Rehab Tumbang

8/16/2019 Rehab Tumbang

http://slidepdf.com/reader/full/rehab-tumbang 1/49

Refrat

REHABILITASI MEDIS PADA PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG ANAK

Oleh :

Riski Patria K G000 !"0 Heri#ert$s D%&a'itra G000 !0(

Resi Sa#ra)* G000 !++ Rah,i Afi&a)ti G000 0--

Ir,a A*e)* A G000.!!+ Safari)a Ri/ki G000(! .

Pe)**alih Mahar1ika G000.! - S2a1i)i P$tri G000(-0(

Me*asi%i G000(! - Maria Priskila G000(!(3

A1ri 4a$/a) G000(0.! A1i K$r)ia%a) G000(-0

R5sita N$rlaili G000.!". Mi)5 P$s2ara)i G000-!0!

E6a Ar&a)i G000(0!- Nike) 7 G000(!+-

Pe,#i,#i)*

Dr8 1r8 H98 N5er Ra'h,a S28RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK 4AKULTAS KEDOKTERAN UNI;ERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR MOE7ARDI

SURAKARTA

-0!0

1



HALAMAN PENGESAHAN

Refrat ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Bagian Rehabilitasi

Medik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moe ardi Surakarta.

Refrat ini telah disetu!ui dan dipresentasikan "

#ari " Sabtu

$anggal " % Februari &'('

)leh "

Riski *atria K +''',(-' #eribertus D ya itra +''',('

Resi Sabrang +''',(%% Rahmi 0fiyanti +''','&&

1rma 0geng 0 +'''2((% Safarina Ri3ki +''' (42*enggalih Mahardika +'''2(,& Spadini *utri +''' &'

Megasi i +''' (,& Maria *riskila +''' ( 5

0dri Fau3an +''' '2( 0di Kurnia an +''' &'4

Rosita 6urlaili +'''2(-2 Mino *usparani +'''&('(

7va 0ryani +''' '(& 6iken 8 +''' (%&

Mengetahui dan menyetu!ui

*embimbing

Dr. dr. #!. 6oer Ra hma9 Sp.RM

2



ABSTRAK

*enyimpangan tumbuh kembang anak adalah keadaan proses pertumbuhan dan

perkembangan yang tidak a!ar atau terganggu/terhambat9 bisa ter!adi pada tahap intra uterine9

kelahiran dan pas a lahir. Deteksi dini penyimpangan sangat penting untuk dapat melakukan

intervensi se ara tepat guna sehingga proses tumbuh kembang selan!utnya dapat berlangsung

optimal.

*enulis akan membahas mengenai terapi rehabilitasi penyimpangan tumbuh kembang

anak terutama pada :erebral *alsy9 retardasi mental9 infeksi susunan saraf pusat dan disfungsi

otak minimal. *ada dasarnya terapi rehabilitasi pada penyimpangan tumbuh kembang anak

bertu!uan utnuk mengusahakan penderita agar dapat hidup mendekati kehidupan normal dengan

mengelola problem neurologis yang ada seoptimal mungkin. $idak ada terapi standar yang berlaku untuk semua penderita9terapi didasarkan pada kebutuhan khusus masing;masing anak

dan kelainan;kelainan yang ada dan kemudian menentukan terapi individual yang o ok untuk

setiap penderita.

*ada penderita :* dapat dilakukan fisioterapi9 terapi perilaku9 terapi medikamentosa dan

terapi bedah. *ada retardasi mental ren ana mana!emen rehabilitasi tergantung pada level

kemampuan anak dan kondisi terkait. Ren ana bervariasi mulai dari stimulasi bayi9 pelatihan

kemampuan aktivitas sehari;hari. <ebih lan!ut lagi pada kasus retardasi mental dengan disabililiti

fisik9 mana!emen terapi men akup bantuan dalam postur9 lokomosi9 behavior bermasalah dan

pera atan kondisi medis. $erapi rehabilitasi pada :* dan infeksi SS* memiliki banyak kesamaan

mana!emen terapi. $erapi rehabilitasi pada disfungsi otak minimal men akup fisioterapi9 terapi

okupasi9 terapi behavioral dan konseling psikologis

3



ABSTRA<T

Growth and development disorder is an abnormal condition of growth and development

process, it can be happen on the intra uterine step, partum and post-partum. Earlier detection of

the disorder is needed to make a right intervention so that the next growth and development

process can be optimal.

The writer will talk about the rehabilitation therapy for Growth and development

disorder, especially for cerebral palsy, mental retarded, brain infection, and minimal brain

disfunction. The rehabilitation therapy for Growth and development disorder has a purpose to

return the patients back into their normal life, by solving the neurologic problem optimally.

There is no a standard therapy for this, but the therapy is based on the special need of each

patient and the disorders which are present and then decide the individual therapy which is suit to each patient.

The rehabilitation therapy for C is fisiotherapy, behaviour therapy, medicine therapy

and surgery. The rehabilitation therapy for mental retarded depends on the capability and the

condition of each patient. The therapy for mental retarded with the phisical disability is content

of therapy of postur, locomotive, behaviour and the medic condition treatment. The rehabilitation

therapy for brain infection have the same kind with C !s therapy. The rehabilitation therapy for

minimal brain disfunction is content of firiotherapy, occupation therapy, behaviour therapy and

psikologic conselling.

4



KATA PENGANTAR

*u!i dan syukur penulis pan!atkan ke hadirat $uhan =ang Maha 7sa atas segala

rahmat dan hidayat6ya sehingga penulis mampu menyelesaikan refrat sebagai salah satu

syarat dalam menyelesaikan kepaniteraan klinik di SMF Rehabilitasi Medik RSUD Dr.

Moe ardi Surakarta.

Refrat ini dapat tersusun dengan baik berkat bimbingan9 petun!uk9 dan bantuan

maupun sarana dari berbagai pihak. )leh karena itu9 penulis menyampaikan terima kasih

kepada"

(. Dr. dr. #!. 6oer Ra hma9 Sp.RM.9 selaku pembimbing sekaligus kepala bagian

SMF Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Moe ardi Surakarta.

&. *ara staf SMF Rehabilitasi Medik selaku pembimbing pada SMF Rehabilitasi

Medik

2. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian refrat ini.

*enulis menyadari bah a masih banyak kekurangan dalam penulisan refrat ini.

Semoga saran dan koreksi dapat penulis !adikan masukan. Semoga karya tulis ini dapat

bermanfaat bagi banyak pihak.

Surakarta9 Februari &'('

*enulis

5



DA4TAR ISI

B0B 1. *76D0#U<U06...............................................................................-

B0B 11. $16>0U06 *US$0K0......................................................................5

0. *enyimpangan $umbuh Kembang 0nak.......................................5B. :erebral *alsy??????????...?.................................(,:. Retardasi Mental.............................................................................22D. 1nfeksi pada Susunan Saraf *usat...................................................2,7. Disfungsi )tak Minimal..................................................................24

B0B 111. K7S1M*U<06???????...???????????........ (

D0F$0R *US$0K0........................................................................................ &

<0M*1R06?????????????????????????... 2

BAB I

PENDAHULUAN

6



*enyimpangan tumbuh kembang anak adalah keadaan proses pertumbuhan dan

perkembangan yang tidak a!ar atau terganggu/terhambat9 bisa ter!adi pada tahap intra uterine9

kelahiran dan pas a lahir. Deteksi dini penyimpangan sangat penting untuk dapat melakukan

intervensi se ara tepat guna sehingga proses tumbuh kembang selan!utnya dapat berlangsung

optimal. Kegiatan deteksi dimaksudkan untuk penapisan / pen!aringan adanya penyimpangan

tumbuh kembang anak9 dan pengka!ian faktor risiko yang mempengaruhi sehingga tindakan

intervensi dapat dilakukan sedini mungkin.

Untuk melaksanakan deteksi se ara baik diperlukan pengetahuan tentang proses

pertumbuhan dan perkembangan anak yang a!ar/normal @tidak menyimpangA dahulu9 kemudian

disusul pengetahuan untuk mengenali penyimpangan yang bisa ter!adi pada proses tumbuh

kembang anak. Di bidang kedokteran terdapat ke enderungan para ahli memfokuskan diri pada

keahlian khusus yang begitu sempit sehingga seringkali melupakan sasaran pelayanan se arautuh dan menyeluruh @holistikA pada penderitanya. *adahal menurut etik kedokteran yang

terpenting adalah ditu!ukan pada bagaimana mengupayakan hal yang terbaik untuk penderita9

sehingga diperlukan pendekatan multidisipliner yang kompak untuk men apainya.

Rehabilitasi anak merupakan sebuah subspesialis. Rehabilitasi pada anak berbeda dengan

rehabilitasi pada de asa karena pada anak segala sesuatu berubah seiring bertambahnya usia.

*ertumbuhan dan perkembangan merupakan kun i untuk memahami tingkah laku dan kebutuhan

anak.

BAB II

TI=AUAN PUSTAKA

7



A8 PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG ANAK !8 Masalah Pe)&i,2a)*a) T$,#$h Ke,#a)* >+?

Sesuai dengan definisi proses tumbuh @pertumbuhanA yaitu perubahan ukuran fisik dan

struktur tubuh9 dan proses kembang @perkembanganA yaitu perobahan fungsi dan pematangan

organ9 psikomotor9 dan perilaku anak dari tahap intra uterine hingga de asa. )leh karena itu

yang dimaksud penyimpangan tumbuh kembangpun perlu ditelaah masalahnya dari proses yang

berlangsung se!ak intra uterine hingga de asa pula.

