KONSEP TEORI

A. PENGERTIAN Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat sehingga dalam kepustakaan disebut juga leiomioma, fibromioma, atau fibroid. Merupakan jenis tumor yang paling sering pada perempuan. Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi. Pasien datang dengan keluhan menstruasi tidak teratur , lama, dan banyak. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan, kemudian dilakukan pemeriksaan ultrasonografi didapatkan kesan Multiple Myoma Uteri (Intramural Et Subserosa Type). Mioma Uteri disebut juga dengan nama mioma atau myom atau tumor otot rahim merupakan merupakan kelompok tumor jinak yang muncul pada rahim. Kelompok Tumor jinak ini terletaknya pada alat reproduksi wanita (lihat ilustrasi dibawah). Umumnya mioma terlambat diketahui oleh wanita karena memang biasanya tidak ada keluhan yang dirasakan. Mioma umumnya terjadi pada pada wanita berusia di atas 35 tahun.

Mioma uteri

Page 1

Penyakit mioma uteri berasal dari otot polos rahim. Beberapa penelitian medis menyebutkan bahwa pertumbuhan tumor ini disebabkan adanya rangsangan hormon estrogen. Pada jaringan mioma jumlah reseptor estrogen lebih tinggi dibandingkan jaringan otot kandungan ( miometrium ) sekitarnya sehingga mioma uteri ini sering kali tumbuh lebih cepat pada kehamilan ( membesar pada usia reproduksi ) dan biasanya berkurang ukurannya sesudah menopause ( mengecil pada pasca menopause)

Sering kali tumor jinak rahim ke arah rongga ini membesar dan bertumbuh keluar dari mulut rahim. Tumor yang ada dalam rahim dapat tumbuh lebih dari satu, teraba seperti kenyal, bentuknya bulat dan berbenjol-benjol sesuai ukuran tumor. Beratnya bervariasi, mulai dari beberapa gram saja, namun bisa juga mencapai 5 kilogram atau lebih.

B. TANDA DAN GEJALA

Sebagian penyakit ini ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan panggul rutin. Gejala yang timbul bergantung pada lokasi dan besarnya tumor, namun yang paling sering ditemukan adalah:

Perdarahan yang banyak dan lama selama masa haid atau pun di luar masa haid. Rasa nyeri karena tekanan tumor dan terputarnya tangkal tumor, serta adanya infeksi di dalam rahim.

Mioma uteri

Page 2

Penekanan pada organ di sekitar tumor seperti kandung kemih, ureter, rektum atau organ rongga panggul lainnya, menimbulkan gangguan buang air besar dan buang air kecil, pelebaran pembuluh darah vena dalam panggul, gangguan ginjal karena pembengkakan tangkai tumor.

Gangguan sulit hamil karena terjadi penekanan pada saluran indung telur. Pada bagian bawah perut dekat rahim terasa kenyal. Sering kali penderita merasa nyeri akibat miom mengalami degenerasi atau

kontraksi uterus berlebihan pada mioma yang tumbuh ke dalam rongga rahim. Pasangan suami istri sering kali sulit untuk punya anak (infertilitas) disebabkan gangguan pada tuba, gangguan implantasi pada endometrium, penyumbatan, dan sebagainya. Mioma Uteri dapat mengganggu kehamilan dengan dampak berupa kelainan letak bayi dan plasenta, terhalangnya jalan lahir, kelemahan pada saat kontraksi rahim, pendarahan yang banyak setelah melahirkan dan gangguan pelepasan plasenta, bahkan bisa menyebabkan keguguran. Sebaliknya, kehamilan juga bisa berdampak memperparah Mioma Uteri. Saat hamil, mioma uteri cenderung membesar, dan sering juga terjadi perubahan dari tumor yang menyebabkan perdarahan dalam tumor sehingga menimbulkan nyeri. Selain itu, selama kehamilan, tangkai tumor bisa terputar.

