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Síndrome Urémico Hemolítico
Residencia de Bioquímica Clínica Hospital “Humberto Notti”
Marzo 2016
ARGENTINA
PAIS CON MAYOR
CASOS DE SUH REPORTADOS
MENDOZA
CENTRO DE REFERENCIA
DE SUH EN LA REGION DE
CUYO
Anemia hemolítica microangiopática (AHM)
Trombocitopenia
Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
Entidad clínica y anatomo-patológica definida por:
Desorden microvascular oclusivo
Caracteristicas:
Agregación sistémica o intrarrenal de plaquetas (trombocitopenia)
Injuria mecánica de los eritrocitos
Aumento de LDH
Presentación en niños, precedido de diarrea
generalmente sanguinolenta, con anemia
hemolítica, lesiones microvasculares de
localización renal.
• 90% de los casos
• Buen pronóstico
• Etiología ECEH SUH D+
• 10% de los casos
• Etiología múltipleSUH D-
Etiología del SUH Típico:
ECEH
Shigella dysenteriae tipo1
Etiología del SUH Atípico:
• Esporádico:
Infecciones no entéricas (S.
pneumoniae, M. pneumoniae)
Virus (HIV)
Drogas
Embarazo
Post-parto
• Familiar:
Genético (factor H, MCP, factor I)
En Argentina el SUH es una entidad endémica, con un aumento estacional de casos en
primavera-verano.
Se producen aproximadamente 400-500 casos nuevos por año.
La enfermedad constituye la primera causa de insuficiencia renal aguda en la edad
pediátrica y la segunda de insuficiencia renal crónica.
El SUH es responsable del 20% de los transplantes renales en niños y adolescentes.
Fuente: BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. N° 297. SE 6, febrero 2016
En el gráfico 1 se presentan los casos y tasas de SUH notificados en los años 2005 a 2015.
Fuente: BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. N° 297. SE 6, febrero 2016
Durante el año 2015 el 36% de los casos notificados se concentra en el grupo entre los 2 y 4 años, seguidos por
el grupo de igual a 1 año con el 31% de los casos notificados
Fuente: BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. N° 297. SE 6, febrero 2016
Casos y tasas de notificación de SUH por 100.000 habitantes según provincia de
residencia. 2014-2015
Fuente: BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. N° 297. SE 6, febrero 2016
Alto grado de contaminación en la
MF del ganado bovino
Control sanitario deficiente.
Introducción de carne vacuna en la
dieta de los niños en edad muy temprana.
Uno de los mayores índices de consumo de carne bovina en
el mundo
¿Porque en Argentina
su mayor incidencia?
ʘ El agente etiológico más frecuente en Argentina
es la Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC),
cuyo serotipo más frecuente es O157:H7.
ʘ Las cepas STEC asociadas a enfermedades severas en el hombre pertenecen a la
categoría de E. coli enterohemorrágico (EHEC).
ʘ La infección por STEC puede causar casos esporádicos o brotes de diarrea, colitis
hemorrágica (CH) o síndrome urémico hemolítico (SUH).
ʘ En los seres humanos se detectan más de 150 serotipos , 50 de ellos están asociados a
SUH.
Serogrupos más frecuentes
O157: H7 , O111, O145
Factores de virulencia
Potentes citotoxinas, que poseen estructura de subunidades A-B y están codificados por
bacteriófagos insertados en el cromosoma bacteriano.
Las Stxs se clasifican en dos grandes tipos, Stx1 y Stx 2
Si bien los miembros de la familia de Stx muestran similitud en su estructura y función,
presentan grandes diferencias en su toxicidad en tejidos celulares y en animales.
Stx2 tiene una actividad citotóxica 100 veces superior a Stx1.
Estudios sugieren que individuos infectados con cepas Stx2 presentan un riesgo mayor
de desarrollar SUH
TOXINAS SHIGA (STX)
PLÁSMIDO pO157
FACTORES DE ADHERENCIA INTESTINAL
Intimina
Adhesinas
Factores de virulencia
CONTAMINACIÓN DIRECTA: al ingerir alimentos contaminados o aguas contaminadas con
la bacteria Escherichia coli como así también por contacto directo con personas o animales
infectados.
