Referat Management Nyeri Pada Palliative Care

8/17/2019 Referat Management Nyeri Pada Palliative Care

1/80

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau

penggambaran dalam bentuk kerusakan tersebut. Dari definisi tersebut, dapat

disimpulkan bahwa pengalaman nyeri melibatkan dimensi sensori, emosional dan

juga kognitif.

Nyeri selalu bersifat subyektif, tidak ada dua individu yang mengalami

nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada individu

tersebut. Melzack dan Casey menyebutkan bahwa pengalaman nyeri merupakan

interaksi dari tiga sistem dimensi! yang berkaitan dengan stimulasi nosiseptif,

yaitu sensori"diskriminatif, motivasi"afektif, dan kognitif"evaluasi. #etiga sistem

ini berkontribusi terhadap subyektifitas nyeri dan integralisasi faktor psikologis

dalam pengalaman nyeri.

$erdasarkan perjalanan waktunya, nyeri dapat diklasifikasikan sebagai

nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut biasanya awitannya tiba"tiba sedangkan nyeri

kronik adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode

waktu tertentu.

Nyeri merupakan alasan yang paling umum bagi pasien"pasien untuk

memasuki tempat perawatan kesehatan dan merupakan alasan yang paling umum

diberikan untuk pengobatan terhadap diri sendiri. Nyeri kronis biasanya lebih

kompleks dan lebih sulit untuk ditangani, diobati, atau dikontrol daripada nyeri

akut.

Nyeri kronik dapat berdampak pada semua area kehidupan seseorang dan

seringkali berasosiasi dengan masalah"masalah lingkungan sosial. Nyeri kronik

dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap keluarga dan rekan"rekan

penderita. Nyeri kronik merupakan situasi yang menurunkan moral, yang

mengkonfrontasi penderita tidak hanya dengan stress yang berasal dari nyeri tetapi

juga dengan banyak kesulitan"kesulitan lain yang menyertai yang mempengaruhi

semua aspek kehidupan.

%


2/80


3/80

1asil survey sebelumnya yang telah dilakukan oleh 2oy dan 3homas %4-5!

menunjukkan bahwa hampir 5)/ dari 0) manula sehat mengeluh nyeri meskipun

aktifitas rekreasinonal tidak berbeda antara kelompok yang mengeluh nyeri dan

kelompok yang tidak mengeluh nyeri. &enilitian lain yang dilakukan oleh 'avsky"

6hulan %4-! terhadap 7)45 manula terbukti bahwa 00/ kelompok tersebut telah

mengalami nyeri punggung bawah dan %/ hingga 80/ dari mereka yang

mengeluh nyeri punggung bawah juga mengalami keterbatasan fungsi karena

nyeri.5 9errell %44(! menyebutkan bahwa prevalensi nyeri meningkat berdasarkan

usia meskipun pada manula memiliki kecendurangan untuk tidak melaporkan

keluhan tersebut. 6epertiga kasus nyeri pada manula akan berlanjut menjadi

keluhan nyeri kronik. Carcione 0))4! menyebutkan bahwa (0/ manula akan

mengalami nyeri yang hebat setelah menjalani operasi elektif dan %7/ dari jumlah

tersebut tidak puas dengan penanganan nyeri yang diterima.

&enanganan nyeri pada manula perlu pendekatan khusus karena berbagai

faktor. 3erdapat dua faktor penting yang membedakan keluhan nyeri pada manula

dibanding kelompok usia muda. 9aktor pertama adalah kesulitan seorang manula

untuk menunjuk dan melokalisir nyeri. 9aktor kedua adalah perubahan jalur nyeri

itu sendiri. &erubahan struktur dan fungsi dari jalur tersebut menyebabkan seorang

manula memiliki risiko lebih besar terhadap jejas yang lebih besar. 1al ini

disebabkan karena fungsi rasa nyeri sebagai alarm menjadi terganggu. Nyeri yang

tidak membaik akan menimbulkan masalah yang serius pada manula. Masalah

yang dapat timbul meliputi depresi, kecemasan, gangguan fungsi, gangguan tidur,

isolasi sosial, serta penurunan kualitas hidup. 6eiring dengan peningkatan jumlah

manula di seluruh dunia maka pengetahuan mengenai pengalaman nyeri sertafaktor lain yang mempengaruhi keunikan proses nyeri pada manula perlu

diperhatikan.

&erawatan paliatif merupakan pelayanan kesehatan kepada penderita

sebagai individu seutuhnya yang bersifat holistik dan terintegrasi Cheville, 0)%)!.

&erawatan ini diperlukan bagi penderita dengan penyakit yang belum dapat

disembuhkan seperti kanker dan penyakit infeksi 1+: +D6.

7


4/80

6ejak penyakit tersebut didiagnosis dan muncul gejala, sampai pada stadium lanjut

bahkan hingga hari terakhir hidupnya, penderita memerlukan perawatan paliatif

agar mencapai kualitas hidup yang terbaik bagi penderita serta keluarganya Clinch

dan 6chipper, %44(!. &emerintah telah memberikan kebijakan perawatan paliatif

di +ndonesia yang tertuang dalam 6urat #eputusan Menteri #esehatan 2epublik

+ndonesia Nomor ()8;M1?, 0)%0!. &enyakit kanker di +ndonesia menjadi penyebab kematian

ke"8 terbesar untuk penyakit tidak menular. &revalensi penderita kanker +ndonesia

mencapai 8,7 orang per %))) penduduk. Dengan jumlah penduduk 075.( juta jiwa

per tahun 0)%), penderita kanker di +ndonesia diperkirakan %.)0 juta jiwa. Dari

data Departemen #esehatan 2epublik +ndonesia, diperkirakan bahwa angka

kejadian penyakit kanker di +ndonesia adalah ).%/ dari jumlah penduduk dan lebihdari )/ penderita kanker datang pada stadium lanjut 6tatistik +ndonesia, 0)%0!.

#edokteran 9isik dan 2ehabilitasi merupakan suatu proses untuk

membantu seseorang mencapai potensi fisik, psikologik, sosial, vokasional dan

edukasional sepenuhnya yang konsisten dengan gangguan;impairement fisiologik

atau anatomiknya, keterbatasan lingkungannya, keinginannya, serta rencana

hidupnya &alma dan &ayne, 0))%!.

&erawatan paliatif muncul sebagai dua bagian yang penting dalam

penanganan penderita stadium lanjut atau kronis. #eduanya sama"sama memilikitujuan sebagai perawatan yang komprehensif, multidisiplin, untuk

mempertahankan fungsi fisik dan kemandirian penderita. Dengan demikian

kualitas hidup penderita dapat diperbaiki dan beban perawatan bagi para keluarga

atau pengasuh penderita dapat dikurangi 3ulaar, 0)%0!.