C. PATOFISIOLOGI

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain: 1. Mioma submukosa 2. Mioma intramural 3. Mioma subserosa 4. Mioma intraligamenter

Mioma uteri

Page 3

Gambar 1. Gambar Jenis-jenis mioma uterus Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)3 1. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 2. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

Mioma uteri

Page 4

3. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Mioma uteri

Page 5

Gambar 1. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus normal B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah uterus miomatosus

PATOGENESIS DAN ASPEK BIOMOLEKULER Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Karena mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, belum pernah terjadi sebelum menarche, maka diduga penyebabnya timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer, de Snoo mengemukan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast. Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor-l, (IGF-l), connexsin-43-Gap function protein dan marker proliferasi. Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan kromosom baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Bagan patofisiologi mioma uteriMioma uteri Page 6

Sel miosit normal

Pemicu tumor genetik

Miosit abnormal sel-sel Genitoblas

Reseptor esterogen induksi

esteroge n

Reseptor progesteron induksi Faktor pertumbuhan umum Reseptor faktor pertumbuhan Bahan ekstraseluler

progeste ron

mitogenesis

Pembesaran berlapis

Mioma uteri

Page 7

Mioma uteri

D. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Wanita nullipara 2. Pemakaian esterogen yang berlebih 3. Wanita hamil yang berusia 35-40 tahun 4. Lebih banyak dialami oleh wanita kulit hitam E. FAKTOR PENYEBAB

Walaupun jelas myoma uteri berasal dari otot polos uterus, namun kurang diketahui faktor-faktor yang menyebabkan tumbuhnya tumor dari otot-otot tersebut. Banyak peneliti yang mengatakan teori stimulasi oleh estrogen, sebagai faktor etiologi dimana stimulasi dengan estrogen ini mengakibatkan : a) Myoma Uteri seringkali tumbuh lebih cepat pada masa-masa hamil. b) Neoplasma tidak pernah ditemukan sebelum menarche c) Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersamaan dengan myoma uteri

Mioma uteri

Page 8

Namun teori ini banyak diragukan dengan alasan jika benar stimulasi dengan estrogen menjadi penyebab timbulnya myoma uteri, mengapa tidak pada semua wanita dalam masa reproduksi terdapat neoplasma ini, melainkan hanya 20 % saja. Meyer dan De Sno mengusulkan teori Cell Nest atau teori Genito Blast, yang diperkuat lagi oleh percobaan Meyer dan Lipsschutz yang menyebutkan bahwa terjadinya myoma uteri itu tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada sel nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen ( Sarwono Prawirohardjo , 2008 ; 282).

F. KOMPLIKASI PADA IBU DAN BAYIDAMPAK MYOMA UTERI TERHADAP KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Mengurangi kemungkinan kehamilan karena endometrium kurang baik 2. Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi dari rongga uterus, khususnya pada myoma sub mukosum. 3. Dalam kehamilan myoma kadang-kadang sangat membesar sehingga menekan pada organ-organ sekitarnya. 4. Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada myoma yang sub mukosum dan intramural. 5. Persalinan dapat terhalang apabila myoma yang terletak pada bagian bawah korpus uteri atau pada serviks merintangi turunnya kepala janin dalam rongga pelvis.DAMPAK KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERHADAP MYOMA UTERI

1. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk dan mudah terjadi gangguan sirkulasi didalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis ditengah tumor. Tumor tampak merah (degenarasi merah) atau tampak seperti daging (degenerasi karnossa).