CONTAMINACIÓN CRUZADA: eso quiere decir que alimentos contaminados se ponen en
contacto con alimentos no contaminados. Esto es especialmente riesgoso en alimentos que se
consumen crudos.
TRANSMISIÓN DE PERSONA A PERSONA: cada vez mas frecuente se produce por el
lavado inadecuado de manos luego de ir al baño.
PERIODO DE INCUBACIÓN: 2 a 10
días (media de 3 a 4 días)ANEMIA
HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
TROMBOCITOPENIA
IRA
PERIODO PRODRÓMICO:
Diarrea, la cual puede comenzar de forma acuosa, mucosa y al 2° o 3° día
sanguinolenta.
Dolor abdominal
Vómitos (en menor frecuencia)
Fiebre baja o ausente
Estos síntomas duran de tres a cuatro días. Pasando este periodo aparece bruscamente:
PERIODO CRÍTICO DE LA ENFERMEDAD:
• Palidez
• Petequias, Equimosis
• Hematomas
• Ictericia (en casos de hemolisis muy intensa)
• Oliguria/Anuria lo que genera retención hidrosalina con hipervolemia que tiene
repercusión hidrodinámica
• Edema
• HTA: se presenta en los primeros días de enfermedad y generalmente es
transitoria
Se estima que aproximadamente el 10 % de las infecciones por STEC, en niños menores
de 10 años, evoluciona a SUH.
Alteraciones cardiacas
Trombosis miocarditis
Alteraciones neurológicas
Irritabilidad, convulsiones
Alteraciones pancreáticas
Microtrombosis de la microvasculatura
Alteraciones oculares
Rara Amaurosis transitoria
DIAGNÓSTICO
LABO
RA
TO
RIO
MANIFESTACIONES
HEMATOLOGICAS
Microangiopatía
trombótica
• Intensa palidez, y en casos de hemólisis muy intensa, ictericia.
• Anemia Normo o moderadamente Macrocítica Normocrómica
• Hto 18% y el 24% al ingreso, con casos extremos del 8% al 10%.
• Respuesta reticulocitaria precoz: oscila entre 1 al 20 %
• Signos de Fragmentación Eritrocitaria; Esquizocitos- Microesferocitos-
Queratocitos.
• Se observa aniso y poiquilocitosis, policromatofilia , punteado basófilo y
eritroblastos circulantes.
ANEMIA HEMOLITICA
EZQUIZOCITOS
ESFEROCITOS
POLICROMATOFILO CON
PUNTEADO BASOFILO
TROMBOCITOPENIA < 100.000 /mm3 (primer semana).
Tiende a normalizarse entre los 8 y 15 días,
la persistencia de la plaquetopenia, así como
su descenso cuando parecía haber comenzado
su recuperación, son marcadores de una evolución
desfavorable.
LEUCOCITOSIS NEUTROFÍLICA, es un signo frecuente. (cuando es muy marcada es signo
de mal pronóstico)
MEDULOGRAMA respuesta compensatoria con hiperplasia de los sistemas eritropoyéticos
y megacariopoyéticos.
MANIFESTACIONES
HEMATOLOGICAS
Plaquetopenia Intensa
Monómeros de la fibrina, DD y PDF
TP-TTPK: N
FIBRINOGENO: N≠ CIDd
ALTERACIONES DE LA COAGULACION
Signos de Hemólisis
Intravascular
# LDH
# BI
# Acido úrico
# Hemoglobinuria
# C3 y C4
#Haptoglobina
Signos de Afectación Renal# Creatinina
# Urea# Microhematuria
Alteraciones del Equilibrio Acido-Base
# Hiponatremia# Hipocalcemia# Hiperkalemia
# Acidosis metabólica
QUIMICA
SEDIMENTO URINARIO
El sedimento urinario puede presentar
todo tipo de cilindros.
Todos los pacientes presentan
microhematuria.