BAB II

NYERI KRONIK

8


5/80

2.1. DEFINISI

Definisi nyeri yang paling luas diterima adalah yang diambil dari

International Association for the Study of Pain +6&!, yaitu @ pengalaman

sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan sehubungan dengan kerusakan

jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk

kerusakan tersebut.

Nyeri kronik adalah nyeri yang menetap lebih dari 7 bulan atau nyeri yang

berlangsung lebih lama dari proses penyembuhannya yang normal. da yang

berpendapat lama nyeri kronis adalah berlangsung lebih dari ( bulan.

&ustaka lain menyebutkan bahwa nyeri didefinisikan sebagai nyeri kronik

jika@

%. berlangsung melampaui waktu yang diperlukan untuk penyembuhan nyeri

akut atau penyembuhan jaringan

0. jika berhubungan dengan proses patologis kronis

7. nyeri rekuren dalam interval bulan atau tahun

Tabel 2.1. >aktu yang diperlukan untu k penyembuhan normal

*enis ?rgan >aktu Antuk 6embuh

#ulit 7 B 5 hari

3ulang ( minggu

3endon dan ligament 7 bulan

2.2. KLASIFIKASI NYERI KRONIK

$erdasarkan mekanisme patofisiologinya nyeri kronis terbagi menjadi @

%. Nyeri Nosiseptik

Nyeri nosiseptik timbul sebagai akibat dari aktivasi nosiseptor perifer yang

berlokasi pada jaringan yang mengalami kerusakan dan ditransmisikan ke

saraf pusat melalui jalur sensori neural yang berfungsi secara normal.

Nyeri nosiseptik umumnya berkaitan dengan derajat kerusakan jaringan

somatik atau visceral.


6/80

0. Nyeri Neuropatik

Nyeri Neuropatik dihasilkan dari kerusakan atau perubahan strukur dan

fungsi jaringan saraf. Nyeri neuropatik dapat timbul berkaitan dengan

proses somatosensorik yang menyimpang pada saraf tepi atau sistem saraf

pusat

7. Nyeri &sikogenik

Nyeri psikogenik sering dirujuk sebagai gangguan somatisasi. &enyebabnya

didasari oleh adanya gangguan emosional atau stressor yang sering tidak

disadari pasien. Nyeri psikogenik timbul walaupun tidak ditemukan organ

sumber nyeri yang dapat diidentifikasi.

2.3. EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan %)"0)/ dari populasi dunia menderita nyeri kronik.

&enelitian di merika 6erikat dan +nggris menunjukkan bahwa %)"%%/ dari

penduduk mempunyai gejala nyeri kronik di seluruh bagian tubuh yang menetap

sedang 0)"0/ mengalami nyeri kronik regional dengan perempuan %, kali lebih

banyak dari laki"laki.

2.4. FISIOLOGI NYERI

&ada keadaan normal nyeri bertindak sebagai mekanisme alarm yang

mengindikasikan adanya kerusakan atau potensi kerusakan di dalam tubuh

manusia. Namun pada nyeri kronik terjadi perubahan mekanisme sehingga tidak

selalu mencerminkan proses patologi yang sebenarnya.

Nyeri timbul sebagai respon terhadap stimulasi struktur nosiseptif.

6timulus dijalarkan melalui sepanjang saraf tepi ke sistem saraf pusat. 6ensasi

nyeri dan respon individu terhadap nyeri dipengaruhi oleh berbagai faktor

diantaranya mekanisme fisiologi reseptor nyeri, struktur anatomi sistem saraf

nyeri, keadaan psikologi, emosional, perilaku, dan motivasi dari masing"masing

individu. :ariasi dalam beberapa faktor tersebut dapat memberikan perbedaan

persepsi, derajat, tipe lokasi dan durasi nyeri.

+nteraksi yang komplek antara stimulus dari kerusakan jaringan dan

pengalaman subyektif dari nyeri kronis dapat digambarkan dengan proses umum

yang dikenal sebagai transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

(


7/80

2.4.1. RESEPTOR

khiran saraf aferen di seluruh jaringan tubuh dinamakan reseptor.

#epadatan reseptor di jaringan tubuh berbeda"beda. Antuk reseptor nyeri, misalnya

jaringan yang sangat peka nyeri seperti kornea dan pulpa gigi, menunjukkan

kepadatan reseptor nyeri yang sangat tinggi dibandingkan dengan jaringan yang

kurang peka nyeri seperti otot dan organ"organ visera.

*enis reseptor cukup banyak. da yang peka terhadap peregangan,

temperatur, zat"zat kimia, akan tetapi ada pula yang peka terhadap berbagai stimuli

dan tipe ini dinamakan reseptor polimodal. 2eseptor polimodal paling banyak

berperan dalam proses timbulnya nyeri. Distribusi reseptor ini luas kulit, otot dan

visera! dan mudah dimodulasi oleh karena sangat sensitif terhadap mediator

kimiawi. 2eseptor polimodal lebih sering disebut sebagai nosiseptor,

6ensasi nyeri dimulai dari peristiwa seperti terpotong, terbakar, inflamasi

yang merangsang terminal akhir berkas saraf. Dalam keadaan normal, reseptor

tersebut tidak aktif sleeping nociceptors!. #eadaan patologik mengakibatkan

nosiseptor menjadi sensitif bahkan hipersensitif. $erkas saraf yang terlibat dalam

peristiwa ini terdiri dari serabut C yang tidak bermyelin dan "delta, serta neuron

preganglion autonom.

Di samping sebagai penerima impuls, nosiseptor dapat pula berfungsi sebagai

pelepas neuropeptid seperti substansia & dan C2& Calcitonin ene 2elated

&eptide! paska trauma atau inflamasi. &elepasan substansi & dan C2& akan

menyebabkan terjadinya inflamasi neurogenik. 9ungsinya untuk mencegah atau

mengurangi efek merugikan dari trauma atau lesi dan mempercepat penyembuhan.

kan tetapi dalam beberapa keadaan patologik fungsi tersebut sebaliknyamenyebabkan rasa nyeri terutama pada nyeri kronik.

2.4.2. TRANSDUKSI

3ransduksi adalah peristiwa perubahan stimulus nyeri menjadi sinyal nyeri

yang terjadi di reseptor nyeri. 6timuli yang datang di reseptor mengubah

5


8/80

permeabilitas membran reseptor terhadap berbagai ion terutama Na. 2eseptor

mengubah berbagai stimulasi menjadi impuls listrik yang mampu menimbulkan

potensial aksi di akson untuk dijalarkan ke medula spinalis.

