Refrat 2 Man Isi

8/17/2019 Refrat 2 Man Isi

1/29

I. PENDAHULUAN

Seksio sesarea merupakan suatu prosedur operasi yang paling sering dilakukan

pada praktik obstetrik dan ginekologi dan prosedur operasi ini terus berkembang.

Operasi ini mempertimbangkan keamanan, durasi operasi, dan teknik sederhana

yang dapat berdampak pada penurunan angka morbiditas dan memberikan skar

uterus yang kuat.1

Teknik operasi seksio sesarea bervariasi dan sangat tergantung pada situasi

klinis dan pilihan teknik yang dilakukan oleh pembedah. Pertimbangan lain pada

operasi ini tidak hanya ada kehilangan darah pada maternal tetapi juga

mempertimbangkan nyeri pasca operasi, demam, dan infeksi.2

ngka persalinan dengan seksio sesarea pada a!alnya telah menunjukkan

peningkatan yang cukup tajam. "i merika Serikat, angka ini meningkat secara

bermakna, yaitu #,$% pada tahun 1&'$ menjadi 2$% pada tahun 1&(( dan menjadi

)1% pada tahun 2**&. Survey tentang persentasi seksio sesarea di seluruh

+ndonesia oleh iro Pusat Statistik -PS pada tahun 1&&/ adalah #,) %. 0eskipun

batasan angka seksio sesarea yang tepat masih diperdebatkan, namun O

memberikan batasan $% 3 1$% sebagai angka yang optimum. Secara global pada

akhir akhir ini proporsi persalinan dengan seksio sesarea telah menunjukkan

peningkatan oleh karena alasan3alasan yang kompleks termasuk keinginan dari ibu

sendiri untuk melakukan prosedur ini.)

Prosedur dan teknik dan seksio serarea tidak ada yang baku. Pada setiap pusat

pendidkan di rumah sakit banyak terdapat variasi pada tindakan ini. Setiap ahli

obstetrik mempunyai teknik yang berbeda, hal ini didasarkan dari teori yang

mereka pelajari dan berkembang karena pengalaman yang mereka dapatkanselama operasi. #


2/29

2

II. DEFINISI

Seksio sesarea didefinisikan sebagai kelahiran janin melalui sayatan pada dinding

abdomen -laparotomi dan dinding uterus -histerotomi. erdasarkan sejarah, istilah

seksio sesarea berasal dari hukum 4oma!i yang dibentuk pada abad ke3( oleh 5aisar

6uma Pompilus, yang memerintahkan prosedur tersebut untuk dilakukan pada !anita

dalam keadaan sekarat pada beberapa minggu terakhir kehamilan dengan harapan

untuk menyelamatkan sang janin. Selain itu, kata caesarean dibentuk di abad

pertengahan dari bahasa 7atin caedere yang berarti memotong. Secara umum ada dua

macam tipe dari seksio sesarea primer yang berarti bah!a baru dilakukan histerotomi

untuk pertama kalinya dan sekunder yang berarti bah!a pernah dilakukan satu kali

atau lebih insisi uterus sebelumnya. "efinisi ini tidak mencakup pengangkatan janin

dari rongga abdomen pada kasus ruptur uterus atau kehamilan abdominal.$

"alam beberapa kasus, dan yang paling sering adalah perdarahan post partum,

histerektomi abdominal diindikasikan setelah proses melahirkan bayi. 5etika

dilakukan pada saat seksio sesarea, operasi ini disebut histerektomi sesarea.

8ika dilakukan dalam !aktu singkat setelah persalinan disebut histerektomi

postpartum. isterektomi peripartum adalah istilah yang lebih luas yang

mengkombinasikan dua keadaan tersebut.$

III. ANATOMI

A. Anatomi dinding abdomen

"inding abdomen disusun sedemikian rupa sehingga dapat berfungsi untuk

mengatur pergerakan rahim serta memberikan perlindungan isi abdomen dan

alat genitaila !anita. Susunan dinding abdomen antara lain.

1. 5ulit2. 7emak subkutan

Terdiri dari jaringan lemak yang disekat oleh septum sehingga perut

menjadi lebih tegang untuk menahan organ visera, septum jaringan ikat

ini dibentuk oleh dua fasia yang sulit dipisahkan, yaitu9

o jaringan lemak superficial -:ascia camper


3/29

3

o lapisan membranosa -fascia Scarpa

). "inding abdomen bagian otot9

a. Otot3otot dinding ventral abdomen9o 0. rectus abdominis

o 0. piramidalis

b. Otot3otot dinding lateral abdomen9

o 0. obli;uus abdominis eksterna

o 0. obli;uus abdoiminis interna

o 0. transverses abdominis

#. :ascia transversalis

$. Peritoneum

0erupakan suatu selaput tipis dan mengkilap yang melapisi dindingkavum abdomen dari sebelah dalam.