Dalam praktek pelayanan kesehatan anak9 masalah penyimpangan tumbuh kembang

se ara praktis dapat dibagi & yaitu "

a. *enyimpangan pertumbuhan dengan menggunakan tolok ukur pertumbuhan."

Ukuran tubuh @anthropometriA dan bentuk morfologi yang menyimpang dari normal.

b. *enyimpangan perkembangan dengan menggunakan tolok ukur perkembangan(A. Motorik kasar

&A. Motorik halus

2A. Kepribadian sosial

A. Bahasa

$elah diketahui bersama bah a pada kurva distribusi normal dari +auss terdapat

kelompok mayoritas dalam batas normal9 kemudian terdapat kelompok yang menyimpang

lambat atau epat @gambar(A. Begitu pula perkembangan yang dibandingkan dengan milestones

baku @standardA. Dengan tolok ukur yang ada misalnya dengan menggunakan instrumen Denver

11 dapat dinilai penyimpangan yang terdapat pada sekelompok anak dalam proses tumbuh

kembangnya @pada lampiranA. 8alaupun pada hakekatnya proses pertumbuhan dan

perkembangan anak itu berlangsung se ara simultan @bersama;sama dan bertahapA9 akan tetapi

dalam sistematika prosedur menetapkan penilaian menu!u diagnosis perlu difokuskan pada

pertumbuhan dahulu kemudian pada perkembangannya !uga.

Masalah penyimpangan tumbuh kembang anak yang ter!adi dimasyarakat memang

sangatlah bervariasi9 sebagai ilustrasi dapat dika!i sepuluh ma am kasus yang terbanyak

ditemukan pada penderita baru ra at !alan klinik $umbuh Kembang RS Dr.Soetomo tahun &'',

@tabel (A.

Ta#el !8 Ur$ta) !0 ,a'a, kas$s ter#a)&ak 2e)1erita ra%at 9ala) #ar$ kli)ik t$,#$h

ke,#a)* a)ak 1a) re,a9a U)it Ra%at 9ala) RSUDr8S5et5,5 -00

8



Data yang dipakai dalam referensi peren anaan *rogram 6asional Bagi 0nak 1ndonesia

&'(, menggambarkan besarnya masalah dalam prevalensi kelainan struktur organ dan disabilitas

fungsi tubuh dapat dilihat pada tabel & dan 2.

Ta#el - 8Pre6ale)si Disa#ilitas 4$)*si T$#$h 2a1a A)ak @1ala, 2erse)

Sumber "

*6B01 &'(, th. &'' .@Survai Kesehatan 6asional &''(A

Ta#el .8Pre6ale)si Kelai)a) Str$kt$r Or*a) 2a1a A)ak

9



Sumber " *6B01 &'(,9 tahun &'' .Badan *enelitian dan *engembangan Kesehatan Departemen Kes.R1. @&''&ASurvei Kesehatan 6asional &''(.<aporan SKR$ &''( " Studi Morbiditas dan Disabilitas

Sedangkan data lain yang dapat dipakai untuk menggambarkan masalah penyimpangan

$umbuh Kembang adalah murid;murid yang bersekolah di Sekolah <uar Biasa@S<BA. Dari 5-,

Sekolah <uar Biasa di 1ndonesia terdapat ,& sekolah khusus tuna netra9 ('% sekolah khusus

untuk tuna rungu9 (, sekolah khusus tuna grahita9 (& untuk tuna laras9 , untuk bagi tuna ganda9

dan ,(- untuk melayani anak dengan berbagai kekurangan.

-8 Pe)&i,2a)*a) Pert$,#$ha) A)ak >+?

*enyimpangan pertumbuhan anak dapat diketahui dengan ara pemantauan dan pemeriksaan seksama se!ak kehamilan misalnya dengan memperhatikan kenaikan berat badan

ibu setiap bulan dan US+ untuk kemungkinan kelainan organik.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebagai tanda adanya penyimpangan pertumbuhan9

perlu dideteksi se ara teliti.

a. Bentuk tubuh 9 ukuran9 simetris atau tidak "

Kepala @fontanella9 pembengkakan A9 muka @posisi mata9bentuk palpebra9 pupil9 lensa9

telinga9 bentuk mandibula9 ma illa9 hidung dan bibirA9 dada/thora 9 !arak puting susu9

umbili us9 otot perut9 vertebra s oliosis/kyphosis9 spina dan posisi serta adanya anus. *ada

rema!aC bentuk dan ukuran genitalia9payu dara9 rambut pubis dan a illa.

b. 0nthropometri "

Ukuran tinggi/pan!ang badan9 berat badan9 lingkaran kepala9lingkaran lengan9

lingkaran dada9 pan!ang lengan/tungkai. Data;data pengukuran yang dilakukan dengan tepat

10



dan benar diplot dan dibandingkan dengan standard yang sudah disepakati untuk negara

bersangkutan atau oleh 8#) untuk digunakan.

. +agal tumbuh @ "ailure to thrive A

$erminologi ini sekarang disebut !uga sebagai Growth #eficiency didefinisikan

sebagai melambatnya ke epatan tumbuh yang mengakibatkan garis pertumbuhan memotong

& garis persentil pertumbuhan diba ahnya pada kurva pertumbuhan anak.

+agal tumbuh bukanlah suatu penyakit akan tetapi suatu tanda dari keadaan galur

@ pathway A umum dari banyak masalah medik9 psikososial dan lingkungan yang

mengakibatkan pertumbuhan yang terhambat pada anak. 8alaupun konsep a al gagal

tumbuh diklasifikasikan sebagai organik dan non organik9 akan tetapi sekarang telah

difahami bah a gagal tumbuh merupakan interaksi antara lingkungan dengan kesehatan

anak9 perkembangan dan perilaku.7valuasi pada anak dengan pertumbuhan yang lambat atau tidak tumbuh sama sekali9

merupakan tantangan bagi kemampuan dokter anak untuk se ara simultan mengevaluasi

informasi biomedik dan psikososial yang didapatkan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik.

Masalah yang penting adalah pada tahap penegakkan diagnosis9 karena kondisi anak bisa sa!a

dalam penyakit yang ga at atau dalam keadaan kega atan lingkungan psikososial. 0kan tetapi

kebanyakan kasus gagal tumbuh disebabkan oleh gi3i yang tidak adekuat dikarenakan faktor

biologi dan lingkungan yang tidak saling menun!ang sehingga menyulitkan ter apainya status

gi3i yang baik.

Dalam buku $ange Current ediatric #iagnosis%Treatment @&'',A ter antum 2 pola

Growth deficiency sebagai berikut"

Ti2e I . Berat badan lebih tertekan daripada tinggi badan9 lingkaran kepala tidak terganggu

pertumbuhannya.

; Umumnya karena masukan kalori tidak ukup9 pengeluaran kalori yang berlebihan9 masukan

kalori yang berlebihan9 atau ketidak mampuan tubuh perifer menggunakan kalori.

Kebanyakan kasus merupakan akibat dari kegagalan pada penyampaian @ delivery A

ke!aringan yang ditu!u.

; Kemungkinan disebabkan oleh faktor;faktor kemiskinan9 kesen!angan hubungan pengasuh

dan anak9 pola makan yang abnormal atau kombinasi dari faktor;faktor tersebut.

Ti2e II . Ditandai oleh tubuh ke il yang proporsional9 lingkaran kepala dalam batas normal.

11



; Berkaitan dengan faktor genetik pada pera akan pendek9endokrinopati9 pertumbuhan lambat

konstitusional9 penyakit !antung atau gin!al9 displasia tulang.

Ti2e III .Ditandai oleh ketiga parameter @tinggi9 berat dan lingkaran kepalaAdiba ah normal

; $ipe ini berkaitan dengan Susunan Syaraf *usat yang abnormal9 defek pada khromosom9 dan

gangguan perinatal.

.8 Pe)&i,2a)*a) Perke,#a)*a) A)ak >+?

*enilaian perkembangan anak meliputi identifikasi dini masalah;masalah perkembangan

anak dengan screening @skrining/penapisan/pen!aringanA dan surveillance ukuran standard atau

non standard 9 yang !uga digabungkan dengan informasi tentang perkembangan sosial9 ri ayat

keluarga9 ri ayat medik dan hasil pemeriksaan mediknya. *enyimpangan perkembangan

biasanya dibahas bersama;sama dengan penyimpangan perilaku dalam bab yang sama9 dengankelainan yang sangat luas variasinya.

$olok ukur perkembangan meliputi motorik kasar9 halus9 berbahasa9 perilaku sosial

dipakai dalam skrining pada Denver Developmental S reening $est @DDS$A dan Denver 11

misalnya. Sedangkan untuk 1 @1ntelligen e otient9 S @So ial otientA97 @7motional otientA

yang dilakukan oleh para psikolog diperlukan untuk menetapkan batas;batas kemampuan

kurang9 normal9 atau berbakat @pada gifted children A9 pada test pemilihan sekolah/pendidikan

yang tepat @ placement test A. atau sema am fit and proper test pada orang de asa. Dikatakan

terdapat penyimpangan perkembangan apabila kemampuan anak tidak sesuai dengan tolok ukur

@milestonesA anak normal.