Mioma uteri

Page 9

2. Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri diperut yang disertai dengan gejala rangsangan peritonium dan gejala peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan bersifat suci hama (steril). Lebih lagi komplikasi ini terjadi dalam masa nifas karena sirkulasi dalam tumor mengurang akibat perubahan sirkulasi yang dialami oleh wanita setelah bayi lahir. 3. Tumor tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertropi dan edema, terutama dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal setelah kehamilan 4 bulan, tumor tidak bertambah besar lagi. 4. Myoma Sub Serosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar.DIAGNOSIS

Diagnosis myoma uteri dalam kehamilan biasanya tidak sulit, kadang-kadang penderita sendiri merasa adanya benda dalam rongga perut bagian bawah. Akan tetapi kadang-kadang diagnosis ini salah, terutama pada kehamilan kembar atau myoma kecil disangka bagian kecil janin. Dalam persalinan lebih menonjol waktu ada HIS sehingga mudah dikenal. Myoma yang lunak dan tidak menyebabkan kelainan bentuk uterus sangat sulit untuk dibedakan dari uterus gravidarus. Bahkan pada laparatomi, sewaktu perut terbuka, kadang-kadang tidak mungkin untuk didiagnosis yang tepat. Dalam hal ini kerokan (biopsi) diagnostik sangat diperlukan, akan tetapi tindakan ini bisa menimbulkan kesulitan karena dengan adanya myoma, kavum uteri menjadi tidak lurus

G. PENATALAKSANAAN

Bila tumor berukuran kecil dan tidak membesar, cukup dilakukan pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali, pengecilan tumor sementara dengan obat-obatan GnRH analog, mioma memiliki lapisan kapsul yang tegas, dapat dipisahkan/dikupas dari massa tumornya. Jika terjadi komplikasi dan timbul perdarahan, perlu diberikan transfusi darah dan obat penghilang rasa nyeri. Tindakan operasi dilakukan jika tumor membesar dan bila timbul gejala penekanan dan nyeri dan perdarahan yang terus

Mioma uteri

Page 10

menerus. Operasi pembedahan: dengan histerektomi (pengangkatan kandungan) jika tidak ada rencana hamil lagi, atau miomektomi (mengangkat miomnya saja) pada usia reproduksi/masih rencana hamil. Namun jika massa tumor terlalu besar atau luas, kadang tidak memungkinkan hanya dilakukan pengangkatan massa tumor, sehingga tetap dilakukan histerektomi. Beck dan Whitehouse mengutarakan bahwa 55 % dari semua myoma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun. Oleh sebab itu, jika myoma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan gejala dan khususnya bagi penderita yang mendekati masa menopause, pengobatan tidak diperlukan. Cukup dilakukan pemeriksaan pelvis secara rutin tiap 3 atau 6 bulan. Pada umumnya pada penderita myoma uteri tidak dilakukan operasi untuk mengangkat myoma dalam kehamilan. Demikian pula tidak dilakukan abortus provokatus. Apabila terjadi degenerasi merah pada myoma dengan gejala-gejala seperti diterangkan diatas, biasanya sikap konservatif dengan istirahat baring dan pengawasan yang ketat memberi hasi yang memuaskan. 1. Pengobatan Penunjang Khusus sebagai penunjang pengobatan bagi penderita anemia karena hipermenorea, dapat diberikan ferrum, transfusi darah, diet kaya protein, kalsium dan vitamin C.2 2. Pengobatan Operatif a) Radiotherapy, pasangan radium, hormonal anti estrogen yang diberikan pada : 1) Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi 2) Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan 3) Bukan jenis sub mukosa 4) Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rectum 5) Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menimbulkan menopauseMioma uteri Page 11

b) Myiomektomi Myomektomi atau operasi pengangkatan myoma tanpa mengorbankan uterus dilakukan pada myoma intramural, myoma sub mukosum dan myoma sub serosum bertangkai atau jika fungsi uterus masih hendak dipertahankan, pada myoma sub mukosum yang dilahirkan dalam vagina, umumnya tumor dapat diangkat pervaginam tanpa mengangkat uterus. Operasi myomektomi : 1) Dilakukan bila masih menginginkan keturunan 2) Syaratnya harus dilakukan kuretage dulu, untuk menghilangkan kemungkinan keganansan 3) Kerugiannya : a) Melemahkan dinding uterus b) Rupture uteri pada waktu hamil c) Menyebabkan perlekatan