Peritoneum dibagi menjadi9

o Peritoneum parietalis

7angsung melekat pada dinding abdomen

o Peritoneum viseralis

0enutupi organ3organ viseralis, peritoneum yang menghubungkan

organ dan dinding abdomen ini disebut mesenterium. ',/

Gambar 1. Dinding depan Abdomen. "ikutip dari urke ++ 8 8./


4/29

4

Gambar 2. Sir!"a#i dara$ pada dinding abdomen "ikutip dari urke ++ 8 8./

Gambar %. Potongan me"intang dinding ba&a$ abdomen

"ikutip dari urke ++ 8 8.

/

'. Anatomi Genita"ia Interna

1.


5/29

5


6/29

6

Gambar (. )a#!"ari#a#i organa geneta"ia interna

"ikutip dari Trenhaile.(

2. Tuba :alopii0erupakan organ berbentuk tubular dengan panjang kira3kira ( cm. Tuba

falopii divaskularisasi dari cabang3cabang arteri dan vena ovarika. Tuba

falopii terdiri dari beberapa bagian yaitu9

a. Pars


7/29

7

erbentuk oval, berukuran )>2>1 cm. 7etak ovarium berada di fossa

!aldeyer, yaitu bagian pelvis yang berada pada sudut antara vena iliaka

eksterna dan ureter. =askularisasi ovarium berasal dari arteri dan vena

ovarika dan cabang dari arteri uterina.'

I). INDI*ASI SE*SIO SESA+EA

Persalinan secara seksio sesarea sebenarnya diindikasikan untuk menghindari

kematian ibu dan bayi terutama bila terdapat kontraindikasi selama persalinan

atau bila persalinan pervaginam menghadapi hambatan atau beresiko.&

eberapa indikasi dilakukannya seksio sesarea dapat dilihat pada tabel 1.

7ebih dari ($% operasi ini dilakukan atas empat alasan?ri!ayat seksio sesarea

sebelumnya, distosia, fetal jeopardy, atau presentasi abnormal dari fetus.$

Tabe" 1.

'eberapa india#i #e#io

#e#area

"ikutip dari

@unningham$

). TE*NI* SE*SIO

SESA+EA

A. E,a"!a#i

preoperati-

Materna"

4i!ayat seksio sesarea sebelumnya

5elainan letak plasenta

Permintaan ibu

4i!ayat histerotomi klasik sebelumnya

Tipe skar uterus yang tidak diketahuiUterine incision dehiscence

Full-thickness miomektomi sebelumnya

0assa yang menyebabkan obstruksi traktus genitalia

5anker serviks invasif

4i!ayat trakelektomi sebelumnya

Sirklase permanen

4i!ayat bedah rekonstruksi pelvis sebelumnya

"eformitas pelvis

+nfeksi S= atau +=

Penyakit jantung atau paru

neurisma serebral atau malformasi arteriovenosus

edah intraabdominal bersamaan yang memerlukan patologiSeksio sesarea perimortem

Materna"Feta"

"isproporsi kepala panggul

Persalinan pervaginam yang gagal

Plasenta previa atau solusio plasenta

Feta"

Nonreassuring fetal status

0alpresentasi

0akrosomia

nomali kongenital

"oppler tali pusat abnormalTrombositopenia

4i!ayat rauma kelahiran neonatus sebelumnya


8/29

8

"alam kasus operasi yang terencana, penilaian preoperatif meliputi9

1. 4i!ayat lengkap pemeriksaan fisik

2. 4i!ayat penyakit yang lalu serta ri!ayat operasi sebelumnya). 4i!ayat pemakaian obat3obatan serta allergi obat

#. Persetujuan tindakan

$. +ndikasi seksio sesarea'. Pemeriksaan darah lengkap serta persiapan darah di unit pelayanan darah

/. Pada kondisi tertentu konsultasi preoperatif dengan ahli anestesi atau

dengan spesialisasi yang lain perlu juga dipertimbangkan(. endaknya selalu menga!asi pasien dengan resiko tinggi terjadinya

komplikasi anestesi selama periode antenatal.

&. Pada kasus dengan resiko yang sangat tinggi, seperti plasenta previa atau

dicurigai akreta, parameter preoperative yang lain seharusnya juga menjadi

pertimbangan seperti adanya spesialis obstetri dan spesialis anestesi senior

yang mendampingi selama operasi.1*

'. Per#et!/!an Tindaan

Operator bertanggung ja!ab untuk menga!asi dan mencatat persetujuan

tindakan yang diberikan kepada keluarga pasien. +a juga harus menjelaskan

mengapa operasi ini dibutuhkan. 4esiko dan komplikasi juga harus

dikomunikasikan secara jelas. Pentingnya komunikasi yang baik sangat

penting dan harus dicatatkan dalam laporan medis pasien. 1*

0. Per#iapan Pa#ien

Persiapan pasien meliputi91. 0emposisikan pasien dalam posisi miring kiri dengan panggul terapit akan

