Risikomanagement in der Geriatrie Geriatrie-Lehrgang 9/2015 Dr. Gaby Treichler Risikobeauftragte LKH Voitsberg 1TG, Geriatrie 2015

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Risikomanagement in der GeriatrieGeriatrie-Lehrgang 9/2015Dr. Gaby TreichlerRisikobeauftragte LKH Voitsberg

1TG, Geriatrie 2015BEGRIFFEIm heutigen Sprachgebrauch findet man den Begriff Risiko meist als unerwnschtes Ereignis (adverse event) mit negativer Auswirkung, Verlust und Gefahr. Im Gesundheitswesen verbindet man damit vor allem Schaden und Fehler.Risiko aber auch als Ereignis mit positiver Auswirkung und wird dann als Chance gesehen.Risikomanagement bezeichnet den Umgang mit Risiken und findet sich als Fhrungsinstrument in allen drei Ebenen einer Organisation. Risikomanagement ist systematisch, zeitgerecht und strukturiert.

TG, Geriatrie 20152RisikomanagementWirkung und Nachhaltigkeit abhngig vom Umgang durch die Spitalsleitung Bereitschaft Ressourcen dafr zu akquirieren vorbildliche Fehlerkultur top-down, Untersttzung der operativen MitarbeiterInnen dient ausschlielich der PatientInnen- und MitarbeiterInnensicherheit, soll Schaden vermeiden.Aktives Fehlermanagement - Sicherheitskultur Ursachen erforschen, d.h. die Falle suchen: denn Fehler warten bis sie passieren - wem sie passieren ist Zufall, aber nicht der, der Fehler macht ist schuld, sondern die Rahmenbedingungen sind schlechtweg von naming-blaming-shamingTG, Geriatrie 20153RisikomanagementFehlerursachen: Neue Aufgabe- neues Team, Stress, Zeitmangel, fehlendes Teamtraining, nderung des Routineablaufes, etc.Fehlerquellen: Menschliche Faktoren (human factors)

H ungry - hungrigA ngry - zornigL ate - gehetzt T ired - mde

.schlechte Kommunikation/Organisation, PatientInnen, Technik

Fehler sind: hufig, kosten Zeit, teuer, Symptome eines Systems reihen sich aneinander und verursachen Schaden

TG, Geriatrie 20154

TG, Geriatrie 20155

CaseWorstSchadensfall 20%

RISIKOMANAGEMENT SOLL SCHADEN VERMEIDEN

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TOP-down-AnalyseBewertung nach der der 2-F-Methode: bersichtliche Matrix -> nach Eintrittswahrscheinlichkeit und Auswirkung

Ziel Risiko vom roten Hochrisikobereich zumindest in den gelben und in weiterer Folge den weien Bereich zu verschieben

ERRORS WAIT TO HAPPEN

Ziele des RMRisikobewusstsein etablieren und dadurch Fehler vermeiden.Vermeidung von Schden an PatientInnen, MitarbeiterInnen und Angehrigen.Vermeidung von Imageschden und finanziellen VerlustenSchutz vor zivil / strafrechtlicher Verfolgung.Risikotransparenz frdern, Gefahrenquellen aufdeckenVertrauen schaffenAus ( Beinahe-) Fehlern lernen.Offene FehlerkulturFehlermeldesystem

TG, Geriatrie 20157Risikomanagement-ProzessTG, Geriatrie 20158

KasuistikFrau L.Huber (86 a) stationr wegen LWS-Beschwerden

Frau A.Huber (80 a) Aufnahme 2 Tage spter nachts wegen Hftschmerzen nach Sturz bei TEP links

Plan: Rntgen -> Vorstellung an Klinikum Graz (Orthopdie).

Transportdienst bringt Frau L.Huber (86 a) ins Rntgen

Frau A.Huber (80 a) wird richtigerweise in Graz vorgestellt mit Rntgenbildern von Frau L.Huber (86 a)

Aufgefallen nur, weil keine TEP am Bild bei Fragestellung Prothesenlockerung TG, Geriatrie 201599Namensgleiche PatientInnenAusgangslage : sehr hufig zeitgleich namensgleiche PatientInnen - auf gleicher Station / verteilt auf smtlichen Abteilungen im Haus -> steigende Zahl hochbetagter, verwirrter und dementer Pat. Das Risiko : Verwechslungen dieser PatientInnen, Fehlzuweisungen von Befunden, vor allem wenn sich diese PatientInnen auf unterschiedlichen Stationen befinden und dieser Umstand nicht bekannt ist.Die Konsequenzen : Fehlbehandlungen und / oder nicht indizierte bzw. unterlassene Untersuchungen -> Operationen an falschen PatientInnen. -> schwere krperliche Schdigungen, berregionaler Imageverlust, Schadensersatzforderungen TG, Geriatrie 201510Namensgleiche PatientInnen11TG, Geriatrie 2015

TG, Geriatrie 201512

Namensgleiche PatientInnen13TG, Geriatrie 2015

TG, Geriatrie 201514Kasuistik Insulin/HeparinEin 67 jhriger Patient wurde von der Gefchirurgie, wo er zur Korrektur einer Carotisstenose aufgenommen worden war, an unsere Abteilung verlegt.Die Transferierung erfolgte zur Abklrung einer suspekten gastrointestinalen Blutung (pos. Occult-Test)Der Patient befand sich in gutem AZ mit stabilen Vitalfunktionen, war afebril, wach, ansprechbar, orientiert und mobil.TG, Geriatrie 201515KasuistikBei St. p. Aortenklappenersatz hatte der Patient schon properativ an der Klinik, nach Absetzen der oralen Antikoagulation, unfraktioniertes Heparin mittels Perfusor erhalten.

