REGIONALT VÅRDPROGRAM/RIKTLINJER 2011

Huvud-halscancer

Västra sjukvårdsregionen

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%&''()(*$+,-#$$!!.#*)/(+'%!0+(0#-0#(%-12!3&$%!4&$%-+!561738-,$-#*)/(#(!5+9'*-#($7+!:()3#-$)%#%$$61791$#%!;<=!;>!?@AB"C.?!!A#'!!!!!D=<E=;=!FD!GD!H+I!!!!D=<EJD!FJ!>D!!K+)'+,-#$$!L!2+)'M/0N*1N$#!!!.+OO/-%#-(+!7+(!'+,,+$!(#-!P-8(!.#*)/(+'%!0+(0#-0#(%-12!3&$%!9#2$),+!QQQN3)(70+(0#-N$#R$3R-003+$%R!!!!!S!.#*)/(+'%!0+(0#-0#(%-12!3&$%T!4&$%-+!$61738-,$-#*)/(#(!U55VW!<X>JE;FGGEJ;!.#*)/(+'%!0+(0#-0#(%-12!3&$%!?Y%#Z/-*!JD<<!!

Innehållsförteckning

Arbetsgrupp ............................................................................................................................................. 2!Allmän del ................................................................................................................................................ 3!!"#$%&&'(')*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*,!-'#./'(')*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*,!0.)1.22$3415#61(')61*789*341571&'(')61*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*:!;2(/.<(7#7)(*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*=!>?<2&7<*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*@!A(6)'7$&(5*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*@!B6/(7#7)($5*/(6)'7$&(5*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CD!

Vårdkedjan vid utredning och behandling av huvud- och halscancer ................................................... 12!E&1./'(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CF!GH<4157'3.1.'$*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CF!0.96'/#(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CF!I7'&17##.1*.3&.1*J.96'/#(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*C,!K"1/5./L6'*$89.<6&($5*J(#/*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*C:!

Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer ............................................................................. 15!Behandling ............................................................................................................................................ 16!0.96'/#(')$21('8(2.1*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CM!I(1H1)($5*J.96'/#(')*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*CM!>&1"#J.96'/#(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*C@!!./(8('$5*&H<41J.96'/#(')*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*FF!

Allmän omvårdnad ................................................................................................................................ 25!NH&1(&(7'$J.96'/#(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*F=!O173?#65&($5*&6'/P*789*J.&&J.96'/#(')*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*FM!

Palliativ behandling ............................................................................................................................... 28!Tumörspecifik del .................................................................................................................................. 29!Q%2286'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*FR!!H'9"#.86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*,C!S172961?'T86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*,:!N6$72961?'T86'8.1*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*,U!V?272961?'T86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*:D!Q61?'T86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*:,!>27&&541&.#86'8.1*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*:@!N%$P*789*J(9"#.86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*=F!Q?<3541&.#<.&6$&6$*2"*96#$.'*<./*75%'/*21(<%1*&H<41*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*==!

Referenser ............................................................................................................................................. 58!Appendix ............................................................................................................................................... 64!W22.'/(T*C*W'<%#'(')$371<H#%1*>X.'$5&*5X6#(&.&$1.)($&.1*341*9HXH/P*789*96#$86'8.1*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*M:!W22.'/(T*F*0.96'/#(')$371<H#%1*>X.'$5&*5X6#(&.&$1.)($&.1*341*9HXH/P*789*96#$86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*MM!W22.'/(T*,*E2234#L'(')$371<H#%1*>X.'$5&*5X6#(&.&$1.)($&.1*341*9HXH/P*789*96#$86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*M@!W22.'/(T*:*WB;W*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*MR!W22.'/(T*=*GN!P5#6$$(3(56&(7'*6X*9HXH/P*789*96#$86'8.1*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*UD!

2

Regionalt cancercentrum väst !

Arbetsgrupp Eva Hammerlid, ordförande ÖNH SU Edvard Abel Onkologi SU Martin Beran ÖNH NU Lars Cange ÖNH SU Hans Dotevall ÖNH SU Torsten Grunditz ÖNH SU Hedda Haugen-Cange Onkologi SU Fredrik Ho ÖNH Halmstad Christer Jensen Radiologi SU Leif Johansson ÖNH SKaS Göran Kjeller Käkkirurgi SU Annikò Kovàcs Patologi SU Sven Hj. Larsson ÖNH SÄS Bengt Magnusson Patologi SU Inger Nilsson Radiologi SU Jan Nyman Onkologi SU Kaarina Sundelin ÖNH SU Zahra Taheri-Kadkhoda Onkologi SU Erik Holmberg Regionalt cancercentrum väst Malin Samuelsson Regionalt cancercentrum väst !!!!"#$%&$'($)**+,!-).,.,/00,!1233!!450,5(!,!'!*!1231631673!!!!!!!!!!!!!!!

Allmän del

3

Allmän del

Målsättning

Detta vårdprogram har sammanställts i syfte att ge riktlinjer avseende utredning, behandling och uppföljning av patienter med huvud-halscancer inom Västra sjukvårdsregionen (VSR). Riktlinjerna bygger på ett mångårigt gott samarbete inom regionen. Författarnas målsättning med vårdprogrammet har varit att: - utredningen, behandlingen och uppföljningen skall vara enhetlig inom VSR - vårdprogrammet skall vara ett stöd för alla personkategorier som kommer i kontakt med dessa patienter och verka för en god och rationell behandling och vård vid huvud-halscancer i VSR - öka kunskapen om huvud-halscancer i regionen - öka intresset för huvud-halscancer och stimulera till forskningsinsatser - att stimulera till ett bra samarbete mellan disciplinerna och sjukhusen Göteborg 2011 01 19

Inledning

Huvud-halscancer är ett samlingsnamn för tumörer belägna med följande anatomiska lokalisationer; läpp, munhåla, svalg, struphuvud, näsa/bihålor, spottkörtlar samt så kallad ”tumor colli”, d v s lymfkörtelmetastas på halsen med ”okänd primärtumör”. Tumörerna brukar grupperas på ovanstående sätt men inom varje grupp, finns det i sin tur, fler tumörlokalisationer som kan skilja sig åt avseende växtsätt, risk för spridning, prognos och behandling. Dessa har även unika ICD-10 koder. Som exempel på detta indelas cancer i munhålan i fem olika tumörlokaler (tunga, tandkött, munbotten, hårda gommen, kindslemhinnan). När man gör statistiska beräkningar (avseende överlevnad, recidivfritt intervall) eller riktlinjer i vårdprogram (avseende utredning, behandling och uppföljning), kan man välja att antingen beskriva varje enskild tumörlokalisation, men om möjligt använda en större grupperingen, enligt ovan, för att få större underlag och färre lokalisationer att hantera. I detta vårdprogram är tumörerna indelade i följande kapitel: Läppcancer Munhålecancer Oropharynxcancer Nasopharynxcancer Hypopharynxcancer Larynxcancer Spottkörtelcancer Näs- bihålecancer Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör I varje kapitel beskrivs anatomi, epidemiologi, symptom, utredning, behandling, uppföljning och prognos.

Allmän del

4

Begreppsförklaringar och förkortningar

5-Fu = 5-fluorouracil BMI = Body Mass Index (= Vikt i kg / längden i cm i kvadrat) CT = Computed Tomography, datortomografi EBV = Epstein-Barr virus EGF = Epidermal Growth Factor FDG = Fluordeoxiglukos FFPE = Formalinfixerad parafininbäddad FNP = Finnålspunktion Gy = Grey HART = Fraktioneringsschema inom strålbehandling, hyperfraktionerad accelererad radioterapi HPV = Humant Papillomvirus IMRT = Intensity Modulated Radiation Therapy INCA = informationsnätverk för cancervården JK = Jubileumskliniken / SU KVAST = Patologernas vårdprogram MR = Magnetisk Resonanstomografi NSF = Nefrogen Systemisk Fibros NU = NU-sjukvården ( NÄL – Uddevalla) PAD = Patologisk anatomisk diagnos PAL = Patientansvarig läkare PEG = Perkutan Endoskopisk Gastrostomi PET-CT = Positron Emission Tomography – Computed Tomography PF = Cisplatin och 5-fluorouracil i kombination px = Provexcision Salvage = kirurgi som utförs i anslutning till den primära behandlingen då denna haft avsedd effekt SIBT = Simultan integrerad boost (strålbehandlingsteknik) SKAS = Skaraborgs sjukhus SU = Sahlgrenska Universitetssjukhuset SÄS = Södra Älvsborgs sjukhus VGR = Västra Götalandsregionen VSR = Västra sjukvårdsregionen (VGR inklusive norra Halland) WHO = World Health Organization ÖNH = Öron- näs och hals

Allmän del

5

Epidemiologi

Huvud-halscancer är vanligare hos män än kvinnor, totalt utgör männen ca 2/3 av fallen. Undantag är cancer i spottkörtlarna och munhåla som är mer lika fördelat mellan könen. Medelålder för insjuknande är cirka 66 år för männen och något högre för kvinnorna, 68 år. Huvud-halscancer förekommer även i yngre åldrar. Hur åldersfördelningen var i VSR 2000 - 2009 visas i figur nedan.

För många av tumörlokalisationerna finns det ett samband med rökning och hög alkoholkonsumtion. På senare år har man kunnat påvisa ett samband mellan humant papilloma virus (HPV) och huvud-halscancer, framför allt vid oropharynxcancer.

Incidens Under 2008 diagnostiserades drygt 50.000 nya cancerfall i Sverige varav ca 1200 var huvud-halscancer av dem bodde 244 i Västra sjukvårdsregionen (VSR). Antalet fall av huvud-halscancer har ökat med cirka 2% per år (1). Cancer i munhålan är den största tumörgruppen inom huvud-halscancer . År 2008 diagnostiserades i Sverige 217 fall av tungcancer, 48 fall av cancer i munbotten samt 166 fall i övriga delar av munhåla (bl a tandkött, kindslemhinna, hårda gommen). Samma år anmäldes även 52 fall av precancerösa förändringar på läppar och i munhåla. De sista åren har antalet fall av tungcancer ökat, denna tendens ses även inom VSR. En annan grupp med stigande incidens är oropharynxcancer. 2008 diagnostiserades 163 nya fall av tonsillcancer i Sverige varav 33 inom VSR. Totalt diagnostiserades 309 nya fall av cancer i pharynx (svalget) i Sverige 2008.

Allmän del

6

Tumörer i tonsillerna är den vanligaste förekommande tumörlokalen till skillnad från Asien där tumörer i nasopharynx är vanligt. I Sverige anmäldes endast 38 nya fall av nasopharynx cancer till cancerregistret 2008 varav 8 diagnostiserades i VSR och 79 nya fall av hypopharynxcancer, 12 av dessa bodde i VSR. Den tumörgrupp inom huvud-halsområdet där incidensen minskat mest är läppcancer och det är hos män som man har funnit en minskad incidens, medan antalet fall hos kvinnor ökat. Cancer i struphuvudet har minskat något i Sverige de sista åren, framförallt hos män, samma tendens ses inom VSR. 2008 diagnostiserades 178 nya fall i Sverige varar 22 i VSR. Cancer i spottkörtlarna utgjorde 2008 mindre än 10% av det totala antalet huvud-halscancer (104 fall varav 18 i VSR). Till de än mer ovanliga tumörerna hör näs-bihålecancer med 67 nya fall i Sverige 2008 varav 12 diagnostiserades inom VSR. Huvud- och halscancer i VSR 1990-2009, fördelat på tumörlokal och period (2).

Prognos

Prognosen varierar påtagligt beroende på tumörlokal men för huvud- och halscancer totalt har prognosen inte förändrats i någon större omfattning. De sista två decennierna beräknas den sjukdomsspecifika överlevnaden till cirka 60 %. Regional spridning av sjukdomen är vanligt (36%) vid diagnos medan fjärrmetastasering vid diagnos är ovanligt (cirka 2,5%) (3). För enskilda tumörer har prognosen förbättrats, detta gäller framförallt oropharynxcancer. Överlevnaden för de olika tumörlokalerna inom VSR de sista 20 åren redovisas i figur på sidan 7. Lokoregionala recidiv är relativt vanligt och sker ungefär 30% av fallen. De flesta recidiv (80%) sker inom två år från diagnos.

Allmän del

7

Överlevnad för de olika cancerlokalerna inom VSR under perioden 1990-2009.

Allmän del

8

Symptom

Majoriteten (cirka 60%) av nya fall med huvud- och hals cancer diagnostiseras med en avancerad tumörsjukdom d v s i stadium III eller IV. En av förklaringarna är att sjukdomen initialt ofta ger vaga och banala symptom som till viss del kan likna infektioner som ”halsont” eller ”förkylning med bihålebesvär”. En annan förklaring är att sjukdomen i sig är relativt ovanlig och att dessa patienter är svåra att undersöka adekvat på en vårdcentral. En viktig uppgift för ÖNH-specialiteten är därför att medverka till att göra sjukdomen mer känd samt att utbilda allmänläkare i undersökningsteknik inom ÖNH. Några typiska symptom är heshet, ensidiga halssmärtor som strålar upp mot örat eller smärta från själva tumörlokalen. Debutsymptomet kan också vara att patienten upptäcker en knöl på halsen helt utan andra symptom. Efterhand som tumören tillväxer kan den påverka vitala funktioner som svårigheter att svälja, andningssvårigheter och talsvårigheter. Viktnedgång och malnutrition hos dessa patienter är inte ovanligt. Symptomen vid huvud- och halscancer är mycket olika för de olika tumörlokalerna. En mer detaljerad beskrivning av symptom sker under respektive kapitel för varje tumörlokalisation.

Diagnostik

Cytologi

Alla resistenser eller vävnadsförändringar, som är palpabla och som kan iakttagas med ultraljud eller annan röntgenteknik är tillgängliga för punktionscytologisk diagnostik (FNP). Den diagnostiska sensitiviteten och specificiteten med FNP-metoden beror mycket på aspiratets och utstrykets kvalité. Punktion bör utföras av läkare som behärskar tekniken. Säkerheten i den punktionscytologiska diagnostiken ökar om cytologläkaren själv utför punktionen. FNP är som regel tillförlitlig vad avser förekomst av tumör. FNP kan skilja mellan lymfkörtel, spottkörtel och tyreoidea och kan oftast skilja mellan benigna och maligna tillstånd. Vidare kan FNP oftast skilja mellan lymfom, carcinom och sarkom. Vid tyreoideadiagnostik ökar ultraljudsledd punktion säkerheten. I vissa fall kan differentialdiagnostiken mellan olika maligna tumörer vara svår och kräva stor erfarenhet vid bedömningen av finnålsaspiratet. Den rikliga floran av benigna och maligna spottkörteltumörer gör att den cytologiska diagnostiken kan vara osäker i en del fall. En cytologisk diagnos av pleomorft adenom eller Wharthins tumör kan ibland vara mycket säker, men kommunikationen mellan cytolog och kliniker måste vara mycket öppen för att undvika missförstånd. Aspirerat material kan även användas till annat än enbart morfologisk diagnos, t ex cytogenetik och cellfenotypning i flödescytometer.

Histopatologi

Provexcisioner bör göras med kalla skärande instrument och fixeras i 10% formalin. Biopsierna skall hanteras försiktigt för att undvika klämartefakter.

Allmän del

9

Preparatet ska inskickas i formalin uppnålat på en korkplatta med väsentliga kanter markerade, och detaljritning ska göras på remissen så att patologen kan orientera sig efter relevanta strukturer/marginaler. Halskörteldissektioner skall noggrant orienteras. Utklippta små preparat t.ex. från larynx, bör orienteras på ett läskpapper för att säkerställa preparatets kanter inte rullas ihop. För optimal radikalitetsbedömning föreslås att operatören vid knappa marginaler efter preparatets uttagande, skär bort en tunn randzon från ett eller flera ställen där marginalerna makroskopiskt kan ifrågasättas. Varje sådan ”postoperativ biopsi” läggs i särskild burk med den enda frågeställningen: Finns tumör eller ej? Detta är speciellt viktigt när preparatet inkluderar benvävnad då det ofta är svårt att skära ut bitar för tillförlitlig radikalitetsbedömning. Vid utskärningen kan preparatet fotograferas, vilket möjliggör för patologen att markera tumörens/metastasens lokalisation och resektionsmarginaler (och eventuell bristande radikalitet) på bilden som underlättar vid planeringen av en utvidgad excision. Laterala och djupa resektionsmarginalerna tuschas med olika färger, vilka kan markeras på preparatfoton. Tuschning används för att kunna bedöma operationsytan vid mikroskopering. För utskärningsanvisningarna var god se KVAST-dokumentet (under revision) (1).

Lymfkörteldiagnostik

Lymfkörtlar insändes färskt och sterilt i koksaltlösning vid korta transportvägar (mellannålsbiopsier sändes i formalin). Vid långa transporter bör preparatet nedkylas på is, dock utan att frysas. Färskheten är viktig för eventuell flödescytometri och molekylära studier. Om lymfkörteln visar sig vara en metastas, ska det i svaret om möjligt anges primärtumörens läge. Metastas av cancer av ”tonsillkrypttyp” bör uppmärksammas av patologen i remissvar, då detta talar för primärtumör i tonsill, tungbas eller hypopharynx. Metastas av icke keratiniserande skivepitelcancer bör immunfärgas för EBV-LMP för att utröna ursprung i nasopharynx och negativt utfall talar emot nasopharnyx med 80% säkerhet. Positiv p 16-färgning talar för pharynx/tonsillursprung och HPV-genes.

Utlåtandet

I patologens rapport bör följande uppgifter i mån av möjlighet vara belysta: * Tumörtyp. * Differentieringsgrad. * Storlek och utbredning av tumör. * Djupväxt/inväxt i muskulatur eller ben/kärlinväxt/växt utmed nerver. * Radikalitet/marginaler uttryckt i millimeter. * Antalet undersökta lymfkörtlar och antalet lymfkörtlar med metastaser. Neka eller bejaka periglandulär växt. * Resultatet av specialanalyser, som kan vara av värde för behandling och prognos. Radikalitetsbedömningar är ofta vanskliga eftersom preparatkanterna gärna skrumpnar/rulla in vid fixeringen. Vid snittning finns det också alltid risk för att kantdelar av preparatet faller bort, vilket inte alltid kan uppmärksammas vid mikroskoperingen. Därför kan storsnitt och tuschning underlätta för bedömning av radikalitet. Anlaget att utveckla tumör finns inte sällan utanför den synliga tumörens gränser eller multifokalt. Detta gäller speciellt skivepitelcancer och är kanske den vanligaste orsaken till lokala tumörrecidiv där tidigare PAD angett radikalitet (2).

