ROMATOİD ARTRİT

Dr.Seçil Babaoğlu

ANEAH 2 FTR KLİNİĞİ

RA;kronik,ağrılı,eklemlerde deformite yaratan,sakatlığa neden olabilen ve yaşam süresini kısaltan bir hastalıktır.Tüm dünyada görülme sıklığı %1.Kadın/erkek oranı 3/1.Yaşla birlikte prevelansı; yaşın artmasıyla risk faktörlerinin birikimine bağlı olarak 7.dekata kadar artar.Doruk başlangıç yaşı 50.

ROMATOİD ARTRİTİN ETYOLOJİSİ

*RA etyolojisi multiple multiple ve multifaktöriyalmultifaktöriyaldir.*Genetik yatkın bir konakta çeşitli faktörlerin

etkisiyle gelişmektedir.*Etyolojik faktörler başlıca:1)Genetik2)Cinsiyet ve seks hormonları3)Enfeksiyöz tetikleyiciler4)Diyet,travma,stress ve sigara

olarak sıralandırılabilir.

1)GENETİK FAKTÖRLER*Dizigotik ikizlere oranla monozigotik ikizlerde

RA görülme sıklığı daha fazladır.Aile bireylerinde kümeleşme ve risk artışı daha fazla oranda görülür.Bunlara dayanarak; RA etyolojisinde kalıtımsalkalıtımsal bir unsurun rol oynadığı düşünülmektedir.

*Mendeliyen hastalıkların aksine, RA poligenikpoligenik ve genetik olarak heterojenheterojen bir hastalıktır.

*Genetik faktörler başlıca 2 gruba ayrılır:1)HLA bölgesi2)HLA dışı genetik faktörler

1)HLA BÖLGESİ*Major histokompatibilite kompleksi(MHC) içinde

RA ile en güçlü ilişkili olan bölge HLA-DR 4HLA-DR 4 bölgesidir.

*HLA DR4, RA için 3-6 kat risk oluşturmaktadır. Ancak her etnik grupta HLA DR4 gösterilememiştir. Bu ırklarda da DR1,DR6 ve DR10 risk faktörü olarak bulunmuştur.

*HLA DR-4 başlıca 5 alt gruba ayrılabilir:Dw 4, Dw l0, Dw l3, Dw l4, Dw l5

*Bu alt gruplardan  Dw4 ve Dw14Dw4 ve Dw14 ile RA arasındaki ilişki birçok çalışmada gösterilmesine karşın Dw15 sadece Japonlarda RA ile ilişkili bulunmuştur. Dw10 ve Dw13 ise hiçbir etnik grupta RA ile ilişkilendirilmemiştir.

* RA riskinde artış:DR4(DW 4,DW 14) ve DR 1RA riskinde artış:DR4(DW 4,DW 14) ve DR 1RA riskinde azalma:DR2 ve DR 3 RA şiddetinde artış:DQW 7 ile gösterilmiştir.

*Yalnızca HLA DR1 ve DR4 alt gruplarını tek allel olarak taşıyan hastalarda hafif,non-erozif seyirli RA; Dw 4 ve 14’ü homozigot yada heterozigot olarak bulunduran hastalarda seropozitivite,erozyonlar ve sık ekstra-artiküler tutulum saptanmaktadır.

*Bu genetik tiplendirme, agresif tedavi kararının erken verileceği hastaların belirlenmesinde önemlidir.

*HLA DR 4 bölgesinde antijenik peptitlerin sunulduğu ve immün sistem tarafından görüldüğü bir platform vardır(DR lokusunun β zinciri). RA hastalarının bazılarında, platformda ortak bir sekans(dizilim)bulunur. Bu temel aa sekansı “ortak epitop” olarak adlandırılır.

*Ortak epitopun insidanstan daha çok RA’in Ortak epitopun insidanstan daha çok RA’in şiddetini ve sürekliliğini etkilediği şiddetini ve sürekliliğini etkilediği düşünülmektedir. düşünülmektedir. Ortak epitop pozitifliği olan hastalarda negatif olanlarla kıyaslandığında, erozyon gelişme riskinin yaklaşık 2 kat olduğu gösterilmiştir.

*Ortak epitopun spesifik bir peptide yüksek Ortak epitopun spesifik bir peptide yüksek affinite ile bağlandığı ve bu yolla otoimmün affinite ile bağlandığı ve bu yolla otoimmün artrite yatkınlık oluşturduğuartrite yatkınlık oluşturduğu öne sürülmektedir.

*Burada spesifik peptit, otoantijen olabilir ve bunlar klasik T hücre aracılı otoimmün hastalığa neden olabilirler.

*Varsayılan otoantijenler:-Eklem kıkırdağının bileşeni olan Tip 2 kollajenTip 2 kollajen-Kollojen ve monositlerde bulunan gp39 proteinigp39 proteini-Kıkırdak adezyon proteini ve proteoglikanKıkırdak adezyon proteini ve proteoglikan-ER şaperonu olan BiPBiP adlı protein-Bazı ısı şok proteinleriısı şok proteinleri-Ig GIg G

-Tip 2 kollajen,eklem kıkırdağının baskın olan kollajenidir.RA hastalarının serumunda denatüre Tip 2 kollajene karşı yüksek titrede antikor saptanmıştır.Anti-kollajen antikorlar eklemdeki inflamasyon ve harabiyetin devamlığından sorumludur.

-Isı şok proteinleri her türlü stresse karşı tüm hücrelerce üretilebilen proteinlerdir. Mikroorganizmaların ISP ile insan ISP arasında moleküler benzerlik ve dolayısıyla çapraz reaksiyon olabilir. ISP tüm dokulardaki reaktif T hücrelerini tetikleyen bir süperantijen olarak fonksiyon görüyor olabilir.

Ortak epitopun spesifik bir peptide(otoantijene) bağlanarak oluşturduğu otoimmün artrit dışında ;

-Ortak epitop’un; T hücrelerini,eklem eklem antijenlerineantijenlerine özelözel bir afinite göstererek rastgele seçmesi

-Ortak epitop’un kendisininkendisinin otoantijen haline gelmesi

-Bazı virüs ve bakteri proteinlerinden biri içinde denk bir peptit bulunması,takiben mikroba karşı oluşan immün yanıtın, HLA-DR –eksprese eden hücrelere karşı otoimmün bir yanıt tetiklemesi(moleküler moleküler taklitçiliktaklitçilik) teorileride genetik ilişki için öne sürülmektedir.

2)HLA DIŞI GENETİK FAKTÖRLER*HLA DR 4 dışında, -TNF-TNF-’ ı kodlayan gen’ ı kodlayan gen-IL-1 gen kümesiIL-1 gen kümesi-IL-2,IL-3,IL-4,IL-10 sitokin lokuslarıIL-2,IL-3,IL-4,IL-10 sitokin lokusları-CRHCRH(kortikotropin salan hormon) lokusu lokusu ile

RA arasında genetik ilişki düşünülmektedir.* Son çalışmalar da DR4 ile TCR(T hücre

reseptör) genlerinden herhangi birinin kombinasyonunu taşıyanların sadece HLA DR4 taşıyanlardan daha fazla riske sahip olduğu gösterilmiştir.

2)CİNSİYET VE SEKS HORMONLARI

*Diger otoimmün hastalıklarda olduğu gibi RA de kadınkadınlarda daha sıktır.

*Premenopozal dönemde K/E oranı ortalama 3/1 iken postmenopozal dönemde yaşa spesifik insidans eşitlenir.

*Östrojenler T hücrelerinin antijen stimülasyon etkilerini baskılar, T hücre supresör aktiviteyi inhibe eder.

*Progesteron ve testesteron ise; T supresör hücre aktivitesini artırır.

*Yapılan çalışmalarda RA’lı erkeklerde ortalama testesteron seviyeleri normalden daha düşük olup, RA’lı kadınlarda da hem testesteron hem de dihidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) seviyelerinde düşüklük saptanmıştır. Çünkü otoimmun hastalıklarda testesteron benzeri ürünler hızla okside olurlar.Böylece T sup hücre aktivasyonu azalmış olur.

*Gebelikte RA progresyona girer,postpartum alevlenir.Kesinlik kazanmasa da bu durum gebelikte paternal HLA antijenlerine karşı gelişen alloantikorların, antijen sunumunu baskılaması ile ilgilidir.

*Son 20-30 yıldır kadınlarda RA insidansının, OC kullanımına bağlı olarak düştüğü bildirilmiştir. Bu durum, OC kullanımı sırasında hamileliğe benzer hormonal değişiklikler ile açıklanmaya çalışılmıştır.

3)ENFEKSİYÖZ TETİKLEYİCİLER

*Bakteriler:Piyojenik bakterilerin RA’e neden olmadığı kabul edilmektedir.Ancak başka bir hipoteze göre RA,standart yöntemlerle saptananmayacak ölçüde yavaş ve kronik bakteriyal enfeksiyondur.

*Bakterilerden özellikle M.tüberkülosis, Proteus mirabilis ve E.Coli üzerinde durulmasına rağmen RA’e yol açtıklarına dair net kanıtlar elde edilememiştir.

-EBV;RA etyolojisinde en çok araştırılan ajandır.EBV ile RA arasındaki ilişki:

1)RA’li hastalarda, EBV-spesifik antijenlerine karşı oluşan romatoid artrit presipitin (RAP) adı verilen bir antikorun tesbit edilmesi

2)EBV’unun şifrelenmiş proteinleri ile sinovial dokuda bulunan proteinler arasında benzer antijenik yapı olması

3)RA’li hastalarda muhtemelen IFN salınımındaki bir defekte bağlı,EBV ile infekte hücrelerin büyümesini önlemede bir yetersizlik olması

4)HLA DR4 ve EBV gp 110 arasında belirgin bir moleküler benzerlik nedeniyle gelişen moleküler taklitçilik ile açıklanmaya çalışılmıştır.

-Parvovirüs B19, özellikle prodromal dönemde RA özellikleri gösteren geçici bir hastalığa neden olabilir.

-HBV enfeksiyonu RA benzeri küçük eklem tutulumu yapabilir.

-HCV enfeksiyonunda RF(+) olabilir.HCV direkt RA’e neden olmamakta ancak RA’i şiddetlendirmektedir görüşleri vardır.

-Lentivirüsler insanlarda artrite neden olabilir.-Rubella virüsü ve aşısı da insanlarda artrite

neden olabilmektedir.-CMV enfeksiyonunun RA hastalarında

immünkompleks yoluyla vaskülit oluşmasında rol oynayabileceği düşünülmektedir.

RA için muhtemel enfeksiyöz ajanlar:1)MikoplazmaMikoplazma 2)Parvovirüs B19Parvovirüs B193)Retrovirüs(lentivirüs)Retrovirüs(lentivirüs)4)EBVEBV5)Mikobakteri Mikobakteri 6)Enterik bakterilerEnterik bakteriler

*Bu örneklere rağmen RA herhangi bir RA herhangi bir enfeksiyöz ajan ile bağdaştırılamamıştır ve enfeksiyöz ajan ile bağdaştırılamamıştır ve hastalık kümeler halinde oluşmamaktadır hastalık kümeler halinde oluşmamaktadır veya mevsimsel özellikler veya mevsimsel özellikler göstermemektedir.göstermemektedir.

Direkt sinoviyal Direkt sinoviyal inflamasyoninflamasyon

Moleküler taklitçilikMoleküler taklitçilik

4)DİYET*Belirli bir gıda sınıfı suçlanmamakla birlikte

yüksek proteinli diyetyüksek proteinli diyet,Se ve Cu eksikliğiSe ve Cu eksikliği gibi bazı diyetsel faktörlerin artrit ataklarını tetiklediği düşünülmektedir.