sangat membantu untuk meminimalisir tekanan pada vena cava inferior.2. 4ambut pubis sebaiknya tidak dicukur dengan pisau cukur karena akan

meningkatkan resiko infeksi melalui kulit yang terluka sebagai tempat

masuknya bakteri.). @hlorhe>idine dan alkohol untuk persiapan kulit. al ini karena

chlorhe>idine3alkohol dihubungkan dengan insiden yang lebih rendah

terhadap luka infeksi dibandingkan dengan pemakaian povidone iodine. 1*

#. Pemberian antibiotik profilaksis. Pada penelitian Aigos B dkk. pada tahun

2*1*, meneliti penggunaan ampisilinCsulbactam, kombinasi antibiotik

-ampisilin, gentamisin, dan metronidaDole, penisilin dan cephalotin


9/29

9

dibandingkan dengan antibiotik golongan cephalosporin. asilnya tidak

ada perbedaan bermakna diantara penggunaan antibiotik kombinasi dengan

penggunaan antibiotik tunggal seperti ampisilin atau cephalosporin

generasi pertama. aktu pemberian antibiotik telah diteliti pada penelitian

4@T dan metaanalisis dimana !aktu pemberian terbaik pada 1$ E '* menit

sebelum dilakukan insisi pada kulit dengan hasil penelitian dapat

menurunkan angka kejadian endometritis -#% dibandingkan (,(%, dan

total angka kecacatan yang disebabkan oleh infeksi -/,2% dibandingkan

1#,)%. Pada penelitian ini juga disebutkan tidak terjadinya komplikasi

pada janin dengan pemberian antibiotik sebelum melakukan tindakan

seksio sesarea. 2

D. Prin#ip Pembeda$an

Semua tindakan pembedahan seharusnya dilakukan dengan adekuat dan tidak

berlebihan untuk mendapatkan akses. Penanganan jaringan dengan lembut dan

hati3hati disertai dengan perhatian penuh serta teliti dalam homeostasis

merupakan faktor yang mendasar dan penting dalam segala aspek

pembedahan. Pengetahuan mengenai anatomi jaringan harus cukup baik untuk

menghindari kerusakan jaringan yang tidak diperlukan. 1*

E. In#i#i Dinding Abdomen

Sejumlah insisi abdomen biasa dipakai untuk persalinan perabdominam. 8enis

insisi yang paling sering digunakan di merika Serikat adalah insisi

Pfannenstiel , kemudian yang berikutnya adalah insisi vertikal pada garis

tengah tubuh. 8enis insisi yang lain yang juga dipakai termasuk 0aylard,

@herney, serta low tranverse. Secara umum indikasi insisi abdomen

didasarkan kepada bentuk badan ibu, kondisi klinis, !aktu yang tersedia

untuk melahirkan bayi, serta keterampilan operator. +nsisi vertikal pada garis

tengah tubuh secara umum lebih hemostatik serta lebih sedikit membutuhkan

diseksi, sehingga !aktu yang dibutuhkan mulai dari insisi sampai kelahiran

janin lebih cepat dibandingkan insisi tranversal. 1*


10/29

10

1. In#i#i Tran#,er#a"

+nsisi tranversal untuk pembedahan pelvis menjadi sangat menarik oleh

karena menghasilkan hasil yang terbaik secara kosmetik. Sebagai tambahan

insisi transversal )* kali lebih kuat daripada insisi pada garis tengah tubuh

serta kurangnya nyeri sebagai hasil dari kurangnya pengaruh pergerakan

respirasi terhadap luka insisi. 7uka yang terbuka lebih banyak terjadi pada

insisi vertikal. "ari literatur juga menduga bah!a luka eviserasi tiga

sampai lima kali lebih banyak dan angka kejadian hernia dua sampai tiga

kali ketika insisi vertical yang dipakai jika dibandingkan dengan insisi

transversal. +nsisi transversal sendiri mempunyai kekurangan, diantaranya

adalah !aktu yang dibutuhkan lebih lama serta relatif lebih banak

menimbulkan perdarahan. 5adang3kadang pemisahan lapisan 3lapisan

fascia dan otot akan menghasilkan ruangan potensial untuk pembentukan

formasi hematom dan seroma sesudahnya. 1*


11/29

11

Gambar . Tempat in#i#i pada dinding depan abdomen

"ikutip dari Trenhaile (

.