Allmän del

10

Cell- och Molekyläranalyser

För många tumörtyper krävs idag en omfattande immunologisk och molekylärgenetisk kartläggning vilket medför ökade krav på både personella och materiella resurser. Molekylärpatologisk diagnostik har kommit att spela en allt viktigare roll i diagnostiken av solida tumörer. Ett flertal typer av tumörsjukdomar såsom spottkörteltumörer och tyreoideatumörer uppvisar tumörspecifika genförändringar som är diagnostiska, andra avvikelser har visats ha prognostisk betydelse eller vara väsentliga för valet av terapi. Den snabba utvecklingen inom molekylärgenetik har idag gjort det möjligt att utföra fler och fler molekylära analyser på formalinfixerad, paraffinbäddad (FFPE) tumörvävnad. T ex är det idag möjligt att utifrån färsk och/eller FFPE tumörvävnad isolera RNA och med RT-PCR (reverse transcriptase PCR) identifiera eventuell förekomst av tumörspecifika, diagnostiska fusionsgener i spottkörtel- och tyreoideatumörer. Den känsliga PCR-tekniken gör det även möjligt att utifrån mycket små tumörmängder identifiera fusionsgener i FNP från dessa tumörtyper. Vidare kan man med FISH (fluorescens in situ hybridisering) på snitt från FFPE material identifiera amplifierade onkogener såsom t.ex. EGFR, CCND1, ERBB2 (HER2/NEU) och MYC i spottkörteltumörer och oral skivepitelcancer. Mutationsanalyser av onkogener och tumörsuppressorgener såsom t ex EGFR och TP53 kan utföras på DNA isolerat från FFPE material. Närvaro av EBV (Epstein-Barr virus) kan identifieras med PCR-teknik, som har störst tillförlitlighet på färskt material.

Radiologisk diagnostik

De modaliteter inom radiologin som finns till buds när tumörförändringar i huvud- och halsregionen ska utredas är i första hand datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MR). Som komplement till dessa finns slätröntgen, ultraljud, angiografi och positron-emissionstomografi (PET-CT) (3, 4). Den radiologiska utredningen vid huvud- och halscancer inleds vanligtvis med en dator- tomografi eller MR. Vår erfarenhet är att MR bör vara förstahandsmetod vid tumörlokalisation i nasopharnyx, oropharynx, munhåla och parotis. Datortomografi kan ofta bli ett komplement vid skallbasnära tumörer, liksom vid frågeställning om mandibelengagemang. Vid den senare frågeställningen kan man med odontologisk radiologi göra en förfinad utredning. När det gäller primärtumörer i sinus/näsa, orbita, hypofarynx och larynx är ofta datortomografi ett bra förstahandsval. Även i dessa fall kan en komplettering med MR bli nödvändig. Oavsett lokal för primärtumör inkluderas alltid hela halsen vid utredningen för att täcka sannolika lymfkörtelstationer. Vid larynxcancer och tyreoideacancer täcks också övre delen av thorax in. Många undersökningar inom radiologin görs med kontrastmedel. Det är därför väsentligt att man anger om patienten har en nedsatt njurfunktion, diabetes, medicinering med Glucophage/Metformin eller tidigare haft en reaktion mot kontrastmedel. När det finns anledning att misstänka tyreoideacancer är jodkontrast kontraindicerad. Det finns numera också en kontraindikation mot användning av Gadoliniumkontrast vid MR om patienten har gravt nedsatt njurfunktion. Detta efter de fall av nefrogen systemisk fibros (NSF) som har observerats de senaste åren. Pacemaker, inopererade metallföremål, läkemedelspumpar, cochleaimplantat utgör som tidigare kontraindikation för MR. Ultraljud används vid utredning av huvudhals-cancer när det finns behov av ultraljudsvägledd biopsi av misstänkta körtlar samt vid frågeställning om tumorinväxt i kärlvägg föreligger. Vid utredning av tyreoideatumörer är ultraljud med ultraljudsledd punktion är förstahandsmetod.

Allmän del

11

När patienten har en påvisad sekundärtumör och primärtumören inte kan hittas är undersökning med PET-CT av stort värde för hitta primärtumören. För att utvärdera terapiresultat och vid svårighet att skilja tumörrecidiv från postterapeutiska förändringar är undersökning med PET-CT undersökning indicerad (5, 6). PET-CT används också vid targetinritning inför strålbehandling, där syftet är att bättre avgränsa viabel tumörvävnad och därmed kunna begränsa stålningsområdet och spara frisk vävnad (7). Konventionell angiografi med embolisering av tumörer kan ibland komma ifråga preoperativt, för att minska blödningsrisken vid ingrepp. I de olika tumöravsnitten i vårdprogrammet finns det förslag på förstahandsmetod för radiologisk utredning. Radiologiska tekniker förändras ständig på grund av teknikutveckling, men också på grund av att man anpassar protokoll till olika typer av maskiner. Vi har valt att i detta vårdprogram inte exakt ange de protokoll som skall används, utan hänvisar protokoll som finns tillgängliga på Sahlgrenska Universitetssjukhusets intranät, http://intra.sahlgrenska.se/sv/SU/Organisation/Omrade-4/Verksamheter/Radiologi/Sahlgrenska/RutinerPMinstruktioner/Medicinska-PM/ Alternativt på SU´s Intranät > Område 4 > Verksamheter > Radiologi Sahlgrenska > Rutiner > Medicinska rutiner (där finns klinikens rutiner för undersökningar, kontrastmedel med mera).

Allmän del

12

Vårdkedjan vid utredning och behandling av huvud- och halscancer Vid misstänkt malignitet inom huvud- och hals området skall patienten omgående remitteras till Öron-, näsa och halsklinik för utredning. Patient med remiss med frågeställning malignitet, eller då det finns misstanke om malignitet, bör bedömas av ÖNH-specialist inom en vecka.

Utredning

Vid den första bedömningen på ÖNH-klinik initieras en utredning som bör följa vårdprogrammet. Speciell vikt ska läggas vid att utredningstiden blir så kort som möjlig och den bör vara genomförd inom två veckor (1). Oftast bedrivs utredningen polikliniskt och det kräver att en person (patientansvarig läkare eller sjuksköterska) tar ansvar för att planerade undersökningar blir genomförda inom beslutad tidsram. Det kan vara en fördel att den radiologiska utredningen genomförs innan vävnadsprovet tas. Vid komplicerade utredningar finns det skäl till att bedriva utredningen med patienten inneliggande på ÖNH-klinik. Detta kan vara aktuellt för patienter med nedsatt allmän tillstånd, malnutrition, eller komplicerande sjukdomar. Dessa patienter kan vara i behov av samtidig smärtlindring, dietist rådgivning och utredning avseende patientens hjärt- och lungfunktion parallellt med tumörutredningen.

Tumörkonferens

När utredningen är klar remitteras patienten till och deltar i den multidisciplinära tumörkonferensen som hålls på Sahlgrenska Universitetssjukhuset en gång per vecka för alla nyupptäckta fall av huvud- och halscancer inom regionen. Syftet med konferensen är kunna erbjuda patienten bästa möjliga behandling. På konferensen deltar ÖNH-specialist med tumörkirurgisk inriktning, onkolog, käkkirurg, radiolog, patolog samt vid behov andra inbjudna specialister (t ex plastikkirurg, neurokirurg). Under konferensen blir aktuella vävnadsprover och radiologiska undersökningar demonstrerade och granskade vilket ökar säkerheten och förbättrar kvaliteten. Tumören TNM- klassificeras och patientens allmänna tillstånd bedöms enligt WHO performance status. Efter diskussion mellan specialisterna tas ett behandlingsbeslut som i stort ska följa vårdprogrammet. Patienten erbjuds sedan den på tumörkonferensen beslutade behandlingen.

Behandling

Efter det att patienten är färdigutredd och beslut avseende behandling är taget på den multidisciplinära tumörkonferensen, bör behandlingen starta inom två veckor. Huvud- och halscancer är relativt ovanlig och fördelas på ett antal olika tumör lokalisationer som kräver olika tekniker avseende kirurgi och strålbehandling. Därför är behandlingen i princip centraliserad till Onkologen och ÖNH-kliniken på SU. Vanligen behövs fortsatt omvårdnad efter det att behandlingen avslutats, vilket vanligen sker på respektive hemortssjukhus.

Allmän del

13

Kontroller efter behandling

Kontroller utförs av ÖNH-specialist och/eller onkolog regelbundet i 5 år efter diagnos. I varje tumöravsnitt finns angivet hur kontroller ska genomföras. Majoriteten av patienterna erhåller en kombinationsbehandling som oftast innebär behandlingskrävande biverkningar under en längre tidsperiod. Kontrollerna görs för att stödja patienten samt för att om möjligt behandla patientens symptom. Då lokala och regionala recidiv är vanliga, ca 30 % inom tre år, är det viktigt med regelbundna kontroller då det finns en kurativt syftande behandlingsmöjlighet vid tidig upptäckt. Patientgruppen har också en förhöjd risk att utveckla en ny primärtumör (second primary) inom området.

Allmän del

14

Vårdkedjan schematisk bild

Patient med misstänkt huvud-halscancer

Remiss till ÖNH-specialist

Multidisciplinär tumörkonferens med beslut om rekommenderad behandling.

Patienten bedöms på ÖNH-klinik inom en vecka. Utredning planeras.

Utredning klar inom två veckor. Anmälan till multidisciplinär konferens.

Behandlingsstart inom två veckor.

Kontroller regelbundet i fem år enligt vårdprogram.

Allmän del

15

Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer utvecklades under åren 2005-2007 och registreringarna påbörjades år 2008. Registret är officiellt och stöds ekonomiskt av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Första årets registrering 2008 har en täckningsgrad mot cancerregistret på 98 %. Målsättningarna för registret är att öka kunskapen om huvud- och halscancer i Sverige och peka på eventuella svagheter i utredning, behandling och uppföljning. Registerdata skall också vara hypotesgenererande för framtida forskning och ger möjlighet att jämföra utfall av olika behandlingsmetoder nationellt och internationellt. Registret är ett samarbete mellan specialiteterna onkologi och otorhinolaryngologi. Registreringarna omfattar både kirurgisk och onkologisk behandling. Registret leds av en styrgrupp med representanter från varje region och specialitet, samt representanter från Sveriges Onkologiska Centra. Inom varje region skall det finnas en arbetsgrupp som ansvarar för registret regionalt och på varje klinik ska det finnas en registeransvarig läkare och sekreterare eller sjuksköterska. Registreringen omfattar canceranmälan, ledtider, behandlingsbeslut, behandling och uppföljning. Inrapportering av data sker via INCA-portalen som är Sveriges Onkologiska Centras webbaserade inrapporteringssystem. Registrets hemsida finns tillgänglig för alla på www.vinkcancer.se/sv/INCA/ Formulären i pappersform finns åtkomliga på hemsidan. För att kunna inrapportera data och se fasta rapporter online, krävs behörighet och inloggning samt att man har tillgång till sjukhusens nätverk (sjunet). Alla patienter med primär huvud- och halscancer skall anmälas till registret. De diagnoser koder som innefattas är C00-C14, C30-32 samt C77.0. Inom Västra sjukvårdsregionen sköts inrapporteringen med följande logistik: Utredande ÖNH-klinik ansvarar för att anmälan sker (formulär A). De flesta patienter får sitt behandlingsbeslut på terapikonferensen på ÖNH-kliniken SU. Konferensbeslutet är utformat så att det utgör underlag för registeranmälan. Anmälan, som också innefattar canceranmälan, färdigställs i INCA efter att utredande klinik erhållit konferensbeslutet. Behandlande klinik/er ansvarar för att genomförd behandling redovisas i INCA (formulär B). Uppföljande klinik/er ansvarar för redovisning av tumörstatus vid återbesöken i INCA (formulär U). Formulären A, B och U finns i appendix 1, 2, 3.

Allmän del

16

Behandling

Behandlingsprinciper

Kirurgi utgör tillsammans med strålbehandling basen för behandling av tumörer i huvud och hals området. Val av behandling styrs av flera faktorer, men principiellt kan man säga att tumörer belägna mer ventralt och ytligt behandlas med kirurgi (läpp, munhåla) medan tumörer belägna mer dorsalt och kaudalt behandlas med strålbehandling (svalg, struphuvud). Mindre tumörer, stadium I-II, behandlas oftast antingen med kirurgi eller med strålbehandling. För mer avancerad sjukdom rekommenderas ofta en kombinationsbehandling med antingen preoperativ eller postoperativ strålbehandling. Effekten av dessa båda metoder anses likvärdig. Fördelar med preoperativ behandling är att det behövs en något lägre stråldos på grund av bättre syresättning av vävnaden och att man möjligen kan uppnå något större marginal till resektionsrand till följd av tumörkrympning. Nackdelar är att det är svårare att operera i vävnad med kvarvarande strålreaktion samt att tumörens ursprungliga lokalisation är svårare att identifiera. I VSR tillämpas idag huvudsakligen postoperativ strålbehandling. De mest avancerade tumörerna är oftast inte resektabla, och de behandlas därför med strålbehandling eventuellt i kombination med medicinsk tumörbehandling.

Kirurgisk behandling

Allmänt

Vid all kirurgisk behandling måste man ta ställning till om det är möjligt att exstirpera tumören radikalt. Man måste också värdera vad operationen innebär för risker samt eventuella funktionsbortfall och påverkan på livskvaliteten långsiktigt. Innan beslut tas om kirurgisk behandling måste patienten vara adekvat utredd avseende operabilitet. För information om lämplig utredning av tumörsjukdomen hänvisas till respektive tumör avsnitt. Vid längre ingrepp och/eller vid hjärt-lungsjukdom bör trombosprofylax ges, och vid vissa större ingrepp, speciellt i munhåla och svalg, bör antibiotikaprofylax ges.

Kirurgisk behandling av primärtumör

Vid operation av primärtumören bör denna utföras med en makroskopisk marginal till tumören på 10 mm om möjligt. Detta kan innebära att man måste inkluderar annan vävnad som inte är engagerad t ex vid operation av en gingivomandibulär cancer eller munbottencancer där en del av mandibeln inkluderas även om det inte föreligger tecken på erosion eller destruktion av skelettet. Undantag från ovanstående princip gäller för parotiskirurgi där man utför facialisbevarande kirurgi så länge nerven inte är påverkad preoperativt. Tumörreduktion med kirurgi (debulking surgery) där man på förhand vet att det inte är möjligt att radikalt exstirpera tumören är sällan av värde och utförs inför annan behandling endast i undantagsfall.

Kirurgi på halsen

I litteraturen finns många benämningar på lymfkörtelutrymning på halsen. Inom VSR är det i huvudsak de nedanstående benämningarna som används.

Allmän del

17

Supraomohyoidal lymfkörtelutrymning Utförs i diagnostiskt syfte i de fall primärtumören behandlas med kirurgi och inga kända lymfkörtelmetastaser föreligger vid diagnos (N0). Operationen innebär utrymning av area I, II och III, appendix 4.

Radikal lymfhalskörtelutrymning Utförs som del i behandlingen vid påvisad regional metastasering vid diagnos och vid regionala recidiv. Operationen innebär utrymning av area I, II, III, IV och V samt medtagande av musculus sternocleidomastoideus, vena jugularis interna samt nervus accessorius. Operationen behöver ofta justeras i förhållande till lymfkörtelmetastasens läge och inväxt i omgivande vävnad. Vid genombrott i huden eller hudnära växt måste även hud medtas och vid inväxt i nerver ska dessa ingå i utrymningen, appendix 4.

Modifierad radikal körtelutrymning I de flesta fall görs en modifierad radikal körtelutrymning vilket oftast innebär att nervus accessorius sparas, appendix 4.

Salvage kirurgi Denna typ av kirurgi tillämpas i de fall den primära behandlingen inte gett tumörfrihet och där kompletterande kirurgisk behandling är möjlig. Exempel på salvage kirurgi är laryngektomi efter strålbehandling av larynxcancer eller radikal halskörtelutrymmning efter strålbehandling av tonsillcancer med kvarvarande lymfkörtelmetastas på halsen.

Rekonstruktion

Rekonstruktion utförs i de fall som vävnadsdefekter och/eller funktionsbortfall uppstår. Oftast görs rekonstruktionen direkt i samband med tumörkirurgin, men den kan även utföras vid senare tillfälle. För att ersätta hud eller annan mjukvävnad kan lokal hudlambå, fullhudstransplantat och delhuds transplantat användas. Detta görs oftast av opererande ÖNH-kirurg medan mer avancerad rekonstruktion görs i samarbete med plastikkirurgen på SU. Vid större defekter kan muskulocutana lambåer (t ex pectoralislambå) eller fria vaskulära lambåer användas. Fri vaskulariserad lambå innebär kärlkirurgi där transplantaten kopplas till befintliga kärl i närområdet, till exempel a. facialis, a. thyroidea superior eller direkt till a. carotis. I de fall som facialisnerven offras kan nervgraft (n. suralis) användas för om möjligt återställa facialisfunktionen. Vid rekonstruktion av mandibeln görs vaskulariserade bentransplantat i samarbete med plastik- och käkkirurg. I samband med resektion av områden innehållande tänder men där käkarnas kontinuitet bevaras installeras i allmänhet titanfixturer redan i samband med resektionen för att underlätta och påskynda rehabilitering av funktionen postoperativt. I de fall rekonstruktion inte är möjlig kan titanskruvar användas för att fixera olika typer av epiteser och/eller gomplattor vid öron- maxill- och mellanansikts kirurgi.

Allmän del

18

Strålbehandling

Extern strålbehandling

Skivepitelcancer, som är den helt dominerande histologiska cancerformen, har en relativt god strålkänslighet.

Dosnivåer Fulldos extern strålbehandling innebär dosnivåer på 64-70 Gy. Dosnivå för preoperativ behandling är 46-50 Gy och för postoperativ behandling 64-70 Gy. Den dosnivån som behövs för behandling av eventuell mikroskopisk sjukdom, så kallad profylaktisk halslymfkörtelbestrålning, är 46-50 Gy.

Fraktionering Grunden till fraktionering, det vill säga uppdelning av stråldosen, är att celler i normal vävnad har en bättre och snabbare förmåga till reparation av subletal cellskada än tumörceller, så skillnaden i antalet överlevande celler mellan vävnadstyperna ökar efter varje behandlingsfraktion. Huvuddelen av möjlig reparation i normalvävnad är klar efter 6-8 timmar. Den vanligaste fraktioneringen, så kallad standardfraktionering, är 2 Gy dagligen 5 dagar per vecka. Det innebär att en fulldos behandling tar 7 veckor och att preoperativ alternativt profylaktisk behandling tar 5 veckor. Minskas dosen per fraktion till < 1,8 Gy kallas det hyperfraktionering. Det innebär att normalvävnad skonas förhållandevis mer jämfört tumörvävnad, men att man måste ge fler behandlingar för att komma upp i en adekvat totaldos. Om en daglig behandling tillämpas ökar den totala behandlingstiden, vilket är en negativ prognostisk faktor. Därför ger man ofta två dagliga behandlingar. Om dosen per fraktion ökas > 2,2 Gy kallas det hypofraktionering. Det ger principiellt förhållandevis större påverkan på normal vävnad men förkortad behandlingstid och tillämpas framförallt vid palliativ behandling då den totala dosnivån inte är så hög. Accelererad fraktionering innebär att man ger större dos per tidsenhet och det kan teoretiskt åstadkommas genom två eller tre dagliga fraktioner, behandling 6 eller 7 dagar per vecka eller genom hypofraktionering. Det är relativt vanligt med hyperfraktionerad accelererad behandling av huvud-hals tumörer.

Fraktionerings scheman Konventionell fraktionering 2 Gy ges 1 gång dagligen, 5 dagar per vecka. Profylaktisk dosnivå är 46-50 Gy och fulldos 68-70 Gy på 7 veckor. DAHANCA (Danish Head and Neck Cancer Group): Måttligt accelererat fraktionerings schema med 2 Gy som ges 1-2 ggr dagligen med 6 behandlingar per vecka. 46 Gy är profylaktisk dos och 68 Gy fulldos på 6 veckor. Detta är mycket använt i Danmark och Norge (1). Denna fraktionering är generellt rekommenderad i VSR sedan 2010. HART Hyperfraktionerad accelererad behandling: 1,7 Gy ges 2 ggr dagligen 5 dagar per vecka till 40,8 Gy för profylaktisk dosnivå och till 64,6 Gy för fulldos. Behandlingspaus sker i 7-9 dagar efter 34 Gy. Total behandlingstid är 4,5 veckor.