*Açlık RA semptomlarını düzeltir.*Omega 3 poliansatüre yağ asitlerinin PG

sentezi üzerindeki etkisiyle anti-inflamatuar etkisi olduğu bildirilmiştir.

5)SİGARA*SigaraSigara bir etyolojik faktör olmaktan çok

primer bir şiddet faktörüşiddet faktörü kabul edilir.Kötü prognostik faktörler arasındadır.

6)TRAVMA,STRESS*Bazı bireylerde travma ve stressin RA’i

tetiklediği bildirilmiş ve bu durum HPAHPA(hipotalamo-hipofizer-adrenalin) ekseniekseni regulasyonundaki defektlere bağlanmıştır.

Normal eklem

İnflamatuar eklem

kronik inflamasyon

Otoreaktivite

Otoimmünite

Yatkın olmayan kişilerdedüzelir.

Defektif enflamasyon-regülasyonu

Çevresel etyolojik faktörler

Antijen sunumu

Defektif immünregülasyon

Genetik yatkın kişilerde

ROMATOİD ARTRİTİN PATOGENEZİ

NORMAL SİNOVYA*Sinovial membran eklem boşluğunun ağırlık

taşımayan yüzlerinin örter.2 tabakaya ayrılır:intima ve subintima

*İntima,2-3 hücre tabakası kalınlığında bazal membranı olmayan,matriksi PG ve GAG özellikle hyaluronik asitten zengin olan tabakadır.

-2 tip sinovisit içerir:a)Tip A sinovisit:KI kökenli,doku makrofajı

karekterinde(fagositoz yapan),yüzeylerinde bol HLA molekülü bulunduran hücrelerdir.

b)Tip B sinovisit:Mezenkimal kökenli,fibroblast karekterinde,yüzeyinde HLA molekülü bulunmayan hücrelerdir.

*Subintima değişik oranlarda lipid,kollajen ve fibroz dokudan oluşan matriks içinde kan damarları,lenfatikler ve sinir uçları içeren vasküler bağ dokusu stromasıdır.

*Sinovyanın temel görevi sinoviyal sıvının viskozitesini sağlayan GAG sentezi ve subintimadaki vasküler yapılardan eklem boşluğuna ultrafiltrat geçişidir.

EKLEM KIKIRDAĞI*Avasküler yapıdır.Eklem sıvısından beslenir.*%70 su ve %5-10 kondrositlerden

oluşur.Kondrositler kollajen,PG ve fibronektin sentezler.

*Kollajenler PG ile birlikte eklem kıkırdağının biyomekanik özelliklerinden sorumlu olan fibriler proteinlerdir.Eklem kıkırdağındaki baskın kollajen Tip 2’dir.Kollajenin üçlü heliks yapısı gerilim kuvvetinden sorumludur.

*Eklem kıkırdağındaki PG,kondrotin sülfat ve keratin sülfat yan zincirlerini içerir.Bunlar hyaluronik asitle kompleks oluştururlar.Şekil değişimini ve basınca uyumu sağlarlar.

SUBKONDRAL KEMİK*Eklem kıkırdağının bazal tabakası

subkondral kemiğe tutunur.*Subkondral kemikteki kollajen Tip 1

kollajendir ve hidroksiapatit ile kalsifiyedir.Bu özellik kemiğe hem gerilim hem de basınç kuvveti sağlar.

*Diğer bileşenleri PG, GAG, osteonektin, osteopontin , sialoprotein gibi tutunmayı sağlayan glikoproteinler,IGF-1 ve 2 gibi GF’lerdir.

RA’deki temel patoloji eklem kıkırdağı ve RA’deki temel patoloji eklem kıkırdağı ve subkondral kemiğin subkondral kemiğin ektopik ektopik veve hiperplastik hiperplastik sinovyasinovya tarafından yıkılmasıdır. tarafından yıkılmasıdır.

SİNOVYAL DEĞİŞİKLİKLER*Erken dönemde sinoviyumda ödem ve Erken dönemde sinoviyumda ödem ve

anjiyogenezanjiyogenez

*Geç dönemde ise sinoviyal hiperplazi ile *Geç dönemde ise sinoviyal hiperplazi ile karekterize sinovit ve karekterize sinovit ve pannus pannus gelişimi gelişimi şeklinde özetlenebilir.

Sinoviyal değişiklikler:*İntima tabakasında,Tip A ve B sinovisitlerin

sayısı artar ve kalınlık olarak 2-3 hücre tabakasından 10 hücre tabakasına ulaşır.Zamanla proliferasyon Tip B sinovisitlerin lehine döner.

*Subintima tabakası inflamatuar hücrelerle diffüz infiltre olur ayrıca lenf nodlarının germinal merkezlerine benzer görünüm oluşabilir.

*Subintimada çok belirgin neovaskülarizasyon vardır.

*Zamanla sinovya hiperplastik hale gelir.

*Böylece oluşan PANNUS,başlangıçta mononükleer hücrelerden,fibroblastlardan ve kan damarlarından zengindir. Daha geç dönemde ise fibroblastik karekterdeki tip B sinovisitlerle karekterize olur ve vaskülaritesi azalır.

*İnflamasyonun başlamasıyla, belirgin villus oluşumu ve inflamatuar sıvının eklem boşluğuna effüzyonu ile beraber sinoviyal membran kalınlaşır.Böylece eklem kapsülü gerilerek ağrıya neden olur.

*Pannusun etkili olduğu alan kıkırdak-kemik birleşim bölgesidir.Zamanla kıkırdağa ve kemiğe invaze olur.Kıkırdağı harap ederek eklem aralığını daraltır, subkondral kemiğe ilerleyerek yüzeyel kistler oluşturur.

RA’de İMMÜN YANITIN BAŞLAMASI**RA,T CD4+ hücrelerine antijenin sunulmasıyla RA,T CD4+ hücrelerine antijenin sunulmasıyla

babaşşlar.lar. *Hastalığı başlatmaktan sorumlu olan antijen;

APC(antijen sunan hücreler) tarafından sinovyal T CD4 hücrelerine sunulur.

*T CD4 hücrelerinin aktive olabilmesi için monosit ve makrofajlardan IL1IL1 salınması şarttır.

*T CD4 hücrelerinin aktivasyonu ile birlikte sinoviyal tabakaya başlıca T helper CD4 lenfosit T helper CD4 lenfosit infiltrasyonuinfiltrasyonu ve sitokin salınımısitokin salınımı gerçekleşir.

*T helper lenfositlerden salınan IL2,IL4 sitokinleri, B lenfositleri prolifereB lenfositleri prolifere ve aktive ederler.

*Aktive olan B hücreleri plasma hücrelerine dönüşerek Ig’leri yaparlar. Ig’ler RA hastaların sinovyal membran ,sinoviyal sıvı ve eklem kıkırdağındaki sunulan antijenlerle birleşerek immimmüün komplekslerin kompleksleri oluştururlar.

*PMNL ve monositler immun kompleksleri fagosite ederek doku hasarınadoku hasarına neden olan PG,LT,SOR ve proteolitik enzimlerin yapımına neden olurlar.

SİTOKİN DENGESİZLİĞİ*Sitokinler;lenfosit,makrofaj ve fibroblastlarca

salgılanan hücreler arasında iletişim sağlayan hormon benzeri maddelerdir.

*Özellikle *Özellikle TNF-TNF- ve IL-1 ve IL-1 olmak üzere pro- olmak üzere pro-inflamatuar faktörler lehine olan sitokin inflamatuar faktörler lehine olan sitokin dengesizliğinin RA’deki merkezi patoloji dengesizliğinin RA’deki merkezi patoloji olduğu düşünülmektedir.olduğu düşünülmektedir.

ROMATOİD SİNOVİYUMDA SİTOKİN PROFİLİ

Pro-inflamatuarPro-inflamatuar TNF-TNF-IL-1IL-1IL-8IL-8IL-15IL-15IL-16IL-16IL-17IL-17IL-18IL-18GM-CSFGM-CSFIF-IF-

Anti-inflamatuarAnti-inflamatuar

IL-4IL-4

IL-10IL-10

IL-11IL-11

IL-13IL-13

TGF-TGF-IL-6IL-6

RA’de SİTOKİNLERİN ROLÜRA’de SİTOKİNLERİN ROLÜsinovyal inflamasyonsinovyal inflamasyon

*post kapiller venül perm.artış: TNF-,IL-1*T hücre aktivasyonu:TNF-,IL-1, IL-6, IL-2*B hücre farklılaşması,antikor oluşumu:TNF -

IL-1, IL-6, IL-2,IF *HLA antijen sunumunda artış: TNF- ,IF *Makrofaj aktivasyonu: IL-2,IF ,GM-CSF*PMNL kemotaksisi:TNF- *PMNL aktivasyonu:TNF- , GM-CSF

sinovyal proliferasyonsinovyal proliferasyon*fibroblast büyümesi:PDGF,FGF,TGF-,EGF,IL-1*anjiogenez:TNF- ,FGF, TGF-

Kıkırdak ve kemik hasarıKıkırdak ve kemik hasarı*kondrosit aktivasyonu: TNF-, IL-1*osteoblast ve osteoklast aktivasyonu:TNF-,IL-1

sistemik bulgularsistemik bulgular*AFR: TNF-,IL-1,IL-6*ateş,konstitusyonel semptomlar:TNF-,IL-1

IL-1IL-1’in; TNF-’a göre daha fazla destrüksiyondestrüksiyonuna neden olduğu ve serum düzeylerinin hastalık aktivitesi ve radyolojik progresyon ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.TNF-TNF-’nın ise;destüksiyondan daha fazla oranda proliferasyondan sorumlu olduğu ve inflamasyoninflamasyonu arttırdığı düşünülmektedir. TNF- düzeyi ile hastalık aktivitesi arasında ilişki gösterilirken eklem hasarı ile gösterilememiştir.

ROMATOİD SİNOVİYUMDA ADEZYON MOLEKÜLLERİ ve HÜCRE GEÇİŞİ

*TNF- ve IL-1;E-selektin ve ICAMsE-selektin ve ICAMs(intrasellüler adezyon molekülleri) gibi adezyon moleküllerinin ekspresyonunu artırır.

*Adezyon moleküllerinin ekspresyonuyla; inflamatuar hücreler sinovyuma migrate olurlar ve karşıt reseptörlerce tutulur.Bu reseptörler lökosit fonksiyonu ilişkili molekül-1(LFA-1) ve çok geç aktifleşen antijen-4(VLA-4) dür.

*İnflamatuar hücrelerin eklem içine doğru daha fazla ilerlemesi ise(monosit kemotaktik protein) MCP-1,MCP-2 ve IL-8MCP-1,MCP-2 ve IL-8 gibi kemokinlerce sağlanır

*RA sinoviyal endoteli ile etkileşim içinde bulunan major adezyon molekülleri

1)ICAM(intrasellüler adezyon molekülü) 2)VCAM(vasküler hücre adezyon

molekülü)3)E-selektin,P-selektin4)PECAM-1(platelet-endotelyal hücre

adezyon molekülü)

5)Hyaluronat

ROMATOİD SİNOVİYUMDA ANJİOGENEZ*Romatoid sinoviyum ve pannusun önemli bir özelliği

yeni damar oluşumudur.Anjiyogenez;-HBGF-1(Fibroblastik GF prekörsürü olan heparin

bağlayan GF) -FGF- ve FGF--VEGF(Vasküler endotelyal GF)-EGF(Epidermal GF)-IGF(İnsülin benzeri GF)-IL-8-TGF- gibi moleküllerce uyarılır.

ROMATOİD SİNOVİYUMDA APOPİTOZ*RA’de apopitoz inhibisyona uğrar.*Pannusta bulunan Tip B sinovisitlerde,

normalde apopitoz sağlayan p53 tümör supresör geni mutasyona uğrar ve hücrelerde spontan proliferasyon olur.