Hay proteinuria de rango muy variable.
MUESTRA: Materia fecal
Evacuación espontánea
Hisopado rectal medio de transporte
(Cary-Blair)
Recomendaciones:
Recolectar la materia fecal lo antes posible después del establecimiento de la diarrea. La mayoría de los
pacientes excretan STEC, fundamentalmente E. coli O157, por períodos menores a 7 días.
El paciente no debe estar con tratamiento antibiótico. Recolectar la muestra después de suspender la
antibioticoterapia por no menos de 48 horas.
CULTIVOAgar MacConkey-sorbita (SMAC)
Medio enriquecido con cefixima y telurito de potasio proporciona mayor
sensibilidad y especificidad en la recuperación de STEC O157.
Incubar las placas a 37ºC por 18 h.
La mayoría de las cepas STEC O157 no fermentan el sorbitol en 24
horas.
En la placa de SMAC desarrollan
colonias pequeñas, incoloras y translúcidas.
En cambio, microorganismos fermentadores
de sorbitol, desarrollan colonias pequeñas y rosadas.
Excelente herramienta muy selectiva, para el aislamiento, la diferenciación y la identificación presuntiva de E. coli O157:H7
Fácil de leer:
Cepas de STEC son de color malva
Grampositivos deberían estar totalmente inhibidos.
Gramnegativos, aparte de E. coli O157:H7, estarán inhibidos o producirán colonias incoloras o de color azul, verde, azul verdoso o natural.
Es necesario confirmar bioquímica y serológicamente las colonias malva antes de notificar la presencia de E. coli O157:H7
Detección del antígeno somático O
Realizar el diagnóstico presuntivo de E. coli O157 de las
colonias no fermentadoras de sorbitol por aglutinación en placa con antisuero anti-O157
Se debe tener en cuenta que el suero anti-O157 da reacción cruzada con cepas de Escherichia
hermanii. Cuando se observan colonias no fermentadoras de sorbitol con seroagrupamiento
positivo con el antisuero anti-O157 se debe realizar la diferenciación bioquímica entre E. coli y E.
hermanii.
Detección del antígeno flagelar H
Se realiza la técnica convencional de aglutinación en tubo, utilizando antisuero anti-H. Para la
detección especifica del antígeno H7 puede realizarse además, la técnica de aglutinación en
lámina utilizando antisuero anti-H7.
SEROTIPIFICACION
IDENTIFICACION BIOQUIMICA
PCR (reacción en cadena de la polimerasa)
Detección genotípica de los factores de virulencia por la técnica de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR)
Tomar una muestra de la zona de crecimiento confluente de las placas SMAC y de las colonias presuntivas para extracción de
ADN y posterior realización de la técnica PCR.
Si se obtiene señal positiva por PCR multiplex (genes stx1 y/o stx2) de la zona confluente se deberá identificar la colonia
positiva correspondiente.
Realizar PCR de colonias aisladas. Si no se observan colonias típicas, realizar un nuevo aislamiento de la zona de cultivo
confluente de la cual se obtuvo señal positiva.
La técnica de PCR es de muy alta sensibilidad.
Se recomienda establecer diferentes áreas de
trabajo para evitar la obtención de falsos
resultados positivos por contaminaciones cruzadas
PUNTOS DE SIEMBRA
STX1: 130 pb
STX 2: 346 pb
STX 1
STX 2
STX 1 Y STX 2
Invaginación intestinal: en los casos con predominio del cuadro colónico(dolor abdominal)
Sepsis
Meningitis.
Deshidratación con IRA.
Púrpura trombótica trombocitopénica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El tratamiento del SUH en la etapa aguda esta orientado al manejo de la IRA
(balance adecuado de líquidos y electrolitos)
IRA
Balance de
líquidos y
electrolitos
AHTransfusión de GR
EPO
HTANifedipina
diazoxido
Diálisis peritoneal
o HemodiálisisUn solo criterio:
Compromiso neurológico
Anuria
Mas de dos criterios:
Hiponatremia + acidosis + hipervolemia
Anuria + acidosis + hipervolemia.