Dalam survai diperoleh dari informasi kepedulian orang tua terhadap perkembangan dan

perilaku anaknya. Kategori kepedulian orang tua dalam deteksi penyimpangan perkembangan

anak "

a. 7mosi dan perilaku

b. Berbi ara dan berbahasa

. Ketrampilan sosial dan menolong diri sendiri

d. Motorik kasar

e. Motorik halus

f. Membandingkan dengan lingkungan

g. Masalah anak yang orang tuanya tidak mengeluh

12



(8 Tatalaksa)a Pe)&i,2a)*a) T$,#$h Ke,#a)*

a8A)a,)esa

Keluhan orang tua dan ri ayat tumbuh kembang @lisan dan tertulis/ kuesioner skrining

perkembangan anakA.

#8Pe,eriksaa)

)bservasi dan pemeriksaan @bentuk muka9 tubuh9 tindak tanduk anak9 hubungan anak dengan

orang tuanya/pengasuhnya9 sikap anak terhadap pemeriksaA.

E *engukuran anthropometri "

Rutin "$inggi badan9 berat badan9 lingkaran kepala9 lingkaran lengan.

0tas indikasi "<ingkaran dada9 pan!ang lengan @ armspan A9 pan!ang tungkai9 tebal kulit @ skinfold A.

'8Pe)ilaia) 2ert$,#$ha)

*lot pada kurva pertumbuhan yang sesuai dengan standard yangdipakai"

(. *B /U9 *B/BB9BB/U 6:#S/:D: &'''

&. BB/U KMS G 8#)

2. <ingkaran kepala 6ellhaus

. <ingkaran lengan @Depkes R1A

,. <ingkaran dada9 pan!ang lengan/tungkai "buku referensi untuk anak normal ataukah untuk

keadaan khusus @Sindroma Do n atau 0 hondroplasiaA9 Kartu Menu!u Sehat/Buku K10.

18 Pe)ilaia) ,at$ritas

*ertumbuhan pubertas @$annerA "

0nak perempuan @payu dara9 haid9 rambut pubisA

0nak laki;laki @ testis9 penis9 rambut pubisA

Umur tulang @bone age A.

e8 Pe)ilaia) 2erke,#a)*a) "

Skrining dengan instrumen Denver 119 Mun hen9 Bayley 9 Stanford Binnet atau lainnya. *ilihlah

test yang paling dikuasai oleh pemeriksa.

13



f8 Pe,eriksaa) lai) &a)* 1i2erl$ka) atas i)1ikasi :

• Radiologi "Umur $ulang @ Bone 0geA9 Foto tengkorak9 :$ s an/MR1.

• <aboratorium" Darah@umumatau hormonalA9 urine tergantung penyakit atau kelainan organik

yang mendasari.

• Fungsi *endengaran @$DDA

• Fungsi *englihatan@$D<A9 Funduskopi9<apang pandang

• *emeriksaan otot @7M+A.

•

*8 Klasifikasi Dia*)5sis Ker9a "

Setelah dilakukan skrining kemudian perlu ditetapkan apakah anak termasuk kategori 6ormalatau menyimpang @ terlambat atau terlalu epat dibandingkan dengan standard/milestonesA.

h8 R$9$ka) :

Menetapkan indikasi ru!ukan." Kemana H *ersiapan apa sa!a H

0pabila penderita tidak bisa dikirimH *enggunaan telemedi ineH

*erlu dipersiapkan pada intervensi/tindakan invasif" &nformation for consent dan disusul dengan

informed consent H

B8 <EREBRAL PALSY

!8 Defi)isi <ere#ral Pasl& >(?

14



:erebral palsi @:*A adalah terminologi yang digunakan untuk mendeskripsikan kelompok

penyakit kronik yang mengenai pusat pengendalian pergerakan dengan manifestasi klinis yang

tampak pada beberapa tahun pertama kehidupan dan se ara umum tidak akan bertambah

memburuk pada usia selan!utnya. 1stilah erebral ditu!ukan pada kedua belahan otak9 atau

hemisphere9 dan palsi mendeskrispsikan berma am penyakit yang mengenai pusat pengendalian

pergerakan tubuh. >adi9 penyakit tersebut tidak disebabkan oleh masalah pada otot atau !aringan

saraf tepi9 melainkan9 ter!adi perkembangan yang salah atau kerusakan pada area motorik otak

yang akan mengganggu kemampuan otak untuk mengontrol pergerakan dan postur se ara

adek at.

+e!ala :* tampak sebagai spektrum yang menggambarkan variasi beratnya penyakit.

Seseorang dengan :* dapat menampakkan ge!ala kesulitan dalam hal motorik halus9 misalnya

menulis atau menggunakan guntingC masalah keseimbangan dan ber!alanC atau mengenai gerakaninvolunter9 misalnya tidak dapat mengontrol gerakan menulis atau selalu mengeluarkan air liur.

+e!ala dapat berbeda pada setiap penderita9 dan dapat berubah pada seorang penderita. Sebagian

penderita :* sering !uga menderita penyakit lain9 termasuk ke!ang atau gangguan mental.

*enderita :* dera!at berat akan mengakibatkan tidak dapat ber!alan dan membutuhkan

pera atan yang ekstensif dan !angka pan!ang9 sedangkan :* dera!at ringan mungkin hanya

sedikit anggung dalam gerakan dan membutuhkan bantuan yang tidak khusus. :* bukan

penyakit menular atau bersifat herediter. #ingga saat ini9 :* tidak dapat dipulihkan9 alau

penelitian ilmiah berlan!ut untuk menemukan terapi yang lebih baik dan metode pen egahannya.

-8 A)*ka Ke9a1ia) <ere#ral Pals& >(?

0sosiasi :* dunia memperkirakan I,''.''' penderita :* di 0merika. Disamping

peningkatan dalam prevensi dan terapi penyakit penyebab :*9 !umlah anak;anak dan de asa

yang terkena :* tampaknya masih tidak banyak berubah atau mungkin lebih meningkat sedikit

selama 2' tahun terakhir. #al tersebut sebagian mungkin karena banyak bayi prematur yang

mengalami masa kritis dan bayi;bayi lemah banyak yang berhasil diselamatkan dengan

kema!uan di bidang kega atdaruratan neonatologi. =ang patut disayangkan9 banyak dari bayi;

bayi tersebut mengalami masalah perkembangan sistem saraf atau menderita kerusakan

neurologis. *enelitian banyak dilakukan untuk memperbaiki keadaan tersebut terutama pada

bayi;bayi yang mengalami masalah pernafasan dan penggunaan terapi medikasi untuk men egah

15



perdarahan pada otak sebelum atau segera setelah lahir. 0ngka ke!adian :* berkisar (9&;&9, anak

per (''' anak usia sekolah dini. Satu penelitian menun!ukkan prevalensi :* kongenital dera!at

sedang sampai berat men apai (9& per (''' anak usia 2 tahun @+rether et al9 (44&A. 0ngka

harapan hidup penderita :* tergantung dari tipe :* dan beratnya ke a atan motorik @*lioplys et

al (445A. *enelitian di negara yang sudah berkembang menun!ukkan bah a prevalensi :* tidak

menurun pada setiap kelompok berat lahir. Dengan meningkatnya bayi BB<R yang dapat

diselamatkan9 dimana merupakan faktor resiko :*.

.8 Klasifikasi Kli)is <ere#ral Pals& >(?

:* dapat diklasifikasikan berdasarkan ge!ala dan tanda klinis neurologis. Spastik

diplegia9 untuk pertama kali di deskripsikan oleh dr.<ittle @(5%'A9 merupakan salah satu bentuk

penyakit yang dikenal selan!utnya sebagai :*. #ingga saat ini9 :* diklasifikasikan berdasarkankerusakan gerakan yang ter!adi dan dibagi dalam kategori9 yaitu"

a8 <P S2astik

Merupakan bentukan :* terbanyak @-';5'JA9 otot mengalami kekakuan dan se ara

permanen akan men!adi kontraktur. >ika kedua tungkai mengalami spastisitas9 pada saat

seseorang ber!alan9 kedua tungkai tampak bergerak kaku dan lurus. +ambaran klinis ini

membentuk karakteristik berupa ritme ber!alan yang dikenal dengan gait gunting @ scissors gait A

@Bryers9 (4 (A.

0nak dengan spastik hemiplegia dapat disertai tremor hemiparesis9 dimana seseorang tidak

dapat mengendalikan gerakan pada tungkai pada satu sisi tubuh. >ika tremor memberat9 akan

ter!adi gangguan gerakan berat. :* spastik dibagi berdasarkan !umlah ekstremitas yang terkena9

yaitu"

(A monoplegi

Bila hanya mengenai ( ekstremitas sa!a9 biasanya lengan

16



&A diplegi

Keempat ekstremitas terkena9 tetapi kedua kaki lebih berat daripada kedua lengan

2A triplegi

Bila mengenai 2 ekstremitas9 yang paling banyak adalah mengenai kedua lengan dan ( kaki

A uadriplegiKeempat ekstremitas terkena dengan dera!ad yang sama

,A hemiplegiMengenai salah satu sisi dari tubuh dan lengan terkena lebih berat

17



#8 <P Atet5i1 1iski)etik

Bentuk :* ini mempunyai karakteristik gerakan menulis yang tidak terkontrol dan

perlahan. +erakan abnormal ini mengenai tangan9 kaki9 lengan9 atau tungkai dan pada sebagian

besar kasus9 otot muka dan lidah9 menyebabkan anak tampak menyeringai dan selalu

mengeluarkan air liur. +erakan sering meningkat selama periode peningkatan stres dan hilang

pada saat tidur. *enderita !uga mengalami masalah koordinasi gerakan otot bi ara @disartriaA. :*

atetoid ter!adi pada (';&'J penderita :*.

