REFERAT

TATALAKSANA NYERI

Shaiful Bachri

• The international Association for the Study of Pain : nyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual

PEMBAGIAN NYERI1. NYERI AKUT

1.1 nyeri somatik luar (nyeri tajam dikulit subkutis, mukosa)

1.2 nyeri somatik dalam nyeri tumpul otot rangka, tulang, sendi & jaringan ikat

1.3 nyeri viseral nyeri karena penyakit atau disfungsi alat dalam

2. NYERI KRONIKsubjektif, dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan, dll

Kualitas nyeri

1. Nyeri cepat (fast pain)singkat, tempatnya jelas sesuai rangsang yang diberi. Nyeri dihantar oleh serabut saraf kecil bermielin jenis A-delta dengan kecepatan konduksi 12-30 m/detik. Misalnya nyeri tusuk, pembedahan

2. Nyeri lambat (slow pain)sulit dilokalisir dan tak ada hub dengan ranngsang misalnya rasa terbakar, rasa berdenyut, rasa ngilu, linu.nyeri dihantar oleh serabut saraf primitif tak bermielin jenis C dengan kecepatan konduksi 0,5-2 meter/detik

NYERI INFLAMASI

Tanda utama inflamasi :1. Rubor (kemerahan)2. Kalor (kehangatan)3. Tumor (pembengkakan)4. Dolor (nyeri)5. Fungsio laesa (kehilangan fungsi)

RESEPTOR NYERIUjung-ujung saraf bebas. Nyeri dapat memicu mual untah melalui peningkatan sirkulasi katekolain akibat stres

MEKANISME NYERI

1. Tranduksirangsang nyeri (noksius) diubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi impuls saraf

2. Tranmisi 2.1 saraf sensoris perifer yang melanjutkan

rangsang ke terinal di medula spinalis disebut neuron aferen primer2.2 jaringan saraf yang naik dari medula spinalis

kebatang otak dan talamus disebut neuron penerima kedua2.3 neuron yang menghubungkan dari talamus ke

korteks serebri disebut neuron penerima ketiga

3. Modulasi dapat timbul di nosireseptor perifer, medula spinalis atau supra spinal. Modulasi ini dapat menghambat atau memberi fasilitasi

4. Pesepsisangat subjektif, mekanisme jelas

ZAT-ZAT PENGHASIL NYERIPembedahan sel-sel rusak keluar zat-zat kimia bersifat algesik yang berkumpul disektar nyeri

Zat Sumber Menimbulkan nyeri

Efek pada aferen primer

Kalium Sel-sel rsak ++ mengaktifkan

Serotonin Trombosit ++ mengaktifkan

Bradikinin Kininogen plasma +++ mengaktifkan

Histamin Sel-sel mast + mengaktifkan

Prostaglandin Asam arakidonat dan sel rusak

sensitisasi

Lekotrien Asam arakidonat dan sel rusak

sensitisasi

Substansi P Aferen primer sensitisasi

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI

• Nyeri akut berhubungan dengan respon neuro-endokrin sesuai derajat nyerinya.• Nyeri pe hormon katabolik (katekolamin, kortisol,

glukagon, renin, aldosteron, angiotensin,hormon antidiuretik) & pe hormon anabolik (insulin,testosteron)• Manifestasi nyeri :

- hipertensi, takkardi, hiperventilasi, tonus sfingter saluran cerna & sal kemih me (ileus, retensi urin)

Skala Nyeri

Tidak nyeri

Nyeri ringan

Nyeri sedang

Nyeri berat

Sangat nyeri

METODE PENGHILANG NYERI

Biasanya digunakan :• Analgetik golongan opioid nyeri hebat• Gol anti inflamasi non steroid (NSAID) nyeri sedang atau

ringan

Metode menghilangkan nyeri :Oral, rektal, transdermal, sublingual, subkutan, intramuskular, intravena atau perinfus

METODE PENGHILANG NYERI

• Metode regional mis : epidural opioid (dewasa : morfin 1-6 mg, petidin 20-60 mg, fentanil 25-100 µg) atau intraspinal opioid ( dewasa : morfin 0,1-0,3 mg, petidin 10-30 mg, fentanil 5-25 µg)• Metode infiltrasi : luka operasi sebelum

pembedahan selesai

OPIOID

• Adalah semua zat baik sistemik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin• Opioid digunakan untuk mengendalikan nyeri

saat pembedahan dan paska pembedahan

MEKANISME KERJA

• Reseptor opioid tersebar luas diseluruh jaringan sistem saraf pusat, tapi lebih berkonsentrasi di otak tengah yaitu sistem limbik, talamus, hipotalamus, korpus striatum, sistem aktivasi retikular dan di korda spinalis yaitu substansia gelatinosa dan dijumpai pula saraf usus• Molekul opioid dan polipeptida endogen

(menkefalin, beta-endorfin, dinorfin) berinteraksi dengan respetor morfin dan menghasilkan efek

Reseptor opioid diidentifikasikan menjadi 5 golongan : • Reseptor µ (mu) : µ-1 analgesia supraspinal, sedasi

µ-2, analgesia spinal, depresi napas, eforia, ketergantungan fisik,

kekakuan otot• Reseptor (delta) : analgesia spinal, epileptogen• Reseptor (kappa) : -1 nalagesia spinal

-2 tidak diketahui -3 analgesia supraspinal

• Reseptor (sigma) : disforia, halusinasi, stimulais jantung• Reseptor (epsilon) : respon hormonal