a. In#i#i Pfannenstiel

+nsisi pfannenstiel dikenal sebagai insisi transversal yang membentuk

kurva yang menyerupai huruf Fterna atau interna, maka dapat mencederai

nervus iliohipogastrikus atau nervus ilioinguinal sehingga dapat

menyebabkan timbulnya neuroma./


12/29

12

Gambar . In#i#i Pfannenstiel


b. In#i#i 3oe"0o$en

Pada teknik insisi 8oel3@ohen dibuat sayatan lurus tranversal pada kulit

) cm diba!ah garis khayal yang menghubungkan sias kiri dan kanan

atau G 2 E ) cm diatas sayatan pfannenstiel . 5emudian jaringan subkutan

diinsisi sepanjang ) cm secara transversal. :ascia diinsisi secara

transversal pada midline dan kemudian dilebarkan secara tumpul dengan

jari. 0uskulus rektus dipisahkan secara tumpul dengan ditarik ke lateral

dengan menggunakan jari3jari tangan dan kemudian peritoneum diinsisi

secara horiDontal. +nsisi secara horiDontal inilah yang membedakan insisi

Pfannenstiel dengan insisi 8oel3@ohen./


13/29

13

c. In#i#i Ma4"ard

+nsisi melintang kulit )3( cm diatas simfisis pubis dan diperdalam

sampai fascia rectus -seperti pada pfannenstiel . +dentifikasi fascia

rectus, dijepit dibuka secara tajam bilateral. Perbedaan dengan

pfannenstiel adalah m. rectus abdominalis tidak perlu dipisahkan dari

fascia rectus. +dentifikasi arteria epigastrica inferior, sisihkan dari

jaringan ikat sepanjang tepi lateral m. rectus, identifikasi dengan palpasi

dan pemisahan secara tumpul , Setelah identifikasi, ikat secara ganda

dan potong. 5emudian dilakukan transeksi m.rectus abdominalis. ila

perlu elevasi masing3masing m.rectus abdominalis untuk memudahkantranseksi dan melindungi jaringan diba!ah otot. Setelah transeksi, m.

rectus disisihkan ke kranial dan kaudal dan peritoneum dibuka secara

tranversal -seperti insisi pada kulit dengan teknik yang sama./

Gambar 5. In#i#i Ma4"ard



14/29

14

d. In#i#i 0$erne4+nsisi kulit sampai fascia musculus rectus dilakukan dengan cara yang

sama dengan insisi Pfannenstiel atau insisi 8oel3@ohen. :ascia m.rectus

dijepit di garis tengah kemudian dilakukan insisi tranversal. Potongan

inferior fascia m.rectus dijepit dengan kocher clamps di elevasi dan

dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m. pyramidalis secara tumpul

dan tajam ke arah simfisis pubis sehingga apponeurosis m. rectus dan m.

pyramidalis dapat di identifikasi. Tendon kemudian diinsisi secara tajam

untuk membebaskan otot dari origo pada simfisis pubis. 0. rectus

abdominalis mengalami rektraksi ke superior. :ascia tranversalis serta peritoneum dibuka dengan cara yang sama. Penutupan luka9 tendon m.

rectus abdominalis dan m. pyramidalis didekatkan dengan jahitan

terputus permanen. ila pada insisi Pfannenstiel bidang pembedahan

kurang luas dapat dilakukan perubahan ke arah insisi @herney tanpa

menggangu integritas muskulus di garis tengah./

Gambar 6. In#i#i 0$erne4


15/29

15


e. In#i#i *!#tner

+nsisi horiDontal dilakukan ditempat yang sama dengan insisi

pfannenstiel , namun bedanya lapisan kulit dan lemak subkutan

disisihkan ke arah atas dan ba!ah sehingga lapangan yang didapatkan

cukup luas.

+nsisi fasia3muskulus rektus dilakukan secara vertikal pada linea alba.

Setelah muskulus rektus disisihkan ke lateral peritoneum diinsisi pada

midline./

Gambar 7. In#i#i *!#tner "ikutip dari Trenhaile (

2. In#i#i )ertia" 8in#i#i mediana9


16/29

16

+nsisi antara simfisis pubis dan umbilicus pada garis tengah atau di linea

alba. Haris tengah atau linea alba tidak terlalu banyak pembuluh darahnya,

sehing perdarahan relative sedikit, terutama subkutan. Perdarahan yang

terjadi sebaiknya dihentikan dengan koagulasi atau diikat dengan catgut.

Setelah tampak fasia, fasia dapat diinsisi dengan gunting dengan gunting

atau dengan pisau operasi sampai panjangnya sesuai dengan besar insisi

yang diinginkan. 5edua muskulus rektus abdominis dipidahkan sampai

tampak gabungan antara aponeurosis rektus posterior dan lemak subkutan

serta peritoneum.11

Peritoneum diangkat dengan pinset kanan dan kiri, garis tengah dibula

dengan gunting atau pisau operasi. 0asuknya udara menimbulkan kolaps

usus, memudahkan untuk memperluas panjang insisi peritoneum.

Perhatikan fundus vesika urinaria karena ada kemungkinan tertarik keatas

sehingga mudah terjadi trauma guntingan dan menimbulkan fistula

melebarkan insisi kearah sternum dilakukan dengan cara yang sama.