KIKIRDAK ve KEMİK YIKIMI*Kesin mekanizma henüz bulunmamakla birlikte

kemik ve kıkırdak yıkımından;1)Pannustan salınan kollajenaz- 1, kollajenaz-3,

stromelizin-1, jelatinaz gibi matriks metalloproteinazları; tripsin ve triptaz gibi serin proteazları; katepsin B,L,K

2)TNF- ve IL-1 tarafından aktiflenen osteoklastlar

3)Osteoblast öncü hücrelerini osteoklastlara dönüştüren;TNF ilişkili aktivasyon ile indüklenmiş sitokin(TRANCE) olarak da adlandırılan osteoklast farklılaşma faktörü(ODF)

sorumlu tutulmaktadır.

*Kısaca RA de görülen periartiküler ve Kısaca RA de görülen periartiküler ve sistemik osteoporozdan başlıcasistemik osteoporozdan başlıca

-TNF--TNF-

-IL-1-IL-1

-ODF-ODF sorumludur. sorumludur.

NÖROPEPTİTLER*Substance PSubstance P; RA’deki en önemli semptom

olan ağrıda rol oynar.Ayrıca sinoviyal proliferasyonu arttırır.TNF- ve IL-1 salınımını uyarır.

*Nöropeptit YNöropeptit Y;sinoviyal sıvıda bulunur ve diğer ekstremitede refleks nörojenik inflamasyonu başlatır.

*RA’de dahil otoimmün hastalıklarda hiperprolaktinemi belirtilmiştir.PRL’nin immün fonksiyonlara etkisi vardır.Bazı hastalarda bromokriptin kullanımının kliniği düzeltiği saptanmıştır.

MAKROFAJLAR*Antijen sunucu hücreler olup inflamasyon

oluşumunda*Pannus oluşumu *Anjiogenez*Fibroblast aktivasyonunda *Kemik yıkımında rol alırlar.

NÖTROFİLLER*Lizozomal enzim salınması,SOR oluşmasıyla

eklem hasarına neden olurlar.

RA’de EKLEM-DIŞI TUTULUMDA PATOGENEZ

*Ekstra-artiküler tutulan bölgelerden hiçbirinde sinoviyal doku bulunmaz.Bu bölgelerin tutulumunda immünkompleksimmünkompleks depolanmasınındepolanmasının ve kompleman aktivasyonukompleman aktivasyonunun etkili olduğu düşünülmektedir.

*RA’de T hücre kaynaklı IL-2; IL-4IL-2; IL-4; IL-6 gibi sitokinler ;artmış B hücre aktivasyonundan sorumludur.Bu da artmış Ig sentezini doğurur.

*RA’de RF; yapısal germ diziliminde somatik mutasyon, / oranında anomali olan özgül B lenfositlerce yapılır.

*RF, Ig G’nin Fc kısmındaki antijenik bölgeye karşı gelişen otoantikordur. Ig M,A,G,E cinsinden olabilirler.

*Ig G’nin otoantijenik özellik kazanması1)Ig G’nin yapısal anomalisi2)Ig G’nin glikolizasyonundaki defekt 3)Tsup yetersizliği ile B lenfositlerden Ig G’e

karşı antikor yapımının engellenmemesi teorileri ile açıklanmaktadır.

*Sentezlenen RF eklemde büyük immünkompleksler oluşturular. Eklemden dolaşıma oradan dokulara geçer.Dokularda kendi reseptörlerini(Fc-gamma) eksprese eden makrofajları aktive eder.Bu makrofajlardan inflamatuar sitokinler salınır.Salınan sitokinlerden TNF- ve IL-1 ;C 3’ü inhibe eder

*Bu hipotez ekstra-artiküler tutulan bölgelerin Fc-gamma reseptörü eksprese eden makrofajları içeren bölgeler olmasıyla desteklenir.

ROMATOİD ARTRİTİN BAŞLANGIÇ FORMLARI

RA’in başlangıç formları şu şekilde sınıflandırılır:

A)Klasik başlangıç formları-Sinsi başlangıçlı RA-Akut başlangıçlı RAB)Nadir görülen başlangıç formları-Erişkin başlangıçlı Still hastalığı-Palindromik Romatizma-Geç başlangıçlı RA-RA ve paralizi-Robustus Artriti

SİNSİ BAŞLANGIÇLI RASİNSİ BAŞLANGIÇLI RA*En sık başlangıç formudur.(%55-65)*Başlangıç semptomları sistemik yada eklem

tutulumu şeklinde olabilir.*Yorgunluk, halsizlik, yaygın kas iskelet sistemi

ağrıları ilk nonspesifik yakınmalardır.Daha sonra öncelikle simetrik olarak el eklemleri tutulur. Zamanla tutulan eklem sayısı artar.

*Ağrıdan önce sabah tutukluğu gelişebilir.

AKUT BAŞLANGIÇLI RAAKUT BAŞLANGIÇLI RA*Semptomlar 1-2 gün içinde ortaya çıkar.Nadir de

olsa, bazı hastalar semptomların başlangıcını bir aktiviteyle bağdaştırılar.Örneğin kapıyı açarken,araba sürerken...

*Sinsi başlangıçlı RA’den farklı olarak:-omuz,kalça,diz gibi büyük eklemlerin gürültülü

artriti vardır.Bu yüzden septik artrit yada gut ile karışabilir.

-Daha az simetrik tutulum vardır.-Kas ağrıları iskemik ağrıyı düşündürecek kadar

şiddetli olabilir.-Ateş enfeksiyon düşündürecek kadar belirgin

olabilir.

ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞIERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI*3-4.dekatta Kadınlarda daha sık görülür.*Akut ateşle başlayan bir tablodur. Ateşle

birlikte deri döküntüsü olur.*RF(-),ANA(-),RN(-)

*Still hastalığı için tanı kriterleri:A)Major kriterler:->1 haftadır >39 derece ateş->10.000/mm3 lökositoz(>%80 PML)-Tipik raş->2 haftadır artraljiB)Minor kriterler:-Boğaz ağrısı-Lenfadenit-Splenomegali-KCFT bozukluğu (AST/ALT yüksek)-ANA(-) RF(-)

PALİNDROMİK ROMATİZMAPALİNDROMİK ROMATİZMA*Başlangıçta epizodik ataklar halindedir. En çok

MCP ve PIP eklemini tutan monoartrit vardır. Eklemde ağrıyla başlar,1-2 saat yada gün içinde semptomlar giderek kötüleşir,ağrıya şişlik ve kızarıklık eklenir. Sonra spontan geriler.

*Non- destrüktiftir ve sekele neden olmaz.*Ataklar arasında klinik ve laboratuvar

normaldir.*Zamanla şiddeti ve sıklığı artar, kalıcı olmaya

başlar.Daha fazla eklem tutulur, ataklar arasında şişlik kaybolmaz,RF (+) hale gelir.

*Özellikle HLADR4(+) olan, %50 oranında hasta, RA’e döner.

GEÇ BAŞLANGIÇLI RAGEÇ BAŞLANGIÇLI RA*>65 yaş da görülür.*Yavaş başlangıçlıdır.Sabah tutukluğu,omuz

kuşağı ağrısı ve el-el bileği-önkolda diffüz şişlik ile presente olur.

*Bu yaş grubunda genel populasyonda RF(+) sık olmakla birlikte bu hastalarda hastalığın başlangıcında genelde RF (-) dir.

*NSAI yanıtı çok nadirdir ve düşük doz kortikosteroid sıklıkla gereklidir.

RA ve PARALİZİRA ve PARALİZİ*Poliomiyelit,meningiom,ensefalit,nörovask

üler sifiliz,stroke ve CP gibi kronik hastalığı olan hastalarda asimetrik ve unilateral RA gelişimidir.

ROBUSTUS ARTRİTİROBUSTUS ARTRİTİ*Erkeklerde sıktır.*Daha az ağrı ve disabilitiye neden olan

proliferatif sinovit ile karekterizedir.*Periartiküler osteopeni yoktur,yeni kemik

oluşumu görülür.

ROMATOİD ARTRİTİN TANISI

RA için tanımlanan ACR tanı kriterleriRA için tanımlanan ACR tanı kriterleri1)Eklemlerde ve eklem çevresinde maksimum Eklemlerde ve eklem çevresinde maksimum

düzelmeden önce düzelmeden önce en az 1 saat süren sabah en az 1 saat süren sabah tutukluğututukluğu

2)3 veya daha çok eklemde3 veya daha çok eklemde doktor tarafından gözlenen doktor tarafından gözlenen yumuşak doku şişliği(artrit)yumuşak doku şişliği(artrit)(Muhtemel tutulucak (Muhtemel tutulucak eklemler bilateral toplam 14 adettir: eklemler bilateral toplam 14 adettir: PIP,MCP,elbileği,dirsek,diz,ayak bileği,MTP)PIP,MCP,elbileği,dirsek,diz,ayak bileği,MTP)

3)PIP,MCP,elbileği eklemlerinden en az birinde artritPIP,MCP,elbileği eklemlerinden en az birinde artrit4)PIP,MCP,MTP eklemlerinin birebir bilateral tutulumu PIP,MCP,MTP eklemlerinin birebir bilateral tutulumu

şart olmadan şart olmadan simetrik artritsimetrik artrit5)Doktor tarafından gözlenen kemik çıkıntılar veya Doktor tarafından gözlenen kemik çıkıntılar veya

ekstansör yüzeylerde yerleşen subkutan ekstansör yüzeylerde yerleşen subkutan RNRN6)RF(+)RF(+)7)Radyolojik olarak ön-arka el-el bileği grafilerinde Radyolojik olarak ön-arka el-el bileği grafilerinde

görülen görülen erozyonlar ve periartiküler osteopenierozyonlar ve periartiküler osteopeni

*RA tanısı;1988 ACR’nin düzenlediği klinik ve laboratuvar özelliklerden oluşan kriterler topluluğuna dayalıdır.İlk 4 kriter en az 6 İlk 4 kriter en az 6 haftadır mevcut olmalı ve tanı konması için haftadır mevcut olmalı ve tanı konması için toplamda en az 4 kriter bulunmalıdır.toplamda en az 4 kriter bulunmalıdır.

*Başvuruda radyolojik değişiklikler ile subkutan nodüller olağan olmadığından ve hastaların yaklaşık 1/3’ü RF(-) olduğundan; hastalık sıklıkla kendini el-el bileğini tutan ve en az 1 saat süren sabah sertliği ile ilişkili simetrik artrit olarak gösterir.

*Hastanın genel FM ‘sinde en fazla 38 dereceye ulaşan ateş;hafif taşikardi;epitroklear,aksillar yada servikal küçük ve yumuşak lenf nodları bulunabilir.

*Sabah tutukluğuSabah tutukluğu; inflamatuar hücrelerin tutulan eklemde birikimini ve uyku esnasında bu inflame dokularda gelişen ödemi yansıtırödemi yansıtır.Süresi sinoviyal inflamasyonun derecesi ile ilgilidir.Gün içinde hareketin artması ve dolaşımın hızlanmasıyla ödem giderek çözülür ve sabah tutukluğu azalır.

ROMATOİD ARTRİTİN ARTİKÜLER TUTULUMU

Artritin özellikleri şunlardır:*Hem yumuşak dokuyu hem de sinoviyal sıvıyı

kapsayan eklem şişliği vardır.*Özellikle el ve ayağın küçük eklemleri olmak

üzere eklemler dokunmakla hassastır.*El ve el bileği üzerindeki palmar eritem

artmış kan akımını belirtir.*Kalça haricinde, tutulan eklem yüzeyinde ısı

artışı vardır ancak kızarıklık yoktur.*Eklem hareketlerinde kısıtlanma vardır.