c. Histerektomi Jika myoma uteri perlu dioperasi, maka tindakan yang dilakukan adalah histerektomi, umumnya dilakukan histerektomi abdominal, akan tetapi jika uterusnya tidak terlalu besar dan apalagi jika terdapat pula prolapsus uteri, histerektomi vaginal dapat dipertimbangkan. Pada histerektomi, myoma pada serviks uteri perlu diperhatikan jalannya ureter. Operasi histerktomi dilakukan apabila : 1) Myoma uteri besarnya diatas 14 minggu kehamilan 2) Pada wanita muda sebaiknya ditinggalkan satu atau dua ovarium, maksudnya untuk : a) Menjaga jangan terjadi menopause sebelum waktunya

Mioma uteri

Page 12

b) Menjaga gangguan coronair/aterisklerosis umum. Pemeriksaan ultrasonografi, sebelumnya pasien dipuasakan selama 8 jam untuk meminimalkan gas diusus agar tidak menghalangi pemeriksaan. Sebelum pemeriksaan, pasien disuruh untuk minum dan menahan kencing. Dari pemeriksaan USG Abdominal dan transvaginal, akan tampak gambaran Uterus dengan nodul hypoechoic dapat tunggal maupun multiple dengan berbagai bentuk (biasanya bulat atau lonjong) dan berbatas tegas. Gambaran ultrasonografi dapat menentukan letak atau jenis dari mioma uteri (intramural, subserosa, atau sukmucosa)

Pemeriksaan radiologi lain yang dapat dilakukan adalah CT Scan dan MRI. Kedua pemeriksaan ini dapat menghasilkan gambaran yang lebih baik daripada ultrasonografi. Tapi jarang dilakukan karena mengingat dari segi biaya kedua pemeriksaan ini lebih mahal daripada ultrasonografi, dan pemeriksaan ini membutuhkan persiapan yang juga lebih lama. Kedua pemeriksaan ini diperlukan pada kasus yang dicurigai keganasan yang sulit ditampilkan dengan pemeriksaan ultrasonografi.

MANAJEMEN SOAP PADA KEHAMILAN DENGAN MIOMA UTERI

S:Mioma uteri Page 13

Diagnosis myoma uteri dalam kehamilan biasanya tidak sulit, kadang-kadang penderita sendiri merasa adanya benda dalam rongga perut bagian bawah. Akan tetapi kadang-kadang diagnosis ini salah, terutama pada kehamilan kembar atau myoma kecil disangka bagian kecil janin. Dalam persalinan lebih menonjol waktu ada HIS sehingga mudah dikenal. Myoma yang lunak dan tidak menyebabkan kelainan bentuk uterus sangat sulit untuk dibedakan dari uterus gravidarus. Bahkan pada laparatomi, sewaktu perut terbuka, kadang-kadang tidak mungkin untuk didiagnosis yang tepat. Dalam hal ini kerokan (biopsi) diagnostik sangat diperlukan, akan tetapi tindakan ini bisa menimbulkan kesulitan karena dengan adanya myoma, kavum uteri menjadi tidak lurus Pada pengkajian data hal yang harus diperhatikan: 1. Usia ibu lebih dari 35 tahun 2. Nullipara atau multipara 3. Riwayat haidnya: jumlah perdarahan dan dysmenorhea atau tidak Pada kasus mioma uteri perdarahnnya lebih banyak, kadang-kadang ibu mengalami nyeri saat haid. Biasanya ada perdarahan diluar haid.4. Pada aktivitas sehari-hari ibu akan sering mengalami obstipasi. Penekanan pada organ

di sekitar tumor seperti kandung kemih, ureter, rektum atau organ rongga panggul lainnya, menimbulkan gangguan buang air besar dan buang air kecil, pelebaran pembuluh darah vena dalam panggul, gangguan ginjal karena pembengkakan tangkai tumor 5. Pada keluhan utama: ibu merasa nyeri pada perutnya.