Gambar 2.1. skema specificity theory dan pattern theory.

Dikenal dua macam teori dalam proses transduksi ini, yaitu specificity

theory dan pattern theory. Menurut specificity theory, sensasi nyeri tergantung

akhiran saraf yang terangsang dan reseptor tersebut berbeda"beda untuk setiap

jenis sensasi. 6edangkan pattern theory berpendapat bahwa sensasi nyeri timbul

karena peningkatan frekwensi dan intensitas rangsang yang dialami oleh reseptor

nyeri.

2.4.3. TRANSMISI

L!"a#a! Per$er

3ransmisi merupakan proses penghantaran sinyal nyeri dari reseptor sistem

saraf tepi menuju medula spinalis kemudian melalui jalur tertentu akhirnya sampai

ke otak.

&ada saraf tepi sinyal nyeri dihantarkan oleh serabut saraf C, "delta, dan

pada keadaan tertentu serabut "beta dapat ikut terlibat.

6erabut C peka terhadap rangsang mekanikal, thermal, dan kimiawi, yang

nantinya akan menyebabkan rasa nyeri yang dirasakan tumpul, berdenyut, sakit"

-


9/80

sakitan, terbakar, atau kesemutan. 6ensasi nyeri yang ditransmisikan melalui

serabut C mempunyai onset yang lambat setelah terjadinya stimulus, berlangsung

lama, sulit ditoleransi secara emosional, cenderung diffusely localized, 6ensasi ini

dapat disertai dengan respon autonom berkeringat, berdebar"debar, mual,

peningkatan tekanan darah!

Gambar 2.2 3ransmisi sinyal nyeri pada sistem saraf perifer dan pusat

4


10/80

6erabut "delta, yang mempunyai lapisan myelin menghantarkan nyeri

lebih cepat dari serabut C. 6erabut "delta lebih sensitif terhadap rangsang

mekanikal dengan intensitas tinggi, dan dapat juga menghantarkan rangsang panas,

dingin, atau rangsang lainnya. 6ensasi yang dihantarkan dirasakan seperti

menikam, menusuk, dan tajam.

?nset yang dihantarkan lebih cepat, durasinya lebih pendek, lokasi yang dirasakan

jelas, dan tidak berhubungan dengan respon emosi. 6ensasi nyeri yang dijalarkan

serabut "delta biasanya tidak dapat dihambat dengan obat golongan opiat.

Gambar 2.3. #arakteristik serabut aferen dari sistem saraf

Tabel 2.2 #arakteristik aferen primer pada serabut penghantar nyeri

%)


11/80

6erabut "beta dapat terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri yang tidak

normal. 6erabut "beta ide dyna!ic"range neuron! bermyelin dan berdiameter

besar, menghantarkan sinyal lebih cepat dari serabut "delta dan C. 6erabut "beta

dalam keadaan normal menghantarkan sinyal yang berhubungan dengan getaran,

peregangan, rangsang mekanik dan tidak menghantarkan nyeri.

Namun demikian dalam keadaan nyeri neuropatik dan sensitisasi sentral terjadi

perubahan sehingga stimulus yang normal tidak berhubungan dengan nyeri! dapat

menghasilkan sensasi nyeri. 3erdapat tiga teori yang menjelaskan keterlibatan

serabut "beta terhadap nyeri. 3eori pertama mengatakan bahwa perangsangan

serabut "beta mengaktifkan sel saraf di medula spinalis yang telah mengalami

sensitisasi sentral. 3eori ke dua menjelaskan bahwa serabut "beta mengalami

sprouting ke dalam lapisan medula spinalis yang normalnya merupakan akhiran

serabut C, sehingga akhirnya menstimulasi neuron yang salah. 3eori ke tiga

mengatakan bahwa serabut "beta yang berada di dekat neuron nosiseptif yang

rusak ikut terpicu secara abnormal. &erubahan dalam fungsi neuron inilah yang

menjadi kunci dalam nyeri yang berkepanjangan.

L!"a#a! %a"

6erabut saraf "delta maupun C bersinaps secara langsung maupun melalui

interneuron di lapisan superfisial kornu posterior medula spinalis substansia

gelatinosa!. $eberapa serabut "delta bersinaps pada lapisan yang lebih dalam,

dimana serabut "beta berakhir. +nterneuron dalam kornu posterior dikenal sebagai

#rans!ission cells atau sel 3. 6el 3 membuat sambungan lokal di medula spinalis,

baik dengan neuron eferen sebagai bagian dari refleks apinal, maupun dengan

neuron aferen yang berlanjut ke level yang lebih tinggi.

+mpuls nosiseptif yang masuk ke kornu dorsalis kemudian dilanjutkan ke

otak oleh neuron proyeksi. 3erdapat beberapa jalur utama informasi nosiseptif

menuju otak yaitu@

%. 3raktus spinotalamikus

0. 3raktus spinoretikular

7. 3raktus spinomesenfalik

8. 3raktus spinoservikalis

%%


12/80

Dari semua traktus tersebut di atas yang terpenting dan terbanyak

dipelajari adalah traktus spinotalamikus. 3raktus ini dalam perjalanannya ke

talamus mempercabangkan traktus paleospinotalamikus medial! dan traktus

neospinotalamikus lateral!.

3raktus paleospinotalamikus terutama berasal dari serabut aferen C dan dirilei di

nukleus intralaminaris talami, disini impuls didistribusikan ke korteks bilateral

dan luas dan tidak mempunyai organisasi somatotopik. ?leh karena itu

perangsangan nukleus intralaminaris talami akan menimbulkan rasa nyeri yang

datangnya dari kedua bagian tubuh kanan dan kid! dan disertai perasaan takut

dan sedih yang merupakan reaksi emosi terhadap nyeri. +mpuls nyeri yang

dibawa oleh traktus neospinotalamikus menuju area somatosensori primer

maupun sekunder di korteks serebri yaitu area yang menerima input dari

somaestesi spesifik.

2.4.4. MODULASI DAN KONTROL NYERI

$eberapa mekanisme yang menerangkan mengenai modulasi dan kontrol

nyeri diantaranya adalah teori gate control , opiad endogen, inhibisi segmental di

kornu posterior, dan mekanisme kontrol sentral psikologikal.

$erbagai intervensi fisik, kimia, dan psikologikal dikembangkan

berdasarkan pengertian mengenai modulasi nyeri. 6ebagai contoh 3


13/80

3eori modulasi nyeri ini pertama kali dikenalkan oleh Melzack dan >all

pada tahun %4(. Menurut teori ini derajat nyeri ditentukan oleh keseimbangan

rangsangan dan penghambatan input terhadap sel 3 di medula spinalis. 6el 3

menerima input rangsangan dari aferen nosiseptor C dan "delta dan input

penghambatan dari aferen sensori non nosiseptor "beta.