Diese Therapie wurde unter regelmigen PTT Kontrollen fortgefhrt. Weder das Handling mit Heparin noch mit Perfusoren ist auf Normalstationen Routine, fr die DGKP eher die Ausnahme.

Laborchemisch und radiologisch zeigten sich whrend der ersten 3 Aufenthaltstage keine Besonderheiten. Die PTT bewegte sich unter konstanter Heparindosis im therapeutischen Bereich (1,5 2-facher Ausgangswert)

TG, Geriatrie 201516KasuistikAm 4. Tag lag die PTT erstmals ber der Messgrenze, das wurde aber als Abnahmefehler gewertet.Die Heparin-Dosierung wurde vorerst belassen.

Am 5. Tag in der Frh PTT unverndert ber der Messgrenze - Heparintherapie wurde pausiert (09h00).Am selben Tag 15:00 PTT noch immer ber der Messgrenze.TG, Geriatrie 201517KasuistikTag 5 um 20:45 PTT erstmals wieder im therapeutischen Bereich (54 sec.). Die Heparintherapie sollte fortgesetzt werden.

DGKS erhielt Anordnung einen neuen Heparinperfusor herzurichten, da eine berdosierung im vorigen Perfusor nicht gnzlich auszuschlieen war. TG, Geriatrie 201518 Heparinberdosierung?Halbwertszeit von Heparin 4h nach 8 h Therapiepause PTT immer noch ber der Messgrenze, bei bisher problemlosem Verlauf unter der gleichen Dosierung

Anordnung auf FK: 25.000IE/50/1-3-ml/hPackungsbeschriftung: 5.000IE/MLTG, Geriatrie 201519 Heparinberdosierung?

???? 5 Flschchen Heparin im Perfusor ?????

TG, Geriatrie 201520KasuistikTag 5 20:55 Neuer Perfusor wurde mit 1,2 ml/h (=600 IE/h) angeschlossen.PTT Kontrolle wurde fr nchsten Tag um 07:00 angeordnet.Die Nacht verlief ruhig

Tag 6 um 07:00 Patient war komats.Vitalfunktionen unauffllig Verdacht einer intracerebralen Blutung wurde wegen mglicher Heparinberdosierung erhoben CCT veranlasst.TG, Geriatrie 201521KasuistikVor der Untersuchung fiel ein BZ von 12 mg% auf und wurde sofort entsprechend substituiert.Keine nderung am Zustandsbild CCT war negativ.Patient wurde auf Intensivstation verlegt.Vitalfunktionen blieben stabil, BZ auf Normalwert angehoben.TG, Geriatrie 201522KasuistikTag 7: Patient war auf Intensivstation noch mde, gering verlangsamt, ohne neurologisches Defizit

Tag 8: Patient war wieder vllig beschwerdefrei und mobil; Er wurde ber stattgehabte Hypoglycmie, deren Ursache zu diesem Zeitpunkt noch nicht geklrt war, informiertTG, Geriatrie 201523AUFKLRUNGStationsleitung uerte sofort den Verdacht, dass Insulin statt Heparin im Perfusor war, Beides ist Khlschrankware, die Verpackungen optisch hnlich und waren nebeneinander gelagert TG, Geriatrie 201524AUFKLRUNG

TG, Geriatrie 201525AUFKLRUNGder Inhalt der Perfusorspritze wurde sichergestellt.Nach Befragen der zustndigen Nachtschwester wurde die Verwechslung immer wahrscheinlicher, eine Besprechung mit Verantwortlichen und allen Beteiligten wurde einberufen.Der Inhalt der Perfusorspritze wurde vom Isotopenlabor des ZRI Graz als Insulin verifiziert und der Befund am Tag 8 (Freitag 12:00) bermittelt.TG, Geriatrie 201526 AUFKLRUNGApplizierte Insulindosis:

5ml Insulin (=500 IE ) wurden statt Heparin (25.000 IE wren 5ml) in der Perfusorspritze aufgezogen.

Dieser lief ber 10 Std. mit 1,2 ml/h, somit erhielt der Patient 12 IE/h ----- 120 IE insgesamt!!

BZ nach 10 Std. 12 mg% - Patient komatsTG, Geriatrie 201527KONSEQUENZAm Tag 11 (Montag): Rechtsabteilung der KAGES wurde informiert, das weitere Vorgehen abgesprochen.Der Patient wurde danach vom Abteilungsvorstand ber den Vorfall vollstndig aufgeklrt.

Die Schadensfallanalyse wurde bereits am Wochenende davor erstellt und in der Folge Manahmen zur Vermeidung eines derartigen Ereignisses mit den Stationsleitungen erarbeitet.

TG, Geriatrie 201528 MANAHMENZentrale Zubereitung der Perfusoren auf der Intensivstation, ausschlielich auf schriftliche Anordnung und laut erarbeitetem Prozess.Kasuistik TG, Geriatrie 201529

29TG, Geriatrie 201530 MANAHMENAnordnung knftig in ml und IE (z.B. 25.000IE = 5ml Heparin) um Unklarheiten auszuschlieen, zudem existieren auf der Intensivstation Dosierungsstandards.

Entfernung von Heparin von den Normalstationen Lagerung nur mehr auf Intensivstation und Ambulanz

Auf Intensivstation Verwendung eines Insulins einer anderen Firma um dort Verwechslung (look alike) zu vermeiden30Take home messageEs arbeiten starke Menschen in einem (oft) schwachen System-nicht umgekehrt! Jedes System ist so organisiert, dass es genau die Ergebnisse liefert, die es liefert => auch die schlechten.Die meisten machen meistens das Meiste Ziel wre, dass immer alle alles machen!We can not change the human condition, but we can change the conditions under which human work, James Reason

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