O: 1. Pada palpasi abdomen akan teraba masa yang lunak di dekat uterus. Teraba massa dan terdapat nyeri tekan, pembesaran TFU sesuai usia minggu. 2. Myoma yang lunak dan tidak menyebabkan kelainan bentuk uterus sangat sulit untuk dibedakan dari uterus gravidarusMioma uteri Page 14

3. Pemeriksaan Penunjang 1. USG 2. Biopsi 3. Hb Assasement: Asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan mioma uteri

Planning: Mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun terutama bila : 1. Penggunaan Gurt Agonis (Gurha) selama 16 minggu 2. Miomektomi 3. Histerektomi

4. Radiasi 5. Pasangan radium 6. Hormonal anti estrogen/Tapros Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu Rasional : Agar ibu mengetahui kondisi kesehatannya. Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa dirinya menderita tumor kandungan keadaan janinnya saat ini baik Menganjurkan ibu melakukan USG Rasional : Untuk mengetahui besarnya tumor dan tingkat keganasan tumor. Evaluasi : Ibu bersedia melakukan USG Memberikan KIE pada ibu 1. Bersabar dalam menghadapi sakit 2. Mengurus JPS untuk meringankan biaya 3. Memberi keyakinan dan support bahwa sakitnya bisa sembuh 4. Menjaga nutrisi tetap baikMioma uteri Page 15

5. Menjaga kondisi tubuh tetap sehat 6. Mengurangi aktivitas Rasional : Agar ibu sabar dan siap menghadapi sakit dan kondisi ibu tetap fit sampai pengobatan selanjutnya. Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

Mioma uteri

Page 16

KESIMPULAN

Mioma Uteri dapat mengganggu kehamilan dengan dampak berupa kelainan letak bayi dan plasenta, terhalangnya jalan lahir, kelemahan pada saat kontraksi rahim, pendarahan yang banyak setelah melahirkan dan gangguan pelepasan plasenta, bahkan bisa menyebabkan keguguran. Sebaliknya, kehamilan juga bisa berdampak memperparah Mioma Uteri. Saat hamil, mioma uteri cenderung membesar, dan sering juga terjadi perubahan dari tumor yang menyebabkan perdarahan dalam tumor sehingga menimbulkan nyeri. Selain itu, selama kehamilan, tangkai tumor bisa terputar. Dari uraian tentang masalah penerapan manajemen kebidanan dalam memberikan asuhan kebidanan, diperoleh kesimpulan sebagai berikut : 1. Dalam melakukan pengkajian diperlukan komunikasi yang baik dan dapat membangun hubungan saling percaya antar klien dengan bidan. 2. Dalam menganalisa data dengan cermat maka dapat dibuat diagnosa, masalah, dan kebutuhan klien yang sesuai. 3. Dalam menyusun rencana tindakan asuhan tidak mengalami kesulitan jika ada kerja sama yang baik dengan klien. 4. Pelaksanaan tindakan disesuaikan dengan prioritas masalah dan didasarkan pada perencanaan tindakan yang disusun. 5. Hasil evaluasi dan kegiatan yang telah dilaksanakan merupakan penilaian tentang keberhasilan asuhan kebidanan dan pelaksanaan diagnosa

Mioma uteri

Page 17

DAFTAR PUSTAKA

Achadiat, Dr. Cristiono M. Sp. OG(K).2004. Prosedur tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC. Hulliana, Mellyna Amd.Keb. 2007. Panduan Menjalani Kehamilan yang Sehat. Jakarta; Puspa Swara. Manuaba, Prof. I.B.G Sp.OG (K).2007, Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta; EGC Reveno, Kenneth J. 2009, Obstetri Williams. Jakarta; EGC Saifuddin, Abdul. B. Cetakan ke 4 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Supriadi, Dr. Teddy- dr.Johanes gunawan. 2006, Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta; EGC. Yatim, dr. Faisal DTM&H. MPH. 2008, Edisi kedua Penyakit Kandungan. Jakarta; Pustaka populer obor.

Mioma uteri

Page 18