&eningkatan aktivitas aferen sensori non nosiseptor menyebabkan inhibisi

presinaps pada sel 3 dan kemudian menutup secara efektif jembatan spinal ke

kortek cerebral dan menurunkan sensasi nyeri.

$eberapa modalitas dan intervensi mengontrol nyeri dengan cara

mengaktivasi saraf sensori non nosiseptif yang kemudian menghambat aktivasi sel

penghantar nyeri dan menutup jembatan untuk mentransmisikan nyeri. 6ebagai

contoh elektro stimulasi, traksi, kompresi, dan masase kesemuanya dapat

mengaktfkan saraf sensori non nosiseptif yang berdiameter besar, memiliki

ambang yang rendah dan kemudian menghambat transmisi nyeri dengan menutup

jembatan nyeri pada level medula spinalis.

%7


14/80

Gambar 2.(. Modulasi nyeri pada sistem saraf pusat

S#"em '%') e!)'*e!

&ersepsi nyeri juga dimodulasi oleh opiad endogen. &eptida ini dikenal

dengan ?pio peptin endorfin!. ?pio peptin mengontrol nyeri dengan binding terhadap reseptor opiat pada sistem syaraf. ?pio peptin dan reseptor opiat

ditemukan dalam berbagai akhiran saraf perifer dan dalam neuron di beberapa

regio dari sistem saraf. ?pio peptin dan reseptor opiad terindentifikasi di beberapa

tempat pada otak termasuk &M Peri A&ueductal 'rey (atter ! dan nukleus

raphe batang otak dimana struktur tersebut memicu analgesia ketika terstimulasi,

dan di beberapa area pada sitem limbik. ?pio peptin juga ditemukan pada

%8


15/80

konsentrasi yang tinggi dalam lapisan superfisial dari kornu posterior medulas

spinalis dan dalam sistem saraf enterik, dan juga akhiran saraf serabut C.

?pioid dan ?pio peptin selalu memiliki aksi inhibisi. Mereka menyebabkan

inhibisi presinap dengan mensupresi influks kalsium kedalam sel dan

menyebabkan inhibisi post sinap dengan mengaktivasi pengeluaran kalium.

6ebagai tambahan ?pio peptin secara tidak langsung menginhibisi transmisi nyeri

dengan mempengaruhi pelepasan $ di dalam &M dan nukleus raphe.

?piat bekerja mengaktifkan neuron proyeksi descenden melalui mekanisme

inhibisi. ?piat juga menunjukkan efek analgesiknya, langsung pada medula

spinalis oleh karena dapat menghambat aktivitas neuron di kornu dorsalis.

Me+a!#me +'!"r'l #e!"ral )a! %#+'l'*+al

3erdapat dua mekanisme kontrol sental utama, yaitu peria&ueductal grey

!atter &! di otak tengah dan rostral ventro!edial syste! 2:M!. 'intasan

& dan 2:M menerima input dari sistem limbik, hal ini menerangkan bagaimana

faktor emosi dapat mempengaruhi persepsi nyeri.

3erdapat jalur descenden yang membuat koneksi inhibisi pada kornu

posterior medula spinalis. Neurotramsmitter utama pada jalur ini adalah serotonin

"13! dan norepinephrine noradrenalin!. 1al ini menerangkan cara kerja dari

antidepresan dan tramadol dalam menghambat nyeri.


16/80

efek pembebasan nyeri dari akupunktur dan pemakaian nyeri sebagai stimulator

preparat topikal yang menyebabkan sensasi terbakar!.

Dalam beberapa tahun belakangan ini, diketahui pula bahwa banyak

neuron di medula oblongata bagian rostroventral yang bersifat serotonergik,

sedangkan yang di pons berupa noradrenergik. #edua tipe ini sangat penting

perannya dalam memodulasi impuls nyeri. pabila kedua jenis neuron ini rusak,

maka kemampuan analgesik dari neuron opiat akan menurun. Demikian pula

halnya dengan pemberian antagonis reseptor serotonin di medula spinalis, akan

sangat mengurangi efek analgesik pemberian morfin supraspinalis. &emberian

langsung serotonin dan norepinefrin ke medula spinalis akan menyebabkan

analgesia.

2.4.( PERSEPSI

Nyeri merupakan suatu pengalaman yang kompleks, melibatkan sensori

dan afektif. #orteks area somatosensori primer dan sekunder berkaitan dengan

aspek sensori dan diskriminasi nosisepsi, sedangkan area limbik berkaitan dengan

afektif motivasi. rea kortek cingulate anterior memainkan peran dalam emosi dan

aversive penolakan! dalam respon terhadap nyeri. &engaruh korteks inilah yang

menjelaskan peran modulasi bahwa memori dan pembelajaran sangat berpengaruh

dalam persepsi nyeri.

2.(. PATOFISIOLOGI NYERI KRONIK

Nyeri kronik dapat disebabkan oleh proses patologi di jarigan yang

persisten contoh pada kanker! atau dapat juga disebabkan oleh nyeri yang

persisten walaupun telah tejadi perbaikan jaringan yang awalnya cidera! dengan

disertai hilangnya kapasitas fungsional yang berlebihan.

&ada nyeri akut, nyeri berasal dari peningkatan peningkatan aktivitas

nosiseptor yang mencerminkan adanya kerusakan jaringan. 6etelah kerusakan

jaringan, mediator inflamasi seperti glutamat, substansi &, kalsitonin dilepaskan

dan menyebabkan peningkatan sensitivitas di area jaringan yang rusak dan

%(


17/80

sekitarnya. &ada beberapa kasus, nosiseptor tetap dalam keadaan terpicu

meletup! dan menyebabkan hipersensitivitas dalam kornu posterior medula

spinalis. 1al ini dapat mengakibatkan peningkatan sensitivitas reseptor yang

kemudian menyebabkan peningkatan respon nyeri terhadap rangsang mekanikal,

thermal, atau kimia. ktivitas nosiseptor yang berkepanjangan dapat

menyebabkan perubahan pada medula spinalis dan pusat yang lebih tinggi di

otak dan berdampak pada peningkatan sensitivitas neuron yang memodulasi

nyeri. &erubahan"perubahan ini dapat memperkuat stimulus periferal yang

masuk walaupun stimulus non nyeri tersebut tidak cukup kuat untuk

menimbulkan nyeri.

Gambar 2.,. &erbedaan proses kimia pada reseptor antara nyeri akut dan kronik.