RA’de eklem tutulumunun sırası:

1)PIP,MCP,el PIP,MCP,el bileği(%90)bileği(%90)

2)Dirsek,diz,MTP(%60)

3)Servikal omurga, omuz,kalça, ayak bileği(%50)

4)TME*DIP eklem tutulumu

çok nadirdir.SİE ve vertebra tutulumu beklenmemektedir.

1)SERVİKAL OMURGA TUTULUMU:*RA’de tüm omurgada en sık tutulan bölge

servikaldir.*Subluksasyon,faset eklem tutulumu,pannusun

for.luschka’dan girerek romatoid diskite yol açması şeklinde tutulumlar olabilir.

*T1 seviyesine kadar herhangi bir yerde subluksasyon olabilir ancak en sık C1-C2 subluksasyonu görülür.(AAS)(%30)

*4 tip AAS vardır:anterior,posterior,lateral ve vertikal. 1)Posterior AAS:Odontoid destrüksiyona uğrar ve

aksisten kırılarak ayrılır.

2)Anterior AAS:Atlas(C1) arkı ile odontoid çıkıntı(C2) arasındaki eklem sinoviyasında proliferasyon sonucu; C1’in C2 üzerinde kaymasını engelleyen transvers ligamentte zayıflama ve densde erozyon gelişir.Bu durum antefleksiyonda lateral çekilen servikal grafilerde C1-C2 arasındaki aralığın >3mm olması şeklinde gözükür.

3)Lateral AAS:Rotatuar şekilde lateral eklemlerin unilateral olmasıyla gelişir.

4)Vertikal AAS:C1-C2 arasındaki lateral artikülasyonların kollapsı ile oluşur.Odontoidin yukarı doğru yükselmesiyle beyin sapını etkileme riski vardır.

* AAS semptomları;-Üst servikalde lokalize oksipital,temporal ve

retroorbitale yayılabilen,hareketle artan ağrı-Krepitasyon-Kas spazmı-FM’de,pasif ROM hareketlerine hastanın

direnç göstermesi şeklinde olabilir-Vertikal formda baziller invajinasyon olursa

medullaya hasar verebilir.Travma yada kusma ile ani ölüm olabilir.Bazillovertebral yetmezlik durumunda aşağıya bakış ile senkop gelişebilir.

2)TME TUTULUMU2)TME TUTULUMU*TME palpasyonunda hassasiyet vardır.

Krepitasyon duyulabilir.*Hastalarda akut ağrı ve ağzı kapatmada

kısıtlılık gelişir.İntra-artiküler steroid enjeksiyonu ile bu akut dönem tedavi edilebilir.

*RA olmayan populasyonda da TME tutulumu sıktır ve RA’e ait tutulumun anlaşılabilmesi için CT/MRI’da RA’e spesifik olan mandibular kondil erozyonu ve kistleri görülmelidir.

*RA ‘de TME tutulumunun kliniği ve radyolojisi korele değildir.

3)KRİKOARİTENOİD EKLEM TUTULUMU3)KRİKOARİTENOİD EKLEM TUTULUMU*Asemptomatik krikoaritenoid sinoviti

özellikle geceleri farinks içeriğinin aspirasyonuna neden olur.

*Eklemin inflamasyonu ve immobilizasyonu sonucu vokal kordlar orta hatta stabilize olur.Buna bağlı olarak inspiratuar stridor gelişir.

*Larinks mukozasındaki RN’ler solunum zorluğu yaratabilir.

*Tutulumu CT/indirekt larinkoskopi ile saptanabilir.

4)KULAK KEMİKCİKLERİNİN TUTULUMU4)KULAK KEMİKCİKLERİNİN TUTULUMU*Kulak kemikciklerinin (malleus,uncus,stapes)

erozif sinoviti sonucu iletim tipi işitme kaybı olur.

5)STERNOKLAVİKULAR ve 5)STERNOKLAVİKULAR ve MANUBRİOSTERNAL EKLEM TUTULUMUMANUBRİOSTERNAL EKLEM TUTULUMU

*Sternoklavikular eklem tutulumu yan yatarken ağrıya neden olabilir.Tutulumu CT/MRI ile saptanır.

*Manubriosternal eklem tutulumu asemptomatiktir ancak RA’de radyolojik tutulumu sık görülür.Subluksasyon olabilir.

6)OMUZ TUTULUMU:6)OMUZ TUTULUMU:*Omuz ekleminin 3 bölümü olan glenohumeal

eklem,akromiyoklavikular eklem ve akromiyohumeral eklemde sinovit,

*Sinovite sekonder rotator manşon dejenerasyonu sonucu humerus başının superior subluksasyonu

*Subakromiyal bursit*Tendinit şeklindedir.

7)DİRSEK TUTULUMU7)DİRSEK TUTULUMU*Effüzyonun kolaylıkla izlenebileceği bir

eklemdir.*En erken tutulum şekli ekstansiyonun

kısıtlanmasıdır.Bu yüzden erken dönemde bile fleksiyon deformitesi gelişebilir.

*Ağrı genelde şiddetli değildir.Ama fleksiyonda kısıtlandığı zaman aktiviteler belirgin azalır. Ancak gene de dirsek tutulumu omuz ve elbileği ile kompanze edilebilir.

*Olekranon bursiti sıktır.*RN,tendon ve ligamanların inflamasyonuna

bağlı olarak N.Ulnaris ve N.Radialis’in post.interosseöz dalında tünel syn. gelişebilir.

8)EL BİLEĞİ TUTULUMU8)EL BİLEĞİ TUTULUMU*El bileğinin erken tutulumunun göstergesi;

ekstansör carpi ulnaris ve ekstansör digitorum communis tendon kılıflarının tipik tutulumu sonucu dorsal şişliktir.

*Sinovial proliferasyona bağlı basınç artışı eklem aralığının daralması hasarlayıcı enzimatik reaksiyon basınç ve enzimatik reaksiyon kombinasyonu ile radiokarpal,radioulnar ve midkarpal eklemlerde birleşme olayın progresyonu ile birlikte eklem aralığının kaybı ve ankiloz gelişir.

*Ekstansör carpi ulnaris kasının zayıflaması karpal kemiklerde rotasyonla birlikte elbileğinde radyal deviasyona neden olur.Buna cevap olarak da radius ile aynı doğrultuyu sağlamak için MCP eklemlerinde ulnar deviasyon gelişir.Böylece zigzag deformitesi oluşur.

*Hiperplastik sinoviyumun N.Medianus’u komprese etmesiyle CTS gelişebilir.Sıklıkla bilateraldir.İlk ortaya çıkan bulgulardan olabilir.

ULNAR DEVİASYON

9)EL EKLEMLERİNİN TUTULUMU*El eklemlerinden PIP ve MCP tutulur.DIP eklem

tutulumu çok nadirdir.DIP ekleminin sinoviyal DIP ekleminin sinoviyal doku ve intraartiküler basınç azlığı nedeniyle doku ve intraartiküler basınç azlığı nedeniyle RA’den korunduğu iddia edilmektedir.RA’den korunduğu iddia edilmektedir.

*PIP ve MCP eklemlerinde sınırlı şişlik görülse de erken dönemde elin tamamında görülen şişlik, boksör eldiveni görünümü oluşturabilir.

*El deformiteleri: -Mekik parmakMekik parmak:PIP eklemlerinin effüzyonu ve

yumuşak doku kalınlaşmasına bağlı fuziform görünümlü parmak

-Kuğu boynu deformitesiKuğu boynu deformitesi: İnterosseal kasların ve tendonların kısalması sonucu,PIP eklem dorsumundaki tendon kılıflarının çekilmesiyle PIP eklemlerinin hiperekstansiyonu,DIP eklemlerinin hiperfleksiyonu gelişir. (Lateral bantların dorsale kaymasıyla oluşur)

-Düğme iliği deformitesi-Düğme iliği deformitesi:PIP ekleminin kronik inflamasyonu sonucu ekstansör tendonlar gevşer PIP eklemlerinin hiperfleksiyonu,DIP eklemlerinin hiperekstansiyonu gelişir. (lateral bandların palmara kaymasıyla oluşur)

MEKİK PARMAK

KUĞU BOYNU DEFORMİTESİ

DÜĞME İLİĞİ DEFORMİTESİ

-Tetik parmakTetik parmak:Fleksör tenosinovite sekonder gelişir.

-RA’in el tutulumunun en önemli sonucu Rezorbtif ArtropatiRezorbtif Artropatidir.Eklem kıkırdağından başlayıp diafize doğru yayılan kemik rezorbsiyonu ile falankslar kısalır,deri kıvrımı artar.Böylece teleskop teleskop parmakparmak(akordeon parmak,opera dürbünü parmağı) deformitesi gelişir.

-Tendon kılıflarındaki RN’lere bağlı olarak parmakların fleksiyonda ağrılı kilitlenmesi görülebilir.

*Başparmakta 3 tip deformite gelişir:-Tip 1:En sık olarak MCP eklem inflamasyonu

sonucu eklem kapsülünün gerilmesiyle düğme iliği deformitesine benzer deformite(Z parmakZ parmak deformitesideformitesi)

-Tip 2:CMC eklem inflamasyonu sonucu volar subluksasyon ve addüktör hallusis kontraktürü

-Tip 3:MCP ekleminin uzun süreli inflamasyonu sonucu abartılı 1.MCP adduksiyonu,MCP fleksiyonu ve DIP hiperekstansiyonu

Z PARMAK DEFORMİTESİ

*Elin kavrama gücünü düşüren faktörler:1)Eklemlerde sinovit2)Ağrıya sekonder muskuler

kontraksiyonun refleks inhibisyonu3)Fleksör tenosinovitFleksör tenosinovit(en önemli nedenen önemli neden)4)Vasküler iskemi5)Tüm anatomik yapılardaki

inflamasyon ve lenfatik drenaj değişimiyle oluşan ödem

6)Intrinsik kas atrofisi ve fibrosisi

*Fleksör Tenosivonit:-Falanksların volar yüzünde diffüz şişlik

olur,parmak hareketleri sırasında el ayasında krepitasyon duyulur.

-El kavrama gücünü azaltan en önemli El kavrama gücünü azaltan en önemli nedendirnedendir. Yüzeyel tendonlar derin tendonlara yapışır ve hareketlerini engeller.Bu yüzden hasta yumruk yapamaz.

*Ekstansör Tenosinovit:-Özellikle el bileği dorsumunda belirgin olan

şişlik el parmakları ekstansiyona getirilince artar.

-Tendonda erozyon gelişirse aktif ekstansiyon sırasında ağrı olabilir.

10)KALÇA TUTULUMU*Nadir tutulmasına rağmen ciddi sakatlık

yarattığı için önemlidir.*Kalça tutulumu-Destrüksiyon,erozyon ve osteoporoza bağlı

olarak, asetabulumun pelvis içine itilimi sonucu oluşan asetabular protrüzyon

-Avasküler nekroza sekonder kaput femoris kollapsı sonucu lateral subluksasyon

-İliopsoas,trokanterik,iskial bursit şeklindedir.

*Yük verme ile birlikte şiddetli ağrı gelişebilir. Kalçanın lateralindeki ağrı sinovitten ziyade trokanterik bursite bağlıdır.

*Hareketlerde kısıtlanma daha çok abduksiyon ve rotasyon yönlerindedir.

*Adduksiyon yönünde gelişen kontraktür tutulan eklem tarafında fonksiyonel kısalık yaratabilir.

11)DİZ EKLEMİNİN TUTULUMU*Diz tutulumunun erken bulgusu quadriceps

atrofisidir.Atrofiye sekonder diz ekstansiyonu zayıflar ve fleksiyon kontraktürü gelişir.

