
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA
1
RUPTUR UTERI Sebuah kajian deskriptif tentang profil kematian
janin dalam rahim di RS Hasan Sadikin, Bandung periode 2000-2002
mendapatkan 168 kasus kematian janin dalam rahim dari 2974
persalinan. Penyebab kematian janin dalam rahim paling tinggi oleh
karena faktor ibu yaitu ibu dengan penyulit kehamilan ruptur uteri
dan penyulit medis diabetes melitus. Lebih lanjut, dilakukan pula
evaluasi kasus ruptur uteri di RS Hasan Sadikin dan 3 rumah sakit
disekitarnya pada periode 1999-2003. Hasilnya, insiden kasus ruptur
uteri di RS Hasan Sadikin 0,09% (1 : 1074). Insiden di rumah sakit
sekitarnya sedikit lebih tinggi yaitu 0,1% (1:996). Di RSHS, tidak
didapatkan kematian ibu, sedangkan di 3 rumah sakit jejaring
didapatkan sebesar 0,4%. Sebaliknya, kematian perinatal di RSHS
mencapai 90% sedangkan di rumah sakit sekitarnya 100%. Maka dari
itu dapat disimpulkan, kasus ruptur uteri memberi dampak yang
negatif baik pada kematian ibu maupun bayi.
BAB IISMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA 2
RUPTUR UTERI
PEMBAHASANDEFINISIRuptur uteri adalah Robeknya dinding rahim
pada saat kehamilan atau persalinan dengan atau tanpa robeknya
peritoneum.
ETIOLOGIRuptur uteri dapat terjadi akibat cedera atau anomaly
yang sudah ada sebelumnya, atau dapat menjadi komplikasi dalam
persalinan yang sebelumnya tanpa parut. Klasifikasi etiologi uteri
secara luas terdiri dari : A. Cedera atau anomali uterus yang
terjadi sebelum kehamilan sekarang 1. Pembedahan yang melibatkan
miometrium sebelumnya. 3. Anomali kongenital 1. spontan Stimulasi
persalinan : oksitosin atau prostaglandin Trauma eksternal tajam
atau 3 Kehamilan di kornu uterus yang tidak berkembang Sebelum
persalinan Kontraksi persisten, intens, Versi luar B. Cedera atau
kelainan uterus selama kehamilan sekarang Seksio sesarea atau
histerektomi Riwayat reparasi ruptur uteri Insisi miomektomi
melalui atau sampai endometrium Reseksi kornu dalam pada tuba
fallopi interstisial Abortus dengan instrumentasi curretage,
sondase Trauma tajam atau tumpul ( kecelakaan, peluru, pisau )
Ruptur asimtomatik ( silent rupture) pada kehamilan
2. Trauma uterus yang terjadi tanpa disengaja
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA
RUPTUR UTERI tumpul Overdistensi uterus : Hidramnion, kehamilan
ganda 2. Saat persalinan 3. Didapat Plasenta inkreta dan perkreta
Versi interna Persalinan dengan forsep yang sulit Ekstraksi bokong
Anomali janin yang meregangkan bagian bawah Penekanan yang
berlebihan pada uterus selama persalinan Pengeluaran plasenta
secara manual yang sulit
KLASIFIKASIRuptur uteri dapat dibagi menurut beberapa cara : A.
Menurut lokasinya vagina. B. Berdasarkan luasnya robekan Ruptur
uteri komplit, robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya
(perimetrium), dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara
rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis. Ruptur
inkomplit, robekan otot rahim tanpa ikut robekan peritoneumnya. C.
Menurut cara terjadi : SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA
4 Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah SBR, ini
biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama Serviks uteri, ini
biasanya terjadi pada waktu melakukan Kolpopoleksis-kolporeksis,
robekan diantara serviks dan pernah mengalami operasi seperti SC
corporal, miomektomi. tak maju, partus terlantar, SBR bertambah
teregang, tipis dan robek. ekstraksi forceps atau versi dan
ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap.