Nyeri kronis menginduksi banyak faktor yang mempertahankan nyeri dan

menghambat penyembuhan yaitu@

%. ktivasi menetap dari reseptor M& menyebabkan perubahan polaritas

membran dengan pelepasan Mg0 yang membuka kanal Ca0 pada

kompleks reseptor NMD.

0. Ca0 akan mengaktivasi protein kinase C C! C dibutuhkan oleh

Nitric ?Eide 6ynthase N?6! untuk memproduksi Nitric ?Eide N?!.

%5


18/80

7. N? akan berdifusi ke membran dan merangsang guanil sintase untuk

menutup kanal #. 1al ini menyebabkan resistensi terhadap opiat karena

endorfin dan enkefalin menghambat nyeri dengan membuka kanal #.

8. N? juga akan merangsang pelepasan substansi &.

. 6ubstansi & adalah neurokinin yang bila berikatan dengan reseptor

neurokinin"% N#"%! akan memicu ekspresi gen c"fos.

(.


19/80

sebagai penguat atau pengubah dari keadaan jaringan yang sebenarnya. &ada

keadaan ini informasi yang diterima otak dari kornu posterior tidak akurat lagi

dan tidak mencerminkan keadaan yang sebenarnya di jaringan. 'ebih lanjut lagi,

dapat terjadi perubahan penafsiran lokasi bagian tubuh oleh area sensorik primer

otak yang menyebabkan penyimpangan kontrol motorik

&asien nyeri kronik sering mengalami perubahan kemampuan adaptasi

fisiologi dan nyeri yang menetap tersebut menjadi penyakit yang tersendiri.

&asien mengalami dekondisioning karena aktifitas fisik yang menurun, frustasi,

depresi, perubahan perilaku, penurunan produktifitas, sikap, dan gaya hidup

yang justru memperberat keluhan nyeri kronik.

Gambar 2.. 'ingkaran setan nyeri kronik

Nyeri berpengaruh dan dipengaruhi oleh keadaan psikologi. 2espon

nyeri bersifat subyektif dan berbeda pada masing"masing individu karena hal

tersebut dimodulasi oleh faktor somatik, sosial, dan psikologikal. 9aktor kognitif

dan emosi dapat memberi respon positif maupun negatif terhadap nyeri. &erlu

kita ketahui bahwa selama pembelajaran mengenai pengalaman nyeri beberapa

bagian otak teraktivasi secara simultan dan oleh karena itu tidak hanya terdapat

satu pusat nyeri di otak. Nyeri kronik sering berhubungan dengan gangguan tidur

dan penurunan fungsi. Dalam tahap ini nyeri menjadi penyebab dari perilaku

disfungsi, penderitaan, dan disabilitas.

2.,. PEMERIKSAAN DAN GAMBARAN KLINIS

2.,.1. PEMERIKSAAN

%4


20/80


21/80

Tabel 2.3. 2ingkasan anamnesis pada nyeri kronik

#arena pemeriksaan sistem motorik mungkin terbatas oleh karena nyeri,

penilaian kekuatan, gelondong otot, refleks, dan tonus otot harus dilakukan dengan

cermat karena hal tersebut dapat memberi petunjuk diagnostik yang bernilai.angguan fungsi otonomik, seperti ketidakstabilan vasomotor, dapat dinilai

dengan membandingkan suhu kulit, keringat, perubahan rambut dan kuku di

anggota gerak. #etidaknormalan ini mungkin merupakan tanda kerja simpatetik

berlebihan yang sedang berlangsung , terutama bila terlokalisir pada daerah nyeri.

&erubahan respon refleks mungkin salah satu tanda paling awal gangguan fungsi

sistem syaraf pusat 66&!, dan pemeriksaan refleks sering merupakan salah satu

bagian pemeriksaan paling obyektif pada pasien nyeri. 3eknik"teknik evaluasi

standar ini perlu disertai dengan pemeriksaan fisik khusus pemeriksaan provokasi!

untuk melakukan penilaian yang lebih tepat. 6elanjutnya, pemeriksaan penunjang

dapat dilakukan sesuai dengan indikasi.

0%


22/80

2.,.2. GAMBARAN KLINIS

#he A!erican (edical Association mendefinisikan dan menjabarkan

gambaran nyeri kronik sebagai berikut@

%. Durasi

Menurut literatur lama, istilah nyeri kronik dipakai untuk nyeri yang

berlangsung lebih dari ( bulan, namun beberapa pendapat terbaru

menyatakan sindrom nyeri kronik dapat didiagnosis lebih awal, 0 sampai

8 minggu setelah onset nyeri.


23/80

). *isuse

+mobilisasi yang berkepanjangan dan berlebihan menyebabkan nyeri

muskuloskeletal sekunder. &emakaian splint dan imobilisasi yang tidak

tepat menyebabkan disfungsi muskuler dan deconditioning sehingga

memperburuk keluhan nyeri pasien.

-. Disfungsi

&asien menjadi menarik diri dari lingkungan pergaulan, diberhentikan

dari pekerjaan, kehilangan aktivitas rekreasional, menjauhkan diri dari

teman dan keluarga, dan terisolasi. 1al tersebut menyebabkan pasien

mengalami masalah fisik, emosi, sosial, dan ekonomi.

Tabel 2.4 . 9aktor"faktor yang mempengaruhi nyeri

07


24/80

2.,.3. PENGUKURAN NYERI

Nyeri merupakan pengalaman sebyektif dan kompleks yang melibatkan

faktor sensori, emosi, psikologi, dan sosial. 6aat ini nyeri dapat dimasukkan

sebagai tanda vital ke lima selain respiration rate, tekanan darah, heart rate, dan

suhu tubuh.

Nyeri dapat dinilai menggunakan berbagai alat ukur. Diantaranya dapat

dipakai Self assess!ent tools dimensi tunggal atau multidimensi. pabila nyeri

yang diukur dengan sellf assess!ent tools tersebut tidak sesuai dengan hasil pemer

iksaan fisik, dianjurkan untuk menggunakan behavioral assess!net . &ada anak

bayi, anak usia dibawah 7 tahun, pasien dengan gangguan kognitif dapan dipakai

skala 9'CC +ace, egs, Activity, -ry, -onsolalility!

lat ukur dimensi tunggal yang paling sering dipergunakan untuk evaluasi

nyeri diantaranya isual Analogue Scale, %u!erical /ating Scale, Wong 0aker

+aces Scale.

%.

0.

7.

Gambar 2./. %. :isual nalogue 6cale, 0. Numerical 2ating 6cale,

7.>ong $aker 9aces 6cale.