'8 <P Ataksi1

>arang di!umpai9 mengenai keseimbangan dan persepsi dalam. *enderita yang terkena

sering menun!ukkan koordinasi yang burukC ber!alan tidak stabil dengan gaya ber!alan kaki

terbuka lebar9 meletakkan kedua kaki dengan posisi yang saling ber!auhanC kesulitan dalam

melakukan gerakan epat dan tepat9 misalnya menulis atau mengan ingkan ba!u. Mereka !uga

sering mengalami tremor9 dimulai dengan gerakan volunter misalnya mengambil buku9

menyebabkan gerakan seperti menggigil pada bagian tubuh yang baru digunakan dan tampak

memburuk sama dengan saat penderita akan menu!u obyek yang dikehendaki. Bentuk ataksid ini

mengenai ,;('Jpenderita :* @:lement et al9 (45 A.

18 <P 'a,2$ra)

Sering ditemukan pada seorang penderita mempunyai lebih dari satu bentuk :* yangdi!abarkan diatas. Bentuk ampuran yang sering di!umpai adalah spastik dan gerakan atetoid

tetapi kombinasi lain !uga mungkin di!umpai.

(8 Pe)&akit Lai) Ya)* Berh$#$)*a) De)*a) <ere#ral Pals& >(?

18





spastisitas mempunyai ke enderungan lebih ke il dibanding normal. #al tersebut tampak nyata

pada sebagian besar penderita dengan spastik hemiplegia9 karena tungkai pada sisi yang sakit

tidak dapat tumbuh se epat sisi yang normal. Kondisi tersebut !uga mengenai tangan dan kaki

karena gangguan penggunaan otot tungkai @ disuse atrophy A.

18 Ga)**$a) Pe)*lihata) 1a) Pe)1e)*ara)8

Banyak anak :* menderita strabismus9 dimana mata tidak tampak segaris karena ada

perbedaan pada otot mata kanan dan kiri. *ada perkembangannya9 hal ini akan menimbulkan

ge!ala pengelihatan ganda. >ika tidak segera dikoreksi akan menimbulkan gangguan pengelihatan

berat pada satu mata dan sebenarnya dapat diintervensi dengan kemampuan visus tertentu9

misalnya membatasi !arak pandang. *ada beberapa kasus9 terapi bedah direkomendasikan untuk

koreksi strabismus. 0nak dengan hemiparesis dapat mengalami hemianopia9 dimana ter!adi

ke a atan visus atau kebutaan yang mengenai lapangan pandang normal pada satu sisi. Sebagaiontoh9 !ika hemianopia mengenai mata kanan9 dengan melihat lurus ke depan akan mempunyai

visus terbaik ke uali untuk melihat kanan !arak !auh. *ada hemianopsia homonymous 9 kelainan

akan mengenai sisi yang sama dari lapang pandang dari kedua mata. +angguan pendengaran

!uga sering di!umpai diantara penderita :* dibanding pada populasi umum.

e8 Se)sasi 1a) Perse2si a#)5r,al8

Sebagian penderita :* mengalami gangguan kemampuan untuk merasakan sensasi

misalnya sentuhan dan nyeri. Mereka !uga mengalami stereognosia9 atau mengalami kesulitan

merasakan dan mengidentifikasi obyek melalui sensasi raba.

8 Dia*)5sis <ere#ral Pals& >(?

a8 Ge9ala A%al

$anda a al :* biasanya tampak pada usia L2 tahun9 dan orang tua sering men urigai

ketika kemampuan perkembangan motorik tidak normal. Bayi dengan :* sering mengalami

kelambatan perkembangan9 misalnya tengkurap9 duduk9 merangkak9 tersenyum atau ber!alan

@Blas o9 (454A. Sebagian mengalami abnormalitas tonus otot. *enurunan tonus otot/hipotoniaC

bayi tampak lemah dan lemas9 kadang floppy. *eningkatan tonus otot/hipertonia9 bayi tampak

kaku. *ada sebagian kasus9 bayi pada periode a al tampak hipotonia dan selan!utnya

berkembang men!adi hipertonia setelah &;2 bulan pertama. 0nak;anak :* mungkin

menun!ukkan postur abnormal pada satu sisi tubuh.

20



#8 Pe,eriksaa) 4isik

Dalam menegakkan diagnosis :* perlu melakukan pemeriksaan kemampuan motorik

bayi dan melihat kembali ri ayat medis mulai dari ri ayat kehamilan9 persalinan dan kesehatan

bayi. *erlu !uga dilakukan pemeriksaan refleks dan mengukur perkembangan lingkar kepala

anak.

Refleks adalah gerakan dimana tubuh se ara otomatisasi bereaksi sebagai respon

terhadap stimulus spesifik. Sebagai ontoh9 !ika bayi baru lahir menekuk kepalanya maka kaki

akan bergerak ke atas kepala9 dan bayi se ara otomatis akan membentangkan lengannya9 yang

dikenal dengan refleks moro9 yang tampak seperti gerakan akan memeluk. Se ara normal9 refleks

tersebut akan menghilang pada usia % bulan9 tetapi pada penderita :*9 refleks tersebut akan

bertahan lebih lama. #al tersebut merupakan salah satu dari beberapa refleks yang harusdiperiksa.

*erlu !uga memeriksa penggunaan tangan9 ke enderungan untuk menggunakan tangan

kanan atau kiri. >ika dokter memegang obyek didepan dan pada sisi dari bayi9 bayi akan

mengambil benda tersebut dengan tangan yang enderung dipakai9 alaupun obyek didekatkan

pada tangan yang sebelahnya. Sampai usia (& bulan9 bayi masih belum menun!ukkan

ke enderungan menggunakan tangan yang dipilih. $etapi bayi dengan spastik hemiplegia9 akan

menun!ukkan perkembangan pemilihan tangan lebih dini9 se!ak tangan pada sisi yang tidak

terkena men!adi lebih kuat dan banyak digunakan.

<angkah selan!utnya dalam diagnosis :* adalah menyingkirkan penyakit lain yang

menyebabkan masalah pergerakan. =ang terpenting9 harus ditentukan bah a kondisi anak tidak

bertambah memburuk. 8alaupun ge!ala dapat berubah bersama aktu9 :* sesuai dengan

definisinya tidak dapat men!adi progresif. >ika anak se ara progresif kehilangan kemampuan

motorik9 ada kemungkinan terdapat masalah yang berasal dari penyakit lain9 misalnya penyakit

genetik9 penyakit muskuler9 kelainan metabolik9 tumor SS*. *enelitian metabolik dan genetik

tidak rutin dilakukan dalam evaluasi anak dengan :*. Ri ayat medis anak9 pemeriksaan

diagnostik khusus9 dan9 pada sebagian kasus9 pengulangan pemeriksaan akan sangat berguna

untuk konfirmasi diagnostik dimana penyakit lain dapat disingkirkan.

'8 Pe,eriksaa) Ne$r5ra1i5l5*ik

21





+8 Tatalaksa)a'ere#ral Pals& >(?

a8 Masalah Uta,a Pe)1erita <ere#ral Pals&

Masalah utama yang di!umpai dan dihadapi pada anak yang menderita :* antara lain"

! 8 Kele,aha) 1ala, ,e)*e)1alika) 5t5t te)**5r5ka) ,$l$t 1a) li1ah aka)

,e)&e#a#ka) a)ak ta,2ak selal$ #erli$r8

0ir liur dapat menyebabkan iritasi berat kulit dan menyebabkan seseorang sulit diterima

dalam kehidupan sosial dan pada akhirnya menyebabkan anak akan terisolir dalamkehidupan

kelompoknya. 8alaupun se!umlah terapi untuk mengatasi drooling telah di oba selama

bertahun;tahun9 dikatakan tidak ada satupun yang selalu berhasil. )bat yang dikenal dengan

antikholinergik dapat menurunkan aliran saliva tetapi dapat menimbulkan efek samping yang

bermakna9 misalnya mulut kering dan digesti yang buruk. *embedahan9 alaupun kadang;kadang efektif9 akan memba a komplikasi9 termasuk memburuknya masalah menelan. Beberapa

penderita berhasil dengan teknik biofeedba k yang dapat memberitahu penderita saat drooling

atau mengalami kesulitan untuk mengendalikan otot yang akan membuat mulut tertutup. $erapi

tersebut tampaknya akan berhasil !ika penderita mempunyai usia mental &;2 tahun9 dimana dapat

dimotivasi untuk mengendalikan drooling9 dan dapat mengerti bah a drooling akan

menyebabkan seseorang se ara sosial sulit diterima.

- 8 Kes$lita) ,aka) 1a) ,e)ela) &a)* 1i2i'$ 5leh ,asalah ,5t5rik 2a1a ,$l$t 1a2at

,e)&e#a# *a)**$a) )$trisi &a)* #erat8

6utrisi yang buruk9 pada akhirnya dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi dan

menyebabkan gagal tumbuh. Untuk membuat menelan lebih mudah9 disarankan untuk membuat

makanan semisolid9 misalnya sayur dan buah yang dihan urkan. *osisi ideal9 misalnya duduk

saat makan atau minum dan menegakkan leher akan menurunkan resiko tersedak. *ada kasus

gangguan menelan berat dan malnutrisi9 klinisi dapat merekomendasikan penggunaan selang

makanan9 yang digunakan untuk memasukkan makanan dan nutrien ke saluran makanan9 atau

gastrostomy9 dimana dokter bedah akan meletakkan selang langsung pada lambung.