Allmän del

19

Palliativ fraktionering 3 Gy ges 1 gång dag 5 dagar per vecka till 54 Gy på 4 veckor. Används när man önskar uppnå god tumörregress på relativt kort tid med begränsade biverkningar. Ofta används mindre marginaler jämfört med kurativ strålbehandling.

Praktiskt genomförande Majoriteten av patienterna behandlas polikliniskt, eventuellt med boende på patienthotell. Patienter med tumör där munhålan eller oropharynx kommer med i behandlingsområdet ska först remitteras till sjukhustandvården för tandsanering. Om tumören sitter ventralt i munhålan bör också en munöppnare tillverkas för att delvis exkludera över- eller underkäken ur behandlingsområdet. Om behandlingsvolymen i munhåla och svalg förväntas bli stor och/eller patienten redan har sväljningsproblem orsakade av sjukdomen bör profylaktisk PEG övervägas. Vid första besöket på strålbehandlingsavdelningen tillverkas en fixations-anordning bestående av en vacuumkudde samt en plastmask. Därefter görs en datortomografi alternativt PET/CT i behandlingsläge. Detta besök tar cirka en timme. Under följande vecka görs en dosplan och därefter startar behandlingen. Röntgenbilder av behandlingsfält och patientens position tas direkt på behandlingsapparaten vid terapistart och sedan cirka en gång per vecka. Första behandlingsbesöket tar cirka 45 minuter, följande behandlingar tar cirka 15 minuter. Själva stråltiden är bara några minuter. Patienten måste vara ensam i behandlingsrummet under själva strålningen, men det finns möjlighet till kommunikation via kamera och mikrofon. Patienten följs med läkarbesök och eventuell dietistkontakt veckovis under behandlingen. Målområdet för strålbehandlingen (target) definieras från CT-bilderna enligt följande: GTV Gross Tumor Volume Röntgenologiskt eller kliniskt definierad tumörvolym CTV Clinical Target Volume

GTV plus misstänkt mikroskopisk spridning PTV Planning Target Volume CTV plus marginal för rörelse och teknisk osäkerhet 3DCRT Används vid standard behandling (3DCRT står för tredimensionellt anpassad radioterapi). Man använder då 2-6 behandlingsfält.

Speciella tekniker är: IMRT Betyder intensitets modulerad radioterapi. Man använder då en dosplan med vanligen nio behandlingsfält runt patienten där varje behandlingsfält har olika intensitet i olika punkter istället för en jämn dos över hela fältet. Högsta tillåtna dosnivå definieras för närliggande riskorgan och sedan kan en mer ”skräddarsydd” dosfördelning åstadkommas. SIBT Simultant integrerad boost vilket förutsätter IMRT-teknik. Det innebär att man vid varje behandling ger något olika stråldos till olika volymer, högst dos till makroskopisk tumör, något lägre dos till områden med stor risk för mikroskopisk spridning samt ytterligare något lägre dos till områden med en viss risk för mikroskopisk spridning i en ”lökskals-modell”.

Allmän del

20

Bieffekter Biverkningar av strålbehandling indelas i akuta som uppträder under eller omedelbart efter genomförd behandling och huvudsakligen är reversibla medan sena effekter kommer månader till år efter behandlingen och är huvudsakligen irreversibla. Dessa biverkningar bör inte benämnas ”strålskada”, då skada indikerar att något blivit fel. Slemhinna Akut mucosit är en inflammatorisk reaktion som uppkommer på grund av cellbrist i slemhinnan med fibrinläckage. Symptomen debuterar ca två veckor efter terapistart vid accelererad fraktionering och efter tre veckor vid konventionell fraktionering med kulmen i slutet av strålbehandlingen. Normal läkningstid är fyra till sex veckor efter behandlingsslut. Mucositen ger smärta, sväljningssvårigheter, nedsatt smak och risk för svampöverväxt och behandlas i tre steg efter svårighetsgrad. Om larymx är inkluderat i behandlingsområdet uppkommer även heshet. Steg 1: Paracetamol 1 g x 4 plus lokalbedövningsmedel (xylocain viskös). Steg 2: Tillägg av diklofenak 50 mg x 3 och fluconazol 50 mg x 1 (plus eventuell magskydd exempelvis omeprazol 20 mg x 1) samt dietistkontakt. Steg 3: Tillägg av morfin 10 mg x 6 initialt, som titreras upp och ersätts med långverkande beredning, samt laxantia och antiemetika samt enteral nutrition. Hud Eventuell hudreaktion kommer några veckor senare än slemhinnereaktionen då hudens cellomsättning är långsammare än slemhinnans. Hudreaktionen består oftast av rodnad (erythem) men vätskande reaktion kan uppkomma. Ökad torrhet och något ökad pigmentering är relativt vanliga senreaktioner medan subkutan fibros är mer ovanligt. Spottkörtlar Risken för muntorrhet är direkt korrelerad till medeldosen till de stora spottkörtlarna. Man ser ibland muntorrhet och ömhet i spottkörtlarna bara efter någon behandling som en akut inflammation men vanligen märks besvär med muntorrhet först när den akuta mucositen läkt, de vill säga någon månad efter behandlingen. Muntorrheten kan sakta förbättras under flera års tid men blir sedan kronisk. Ben En liten risk finns för behandlingskrävande osteoradionekros, den uppkommer tidigast efter sex månader. Tyreoidea Risken för hypothyreos utveckling är ca 10 % om thyreoidea har fått en signifikant stråldos. Detta uppkommer tidigast efter ett år. Tyreoideafunktionen ska kontrolleras årligen!

Förbättringspotential Ändrad fraktionering Det finns ett flertal randomiserade studier som jämfört alternativ fraktionering med konventionell fraktionering. Hyperfraktionering med ökad totaldos ger bättre lokal kontroll, men en ökad risk för ökad akutreaktion och samma senreaktion. Accelererad fraktionering med bibehållen totaldos ger bättre lokal kontroll, ökad akutreaktion och samma senreaktion. Metaanlys visar ca 4 % bättre 5-års överlevnad med alternativ fraktionering (2).

Allmän del

21

Tillägg av cytostatika Det finns ett flertal randomiserade studier där tillägg av cytostatika har studerats. Metaanalys visar att detta ger en överlevnadsvinst på 8 %. Kemoterapin riskerar att öka akutreaktionen men inte senreaktionen (3). Tillägg av andra läkemedel Det finns studier med tillägg av fler andra läkemedel som visat överlevnadsvinst jämfört strålbehandling enbart. Flera studier med syrehärmande perorala läkemedel som Nimorazole har visat effekt (4) liksom studier med antikropp mot EGF-receptorn (cetuximab) (5).

Interstitiell strålbehandling

Brachyterapi Brachyterapi innebär att en strålkälla insättes i (interstitiell strålbehandling) eller intill tumören (intrakavitär strålbehandling). Detta kan ske som enda behandling vid mindre tumörer (exempelvis läpp) eller vid recidiv i tidigare strålbehandlat område. Brachyterapi ges också som tillägg till extern strålbehandling efter fulldos vid stora tumörer samt efter adjuvant dos för att minska normalvävnads biverkningar. Det är tekniskt möjligt att behandla tumörer i läpp, tunga, munbotten, kindslemhinna, tungbas, tonsill, näsa samt nasopharynx. Behandlingen ges oftast med ”plaströrstekniken” vilket innebär att man i narkos med hjälp av en troakar insätter mjuka plastkatetrar i ett särskilt mönster i tumörområdet. Behandlingen ges sedan med PDR (pulsdosrats teknik). En kulformad strålkälla av iridium införes i behandlingsområdet. Behandlingen ges under cirka 10 minuter varannan timme under dagtid. Patienten vistas då i ett särskilt strålskyddat patientrum, men är i övrigt mobil. Cirka 10 Gy ges per dygn, vilket innebär att behandlingen kan ta ett till sex dygn beroende på indikation. För uttagningen av katetrarna behövs sällan narkos. Det finns inga randomiserade studier avseende brachyterapi men sammanställningar från enskilda centra visar mycket god lokal kontroll, viss ökad risk för mjukvävnads och bennekros jämfört med extern strålbehandling, men mindre slemhinnepåverkan och muntorrhet (6). Cirka 30-50 patienter med huvud-hals tumör behandlas med brachyterapi per år i VSR.

Allmän del

22

Medicinsk tumörbehandling

Cytostatikabehandling

Indikationer – kurativt syfte I kurativt syfte kan cytostatika användas för lokalt avancerad skivepitelcancer tillsammans med annan tumörbehandling med syfte att förbättra den lokoregionala kontrollen samt minska risken för fjärrmetastaser. Cytostatika som ges innan strålbehandling och/eller kirurgi kallas induktionskemoterapi eller neoadjuvant behandling. Ges den samtidigt kallas den konkomitant och om behandlingen ges efteråt är benämningen adjuvant. Det finns ett flertal randomiserade studier som jämför tillägg av cytostatika eller ej samt flera metaanalyser (1). För induktionskemoterapi är den totala överlevnadsvinsten förhållandevis liten, 2 % ökad 5-års överlevnad i metaanalysen om samtliga studier tas med och 5 % för cisplatin-baserade studier. Den största användningen av induktionskemoterapi är i organbevarande syfte. Vid avancerad larynxcancer fann man samma överlevnad som vid laryngectomi men med bevarad funktion i högre utsträckning (2). Motsvarande studie finns även på hypopharynxcancer (3) och konceptet har tillämpats på näs-bihålecancer i VSR sedan flera år (4). Vid naso-pharynxcancer är det visat att fjärrmetastasrisken minskar med induktionskemoterapi (5). Konkomitant behandling har störst effektivitet med en total överlevnadsökning på 8 % vid 5 år enligt metaanalysen. Behandlingen kan antigen ges i en högre dos var 3:e vecka, eller något mindre dos veckovis eller dagligen under strålbehandlingen. Ett eller flera medel kan användas, det finns inget konsensus om vad som är bäst. I en sammanvägning av effekt och biverkningar rekommenderas veckovis cisplatin som konkomitant radiokemoterapi i VSR. Ren adjuvant behandling efter kirurgi och/eller strålbehandling har inte visat någon ökad överlevnad. Däremot visar postoperativ radiokemoterapi ett tilläggsvärde jämfört postoperativ radioterapi enbart om det föreligger negativa prognostiska faktorer som bristande radikalitet och/eller extrakapsulär växt (6).

Indikationer – palliativt syfte För patienter med fjärrmetastaser och/eller recidiv där kurativ behandling inte är möjlig är medianöverlevnaden cirka 7 månader (7). Många patienter har symptom av sin sjukdom med behov av palliation. Cytostatikabehandling har effekt hos ca en tredjedel av patienterna men ingen blir botad. Överlevnaden påverkas lite hos hela gruppen med enskilda undantag. Kriterier för bättre respons på behandling är gott allmäntillstånd, avsaknad av samtidig annan sjuklighet och god compliance. Det finns ingen konsensus om hur länge en behandling skall pågå men den bör utvärderas varannan till var tredje månad och avslutas vid progress. Se också kapitel om palliativ behandling, sidan 28.

Allmän del

23

Använda läkemedel För konkomitant behandling har cisplatin använts som singeldrog, antingen var 3:e vecka eller veckovis. För induktionskemoterapi är den absolut mest använda kombinationen cisplatin och 5-fluorouracil (PF). Kombinationen ger hos obehandlade patienter en objektiv respons hos cirka 80 % och används både som induktionsbehandling, konkomitant och i vissa fall även i palliativt syfte. Cisplatin ges intravenöst med för- och efterdropp på 8 timmar följt av 5-FU i kontinuerlig infusion under fem dygn var tredje vecka med infusionspump. På grund av detta bör patienten ha CVK eller infusionsport. Behandlingen upprepas efter 3 veckor i 2-3 cykler. En kombination av paclitaxel (Taxol) och carboplatin (TP) med en dags behandling var 3:e vecka, har också visat sig effektiv och har snarast mindre toxicitet (8). Men då den är mindre beprövad bör den reserveras för patienter som inte förväntas tåla PF samt i palliativa situationer. En sedan länge beprövad palliativ behandlingskombination är MeFu = metotrexat + 5Fu kalciumfolinat rescue. Behandlingen ges 2 dagar i följd varannan vecka.

Biverkningar Alla cytostatika kan orsaka illamående i större eller mindre utsträckning i anslutning till behandlingen, samt benmärgspåverkan ofta cirka 14 dagar efter given behandling med anemi och neutropeni (infektionsrisk). Alla patienter skall ges profylaktisk antiemetikabehandling, preparatvalet är avhängigt cytostatikaregimen. Ett adekvat vätskeintag är viktigt under och efter behandlingen, annars finns risk för njurpåverkan. Symptomgivande anemi bör korrigeras med blodtransfusion. Vid feber efter behandlingsstart ska blodstatus alltid kontrolleras. Om neutropeni föreligger insättes antibiotika, bred intravenös terapi kan vara indicerad. Om neutropen feber uppkommit vid tidigare behandling bör patienten erhålla profylaktisk pegfilgastrim (Neulasta).

Målriktade behandlingar – ”Targeted therapy” Skivepitelcancer i huvud-hals regionen uttrycker ofta EGF-receptorer (Epidermal Growth Factor) Aktivering av denna receptor stimulerar tumörtillväxt. Cetuximab (ErbituxR) är en antikropp som blockerar receptorn. Tillägg av detta medel veckovis intravenöst till strålbehandling har visat förbättrad överlevnad jämfört med strålbehandling enbart (9). Biverkningar av cetuximab är risk för överkänslighetsreaktioner, hudutslag av acnetyp samt diarré. Tillägg av veckovis cetuximab till strålbehandling rekommenderas för patienter med stadium III-IV som har kontraindikationer för konkomitant cisplatin. Cetuximab kan också ges i ett palliativt skede. Tillägg av cetuximab till cytostatikabehandling (PF) visade signifikant förlängd överlevnad mot cytostatika enbart (10, 11). Cetuximab som ensamt medel har också visats ha aktivitet vid recidiv/metastatisk sjukdom (12).

Allmän del

24

Praktiska tillämpningar i VSR

Vid kurativ syftande behandlig Som konkomitant kemoterapi rekommenderas veckovis cisplatin x 6. Audiogram och njurclearence ska göras innan behandling. För patienter med kontraindikation till cisplatin rekommenderas veckovis cetuximab x 7. Dessa behandlingar ges på Jubileumskliniken. Som induktionskemoterapi rekommenderas 2 cykler cisplatin- 5-Fu (PF). Audiogram och CVK (central venkateter) samt DPD-test (blodprov för 5FU överkänslighet) tas innan behandling.

Vid palliativ syftande behandling För patient med gott allmäntillstånd och ingen samtidig svår sjuklighet kan cisplatin- 5Fu övervägas om patienten inte fått det tidigare. Behandlingen ges på Jubileumskliniken. Alternativ behandling vid gott allmäntillstånd är paclitaxel-carboplatin (TP) , njurclearence ska göras innan. Behandlingen ges på Jubileumskliniken för Göteborgspatienter men kan för regionpatienter ges på hemortssjukhus i samarbete med Onkologen, SU. Vid något nedsatt allmäntillstånd eller samtidig annan sjuklighet rekommenderas metotrexat-5Fu (MeFu). Detta kan administreras på hemortssjukhus. Som second line behandling hos patienter med gott allmäntillstånd rekommenderas cetuximab. Behandlingen ges på Jubileumskliniken.

Allmän del

25

Allmän omvårdnad Det är vanligt att patienter med huvud-halscancer redan vid diagnos har behov av både psykologiskt stöd och riktade åtgärder avseende nutritionen samt smärta. Patienternas problem accentueras oftast under behandlingen och fortsatta stödåtgärder behövs lång tid efter att behandlingen har avslutats. I detta vårdprogram kommer vi särskilt att fokusera på nutritionsbehandling och profylaktisk tand- och bettbehandling, men hänvisar för övrigt till vårdprogrammet Understödjande cancervård/Supportive Care, som kan laddas ned som pdf-fil via www.vinkcancer.se/rccvast/

Nutritionsbehandling

Malnutrition är vanligt förekommande både vid diagnos samt under och efter genomförd behandling av huvud-hals cancer (1). Man har vid tidigare studier funnit en korrelation mellan malnutrition och avbruten behandling samt mellan malnutrition och minskad överlevnad. Det är därför viktigt att redan vid diagnos kontrollera patienternas nutritionsstatus och vid behov påbörja nutritionsbehandling (2). Malnutrition definieras som ofrivillig viktnedgång med >5% de sista tre månaderna eller >10% de sista sex månaderna (3). Vid sjukdom definieras BMI under 20 som undervikt (4). Alla patienter med nyupptäckt huvud-halscancer bör kontrolleras avseende nutritions status, d v s vikt, BMI, procentuell viktnedgång samt dysfagi och kostintag. De patienter som börjat gå ned i vikt eller har dysfagi bör remitteras direkt till dietist för bedömning redan innan behandlingen startar. Under och efter behandlingen bör nutritionsstatus följas regelbundet. Patientens energi- och näringsbehov kan tillgodoses enligt nedanstående modell Steg 1. Dietist rådgivning för hjälp hur man med vanliga livsmedel energi- och näringsförstärker kosten samt konsistensanpassar den. Steg 2. Tillägg av näringsdrycker som förskrivs av dietist eller annan behörig vårdpersonal. Steg 3. Enteral nutrition via nasogastrisk sond, percutan endoskopisk gastrostomi (PEG) eller annan gastrostomi. Denna kan ges både som komplement till peroral kost eller för att täcka hela energibehovet. Parenteral nutrition kan vara ett komplement när patientens energibehov inte kan tillgodoses enteralt. Detta är relativt ovanligt, men kan ibland behövas under cytostatikabehandling. Beräkning av energibehov Behovet beräknas på aktuell vikt; 25-30 kcal/kg kroppsvikt och dygn samt 1,2-1,5 g protein per kg. Man bör välja de näringsdrycker samt sondnäringar som är anpassade för cancersjuka. Dessa har en rekommenderad fördelning avseende protein, kolhydrat och fett samt är vitamin- och mineralberikade (5). Energibehovet kan i vissa fall vara högre och får justeras mot eventuell viktminskning. Profylaktisk PEG (percutan endoskopisk gastrostomi) kan övervägas till patienter med avancerad huvud-halscancer som redan gått ned i vikt vid diagnos och har sväljningsproblem eller skall få behandling där man förväntar långvariga problem med dysfagi (6, 7).

Allmän del

26

Profylaktisk tand- och bettbehandling

Allmänt

Spottkörtlarna producerar under normala/friska förhållanden mellan 1.000 – 1.500 ml saliv/dygn. De stora körtlarna står för cirka 90 % av den totala mängden saliv. Saliven delas in i tre typer: serös, mukös och blandad. Salivens pH ligger normalt mellan 6 - 7.4 och innehåller antikroppar som en del i försvarsmekanismen (S-Ig-A). Saliven har också till funktion att buffra syran som munhålebakterierna bildar vid nedbrytning av socker (skydd mot karies). Övriga funktioner/ egenskaper som tillskrivs saliven är att initiera matspjälkningen, mjukgöra födan, lösa smakämnen, skölja rent och smörja de orala slemhinnorna.