08


25/80

6alah satu alat ukur multidimensional adalah (c'ill Paint 1uestioner . Self

assess!ent tools ini yang mengukur berbagai aspek dari nyeri, yaitu sensori

diskriminasi intensitas, lokasi durasi!, dimensi afektif emosional, dan kognitif

evaluatif. $agian pertama berisi penggambaran bagian depan dan belakang tubuh

manusia yang mendeskripsikan nyeri. $agian kedua berisi enam kata deskripsi

verbal yang digunakan untuk menilai intensitas nyeri. $agian terakhir dari

kwesioner ini menggunakan 0) subkelas pengelompokan sifat nyeri yang

menggambarkan tiga dimensi nyeri yaitu sensori misalnya tajam, tumpul, lokasi!,

afektif misalnya melelahkan, mengganggu! dan evaluatif.

lat ukur behavioral menilai masalah sosial, psikologikal penyimpangan

perilaku, sikap, gaya hidup, kemampuan fungsional tersebut merupakan masalah

fisikal atau psikologikal!, pengertian dan penerimaan terhadap situasi yang

dialami, tanda"tanda depresi iritabel, loyo, kurang konsentrasi, penurunan hasrat!,

dan status emosional dan kepribadian premorbid.

$eberapa alat ukur psikobehavioral diantaranya adalah skala status

fungsional contoh@ Sicknes I!pact Profil ! dan tes psikologi umum contoh@

(innesota (ultiphasic Personality Inventory MM&+!!, (ilon 0ehavioral Health

Inventory M$1+! dan 2ung *epresi Scale!.

BAB III

MANA0EMEN NYERI DALAM PERAATAN PALIATIF PADA LANSIA

3.1 Ner N'##e%"+ Pa)a Ma!&la

Fa+"'r Ya!* Mem%e!*ar& Ner N'##e%"+ Pa)a Ma!&la

0


26/80

9aktor yang menentukan perbedaan rasa nyeri pada manula dan usia muda

adalah faktor sosial, fungsi kognisi, dan perubahan fisiologi nyeri. #elompok

manula memiliki kecenderungan untuk tidak mengeluhkan rasa nyeri yang dialami.

1al ini dapat disebabkan karena anggapan bahwa nyeri yang dialami adalah

konsekuensi dari proses penuaan atau karena rasa takut terhadap konsekuensi nyeri

itu sendiri. $eberapa manula tidak mau menyampaikan keluhan nyeri karena takut

keluhan tersebut menunjukkan tanda penyakit serius seperti kanker. Mereka

beranggapan bahwa ketika mereka tidak mengeluhkan rasa nyeri tersebut maka

mereka tidak akan mendapatkan penyakit kanker tersebut. #eadaan ini membuat

tenaga kesehatan harus serius menghadapi keluhan nyeri pada manula.%%

&enurunan fungsi kognitif pada manula menyebabkan kelompok manula lebih sulit

untuk melaporkan lokasi serta intensitas rasa nyeri yang dialami.

Per&baa! F#'l'* Ner N'##e%"+ Pa)a Ma!&la

#eluhan nyeri yang sering terjadi pada manula bukan merupakan satu

konsekuensi dari proses penuaan. $eberapa penelitian yang telah dilakukan terkait

dengan perubahan respon nyeri dengan pertambahan usia menunjukkan hasil yang

berbeda. 6ebuah penelitian dengan menggunakan stimulasi listrik dan tooth shock

menunjukkan peningkatan sensitivitas terhadap rangsangan nyeri pada manula.

&enelitian lain menunjukkan hasil yang berbeda yaitu terjadi perubahan reseptor

nyeri pada manula. &erubahan struktur tersebut diduga menjadi penyebab

presbialgos ambang nyeri yang meningkat! pada manula. 'ewis 0))-!

menyatakan bahwa reseptor untuk nyeri tidak mengalami perubahan sehingga

sensasi nyeri tidak berubah dengan pertambahan usia.0%

&ernyataan tersebutdidukung oleh berbagai penelitian psikofisik yang menginduksi nyeri dengan

menggunakan panas, elektrik, dan tekanan mekanik.

&ada berbagai penelitian tersebut dilakukan penilaian terhadap ambang nyeri,

reaksi dan toleransi terhadap rangsangan nyeri yang diberikan berdasarkan

kelompok usia, hasil penelitian terdahulu menujukkan bahwa pertambahan usia

tidak berhubungan dengan perubahan spesifik terhadap nyeri. 1asil penelitian

0(


27/80

tersebut bertolak belakang dengan hasil penelitian lain yang menujukkan bahwa

usia mempengaruhi berbagai perubahan dan respon terhadap nyeri.

$erdasarkan hasil pengkajian anatomi terbukti bahwa nosiseptor akan

mengalami perubahan struktur seiring dengan pertambahan usia. Asia berhubungan

dengan penurunan respon nosiseptor dan serabut C terhadap rangsangan kimiawi.

&enuaan juga disertai perubahan struktur morfologi, sifat elektrofisiologi, serta

neurokimia dari sistem sensorik. &ertambahan usia juga menyebabkan penurunan

sensasi sentuhan dan getar yang berfungsi sebagai oposisi terhadap rangsangan

nosiseptor.

Per&baa! Tra!#m# Ner %a)a Ma!&la

&ada orang lanjut usia terjadi berbagai perubahan struktur dan fungsi sistem

saraf perifer yang berperan pada jalur nyeri. &enyakit lain yang diderita oleh

kelompok manula juga dapat menyebabkan perubahan transmisi nyeri. 3erdapat

bukti dengan menggunakan binatang coba bahwa firing rate dari serabut afferent

meningkat dengan bertambahnya usia. 6elain itu, produksi enkephalin yang

menurun pada usia tua menyebabkan rasa nyeri cenderung menjadi kronik.

Per&baa! Per#e%# Ner %a)a Ma!&la

$erbagai penelitian telah dilakukan untuk membuktikan hubungan antara

proses penuaan dengan perubahan persepsi dan ambang nyeri. 1asil penelitian

tersebut bervariasi, tetapi sebagian besar menunjukkan hubungan proses penuaan

dengan penurunan sensitifitas terhadap nyeri, akan tetapi belum dapat dijelaskan

dengan detail secara laboratorik.

Deaktifasi sistem inhibisi nyeri desendendilakukan oleh enzim monoamine oksidase M?!.

&ada usia manula terjadi peningkatan kadar M?. 1al ini menyebabkan

peningkatan persepsi nyeri dan kelainan afeksi seperti depresi atau mania pada

manula. &ada manula terjadi penurunan kadar endorphin dan enkephalin serta

reseptor opioid endogen yang berfungsi sebagai penghambat nyeri. 9ungsi sistem

inhibisi desenden tidak berfungsi pada manula yang mengalami gangguan fungsi

05


28/80

kognisi.7 $eberapa area di otak yang bertanggung jawab pada persepsi nyeri juga

mengalami perubahan seiring dengan penuaan.