*Dizdeki fleksiyon kontraktürü intrartiküler basınç artışına ve eklemin posterior yüzünde popliteal(baker) kistinin oluşmasına neden olur. Eğer rüptüre olursa baldırın posterior bölgesi boyunca yukardan aşağıya yayılan sıvı şişlik,ağrı,ateş ve lökositoz ile giden akut tromboflebit ile karışabilen tabloya neden olur.Kesin ayırıcı tanısı USG veya MRI ile yapılır.

*Kıkırdak hasarına sekonder kollateral ve çapraz bağ laksisitesi nedeniyle valgus deformitesi gelişebilir.

12)AYAK BİLEĞİ TUTULUMU*Ayak bileğinin MTP veya talonaviküler eklem

tutulumu olmadan tek başına tutulumu oldukça nadirdir.Daha çok subtalar ve midtarsal eklemler tutulur.

*RA ‘de ayak bileğinin fleksiyon ve ekstansiyonu sıklıkla korunur.

*Subtalar eklem eversiyon ve inversiyondan sorumludur ve bu eklemin tutulumu yürüme sırasında ağrıya neden olabilir.

*Asil tendonunda RN ve spontan rüptür görülebilir.

*Posterior tibial sinire bası sonucu gelişen tarsal tünel syn ayak tabanında yanıcı parestezilere sebep olur.

13)AYAK EKLEMLERİNİN TUTULUMU*Subtalar sinovitsubtalar dislokasyon

peroneal kas spazmı valgus deformitesi gelişebilir.

*Topuk sabit tutulup ayak rotasyona getirildiğinde oluşan ağrı MTP tutulumunu gösterebilir.Ağrıya bağlı olarak hastalar topuk üzerinde ve ayak dorsifleksiyonunda yürürler.

*Pasif pronasyon ve supinasyon sırasında ağrı talokalkeneal sinoviti belirtebilir.

MTP subluksasyonu

gelişen hastalarda PIP dorsale kayar

ve çekiç çekiç parmakparmak gelişir.Bu deformite yürümeyi ve

ayakkabı kullanmayı

olumsuz etkiler

                                          

Tipik RA ayağı

TEŞEKKÜRLER

ROMATOİD ARTRİT

Dr.Seçil Babaoğlu

ANEAH 2 FTR KLİNİĞİ

ROMATOİD ARTRİTİN EXTRA-ARTİKÜLER

TUTULUMU

ROMATOİD NODULLER*Hastaların yaklaşık %20-35’inde görülür.*RN’ü olan hastalarda, sıklıkla RF(+)RF(+) bulunur.*RN sıklığı ile, RF titresi ve hastalık aktivitesiRF titresi ve hastalık aktivitesi

arasında korelasyonkorelasyon bulunur.*RN genellikle, basınç altındaki yada hafif

travmaya maruz kalan alanlarda,ekstansör yüzeylerde oluşur. Sık görülen lokalizasyon; dirsekler,olekranon,aşil tendonu ve parmak uçlarıdır. Oksipital saçlı deri,kulak memesi,PIP,DIP ve iskiyel tüberositler üzerinde de bulunabilirler.

*RN gelişiminde, küçük damar vaskülitiküçük damar vasküliti rol oynar.Basınç bölgelerinde yerleşmesinden dolayı başlatıcı olayın, travmatravma olabileceği düşünülür.

*Yumuşak ve mobil olabilecekleri gibi sert ve periosta yapışık da olabilirler.Ancak kemikte daha derine invaze olmazlar. Genellikle ağrısızdırlar.Nadiren deriye fistülize olurlar.

*Romatoid nodülozis:Aktif hastalığı olmayan RF(+) hastalarda, el ve ayağın küçük eklemlerinde çok sayıda nodülle karekterize durumdur.

*Karekteristik histolojisi sayesinde; tofus, ksantom,granulome annulare gibi nodülle presente olan hastalıklardan ayırıcı tanısı yapılabilir.

*RA tedavisi ile, nodüllerde gerileme olur.Ancak MTX ile hastalık baskılansa da, RN’lerde büyüme ve sayısında artış olabilir.

*Mekanik problem oluşturduklarında, cerrahi eksizyon yapılabilir ama nüks ve sekonder enfeksiyon sık olduğu için tercih edilmemektedir.

ROMATİD NODULLER

ROMATİD NODULLER

VASKÜLİT*Vaskülit genelde;1)ErkekErkek2)Yüksek titrede RF(+) Yüksek titrede RF(+) 3)Eklem erozyonuEklem erozyonu4)Ekstra-artiküler tutulum ve RN’uEkstra-artiküler tutulum ve RN’u5)D-penisilamin,azatiyopirin,GKK kullanımıD-penisilamin,azatiyopirin,GKK kullanımı

olan hastalarda görülür.*Vaskülit ciddi bir komplikasyondur ve hızla

immünsupresif tedavi başlanmazsa, ölümle sonuçlanabilir.

Vaskülit kliniği1)Splinter hemorajiden gangrene kadar uzanan

klinik spektrum içinde görülebilen distal distal arteritarterit

2)Pyoderma gangrenosumu kapsayan kutanöz kutanöz ülserasyanülserasyan

3)Periferal nöropatiPeriferal nöropati4)PerikarditPerikardit5)Kalp,akciğer,karaciğer,dalak,böbrek,barsak,

pankreas,lenf nodları ve testis gibi visseral visseral organların arteritiorganların arteriti

6)Palpable purpuraPalpable purpura7)Çok nadir de olsa pia ve dural vaskülite bağlı

gelişen pakimenenjit; pakimenenjit; şeklinde özetlenebilir.

PULMONER TUTULUM*RA’de pulmoner tutulum ;1)Plevral effüzyonPlevral effüzyon2)İntersitisyel fibrosisİntersitisyel fibrosis3)Pulmoner nodüllerPulmoner nodüller4)Bronşiyolitis obliterans5)Pulmoner vaskülit-primer pulmoner HT6)Küçük hava yollarının tutulumu şeklinde

olabilir.

En sık pulmoner tutulum şekli

*Plevral effüzyonPlevral effüzyon ;genellikle asemptomatikdir ancak yan ağrısı,ateş ve hatta dispneye neden olacak kadar şiddetli olabilir.

-Plörit otopsilerde sıklıkla saptanabilir ancak klinik olarak daha az görülür.

-Plörit ve plevral effüzyon kendiliğinden geriliyebilir.Kalıcı effüzyonlar fibrosise yol açabilir.

*İntersitisyel fibrosisİntersitisyel fibrosis; genellikle RF(+) erkek hastalarda non-prodüktif öksürük,efor dispnesi, kuru rallerin duyulması şeklinde kendini gösterir.

-Direkt grafilerdeki retikülnodüler pattern, balpeteği görünümüne neden olur.

-CO diffüzyon kapasitesindeki azalma, en önemli lab.bulgusudur.

-Sigara içen RA hastalarında fibrosis riski daha da artmıştır.

*Pulmoner nodüllerPulmoner nodüller;histolojik olarak RN’dür.-Genellikle üst zonlarda, subplevral yerleşirler.-Asemptomatiktirler,nadiren kavitasyon ile

hemoptizi ve pnömotoraksa neden olurlar.-Önemleri; Tbc,fungal enfeksiyon ve

malignensiden ayrılması gerektiğidir.-RA tedavisiyle gerilerler.

*Caplan SendromuCaplan Sendromu:RA+pnömokonyoz birlikteliğidir.Obliteratif granülomatöz fibrosis ve çok sayıda pulmoner nodül vardır.Daha çok maden işcilerinde görülür.

*Bronşiolitis obliteransBronşiolitis obliterans:Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasında gelişir.

-Nefes darlığı yapabilir.-Ayırıcı tanıda MTX pnömonisini de

düşünmek gereklidir.

Caplan Sendromu

KARDİYAK TUTULUM*PerikarditPerikardit:En sık tutulum şeklidir. Perikardit

görülen hastalarda, sıklıkla RF ve RN pozitif saptanmıştır.Asemptomatiktir.RA medikal olarak kontrol altına alınırsa, perikardit geriler.

*MiyokarditMiyokardit:Granülamatöz yada interstisyaldir. Fokal ise asemptomatiktir.Diffüz ise ritm bozuklukları ve kalp yetmezligine neden olabilir.

*ValvülopatiValvülopati:En sık mitral kapak tutulur.Aortik kapak tutulumu, daha çok AS hastalarında görülse de; valvuler RN(+) olan hastalarda saptanmıştır.

* Koroner vaskülitKoroner vaskülit: İletim defektleri ve MI nedeni olabilir.

RENAL TUTULUM*Direkt RA’e bağlı tutulum nadirdir.(RA’de

nadir tutulan organlara örnektir) Genellikle ilaç kullanımına bağlı tutulum olur.

*Kronik RA seyrinde AA tipinde amiloidozis amiloidozis görülebilir.Aktif hastalığı yansıtabilir.

*En sık olarak böbrekte amiloidoz görülür.Ayrıca kalp,karaciğer,dalak,barsaklar ve deride görülebilir.

*Proteinüri en önemli bulgudur.*RA’de amiloidozis, prognozu kötü etkiler.RA’de amiloidozis, prognozu kötü etkiler.

FELTY SENDROMU*Felty Sendromu:RA+Splenomegali+lökopeni

ile karekterizedir.*Uzun süreli,agresif hastalığı olan, RF(+) ve

RN(+) hastalarda görülür.ANA(+) görülebilir.*Çoğunlukla masif SM; KCFT bozukluğu özellikle

ALP ve transaminaz yüksekliği vardır.*Enfeksiyonlarda artış,bacaklarda ülserasyon

ve hiperpigmentasyon, lenfoproliferatif malignensiye eğilim görülebilir.

*Tedavi RA ile aynıdır.Medikal tedaviye yanıt vermeyen,rekürren ciddi enfeksiyonları olan vakalarda; splenektomi yapılabilir.

KEMİK TUTULUMU *RA’de başlıca 2 tip kemik tutulumu vardır:1)İnflame eklemde, pannus invazyonu ile

lokal osteolizis ve kistik erozyonlar 2)İnflame ekleme komşu kemikte ve

inflame eklemden uzakta apendiküler ve aksiyal iskelette osteopeni

*RA başlangıcından sonraki 6 aydan itibaren kemik kaybının başladığı;postmenopozal kadın ve aktif hastalığı olanlarda, bu kaybın daha hızlı olduğu bildirilmiştir.

*RA’de osteopeniyi etkileyen faktörlerRA’de osteopeniyi etkileyen faktörler:1)YaşYaş2)Hastalığın süresi ve aktivitesiHastalığın süresi ve aktivitesi3)Hareket kısıtlılığıHareket kısıtlılığı4)GKK kullanımıGKK kullanımıdır(GKK kullanımı osteopeniye

yatkınlığı arttırabilir, ancak inflamasyonu azaltarakmobilizasyonu arttırır)

*RA’deki diffüz kemik kaybı ve subkondral kistlerin kemiği zayıflatması;uzun kemiklerde, en çok fibulada, stress fraktürü riskini arttırır.Travma öyküsü olmayan, yaşlı ve zayıf RA hastalarında; ani baslayan bacak ağrısında,stress fraktürü akla gelmelidir.

MUSKULER TUTULUMA)Hastalığa bağlı tutulum : RA hastalarında kas

tutulumunun 5 şekli vardır:1)Tip 2 liflerde atrofiyleTip 2 liflerde atrofiyle birlikte kas hacminde

azalma2)Mononöritis multiplekse bağlı periferal periferal

nöromiyopatinöromiyopati3)Steroid miyopatisiSteroid miyopatisi4)Endomisial mononükleer hücre infiltrasyonu

ile giden aktif miyozitaktif miyozit ve kas nekrozu5)İnflamatuar miyozitin son aşaması olan ve

distrofiye benzeyen kronik miyopatikronik miyopati

B)Tedavide kullanılan ilaçlara bağlı tutulum: *D-penisilamin: polimiyozit, *Klorokin: Nöromiyopati,*Kronik steroid kullanımı: Kas atrofisi

NÖROLOJİK TUTULUM*Tuzak NöropatiTuzak Nöropati:En sık rastlanan nörolojik

komplikasyondur.Genellikle akut sinovit döneminde gelişir.Kronikleşme sinoviyal eklemde kompansatuvar bir genişlemeye yol açar ve genelde tuzak nöropatiler kaybolur.RN basısına bağlı da gelişebilir.Özellikle N.Ulnaris,N.medianus,N.post tibialis, N.Radialisin post. interosseöz dalı etkilenir.En sık CTS görülür.