Bakgrund

Inför behandling av tumörer i huvud-halsregionen är det viktigt att optimera de orala förhållandena (1). Under strålbehandlingen får många patienter akuta besvär av mucosit och olika grader av muntorrhet, vilket ökar risken för karies. Musklerna påverkas successivt med risk för fibrotisering och minskad gapförmåga. Kärlförsörjningen försämras som en följd av strålbehandlingen med ökad risk för infektioner, sårläkningsproblem och osteoradionekros.

Utredning och behandling

Som en del av utredningen bör alla patienter med nyupptäckt huvud-halscancer remitteras till sjukhustandläkare eller käkkirurgisk klinik för bedömning av oralt status inför kommande behandling. Vid första besöket görs en övergripande terapiplan för att uppnå så god oral hälsa som möjligt. Beslut tas om eventuella extraktioner av tänder med dålig prognos och där är det viktigast att bedöma vilka tänder och omgivande vävnader som hamnar inom den del av strålfältet som får fulldosbestrålning. Särskilt viktigt är det med underkäkens sidopartier där risken är som störst för osteoradionekroser. Alla extraktioner måste göras i god tid, helst mer än två veckor före strålbehandlingsstart så att mjukvävnaden är primärläkt. Molarer i underkäken bör helst extraheras 3-4 veckor innan start. I samband med cytostatikabehandling skall extraktionerna göras omedelbart före eller efter en kur. Det är viktigt att patienten får antibiotika i terapeutiskt syfte i samband med ingrepp under pågående cytostatikabehandling. Avtryck av tänder/käkar tas för framställning av lokala strålskydd (munöppnare och/eller mandibelskydd) (2-4). Kontinuerlig kontroll av mun- och tandstatus är av största vikt under hela behandlingsfasen dels för att hjälpa patienten med den orala hygienen, dels för att tidigt upptäcka och starta behandling av svampinfektioner (5). Lokal smärtlindring i form av Xylocain i gel- eller sprayform kan underlätta patientens situation. Patienterna instrueras i olika gapövningar för att motverka de negativa effekter som strålningen ger på gapförmågan. Patienter med svåra besvär och särskilt ledrelaterade problem remitteras till bettfysiologisk specialist.

Uppföljning

Efter avslutad behandling följs patienterna regelbundet. Den muntorrhet som uppkommer kan komma att kräva olika typer av saliversättningsmedel (t ex OralBalance eller Proxident). Hos en mycket stor del av patienterna försämras gapförmågan med > 20 % varför fortsatt gapträning med Engströms-klykan kan vara indicerad. Efter 12 månader kan de flesta patienter återgå till sin ordinarie tandläkare, dock med skriftlig information om både diagnos och konsekvenser till behandlande tandläkare. För patienter med kvarvarande tänder är en livslång behandling med natriumfluorid, utöver den basprofylax som finns i tandkräm, nödvändig för att motverka utveckling av karies.

Allmän del

27

De patienter som erhållit fulldos strålbehandling mot käkområdena får individuellt anpassade kontroller för att bedöma eventuell utveckling av osteoradionekros. Patienter som i samband med tumörkirurgi fått titanfixturer inopererade följs på käkkirurgisk och oralprotetisk klinik. Om patienten skall få postoperativ strålbehandling får fixturerna ligga under täckande mucosa fram till ca sex månader efter avslutad behandling innan distansoperation utförs. Fixturer och oralprotetiska konstruktioner kontrolleras kliniskt och röntgenologiskt årligen till och med fem år efter behandling.

Allmän del

28

Palliativ behandling Palliativ behandling kan erbjudas patienten om kurativt syftande behandling inte är möjlig. För patienter med icke botbara recidiv och/ eller fjärrmetastaser från skivepitelcancer i huvud-halsregionen är medianöverlevnaden ca 7 månader. Många har symptom av sin sjukdom och är i behov av aktiv palliativ behandling, men även för de patienter där aktiv behandling inte är aktuellt, behövs ett palliativt omhändertagande. Målsättningen med palliativ behandling är att förbättra livskvaliteten genom att Reducera symptomen från tumören Minska tumörmassan Ge akt på att behandlingen inte försämrar livskvaliteten.

Palliativ strålbehandling

För patienter som har metastatisk sjukdom redan vid primärdiagnos av sin huvud- halscancer ges ofta palliativ strålbehandling till en relativt hög dos lokalt mot primärtumören för att minska och/eller förebygga lokala besvär av tumören så som andningssvårigheter, sväljningssvårigheter och smärta. Vid recidiv kan rebestrålning vara aktuellt, där man ibland kan uppnå lokal kontroll. Vid t ex ytliga ulcererande tumörer där det ofta blir problem med sår och infektioner här kan rebestrålning i palliativt syfte ha en plats. Dos per fraktion och totaldos anpassas då individuellt (1). Palliativ strålbehandling kan också användas vid fjärrmetastaser, exempelvis i skelettet med god smärtlindrande effekt.

Palliativ cytostatikabehandling

För de patienter där palliativ cytostatikabehandling är aktuellt bör sådan behandling i första hand ges på hemortssjukhuset. Initiering av behandling sker efter bedömning av eller i samråd med onkologspecialist. Huvud- halscancer är en relativt liten tumörgrupp varför det i dagsläget inte finns särskilda cytostatikamottagningar för denna grupp. De flesta sjukhus har dock cytostatikabehandlingar knutna till kirurg- och/eller lungklinik, som bör kunna vara behjälpliga med administrering av behandlingen. Aktuella cytostatikaregimer beskrivs i introduktionskapitlet om medicinsk tumörbehandling. Behandlingen bör utvärderas regelbundet beträffande effekt och toxicitet och avslutas vid progress av tumören under behandling eller uttalad toxicitet. Utvärdering av behandlingseffekt kan göras kliniskt vid synlig tumör eller radiologiskt vid t ex lungmetastaser. Ställningstagande till fortsatt behandling eller avslut av behandling ska ske efter diskussion med bedömning av onkologspecialist.

Palliativ kirurgisk behandling

Palliativ kirurgisk behandling är sällan aktuell.

Palliativt omhändertagande

Palliativt omhändertagande bör i möjligaste mån ske på hemortssjukhuset. Det ger patienten och anhöriga bäst möjlighet till en nära, trygg och tillgänglig vård. Det är också lättare för hemortssjukhuset att ha ett bra samarbete med lokal hemsjukvård och/eller palliativt team.

Tumörspecifik del

29

Tumörspecifik del

Läppcancer

Anatomisk indelning Läppcancer utgår från det läppröda, som börjar där hudkanten slutar och där slemhinnan börjar på insidan av läppen. Cirka 80 % av alla läppcancrar är lokaliserade till underläppen och är vanligast förekommande på underläppens centrala parti.

Epidemiologi

Incidens Läppcancer utgör ca 15 % av all huvud-halscancer i Sverige. Under perioden 1997-2007 registrerades i snitt 164 nya fall/år. Inom VSR registrerades under samma period i snitt 25 nya fall/år. Fördelningen mellan könen är numera lika. Enligt 2008 års kvalitetsregister diagnostiserades 82% med T1 tumörer (< 2 cm), 9% T2 (2-4 cm) och 5% T3 och T4 (> 4 cm). Etiologi Kända etiologiska faktorer är piprökning och solexponering. Patologi Den vanligaste tumörformen är skivepitelcancer. Symptom Patienterna söker oftast för ett kvarstående sår på läppen. Utredning Klinisk utredning Cancermisstänkta förändringar på underläppen utreds med stansbiopsi eller provexcision. T2-T4 tumörer ska tas upp på tumörrond för terapidiskussion. Radiologisk utredning Vid små tumörer (T1) utan kliniska tecken på metastasering behöver ingen radiologisk undersökning göras. Om tumören är större (T2 – T4), genomförs CT av munhåla/hals samt CT-thorax. TNM-klassificering och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.

Behandling

Kirurgisk behandling Primärtumör Tumören upptäcks som regel tidigt och kan behandlas innan tumören hinner sprida sig. Förstahandsval är kirurgi med minst 8 mm marginal med kilexcision, förskjuten kilexision eller trappstegsplastik. T1-tumörer utan tecken på lymfkörtelengagemang opereras utan presentation på tumörkonferens. Man kan exstirpera omkring 50 % av underläppen med bibehållen funktion. Om större resektion behöver göras av underläppen, kan man använda sig av rotationslambå från överläppen. För protesbärare måste munstorleken postoperativt särskilt beaktas.

Tumörspecifik del

30

Regionala lymfkörtlar Läppcancer sprider sig till submentala eller submandibulära lymfkörtlar, men det är ovanligt vid tumörstorlek under 2 cm (T1). Är primärtumören större än 2 cm och skall opereras, och det inte finns tecken till halslymfkörtelmetastas görs samtidigt en supraomohyoidal halskörtelutrymning på samma sida. Finns det känd lymfkörtelmetastas skall en modifierad radikal halslymfkörtelutrymning göras.

Onkologisk behandling Är det svårt att rekonstruera läppen är extern strålbehandling och/eller brachyterapi ett behandlingsalternativ till kirurgi. Postoperativ strålbehandling mot halsen ges vid påvisad halslymfkörtelmetastas.

Uppföljning

År 1-2 Opererade patienter följs var 3:e månad av opererande enheten. Kombinationsbehandlade eller enbart strålbehandlade patienter följs växelvis på onkologen och hemortskliniken var 3:e månad.

År 3-5 Patienter som opererats för T1N0 tumörer följs en gång om året på hemortskliniken. Övriga patienter som behandlats för större tumörer följs på hemortskliniken var 6:e månad.

Prognos

De flesta läppcancrar är små vid diagnos och därför är prognosen mycket god. Den relativa kumulativa 5-årsöverlevnaden har de senaste 20 åren inom VSR legat på cirka 90 % (1). Alla läppcancrar skall registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer, även de som behandlas på andra kliniker.

Tumörspecifik del

31

Munhålecancer

Anatomisk indelning Munhålan begränsas framåt av läpparnas insidor. Buccan utgörs av läpparnas och kindernas insidor och sträcker sig bakåt till den främre gombågen, som utgör den bakre begränsningen mot svalget. Trigonum retromolare utgör den bakersta delen av gingivalslemhinnan i underkäken. Gränsen till tungbasen går mellan de främre gombågarna utmed papillae circumvallatae. Hela den rörliga delen av tungan ligger inom munhålan, medan cancer på tungbasen, gombågar och uvula klassificeras som oropharyngeal. Munbotten är området mellan alveolarutskott och tunga. Munhålecancer indelas i tung-, gingival-, munbotten-, buccal- och gomcancer (hårda gommen). Vid överväxt till flera anatomiska regioner i munhålan klassificeras cancern efter det område där den har sin största utbredning. Cancer i slemhinnan på alveolarutskott i över- och underkäke klassificeras som gingivalcancer.

Epidemiologi

Incidens Munhålecancer är den vanligaste cancerformen inom huvud-halscancer. Under åren 2002-2006 insjuknade i Sverige 354 personer i genomsnitt varje år med munhålecancer. Av dessa var 46% kvinnor och 54% män. Inom VSR insjuknade i snitt 76 personer per år under samma period (1). Tungcancer utgör cirka 40% av munhålecancer och är huvudsakligen lokaliserad till de laterala delarna av tungan. Spridning till regionala lymfkörtelstationer är vanligt förekommande och anses förekomma i 30-40 % av fallen (3).Under åren 2008-2009 diagnostiserades 725 patienter med munhålecancer i Sverige och 23% av dessa hade diagnostiserad körtelmetastas vid terapibeslutet (2). Etiologi Rökning och överkonsumtion av alkohol är välkända etiologiska faktorer för munhålecancer medan man inte kunnat påvisa att snusning ökar risken. De vanligaste premaligna förändringarna munhålan är leukoplakier och erytroplakier. Risken för malignifiering av leukoplakier och erytroplakier är 3 resp 30 % (3). HPV (humant papillomavirus) kan påvisas i 20 % av munhålecancrarna. Patologi Cirka 80 % av munhålecancer utgörs av skivepitelcancer. Maligna spottkörteltumörer förekommer i cirka 10 % i munhålan och oftast i hårda gommen. Enstaka fall med malignt melanom (slemhinnemelanom) förekommer liksom en del andra ovanliga maligna tumörtyper (2).

Symptom

De vanligaste symtomen vid cancer i munhålan är att patienten har känt en resistens eller noterat ett sår i munnen. Om tumören engagerar alveolarutskottet kan patient med protes uppleva att den inte passar. Många av patienterna med gingivalcancer söker först sin tandläkare. Värk och svårighet att tugga är sena symptom, då tumören är stor eller växer in i underliggande ben.

Utredning

Klinisk utredning Tumörens utseende (ulcerativ, exofytisk), lokalisation och utbredning skall beskrivas och helst fotodokumenteras. Diagnosen ställs genom biopsi eller cytologi från tumören. Excisionsbiopsi skall undvikas då senare kirurgisk behandling försvåras då tumörens ursprungliga läge blir osäkert. Lymfkörtelmetastaser är i första hand lokaliserade submentalt och submandibulärt.

Tumörspecifik del

32

Palpatoriskt eller radiologiskt misstänkta lymfkörtelmetastaser på halsen skall undersökas med punktionscytologi, vid behov ultraljudsledd. Radiologisk utredning Röntgenologisk utredning av tumörer i munhålan görs i första hand med MR utan och med intravenös kontrast. Tumörerna avgränsas bättre med MR jämfört med CT. Patienterna är ofta i den åldersgrupp som ofta har tandlagningar och implantat som kan ge artefakter på CT. Vid misstanke om skelettengagemang skall CT och panoramaröntgen (OPG) göras. Lungorna undersöks med slätröntgen alternativt CT-thorax. TNM-klassificering Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5. Observera att från och med år 2010 skall slemhinnemelanom TNM – klassificeras.

Behandling

Munhålecancer behandlas i första hand med kirurgi. Tumörer i stadium I och II behandlas enbart med kirurgi medan kombinationsbehandling rekommenderas vid stadium III och IV. Vid omfattande kirurgi kan rekonstruktion bli aktuellt.

Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling av primärtumör Primärtumörer i munhålan exstirperas kirurgiskt, när ingreppet bedöms kunna göras med bevarande av rimligt god funktion och kosmetik. Vid skelettengagemang utförs lådresektion eller hemimandibel-/hemimaxillektomi. Vid skelettingrepp inopereras titanfixturer för senare infästning av tandprotes eller gomplatta. Kirurgisk behandling av regionala lymfkörtelmetastaser Kirurgi på halsen görs endast om primärtumören opereras. Vid säkerställd eller stark misstänkt halslymfkörtelmetastas utförs modifierad radikal halskörtelutrymning ipsilateralt. Då regionala lymfkörtelmetastaser inte föreligger utförs en diagnostisk supraomohyoidal halskörtelutrymning ipsilateralt utom vid gingivomaxillär cancer, då man avstår från kirurgi på halsen. När primärtumören växer nära eller över medellinjen, medtas även område 1a (submentala arean) kontralateralt.

Onkologisk behandling Strålbehandling av primärtumör Tumörer i stadium III och IV som opereras skall erhålla fulldos postoperativ strålbehandling mot primärtumörområdet. Icke-resektabla munhåletumörer erhåller fulldos strålbehandling mot primärtumörområdet. Stadium I-II strålbehandlas ej rutinmässigt postoperativ utan enbart vid tveksamma eller bristande resektionsmarginaler eller vid stora infiltrationsdjup. Ytterligare en indikation för strålbehandling föreligger då den diagnostiska supraomohyoidala körtelutrymningen vid klinisk N0 visar regional spridning av tumören därmed övergår till ett mer avancerat stadium. Vanligen ges 46 Gy med extern teknik och ett tillägg om cirka 25 Gy med brachyterapi. Strålbehandling av halsen Vid avsaknad av regional lymfkörtelmetastasering bestrålas närliggande lymfkörtelstationer med en profylaktisk dos om 46 Gy. Vanligtvis innebär detta att area I, II och III bilateralt bestrålas. Vid lateralt belägna T1-T2 tumörer kan man överväga ipsilateral behandling.

Tumörspecifik del

33

Om regional metastasering föreligger ges fulldos strålbehandling (68 Gy) mot engagerade körtelstationer och profylaktisk dos (46 Gy) mot övriga stationer bilateralt. Medicinsk tumörbehandling Konkomitant veckovis cisplatin ges som tillägg till den externa strålbehandlingen till patienter i WHO performancestatus 0-1, om radikalitet ej uppnåtts vid primäroperationen och vid regional metastasering samt om tumören bedöms icke resektabel. Om kontraindikationer för cisplatin föreligger ges istället veckovis cetuximab.

Uppföljning

Klinisk uppföljning Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Vid varje kontroll skall tumörstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppföljningen skall registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer.

År 1-2 Enbart kirurgi Första kontrollen sker inom 4 veckor efter operation på opererande klinik. Fortsatta kontroller sker sedan var 3:e månad. För patienter som remitterats till regionkliniken sker kontrollerna växelvis mellan opererande klinik och hemortsklinik. Kombinationsbehandling Första kontrollen ska ske inom 4 veckor på opererande klinik. Fyra till sex veckor efter operationen inleds strålbehandling. Sex veckor efter avslutad strålbehandling sker återbesök på onkologen. Ansvarig onkolog utfärdar remiss för CT/MR-kontroll 3-6 mån efter avslutad behandling med efterföljande återbesök till onkologen. Efter 6 mån sker kontroller var tredje månad mellan opererande klinik och hemortsklinik växelvis. Enbart onkologisk behandling Kontroller på onkologen var 3:e månad under de första två åren. När strålbehandlingen är avslutad och patienten skickas hem, skall hemortskliniken kontaktas/informeras.

År 3-5 Kontroller vid hemortskliniken var 6:e månad. Gäller samtliga behandlingar och behandlingskombinationer.

Prognos

Den relativa kumulativa 5-årsöverlevnaden för munhåletumörer i VSR är drygt 60 % (1).

Tumörspecifik del

34

Oropharynxcancer

Anatomisk indelning Oropharynx bildar den mellersta delen av svalget och sträcker sig från mjuka gommen ned till tungbenet. Området indelas i fyra olika anatomiska regioner: tungbas, fossa tonsillaris, pharynxväggar (sidoväggar och bakvägg) och mjuka gommen (inklusive uvula). Varje region medverkar vid tal eller sväljning. Tungbasen definieras som området bakom papillae circumvallatae eller den mest dorsala tredjedelen av tungan. Vallecula definieras som området mellan tungbas och epiglottis framsida. Tumörer lokaliserade i oropharynx framvägg utgörs av tungbascancer respektive valleculacancer. Tumörer lokaliserade till sidoväggarna utgörs av tonsillcancer eller gombågscancer. Tumören kan också vara belägen i svalgets bakvägg (sällsynt form) eller i mjuka gommen. Tonsillerna utgör den vanligaste lokalisationen. Vid avancerad sjukdom kan tumören omfatta såväl de bakre delarna av munhålan som delar av hypofarynx eller den supraglottiska regionen.