. 8 I)k5)ti)e)tia Uri)8

1nkontinentia urin adalah komplikasi yang sering ter!adi. 1nkontinentia urin ini

disebabkan karena penderita :* kesulitan mengendalikan otot yang selalu men!aga supaya

kandung kemih selalu tertutup. 1nkontinentia urin dapat berupa enuresis9 dimana seseorang tidak

23



dapat mengendalikan urinasi selama aktivitas fisik @stress inkonentiaA9 atau merembesnya urine

dari kandung kemih. $erapi medikasi yang dapat diberikan untuk inkonensia meliputi olah raga

khusus9 biofeedba k9 obatobatan9 pembedahan atau alat yang dilekatkan dengan pembedahan

untuk mengganti atau membantu otot.

:* tidak dapat disembuhkan9 terapi yang dilakukan ditu!ukan untuk memperbaiki

kapabilitas anak. Dalam perkembangannya9 hingga saat ini tu!uan terapi pada :* adalah

mengusahakan penderita dapat hidup mendekati kehidupan normal dengan mengelola problem

neurologis yang ada seoptimal mungkin. Disini tidak ada terapi standar yang berlaku untuk

semua penderita :*. Klinisi diharapkan dapat beker!a sama dalam tim9 untuk mengidentifikasi

kebutuhan khusus masing;masing anak dan kelainan;kelainan yang ada dan kemudian

menentukan terapi individual yang o ok untuk setiap penderita @+oldberg9(44(C :hampbell9

(44%A.Beberapa pendekatan tatalaksana yang diren anakan meliputi obat;obatan untuk

mengontrol ke!ang dan spasme otot9 penyangga khusus untuk kompensasi keseimbangan otot9

pembedahan9 peralatan mekanis untuk membantu kelainan yang timbul9 konseling emosional dan

kebutuhan psikologis9 dan fisik9 okupasi9 bi ara dan terapi perilaku.

#8 Ti, Tera2i <ere#ral Pals&

$im *enanganan :* adalah multidisipliner dan anggota tim terapi :* berdasarkan

profesionalisme dengan berbagai spesialisasi9 antara lain" @Dorman >*9 (445A

(A. Dokter.

Misalnya spesialis anak9 spesialis saraf anak atau psikiatri anak9 dilatih untuk membantu

memonitoring dan memperbaiki ke a atan perkembangan anak. Klinisi tersebut9 sering

men!adi pemimpin tim9 beker!a untuk membuat kesimpulan/rangkuman semua nasihat

profesional dari seluruh anggota tim hingga di apai kesepakatan ren ana terapi9 implementasi

terapi9 dan mengikuti perkembangan penderita selama beberapa tahun

&A. )rthopedist

Dokter spesialisasi dalam bidang tulang9 otot9 tendon9 dan bagian lain dari sistim skeletal

tubuh. )rthopedis dilibatkan untuk menentukan prediksi9 diagnosis atau terapi masalah otot

yang berkaitan dengan :*

2A. $erapis fisik

24



Membuat dan mengimplementasikan program latihan khusus untuk memperbaiki gerakan dan

kekuatan

A. $erapis okupasi

Merupakan orang yang dapat membantu kemampuan pemahanan penderita untuk kehidupan

sehari;hari9 sekolah dan beker!a

,A. *elatih bi ara dan bahasa

Spesialisasi dalamdiagnosis dan terapi masalah komunikasi

%A. *eker!a sosial

Bertugas untuk membantu penderita dan keluarga yang hidup dalam komunitas dan program

edukasi

-A. *sikolog

*sikolog dibutuhkan agar dapat membantu penderita dan keluarga menghadapi tekanankhusus dan kebutuhan dari penderita :*. *ada banyak kasus9 psikolog dapat mengatur terapi

dengan memodifikasi perilaku yang tidak membantu atau destruktif

5A. +uru

Seseorang yang dapat berperan penting !ika terdapat gangguan mental atau gangguan proses

bela!ar penderita9 keluarga dan pengasuh merupakan kun i dari keberhasilan terapi9 mereka

seharusnya terlibat !auh pada semua tingkat ren ana9 pembuatan keputusan9 dan

mengaplikasikan terapi. *enelitian menun!ukkan bah a dukungan keluarga dan determinasi

personal adalah dua dari prediktor;prediktor yang sangat penting untuk men apai kema!uan

!angka pan!ang.

=ang sering di!umpai9 klinisi dan keluarga hanya terfokus terutama pada ge!ala

individual9 terutama kemampuan ber!alan9 padahal yang terpenting adalah membantu individu

untuk bertumbuh men!adi de asa dan memiliki kebebasan maksimun dalam bersosialisasi.

'8 Tera2i S2esifik <ere#ral Pals&

! 8 Tera2i 4isik Perilak$ 1a) Lai))&a

25



$erapi9 apakah untuk pergerakan9 bi ara atau kemampuan menger!akan tugas sederhana9

merupakan tu!uan dari terapi :*. $erapi :* ditu!ukan pada perubahan kebutuhan penderita sesuai

dengan perkembangan usia.

$erapi fisik selalu dimulai pada usia tahun pertama kehidupan9 segera setelah diagnostik

ditegakkan. *rogram terapi fisik menggunakan gerakan spesifik mempunyai & tu!uan utama yaitu

men egah kelemahan atau kemunduran fungsi otot yang apabila berlan!ut akan menyebabkan

pengerutan otot @disuse atrophyA dan yang kedua adalah menghindari kontraktur9 dimana otot

akan men!adi kaku yang pada akhirnya akan menimbulkan posisi tubuh abnormal.

Kontraktur adalah satu komplikasi yang sering ter!adi. *ada keadaan normal9 dengan

pan!ang tulang yang masih tumbuh akan menarik otot tubuh dan tendon pada saat ber!alan dan

berlari dan aktivitas sehari;hari. #al ini memastikan bah a otot akan berkembang dalam

ke epatan yang sama. $etapi pada anak dengan :*9 spastisitas akan men egah peregangan ototdan hal tersebut akam menyebabkan otot tidak dapat berkembang ukup pesat untuk

mengimbangi ke epatan tumbuh tulang. Kontraktur dapat mengganggu keseimbangan dan

memi u hilangnya kemampuan yang sebelumnya. Dengan melakukan terapi fisik sa!a atau

dengan kombinasi penopang khusus @alat orthotikA9 kita dapat men egah komplikasi dengan ara

melakukan peregangan pada otot yang spastik. Sebagai ontoh9 !ika anak mengalami spastik

pada otot hamstring9 terapis dan keluarga seharusnya mendorong anak untuk duduk dengan kaki

diluruskan untuk meregangkan ototnya.

$u!uan ketiga dari program terapi fisik adalah meningkatkan perkembangan motorik

anak. :ara ker!a untuk mendukung tu!uan tersebut dengan tehnik Bobath. Dasar dari program

tersebut adalah refleks primitif akan tertahan pada anak :* yang menyebabkan hambatan anak

untuk bela!ar mengontrol gerakan volunter. $erapis akan berusaha untuk menetralkan refleks

tersebut dengan memposisikan anak pada posisi yang berla anan. >adi9 sebagai ontoh9 !ika anak

dengan :* normalnya selalu melakukan fleksi pada lengannya9 terapis seharusnya melakukan

gerakan ekstensi berulang kali pada lengan tersebut @Bobath9 (4%-A.

*endekatan kedua untuk terapi fisik adalah membuat pola9 berdasarkan prinsip bah a

kemampuan motorik seharusnya dia!arkan dalam ururtan yang sama supaya berkembang se ara

normal. *ada pendekatan kontrovesial tersebut9 terapis akan membimbing anak sesuai dengan

gerakan sepan!ang alur perkembangan motorik normal. Sebagai ontoh9 anak bela!ar gerakan

26



dasar seperti menarik badannya pada posisi duduk dan merangkak sebelum anak mampu

ber!alan9 yang berhubungan dengan tanpa melihat usianya.

$erapi fisik hanya merupakan satu elemen dari program perkembangan bayi selain !uga

meliputi usaha untuk menyediakan satu lingkungan yang bervariasi dan dapat menstimulasi

perkembangan motorik anak. 0nak :* !uga membutuhkan pengalaman baru dan interaksi

dengan lingkungan disekitarnya dalam upaya pembela!aran. *rogram stimulasi dapat

memberikan pengalaman yang bervariasi pada anak yang se ara fisik tidak memungkinkan untuk

bereksplorasi.

*ada saat anak :* men apai usia sekolah9 penekanan terapi bergeser dari perkembangan

motorik dini. Usaha sekarang ditu!ukan pada persiapan anak untuk masuk sekolah9 membantu

anak untuk membangun aktivitas harian rutin9 dan memaksimalkan kemampuan anak untuk

berkomunikasi.$erapi fisik saat ini dapat membantu anak :* mempersiapkan sekolah dengan

meningkatkan kemampuan untuk duduk9 bergerak leluasa atau dengan kursi roda9 atau

melakukan tugas misalnya menulis. *ada terapi okupasi9 terapis beker!a dengan anak untuk

mengembangkan kemampuan makan9 berpakaian9 atau menggunakan kamar mandi. #al ini akan

menurunkan kebutuhan pada pengasuh dan mempertinggi keper ayaan pada diri sendiri. Untuk

anak yang mengalami kesulitan berkomunikasi9 terapi i ara beker!a untuk mengidentifikasi

kesulitan spesifik dan memba a mereka dalam program latihan9 menggunakan alat komunikasi

khusus9 misalnya komputer dengan suara.