*Servikal MiyelopatiServikal Miyelopati:AAS’na sekonder gelişir.*SSS tutulumuSSS tutulumu:Dural vaskülit ve RN’lere bağlı

olarak stroke,hemoraji,ensefalopati ve menenjit gelişebilir.

GÖZ TUTULUMU*Keratokonjuktivitis sikkaKeratokonjuktivitis sikka :En sık görülen göz

tutulumudur. Hastalık aktivitesi ile korele değildir.Bazı hastalarda yalnızca kuruluk varken bazı hastalarda YC hissi,ağrı, kızarıklık vardır.Görmede azalma karekteristiktir.

*Episklerit ve SkleritEpisklerit ve Sklerit:Hastalık aktivitesi ve RN ile daha korele olan tutulumlardır (Yüksek RF titresi ile seyreden erozif vakalarda görülürler)Vaskülit ve RN’lere bağlı gelişirler.

Episklerit; akut başlar, dakikalar içinde göz kızarır,ağrı genelde yoktur.

Sklerit ise; episkleritten daha ciddi bir tablodur. Şiddetli ağrı vardır.Tedavi edilmeyen sklerit, skleromalazi perforansaskleromalazi perforansa neden olur.

*Tedaviye bağlı göz tutulumuTedaviye bağlı göz tutulumu:-GKK kullanımına bağlı, katarakt ve glokom-Altın kullanımına bağlı, konjuktival ve korneal

depolanma-Klorokin kullanımına bağlı, retinopati ve

keratopati şeklindedir.

Gözde RN

DERİ TUTULUMU*En sık görülen deri bulgusu RNRN.*Altta yatan sinovite bağlı olarak, özellikle el

parmaklarında atrofiatrofi görülebilir.*Palmar eritemPalmar eritem sık görülürken,Raynaud

fenomeni nadirdir.*Küçük damar vaskülitine sekonder, splinter splinter

hemoraji hemoraji olabilir.Daha büyük damar vaskülitinde, özellikle alt ekstremitede, ülserler görülebilir.

*Palpable purpura;Palpable purpura;genellikle ilaç kullanımına sekonder, bazen de hastalığın şiddetine bağlı olarak direkt gelişebilir.

Splinter hemoraji

Vaskülitik deri ülseri

ROMATOİD ARTRİTİN LABORATUVAR BULGULARI

Romatoid Faktör(RF):Ig G’nin Fc bölgesine karşı gelişen otoantikordur.

*RF tayininde en sık kullanılan test, lateks aglütinasyon testidir.

*Genellikle 1:80(60 IU)’den yüksek titreler pozitif olarak kabul edilir.

*IgM RF, RA hastalarının yaklaşık %80%80’ninde pozitiftir.%20 hastanın seronegatif olduğu gerçegi;RA tanısının laboratuvar verilere değil, kliniğe dayalı olduğu vurgulamaktadır.

*Ayrıca klasik Ig M RF, başka bir çok hastalıkta pozitif olduğu için; klinik bulguların desteklediği RF pozitifliği, diagnostik önem taşır.

*RF(+) hastalıklar:1)Romatizmal hastalıklarRomatizmal hastalıklar: RA,SLE,Scl,MKTD,Sjögren,PM2)Viral enfeksiyonlarViral enfeksiyonlar:AIDS,EMN,hepatit,influenza3)Paraziter enfeksiyonlarParaziter enfeksiyonlar:

Tripanozomiazis,kalaazar,sıtma4)Kronik bakteriyel enfeksiyonlarKronik bakteriyel enfeksiyonlar:

Tbc,lepra,sifiliz,brucella, SBE,salmonella5)MaligniteMalignite: Lenfoma,lösemi,miyelom6)RadyoterapiRadyoterapi ve kemoterapikemoterapi sonrası7)Kronik karaciğer hastalığıKronik karaciğer hastalığı8)SarkoidozSarkoidoz9)Miks Essansiyel KrioglobulinemiMiks Essansiyel Krioglobulinemi10)AşılamaAşılama sonrası11)Sağlıklı populasyondaSağlıklı populasyonda yaşla doğru orantılı olarak

düşük titrelerde(%2-10)

*Klasik testler, IG M izotipindeki immünoglobülini ölçer. RF’ün Ig A,Ig G,Ig E izotipleride bulunmaktadır. Fakat bunların ölçümleri zordur ve rutinde kullanılmaz.

Önemleri “Ig A RF(+), hızlı ilerleyen ve erozyonlarla giden şiddetli klinik seyrin işaretidir;Ig G ve A RF(+),Ig M’e göre daha kötü prognoz göstergesidir” görüşleridir.

*Vaskülit hastalarında RF titresi daha yüksek olma Vaskülit hastalarında RF titresi daha yüksek olma eğilimindedir. eğilimindedir.

*Başlangıçtan beri yüksek seyreden RF titresi kötü Başlangıçtan beri yüksek seyreden RF titresi kötü prognostik göstergedir.prognostik göstergedir.

*RF(+) başlıca 2 durumu işaret eder*RF(+) başlıca 2 durumu işaret eder:1)Ekstra-artiküler tutulumEkstra-artiküler tutulum:Özellikle RN ve

vaskülit ayrıca perikardit, episklerit, sklerit,Felty Sendromu riskinde artış

2)Kötü prognozKötü prognoz

ESR: >30 mm/saat değerlerinde aktiviteyi işaret eder; ancak normal değerlerde olması da hastalığın aktif olmadığı anlamına gelmemektedir.

*Anemi gibi eritrosit değişiklikleri yaratan durumlar; değerini değiştirebilir.

*ESR inflamasyonda, 3-5 gün içinde maksimum düzeyine ulaşır ve YÖ uzun olduğu için aktif inflamasyon gerilese bile yüksek kalabilir.CRP ise inflamasyonda, saatler içinde yükselmeye başlar ve inflamasyon gerilediğinde günler içinde azalır.

CRF:Hastalık aktivitesini belirlemede ESR’ndan daha duyarlı kabul edilmektedir.

*Aktiviteyi belirleyen en uygun indikatördürAktiviteyi belirleyen en uygun indikatördür.*Sürekli yüksek seyretmesi, eklem Sürekli yüksek seyretmesi, eklem

destrüksiyonu yani erozif hastalığı işaret destrüksiyonu yani erozif hastalığı işaret etmektediretmektedir.Bu da, daha erken ve agresif tedavi başlanmasını zorunlu kılar.

Karaciğer ve böbrek fonksiyonları:*KCFT bozukluğu anemi,trombositoz ve ESR

yüksekliği ile paralellik gösterir.Aktif RA ‘de özellikle AST ve ALP yüksektir. Romatoid inflamasyonun kontrol altına alınması ile karaciğer enzimleri normale döner.

*BFT bozukluğu, direkt hastalık tutulumuna bağlı nadirdir.İlaçlara bağlı komplikasyonlar ve amiloidozis açısından BFT takip edilmelidir.Kardiyolojik Bulgular:

*EKG:İletim defektleri ve perikardite *EKO:Perikardit, miyokardit, valvülit,

amiloidozise ilişkin bulgular gösterebilir.

Akciğer fonksiyonları:*Eksudatif RA effüzyonlarının incelenmesinde:

-10-50 mgr/dl glukoz(genelde <25 mgr/dl)

->4 gr/dl protein-100-3500/mm3 mononükleer hücre -LDH -CH50 -RF(+) saptanır.

*Sadece RA ve tbc sepsisinde; plevral sıvıda glukozun düşük olması dikkat çekicidir.

Hematolojik bulgular: *AnemiAnemi:En sık rastlanan hematolojik

tutulumdur.ESR ve hastalık aktivitesi ile ESR ve hastalık aktivitesi ile (ters) korele(ters) korele olan genelde orta dereceli normositik hipokromik anemi vardır.

*Multifaktöriyal nedenlere bağlıdır ve bazen biri,diğerini baskılayabilir.

*Genellikle kronik hastalık anemisi vardır.Eş zamanlı, demir eksikliği anemisi olabilir.

*RA hastalarında aneminin tanımlanmasında yardımcı öğeler:

1)Kronik hastalık anemisinde,demir eksikliği anemisinden daha yüksek ferritin konsantrasyonu vardır.

2)Folat ve vit B12 eksikliği,MCV ve MHCV düzeylerini arttırarak demir eksikliği anemisini baskılayabilir.

3)Kronik hastalık anemisinde beklendiği gibi, Hb düzeyi ile ESR ters koreledir.

4)Eritropoietin düzeyi demir eksikliği anemisinde, kronik hastalık anemisinden daha fazladır.RA hastalarında eritropoietine cevap azalmıştır.

*TrombositozTrombositoz:Aktif hastalığı olanlarda görülür. Trombositoz düzeyi ile hastalık aktivitesi ve eklem dışı bulgular arasında korelasyon vardır.

*TrombositopeniTrombositopeni:Felty sendromu ve ilaç kullanımında görülebilir.

*EozinofiliEozinofili:Ekstra-artiküler tutulumun varlığında, yüksek titrede RF(+),altın tedavisinde görülebilir. Eozinofili ile seyreden RA ‘de;-vaskülit-plöroperikardit-pulmoner fibrosis-subkutan nodül insidansı yüksektir.

Özellikle vaskülit komplikasyonu açısından eozinofili belirleyicidir.

RA’de otoantikorlar:*ANA:Şiddetli artiküler hastalıkla uyumludur. *ANCA:Çoğunlukla pANCA şeklindedir. Uzun

süreli hastalıkta,aktif hastalıkta,Felty Sendromunda,RA ile birlikte böbrek hastalığı olanlarda daha sık görülür.

*Anti-kardiyolipin antikor:RA’de bu antikorların görülmesi Antifosfolipid Syn’u ile ilişkili değildir.

*Anti-Ro antikor:Ekstra-artiküler bulguların daha şiddetli olacağının göstergesidir.

*Anti-perinükleer ve Anti-keratin antikor:RF( ) hastalarda tanısal amaçlı kullanılabilirler.

*Anti-endotelyal antikor:Vaskülitte sıktır.

Kompleman düzeyi:*C3 ve C4 düzeyi genellikle normal yada çok az

yüksektir.Hipokomplementemi özellikle şiddetli vaskülit ile giden RA hastalarında görülür.

Sinoviyal sıvı analizi:*Sinoviyal sıvı incelenmesi, RA tanısında

yardımcı değildir.*Gut ve pseudogut ile; ve özellikle

immünsupresif ilaç alan RA hastasında septik artrit şüphesinde, ayırıcı tanıda önemlidir.

ROMATOİD ARTRİTİN RADYOLOJİK BULGULARI

*RA’de radyolojik bulgular genel olarakA)Erken dönemde:1)Periartiküler yumuşak doku şişliğiPeriartiküler yumuşak doku şişliği2)Juksta-artiküler osteoporozJuksta-artiküler osteoporoz3)Subkondral erozyonSubkondral erozyon4)Sinoviyal kist formasyonuSinoviyal kist formasyonuB)Geç dönemde:1)Periartiküler yumuşak doku şişliğinde azalmaPeriartiküler yumuşak doku şişliğinde azalma2)Diffüz osteoporozDiffüz osteoporoz3)Eklem aralığında daralmaEklem aralığında daralma4)DeformitelerDeformiteler5)SubluksasyonSubluksasyondur..