Perhatikan pula pembuluh darah peritoneum yang dihentikan dengan ligasi

atau termokauter. +nsisi mediana tidak banyak memotong pembuluh darah,

serat saraf dan otot sehingga tidak akan banyak menimbulkan

komplikasi.11,12


17/29

17

Gambar 1:. In#i#i Mediana


anyak dilakukan penelitian tentang jenis insisi pada dinding

abdomen, secara umum, insisi transversal lebih dianjurkan, dengan

alasan dapat berkurangnya nyeri operasi dan unsur kosmetik

dibandingkan insisi vertikal.

+nsisi Pfannensteil ataupun transversal pada 2 jari di atas

simfisis, insisi Joel-Cohen, dan teknik lain yang merupakan variasi dari

Joel-Cohen, yaitu isgav !adach, adalah insisi yang dianjurkan.

Telah banyak penelitian yang membandingkan ketiga teknik ini

berdasarkan keuntungan dan kerugiannya. "idapatkan beberapa

penelitian yang membandingkan antara teknik Joel-Cohen dan

Pfannenstiel . "ari penelitian3 penelitian tersebut didapatkan beberapa

poin penting diantaranya yaitu "ari lima penelitian, didapatkan


18/29

18

perdarahan yang lebih sedikit pada #(1 !anita yang dilakukan

seksio sesarea dengan teknik 8oel3 @ohenI dengan menggunakan

teknik Joel-Cohen, didapatkan !aktu operasi yang lebih singkatI tidak

didapatkan perbedaan angka kejadian infeksi antara teknik Joel-

Cohen dan Pfannenstiel I didapatkan angka kejadian hematom yang

lebih tinggi pada luka operasi dengan teknik Joel-CohenI tidak

didapatkan perbedaan !aktu pada gerakan peristaltik usus, dan

mobilisasi pasienI didapatkan angka kejadian demam yang lebih

sedikit pada pasien pasca operasi dengan teknik Joel-Cohen

dibandingkan dengan Pfannenstiel" didapatkan nyeri post operasiyang lebih sedikit pada pasien yang dioperasi dengan teknik Joel-

Cohen. Pada penelitian ofmeyr H8 tahun 2**( menemukan bah!a

teknik Joel-Cohen mengurangi !aktu operasi, kehilangan darah dan

penggunaan analgesik.2$

Teknik dalam membuka subkutis belum dilakukan penelitian

khusus, namun kebanyakan operator menggunakan scalpel

seminimal mungkin, dimana mereka melakukan insisi pada subkutis

pada bagian medial, dan melakukan perluasan insisi secara tumpul

untuk menghindari perdarahan yang tidak perlu.