&ertambahan usia diyakini mempengaruhi pengalaman nyeri dari

seseorang yang dapat mempengaruhi sensitifitas terhadap rangsangan nyeri.

$eberapa perubahan yang berkaitan dengan usia dalam hal persepsi nyeri terdapat

pada tabel 7.% berikut@

3abel 7.% &erubahan yang berhubungan dengan usia dalam persepsi nyeri

3.2 MANA0EMEN NYERI DALAM PERAATAN PALIATIF

&erawatan paliatif merupakan pelayanan kesehatan kepada penderita

sebagai individu seutuhnya yang bersifat holistik dan terintegrasi Cheville, 0)%)!.

&erawatan ini diperlukan bagi penderita dengan penyakit yang belum dapat

disembuhkan seperti kanker dan penyakit infeksi 1+: +D6. 6ejak penyakit

0-


29/80

tersebut didiagnosis dan muncul gejala, sampai pada stadium lanjut bahkan hingga

hari terakhir hidupnya, penderita memerlukan perawatan paliatif agar mencapai

kualitas hidup yang terbaik bagi penderita serta keluarganya Clinch dan 6chipper,

%44(!.

World Health Organization >1?! memberi batasan perawatan paliatif

sebagai Fperawatan total dan aktif pada penderita dengan penyakit yang tidak

responsif terhadap pengobatan atau kuratifG. &erawatan terutama dalam kontrol

nyeri dan keluhan yang lain, masalah psikologis, sosial dan spiritual. 3ujuan

perawatan paliatif adalah pencapaian kualitas hidup terbaik yang memungkinkan

bagi penderita dan keluarga *ohnston $, 0))H 3ulaar 0)%0H Cheville, 0)%)!. &ada

tahun 0))0, >1? memberikan batasan baru untuk perawatan paliatif sebagai

Fsuatu pendekatan untuk memperbaiki kualitas hidup penderita dan keluarga yang

menghadapi masalah berkaitan dengan penyakit yang mengancam jiwa, melalui

pencegahan dan pengurangan penderitaan dengan cara identifikasi dini dan

asesmen serta tatalaksana yang tepat untuk nyeri dan masalah lain, baik fisik,

psikososial dan spiritual G >1?, 0)%0!.

3.2.1 FARMAKOTERAPI

Dalam menentukan terapi medikamentosa yang paling dapat juga

merupakan suatu nyeri neuropatik. Dalam beberapa kasus nyeri tertentu, pasien

mencapai derajat analgesia yang memuaskan dengan pemberian antidepresan.

&enggunaan obat opioid dalam jangka lama bukanlah jalan keluar yang terbaik

untuk pengelolaan semua jenis sindom nyeri.

#onsep analgesia multimodal merupakan pendekatan farmakologi dengan

menggunakan dosis kecil dari beberapa obat berbeda yang saling bersinergi untuk

mencapai perbaikan derajat nyeri yang maksimal dengan efek samping yang

minimal dengan memperhatikan interaksi antar obat dan kondisi pasien.

Dalam penatalaksanaan nyeri nosiseptif dikenal beberapa golongan obat,

antara lain golongan non opioid analgetik dan opioid. >1? membuat suatu acuan

untuk pemakaian obat"obatan yang rasional sesuai dengan derajat nyeri yang

04


30/80

dirasakan. &emakaian pedoman ini terutama untuk menangani masalah nyeri

nosiseptif.

Tabl 3.2 . &enggunaan analgetik menurut tahapan analgetik >1?

6eseorang dicurigai menderita nyeri neuropatik ketika nyeri dikeluhkan

sebagai terbakar, tertembak, tertusuk"tusuk, tajam, diris"iris, atau sensasi yang

aneh. &ada pemeriksaan fisik kadang tidak ditemukan kerusakan jaringan yang

nyata. nalgesik konvensional sering tidak efektif untuk mengatasi nyeri

neuropatik. ?bat yang digunakan untuk mengatasi nyeri neuropatik disebut

analgetik adjuvant karena indikasi utama obat ini adalah bukan untuk nyeri

antidepresan, antikonvulsan, antihipertensi!.

NON OPIOID ANALGESIK

?bat golongan ini umumnya digunakan sebagai analgesia nyeri dengan

derajat ringan sampai sedang. ?bat"obatan ini memiliki ceiling effect , yaitu suatu

keadaan;dosis dimana peningkatan dosis lebih lanjut tidak akan lagi menambah

efek analgesianya. $erdasarkan susunan kimiawinya, analgesia golongan ini terdiri

dari salicylates asam asetilsalisilat!, anthranilates asam mafenamat!, arylacetic

acids diclofenac, indometasin!, arylpropionic acids ibuprofen, ketorolac!,

7)


31/80

pyrazolinone metamizole!, paraamino phenol paracetamol!, acidic enolic

compounds piroEicam, meloEicam!, dan coEib celeEocib!

Parae"am'l

&aracetamol mempunyai sifat analgesia dan antipiretik. ?bat ini bekerja

secara sentral di hipothalamus, namun mekanisme kerja dari obat ini belum jelas

sepenuhnya. ?bat ini mungkin mempunyai aksi pada sistem serotoninergik dan di

perifer berpengaruh pada kemoreseptor yang sensitif terhadap bradikinin. Dosis

lazim % mg;kgbb B 8 gram;hari peroral atau intravena. $erdasarkan evidence

base, paracetamol efektif pada nyeri kronik, terutama kasus osteoarthritis.

1epatotoksik merupakan efek samping dari paracetamol, oleh karena itu perlu

kewaspadaan dan penurunan dosis pada pasien dewasa bertubuh kurus, anak"anak,

dan pemakaian bersama alkohol.

NONSTEROIDAL ANTI INFLAMAMTORY DRUGS 5NSAID#6

olongan obat analgetik ini juga bekerja sebagai antipiretik dan anti

inflamasi dengan menghambat enzim CyclooEygenase C?=! yang diperlukan

dalam sintesa prostaglandin dan tromboEan. Nyeri yang berasal dari proses

inflamasi memberikan respon yang baik terhadap obat anti inflamasi. 3erdapat 0

C?= isoform yaitu C?=% dan C?=0. N6+Ds tradisional merupakan inhibitor

non selektif C?=% dan C?=0 contoh@ diclofenac, indometasin, ibuprofen,

ketorolac, piroEicam!, sedangkan generasi yang baru merupakan inhibitor selektif

C?=0 contoh@ meloEicam, coEib!.