1)1)Periartiküler yumuşak doku şişliğiPeriartiküler yumuşak doku şişliği *İlk radyolojik bulgular; periartiküler yumuşak

doku şişliğidir.PG E2 gibi mediatörler aracılığıyla gelişir.

2)Juksta-artiküler osteoporoz2)Juksta-artiküler osteoporoz*Osteoporoz;TNF-,IL-1,ODF faktörlerinin

yanısıra, ağrıya bağlı eklemleri hareket ettirememe gibi nedenlerle gelişir.

*RA’in önemli radyolojik bulgularından biri; osteoporoza, periost reaksiyonu ve osteofitlerin eşlik etmemesidir.

3)3)Subkondral erozyonSubkondral erozyon *RA’de erozyonlar;marjinal,multiple ve

simetriktir. Marjinal erozyon;pannusun, kıkırdağın örtmediği kemik bölgesini destrüksiyona uğratmasıyla oluşur.

*Elde erozyonlar; en çok ulna styloidi,radius başı, PIP, MCP ve carpal kemiklerde görülür.

*Ön-arka grafilerde,erozyon en belirgin metakarp başlarının radyal yüzünde görülür.

* En erken erozyon;supin pozisyonda oblik çekilen el-el bileği grafisinde gözlenen, triquetrum-pisiformis arasındadır.Ayakta ilk erozif değişiklikler, 5.MTP başında görülür.

4)4)Sinoviyal kistSinoviyal kist*Marjinal erozyonların ilerlemesi ile

subkondral kistler oluşur.

5)Eklem aralığında daralma5)Eklem aralığında daralma*Eklem aralığındaki daralmanın temel sebebi,

kıkırdak doku destrüksiyonudur.*Eklem aralığındaki daralma, simetrik ve

uniformdur.

6)D6)D eformiteeformite*Osteoporoz,erozyon,daralma ve periartiküler

yapılardaki değişiklikler; deformitelere neden olur

1)DİREKT GRAFİLER*Direkt grafiler; hastalığın

değerlendirilmesinde, seyrinin ve tedavi etkinliğinin izlenmesinde oldukça önemlidir.

*En erken değişiklikler el ve ayakta olduğu için; başvuruda ,el-el bileği ve ayak grafileri çekilmelidir.

MCP ve PIP eklemlerinde erozyon alanlarıErozyonlar en belirgin metakarp başlarının

radyal yüzünde olur.

PIP eklemlerinde yumuşak doku

şişliği, erozyon ve eklem

aralığında daralma

A: Kuğu boynu deformitesi,CMC eklemde erozyon

B :Düğme iliği deformitesi

MCP subluksasyonu ve ulnar deviasyon

A-B oklarının kesişmesiyle oluşan açının

gösterdiği

radial deviasyon

C-D oklarının kesişmesiyle oluşan açının

gösterdiği

Ulnar deviasyon

zigzag zigzag deformitesideformitesi

IP eklemlerde juksta-artiküler

osteopeni

Romatoid bilekte

erozyon bölgeleri ve sinoviyal

kistler.

radius başında ulna

styloidinde görülen

erozyonlar

Tüm karpal kemiklerde,

eklem aralığının daralmasıyla

pankompartmalpankompartmal tutulum olması

tipiktir.

MTP eklemlerinin medial yüzlerindeki

erken erozyon alanları

Ayak 1.ve 2.parmakta

Subkondral erozyon

MTP subluksasyonu

Servikal omurga tutulumunun radyolojisi

*Occiputtan T1 düzeyine kadar herhangi bir seviyede tutulum olabilir.

*En sık görülen AAS’dur.Subluksasyon; fleksiyonda lateral servikal grafi ile değerlendirilmelidir.

Multiple seviyeli

subluksasyonlar

sonucu Merdiven Merdiven basmağıbasmağı

görünümü

C1-C2 arasındaki

aralığın >3mm ile kendini

gösteren AASAAS

Omuz Tutulumunun Radyolojisi* Humerus başı; IR ve ER’da iken AP grafi ile

değerlendirilir.*Eklem aralığında daralma, erozyon, kistler,

humerus başının superior subluksasyonu görülebilir.

*Rotator manşon yırtıklarının gösterilmesinde; MRI,HRCT daha fazla bilgi sağlar.

A:eklem aralığındadaralma

ve kistik

değişiklikler

B:Marginal erozyon

vebüyük

interosseoz kist

Kalça tutulumunun radyolojisi*Kalça grafileri; femur boynunu değerlendiren AP

veya femur başını değerlendiren kurbağa pozisyonunda lateral olarak çekilmelidir.

*Radyoloji ile en korele olan FM bulgusu; IR kısıtlanmasıdır.

*Asetabular protrüzyon*Lateral subluksasyon*Yük taşıyan diğer eklemlerde olduğu gibi eklem

aralığı ile ilişkili femur başı kistleri görülebilir.

Romatoid kalçada soliter kemik kistini

andıran osteolitik fokus

Femur başı medial

duvarınınpelvis ortasına

kadar yer değiştirdiği

Asetabular Asetabular protrüzyonprotrüzyon

Diz tutulumunun radyolojisi*Diz eklemi; eklem aralığındaki daralmayı

daha iyi gösteren ayakta AP ve patellofemoral kompartmanı daha iyi değerlendirmemizi sağlayan fleksiyonda lateral grafilerle değerlendirilir.

*Simetrik; uniform; medial,lateral ve patellofemoral kompartmanları kapsayan eklem aralığında daralma, erozyon ve sinoviyal kistler görülebilir.

Femur lateral

kondilindesüperfisyal

erozyon

Medial ve lateral femorotibial

kompartmanda subkondral

skleroz ve

eklem aralığında simetrik daralma

Tibiada marjinal

erozyonlar ve eklem

aralığında daralma

2)MAGNİFİKASYON*Direkt grafilerden daha iyi bir şekilde;

erozyon ve yumuşak dokuyu değerlendirir.

3)SİNTİGRAFİ*Hastalığın yaygınlığını ve aktivitesini

değerlendirmede kullanılabilir.

4)ARTROGRAFİ*RA’deki yeri; rotator manşon yırtıkları ve

baker kist rüptürünü değerlendirmekle sınırlıdır.

5)HRUSG*Giderek daha popular hale gelen bu

yöntemle, erken RA’de küçük eklem effüzyonları ve subklinik sinovit belirlenmesi mümkündür.

*Radyolojik erozyon saptanmayan vakalarda ; kemik kortikal defektleri saptanabilir.

*Tendon ve yumuşak doku görüntülemesi ile tendinit,bursit,fasiit tanısında yardımcıdır.

*Enjeksiyonlarda, klavuzluk yapabilir.

6)CT*AAS ve asetabular protrüzyonu

değerlendirmede kullanılabilir.

7)MRI*Erken RA ‘de inflame sinoviyum; T2 ağırlıklı

kesitlerde yüksek sinyal intensitesi gösterir.T1 ağırlıklı kesitlerde ise, erozyon gözlenebilir.

*Romatoid servikal omurgayı görüntüler.

*Osteonekrozu gösteren en yararlı yöntemdir.*Osteonekrozu gösteren en yararlı yöntemdir.

T2 ağırlıklı görüntüde, 4.parmakta tenosinovite bağlı fleksör tendon etrafındakı sıvı toplanımı sonucu yüksek

sinyal intensitesi

T1 ağırlıklı görüntüde, el bileğinde erozyon ve pannus

ROMATOİD ARTRİTİN AYIRICI TANISI

Sıklıkla karıştırılanlar:

1)Seronegatif spondiloartropatiler

2)Enfeksiyöz artritler3)Osteoartrit4)CPPD5)Gut 6)SLE,Scl,PM-

DM,MKDH gibi bağ dokusu hastalıkları

7)PMR8)Fibromiyalji9)GKK kesilme syn10)Parkinson

hastalığı11)AIDS

1)SERONEGATİF SPONDİLOARTROPATİLER*Bu hastalık grubu; özellikle minimal sırt

ağrısı ve belirgin periferal eklem tutulumu olduğunda karışır.

*Nadirde olsa RA ve AS birlikte olabilir.*Reiter Syn.da ; entezopati,göz yada üretral

semptomlar ön plandadır*Psöriatik artritin en sık görülen formu olan

simetrik poliartrit; RA’den DIP tutulumu ve psöriasis varlığı ile ayrılabilir.

RA SSPASimetrik tutulum Asimetrik tutulum

Poliartrit Poliartrit

El artriti Yük taşıyan eklem artriti Parmaklarda fusiform şişme Daktilit

Servikal omurga,instabilite Tüm omurga,ankiloz

RN Psöriatik raş

Serosit(plöroperikardit) Mukozit

Vaskülit,iskemik ülser (-)Keratokonjuktivitis sikka Üveit

SM,reaktif LAP İBH

Periartiküler osteoporoz Reaktif kemik yapımı

2)ENFEKSİYÖZ ARTRİTLER*Rubella erişkinlerde; çocuklardan daha sık

olarak küçük el eklemlerini tutan artrit yapabilir.

*HCV enfeksiyonunda küçük eklem artriti, atralji, palmar tenosinovit görülebilir.

*HBV enfeksiyonu; küçük eklem effüzyonu ile akut başlayabilir.Sarılığın ortaya çıkmasıyla artrit sekelsiz geriler.

*EBV,adenovirüs 7,ekovirüs 9,M.pnömonia; ateş,boğaz ağrısı,servikal LAP ve simetrik poliartrit ile giden klinik tablo yapabilirler.

*Ayırıcı tanıda kliniik,seroloji,KCFT yararlıdır.

3)OSTEOARTRİT*OA; kıkırdak kaybı ve periartiküler kemik

yapımıyla seyreden, dejeneratif bir hastalıktır.Buna sekonder, reaktif bir sinovit olabilir.RA’de ise; inflamatuar değişiklikler sonucu deformiteler gelişir.

*OA’de sabah sertliği <30 dak.dır ve ağrı gün boyunca artar,dinlenmekle azalır.RA’de sabah tutukluğu ise>1 saatir.

*OA’de çok sık tutulan DIP eklemleri, RA’de hemen hemen hiç tutulmaz. OA’de servikal ve lomber omurga tutulurken, RA’de servikal bölge haricinde omurga etkilenmemektedir.

*RA’de genellikle ESR yüksektir.OA’de de yaşla birlikte yükselme olduğu için ESR yüksek bulunabilir ancak RA’e göre daha ılımlı bir yükselmedir.

*Yaşlılarda RF(+) oranı arttığı için, OA’de düşük titrelerde RF(+) bulunabilir.

RA OABaşlangıç 50 yaşta pik Yaş artıkça görülme

sıklığı artar

Predispoze fak. HLA DR4 Travma,konjenital bozukluklar

Erken semp. >1 saat sabah tutukluğu

Gün içinde ve kullanmayla artan ağrı

Eklem tutulumu

PIP,MCP,El bileği

DIP,PIP,kalça ve diz gibi yük taşıyan eklemler

FM Yumuşak doku şişliği,ısı artışı

Minimal yumuşak doku şişliği

Lab. ESR,RF(+) Normal

Radyoloji Erozyon Osteofit

RA-OA radyolojik ayrımı

RA OA

Skleroz +/- ++++

Osteofit +/- ++++

Osteopeni +++ -

Simetri +++ +

Erozyon +++ -

Kist ++ ++

Daralma +++ +++

4)CPPD*Tip B CPPD hastalığı, pseudoRA olarak

adlandırılır.El bilekleri,dirsek ve dizin kronik poliartriti ile giden;subkondral kemiklerde erozyonun olduğu bir tablodur.Sabah tutukluğu görülebilir.