GOL OPIOID

1. Agonis Mengaktifkan reseptor. Contoh : morfin, petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin

2. AntagonisTidak mengaktifkan reseptor. Contoh : Nalokson, naltrekson

3. Agonis-antagonisPentasosin, nalbufin, butarfanol, buprenorfin

KLASIFIKASI OPIOID

• Natural (morfin, kodein, papaverin, tebain)• Semisintetik (heroin, dihidromorfin/morfinon, derivat

tebain)• Sintetik (petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil, dan

remifentanil)

MORFIN

• Paling mudah larut dalam air, kerja analgetiknya cukup panjang• 2 fungsi : depresi (analgesia, sedasi, perubahan emosi,

hipoventilasi alveolar) dan stimulasi (miosis mual, muntah, hiperaktif refleks spinal, konvulsi, sekresi hormon ADH• Dosis besarmerangsang vagus & bradikardi .• Menyebabkan hipotensi ortostatik• Melepaskan histamin konstriksi bronkus• Sal cerna : kejang otot usus konstipasi• Kejang sfingter oddi kolik empedu• Kejang sfingter buli-buli retensi urin

MORFIN

• Penggunaan : subkutan, IM, IV, epidural, intratekal • Pada premedikasi sering dikombinasikan dengan

atropin dan fenotiasin (largaktil)• Pada pemeliharaan anestesi umum sebagai

tambahan analgesia • Untuk obat utama anestesi harus ditambahkan

bensodiazepin atau fenotiasin atau anestetik inhalasi volatil dosis rendah

MORFIN

• Dosis anjuran untuk menghilangakan nyeri sedang : 0,1–0,2 mg/kgBB subkutan & I.m dapat diulang tiap 4 jam• Nyeri hebat : 1-2 mg I.v diulang sesuai keperluan• Mengurangi nyeri paska bedah atau nyeri persalinan

2-4 mg epidural atau 0,05-0,2mg intratekal. Dapat diulang 6-12 jam

PETIDIN

• Efek klinik dan efek samping hampir sama dengan morfin.• Perbedaan dengan morfin :• Lebih larut dalam lemak• Metabolisme oleh hepar lebih cepat & menghasilkan

normeperidin, asam meperidinat & asam normeperidinat• Bersifat atropin meyebabkan kekeringan mulut, kekaburan

pandangan & takikardi• Efek terhadap sfingter oddi lebih ringan• Efektif menghilangkan gemetaran paska bedah yang tak ada

hubungannya dengan hipotermi dengan dosis 20-25 iv pada dewasa

• Lama kerja petidin lebih pendek

PETIDIN

• Dosis I.m 1-2 mg/kg BB dapat diulang 3-4 jam. • Dosis I.v 0,2-0,5 mg/BB• Subkutan tidak dianjurkan karena bersifat iritasi• Dapa untuk analgesia spinal, dosis 1-2 mg/BB

FENTANIL

• Kekuatan 100x morfin• Lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan petidin• Menembus sawar jaringan dengan mudah• Efek depresi napas lebih lama dibanding efek

analgesinya• Dosis 1-3 g/kgBB nalgesinya berlangsung menit tidak

digunakan untuk paska bedah• Dosis besar 50-150 g/kgBB induksi anestesi &

pemeliharaan dengan kombinasi bensodiasepin dan anestetik inhalasi dosis rendah pada bedah jantung

FENTANIL

• ES: kekakuan otot punggung cegah dengan pelumpuh otot • Dosis besar mencegah: peningkatan kadar gula,

katekolamin plasma, ADH, renin, aldosteron & kortisol

SUFENTANIL

• Sama dengan fentanil • Efek pulih lebih cepat dari fentanil • Kekuatan analgesi 5-10x fentanil • Dosis 0,1-0,3 mg/kgBB

ALFENTANIL

• Kekuatan analgesi 1/5 – 1/3 fentanil • Insiden mual muntah sangat besar• Mula kerja cepat• Dosis analgesi : 10-20 g/kgBB

TRAMADOL (TRAMAL)

• Analgetik sentral • Diberi : oral, I.m, I.v, dengan dosis 50-100mg dan

dapat diulang setiap 4-6 jam , dosis maksimal 400 mg/hari

ANTAGONIS

1. NALOKSON• antagonis murni opioid• bekerja pada reseptor mu, delta, kappa, sigma• digunakan untuk melawan depresi napas pada akhir pembedahan

dengan dosis dicicil 1-2 g/kgBB I.v , dapat diulang tiap 3-5 menit, sampai ventilasi baik

• Dosis > 0,2 mg jarang digunakan• Dosis I.m 2x I.v• Pada keracunan opioid nalokson dapat diberikan perinfud 3-10

g/kgBB • Untuk depresi napas neonatus yang ibunya mendapat opioid

beri nalokson 10 g/kgBB dan dapat diulang setelah 2 menit • 1 mapil nalokson 0,4 mg diencerkan sampai 10 ml 1ml = 0,04

mg

ANTAGONIS

2. NALTREKSON• antagonis opioid• kerja panjang• diberi peroral (bertahan sampai 24 jam) pada

pasien yang ketergantungan opioid • waktu paro 8-12 jam• naltrekson peroral 5 atau 10 mg mengurangi

puritus, mual, muntah pada analgesia epidural saat persalinan, tanpa menhilang kan efek analgesinya

DAFTAR PUSTAKA

• Dr.latief A. said, Sp An. Petunjuk praktis Anastesiologi. Bagian anestesiologi dan terapi intensif FK UI.

Edisi ke 2. Jakarta : FK UI 2001• John N. lunn. Catatan kuliah anestesi. Edisi 4. Jakarta :

EGC 2005• Staf pengajar bagian anstesiologi dan terapi intensif.

Anestesiologi. Jakarta : FK UI 1989• Omoigui, Sota. Buku Saku Obat-obatn Anestesia Edisi II.

Jakarta : EGC,1997