Penelitian mengenai insisi pada fasia belum banyak dilakukan,

Pada penelitian yang dilakukan oleh 5adir 4 tahun 2**'. "iseksi

fascia pada otot rektus telah diteliti pada penelitian kecil yang

melibatkan 12* orang, tidak dilakukannya diseksi pada fasia rektus

bagian inferior pada seksio sesarea berhubungan secara signifikan

menurunkan nyeri pascaoperasi dan juga menurunkan kehilangan

hemoglobin pada pemeriksaan pascaoerasi. Para ahli

merekomendasikan insisi transversal dengan scalpel pada bagian

medial dan diperluas secara tajam dengan menggunakan gunting. da

juga yang merekomendasikan perluasan insisi pada fascia


19/29

19

diperluas secara tumpul dengan menggunakan jari tangan, seperti pada

teknik seksio sesarea menurut 0isgav37adach. eberapa klinisi ada

juga yang menganjurkan, apapun jenis insisi pada kulit, namun

insisi pada fasia sebaiknya dilakukan secara vertikal pada garis tengah

fasia, tepat pada rectus sheath, dan diperluas secara tajam dengan

menggunakan gunting.2$

Telah didapatkan tiga penelitian yang membahas tentang

pemotongan otot rektus dalam membuka dinding abdomen yang

melibatkan )1) !anita. 0ereka terpilih secara acak untuk

dilakukannya insisi otot baik insisi 0aylard atau @herney dengan

Pfannenstiel.1&

"ari hasil penelitian tidak didapatkan perbedaan dalam

morbiditas pascaoperasi, kesulitan dalam melahirkan janin, komplikasi

pascaoperasi, dan skor nyeri pascaoperasi. Satu penelitian

menunjukkan hasil bah!a kekuatan otot abdomen yang dilakukan

insisi, dibandingkan yang tidak dilakukan insisi, memiliki kekuatan

yang sama. 6amun para klinisi tidak menganjurkan untuk dilakukan

insisi pada otot rectus jika tidak ada indikasi yang mendesak.1&

0embuka peritoneum juga tidak dilakukan penelitian secara khusus,

0impi buruk bagi ahli obstetri pada ssat membuka peritoneum adalah

terpotongnya #ladder atau usus pada saat ini. Peritoneum biasanya

dibuka secara hati3hati secara tajam atau tumpul, dan diperluas secara

tumpul, jauh di atas bladder, sehingga dapat mencegah cedera pada

organ tersebut. Sekarang, telah banyak penelitian yang dilakukan untuk

mengetahui kerugian dan keuntungan dari pembuatan #ladder flap,

maka hal ini sudah mulai ditinggalkan. oglagsch!andtner dan ka!an3

ka!an dalam penelitiannya terhadap 1*2 !anita membandingkan

membuat #ladder flap dengan insisi langsung 1 cm di atas lekukan


20/29

20

#ladder. "ari hasil penelitiannya didapatkan bah!a pembuatan

#ladder flap berhubungan dengan !aktu insisi yang lebih lama untuk

melahirkan bayi -P J .**1, durasi operasi yang lebih lama -P K .**#,

dan penurunan hemoglobin yang cukup signifikan -1 vs *,$gCd7,

PK**&. Pembuatan #ladder flap juga berhubungan dengan

mikrohematuria pascaoperasi -#/% vs 21%I P J .*1 dan kebutuhan

obat analgetik yang lebih banyak -$$% vs 2'%I P K .**' pada dua

hari pascaoperasi. 6amun sayangnya belum dilakukan peneltian

spesifik mengenai efek jangka panjang dari pembuatan #ladder flap ini

-misalnya perlengketan, fungsi #ladder , dan fertilitas. "ari hasil ini,

maka lebih direkomendasikan untuk tidak membuat #ladder flap

sebelum melakukan insisi pada uterus. 2*32)B

F. In#i#i Uter!#

Sampai sekarang insisi pada uterus yang sangat dianjurkan adalah insisi

transversal. elum ada penelitian terbaru yang mengkhususkan tentang insisi

pada uterus. "ikenal beberapa jenis insisi pada uterus. 0asing3masing jenis

ini memiliki keuntungan dan kerugian tersendiri9

1. !ow transverse incision9 insisi yang paling sering digunakan, memiliki

beberapa keuntungan, diantaranya adalah risiko untuk mencederai arteri

uterina jauh lebih sedikit, dan operator memiliki akses yang lebih luas

dalam melahirkan janin.12,1)

2. J incision9 jarang digunakan, dengan insisi ini operator memiliki akses

yang lebih leluasa dalam melahirkan janin, terutama pada janin dengan

letak lintang. 5elemahannya adalah penyembuhan miometrium pada insisi

ini kurang baik, sehingga jarang digunakan, dan juga besarnya risiko bagi

janin untuk terluka akibat terkena insisi scalpel .1),1#

). $ incision9 +nsisi ini biasanya merupakan insisi yang bersifat darurat,

bera!al dari low transverse incision, namun kemudian operator menemui

kendala dalam melahirkan bayi -letak lintang, presentasi bokong, anak


21/29

21

kembar sehingga dilakukan insisi ini. 5elemahannya adalah insisi ini

memiliki tingkat penyembuhan yang paling buruk setelah classic

incision.1),1#

#. !ow vertical incision9 insisi ini, meskipun memiliki tingkat kesembuhan

yang lebih baik dibandingkan insisi klasik, namun tidak banyak digunakan

karena risiko untuk meluas sampai ke #ladder cukup tinggi. 1),1#

$. %ou#le J atau &$rap door' incision9 ini adalah alternatif Finsisi

daruratLyang lebih dianjurkan jika operator menemui kesulitan dalam

melahirkan janin dengan low vertical incision. +nsisi ini dianggap lebih

aman daripada T incision pada kasus persalinan pervaginam pada bekas

S@. 6amun kelemahan insisi ini adalah besarnya risiko bagi janin untuk

terluka akibat terkena insisi scalpel .1#

'. Classic incision9 +nsisi ini adalah inisi yang memberikan operator ruang

yang lebih leluasa dalam melahirkan janin. 6amun memiliki banyak

kelemahan, seperti perdarahan intraoperatif yang lebih banyak, durasi

operasi yang lebih lama, risiko ruptur uteri yang tinggi. +nsisi ini

dianjurkan jika ibu tidak berencana memiliki anak lagi.12, 1),1#

Gambar 11. Ma;amma;am in#i#i pada !ter!# "ikutip dari OMHrady1)


22/29

22

ameed dan ka!an3ka!an -2**2 dalam penelitiannya yang

membandingkan insisi transversal pada segmen ba!ah rahim -S4

secara semilunar yang diperluas secara tumpul dan insisi transversal

sepanjang ) cm yang juga diperluas secara tumpul mendapatkan hasil

bah!a insisi transversal sepanjang ) cm yang diperluas secara tumpul

berhubungan dengan perdarahan intraoperatif yang lebih sedikit, dan

penyembuhan uterus yang lebih sempurna.1$

Selain jenis insisi, teknik meluaskan insisi juga diyakini sangat

berpengaruh terhadap luaran pasien pascaoperasi. eberapa penelitian

telah menyimpulkan bah!a perluasan -e(pansion insisi pada uteruslebih dianjurkan untuk dilakukan secara tumpul -dengan jari daripada