*ESR artışı,düşük titrede RF(+) görülebilir.*Kesin tanısı artrosentez ile konur.*Direkt grafilerde, artiküler kalsifikasyon

tipiktir.

5)GUT*Kronik erozif RA tanısı konmadan önce,

mutlaka kronik toföz gut ekarte edilmelidir.*Simetrik poliartrit,eklemlerin fusiform

şişmesi,subkutan nodüller ve atakların subakut prezentasyonu gibi özellikler RA ile karışabilir.

*Kronik toföz gut hastalarının %30 kadarında RF(+) olabilir.

*Subkondral erozyonlar, iki hastalıkta da görülebilir.Korteksi balonlaştıracak kadar geniş erozyonlar gut lehinedir ama bu bulgu çok nadirdir.

6)BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI*Bu hastalıklar, ılımlı sistemik semptomlar ve

MCP-PIP eklemlerinde minimal poliartrit(puffy hand syn) ile başlayabilir.Bazılarında RF(+) olabilir.

*SLE de, RA gibi küçük eklemlerin simetrik tutulumu olabilir.Sabah tutukluğu ise SLE’de belirgin değildir.Hastaların %10 kadarında ellerde deformite gelişmesine rağmen radyolojide RA’deki gibi erozyon izlenmemektedir.

*Diğer bağ dokusu hastalıklarında da, poliartrit olabilir.Ekstra-artiküler bulgular, RA’den ayrımını sağlar.Örneğin raynaud fenomeni ve deri kalınlaşması, genellikle Scl ve MKDH’da görülür.

9)GKK KESİLME SYN.*Eğer GKK tedavisi hızlı kesilirse; özellikle

ellerde, RA ile karışan diffüz poliartiküler ağrı olabilir.

10)PARKİNSON HASTALIĞI*Nedeni saptanamamakla birlikte parkinson

hastalığında; hekimin RA ile karıştırmasına neden olacak şekilde, kuğu boynu deformitesi gelişebilir.

11)AIDS*Başlangıçta akut atralji, daha sonra ise

kronik poliartrit gelişebilir.RA ‘den ayrımı önemlidir çünkü HIV(+) hastaya immünsupresif tedavi başlanmamalıdır.

7)PMR*>50 yaşta,omuz ve kalça kuşağında ağrı ve

sertlik yakınmalarıyla başlar.Sabah tutukluğu;ateş,kilo kaybı ve halsizlik gibi sistemik bulgular olabilir.

*RA’den farklı olarak, büyük eklem artriti ve RF(-) vardır.Özellikle büyük eklem tutulumu ile başlayan seronegatif RA’den ayırmak güçtür.

*İyi bir anamnez ile RA’den ayrılabilir.8)FİBROMİYALJİ*RA’de, süperimpoze fibromiyalji olabilir.Bu

durum, tedaviyi daha da güçleştirir.*RA’den ayrımında, ağrının eklem dışı

bölgelerde olması önemlidir.

ROMATOİD ARTRİTİN PROGNOZU

RA’de PROGNOZU BELİRLEYEN ÖLÇÜTLERFİZİK MUAYENE

*Şiş-hassas eklem sayısı*Şiş-hassas eklem sayısı

*Hareketle ağrı*Hareketle ağrı

*Hareket kısıtlılığı*Hareket kısıtlılığı

*Şekil bozukluğu*Şekil bozukluğuLABORATUVAR

*CRP,ESR*CRP,ESR

*RF*RFGÖRÜNTÜLEME

*Eklem aralığında daralma*Eklem aralığında daralma

*Erozyon*Erozyon

*Deformite*Deformite

FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

*Kavrama gücü*Kavrama gücü*Yürüme zamanı*Yürüme zamanı*Düğme testi*Düğme testi

SORGULAMALAR*HAQ*HAQ*Ağrı Skoru*Ağrı Skoru

GLOBAL ÖLÇÜTLER*Doktor-hasta global değer.*Doktor-hasta global değer.*ACR fonksiyonel sınıflaması*ACR fonksiyonel sınıflaması

DEMOGRAFİK ÖLÇÜTLER*Yaş*Yaş *Eğitim*Eğitim*Meslek*Meslek *Medeni durum*Medeni durum

Kötü Prognostik Faktörler:1)Kadın cinsiyet2)Sigara(RF titresini arttırabilir)3)Düşük eğitim düzeyi4)Başvuruda ileri yaş5)Başvuruda uzun süreli hastalık6)Başvuruda kötü fonksiyonel durum7)Başvuruda yükselmiş AFR 8)Başvuruda radyolojik eklem hasarı9)RF(+) özellikle Ig A RF10)Ortak epitop pozitif HLA11)Sülfür oksitleme kapasitesinin azalmış

olması

Kötü Prognostik Faktörler(şiddetli eklem destrüksiyonu ile korele olan faktörler):

1)RF(+) özellikle Ig A2)RN3)genç kadın4)sinoviyal sıvıda BK>50.000/mm3 ve

asidosis

REMİSYON*İlk 5 yıl içinde; sadece %25’den daha az

hasta; RA için kabul edilen tam remisyon kriterlerine ulaşır.

*Erkek ve >60 yaş hastalar için, daha fazla Erkek ve >60 yaş hastalar için, daha fazla remisyona ulaşma şansı vardır.remisyona ulaşma şansı vardır.

*Erken dönemde radyolojik erozyonların gelişmesi, remisyon olasılığını azaltmaktadır.

RA Klinik Remisyonu için ACR Kriterleri1)<15 dakika süren sabah tutukluğu2)Yorgunluk olmaması3)Eklem ağrısı olmaması4)Hareket sırasında ağrı veya eklem hassasiyeti

olmaması5)Eklem veya tendon kılıflarında yumuşak doku

şişliği olmaması6)Kadında ESR<30 mm/st Erkekte ESR<20 mm/stDışlama:Aktif vaskülit,perikardit,plörit veya

miyozit ve/veya açıklanamayan kilo kaybı veya RA’e sekonder ateş

Birbirini takip eden 2 ay içinde, 6 kriterden 5’i (+) olursa hasta remisyonda kabul edilebilir.

MORTALİTE*Eskiden RA yaşam süresini kısaltmayan,

kronik,sakat bırakıcı bir hastalık olarak kabul edilmekle birlikte; artık RA’in yaşam süresini ortalama kadınlarda 3 yıl,erkeklerde 7 yıl azalttığı bilinmektedir.

*RA ‘de mortalite; genel olarak AAS,

krikoariteoid sinovit ve sepsis gibi artiküler; Felty Syn, Sjögren Syn, kardiyopulmoner hastalıklar,diffüz vaskülit gibi ekstra-artiküler tutulumlar ve tedavi yan etkileri ile ilişkilidir.

RA’de mortaliteyi arttıran önemli nedenler arasında ;

*Kronik piyelonefrit, amiloidoz, analjezik nefropatisi gibi böbrek hastalıkları

*NSAI gastropatisi*Hem kronik hastalığa sekonder immün

bozukluk, hem de immünsüpresif ilaç kullanımı sonucu enfeksiyonlara(Septik artrit!) yatkınlık bulunur

* RA’de; HL,Non-HL,miyelom ve lösemi gibi lenfoproliferatif hastalıkların riskinde artış görülür.Ancak NSAI ilaçların, polip oluşumunu ve sayısını azaltmasına bağlı olarak, GIS kanser riskinde azalma olduğu düşünülmektedir.

ROMATOİD ARTRİTİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Fonksiyonel değerlendirme:*HAQHAQ ve SF 36SF 36 gibi anketler, günlük yaşam

aktivitesi ve psikolojik duruma ilişkin bilgi vererek; fonksiyonel değerlendirmeyi sağlar.Anketlere basit bir alternatif ise;hastanın belirli bir mesafeyi yürüme,düğme iliklemek veya açmak gibi basit görevleri yerine getirmesini gözlemlemektir.

*Hastalar; ACR’ın RA Fonksiyonel Sınıflandırması gibi,spesifik ‘fonksiyonel sınıflara’ ayrılabilir ancak bunlar kısa dönemli değişikliklere daha az duyarlıdırlar.

ACR’ın RA Fonksiyonel Sınıflandırması: SINIF 1:Kişisel bakım,mesleki veya meslek dışı

olağan günlük aktivitelerin hepsini yapabiliyor.SINIF 2: Olağan kişisel bakım ve mesleki

aktivitelerin hepsini yapabiliyor fakat meslek dışı aktiviteleri sınırlı.

SINIF 3: Olağan kişisel bakım aktivitelerini yapabiliyor ancak mesleki ve meslek dışı aktiviteleri sınırlı.

SINIF 4: Olağan kişisel bakım,mesleki ve meslek dışı aktiviteleri sınırlı.

Olağan kişisel bakım;giyinme,beslenme,banyo yapma,taranma ve makyajı içerir.

Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi:*Fonksiyonel kapasiteler, yaşam kalitesinin

önemli bir belirleyicisidir ve bazı anketler her ikisini de ele alır.

*Nottingham Health ProfileNottingham Health Profile,SF 36SF 36 ve spesifik olarak RA hastaları için tasarlanmış olan RA yaşam kalitesi aracı(RAYKRAYK); yaşam kalitesinin belirlenmesinde yardımcıdır.

Karma skorlarla değerlendirme:*RA kompleks bir hastalık olduğu için, tek bir

ölçütle değerlendirilmesi doğru değildir.Bu nedenle tasarlanan ACR yanıt kriterleri;

1)Hassas eklem sayısı2)Şiş eklem sayısı3)VAS ile hastanın ağrısının değerlendirilmesi4)VAS ile hastalık aktivitesinin hasta tarafından

global değerlendirilmesi5)VAS ile hastalık aktivitesinin doktor tarafından

global değerlendirilmesi6)HAQ ile hastanın fonksiyonel değerlendirilmesi7)AFR yanıtının(ESR,CRP) değerlendirilmesini

içerir.

*Şiş ve hassas eklem sayısında %20’lik bir düzelme ve diğer parametrelerin üçünde düzelme olması ACR20 yanıtını temsil eder.ACR50 veACR70 yanıtları da benzer bir şekilde hesaplanır.

*ACR’ın dezavantajı ise belirli bir başlangıç düzeyine bağlı olmasıdır ve daha az aktif başlangıç düzeyinden belirli bir iyileşmenin elde edilmesi güçtür.DAS ise; bir başlangıç düzeyine gerek duymadan tedavinin etkinliği ve düzenleme gereksinimine karar vermek için, hastalık aktivitesini ölçer.DAS;çesitli ölçütlerden elde edilmiş kompleks bir ölçüttür.

DAS:0.5 RAI+0.06(S44)+0.3(InESR)+0.007(GH)

Radyolojik değerlendirme:*Kronik RA’de fonksiyonel bozulma, eklem

hasarının miktarından etkilenir.*Direkt grafilerde kullanılan Larsen ve Sharp

skorları;radyolojik değişiklikleri kantitatif ölçerler ve yeni tutulan eklemlerle önceden tutulumuş eklemlerdeki progresyonu ayırt ederler.Bu değerlendirmenin dezavantajı; radyolojik hasarın yavaş oluşması nedeniyle, kısa dönemde duyarsız olmasıdır.

*MRI ve HRUSG ile; subklinik sinovit daha erken dönemlerde tespit edilebilir.Bu yöntemlerin geliştirilmesinin, RA takibi ve değerlendirilmesi için yararlı olabileceği düşünülmektedir.

Biyokimyasal değerlendirme:*Kemik hasarının göstergeleri olan; serum

osteokalsin düzeyi, üriner deoksipiridinolon düzeyi gibi, çeşitli belirteçlerin üzerinde hala çalışılmaktadır ve ilerde doku yıkımının ölçülebilen markerları olarak;radyolojik değerlendirmeyi tamamlaması amaçlanmaktadır.

TEŞEKKÜRLER