Urea con un aumento > 60 mg/día
Controles de Laboratorio
AL ALTA: hemograma con plaquetas, urea, creatinina, ionograma, estado ácido-base
venoso, orina completa, y estudio de la función glomerular.
CONTROLES AMBULATORIOS: se realizan a los 7, a los 15 días, al mes, al tercer mes y cada
tres meses hasta el año del alta, y luego anualmente de por vida.
AL AÑO DE EVOLUCION: controles de laboratorio y diagnóstico por imágenes.
• No existe ninguna vacuna que proteja de lainfección de STEC, la identificación de factoresde riesgo es crítico para implementar nuevasestrategias que reduzcan la ocurrencia de SUHen Argentina.
A tener en cuenta
1. Unidad Centinela de SUH2. SIVILA (Vigilancia por laboratorio)
Unidad centinela (Hospital Notti)
SISTEMA DE VIGILANCIA (MENDOZA)
Componente EPIDEMIOLOGIOS
• Departamento de Epidemiología
• Investigan probables causas del contagio
• Alertar a la Dirección de Higiene de los Alimentos
• Realizar tareas en el domicilio del paciente y en aquellos lugares expendedores de alimentos.
Componente
CLINICO
• Es asumido por el servicio de clínica/UTI del Hospital Notti
• Supervisado por el Servicio de Nefrología.
Componente LABORATORIO
• Diagnóstico etiológico (materia fecal y suero)
• Confirmación en Instituto Malbrán.
Teniendo en cuenta el número de casos que se
producen anualmente y la severidad de la
enfermedad, en Abril de 2000 (Resolución Nº
346/00), el Ministerio de Salud estableció la
notificación obligatoria al Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica, con modalidad
individualizada e inmediata.
SIVILA (Vigilancia por laboratorio)
Microangiopatía trombótica (MAT), que se caracteriza por:
ANEMIA HEMOLITICA NO INMUNE
TROMBOCITOPENIA
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA GLOMERULAR
Se puede presentar a cualquier edad desde el recién nacido a la edad adulta
Se diferencia del SUH típico por:
Ausencia de diarrea
Inicio insidioso o curso recurrente
Afectación neurológica o multivisceral hasta en el 20%
La afectación renal al igual que en SUH típico predomina en todos los pacientes provocando fallo renal irreversible en la mayoría.
SUH atípico primario
• Causa inmunológicas asociadas a déficit en la regulación del complemento.
SUH atípico secundario
• Causa Infecciosa (S. pneumoniae, M. pneumoniae, Bartonella, virus).
• Asociada a drogas (CiclosporinaA, anticonceptivos orales)
• Lupus eritematoso sistémico
• Preeclampsia, embarazo y periodo postparto
• Nefritis por radiación.
• Tumores Malignos
Presencia de defectos en la regulación de la vía
alternativa del complemento.
Conducen a una activación excesiva de la
vía alternativa del complemento.
Que induce una lesión de las células endoteliales, activación plaquetaria y
leucocitaria, y la aparición de trombosis en la microcirculación
SUHa primario
La causa más frecuente de SUH secundario es la asociada a infección por
por Streptococo pneumoniae.
Se ha reportado como el 5 y 15% de todos los casos infantiles de SUH y
como 40% de los casos con SUH no asociado a TxS.
Menos frecuente es la asociación a infección por Mycoplasma pneumoniae
recientemente descubierta.
• Descartar infección por E. Coli productora de Shiga-toxina (SUH TIPICO)
• Estudios de ADAMTS13 normales (PTT)
• Estudios inmunológicos:
• CH50: útil para detectar un defecto de uno o más componentes por activación de la vía clásica
• C3: Factor C3 del complemento.
• C4: Factor C4 del complemento.
• Factor H, Factor I, Factor B, anticuerpos anti-Factor H, expresión de MCP o CD46 en leucocitos:
No disponibles en el laboratorio de rutina en nuestro medio.
Si la actividad de ADAMTS13 es superior al 5-10%, existen signos de insuficiencia renal y se han
descartado otras formas de MAT, se considera la MAT como SUHa mientras no se demuestre lo contrario.
