Pulmoner Emboli Klinii ve Medikal Tedavisi

Pulmoner Emboli Klinii ve Medikal TedavisiOp.Dr.Kemal KaraarslanKaryaka Devlet Hastanesi/Kalp Damar Cerrahisi

PrevalansABDde hastaneye yatan hastalar arasnda PE prevalans, 1979-1999 yllar arasnda toplanan verilere gre %0.4tr. ABDde yllk insidansn 600 000 olgu olduu tahmin edilmektedir.

EpidemiyolojiProksimal DVT li olgularn yaklak %50 sinde, genellikle asemptomatik seyreden, V/P sintigrafisinde saptanan PE vardr.PEli hastalarn yaklak %70inde, duyarl tan yntemleri ile DVT saptanabilir.Akut olgularda lm oran %7-11

EpidemiyolojiDVT sonras PE geliimi ~3-7 gn sonradr:%10 balangcndan sonraki 1 saat iinde lm gerekleir. Tan konmas ?%5-10 ok - hipotansiyon%50 sa ventrikl fonksiyon bozukluu%0.5-5inde (KTEPH)

FizyopatalojiPulmoner emboli

Pulmoner arteryel obstruksiyon ve sa ventrikl afterload'unun art

Kalp debisinde dme ve ok

Akcierlerde antl perfzyon ve arteryel hipoksemi + miyokardiyal iskemi

Basn yklenmesi + miyokardiyal iskemi sonucu sa kalp yetmezlii

BelirtiDispneGs ars (plritik)Gs ars (substernal) ksrkHemoptizi Senkop

Bulgular

Taipne (20/dak) Taikardi (>100/dak) DVT bulgular Ate (>38.5) SiyanozEkg bulgular (V1-V4 ters T, V1 de QR, S1Q3T3, Sa dal blou)

Elliot CG,et al.Chest 2000;118(1):33-87 PE Klinii Masif PE Hipotansiyon ve/veya ok + Sa ventrikl dilatasyonu / disfonksiyonu Submasif PE Sa ventrikl dilatasyonu / disfonksiyonu Nonmasif PE

Yksek riskli hastaDk orta riskli hasta88TANI:

Klinik deerlendirme, klinik olaslk belirlenmesi D-dimer Kompresyon USG, BT venografi, MR venografi V/Q sintigrafisi, ok detektrl bilgisayarl tomografi MR Anjiyografi Ekokardiyografi Pulmoner anjiyografi

Klinik bulgularn hastala zgn olmamas nedeniyle klinik olarak tan gtr.

Bu amala da skorlama sistemleri oluturulmutur. (Wells, Modifiye Cenova)KLNK OLASILIK DEERLENDRMES Wells ltleri DVT semptomlar3.0 PE dnda tan olasl dk3.0 Kalp hz > 100 / dakika1.5 mmobilizasyon veya 4 hafta iinde cerrahi1.5 nceden geirilmi DVT/ PE1.5 Hemoptizi1.0 Malignite 1.0

YKSEK >7 OLASI > 4 ORTA 2.0 6.0 DK 2 OLASI DEL < 4

Wells PS, et al. Ann Intern med 2001;135:981111D- dimer VTE dnda birok durumda pozitif ( infeksiyon, malignite, travma, cerrahi, ileri ya, gebelik-doum, renal patoloji ) Negatif prediktif deeri yksek ( ELISA ile > %95 )

Ayaktan hastalarn yaklak % 30-50si * Yatan hastalarn % 20si dlanr !**

* Van Belle A, Buller HR, Huisman MV, et al.JAMA 2006;295:172 179.** Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. N Engl J Med 2005;352:1760 1768.1212Normal perfzyon sintigrafisi : PEnin dlanmasnda gvenlidir. ( NPV %97 )

Yksek olaslkl V/Q PE tans koydurur !! (PPV % 85-90)

Nondiyagnostik V/Q ! .. ~ % 50

Kruip MJ, Leclercq MG, van der HC,et al. Ann Intern Med 2003;138:941 951.Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al. JAMA 2007;298:2743 2753.Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, et al. Radiology 2008;246:941 946.