Epidemiologi

Incidens I Sverige insjuknar ca 200 patienter med oropharyngeal cancer per år. De senaste 10 åren har ca 25 patienter insjuknat i tonsillcancer årligen i VG regionen och upp till 10 patienter per år med tungbascancer. Cirka 2/3 var män och 1/3 kvinnor. Det föreligger en trend med ökad incidens av tonsillcancer, framförallt hos kvinnor och yngre personer under det sista årtiondet. Antalet fall har fördubblats på 2000-talet jämfört med 80-talet på nationell basis. Medelåldern för insjuknande i tonsillcancer är 58 år i VGR (1). Etiologi Under senare år har förekomst av HPV (humant papilloma virus) påvisats i flera typer av huvud-halstumörer. HPV påvisas i 35–100 procent av fallen vid tonsill- och tungbascancer (2-5). Antalet HPV-positiva tonsillcancrar har ökat och den ökningen anses förklara den totala incidensökningen man sett. Det förefaller också som om HPV-positiva tumörer har en bättre prognos än övriga (6). Rökning och överkonsumtion av alkohol är sedan tidigare kända riskfaktorer för oropharynxcancer. Patologi Skivepitelcancer är den helt dominerande tumörformen i oropharynx. I tungbasen förekommer dock tumörer med spottkörtelursprung i låg frekvens, framförallt adenoidcystisk cancer och mucoepidermoid cancer.

Symptom

Små tumörer ger oftast ringa besvär varför patienter oftast inte söker förrän tumören har nått en betydande storlek. Resistens på halsen, ofta strax under käkvinkeln (area II, appendix 4), är den vanligaste orsaken till att patienten söker. Utstrålning av värk mot örat (referred pain) är också vanlig. Andra tidiga symptom inkluderar obehag i halsen och sveda vid intag av föda. Sena symptom inkluderar sväljningssvårigheter, sväljningssmärtor, grötigt tal, trismus och viktnedgång.

Tumörspecifik del

35

Utredning

Klinisk utredning Biopsi från tumören till PAD, inklusive p 16-färgning som ska utföras med avseende på HPV förekomst, då detta kan få betydelse för terapi och prognos. Finnålspunktion för cytologi görs mot misstänkta lymfkörtlar på halsen. Remiss till sjukhustandläkare för översyn av tandstatus. Radiologisk utredning Vid misstanke om tumörer i oropharynx används i första hand MRT utan och med intravenös kontrast. Erfarenheten är att tumörerna avgränsas bättre med MRT jämfört med CT. Patienterna är ofta i åldersgruppen med mycket tandlagningar och implantat som kan ge betydande artefakter i det aktuella området på CT. Lungorna undersöks med CT alternativt slätröntgen. TNM-klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.

Behandling

Strålbehandling är den huvudsakliga behandlingen. Det är viktigt att uppnå lokal tumörkontroll, varför en relativt hög stråldos är nödvändig till primärtumören. Samtidigt vill man skona närliggande normala strukturer och ge så låg dos som möjligt till parotis, käkled, mandibel, larynx och munslemhinna, se halsarea appendix 4. De tekniker som används för att uppnå detta mål är IMRT samt brachytearpi (se kapitel om strålbehandling). Det föreligger relativt stor risk för occult bilateral lymfkörtelmetastasering varför profylaktisk strålbehandling till area II-III bör användas vid N0 sjukdom, samt till kontralaterala sidan vid N1-3 sjukdom. Kirurgisk halslymfkörtelutrymning planeras inte regelmässigt utan används som salvage vid kvarstående tumör 2-3 månader efter avslutad strålbehandling. Kemoterapi har ett värde vid stadium III-IV tumörer, risken för fjärrmetastaser minskar och den lokala kontrollen ökar (7).

T1-2 N0 Extern strålbehandling till 46 Gy med 6 fraktioner per vecka till oropharynx och area II-III bilateralt följt av brachyterapi (eller IMRT) tillägg med 25-30 Gy.

T3-4 N0-3 Extern strålbehandling till oropharynx samt engagerad körtelstation till 68 Gy ges med 6 fraktioner per vecka samt profylaktisk dos med 46 Gy till kontralaterala sidan. Tillägg med brachyterapi ca 10-12 Gy ges till primärtumören. För T1-2 N1-3 kan dosen omfördelas så att en större andel ges med brachyterapi till primärtumören men full extern dos till engagerade körtelstationer om det är tekniskt möjligt. För tumörer i bakre svalgväggen och större tumörer i gommen användes enbart extern strålbehandling då det oftast inte är tekniskt möjligt med brachyterapi. Konkomitant cytostatikabehandling ges med cisplatin (40 mg/m2) en gång per vecka vid 6 tillfällen. Föreligger kontraindikationer för cisplatin kan konkomitant cetuximab övervägas. För patienter med lokalt avancerad tumör och/eller bilaterala halslymfkörtelmetastaser bör profylaktisk PEG övervägas.

Tumörspecifik del

36

Uppföljning

Kontrollrutiner Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Vid varje kontroll skall tumörstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppföljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer. Patienter som strålbehandlats mot halsen löper ökad risk att utveckla hypothyreos. TSH/ frittT4 skall kontrolleras efter 12 månader och därefter årligen. Vid misstanke om recidiv, lokalt eller regionalt, skall detta utredas med MRT eller CT. Man bör välja samma undersökningsmetod som ingick i tumörutredningen. Vid behov utförs PET-CT.

År 1-2 Efter avslutad behandling överförs patienten till vårdavdelning på hemortssjukhuset eller till poliklinisk kontroll 14 dagar efter utskrivning från behandlande regionklinik till PAL på hemorten. Sex veckor efter avslutad behandling görs klinisk kontroll på onkologisk klinik. Samtidigt beställs en MRT/CT undersökning som skall genomföras 3 månader efter avslutad behandling. Därefter sker kontrollerna växelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus var tredje månad.

År 3-5 Kontrollerna sker på hemortssjukhuset med sex månaders intervall. Ytterligare CT/MRT kontroller behöver inte göras rutinmässigt utan endast vid klinisk misstanke på recidiv. Patient med PEG kontrolleras av PAL eller dysfagi-/nutritionssköterska i samarbete med dietist enligt de rutiner som finns lokalt.

Prognos

Små och ytligt växande cancrar stadium I–II i tonsill, gombåge eller i mjuka gommen utan tecken till regional spridning har den bästa prognosen. Femårsöverlevnaden är i dessa fall 60–70 % enligt litteraturen. En sammanställning av patienter som har behandlats för tonsillcancer 1995-2005 i Göteborg visar en total femårsöverlevnad på 67 % och en sjukdomsspecifik överlevnad på 78 % (1). T-stadium hade störst betydelse för prognosen (8). Tungbascancer diagnostiseras vanligen i sent stadium och har därför sämre prognos. I en sammanställning i VSR var 5-års överlevnaden 67 % för alla tumörstadier (opublicerade data).

Tumörspecifik del

37

Nasopharynxcancer

Anatomisk indelning Den nasopharyngeala kaviteten är en kubisk struktur täckt av cylinderepitel. De övre och bakre begränsningarna består av sfenoid-clivusbasen och främre bågen av atlas och axis. Den främre begränsningen är näsans koaner och den nedre begränsningen är den övre ytan av mjuka gommen. De laterala väggarna består av tubarostierna och fossa Rosenmüller. Tumörer i nasopharynx utgår vanligast från slemhinnan i fossa Rosenmüller. Genom anatomiska hålrum, som foramen lacerum, eller via pharyngo-basilärfascian kan tumörer nå skallbasen och invadera kraniella nerver och temporalloberna. I nasopharynxkaviteten finns ett stort nätverk av lymfkärl med korsat dränage till retropharyngeala och cervikala lymfkörtlar.

Epidemiologi

Incidens I Sverige förekommer drygt 30 nya fall av nasopharynxcancer per år motsvarande en incidens mellan 0,3 till 0,4 per 100 000 invånare. Det är vanligare hos män med fördelning 2-3:1. I VSR har 4-9 nya fall per år diagnostiserats (1971-2007). I vissa delar av världen som i södra Kina är nasopharynxcancer en endemisk sjukdom (25-50 nya fall per 100 000 invånare och år). Sydostasien, norra Afrika och inuiter tillhör områden/grupper med mellanincidens, ca 1-10 per 100 000. Incidensen i västvärlden är låg och ligger under 1 per 100 000. Etiologi Till skillnad från andra skivepitelcancrar i huvud-hals området verkar inte tobak och alkohol ha större betydelse för utveckling av nasopharynxcancer, förutom för typ1 (var god se nedan). Viktiga riskfaktorer är diet, EBV (Epstein-Barr virus) och genetisk predisposition, eller en kombination av dessa (1). Patologi WHO klassificerar nasopharynxcancer i tre histopatologiska typer: keratiniserande carcinom (typ 1), icke-keratiniserande carcinom (typ 2) och odifferentierade carcinom (typ 3). Vanligast är typ 2 och 3 som kallas lymfoepiteliom och är associerad med latent EBV infektion (2). I sällsynta fall kan andra tumörtyper som lymfom och slemhinnemelanom förekomma i nasopharynxkaviteten.

Symptom

De vanligaste symptomen är en resistens på halsen framför allt inom area II och V, otalgi, ensidig hörselnedsättning, nästäppa och näsblödning. Vid långdragen ensidig otosalpingit skall nasopharynx undersökas för att utesluta tumörväxt. Kranialnervspåverkan är ett tecken på genomväxt i skallbasen.

Utredning

Klinisk utredning Nasopharynx undersöks med fiberlaryngoskop eller rak optik. Vid avsaknad av synlig tumörväxt och stark tumörmisstanke baserat på radiologiska fynd eller lymfkörtelmetastaser i bakre accessoriska kedjan bör biopsier tas från både sidors fossa Rosenmüller. Biopsimaterial från nasopharynx ska även undersökas med hänseende på EBV-förekomst.

Tumörspecifik del

38

Radiologisk utredning MR är den radiologiska metod som i första hand används vid utredning. MR ger, jämfört med CT, en säkrare bedömning av såväl mjukdels- som skelettengagemang. Vid CT finns en tendens till underskattning av skelettpåverkan. Undersökningen ska inkludera samtliga körtelstationer utmed halsen inklusive fossa supraclavikularis. Patienter med nasopharynxcancer en signifikant högre risk för fjärrmetastaser framför allt i lungor, lever och skelett, särskilt om det finns maligna körtlar inom nedre delen av halsen. I dessa fall rekommenderas CT thorax och buk, alternativt PET-CT. TNM-klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.

Behandling

Extern strålbehandling är den huvudsakliga behandlingsmetoden. Nasopharynxcancer är mer känslig för strålbehandling och kemoterapi jämfört med övriga tumörer i huvud-hals regionen. De har också en större benägenhet till regional- och fjärrmetastasering. Nasopharynxkaviteten är svåråtkomlig för kirurgiska ingrepp varför kirurgi inte är förstahandsbehandling. Höga stråldoser krävs för att uppnå tumörkontroll. Eftersom nasopharynxkaviteten ligger i närheten av strålkänsliga strukturer som hjärnstam, optiska apparaten och temporalloberna, är täckning av lokalt avancerade tumörer med adekvata stråldoser oftast svårt. Numera kan man använda sig av SIBT-teknik (var god se kapitel för radioterapi) för att optimera täckningen av tumören samtidigt som man skonar omkringliggande friskt vävnad. I två separata meta-analyser har man visat ökad 5-års överlevnad, från 56 % till 62 %, för lokoregionalt avancerade tumörer vid tillägg av kemoterapi. Den högsta överlevnadsvinsten fann man vid konkomitant behandling. Vid induktionsbehandling minskade den relativa risken för lokoregionalt recidiv och fjärrmetastaser utan signifikant påverkan på överlevnaden (3, 4).

Stadium I Extern strålbehandling ges med SIBT-teknik till ca 70 Gy mot primärtumören och ca 50 Gy som profylaktisk dos mot bilaterala lymfkörtelstationer på halsen.

Stadium II-IV Behandling inleds med induktionskemoterapi inkluderande två kurer av cisplatin och 5-flourouracil (PF). Ytterligare kemoterapi med enbart cisplatin ges i tre kurer under strålbehandlingen. Extern strålbehandling ges med SIBT-teknik till ca 70 Gy mot primärtumören och 66 Gy mot cervikala lymfkörtelmetastaser.

Recidivbehandling Vid lokalt recidiv kan rebestrålning ske med intrakavitär brachyterapi, stereotaktisk foton- eller partikelterapi eller IMRT. I vissa fall kan strålbehandlingen föregås av kemoterapi.

Tumörspecifik del

39

Uppföljning

Kontrollrutiner Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Vid varje kontroll ska tumörstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppföljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer. Då patienterna behandlas med stora strålvolymer är det vanligt med försämrat allmäntillstånd och olika strålinducerade biverkningar under en längre period.

År 1-2 Efter avslutad behandling överförs patienten till vårdavdelning på hemortssjukhuset eller till poliklinisk kontroll 14 dagar efter utskrivning från behandlande regionklinik till PAL på hemorten. Sex veckor efter avslutad behandling görs klinisk kontroll på onkologisk klinik. Remiss för MR skrives som skall genomföras tre månader efter avslutad strålbehandling. Ny biopsi utförs vid misstanke om kvarvarande tumör. Fortsatta kontroller planeras var tredje månad, växelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus.

År 3-5 Kontroll ska ske var sjätte månad växelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus. Årlig MR ingår i uppföljningen för bedömning av tumörstatus och eventuella strålinducerade biverkningar framför allt temporallobsnekros. Tyreoideafunktionen kontrolleras en gång per år. Risken för hypofysinsufficiens bör beaktas.

Prognos

Vid genomgång av behandlingsresultatet för 49 patienter mellan 1991-2002 på Onkologen SU påvisades 5-års lokal-, regional- och fjärrrecidivfrihet på 70 %, 92 % och 77 %. Motsvarade siffror för sjukdomsfri överlevnad och total överlevnad var 61 % respektive 55 % (5).

Tumörspecifik del

40

Hypopharynxcancer

Anatomisk indelning Hypopharynx bildar den nedre delen av svalget och sträcker sig från i höjd med tungbenet ned till esofagusingången. Hypopharynx ligger bakom larynx som det också delvis omsluter. Hypopharynx innefattar tre regioner; bakre hypopharynxvägg, sinus piriformis och det postkrikoidala området. Bakre hypopharynxväggen sträcker sig från valleculas golvnivå till dorsala arybrosknivån och det postkrikoidala området sträcker sig därifrån ner till esofagusingången. Sinus piriformis övre gräns utgörs av plica pharyngoepiglottica och dess väggar bildas av en lateral, en medial och en framvägg. Området sträcker sig till esofagusingången och det begränsas lateralt av tyreoideabrosket och medialt av laterala ytan på plica aryepiglottica, arybrosk och krikoidbrosk. Den vanligaste tumörlokalisationen är sinus piriformis.

Epidemiologi

Incidens I Sverige insjuknar ca 60 patienter med hypopharynxcancer per år. De senaste 10 åren har ca 10 patienter diagnostiserats årligen i VSR, varav 75 % var män. Antalet insjuknade har varit konstant de senaste 30 åren. Simultana cancrar, särskilt i esofagus och lungor, förekommer relativt ofta hos denna patientgrupp (1, 2, 3). Etiologi Alkoholöverkonsumtion och tobaksrökning är de huvudsakliga riskfaktorerna. Patologi Skivepitelcancer är den helt dominerande tumörformen.

Symptom

De initiala symptomen är ofta diffusa och det är lätt att missa de subtila kliniska fynden i det relativt svårundersökta området. Vid diagnostillfället har symtomen vanligtvis pågått en längre tid och de flesta patienter har gått ner i vikt. Hypopharynxcancer ger ofta ensidig halssmärta eller obehag vid sväljning. Resistens på halsen och heshet som kan förekomma vid diagnostillfället tyder på avancerat tumörstadium.

Utredning

Klinisk utredning Patienten bör genomgå undersökning i narkos för kartläggning av tumörens utbredning samt för att ta adekvata biopsier. Denna innefattar hypofaryngo-,laryngo-,tracheo-,bronko-,oesofagosskopi med stela skop och fiberskop. Utbredning ska beskrivas i en schablon över området och dokumenteras med foto eller video. Finnålscytologi på misstänkta lymfkörtlar utförs. Radiologisk utredning I första hand användes datortomografi med intravenös kontrast som radiologisk metod. Modern datortomografi görs med axiala snitt efterföljt av multiplanara rekonstruktioner, vanligen coronart och sagittalt. Med tanke på en relativt hög risk för fjärrmetastaser och samtidig lungcancer skall man samtidigt inkludera thorax i undersökningen. I enstaka fall kan en komplettering med MR behövas, framförallt om det finns oklarhet kring eventuell broskinväxt och/eller engagemang av prevertebrala rummet.

Tumörspecifik del

41

TNM-klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.

Behandling

Extern strålbehandling till fulldos rekommenderas. Det föreligger en stor risk för occult lymfkörtelmetastasering även vid klinisk N0-sjukdom varför profylaktisk halslymfkörtelbestrålning också bör ges bilateralt. Strålbehandling med så kallad SIBT teknik har utvecklats och kan användas vid hypopharynxcancer (se kapitel om strålbehandling). Det finns data som stödjer behandling med hyperfraktionering vid hypopharynxcancer (4). Ett flertal studier har genomförts med induktionskemoterapi (cisplatin + 5 FU) samt fulldos extern strålbehandling med primär kirurgi plus postoperativ strålbehandling (4-7). Överlevnaden anses jämförbar men kemoterapigruppen har en bättre larynx- och svalgfunktion (5-7). Primär kirurgi innebär oftast laryngohypopharyngektomi samt halslymfkörtelutrymning. Detta rekommenderas framförallt som salvage i utvalda fall. Vid kvarvarande palpabel lymfkörtel tre månader efter avslutad strålbehandling bör halslymfkörtelutrymning övervägas.

T1-2 N0 Strålbehandling ges med accelererad fraktionering till cirka 70 Gy med SIBT- teknik samt profylaktisk lymfkörtelbestrålning mot area II-IV bilateralt till 46 Gy.

T3-4 och/eller N1-3 Två cykler induktionskemoterapi med cisplatin-5FU rekommenderas för patienter med gott allmäntillstånd och utan kontraindikation mot cytostatikabehandling. Strålbehandling ges med accelererad fraktionering till cirka 70 Gy med SIBT- teknik till primärtumör. Till engagerad lymfkörtelstation ges 68 Gy, samt profylaktisk lymfkörtelbestrålning mot area II-IV bilateralt till 46 Gy. Patienter med dysfagi innan behandlingsstart samt patienter med avancerad sjukdom utan dysfagi bör erhålla PEG för enteral nutrition innan behandlingsstart (8, 9).

Tumörspecifik del

42

Uppföljning

Klinisk uppföljning Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Man bör särskilt beakta patientens nutritionssituation och behov av allmän omvårdnad. Vid varje kontroll ska tumörstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppföljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer.

År 1-2 Efter avslutad behandling överförs patienten vanligen till vårdavdelning på hemortssjukhuset. Om patienten utskrivs direkt till hemmet görs en poliklinisk kontroll inom 14 dagar hos patientens PAL på hemorten. Sex veckor efter avslutad behandling görs kontroll på onkologisk klinik, innefattande undersökning med fiberscopi. CT undersökning görs efter tre månader. Direktskopi i narkos med eventuell px bör göras efter röntgenundersökningen även om den inte talar för kvarvarande tumör. Detta har stor betydelse för patientens fortsatta handläggande även om ingen ytterligare tumörbehandling är möjlig. Under de första två åren sker kontrollerna växelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus var tredje månad. Hos patienter med kvarstående sväljningsbesvär kan hypopharyng-oesofagoskopi med dilatation övervägas tidigast sex månader efter avslutad behandling.