secara tajam -dengan scalpel ataupun gunting. Perluasan insisi S4

secara tumpul dengan menggunakan jari telah terbukti mengurangi risiko

perdarahan, perluasan sampai ke arteri uterina, menghemat !aktu

operasi, dan menghindari cedera pada janin.1'31(

Penelitian lebih lanjut dilakukan oleh @romi dan ka!an3ka!an -2**(

tentang perluasan insisi secara tumpul ini. +a membandingkan dua teknik

perluasan insisi secara tumpul pada insisi transversal pada S4, yaitu

perluasan dengan jari telunjuk yang diarahkan ke lateral3lateral dengan

perluasan insisi dengan jari telunjuk yang diarahkan ke arah cephalad-

caudal . Perluasan insisi ke arah cephalad-caudal ini memiliki beberapa

kelebihan, diantaranya adalah mencegah perluasan ke arteri uterina yang

sering terjadi pada perluasan ke lateral3lateral, dan memperkecil

kemungkinan trauma, dengan menarik miometrium ke cephalad-caudad ,

insisi akan meluas sesuai dengan alur lapisan otot miometrium yang

sirkuler.1'

"ari hasil penelitiannya didapatkan bah!a dengan melakukan perluasan

insisi secara tumpul ke arah cephalad-caudal , risiko untuk terjadinya

perluasan insisi sampai ke arteriuterina dapat diperkecil -/,#% vs ),/%,


23/29

23

P K .*), dan perdarahan intraoperatiflebih sedikit -2,*% vs *,2%, P K .

*#.1'

Gambar . Per"!a#an in#i#i !ter!#. A. Per"!a#an in#i#i #e;ara t!mp!"

dengan /ari te"!n/! 4ang diara$an e "atera""atera". '.

Per"!a#an in#i#i #e;ara t!mp!" dengan /ari te"!n/! 4ang

diara$an e cephalad-caudad . "ikutip dari @romi1'

G. Teni Me"a$iran 3anin dan P"a#enta

Teknik melahirkan janin sangat berpengaruh dengan luaran janin pada saat

lahir. Pada presentasi kepala,


24/29

24


25/29

25

lapis setelah tiga bulan pascaoperasi dengan pemeriksaan histerografi

dibandingkan dengan teknik penjahitan uterus dengan dua lapis.22

Teknik penjahitan secara jelujur dapat menghemat durasi operasi dan

mengurangi perdarahan intraoperatif dibandingkan dengan penjahitan

secaraterputus. Penjahitan secara jelujur dibandingkan dengan penjahitan

jelujur terkunci -continous locking suture, dapat menghemat !aktu operasi

dan perdarahan. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada angka

kejadian dehisensi uterus.22

@olin -2**& dan ka!an3ka!an mendapatkan hasil dari penelitiannya bah!a

mengeluarkan uterus dari cavum abdomen pada saat penjahitan dengan

tujuan untuk mempermudah dalam mengidentifikasi luka pada uterus

memiliki hubungan yang signifikan dengan angka kejadian komplikasi

pascaoperasi, yaitu muntah dan nyeri.2)

+rigasi intra abdominal dengan cairan garam fisiologis sebanyak $**31***ml

sebelum penutupan abdomen sebaiknya tidak dilakukan secara rutin karena

tidak memberikan perbedaan yang signifikan pada jumlah perdarahan,

komplikasi intrapartum, perlengketan, lama pera!atan dan kejadian infeksi

paska operasi.22

I. Pen!t!pan Dinding Abdomen

Penjahitan Peritoneum

0anfaat penutupan peritoneum telah diteliti di berbagai negara, dan

didapatkan sembilan penelitian yang valid yang melibatkan 1(11 !anita.

eberapa dari penelitian ini mengevaluasi baik penutupan peritoneum

parietal ataupun visceral secara satu persatu. 0eskipun beberapa penelitian

lainnya meneliti penutupan keduanya.22

erghella -2**$ mendapatkan bah!a peritoneum yang tidak dijahit

berhubungan dengan pengurangan durasi operasi, baik itu lapisan parietal

ataupun visceral. Pada peritoneum yang kedua lapisannya tidak

dijahit,didapatkan pengurangan durasi operasi sampai /,)) menit -3(,#) vs

3',2#."idapatkan angka nyeri dan demam pascaoperasi yang menurun


26/29

26

secara signifikan dan juga !aktu ra!at inap pada pasien yang tidak

dilakukan penjahitan peritoneum. Selain itu juga didapatkan kecenderungan

kebutuhan obat3obat analgesik dan angka kejadian infeksi yang lebih sedikit

pada pasien yang tidak dilakukan penjahitan peritoneum. Pada follow up

jangka panjang, setelah tujuh tahun menunjukkan tidak ada perbedaan pada

rasa nyeri, fertilitas, keluhan miksi, dan perlengketan. Studi observasional

membuktikan bah!a peritoneum akan meregenerasi dalam !aktu $ sampai '

hari.22

Tulandi -2**& dalam penelitiannya tidak mendapatkan hubungan yang

bermakna antara angka kejadian perlengketan yang ditemukan pada !anitayang memiliki ri!ayat seksio sesarea yang lapisan peritoneumnya tidak

dilakukan penjahitan.2)