RUPTUR UTERI 1. Rupture uteri spontan 2. Rupture uteri traumatic
3. Rupture uteri pada parut uterus. 1. Ruptur uteri spontan (tanpa
parut). Factor pokok disini ialah bahwa persalinan tidak maju
karena rintangan, misalnya panggul sempit, hidrosefalus, janin
dalam letak lintang dan sebagainya, sehingga segmen bawah uterus
makin lama makin diregangkan. Pada suatu saat saat regangan yang
terus bertambah melampaui batas kekuatan miometrium terjadilah
rupture uteri . Factor yang menjadi predisposisi terjadinya rupture
uteri ialah multiparitas, disini ditengah-tengah miometrium sudah
terdapat banyak jaringan ikat yang menyebabkan kekuatan dinding
uterus menjadi kurang, sehingga regangan lebih mudah menimbulkan
robekan. pemberian oksitosin yang terlampau tinggi atas indikasi
yang kurang tepat, bisa pula menyebabkan rupture uteri. Sebelum
terjadinya rupture uteri umumnya penderita menunjukan gejala-gejala
rupture uteri seperti : syok. Pada waktu robekan terjadi
perdarahan, pada rupture uteri kompleta untuk sebagian mengalir ke
rongga perut dan untuk sebagian keluar ke vagina. Seringkali
seluruh atau sebagian janin masuk ke dalam rongga perut. Pada
pemeriksaan vaginal bagian bawah janin tidak teraba lagi atau
teraba Pada rupture uteri inkomplet perdarahan biasanya tidak
seberapa banyak, tinggi dalam jalan lahir. berkumpul dibawah
peritoneum atau mengalir keluar. Janin umumnya tetap tinggal di
uterus. SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA 5 Gelisah,
pernafasan dan nadi menjadi cepat dan dirasakan nyeri terusSegmen
bawah uterus tegang, nyeri pada perabaan dan lingkaran retraksi
Pada saat terjadinya rupture uteri penderita kesakitan sekali dan
merasa ada menerus diperut bawah. (Bandl) tinggi sampai mendekati
pusat, legamenta rotunda tegang. robekan di perutnya. Tidak lama
kemudian akan merasakan kolaps dan jatuh dalam
RUPTUR UTERI Pada pemeriksaan ditemukan seorang wanita pucat
dengan nadi yang cepat
dan perdarahan pervaginam. Segera setelah rupture uteri terjadi,
dan janin masuk kedalam rongga perut, ia dapat diraba dengan jelas
pada pemeriksaan luar, dan disampingnya ditemukan uterus sebagai
benda sebesar kepala bayi. Lambat laun perut menunjukan meteorismus
kadang-kadang disertai defans muscular dan janin lebih sukar
diraba. Pada rupture uteri komplet kadang-kadang juga pemeriksaan
vaginal, robekan dapat diraba, demikian pula usus pada rongga perut
melalui robekan. 2. Rupture uteri traumatic Ruptur uteri yang
disebabkan oleh trauma dapat terjadi karena jatuh, kecelakaan
seperti tabrakan dan sebagainya. Robekan yang demikian itu bisa
terjadi pada setiap saat kehamilan, jarang terjadi karena rupanya
otot uterus cukup tahan terhadap trauma dari luar. Yang lebih
sering terjadi ialah rupture uteri yng dinamakan rupture uteri
violent. Disini karena distosia sudah ada regangan segmen bawah
uterus dan usaha vaginal untuk melahirkan janin mengakibatkan
timbulnya rupture uteri. Hal itu biasanya terjadi pada versi
ekstraksi pada letak lintang yang dilakukan bertentangan dengan
syarat-syarat untuk tindakan tersebut. Kemungkinan besar yang lain
ialah ketika melakukan embriotomi. Berhubungan dengan itu, setelah
tindakan-tindakan tersebut diatas, dan juga setelah ekstraksi
dengan cunam yang sukar, perlu dilakukan pemeriksaan kavum uteri
untuk mengetahui apakah terjadi rupture uteri. Gejala- gejala
rupture uteri violent tidak berbeda dengan rupture uteri spontan.