V/ Q Sintigrafisi13

Multidetektr BT anjiyografi Pulmoner anjiyografi almalar : % 6-36 subsegmenter emboli ! Arch Intern Med 2009;169(22):2078-86

Multislice, rekonstrksiyon .14

RV / LV > 0.9.. 30 gnlk mortalite BNP, NT-pro BNP Sa ventrikl disfonksiyonu tansSchoepf UJ.. Circulation 2004;110:327680.Martnez JLA Eur Heart J 2008; 29: 2276315.15

Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010

16

TANI * USG, BT, Seri USG, Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010

17

Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010

18 Yksek risk tamyan PE kukusu ( Hipotansiyon veya ok tablosu yok )

Klinik olaslk deerlendirmesi

Dk, orta olaslk Yksek klinik olaslk veya PE olas deil veya PE olas

D-dimer

Negatif Pozitif

ok detektrl-BT ok detektrl-BT

(--) (+) (+) (--)

Tedavi yok Tedavi Tedavi yok veya leri inceleme tartmal ! (USG, V/Q) ESC Guidelines 200819Yksek riskli PE kukusu ( ok veya hipotansiyon )

Hemen BT olana

yok var

Ekokardiyografi ( RV yklenmesi)

Hayr Evet BT mevcut, BT Hasta stabil Pozitif Negatif BT yok veya hasta stabil deil

Hipotansiyon, Tromboliz veya Dier sebepleriok iin baka embolektomi aratrSebep ara ESC Guidelines 200820 Destekleyici tedavi, Ekokardiyografi

Pozitif Negatif

Doppler USG

Negatif Pozitif

Spiral BT Pozitif ACLDE MASF EMBOLZM PHES YKSEK Heparin bala !Trombolitik tedaviUlusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010

2121 TEDAV + inotropik ajanlar Vazodilatatrler nitrik oksit inhalasyonu Levosimendan Sildenafil Mekanik ventilasyonHemodinamik ve Solunum Destei22 Antikoaglan tedavi:

Yeni trombs oluumunu ve mevcut trombsn genilemesini nler (SH, DMAH, direkt trombin inhibitrleri, fondaparinuks, danaparoid ve varfarin).

Reperfzyon tedavisi:

Trombolitik tedavi, cerrahi embolektomi ve kateter trombektomi

VC filtreleri: TEDAV TEDAV NCES Hastaln iddeti

Kanama riski

2424KANAMA NDEKS Ya > 651 Gastrointestinal hemoraji hikayesi1 nme hikayesi1 Aadakilerden 1 veya fazlas :1

- Hematokrit < % 30- Kreatinin > 1.5 mg/dL- Diabetes mellitus- Yeni geirilmi MI 0 : Dk risk, 1-2 : Orta risk, > 3 : Yksek riskWells et all. Arch Intern Med 2003;163:917-20.25

Masif emboli

Submasif emboli Nonmasif emboli Derin ven trombozu UFHDMAHUFH/ DMAH Fondaparinuks !*Brandjes DP N Engl J Med 1992Hangi antikoaglan ?27lkemizde bulunan DMAH ve tedavi dozlarEnoksaparin 1 mg/kg/12 saat veya 1.5 mg/kg/24 saat (180 mg gemeyecek; 1 mg =100 U)Dalteparin 100 IU/kg/12 saat veya 200 IU/kg/24 saat (18000 IUyi gemeyecek)Nadroparin 85.5 IU/kg/12saat veya 171 IU/kg/24 saat (17100 IUyi gemeyecek)Tinzaparin 175 IU/kg/24 saatParnaparin 6400 IU/24 saatBemiparin 115 IU anti-Xa/kg gnde bir kez lk 24 saat yetersiz doz heparin verilmesi ..Nks 3 kat artyor !

Prandoni P, et al.Arch Intern Med 2004;164:1077 Heparin en az 5 gn verilmeliAntikoaglan tedavi29Sentetik pentasakkaritler

Faktr Xa inhibisyonuFondaparinux : 7.5 mg SC ( 50-100kg)

draparinux : 2.5 mg / haftada bir S.C.

30Hangi durumda UFH ncelikle tercih edilmeli?Trombolitik verilmesi planlanan akut masif PE

Ar bbrek yetersizlii (kreatin klirensi 30 ml/dk).