• Paciente de 3 años de edad, sexo masculino.
• Ingresa con cuadro de GEA de 5 días de evolución, consulta en varias oportunidades
recibiendo tratamiento sintomático.
• Al presentar deposiciones mucosanguinolentas, consulta en nuestro
nosocomio refiriendo dolor abdominal, la madre refiere transgresión
alimentaria no habitual. Quedando internado para observación.
• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Gastroenteritis aguda enteroinvasiva
Deshidratación leve
Posible infección por Shigella sp.
• GR: 5.220.000 /mm3
• GB: 12.400 /mm3
• Hto: 42%
• Hb: 14 g/dl
• Plaquetas: 300.000 /mm3
• Serie Roja: NN
Resultados de laboratorio
• Urea: 0,24 g/l
• Creatinina: 0,27 mg/dl
• Glucemia: 1,23 g/l
• LDH: 564 UI/l
• Sodio: 132 mEq/l
• Cloro: 95,2 mEq/l
• Potasio: 4,5 mEq/l
• PCR: 18,7 mg/l
• Solicita:
COPROCULTIVO
• Fresco: Abundante exudado leucocitario, abundante hematíes, no hongos, no parásitos.
• Cultivo: Flora intestinal habitual (FIH).
UROCULTIVO: Negativo
Permanece estable por 5 días tras su internación.
Al presentar desmejoría clínica: palidez generalizada, se solicita ANALITICA DE CONTROL
• GR: 2.750.000 /mm3
• Hto: 17%
• Hb: 5 g/dl
• Plaquetas: 21.000 /mm3
• Serie Roja: Discreta anisocitosis, Ligera microcitosis normocromica.
Marcada poiquilocitosis con frecuentes ESQUIZOCITOS y MICROCITOS HIPERCROMICOS.
• Urea: 1,62 g/l
• Creatinina: 1,78 mg/dl
• LDH: 5.362 UI/l
• Requirió transfusiones de GR. (en 3 oportunidades)
• Ritmo diurético normal.
• Tras 12 días de internación:
• Por encontrarse en condiciones de ALTA nefrológica se envía a domicilio,
con las citas programadas para controles.
• PCR: resulto positiva para STX2
• GB: 6.300 /mm3
• Hto: 30%
• Hb: 9,7 g/dl
• Plaquetas: 220.000 /mm3
• Urea: 0,59 g/l
• Creatinina: 0,46 mg/dl
• LDH: 1.396 UI/l
Actualización en síndrome hemolítico urémico atípico: diagnóstico y tratamiento. Documento de consenso. Review. Sociedad Española de Nefrología.
Informe sobre sindrome urémico hemolítico (suh) mendoza 2014. Departamento de epidemiologia Mendoza.
Sindrome uremico hemolitico: Revisión. Clara Beatríz Córdoba, Adolfo Ramón Blanco, Juan Sebastián Malawka Henain, Dra. Verónica Vanessa del Carmen
Ojeda.
Sindrome uremico hemolitico manifestaciones clinicas. Tratamiento. Ramon a. Exeni. Departamento de Nefrología, Hospital de Niños de San Justo, Provincia de
Buenos Aires, Argentina. Medicina (Buenos Aires) 2006; 66 (Supl. III): 6-10.
Manual de Procedimientos Diagnóstico y caracterización de Escherichia coli O157 productor de toxina Shiga
a partir de especimenes clínicos 2007. Departamento Bacteriología Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
A.N.L.I.S. “Dr. Carlos G. Malbrán”
IBM- 058 Estudio microbiológico de materia fecal. Servicio de Microbiologia. Hospital Humberto Notti.
Diagnosis of enterohemorrhagic Escherichia coli in children with diarrhea. Dr. C. Guillermo Barreto Argilagos ; Dra. A lexis Sanchén Casas; Hernández
Cisneros. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Camagüey, Cuba.
BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. N° 297. SE 6, febrero 2016
MUCHAS
GRACIAS!!!