År 3-5 Kontrollerna sker på hemortssjukhuset med sex månaders intervall. Patient med PEG kontrolleras av PAL eller dysfagi-/nutritionssköterska i samarbete med dietist enligt lokala rutiner.

Radiologisk uppföljning CT undersökning görs tre månader efter avslutad behandling. Om undersökningen visar en förväntad bild utan tumörmisstänkta förändringar behöver ytterligare CT-undersökning inte göras. Föreligger asymmetri och/eller fokal kontrastuppladdande förändring mindre än 1cm krävs uppföljande kontrollundersökning. Om det föreligger en fokal förändring större än 1cm och/eller tumörvolymreduktion som är mindre än 50 % måste kvarvarande tumör misstänkas och utredas. Med ovanstående arbetssätt anses det att man kan upptäcka lokalrecidiv i ett tidigare skede än med enbart kliniska undersökningar (10, 11).

Prognos

Jämfört med andra tumörlokalisationer i huvud-hals området har hypofarynxcancer sämre prognos. Total femårsöverlevnad var cirka 20 % för alla patienter i VGR 1987-2002. Detta kan bero på att sjukdomen ofta upptäcks i avancerat stadium på grund av diffus symptombild, att det föreligger stor risk för lymfkörtelspridning på grund av rikligt lymfatiskt dränage utan anatomiska barriärer samt att det också föreligger en relativt stor risk för fjärrmetastaser.

Tumörspecifik del

43

Larynxcancer

Anatomisk indelning Larynx indelas i tre regioner. Supraglottiska larynx består av epiglottis, falska stämband, ventriklar, aryepiglottiska vecken inklusive arytenoidområden. Glottiska larynx består av de båda stämbanden samt främre och bakre komissuren. Den subglottiska regionen sträcker sig från stämbandens undersida ner till ringbroskets undre begränsning (1). I Sverige har majoriteten av tumörerna glottiskt ursprung (87 %), följt av supraglottis (11 %) och subglottis (2 %).

Epidemiologi

Incidens Incidensen för larynxcancer i Sverige är cirka 200 fall per år. I VSR är incidensen cirka 35 fall per år, varav cirka 18 % är kvinnor. Insjuknandeåldern är oftast mellan 50 och 85 år. Man har sett en liten minskning av antalet nya fall i Sverige sedan slutet av 80-talet och incidensen är något högre i storstadsregioner jämfört glesbygd (2). Etiologi Den enskilt viktigaste faktorn för utveckling av larynxcancer är rökning, men även andra faktorer som alkohol, exposition för asbest, samt HPV (humant papillom virus) infektion har visats ha ett samband med denna tumörform. Patologi De flesta tumörer i larynx utgörs av skivepitelcancer. Verruköst carcinom utgör endast 1- 2%. Övriga tumörformer såsom sarkom, småcellig cancer och adenoidcystisk cancer förekommer, men är sällsynta.

Symptom

Glottiska tumörer ger heshet och diagnostiseras därför ofta i ett tidigt stadium. Smärta, värk mot örat och luftvägshinder är vanligtvis sena symptom. Vid supraglottisk cancer är sväljningssmärta det vanligaste debutsymptomet, medan heshet är ett senare symptom. Andra sena symptom är dysfagi och viktnedgång, aspiration och luftvägshinder. Metastaser till halslymfkörtlar är betydligt vanligare än vid glottisk cancer. Subglottiska tumörer ger oftast heshet och stridorös andning. Vid avancerad larynxcancer med andningshinder kan profylaktisk tracheotomi behövas.

Tumörspecifik del

44

Utredning

Klinisk utredning Vid misstanke om larynxmalignitet ska anamnesen innehålla uppgifter om rökvanor och yrkesanamnes. ÖNH-status utföres med angivande av röstkvalitet. Larynx undersökes med fiberlaryngoskop och stroboskopi. Stämbandens rörlighet vad gäller ab- och adduktion ska anges och videodokumenteras. Misstänkta lymfkörtelmetastaser skall finspetspunkteras. Logoped bör inkopplas redan på utredningsstadiet. Mikrolaryngoskopi i narkos skall utföras med inspektion av såväl sub-, som supraglottiska rummet, stämbanden samt främre och bakre commissuren. Vid exofytisk växande tumör bör biopsin om möjligt innefatta övergång mot frisk vävnad. Radiologisk utredning Datortomografi med intravenös kontrast rekommenderas som radiologisk metod. Undersökningen görs med axiala snitt efterföljt av multiplanara rekonstruktioner, vanligen coronart och sagittalt. Man täcker området från oropharynx till carina och kan med fördel inkludera hela thorax. I enstaka fall kan en komplettering med MR behövas, framförallt om det föreligger oklarhet kring eventuell broskinväxt. TNM- klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.

Behandling

Cancer in situ Vid cancer in situ rekommenderas kirurgisk behandling där man bör eftersträva att ta bort hela tumörförändringen med CO2-laser eller dissektion. Preparatet ska orienteras på läskpapper för histologisk seriesnittning. Radioterapi kan ges i de fall av cancer in situ, som uppvisar en diffus spridning eller vid snabba, upprepade recidiv efter kirurgisk behandling. Behandlingsvolym, total stråldos och fraktionering ges som vid glottisk larynxcancer (T1N0M0) var god se nedan. Glottisk larynxcancer Liten glottisk larynxcancer (T1N0M0) behandlas med fulldos extern strålbehandling. Behandlingsvolymen är enbart larynx och ingen behandling ges till halsens lymfkörtlar. Behandlingen ges lätt accelererat med 2 Gy/fraktion, 6 fraktioner/vecka (2 fraktioner en dag i veckan) under 6 veckor till en total stråldos av 68 Gy. Laserextirpation används allt mer internationellt och anses vara en likvärdig metod, men används för närvarande inte inom VSR. Glottisk cancer (T2+T3) behandlas med extern strålbehandling till 68 Gy, Vid sjukdom utan regional spridning (N0-sjukdom) ges en mindre stråldos till halsens lymfkörtlar (profylaktisk volym) än till primärtumören (46 Gy) Vid T2N0 behandlas en något mindre halslymfkörtelvolym (area III) jämfört med T3N0 (area II-IV). Vid T4-tumörer ges en kombinerad behandling bestående av total laryngektomi följt av postoperativ strålbehandling. För patienter med god röstfunktion kan ibland enbart strålbehandling, eventuellt med tillägg av kemoterapi, vara ett alternativ. Enbart strålbehandling eller enbart kirurgi kan också vara ett alternativ om det föreligger medicinska kontraindikationer för kombinationsbehandling eller för någon av modaliteterna. Vid regional spridning (N1-N3) ges samma dos till engagerade lymfkörtelstationer som till primärtumören.

Tumörspecifik del

45

Supraglottisk larynxcancer Supraglottisk larynxcancer behandlas med fulldos strålbehandling, där fraktionering och doser är samma som för glottisk cancer. Risken för spridning till regionala lymfkörtlar är större än vid glottisk cancer, varför halsens lymfkörtlar alltid inkluderas i behandlingsvolymen till 46 Gy. Vid T4 tumör som är resektabel ges kombinerad behandling innefattande laryngektomi och postoperativ strålbehandling. Subglottisk larynxcancer Specificerade riktlinjer saknas då antalet primär subglottisk cancer är mycket litet. I princip behandlas dessa som supraglottisk cancer i motsvarande stadium men med en större marginal kaudalt på grund av risken för paratrakeal metastasering.

Medicinsk tumörbehandling Cytostatika Risken för fjärrmetastaser minskar och den lokala kontrollen ökar om man kombinerar strålbehandlingen med cytostatika vid tumörer i stadium III och IV (3, 4). Studier har också visat att tillägg av kemoterapi ger en högre frekvens av bevarad larynx (5). Veckovis cisplatin rekommenderas för patienter i gott allmäntillstånd utan kontraindikationer (se även kapitel om cytostatikabehandling). För patienter med kontraindikationer för cisplatin kan konkomitant behandling med EGF-receptorhämmare vara ett alternativ (6).

Kirurgisk behandling Laryngektomi De sista tre åren har i genomsnitt 6 laryngektomier gjorts per år på SU. Indikation för primär laryngektomi är T4 larynxcancer med broskdestruktion, recidiv av tidigare fulldos strålbehandlad larynxcancer oavsett tidigare T-klassifikation samt vid kvarvarande tumör efter avslutad strålbehandling. Vid laryngektomi tas hela larynx bort, oftast i kombination med ipsilateral hemi-thyroidektomi. I samma seans görs myotomi av m. cricheopharyngeus och tracheo-oesophageal fistel med insättning av röstventil. De första 12 postoperativa dagarna försörjs patienten med sond men kan därefter påbörja intag av föda per os förutsatt att inga tecken till fistulering föreligger. Röstventilen börjar användas efter individuell bedömning. Halslymfkörtelutrymning Vid regional spridning (N1-N3) görs radikal halslymfkörtelutrymning samtidigt som laryngektomi. Halskörtelutrymning utförs även som salvage vid kvarvarande lymfkörtelmetastaser efter radioterapi eller vid regionalt recidiv.

Tumörspecifik del

46

Uppföljning

Klinisk uppföljning Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Denna patientgrupp har också en ökad risk att utveckla nya primärtumörer inom huvud-halsregionen, samt inom lungor och matstrupe. Vid varje kontroll ska tumörstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppföljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer. Efter behandling kan det ibland krävas ett par veckors sjukhusvistelse på grund av smärta och svårighet att svälja. Om patienten har trakeotomi bör man så snart som möjligt övergå till kanyl utan kuff och använda talventil. Byte av trachealkanyl bör inte ske med längre intervall än 3 månader. Laryngektomerad patient med talventil eller annat tekniskt hjälpmedel ska remitteras till logoped för kommunikativ träning. Byte av talventil skall ske med 3-6 månaders intervall eller vid behov.

År 1-2 Kontroll ska ske vid behandlande klinik inom 3-6 veckor efter avslutad behandling. Patienter som har behandlats med enbart radioterapi ska genomgå en kontrollskopi på ÖNH-klinik 3-4 månader efter avslutad behandling. För patienter med små carcinom (T1-T2) rekommenderas i första hand fiberskopi samt stroboskopisk undersökning. För patienter med större carcinom (T3-T4) rekommenderas mikrolaryngoskopi, samt även radiologisk uppföljning (se nedan). Därefter ska kontroller genomföras var tredje månad. Efter 6 månader kan man övergå till växelvisa kontroller mellan behandlande klinik och hemortssjukhus.

År 3-5 Kontrollerna ska genomföras på patientens hemortssjukhus var 6:e månad. Radiologisk uppföljning CT görs 3 månader efter avslutad strålbehandling vid T3-T4 tumörer. Om det vid denna undersökning föreligger en förväntad bild utan tumörmisstänkta förändringar behöver ytterligare CT-undersökning inte göras. Föreligger asymmetri och/eller fokal kontrastuppladdande förändring mindre än 1cm krävs uppföljande kontrollundersökningar. Om det föreligger en fokal förändring större än 1cm och/eller tumörvolymreduktion som är mindre än 50 % måste kvarvarande tumör misstänkas och utredas. Med ovanstående arbetssätt anses det att man kan upptäcka lokalrecidiv i ett tidigare skede än med enbart kliniska undersökningar (7, 8).

Prognos

För glottisk cancer är 5-års lokal kontroll för T1 80!94 %, för T2 70-80 %, för T3 65!75% och för T4 på 50-80% (4, 9, 11-13). För supraglottisk cancer är resultaten sämre (10). En analys av 214 patienter med larynxcancer behandlade med radioterapi vid Onkologiska kliniken SU 1990-1998 visade jämförbara resultat. Emellertid framkom att även om den lokoregionala tumörkontrollen var god, var dödligheten i interkurrenta sjukdomar, framför allt i lungcancer och i kardiovaskulära sjukdomar cirka 30 % (14).

Tumörspecifik del

47

Röstfunktion och rehabilitering En stor andel av patienter som genomgått strålbehandling eller kirurgisk behandling av larynxcancer har nedsatt röstfunktion efter avslutad behandling. Upp mot hälften av patienterna har i flera studier angivit att röstbesvären efter genomgången strålbehandling eller laserkirurgi är så uttalade att det medför en funktionsnedsättning och påverkan på socialt liv (15). Efter strålbehandling av larynxcancer kan patienten också få påverkan på sväljningsfunktionen (16). Efter laryngektomi behöver patienten ett alternativt sätt att kommunicera. De möjligheter som finns är röstventil, vibratortal (röstgenerator) eller matstrupstal. De flesta patienter förses med röstventil, som placeras i en fistel mellan luftstrupen och matstrupen (17-19). Alla patienter instrueras också i användning av röstgenerator (t.ex. Servox). Förutom röst och tal påverkas även andning, lukt, smak och sväljningsfunktion (19-20). Det öppna tracheostomat på halsen medför också patienten måste anpassa andra aktiviteter, t ex dusch och bad. Före behandling Information ges till patienten om planerad behandling och dess konsekvenser. Röstbedömning bör göras av läkare eller logoped. Kontakt med logoped etableras för information om hur röstfunktionen påverkas av tumörbehandlingen. Röstinspelning rekommenderas. Före laryngektomi kontrolleras luktfunktionen och patienten bör om möjligt träffa en laryngektomerad person. Rehabilitering efter behandling Om patienten inte återfått tillräcklig röstfunktion efter strålbehandling ska logopedisk röstbehandling erbjudas. Efter laryngektomi ges patienten instruktion om och träning i skötsel av stoma och talventil. Lämpligt förbandsmaterial utprovas. Instruktion och träning i användning av röstgenerator för kommunikation ges av logoped. Tio till fjorton dagar efter operationen kan patienten börja träna tal via röstventilen tillsammans med logoped. Vanligen behövs en tids logopedisk behandling för att lära sig rätt teknik att använda röstventilen. Instruktion och träning av luktfunktion ges också av logoped. Efter laryngektomi har patienten en livslång kontakt med sjukvården för byte av röstventil. Vårdplanering ska utföras med inventering av behov av hjälpmedel och hemsjukvård. Patienten ska även få information om patientföreningen.

Tumörspecifik del

48

Spottkörtelcancer

Anatomisk indelning Maligna tumörer som utgår från parotiskörtel, submandibulariskörtel eller sublingualiskörtel ingår i det som vi benämner spottkörtelcancer. Cancer som utgår från små spottkörtlar i huvud-halsområdet rubriceras som cancer inom respektive lokalisation.

Epidemiologi

Incidens Maligna spottkörteltumörer är vanligast i parotiskörteln som även innehåller merparten av de benigna tumörerna. Risken att en spottkörteltumör är malign är cirka 25% om den sitter i parotis, 45% i submandibularis och 80% i sublingualis (1). 1998-2007 diagnostiserades i genomsnitt 95 nya fall per år i Sverige. Inom VSR diagnostiserades i genomsnitt 19 fall per år under samma tidsperiod. Incidensen har varit oförändrad de sista 20 åren. Cancer i spottkörtlar uppträder lika ofta hos kvinnor som män och drabbar även unga personer (2, 3). Etiologi Det finns en risk för malignifiering av pleomorfa adenom som ökar med tiden och uppgår till ca 1-2 % för tumörer som funnits kortare tid än ett år och ca 10% för tumörer som funnits mer än 15 år (4). Joniserande strålning ökar risken för utveckling av spottkörtelcancer, däremot utgör rökning eller alkoholkonsumtion ingen ökad risk (5-8). Patologi De vanligaste maligna spottkörteltumörerna är mucoepidermoid cancer och adenoidcystisk cancer. Mucoepidermoid cancer har sedan länge indelats i högt differentierade (låggradigt maligna), medelhögt differentierade (intermediärt maligna) och lågt differentierade (höggradigt maligna). Först på senare tid har man i Göteborg börjat stadieindela de adenoidcystiska cancrarna i grad 1, grad 2 och grad 3 där grad 3 är de höggradigt maligna. Andra exempel på maligna spottkörteltumörer är acinic cell cancer, malignifierat pleomorft adenom, skivepitelcancer och adenocarcinom . Acinic cell cancer klassificeras som en låggradigt aggressiv tumör medan de tre övriga betecknas som höggradigt aggressiva. De vanligaste benigna spottkörteltumörerna är pleomorft adenom, Warthintumör och oncocytom (1).

Symptom

Patienterna söker oftast för att de noterat en knöl i anslutning till en stor spottkörtel utan andra symptom. Vid avancerad växt kan tryck och smärtsymptom, neurologiska symptom (framför allt facialispares) och hudengagemang föreligga. Facialispares kan vara det enda symptomet på malign spottkörteltumör.

Tumörspecifik del

49

Utredning

Klinisk utredning Primärt ska en resistens i och i anslutning till spottkörtlar utredas med cytologi, eventuellt med ledning av ultraljud eller CT. Vid oklar cytologisk diagnos skall i första hand kirurgisk extirpation göras av parotistumör med parotidectomi. För tumörer i glandula submandibularis och sublingualis görs mellannålsbiopsi i första hand. Radiologisk utredning Parotis MR är förstahandsmetod och ska innefatta halsens lymfkörtlar. CT kan användas som tillägg framför allt om det finns skäl att närmare undersöka skelettstrukturen i temporalbenet. Radiologen ska om möjligt bedöma om tumören är belägen i eller utanför parotislogen, om den är solitär eller multifokal, uni- eller bilateral samt om förändringen ligger i djupa eller ytliga parotislogen. Vidare bör relationen till facialisnervens tänkta förlopp och relationen till skallbas och yttre hörselgång bedömas. Det är vanskligt att radiologiskt differentiera mellan benign och malign tumör i parotis även om det finns karakteristika som talar för det ena eller det andra.

Submandibularis och sublingualis MR är radiologisk förstahandsmetod då det finns en relativt hög risk för perineural tumörspridning och närheten till mandibelskelettet. Halsens lymfkörtlar ska ingå i utredningen. Alla patienter med malign spottkörteltumör ska genomgå lungröntgen med frågeställning fjärrmetastas. TNM-klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.

Behandling

Kirurgisk behandling Primär behandling är kirurgi. Primärtumör parotis Beroende på tumörens utbredning görs superficiell eller total parotidectomi med nervbesparande kirurgi om möjligt. Om tumören omger nervus facialis eller om nervinväxt föreligger reseceras nerven och nervgraft anläggs. Vid T3-T4 tumörer kan resektion av närliggande mjukvävnad och ben bli aktuell. Skelettingrepp görs i samarbete med käkkirurg och rekonstruktion i samarbete med plastikkirurg. Submandibularistumör Tumören utryms med supraomohyoidal halslymfkörtelutrymning (se kirurgi kapitel). Vid T3-T4 kan resektion av ytterligare mjukvävnad samt ben bli aktuell. Sublingualistumör Munbottenslemhinna tas med 1 cm marginal runt tumören och munbotten därunder utryms ned till myelohyoideusmuskeln. Därefter görs kirurgin på samma sätt som för submandibularistumör.

Tumörspecifik del

50

Kirurgisk behandling av regionala halslymfkörtlar Vid säkerställd eller mycket stark misstanke om halslymfkörtelmetastaser utförs modifierad radikal halslymfkörtelutrymning ipsilateralt. Vid parotistumör utan kända regionala lymfkörtelmetastaser utryms lymfkörtlarna i area II. Vid submandibulariscancer eller sublingualiscancer utan kända regionala lymfkörtelmetaser görs supraomohyoidal halslymfkörtelutrymning ipsilateralt.