3. Rupture uteri pada parut uterus Beberapa kondisi yang
berhubungan dengan ruptur uteri, diantaranya adalah adanya jaringan
parut pada uterus (biasanya akibat melahirkan cesar) dan penggunaan
obat-obat penginduksi persalinan. Kelahiran spontan pasca kelahiran
cesar pada kehamilan sebelumnya (vaginal birth after cesarean/VBAC)
dituding berperan besar terhadap kasus ruptur uteri. Dahulu pada
tahun 1916, Cragin EB dalam New York Medical Journal melontarkan
satu kalimat kutipan yang terkenal saat itu, Once a cesarean,
always a cesarean. Kutipan itu dilatarbelakangi metode bedah cesar
yang saat itu menggunakan insisi vertikal (klasik). Insisi klasik
menyebabkan risiko tinggi terjadinya ruptur uteri bila wanita
tersebut hendak melahirkan SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD
TASIKMALAYA 6
RUPTUR UTERI spontan pada kehamilan berikutnya. Lama kelamaan,
metode insisi klasik ditinggalkan dan diganti dengan insisi lintang
rendah (low-transverse). Metode terakhir ini lebih aman dan mulai
menggeser metode klasik. Sejak itu, permintaan bedah cesar terus
meningkat. Pada tahun 1970, hanya 5% kelahiran yang dilakukan lewat
bedah cesar. Angka itu meroket menjadi 24,7% tahun 1988. Saat ini
diperkirakan terdapat 1 juta bedah cesar tiap tahunnya di Amerika.
Pada kenyataannya, risiko yang mungkin terjadi pada kelahiran lewat
bedah cesar lebih besar daripada pervaginam. Selain itu, biaya yang
dikeluarkan juga jauh lebih banyak. Oleh karena itu, American
College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) mulai gencar
mempromosikan kembali VBAC. Sejak itu, angka bedah cesar menurun
menjadi 20,8% tahun 1995. Akhir-akhir ini, VBAC mulai dipertanyakan
menyusul adanya laporan outcome ibu dan bayi yang buruk. ACOG
melaporkan insiden ruptur uteri pada wanita dengan riwayat satu
kali bedah cesar insisi lintang rendah adalah 0,2-1,5 %. Studi lain
yang melibatkan lebih dari 130.000 wanita menemukan rata-rata
insiden ruptur uteri adalah 0,6 % (1 dari 170 wanita). Insiden akan
meningkat 3-5 x menjadi 3,9 % pada wanita dengan riwayat 2 atau
lebih bedah cesar (1 dari 26 wanita). Ruptur uteri pada insisi
klasik dan T-shaped 4-9 % sedangkan insisi lintang rendah 1-7 %.
Sebagai perbandingan, studi selama 10 tahun oleh Gardeil F dkk,
seperti termuat dalam Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994,
menunjukkan bahwa rata-rata insiden ruptur uteri pada uterus yang
tidak memiliki jaringan parut adalah 1 per 30.764 kelahiran (0,0033
%); pun tidak ada kasus ruptur uteri pada 21.998 primigravida dan
hanya 2 kasus pada 39.529 multigravida. Melihat fakta-fakta
tersebut, ACOG mulai merevisi kembali kriteria VBAC. Panduan dari
American College of Obstetricians and Gynecologists terbaru
melarang penggunaan prostaglandin untuk menginduksi persalinan pada
wanita dengan riwayat bedah cesar. Rekomendasi itu disusun
berdasarkan bukti ilmiah adanya peningkatan risiko ruptur uteri
akibat prostaglandin. Lydon-Rochelle M dkk dalam N Engl J Med 2001
melaporkan, risiko ruptur uteri 15,6 kali lebih tinggi ketika
prostaglandin diberikan pada wanita hamil dengan riwayat bedah
cesar yang hendak mencoba melahirkan pervaginam. Blanchette H dkk
dalam Am J Obstet Gynecol 2001, insiden rata-rata ruptur uteri pada
288 wanita dengan riwayat bedah cesar yang menggunakan oksitosin
untuk augmentasi persalinan adalah 1,4 % dibandingkan 0,34 % pada
292 wanita yang SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA 7
RUPTUR UTERI mengalami persalinan spontan. Itu berarti risiko
ruptur uteri 4 kali lebih tinggi pada wanita dengan augmentasi
oksitosin dibandingkan persalinan normal. Rupture uteri seperti ini
terdapat paling sering pada parut bekas seksio cecarea ; peristiwa
ini jarang timbul pada uterus yang telah dioperasi untuk
pengangkatan mioma (miomektomi), dan lebih jarang lagi pada uterus
dengan parut karena kerokan yang terlampau dalam. Diantara
parut-parut dekat seksio cecarea parut yang terjadi sesudah seksio
cecarea klasik lebih sering menimbulkan rupture uteri daripada
parut bekas seksio cecarea profunda. Perbandingannya adalah 4 :1 .