$erapi perilaku merupakan salah satu !alan untuk meningkatkan kemampuan anak. $erapi

ini9 menggunakan teori dan tehnik psikologi9 yang dapat melengkapi terapi fisik9 bi ara dan

okupasi. Sebagai ontoh9 terapi perilaku meliputi menyembunyikan boneka dalam kotak dengan

harapan anak dapat bela!ar bagaimana meraih kotak dengan menggunakan tangan yang lebih

lemah. Seperti anak bela!ar untuk berkata dengan huruf depan b dapat menggunakan balon untuk

men iptakan kata tersebut. *ada kasus yang lain9 terapis dapat men oba menghindari perilaku

yang tidak menguntungkan atau perilaku merusak9 misalnya menarik rambut atau menggigit9

dengan menun!ukkan hadiah pada anak yang menun!ukkan aktivitas yang baik.

*ada saat anak :* tumbuh lan!ut9 kebutuhan mereka untuk dan tipe terapi dan pelayanan

bantuan lain akan berlan!ut dan berubah. $erapi fisik berkelan!utan berdasarkan masalah

pergerakan dan disuplementasi dengan latihan vokal9 rekreasi dan program yang menyenangkan9

27



dan edukasi khusus !ika diperlukan. Konseling untuk perubahan emosi dan psikologis dapat

dibutuhkan pada setiap usia9 tetapi paling sering pada masa rema!a. $ergantung pada kemampuan

fisik dan intelektual9 orang de asa mungkin membutuhkan pengasuh yang peduli9 akomodasi

hidup9 transportasi atau peker!aan.

Dengan tanpa memandang usia dan bentuk terapi yang digunakan9 terapi tidak berhenti

saat penderit keluar dari ruangan terapi. *ada kenyataannya9 sebagian besar peker!aan sering

dilakukan di rumah. $erapis berfungsi sebagai pelatih9 menyiapkan orang tua dan penderita

dengan strategi dan melatihnya dimana dapat membantu meningkatkan penampilan di rumah9

sekolah dan dimasyarakat.

Alat Meka)ik

Mulai dengan bentuk yang sederhana misalnya sepatu vel ro atau bentuk yang anggih

seperti alat komunikasi komputer9 mesin khusus dan alat yang diletakkan dirumah9 sekolah dantempat ker!a dapat membantu anak atau de asa dengan :* untuk menutup keterbatasannya.

Komputer merupakan ontoh yang anggih sebagai alat baru yang dapat membuat

perubahan yang bermakna dalam kehidupan penderita :*. Sebagai ontoh9 anak yang tidak dapat

berbi ara atau menulis tetapi dapat membuat gerakan dengan kepala mungkin dapat bela!ar

untuk mengendalikan komputer dengan menggunakan pointer lampu khusus yang diletakkan di

ikat kepala. Dengan dilengkapi dengan komputer dan sintesiser suara9 anak akan berkomunikasi

dengan orang lain. *ada kasus lain9 tehnologi telah mendukung penemuan versi baru dari alat

lama9 misalnya kursi roda tradisional dan bentuk yang lebih baru yang dapat ber!alan dengan

menggunakan listrik.

- 8 Tera2i Me1ika,e)t5sa

Untuk penderita :* yang disertai ke!ang9 dokter dapat memberi obat anti ke!ang yang

terbukti efektif untuk men egah ter!adinya ke!ang ulangan. obat yang diberikan se ara individual

dipilih berdasarkan tipe ke!ang9 karena tidak ada satu obat yang dapat mengontrol semua tipe

ke!ang. Bagaimanapun !uga9 orang yang berbeda alaupun dengan tipe ke!ang yang sama dapat

membaik dengan obat yang berbeda9 dan banyak orang mungkin membutuhkan terapi kombinasi

dari dua atau lebih ma am obat untuk men apai efektivitas pengontrolan ke!ang @) Donnell M9

(44-A.

$iga ma am obat yang sering digunakan untuk mengatasi spastisitas pada penderita :* adalah"

28





0dakalanya9 klinisi menggunakan membasuh dengan alkohol atau in!eksi alkohol

kedalam otot untuk menurunkan spastisitas untuk periode singkat. $ehnik tersebut sering

digunakan klinisi saat hendak melakukan koreksi perkembangan kontraktur. 0lkohol yang

diin!eksikan kedalam otot akan melemahkan otot selama beberapa minggu dan akan memberikan

aktu untuk melakukan bra ing9 terapi. *ada banyak kasus9 teknik tersebut dapat menunda

kebutuhan untuk melakukan pembedahan.

B5t$li)$,T5Ci) @BOTO

Merupakan medikasi yang beker!a dengan menghambat pelepasan a etil holine dari

presinaptik pada pertemuan otot dan saraf. 1n!eksi pada otot yang kaku akan menyebabkan

kelemahan otot. Kombinasi terapi antara melemahkan otot dan menguatkan otot yang

berla anan ker!anya akan meminimalisasi atau men egah kontraktur yang akan berkembang

sesuai dengan pertumbuhan tulang. 1ntervensi ini digunakan !ika otot yang menyebabkandeformitas tidak banyak !umlahnya9 misalnya spastisitas pada tumit yang menyebabkan gait !alan

ber!in!it @$oe;heel gaitA atau spastisitas pada otot fle or lutut yang menyebabkan rou h gait.

*erbaikan tonus otot sering akibat mulai berkembangnya saraf terminal9 yang merupakan proses

dengan pun ak ter!adi pada %' hari @:osgrove9 +raham9(44 A.

1ntervensi botulinum dapat digunakan pada deformitas ekstremitas atas yang se ara

sekunder akibat tonus otot abnormal dan tumbuhnya tulang. Kelainan yang sering di!umpai

adalah aduksi bahu dan rotasi internal9 fleksi lengan9 pronasi telapak tangan dan fleksi

pergelangan tangan dan !ari;!ari. Botulinum toksin sangat efektif untuk memperbaiki kekakuan

siku dan ekstensi ibu !ari. Seperti sudah diduga sebelumnya9 fungsi motorik halus tidak banyak

mengalami perbaikan. Keuntungan dari segi kosmetik untuk memperbaiki fleksi siku sangat

dramatik.

Komplikasi in!eksi botulinum toksin dikatakan minimal. 6yeri akibat in!eksi minimal9

biasanya akan hilang tidak lebih dari , menit setelah in!eksi. 7fikasi ter apai dalam 5;-& !am

dan akan menghilang dalam &; bulan setelah in!eksi. <ama aktu penggunaan botulinum toksi

dilan!utkan tergantung dari dera!at abnormalitas tonus otot9 respon penderita dan kemampuan

untuk memelihara fungsi yang diinginkan @8ong O9(445A.

. 8 Tera2i Be1ah

30



*embedahan sering direkomendasikan !ika ter!adi kontraktur berat dan menyebabkan

masalah pergerakan berat. Dokter bedah akan mengukur pan!ang otot dan tendon9 menentukan

dengan tepat otot mana yang bermasalah. Menentukan otot yang bermasalah merupakan hal yang

sulit9 ber!alan dengan ara ber!alan yang benar9 membutuhkan lebih dari 2' otot utama yang

beker!a se ara tepat pada aktu yang tepat dan dengan kekuatan yang tepat. Masalah pada satu

otot dapat menyebabkan ara ber!alan abnormal. <ebih !auh lagi9 penyesuaian tubuh terhadap

otot yang bermasalah dapat tidak tepat. 0lat baru yang dapat memungkinkan dokter untuk

melakukan analisis gait. 0nalisis gait menggunakan kamera yang merekam saat penderita

ber!alan9 komputer akan menganalisis tiap bagian gait penderita. Dengan menggunakan data

tersebut9 dokter akan lebih baik dalam melakukan upaya intervensi dan mengkoreksi masalah

yang sesungguhnya. Mereka !uga menggunakan analisis gait untuk memeriksa hasil operasi

@+age et al9 (44(A.

"8 Pr5*)5sis <ere#ral Pals& >(?

Beberapa faktor sangat menentukan prognosis :*9 tipe klinis :*9 dera!at kelambatan yang

tampak pada saat diagnosis ditegakkan9 adanya refleks patologis9 dan yang sangat penting adalah

dera!at defisit intelegensi9 sensoris9 dan emosional. $ingkat kognisi sulit ditentukan pada anak

ke il dengan gangguan motorik9 tetapi masih mungkin diukur @M :arthy et al9 (45%A. $ingkat

kognisi sangat berhubungan dengan tingkat fungsi mental yang akan sangat menentukan kualitas

hidup seseorang.

0nak;anak dengan hemiplegia tetapi tidak menderita masalah utama lainnya selalu dapat

ber!alan pada usia & tahunC kegunaan short bra e hanya dibutuhkan sementara sa!a. 0danya

tangan yang ke il pada sisi yang hemiplegi9 dengan kuku ibu !ari yang lebih run ing dibanding

dengan kuku lainnya9 dapat diasosiasikan dengan disfungsi sensoris parietalis dan defek sensori

tersebut akan membatasi kemampuan fungsi motorik halus pada tangan tersebut. &,J anak

dengan hemiplegia akan mengalami hemianopsia9 karena hal ini anak sebaiknya diberi tempat

duduk dikelas untuk memaksimalkan fungsi visus. Ke!ang dapat merupakan masalah yang ter!adi

pada anak yang hemiplegik.