Onkologisk behandling Vid histologiskt lågaggressiv tumör som t ex högt differentierad mucoepidermoid cancer och acinic cell cancer anses i allmänhet patienten färdigbehandlad efter kirurgi om goda resektionsmarginaler föreligger. Vid stadium I-II ges postoperativ strålbehandling vid bristande kirurgisk marginal samt vid högmalign histologi. Stadium III och IV tumörer skall alltid erhålla postoperativ strålbehandling. Strålbehandlingen ges med 6 fraktioner per vecka till 68 Gy mot tumörområdet och eventuella engagerade lymkörtlar. Adjuvant ges 46 Gy mot ipsilaterala lymfkörtlar på halsen. Vid fjärrmetastaserad sjukdom kan man, om allmäntillståndet så medger, överväga palliativ cytostatikabehandling och/eller lokal strålbehandling. Spottkörteltumörer betraktas inte som särskilt cytostatikakänsliga, men man kan uppnå effekt med exempelvis kombinationen carboplatin-vinorelbine eller docetaxel i singelbehandling. Vid lokala symtom i tidigare icke-strålbehandlad vävnad kan palliativ strålbehandling bli aktuell. Små accesoriska spottkörtelcancrar i munhålan behandlas enligt samma principer som för oral cancer.

Uppföljning

Klinisk uppföljning Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstånd. Uppföljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud-halscancer.

År 1-2 Enbart kirurgi Första kontrollen är inom 4 veckor efter operation på opererande klinik. Fortsatta kontroller sker sedan var 3:e månad. För patienter som remitterats till regionkliniken sker kontrollerna växelvis mellan opererande klinik och hemortsklinik. Kombinationsbehandling Första kontrollen ska ske inom 4 veckor efter operation. Cirka 4-6 veckor efter operationen inleds strålbehandling. Sex veckor efter avslutad strålbehandling sker återbesök på JK, och då utfärdas remiss för CT/MR kontroll 3 mån efter avslutad behandling.. Efter 6 månader sker kontroller växelvis var tredje månad mellan JK och opererande klinik. Enbart onkologisk behandling Initial kontroll sker på JK med röntgen enligt ovan. Efter 6 mån sker kontroller växelvis var tredje månad mellan JK och hemortssjukhus.

År 3-5 Kontroller vid hemortskliniken ska ske var 6:e månad.

Tumörspecifik del

51

Radiologisk uppföljning Om det vid första röntgenkontrollen, 3 månader efter avslutad behandling, föreligger en förväntad bild utan tumörmisstänkta förändringar behöver ingen ytterligare undersökning göras. Föreligger asymmetri och/eller fokal kontrastuppladdande förändring mindre än 1 cm, krävs uppföljande kontrollundersökningar. Om det föreligger en fokal förändring större än 1 cm och/eller tumörvolymreduktion, som är mindre än 50 %, måste kvarvarande tumör misstänkas och utredas. Med ovanstående arbetssätt kan det vara möjligt att upptäcka lokalrecidiv i ett tidigare skede än med enbart kliniska undersökningar. PET/CT kan vara av värde när osäkerhet råder om påvisade förändringar är postterapeutiskt orsakade eller utgörs av kvarvarande eller recidiverande tumör.

Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden för alla spottkörtelcancer i VSR är cirka 75 %. Någon förändring av överlevanden har inte skett under de senaste 20 åren. Beroende på tumörtyp finns det stora skillnader i prognos. Acinic cell cancer och högt differentierad mucepidermoid cancer anses ha mycket god prognos. Vid adenoidcystisk cancer kan sena recidiv uppträda, det vill säga efter fem år.

Tumörspecifik del

52

Näs- och bihålecancer

Anatomisk indelning Cancer som har sitt ursprung i näshålan, käkhålorna, silbenscellerna, frontalsinus eller sfenoidalsinus ingår i denna grupp. Cancer i huden i vestibulum nasi ska klassas som näscancer. Om tumören utgår från bakre randen av septum, bakre näsöppningen och bakre del av näsmusslorna tillhör gruppen nasopharynxcancer. Näskaviteten indelas i vestibulum, septum, näsgolv och lateralvägg.

Epidemiologi

Incidens Under åren 1998-2007 diagnostiserades i genomsnitt 66 nya fall av näs- och bihålecancer varje år i Sverige. Incidensen har inte ökat de senaste 20 åren. Könsfördelningen är relativt jämn med lätt övervikt för män. I VSR har i genomsnitt 12 fall per år diagnostiserats de senaste 10 åren (1). Etiologi Personer som under lång tid utsatts för fint ädelträdamm har en ökad risk för att få näs- och bihålecancer (2). Likaså har man funnit en ökad risk vid exponering för nickelföreningar, metalliskt nickel, sexvärt krom formaldehyd och polyaromatiska kolväten (PAH). Rökning innebär viss ökad risk (3). Patologi Näs- och bihåletumörer är en mycket komplex grupp av tumörer inkluderande neoplasier från slemhinneepitel, seromukösa körtlar, mjukvävnader, ben, brosk, neural/neuroektodermal vävnad, hämatolymfoida celler och odontogena vävnader. Den vanligaste tumörtypen är skivepitelcancer. Vidare förekommer adenocarcinom, lymfoepitelial cancer, odifferntierad sinonasal cancer m fl. Slemhinnemelanom är en mycket ovanlig tumörform i näsa eller bihålor. Det bör påpekas att sarkom utgör en egen malign tumörgrupp och inte är en undergrupp till näs-bihålecancer (1).

Symptom

Näs- och bihålecancer upptäcks oftast först sedan tumörutbredningen blivit ganska omfattande. Ett vanligt symptom är långvarig ensidig snuva, nästäppa eller blödning. Recidiverande sinuiter som inte läker ut, särskilt hos äldre, bör utredas avseende suspekt malignitet. Ensidig ansiktssmärta med svullnad av kinden kan tyda på tumörengagemang av främre käkhåleväggen. Dubbelseende och exophtalmus kan vara tecken på tumörgenombrott till orbitan. Rodnad och svullnad i gingivan i maxillan är ett observandum. Tänder, som inom ett lokaliserat område plötsligt blir mer lösa och till och med lossnar utan andra kända orsaker kan vara ett tecken på malign sjukdom. Smärta i tänder/käkar, inom ett mindre område inom överkäken, vid sammanbitning kan också uppträda.

Utredning

Klinisk utredning Rhinoskopi med optik skall utföras för att diagnostisera tumörförekomst i näsan och px tas om detta låter sig göras vid mottagningsbesöket. Vid misstanke på tumör i sinus görs rhinosinoskopi med px vid behov i narkos. Vid engagemang av orbita eller alveolarben inklusive tänder skall ögonläkare respektive käkkirurg konsulteras.

Tumörspecifik del

53

Radiologisk utredning CT är förstahandsmetod och räcker ofta för kartläggning av tumörutbredning och engagemang av orbita, fossa infratemporale, maxilla och skallbas. MR är i utvalda fall ett komplement då metoden ger en större säkerhet i bedömningen av tumörväxt i främre skallgropen, vaskularitet, gräns mellan inflammatoriska förändringar och tumörvävnad samt utbredning av eventuell perineural tumörväxt. Halsen ska undersökas med CT eller MR avseende lymfkörtelmetastaser. Slätröntgen lungor alternativt CT thorax ska utföras. Det är inte ovanligt att patienter primärt utreds med så kallad lågdos-CT (vanligen utan kontrast och med skelettalgoritm) med en misstänkt malignitet som oväntat fynd. Då rekommenderas en kompletterande utredning med MR. Benigna förändringar i näsa och bihålor (mucocele, kronisk sinuit, inverterat papillom) kan ha ett radiologiskt aggressivt växtsätt som liknar det vid malignitet. TNM-klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.

Behandling

Kombinations behandling Näs- och bihålecancer behandlas som regel med en kombinationsbehandling med preoperativ radiokemoterapi följt av kirurgi (4). Tumörsvaret på den preoperativa onkologiska behandlingen avgör ibland om patienten kan opereras. Detta utvärderas i slutet av den preoperativa behandlingen. Preoperativ behandling ges i form av cytostatika i tre omgångar (cisplatin/fluorouracil, PF) och strålbehandling enligt HART till 47,6 Gy. Kemoterapin ges konkomitant med radioterapi från och med tredje kuren (3). Strålbehandlingen ges med IMRT-teknik (se kapitel om strålbehandling) mot involverad tumör med snäv marginal framför allt mot ögonen. Om regional lymfkörtelspridning föreligger inkluderas dessa i strålfälten, i annat fall ges ingen behandling mot halsen. Kirurgin utförs i form av radikal eller partiell maxillectomi och/eller etmoidectomi. Vid engagement av periorbitalt fett eller inväxt i apex utförs evisceratio (avlägsnande av ögongloben). Om endast orbitas benvägg är engagerad reseceras benet och rekonstruktion utförs vid behov. Vid engagement av skallbas eller intrakraniellt engagement bör resektion av skallbas tillsammans med neurokirurg övervägas. Modifierad radikal halslymfkörtelutrymning utförs om halslymfkörtelmetastas föreligger. Annars utförs ingen kirurgi på halsen.

Rekonstruktion efter kirurgi Vid partiell eller radikal maxillectomi är det av stor betydelse för patienten att så snart som möjligt påbörja rekonstruktion av överkäken i syfte att underlätta både talfunktionen och födointaget. Redan peroperativt förses patienten med en avtagbar obturatorprotes som fixeras till kvarvarande tänder eller genom undertryck vid avsaknad av tänder. När det är möjligt ska titanfixturer placeras i strategiska positioner i kvarvarande ben, för att patienten på sikt ska kunna få en bättre retention av sin protes/epites. I senare skeden kan det bli aktuellt med rekonstruktion av gom och käkfunktion.

Onkologisk behandling Om patienten bedöms primärt inoperabel ges fulldos strålbehandling upp till 70 Gy i kombination med cytostatika, om patientens allmäntillstånd tillåter.

Tumörspecifik del

54

Palliativ strålbehandling ges vanligtvis upp till 54 Gy med 3 Gy/fraktion. Vid recidiv kan rebestrålning och/eller palliativ cytostatika alternativt antikroppsbehandling övervägas.

Kirurgisk behandling Kirurgi som enda behandling vid näscancer kan vara aktuell om tumören bedöms resektabel med tillfredsställande marginal.

Uppföljning

Klinisk uppföljning Regelbunden uppföljning av patienten efter avslutad behandling är viktig för att upptäcka tidiga recidiv och hjälp med skötsel av operationcaviteten. Uppföljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer.

År 1-2 Kombinationsbehandling Kontroll skall ske 3-4 veckor efter operationen hos operatören. Därefter sker kontrollerna växelvis var tredje månad på JK/SU och ÖNH/SU. Onkologen ansvarar för att MR- eller CT-undersökning gör 3 månader efter operation och därefter årligen. Enbart onkologisk behandling Kontroller på JK/SU var 3:e månad under de första två åren. MR eller CT utförs efter 3 månader. Enbart kirurgi Första kontrollen ska ske inom 4 veckor efter operation på opererande klinik. Fortsatta kontroller sker sedan var 3:e månad. För patienter som remitterats till regionkliniken sker kontrollerna växelvis mellan denna och hemortssjukhus.

År 3-5 Kombinationsbehandling Kontroll var 6:e månad växelvis mellan onkologen och hemortskliniken. Enbart onkologisk behandling Kontroll var 6:e månad växelvis mellan onkologen och hemortskliniken. Enbart kirurgi Kontroll vid hemortskliniken var 6:e månad.

Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden för näs-bihålecancer är cirka 60 % inom VSR. Viss förbättring av överlevanden har skett de sista 20 åren.

Tumörspecifik del

55

Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primär

tumör

Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör är en uteslutningsdiagnos efter att en extensiv utredning har gjorts. I majoriteten av de fall med en cytologiverifierad metastas på halsen utan symptom från primärtumören, kan primärtumören identifieras under utredningens gång. De vanligaste lokalerna för primärtumörerna vid lymfkörtelmetastas i area I-III är en liten asymptomatisk primärtumör i den ipsilaterala tonsillen eller i tungbasen. Även små tumörer i nasopharynx och hypopharynx förekommer, liksom kontralateral tonsillcancer. Vid lymfkörtelmetastas längre ned på halsen, area IV, måste annan genes än huvud-halscancer också övervägas, exempelvis lungcancer, esofagus- eller ventrikelcancer. I de fall där ingen primärtumör kunnat identifieras efter utredning, har man i decennier diskuterat huruvida det kan röra sig om primärtumörer som uppstår i laterala halscystor, men numera anses detta mindre sannolikt (1). Det viktigaste skälet att identifiera en primärtumör är att behandlingen kan specificeras bättre och de externa strålvolymerna kan minskas om primärtumören är känd, vilket medför en minskad risk för bestående biverkningar.

Epidemiologi

Det är svårt att få tillförlitlig statistik avseende incidensen för de fall som avses här då även andra cancersjukdomar med lymfkörtelmetastaser på halsen kan få samma ICD. De sista åren har 6-10 patienter per år fått diagnosen lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör inom VSR. Detta motsvarar incidensen i Danmark där man har beräknat den till 0.34 fall/100 000 invånare/år (2).

Utredning

Utredning enligt nedanstående riktlinjer görs om patienten har en cytolog- eller histolog verifierad lymfkörtelmetastas av skivepitelcancer eller lågt differentierad cancer på halsen och någon primärtumör ej kunnat identifieras efter en komplett ÖNH- undersökning. Om cytologi svaret från finspetspunktionen inger misstanke om metastas från malignt melanom, adenocarcinom, neuroblastom och lymfom behöver utredningen oftast justeras och kompletteras. Immunfärgningar kan vanligen utföras på cytologprovet. Om histopatologisk diagnostik är önskvärd kan med fördel mellannålsbiopsi göras för att undvika att utredningen eller behandlingen försvåras p.g.a. oklarheter avseende lymfkörtelns lokalisation. PET med diagnostisk CT-hals För att så snabbt och säkert som möjligt kunna identifiera primärtumören ska sedan 2010 PET med diagnostisk CT hals vara den första undersökningen. Undersökningen utförs på Klinisk Fysiologi på SU och en speciell remiss skall fyllas i för denna undersökning som finns på SU:s intranät. Om PET-CT kan identifiera primärtumören inriktas den fortsatta utredningen mot denna tumörlokal. Om den inte ger indikation om var primärtumören finns görs en fortsatt utredning enligt nedanstående;

- totalskopi inkluderande: epipharyngo-, hypopharyngo-, laryngo-, bronko-, esofagoskopi - px tas systematiskt från epipharynx, sinus piriformis samt mellannålsbiopsi från tungbas - bilateral tonsillektomi

Tumörspecifik del

56

Radiologisk diagnostik I första hand rekommenderas undersökning med PET/CT där en inriktad CT-undersökning av halsen med kontrast inkluderas. Om PET/CT inte utförs initialt, rekommenderas undersökning med MR utan och med intravenös kontrast när tumören sitter i käkvinkeln. Misstanken är då stor att det rör sig om tonsill- eller tungbascancer och erfarenheten är att tumörerna då avgränsas bättre med MRT jämfört med CT. Patienterna är också i den åldersgruppen som har mycket tandlagningar och inplantat som ger betydande artefakter i det aktuella området på CT. Sitter körtelmetastaserna enbart längre ner på halsen där man i första hand kan misstänka hypopharynxcancer rekommenderas undersökning med CT och då inkluderas även thorax i undersökningen. TNM- klassifikation Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition, se appendix 5.

Behandling

Patienterna rekommenderas i första hand en kombinationsbehandling det vill säga kirurgi åtföljt av postoperativ strålbehandling. I enstaka fall ges strålbehandling som enda behandlingsmodalitet. Detta kan vara aktuellt vid bilaterala lymfkörtelmetastaser på halsen, eller då patienten ej bedöms tåla kombinationsbehandling.

Kirurgi Patienter med lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör genomgår oftast en modifierad radikal halslymfkörtelutrymning. Beroende av lymfkörtelmetastasens lokalisation kan ibland även area VI, se appendix 4, inkluderas, liksom huden närmast metastasen.

Strålbehandling Strålbehandling ges postoperativt efter halslymfkörtelutrymning. Förutom den opererade ipsilaterala halsen inkluderas oropharynx samt hypopharynx i behandlingsvolymen. Om det föreligger lymfkörtelmetastaser retropharyngealt eller i area 5, se appendix 4, bör primärtumör i nasopharynx misstänkas, och inkluderas i behandlingsvolymen. Strålbehandlingen ges med 2 Gy per fraktion, 6 fraktioner per vecka till en dos av 68 Gy. Den kontralaterala halsens area II-IV behandlas profylaktisk till 46 Gy.

Cytostatikabehandling Cytostatika ges ej rutinmässigt men kan bli aktuellt då PAD visar bristande kirurgisk radikalitet, vid inväxt i kärl eller nerver samt vid N3-sjukdom. För patienter i gott allmäntillstånd utan kontraindikationer rekommenderas konkomitant cytostatikabehandling med cisplatin veckovis. Då enbart onkologisk behandling ges samma strålbehandling som vid postoperativ behandling. I dessa fall ges även konkomitant cytostatikabehandling.

Uppföljning

Klinisk uppföljning Majoriteten av dessa patienter erhåller en kombinationsbehandling som oftast innebär stora strålfält vilket medför ett nedsatt allmän tillstånd och behandlingskrävande strålbiverkningar under en längre tidsperiod. Kontrollerna görs för att stödja patienten samt för att om möjligt behandla patients symtom, samt för att tidigt upptäcka eventuella recidiv eller den okända primärtumören. Uppföljningen ska rapporteras till Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer.

Tumörspecifik del

57

År 1-2 Kontroll skall ske vid behandlande klinik inom 3-6 veckor efter avslutad behandling. Därefter bör kontroller genomföras var tredje månad. Behandlande klinik/er ansvarar för kontrollerna de första 6 månaderna, därefter kan man övergå till växelvisa kontroller mellan behandlande klinik och hemortssjukhus.

År 3-5 Kontroll skall ske på patientens hemortssjukhus var 6:e månad. Radiologisk uppföljning Vid uppföljande kontroller ökar säkerheten i bedömningen om man använder sig av samman modalitet som vid den primära utredningen. Radiologisk undersökning skall ske 3 månader efter avslutad strålbehandling. Om det vid denna undersökning föreligger en förväntad bild utan tumörmisstänkta förändringar görs ytterligare en radiologisk kontroll efter ett år.

Prognos

Det finns för närvarande inga säkra överlevnadssiffror för denna patientgrupp i Sverige. I Danmark har man funnit en sjukdomsspecifik 5-års överlevnad på 48 % och en total 5-års överlevnad på 36 % (2). Detta ligger i nivå med andra publicerade siffror (3-4). I en översiktsartikel fann man att N-stadium var en viktig prognostisk faktor, ju högre N desto sämre överlevnad, vidare att risken för recidiv var 20% (4).