hal ini disebabkan oleh karena luka pada segmen bawah uterus yang
menyerupai daerah uterus yang lebih tegang dalam masa nifas dapat
sembuh dengan baik, sehingga parut lebih kuat. Rupture uteri pada
bekas parut seksio cecarea klasik juga sering terjadi pada
kehamilan tua sebelum persalainan dimulai, sedang peristiwa
tersebut pada parut bekas seksio cecarea profunda umumnya terjadi
pada waktu persalinan. Rupture uteri pasca seksio cecarea biasanya
menimbulkan gejala-gejala seperti yang telah diuraikan terlebih
dahulu, akan tetapi bisa juga terjadi tanpa banyak menimbulkan
gejala. Dalam hal yang terakhir ini tidak terjadi robekan secara
mendadak, melainkan lambat laun jaringan disekitar bekas lupa
menipis untuk akhirnya terpisah sama sekali dan terjadilah rupture
uteri. Disini biasanya peritoneum tidak ikut serta, sehingga
terdapat rupture uteri inkompleta. Pada peristiwa ini ada
kemungkinan arteri besar terbuka dan timbul perdarahan yang untuk
sebagian berkumpul di ligamentum latum dan untuk sebagian keluar.
Biasanya janin masih tinggal dalam uterus dan his kadang-kadang
masih ada. Sementara itu penderita merasa nyeri spontan atau nyeri
pada perabaan tempat bekas luka. Jika arteri besar terbuka,
gejala-gejala perdarahan dengan anemia dan syok ; janin dalam
uterus meninggal pula.
DIAGNOSISDahulu, ruptur uteri ditegakkan dengan melihat tanda
klasik seperti nyeri perut bawah tiba-tiba, perdarahan vagina,
berhentinya kontraksi uterus, dan kemunduran janin. Penelitian
terbaru melaporkan gejala-gejala tersebut kurang bermakna dan
sering tidak ada. SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA
8
RUPTUR UTERI Gejala yang dianggap paling bermakna adalah distres
janin yang ditandai dengan bradikardi janin. Leung AS dkk dalam Am
J Obstet Gynecol 1993 menunjukkan dari 99 kasus ruptur uteri hanya
13 pasien mengeluh nyeri, dan 11 mengalami perdarahan vagina.
Sebaliknya, deselerasi memanjang dan lambat serta bradikardi pada
jantung janin menjadi tanda yang paling umum, bahkan mungkin
satu-satunya ditemui. Selain itu, penilaian terhadap ada tidaknya
kontraksi uterus kurang bermakna untuk mendeteksi ruptur karena
sering kali kontraksi normal. Intrauterine pressure catheter (IUPC)
juga gagal mendeteksi hilangnya tonus atau kontraktilitas uterus
setelah terjadi ruptur uteri a. Gejala ruptur uteri mengancam/RUI
Dalam tanya jawab ada dikatakan telah ditolong/didorong oleh bidan,
partus Pada setiap his pasien meregang kesakitan bahkan meminta
supaya anaknya Pasien tampak gelisah, ketakutan, disertai dengan
perasaan nyeri diperut Pernapasan dan denyut nadi lebih cepat dari
biasa Tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolong labour) His
lebih lama, lebih kuat dan sering bahkan terus menerus Ligamentum
rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang tebal dan Pada
waktu datang his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan
Diantara korpus dan SBR nampak lingkaran bandul sebagai lekukan
Pada kateterisasi sering dijumpai adanya hematuri Pada auskultasi
DJJ janin ireguler Pada periksa dalam dijumpai tanda dari obstruksi
yang sudah lama secepatnya dikeluarkan walaupun dioperasi sekalipun
keras SBR teraba tipis dan nyeri kalau ditekan melintang yang
bertambah lama bertambah tinggi
b. Gejala-gejala ruptura uteri Bila ruptura uteri yang mengancam
dibiarkan terus, maka suatu saat terjadi ruptura uteri dengan
gejala-gejala seperti berikut : SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD
TASIKMALAYA 9
RUPTUR UTERI Inspeksi Pada his yang kuat sekali pasien merasa
kesakitan yang luar biasa, gelisah, Pernapasan jadi dangkal dan
cepat Muntah karena perangsangan peritoneum Perdarahan pervaginam
(biasanya tidak begitu banyak) Kontraksi uterus biasanya hilang
Perut mula-mula defens muskuler kemudian gembung dan meteorismus
pucat, keluar keringat dingin pada akhirnya kolaps dan tidak
sadarkan diri Palpasi Kalau kepala janin belum turun mudah
dilepaskan dari pintu atas panggul Kalau janin sudah keluar dari
kavum uteri, terasa bagian janin langsung di Nyeri tekan pada perut
terutama pada bagian yang robek
bawah kulit
Auskultasi Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak
terdengar lagi Pemeriksaan dalam Kepala janin yang sudah jauh turun
kebawah dengan mudah dapat di Kalau rongga rahim sudah kosong dapat
diraba robekan pada dinding rahim
dorong ke atas dan jari dapat melalui robekan tadi, maka dapat
diraba usus, omentum dan bagian lain-lain. Kateterisasi, hematuri
yang hebat menandakan adanya robekan pada kandung kemih Pada wanita
yang menjalani persalinan pervaginam dan kelahiran sebelumnya
pernah seksio, angka rupture uteri sangat bervariasi bergantung
pada factor resiko yang ada. Adapun resiko rupture uteri adalah
sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. Jenis parut uterus Penutupan uterus
satu lapis atau dua lapis Jumlah seksio secarea sebelumnya Riwayat
persalinan pervaginam 10
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA
RUPTUR UTERI 5. 6. 7. 8. Jarak kelahiran Usia ibu Demam pasca sc
Ketebalan segmen bawah uterus
A.