<ebih dari ,'J anak;anak dengan spastik diplegia dapat bela!ar ber!alan tesering pada

usia 2 tahun9 tetapi tetap menun!ukkan gait abnormal9 dan beberapa kasus membutuhkan alat

bantu9 misalnya kruk. 0ktivitas tangan se ara umum akan terkena dengan dera!at yang berbeda9

31



alaupun kerusakan yang ter!adi minimal. 0bnormal gerakan ekstraokuler relatif sering

di!umpai.

0nak dengan spastik uadriplegia9 &,J membutuhkan pera atan totalC paling banyak

hanya 2J yang dapat ber!alan9 biasanya setelah usia 2 tahun. Fungsi intelektual sering seiring

dengan dera!at :* dan terkenanya otot bulbar akan menambah kesulitan yang sudah ada.

#ipotonia trunkus9 dengan refleks patologis atau kekakuan yang persisten merupakan gambaran

yang menun!ukkan buruknya keadaan. Mayoritas anak;anak tersebut memiliki limitasi

intelektual.

Sebagian besar anak yang tidak memiliki masalah lain yang serius yang berhubungan

dengan spastisitas tipe athetoid kadang;kadang dapat ber!alan. Keseimbangan dan penggunaan

kemampuan tangan tampaknya masih sulit. Sebagian besar anak;anak yang baru duduk pada usia

& tahun dapat bela!ar ber!alan. Sebaliknya9 anak;anak yang masih menun!ukkan moro refleks9tonik ne k refleks asimetrik9 ke enderungan ekstensi9 dan tidak menun!ukkan refleks parasut

tidak mungkin dapat bela!ar ber!alanC sebagian dari mereka yang tidak dapat duduk pada usia

tahun dapat bela!ar ber!alan.

<8 RETARDASI MENTAL!8 Defi)isi >!?

Retardasi mental adalah kemampuan intelektual umum di ba ah rata;rata yang bermula

selama masa perkembangan dan berkaitan dengan impairment pada tingkah laku adaptif. Defisit

tingkah laku adaptif dapat telihat pada tiga area antara lain"

aA selama bayi dan anak a al

32





• Untuk memberikan informasi mengenai anak. Konselor harus men!elaskan kondisi anak

dalam kata;kata sederhana kepada orang tua dan memberikan trial yang ukup. 1nformasi

lebih lan!ut mengenai mana!emen rehabilitasi harus tersedia bagi orang tua. #indari

harapan palsu.

• *erkembangan atitud yang benar pada anak mereka.

$erkadang orang tua memiliki keper ayaan yang keliru. Mereka saling menyalahkan satu

sama lain karena ketidaktahuan. Mereka per aya bah a anak mereka akan men!adi normal

setelah aktu tertentu. )leh karena itu9 konselor harus memberikan informasi yang benar

mengenai asal9 sebab9 dan terapi retardasi mental.

D8 IN4EKSI PADA SUSUNAN SYARA4 PUSAT

1nfeksi Susuanan saraf pusat @SS*A pada anak;anak menyebabkan signifikan mortalitas

dan morbiditas. $anda;tanda klasik kadang tidak tampak khususnya pada anak;anak yang muda.

*erlu diagnosis yang epat untuk menegakkan diagnosis dan pengobatan yang akurat karena

dapat menginggalkan ge!ala sisa.

!8 Eti5l5*i >.?

Bakteri

P ' pneumoniae

P ( meningitidis

P +roup B 'treptococcus

34



P $ monocytogenes

) * influen+ae

irus

Family $ogavirus9

Family Flavivirus9

Family Bunyavirus

-8 Pat5fisi5l5*i >.?

*ada bacterial meningitis 9 organisme menginvasi ke dalam SS* melalui rongga

subara hnoid. Biasanya penyebaran melalui hematogen dari saluran pernapasan atas dimana

tempat kolonisasi bakteri ter!adi. )rganisme penyebab infeksi SS* masuk ke dalam saluran

pernapasan dan melakukan penetrasi pada epitel nasofaring sehingga dapat masuk kedalam

aliran darah. Kapsul bakteri yang terdiri dari polisakarida dapat men egah opsonisasi

komplemen sehingga menghambat fagositosis. Bakteri gram negative dan gram positif merupakan pema u yang ukup poten ter!adinya respon peradangan. Bakteri gram positif

memiliki asam te hoi yang merupakan komponen pathogen sedangkan gram negative memiliki

lipopolisakarida atau endoto in yang merupakan komponen pathogen. Komponen;komponen

tersebut dibebaskan oleh bakteri di SS* selama pertumbuhan bakteri ketika bakteri tersebut lisis.

Respon mediator;mediator peradangan termasuk itokin9 platelet a tivating fa tor9 nitri o ide9

prostaglandin dan leukotrien. Mediator;mediator tersebut merusak blood brain barrier9

vasodilatasi9 toksisitas neuronal9 peradangan meninges9 agregasi tombosit9 dan aktivasi leukosit.

Kapiler endotel yang merupakan tempat utama ter!adinya kerusakan dapat menyebabkan

vas ulitis yang dapat menurunkan integritas pembuluh darah.

Selain bakteri penyebab infeksi SS* yang lain adalah virus. *ada viral meningitis

enterovirus merupakan agen penyebab febrile padfa anak;anak. Oirus yang lain yang !uga

berperan pada proses ter!adinya infeksi SS* adalah paramy ovirus9 herpes9 influen3a9 rubella dan

adenovirus. *ada en ephalitis ter!adi peradangan pada parenkim otak9 yang palin sering transmisi

virus ter!adi melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi virus.

.8 Kli)is >.?

35



1nfeksi SS* dapat mempengaruhi perkembangan dan pertumbuhan anak !ika ter!adi

kerusakan korteks serebri se ara permanent. 0da tiga aktivitas utama yang berhubungan dengan

peran korteks serebri yaitu "

aA aktivitas mental termasuk memory9 intelegensia9 rasa tanggung !a ab9 berfikir9

reasoning, moral dan !uga bela!ar.

bA persepsi sensory termasuk persepsi nyeri9 temperatur9 sentuhan9 pengelihatan9

pendengaran9 perasa dan pembau.

A inisiasi dan kontrol otot se ara volunter @sadarA.

#emisfer serebri dibagi men!adi empat lobus yang masing;masing lobus memiliki fungsi

masing;masing yaitu "

aA lobus frontalis lobus frontales merupakan pusat intelegensia. Dimana di lobus frontales terdapat daerah

motorik di bagian anterior sul us entralis. Sedangkan dibagian posterior sul us entralis

merupakan area sensorik. 0danya suatu kelainan yang menetap pada lobus frontalis dapat

menyebabkan gangguan intelektual9 hemiparese kontralateral9 perubahan personalitas.

bA lobus temporalis

lobus temporalis terdapat area bi ara yang ber!alan dari bagian ba ah lobus parietal

sampai ke lobus temporalis itu sendiri. 0rea auditori terletak di lobus temporalis yang

menginterpretasikan impuls yang di!alarkan dari nervus o hlear. Sedangkan area

olfa tory yang mengantarkan impuls dari hidung dan diinterpretasikan pada lobus

temporalis yang bagian dalam. Kelainan pada lobus temporalis dapat menyebabkan

disfasia9 gangguan pendengaran9 gangguan emosi dan memori.

A. lobus parietalis

bagian lobus parietalis termasuk didaerah post entralis yang mempersepsikan sensorik.

Daerah ini !uga digunakan untuk mempersepsikan memori. Kelainan pada daerah ini

dapat menyebabkan gangguan sensorik9 agrafia9 apraksia.

dA. lobus oksipitalis.

*usat penglihatan terletak didaerah ini. 6er us opti us ber!alan melalui !aras penglihatan

sehingga akan di interpretasikan di lobus oksipitalis. Kelainan didaerah ini dapat

menyebabkan defek medan penglihatan9 disleksia dan gangguan optomotor.

36



(8 Ge9ala

Ge9ala ,e)i)*itis > ?

Demam9 nyeri kepala9 mual9 muntah9 meningeal sign positif9 ke!ang9 pada pemeriksaan

fisik terdapat bulging pada fontanela. >ika penyebabnya adalah virus dapat diserati malaise9

anore ia dan biasanya diserati ge!ala infeksi saluran nafas seperti faringitis. *enyebabnya paling

sering adalah arbovirus yang berhubungan dengan ensefalitis.

Ge9ala *e9ala e)sefalitis >-?

Dapat ditemukan demam9 nyeri kepala9 penurunan fungsi neurologik9 termasuk gangguan

status mental9 penurunan fokal neurologik9 dan bahkan ke!ang.

Untuk dapat membedakan antara meningitis dan ensefalitis selain dari gambaran klinis akanlebih spesifik dengan beberapa pemeriksaan antara lain "

aA *emeriksaan darah lengkap. Sel darah putih akan meningkat khususnya leukosit !ika

disebabkan oleh bakteri9 sedangkan !ika penyebabnya adalah virus limfosit akan turun.

bA *enge atan gram. Untuk mengetahui !enis bakteri penyebab.

A *ungsi lumbal9 pada infeksi bakteri protein meningkat sedangkan glukosa turun.