Kanama riski yksek olgular 31Heparin Direnci Yksek doz ( > 35.000U/gn) heparine ramen aPTT < normalin 1.5 kat

aPTT yerine plazma heparin dzeyi ile takip.

UFH yerine DMAHler tercih edilebilir. ( DMAHlar heparin balayc proteinlere daha az balanrlar )

Hirsh J. Guidelines for antithrombic therapy 2008.Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 201032HT . Antikoaglan tedavi Lepuridin: 0.1mg/kg/saat .V. Argatroban: 2 g/kg/dakika .V. aPTT takibi ilelkemizde yokFONDAPARNUX 7.5 mg/gn S.C. ( 50-100kg)

Trombosit says normal olduunda tedaviye warfarin eklenir. INR= 2-3 . fondaparinux kesilir.

Trombosit transfzyonu , tek bana warfarin balanmas.KONTRNDKE33DMAH tedavisi ne zaman izlenmeli?Bbrek yetersizlii olanlarda GebelerdeMorbid obez yada ok zayf olanlardaFaktr Xa aktivitesi baklr.

Sabah injeksiyonundan 4 st sonra.Hedef aralk:Tek doz uygulamada: 1.0-2.0 IU/mLift doz uygulamada: 0.6-1.0 IU/mLESC Klavuzu Eur Heart J 2008 ; , Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010; ACCP Klavuzu Chest 200834 Tedavi sonras VTE nks riski

lk yl % 5 Yl iinde %

Reversibl risk faktrl ilk atak 3 10

dyopatik ilk atak 10 30

dyopatik tekrarlyan atak Kearon C, et al. Clin Chest Med 2010;31:719NKS35 Antikoaglan sonras 1. ayda yksek D-dimer

Balangta PE + Proksimal DVT varl

Alt ekstremitede residel trombs varl ??

Erkek cinsiyet !KANAMA RSKFatal nks PEFatal hemorajiNKS36KANAMA Tedavi sresi Ya Komorbid durumlar :

- Hipertansiyon- Serebrovaskler hastalklar- skemik inme- Bbrek yetersizlii- Ciddi kalp hastalklar- Peptik lser- malignite37lk atak (reversibl risk faktr varl) 3 ay ( Faktr V Leiden veya Protrombin gen heterozigot mutasyonu olabilir)

lk atak, idiopatik VTE 3. ay sonunda deerlendir !

lk atak ve birlikte: - Aktif malignite - Antikardiyolipin / lupus antikoaglan antikorlar - Protein C,S ve antitrombin eksiklii SrekliRekrren atak ( idiopatik veya trombofili varl )

Homozigot herediter faktr taycl

SEKONDER PROFLAKS SRES3838Malignite / VTETromboz riski ~ 4 kat ( Kemoterapi ile ~ 6-7 kat )

DMAH .. lk 3-6 ay kullanlmal Sonra DMAH veya oral antikoaglan ile devam karar !

Antikoaglan kestikten sonra ilk yl VTE riski % 10-20 !

Sre : mr boyu veya kr elde edilene kadarHeith JA, et al. Arch Intern Med 2000;160:76139 PEMortaliteMortalite %

Masif PE 25 - 58.3

Submasif PE 5 15.1 Lancet 1999; 353:1386-1389 J Am Coll Cardiol 1997;30:1165-71 lmlerin % 43-80 ilk 2 saat,

%85 i ilk 6 saat iinde.Heit JA J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9Wood. KE. Chest 2002; 121: 877-905.40SchreiberD,et al. Variation in therapy and outcomes in massive pulmonary embolism from the Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry (EMPEROR).Acad Emerg Med.2009;16(S77). Masif PE de tm nedenlere bal 30 gnlk mortalite hznda fibrinolitik ile tedavi edilen hastalarda bir azalma eilimivardr.

Semptomlarda hzl rezolsyon

Solunumsal ve kardiyovaskler stabilizasyon ( Mekanik ventilasyon ve vazopressr destei olmadan)

RV hasarnda azalma Egzersiz toleransnda artma PE nksnn nlenmesi Yaam ansnn artmas

Fatal hemoraji ntraserebral hemoraji Minr hemoraji riskinde artma Yat sresinde uzama Kan transfzyonu ihtiyac KAR / ZARARTROMBOLTK TEDAV42 %

Major kanama 21.9

ntrakraniyal kanama 3 ( Heparin ile % 0.3)

Goldhaber SZ,et al. ICOPER Lancet 1999;353: 1386Trombolitik tedavi ile kanama43

Pulmonary arterial pressure

Circulation April. 201144Erken mortalitede azalma ? .< %1

Komplike klinik seyirde azalma !