PENANGANANApabila ruptur uteri dapat di diagnosis secepatnya,
laparotomi segera, penyediaan
darah dan antibiotika maka kematian ibu dapat dicegah. Untuk itu
hal dibawah ini harus segera dilakukan secara cepat dan bersamaan
yaitu : 1. Pemberian cairan intra vena 2. Transfusi darah 3.
Antibiotika 4. Ahli pediatric untuk kemungkinan resusitasi pada
bayi Untuk jenis tindakan operasi dihentikan oleh beberapa faktor
yaitu : 1. Keadaan umum penderita 2. Jenis, luas dan lokasi ruptura
uteri 3. Keinginan penderita untuk mempertahankan fungsi reproduksi
dan haid Dengan mempertimbangkan faktor-faktor diatas, maka
kemungkinan jenis penanganan yang akan diberikan adalah sebagai
berikut : 1. Operatif, terdiri dari : a. Histerektomi Histerektomi
total merupakan pilihan utama, dengan alasan-alasan lain. Untuk
mencegah penyakit ginekologis yang mungkin timbul di masa
mendatang. Histerektomi subtotal merupakan pilihan apabila terjadi
perdarahan yang banyak disertai syok yang dalam karena tekniknya
mudah, cepat dan risikonya ringan. b. Histerorafi Para peneliti ada
yang lebih mengutamakan histerorafi daripada histerektomi.
Histerorafi dilakukan pada kasus-kasus yang khusus, misalnya
pinggir luka masih segar dan rata, tidak ada tanda-tanda infeksi
dan tidak adanya jaringan yang rapuh atau nekrosis. SMF OBSTETRI
DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA 11
RUPTUR UTERI 2. Konservatif, tampon uterovaginal setelah anak
dilahirkan, transfusi darah, pemberian antibiotika.
Operasi Cito! Tatalaksana awal ruptur uteri sama dengan
tatalaksana pada kasus distress janin lainnya, yaitu segera
melahirkan janin dengan tindakan operasi (bedah cesar). Ruang
operasi harus segera dipersiapkan. Cairan intravena dan darah untuk
keperluan transfusi harus ada. Tak lupa, dokter anak juga harus
berada di tempat untuk segera melakukan resusitasi bayi setelah
lahir. Tindakan selanjutnya adalah menghentikan sumber perdarahan
akibat uterus yang ruptur dengan cara histerorafi atau
histerektomi. Pemilihan histerorafi atau histerektomi bergantung
dari tipe ruptur, lebar ruptur, derajat perdarahan, kondisi ibu
secara umum, dan kebutuhan ibu untuk mempunyai anak lagi di
kemudian hari. Waktu yang tersedia (golden period) untuk dilakukan
pembedahan adalah 10-37 menit sebelum menimbulkan risiko permanen
pada janin. Outcome Seperti dikatakan sebelumnya, ruptur uteri
memberi dampak negatif bagi ibu dan bayi. Konsekuensi yang dialami
bayi yang lahir pada kasus ruptur uteri adalah hipoksia atau
anoksia janin, asidosis janin (pH arteri umbilikus