Referenser

58

Referenser Allmän del Epidemiologi

1. Socialstyrelsen, cancerincidens 2008 2. Cancerregistret. 3. Svenskt Kvalitetsregister för huvud-halscancer

Diagnostik 1. KVAST 2. Tabor, M., Brakenhoff, R. T Al., Genetically altered fields as origin of locally recurrent head

and neck cancer, Clin Ca research 10:3607-13, 2004 3. Hermans R, Head and Neck Cancer Imaging Springer 2006 4. Hermans R, Squamous Cell Cancer of the Neck Cambridge University Press 2008 5. Abgral R, Querellou S, Potard G, et al. Does 18F-FDG PETS/CT improve the Detection of

Posttreatment Recurrence of Head and Neck Squamous Cell Carcinoma in Patients Negative for Disease on Clinical Follow-up?, J of Nuclear Medicine Vol 50 No.1 p 24-29.

6. Wong RJ. Current Status of FDG-PET for Head and Neck cancer. J Surg Oncol 2008 Jun 15;97(8):649-52.

7. Troost E.G, Schingal DA, Bussink J. et Al. Clinincal evidence on PET-CT for radiation therapy planning in head and neck tumors. Radiation Oncology 96, 328-34, 2010

Länk:http://intra.sahlgrenska.se/sv/SU/Organisation/Omrade4/Verksamheter/Radiologi/ Sahlgrenska/RutinerPMinstruktioner/Medicinska-PM/

Vårdkedjan vid utredning och behandling av huvud-halscancer 1. Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J, Tumor progression in waiting time for radiotherapy

in head and neck cancer. Radiother Oncol. 2007 Jul;84(1):5-10. Epub 2007 May Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer Länk:www.vinkcancer.se/sv/INCA/ Strålbehandling

1. Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al. Five compared to six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 363, 933-940, 2003.

2. Bourhis J, Overgaard J, Audry H, et al. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in head and neck cancer: a meta-analysis. Lancet 368, 843-854, 2006.

3. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17346 patients. Radiotherapy and Oncology 92, 4-14, 2009.

4. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncology, e-published 2009.

5. Overgaard J, Eriksen JG, Nordsmark M, et al. Plasma osteopontin, hypoxia, and response to the sensitiser nimorazole in radiotherapy of head and neck cancer: results from the DAHANCA 5 randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet Oncology 10, 757-764, 2005.

6. Mazeron JJ, Ardiet JM, Haie-Méder C, et al. GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for the head and neck squamous cell carcinomas. Radiotherapy and Oncology 91, 150-156, 2009.

Referenser

59

Medicinsk tumörbehandling 1. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck

cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17346 patients. Radiotherapy and Oncology 92, 4-14, 2009

2. Induction chemotherapy plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 324, 1685-1690, 1991.

3. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminary results of a European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial. EORTC head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 88, 890-899, 1996.

4. Björk-Eriksson T, Mercke C, Petruson B and Ekholm S. Potential impact on tumor control and organ preservation with cisplatin and 5-fluorouracil for patients with advanced tumors of the paranasal sinuses and nasal fossa. A prospective pilot study. Cancer 70, 2615-2620, 1992.

5. Chua DT, Ma J, Sham JS, et al. Long-term survival after cisplatin-based induction chemotherapy and radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a pooled data analysis of two phase III trials. J Clin Oncol. 23, 1118-1124, 2005

6. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. New Engl J Med 350, 1945-1952, 2004

7. Pan Q, Gorin MA, Teknos TN. Pharmacotherapy of head and neck squamous cell carcinoma. Expert Opin Pharmacother 10, 2291-2302, 2009.

8. Schrijvers D, Vermorken JB. Taxanes in the treatment of head and neck cancer. Curr Opin Oncol 17, 218-224, 2005.

9. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncology, e-published 2009.

10. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. New Engl J Med 359,1116-1127, 2008.

11. Vermorken JB, Trigo J, Hitt R, et al. Open-label, uncontrolled, multicenter phase II study to evaluate the efficacy and toxicity of cetuximab as a single agent in patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck who failed to respond to platinum-based therapy. J Clin Oncol 25, 2171-2177, 2007.

12. Mesia R, Riviera F, Kawecki A, et al. Quality of life of patients reciving platinum-based chemotherapy plus cetuximab first line for recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Annals of Oncology 21: 1967-1973, 2010.

Allmän omvårdnad 1. Larsson M, Hedelin B, Johansson I, Athlin E. Eating problems and weight loss for patients

with head and neck cancer: a chart review from diagnosis until one year after treatment. Cancer Nurs 2005;28(6):425-35.

2. van Bokhorst-de van der S, van Leeuwen PA, Kuik DJ, et al. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer 1999;86(3):519-27.

3. Arends J Fau - Bodoky G, Bodoky G Fau - Bozzetti F, Bozzetti F Fau - Fearon K, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. (0261-5614 (Print)).

4. Sobotka L, Allison SP. Basics in clinical nutrition. Prague, Czech Republic: Gale !n; 2004. 5. Nilsson Balknäs U, Andersen M. Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Uppsala:

Statens livsmedelsverk; 2003. 6. Silander E, Nyman J, Bove M, Johansson L, Larsson S, Hammerlid E. Impact of proohylactic

percutaneous endoscopic gastrostomy on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer – a randomized study. Head Neck. 2011 Mar 3. Doi:10.1002/hed.21700.

Referenser

60

7. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszcyk JJ, Martin ND, Hoey BA, Stawicki SP. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):407-18.

Länk: www.vinkcancer.se/rccvast/ Profylaktisk tand- och bettbehandling

1. Chalaire. D. Treating Head and Neck Cancer Requires Extraordinary Coordination Among Disciplines. OncoLog 2004, 49, No 10

2. Eisbruch A, Kim HM, Terell E, Marsh LH, Dawson LA, Ship JA. Xerostomia and its predictors following parotid-sparing irradiation of head-and-neck cancer. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2001 50: 695-704.

3. Epstein JP, Lunn R, Le N, Stevenson-Moore P. Periodontal attachment loss in patients after head and neck radiation therapy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1998 86: 673-677.

4. Meraw SJ, Reeve CM. Dental considerations and treatment of the oncology patient receiving radiation therapy. JADA 1998 129: 201-205.

5. Redding SW, Zellars RC, Kirkpatrick W et al. Epidemiology of Oropharyngeal Candida Colonization and Infection in Patients Receiving Radiation for Head and Neck Cancer. J of Clinical Microbiology 1999, Dec 3896-3900.

Palliativ behandling 1. Zwicker F, Roeder F, Havswald H, et al. Reirradiation with Intensity-modulated Radiotherapy

in Recurrent Head and Neck cancer. Head Neck 2011 jan 31

Tumörspecifik del Läppcancer

1. Cancerregistret Munhålecancer

1. Cancerregistret. 2. Svenskt kvalitetsregister för huvud-halscancer 2008-2009 3. Onkologi. Ringborg, Henriksson, Friberg 1998 Libers förlag Stockholm kap 28 s.334 resp

s.339. Oropharynxcancer

1. Edvard Abel, Thomas Björk-Eriksson, Jan Nyman, Lena-Marie Lundberg Hedda Haugen and Claes Mercke.Tonsillar carcinoma in Western Sweden 1995-2005. Radiotherapy and Oncology 2009.

2. zur Hausen H. Papillomavirus infections – a major cause of human cancers. Biochim Biophys Acta. 1996;1288(2):F55-78.

3. Andl T, Kahn T, Pfuhl A, Nicola T, Erber R, Conradt C, et al. Etiological involvement of oncogenic human papillomavirus in tonsillar squamous cell carcinomas lacking retinoblastoma cell cycle control. Cancer Res. 1998;58(1):5-13.

4. Mellin H, Friesland S, Lewensohn R, Dalianis T, Munck-Wikland E. Human papillomavirus (HPV) DNA in tonsillar cancer: clinical correlates, risk of relapse, and survival. Int J Cancer. 2000;89(3): 300-4.

5. Decker J, Goldstein J. Risk factors in head and neck cancer. N Engl J Med. 1982;306(19):1151-5.

6. Dahlstrand H, Dahlgren L, Lindquist D, Munck-Wikland E, Dalianis T. Precence of human papillomavirus in tonsillar cancer is a favorable prognostic factor for clinical outcome. Anticancer research 24, 1829-1835, 2004.

7. Pignon JP, le Maite A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 93 randomised trials and 17346 patients.Radiotherapy and Oncology 92, 4-14, 2009.

Referenser

61

8. Aziz L, Nyman J, Edström S. T but not N predicts survival for patients with tonsillar carcinoma treated with external radiotherapy and brachytherapy. Acta Oncologica 49, 821-825, 2010.

Nasopharynxcancer 1. Chan, A.T., P.M. Teo, and P.J. Johnson, Nasopharyngeal carcinoma. Ann Oncol, 2002. 13(7):

p. 1007-15. 2. Wei, W.I. and J.S. Sham, Nasopharyngeal carcinoma. Lancet, 2005. 365(9476): p. 2041-54. 3. Baujat, B., et al., Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: an individual

patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006. 64(1): p. 47-56.

4. Langendijk, J.A., et al., The additional value of chemotherapy to radiotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: a meta-analysis of the published literature. J Clin Oncol, 2004. 22(22): p. 4604-12.

5. Taheri-kadkhoda, Z., et al., Long-term treatment results for nasopharyngeal carcinoma: The Sahlgrenska University Hospital experience. Acta Oncol, 2007;46(6):817-27

Hypopharynxcancer 1. Lee KD, Lu CH, Chen PT, Chan CH, Lin JT, Huang CE, Chen CC, Chen MC. The incidence

and risk of developing a second primary esophageal cancer in patients with oral and pharyngeal carcinoma: a population-based study in Taiwan over a 25 year period. BMC Cancer. 2009 Oct 20;9:373.

2. Lo OS, Law S, Wei WI, Ng WM, Wong KH, Tong KH, Wong J. Esophageal cancers with synchronous or antecedent head and neck cancers: a more formidable challenge? Ann Surg Oncol. 2008 Jun;15(6):1750-6.

3. Nakamura K, Shioyama Y, Kawashima M, Saito Y, Nakamura N, Nakata K, Hareyama M, Takada T, Karasawa K, Watanabe T, Yorozu A, Tachibana H, Suzuki G, Hayabuchi N, Toba T, Yamada S. Multi-institutional analysis of early squamous cell carcinoma of the hypopharynx treated with radical radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jul 15;65(4):1045-50

4. Niibe Y, Karasawa K, Mitsuhashi T, Tanaka Y. Hyperfractionated radiation therapy for hypopharyngeal carcinoma compared with conventional radiation therapy: local control, laryngeal preservation and overall survival. Jpn J Clin Oncol 33, 450-455, 2003.

5. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminary results of a European Organization for Research and treatment of Cancer phase III trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 88, 890-899, 1996.

6. Beauvillain C, Mahé M, Bourdin S et al. Final results of a randomized trial comparing chemotherapy plus radiotherapy with chemotherapy plus surgery plus radiotherapy in locally advanced resectable hypopharyngeal carcinomas. Laryngoscope 107, 648-653, 1997.

7. Zelefsky MJ, Kraus DH, Pfisters DG et al. Combined chemotherapy and radiotherapy versus surgery and postoperative radiotherapy for advanced hypopharyngeal cancer. Head Neck 18, 405-411, 1996.

8. Silander E, Nyman J, Bove M, Johansson L, Larsson S, Hammerlid E. Impact of proohylactic percutaneous endoscopic gastrostomy on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer – a randomized study. Head Neck. 2011 Mar 3. Doi:10.1002/hed.21700

9. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszcyk JJ, Martin ND, Hoey BA, Stawicki SP. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):407-18.

10. Hermans R, Pameijer FA, Mancuso AA, Parsons JT, Mendenhall WM. Laryngeal or hypopharyngeal squamous cell carcinoma: can follow-up CT after definitive radiation therapy be used to detect local failure earlier than clinical examination alone? Radiology. 2000

Referenser

62

Mar;214(3):683-7. 11. Pameijer FA, Hermans R, Mancuso AA, Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP, Kubilis

PS, van Tinteren H. Pre- and post-radiotherapy computed tomography in laryngeal cancer: imaging-based prediction of local failure.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Sep 1;45(2):359-66.

Larynxcancer 1. Sessions RB, Harrison LB, Forastiere A. Tumors of the larynx and hypopharynx. In: De Vita

VC, Hellman S and Rosenberg SA. Cancer. Principles and practise of oncology. 6th Ed. Lippincott. Philadelphia. 2001. pp. 861!886.

2. Cancer i siffror 2009 Cancerfonden i samarbete med Socialstyrelsen. 3. Forastiere AA, Goepfert H, Major M et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for

organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2091-98. 4. Pignon JP, le Maite A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and

neck cancer (MACH-NC): An update on 93 randomised trials and 17346 patients. Radiat.Oncol. 2009; 92: 4-14.

5. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991; 324: 1658.

6. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus Cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006; 354: 567-578

7. Hermans et al, Laryngeal or hypopharyngeal Squamous Cell Carcinoma: Can Follow-Up CT after Definitive Radiation Therapy Be Used to Detect Local failure Earlier than Clinical examination Alone? Radiology 2000; 214:683-87.

8. Pameijer et al, Pre- and Post-Radiotherapy CT in Laryngeal Cancer: Imaging Based Predicition of Local Failure, Int J Radiation Oncology Biol Phys 1999; 45(2): 359-366.

9. Mendenhall WM, Werning JW, Hinerman RW, et al. Management of T1!T2 glottic carcinomas. Cancer. 2004; 100: 1786-92.

10. Hinerman RW, Mendenhall WM, Amdur RJ, et al. Carcinoma of the supraglottic larynx: treatment results with radiotherapy alone or with planned neck dissection. Head Neck 2002; 24: 456-67.

11. Mendenhall WM. T3!4 squamous cell carcinoma of the larynx treated with radiotherapy alone. Semin radiat Oncol. 1998; 8: 262!69.

12. Mendenhall WM, Parsons JT, Million RR. T1!T2 squamous cell carcinoma of the glottis larynx treated radiation therapy: relationship of dose-fractionation factors to local control and complications. Int.J.radiat.Oncol.Biol.Phys. 1988; 15: 1267!73.

13. MacKenzie RG, Franssen E, balogh JM, et al. Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx; a comparison limited to patients eligible for surgery. Int.J.radiat.Oncol.Biol.Phys. 2000; 47: 65!71.

14. Haugen H. Prognostic and Predictive Factors in Laryngeal Cancer Treated with Radiotherapy. Thesis. 2006.

15. van Gogh CD, et al. The efficacy of voice therapy in patients after treatment of early glottic carcinoma. Cancer 2006; 106: 95-105.

16. Hutcheson KA, Barringer DA, Rosenthal DI, May AH, Roberts DB, Lewin JS. Swallowing outcomes after radiotherapy for laryngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: 178-183.

17. Blom ED. Tracheoesophageal voice restoration: origin - evolution - state-of-the-art. Folia Phoniatr Logop 2000; 52: 14-23.

18. Brown DH, Hilgers FJ, Irish JC, Balm AJ. Postlaryngectomy voice rehabiliation: state of the art at the shift of the millennium. World J Surg 2003; 27: 824-831.

19. Hilgers FJM, Ackerstaff AH. Comprehensive rehabilitation after total laryngectomy is more than voice alone. Folia Phoniatr Logop 2000; 52: 65-73

Referenser

63

20. Risberg-Berlin B. Luktförmåga efter NAIM-rehabilitering hos svenska patienter som genomgått total laryngektomi - interventionsstudie och långtidsresultat. Avhandling GU 2008

Länkar: Mun- och halscancerförbundet: http://www.mhcforbundet.se/ Socialstyrelsen -larynxcancer: http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/Larynxcancer.htm Omvårdnadsprogram för laryngektomerade, ÖNH-kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå: www.foniater.se/Riktlinjer.htm Att vara laryngektomerad. Patientinformation. Atos Medical: http://www.atosmedical.com/upload/7962se_life_as_a_laryngectomee_brochure.pdf

Spottkörtelcancer 1. Barnes, L., Eveson J.W., Reichart, P., Sidransky, D : WHO Classification of Head and Neck

Tumours, 2005. 2. Svenskt cancerregister 3. Svenskt kvalitetsregister för huvud- halstumörer 4. Eneroth, C.-M., Zetterberg, A. Malignancy in Pleomorphic adenoma.A Clinical and

Microspectrophotometric Study, Acta Otolaryng 77: 426-432, 1974 5. Mihailescu D, Shore-Freedman E,Mukani S, Lubin J, Ron E, Schneider AB (2002). Multiple

neoplasms in an irradiated cohort: pattern of occurrence and relationship to thyroid cancer outcome. J Clin Endocrinol Metab 87: 3236-3241.

6. Modan B, Chetrit A, Alfandary E, Tamir A, Lusky A, Wolf M, Shpilberg O (1998). Increased risk of salivary glandtumors after low-dose irradiation.Laryngoscope 108: 1095-1097.

7. Ron E, Saftlas AF (1996). Head and neck radiation carcinogenesis: epidemiologic evidence. Otolaryngol Head Neck Surg 115: 403-408.

8. Schneider AB, Favus MJ, Stachura ME, Arnold MJ, Frohman LA (1977). Salivary gland neoplasms as a late consequence of head and neck irradiation. Ann Intern Med 87: 160-164.

Näs- och bihålecancer 1. Cancer i siffror 2009. 2. Nasal cancer in woodworkers in the furniture industry.E. D. Acheson, R. H. Cowdell, E.

Hadfield, and R. G. Macbeth, Br Med J. 1968 Jun 8;2(5605):587-96. 3. IARC WHO Classification of Tumours vol 9, Barnes,L., Eveson J W, Reichart P, Sidransky D 4. Cancer. 1992 Dec 1;70(11):2615-20.Potential impact on tumor control and organ preservation

with cisplatin and 5-fluorouracil for patients with advanced tumors of the paranasal sinuses and nasal fossa. A prospective pilot study. Björk-Eriksson T, Mercke C, Petruson B, Ekholm S.Department of Oncology, Sahlgren's Hospital, Gothenburg, Sweden

Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör 1. Goldenberg D, Sciubba J, Koch W. Cystisk metastasis from head and neck squamous cell

cancer: a distinct disease variant? Head&neck 28: 633-638, 2006 2. Cervical lymph node metastases from unknown primary tumours. Results from a national

survey by the Danish Society for Head and Neck Oncology.Grau C, Johansen LV, Jakobsen J, Geertsen P, Andersen E, Jensen BB.Radiother Oncol. 2000 May;55(2):121-9.

3. Beldì D, Jereczek-Fossa BA, D'Onofrio A, Gambaro G, Fiore MR, Pia F, Chiesa F, Orecchia R, Krengli M. Role of radiotherapy in the treatment of cervical lymph node metastases from an unknown primary site: retrospective analysis of 113 patients.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Nov 15;69(4):1051-8. Epub 2007 Aug 22.

4. Cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma from an unknown primary.Jereczek-Fossa BA, Jassem J, Orecchia R. Cancer Treat Rev. 2004 Apr;30(2):153-64

Appendix

64

Appendix 1 Anmälningsformulär Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer

Appendix

65

Appendix

66

Appendix 2

Behandlingsformulär Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer

Appendix

67

Appendix

68

Appendix 3

Uppföljningsformulär Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer

Appendix

69

Appendix 4

AREA

VI

I - Submental, submandibulär II - Övre jugulär eller jugulodigastrisk III - Midjugulär IV - Nedre jugulär V - Posterior VI - Pretracheal

Appendix

70

Appendix 5

TNM-klassifikation av huvud- och halscancer

UICC TNM classification of malignant tumours, 7th edition