- Persistan RV disfonksiyonu- Kr. tromboembolik PHT.. - Bozulmu yaam kalitesi Submasif PE / Trombolitik kullanmCirculation April. 2011Streptokinaz Allerji ( Son 6-12 ay iinde streptokinaz ! ) anaflaksi, astm.

Antikorlar 7.5 yla kadar kanda kalabiliyor !

Hipotansiyon ( Hzl infzyon ! ) > 500 /kg / dak.250 000 IU ykleme dozu olarak 30 dakikada, ardndan

100 000 IU/saat 12-24 saatte

Hzl rejim: 1.5 milyon IU, 2 saatte4646rt-PA 100 mg 2 saatlik infzyon

0.6 mg/ kg 15 dakika ( Max. 50 mg)

4747rokinaz 4400 IU/kg ykleme dozu olarak, 10 dakikada,

takiben 4400 IU/kg/saat 12-24 saatte

Hzl rejim: 3 milyon IU, 2 saatterokinaz UFH tercih edilmeli

nceden UFH balanmsa

- 4 saatte bir aPTT ..Normalin st limitinin 2 katnn altnda ise:

UFH infzyonu balanr (18 UI/kg/saat)Bolus heparin yaplmaz !

Trombolitikden antikoaglana geiPiazza G, Circulation 2006;114:e4249Mutlak Greceli Aktif kanama varl Hemorajik veya orijini bilinmeyen inme hikayesi Son 6 ay iindeki iskemik inme SSS hasar, tmrleri Son 3 hafta iindeki majr travma, kafa travmas 3 ay iinde intrakraniyal veya intraspinal cerrahi giriim Son 6 ay iindeki TIA Yakn tarihte internal kanama hikayesi Gebelik veya postpartum ilk hafta Komprese edilemeyen giriim yerleri Travmatik ressitasyon Drenli HT( Sistolik basn >180 mmHg) lerlemi karacier hastal E Aktif peptik lserTROMBOLTK TEDAVNN KONTRENDKASYONLARIVTE tan ve tedavi rehberi 2009Jamie L. Chest 2009;135(5): 132150Prognoz Risk belirteleriKlinik belirteler ok Hipotansiyon Sa ventrikl disfonksiyon belirteleri EKO: Sa V. Dilatasyonu / sistolik disfonksiyonu Toraks BT: RV / LV > 0.9 BNP>90pg/ml, N-Terminal Pro-BNP >500pg/ml

Miyokard nekrozu belirteleriTroponin I >0.4ng/ml Troponin T >0.1 ng/mlH-FABP ! ( Heart Type Fatty Acid Binding Protein)ESC Klavuzu: European Heart Journal 2008; 29:2276-2315Jaff M R et al. Circulation 2011;123:1788-183051Heart type fatty acid binding protein (H-FABP) dzeyi H-FABP > 6 ng/ml Hemodinamik kollaps Solunum yetersizlii Kardiyak arrest lmPuls M, et al. Eur Heart J 2007; 28: 224-29.Dellas C,et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2150-57.Prognostik deeri troponinlerden yksek !52ngrlen Erken Mortalite OranKlinik Tablo(ok-hipotans.)Sa Ventr. DisfonksiyonuMyokard HasarTedavi SeenekleriYKSEK > % 15+++Tromboliz / Embolektomi++INTERMEDIATE% 3-15_+_Yatrarak zlem_+DK< % 1___Ayakta zlem(ESC 2008 Guidelines)53Tedavi edilmeyen PE yksek mortalite ile seyreder. Pulmoner emboli phesi hzl tan testlerinin yaplmasn ve risk faktrlerinin belirlenmesini gerektirir. D-dimer testi ile birlikte klinik deerlendirme grntleme ilemlerinin yaplmasn gereksiz hale getirebilir. Akut pulmoner emboli phesinde dahi tedaviye erken balanmas, mortaliteyi nemli lde azaltr.

Sonu