Penjahitan Otot

Penelitian yang menunjukkan keuntungan penjahitan otot rectus abdominis

belum ditemui sampai saat ini. Para ahli meyakini bah!a otot tersebut

akanFmenemukan jalan sendiriL untuk menyatu, selain itu dengan menjahit

otot tersebut akan menambah nyeri pascaoperasi yang tidak perlu pada saat

pasien akan belajar mobilisasi.2#

Penjahitan Fasia

elum ada penelitian khusus tentang hubungan teknik penjahitan fasia dan

hubungannya terhadap outcome pascaoperasi. 6amun para ahli lebih

menganjurkan penjahitan secara jelujur. Teknik penjahitan secara jelujur

terkunci yang lebih bertujuan untuk hemostasis tidak direkomendasikan

dengan alasan tidak adanya vaskularisasi pada fasia.2#

Penjahitan Subkutis

Penelitian yang membandingkan penjahitan pada lapisan subkutis telah

banyak dilakukan. @helmo! dan ka!an3ka!an -2**# mendapatkan angka

kejadian infeksi luka operasi lebih sedikit pada kelompok !anita yang

dijahit pada lapisan subkutis -29&1. 5etebalan lapisan subkutis adalah faktor

yang harus diperhatikan. "ari berbagai penelitian, didapatkan hasil bah!a

pada lapisan subkutis dengan tebal J 2 cm tidak didapatkan perbedaan pada


27/29

27

angka kejadian infeksi pada kelompok yang dijahit dan tidak dijahit,

sehingga penjahitan pada lapisan subkutis dengan tebal J 2 cm tidak

dianjurkan untuk menjadi sebuah kegiatan yang rutin.2#

@helmo! dan ka!an3ka!an -2**$ dalam penelitiannya juga mendapatkan

angka kejadian infeksi lebih sedikit pada !anita dengan ketebalan subkutis J

2 cm yang tidak dijahit. Penjahitan subkutis dengan teknik jelujur lebih

menguntungkan dalam hal !aktu. "idapatkan perbedaan dalam durasi

operasi sampai #,( menit antara penjahitan lapisan subkutis yangdijahit

secara jelujur dan yang dijahit secara terputus. 0eskipun tidak didapatkan

perbedaan yang bermakna pada angka kejadian infeksi dengan teknik penjahitan. Pada subkutis dengan ketebalan N 2 cm, penjahitan subkutis

adalah hal yang dianjurkan. 2#

Pen!t!pan *!"it

Penutupan kulit dengan menggunakan penjahitan subkutikuler atau dengan

staples juga telah dibandingkan dalam beberapa penelitian. :rishman dalam

penelitiannya pada $* !anita yang dilakukan seksio sesarea dengan insisi

Pfannenstiel) ia membandingkan kedua teknik penutupan kulit ini.2#

Pada kulit yang ditutup dengan staples, didapatkan penurunan durasi operasi

yang bermakna -J1 vs 1* menit, P J .**1, namun dengan peningkatan

konsumsi pil analgesik selama ' minggu pascaoperasi. Secara umum dari

literatur didapatkan bah!a penutupan kulit dengan penjahitan subkutikuler

berhubungan dengan nyeri pascaoperasi yang lebih sedikit dan tampilan

kosmetik yang lebih baik.2#


28/29

28

+U3U*AN

1. udic +, ujold B, :atusic A, Skokic :, 7atifagic , 5apidDic 0, :atusic 8. The misgav3ladachmethod of cesarean section9 a step for!ard in operative techni;ue in obstetrics. rch gynecol

obstet. a, Sagung seto 2*11I ''E/).

/. urke ++ 8 8, Hallup " H, @hapter 1# +ncisions for Hynecologic Surgery Te lindeMs operative

gynecology, lippincot illiam !ilkins 2**( 1*th

edition, 2**(.(. Trenhaile T, 0eeks H 4, Principle of abdominal !all incisions,


29/29

29

12. HiDDo S, ndrisani , 6oventa 0, Hangi S", uaranta 0, @osmi B, "Mantona ", et all. @aesareansetion9 could different transverse abdominal incision techni;ues influence postpartum pain and

subse;uent ;uality of lifeR systematic revie!.6or!ay9 8 Pone. 2*1$.1*-2

1). OMHrady 8P, Himovsky 07, ayer3A!irello 7, Hiordano 5. Operative Obstetrics )rdBd. 6e! Qork9 @ambridge

Documents

Refrat 2 Man Isi