Sedangkan pada infeksi viral glukosa normal.

dA 77+9 :$ s an dan MR1 untuk mengetahui adanya keterlibatan parenkim otak pada

ensefalitis seperti edema9 perdarahan9 dan untuk mengetahui fungsi otak.

8 M5rtalitas 1a) M5r#i1itas >-?

$ingkat mortalitas dan mobiditas tergantung pada agen infeksi9 usia anak9 kesehatan anank

se ara umum9 penegakan diagnosis dan pengobatan yang epat.

• Se ara keseluruhan mortalitas bakterial meningitis adalah ,;('J. 6eonatal meningitis

mortalitasnya (,;&'J. *ada nak;anak yang usianya lebih tua mortalitasnya 2;('J.

Mengitis yang disebabkan oleh ' pneumonia memiliki mortalitas yang paling tinggi

@&%92;2'JAC * influen+a type B @-9-;('92JAC ( meningitides paling rendah @29,;('92JA.

37



• #ingga 2'J anak;anak dapat ter!adi ge!ala sisa. Komplikasi paling besar disebabkan oleh

' pneumonia .• Banyak anak;anak dengan ge!ala sisa kelainan kognitif dan motorik. $erkadang ge!ala

sisa ini tidak diketahui hingga beberapa tahun.

• *ada viral menigoen ephalitis9 infeksi enteroviral biasanya memiliki beberapa

komplikasi khususnya apada pasien dengan #1O/01DS.

+8 Pe)atalaksa)aa) >-? Mana!emen pada anak dengan infeksi susunan saraf pusat pada fase a al bersifat

suportif. $erapi fisik pada fase penyembuhan diarahkan pada masalah yang terlihat pada tiap;

tiap anak dan penanganan masing;masing kelainan seperti yang di!elaskan pada penanganan :*.

E8 DIS4UNGSI OTAK MINIMAL

Disfungsi otak minimal @ inimal rain #ysfunction A se ara resmi ditetapkan pada tahun

(4%% oleh Samuel :lements sebagai kombinasi rata;rata atau di atas rata;rata ke erdasan dengan

beberapa ringan sampai parah pembela!aran atau perilaku a at men irikan menyimpang

berfungsinya sistem saraf pusat.#al ini dapat melibatkan kerusakan pada visual atau auditori persepsi9 konseptualisasi9

bahasa9 dan memori9 dan kesulitan mengendalikan perhatian9 dorongan9 dan fungsi motorik.

Disfungsi otak minimal dianggap terkait dengan kerusakan ke il pada batang otak9 bagian otak yang mengendalikan gairah. Sebuah kemungkinan penyebab dari !enis kerusakan adalah

kekurangan oksigen selama persalinan. Sementara kerusakan seperti itu tidak mempengaruhi

ke erdasan9 hal ini berpengaruh pada aktivitas motorik dan rentang perhatian.Disfungsi otak minimal kelainan biasanya tidak men!adi !elas sampai anak men apai usia

sekolah. Disfungsi otak minimal !uga telah dikaitkan dengan faktor keturunanC gi3i burukC

38



terpapar 3at;3at bera un dan penyakit dalam rahim. +e!ala lain yang mungkin berhubungan

dengan gangguan termasuk miskin atau tidak akurat itra tubuh9 ketidakde asaan9 kesulitan

dengan koordinasi9 baik hypoa tivity dan hiperaktif9 kesulitan dengan menulis atau menghitung9

berbi ara dan masalah komunikasi9 dan kognitif kesulitan. Sekunder masalah dapat meliputi

sosial9 afektif9 dan kepribadian gangguan. > ?

Beberapa symptom spesifik dari ketidakfungsian otak minimal adalah"(. Kelemahan dalam persepsi dan pembentukan konsep

; Kelemahan dalam membedakan ukuran

; Kelemahan orientasi aktu&. +angguan bi ara dan komunikasi

; Kelemahan membedakan stimulus auditif

; Seringkali berbi ara tidak teratur

2. +angguan fungsi motorik; Seringkali gemetar @atau menun!ukkan kekakuan gerakA

; #iperaktivitas dan hipoaktivitas. Kemun uran prestasi dan penyesuaian akademik

; Ketidak akapan memba a9 berhitung dan menge!a

; Kelambanan menyelesaikan peker!aan

,. Karakteristik emosional

; 1mpulsif dan eksplosif

; Kelemahan kendali emosi dan dorongan%. +angguan proses berfikir

; Ketidak akapan berpikir abstrak ; Umumnya berpikir konkret

Pe)atalaksa)aa) > ? $idak semua anak dengan disfungsi otak minimal memerlukan fisioterapi. 0nak;anak

yang membutuhkan fisioterapi memerlukan pera atan individual pada masalah;masalah tertentu

selama periode tertentu atau aktivitas grup tertentu. 0ktivitas grup tersebut dapat diorganisasikan

oleh seorang fisioterapis atau terapis okupasional.0nak;anak dengan ketidaksesuaian perilaku maupun kesulitan bela!ar akan memerlukan

penga!aran remedial9 konseling psikologi9 dan kontrol perilaku. +angguan pendengaran dan

bi ara memerlukan terapi dari orang yang tepat.$erdapat bukti bah a perkembangan kemampuan motorik dan prestasi sekolah akan

berpengaruh pada tingkah laku apabila gangguan tingkah laku berasal dari masalah tersebut.

39



Sehingga dapat disarankan pada anak dengan gangguan motorik untuk mendapatkan seesi terapi

fisik atau okupasi sebelum mendapat terapi behavioral.0ktivitas grup menun!ukkan fungsi sosial yang sangat bermanfaat. Beberapa anak akan

meningkat kemampuan sosialnya meskipun mereka tetap mengalami gangguan motorik.

Metode pera atan anak hiperaktif sangat kontroversial termasuk terapi medikamentosa9diet9 dan kontrol tingkah laku. *era atan yang dapat menenangkan anak dapat men!adi baik

maupun buruk tergantung pada apakah kontrol yang baru ditemukan oleh si anak dapat

digunakan olehnya untuk bela!ar dan bersosialisasi atau tidak. Mana!emen behavioral dapat

terditi atas biofeedba k untuk meningkatkan kontrol diri dan desensitisasi9 serta bentuk;bentuk

terapi behavioral yang lain.

BAB III

KESIMPULAN

*enyimpangan $umbuh kembang anak dapat ter!adi dalam kurun aktu proses

pertumbuhan dan perkembangan berlangsung se!ak intra uteriine hingga de asa. Faktor;faktor

yang berpengaruh adalah faktor genetik9 dan lebih banyak dipengaruhi oleh Faktor lingkungan

dan peyakit;penyakit yang dialami anak. Deteksi dini dan intervensi yang tepat guna9 dapat

mengoptimalkan kualitas $umbuh Kembang anak selan!utnya.

+agal tumbuh dan pengobatannya memerlukan pendekatan multidisipliner.

Keterlambatan berbahasa merupakan masalah yang perlu mendapat perhatian lebih banyak

karena kasusnya kompleks dan dampak pada masalah komunikasi perlu di egah.

40



DA4TAR PUSTAKA

(. 0gar al9 Sharma. /ehabilitation anagement of entally /etarded 0mongst physically

#isabled . 1>*MR (2. &''&.

&. Bell 879 M . :ormi k 8F. (eurologic &nfections in Childrens 9 2rd ed. *hiladelphia " 8B

Saunders :o.(45

2.

Kno 9 Bru e. 1*istory of the 'chool of hysiotherapy1. 'chool of hysiotherapy Centre for hysiotherapy /esearch . University of )tago. http"//physio.otago.a .n3/about/history.asp.

&''5 .

. Saharso D. Cerebral alsy #iagnosa dan enatalaksanaan. Bagian 1lmu Kesehatan 0nak

FK U601R RSU DR. Soetomo. Surabaya. &''%.

,. Saharso D. eningitis. Bagian 1lmu Kesehatan 0nak FK U601R RSU DR. Soetomo.

Surabaya. .pediatri . om . &''%.

%. 6arendra MB. engukuran 0ntropometri pada enyimpangan Tumbuh 2embang 0nak.

Divisi $umbuh Kembang 0nak dan Rema!a FK U601R / RSU Dr. Soetomo Surabaya

41

http://physio.otago.ac.nz/about/history.asp

http://physio.otago.ac.nz/about/history.asp.%202008


http://www.pediatric.com/

http://physio.otago.ac.nz/about/history.asp



http://www.pediatric.com/



LAMPIRAN

Tera2i Ok$2asi

Latiha) Kesei,#a)*a) 1a) Stret'hi)*

42



Latiha) Ber9ala)

Me)*a)*kat 1a) Me)**e)15)*

43



P5siti5)i)*"8 Ber#ari)*

38 D$1$k

8 Ber1iri

Geraka) a)tara 1$a 25sisiD$1$k ke #er1iri

44



Latiha) #er1iri

Ber9ala)

Alat #a)t$ 1a) a2likasi)&aPr5)e ,5#ile sta)1er S$2i)e sta)1er

45



Platf5r, %alker Sta)1i)* seate1 %alker

N5) f5l1i)* %alker

46



Alat #a)t$ akti6itas sehari hari7ei*hte1 $te)sil ha)1 stra2

<$r6e1 $te)sil s$'ti5) #5%l

Fi2 *ri2 s5ft t5$'h s2ri)* a'ti5) s'iss5rs

47



7heel 'hair <P 'hair

A)kle f55t 5rth5sis

48



KA4O HKA4O

Documents

Rehab Tumbang