+nduksi sentral C?= secara luas mengakibatkan hilangnya gairah, selera

makan, nyeri yang dirasakan di seluruh tubuh, perubahan mood, dan gangguan

siklus tidur, oleh karenanya pemberian nonsteroidal anti inflamamtory drugs

N6+Ds! dapat memberikan manfaat yang memuaskan untuk keadaan tersebut.

Namun demikian, pasien yang mendapatkan terapi jangka panjang dengan obat

golongan ini harus dimonitor mengenai efek samping obat, antara lain berupa

pendarahan gastrointestinal, komplikasi kardiovaskuler, dan ginjal.

7%


32/80

OPIOID

+stilah opioid digunakan untuk semua obat sistetis maupun natural yang

mempunyai aksi kerja pada reseptor opioid di sistem saraf sentral maupun perifer.

?pioid dapat dibedakan menjadi @

" ?piat@ derivat obat dari alkaloid tumbuhan opium, contohnya morfin

" ?pioid endogen@ opioid dalam tubuh manusia, contohnya endorfin

" ?pioid semi sintetik@ contohnya oEycodone

" ?pioid full sintetik@ contohnya fentanyl

ksi analgetik dari opioid terjadi terutama pada reseptor mu I!, namun pada

derajat yang berbeda juga terjadi pada reseptor kappa k! dan delta J!. olongan

ini bekerja dengan memperkuat jalur analgesia endorfin intrinsik, namun obat ini

juga berdampak pada jalur dopaminergik mesolimbik, sehingga dapat

menimbulkan ketergantungan.

&eresepan opioid ditujukan pada penatalaksanaan nyeri dengan derajat

sedang sampai berat, dan pasien harus diingatkan mengenai efek samping obat,

khususnya ketika direncanakan akan digunakan dalam jangka panjang. ?pioid

dimulai dengan dosis kecil peroral, kemudian dinaikkan sampai mencapai

analgesia yang diinginkan.

alaupun jarang, opioid dapat menginduksi hiperalgesia sehingga penambahan

dosis akan memperberat keluhan nyeri.

1al"hal yang harus dipertimbangkan sebelum pemberian opioid diantaranya

adalah@

" ?pioid hanya diberikan jika modalitas analgetika yang lainnya gagal

70


33/80

" 2iwayat penyalahgunaan obat, kepribadian patologis, kondisi rumah dan

lingkugan yang tidak mendukung harus dipertimbangkan sebagai kontra

indikasi relatif

" &ersetujuan dan edukasi pasien mengenai resiko ketergantungan,

penyimpangan kognitif yang mungkin terjadi, dan efek samping.

" &enggunaan opioid yang bertanggung jawab, baik peresepan, cara pakai,

dosis, dan pengawasannya.

ANALGETIK AD0U7ANT

nalgesik adjuvant adalah obat"obatan yang indikasi primernya bukan

untuk mengatasi nyeri namun memberikan efek analgesia pada kondisi nyeri

tertentu. nalgesik adjuvant diberikan pada pasien dengan tujuan

" mengelola nyeri yang sukar disembuhkan dengan analgesik lain

" untuk menurunkan dosis analgesik lain saat dipakai bersama dengan

analgesik adjuvant sehingga dapat mengurangi efek samping

" secara bersamaan mengelola keluhan selain nyeri.

&ada beberapa kondisi klinis tertentu, analgesik adjuvant memberikan hasil yang

memuaskan sehingga dipakai sebagai obat lini pertama.

A!")e%re#a!

ntidepresan trisiklik merupakan pilihan lini pertama pada nyeri

neuropatik karena keefektifannya. 6atu dari tiga pasien mengalami perbaikan

derajat nyeri lebih dari )/.

mitriptyline dimulai dari dosis rendah %)"0 mg pada malam hari! dan bertahap

ditingkatkan sampai dengan %)) mg! sesuai toleransi pasien. Namun pada pasien

lanjut usia harus digunakan dengan hati"hati karena efek sedasinya yang kuat,

antikolonergik, dan hipotensi ortostatik. &asien harus diberi penjelasan mengenai

efek samping obat yang mungkin timbul dan onset analgesia yang diharapkan baru

dapat dirasakan dalam beberapa minggu. &asien harus mengerti bahwa pemberian

obat golongan ini bukan karena dokter menganggap mereka mengalami gangguan

jiwa.

77


34/80

A!"+'!8&l#a!

$agi pasien yang tidak berespon memuaskan atau tidak dapat mentolerir

antidepresi trisiklik, direkomendasikan untuk memakai obat alternatif dengan

menambahkan analgetik opioid bersama antidepresi trisiklik atau

menggantikannya dengan memulai terapi antikonvulsan berupa carbamazepine,

fenintoin, atau gabapentin.

abapentin dapat menjadi pilihan utama karena efek samping sedasi dan

confusion lebih rendah.

ntikonvulsan memberikan efek analgesia dengan menstabilkan

membran neuron pada sistem saraf pusat dan perifer. $eberapa antikonvulsan

dilaporkan dapat meningkatkan $ amma mino $utyric cid! di sistem

saraf pusat. nalgetik ini dipertimbangkan dapat diberikan lebih awal pada nyeri

neuropatik yang bersifat seperti diris"menusuk lancinating ! dan nyeri hebat

paro3ys!al !.

78


35/80

Tabel 3.3. ntidepresan dan antikonvulsan dalam manajemen nyeri kronik

A!+#'l"+ )a! #e)a"8e

$enzodiazepin adalah depresan pada sistem saraf pusat dengan diduga

mempunyai efek potensiasi $. $eberapa peneliti tidak menyarankan

pemakaian benzodiazepine dalam jangka panjang karena kemungkinan terjadi

penyalahgunaan obat dan penurunan kapasitas fungsional.

&emakaian berkepanjangan berdampak buruk pada perilaku menjadi pemarah dan

bermusuhan!.

Diazepam dapat diberikan peroral 0"%) mg perhari. Clonazepam ),"% mg

maksimal 0) mg;hari dan lprazolam ),0"), mg maksimal 8 mg;hari.

7


36/80

Gambar 3.3. 6kema tatalaksana famakoterapi pada nyeri kronik

7(


37/80

A!"#%a#"#"a#

$aclofen bekerja sebagai agonis pada reseptor $. $aclofen juga

mempunyai aksi presinaps dengan menurunkan pelepasan transmitter yang

mengeksitasi nyeri mungkin termasuk substansia &! dari akhiran saraf aferen.

?bat ini efektif pada kasus neuralgia trigeminal, sindroma nyeri miofascial, dan

nyeri bersifat lancinating dan paroksismal yang disertai spasme otot. Dosis dimulai

mg 7 kali sehari.


38/80

A!e#"e# l'+al

nestesi lokal bekerja dengan menstabilkan membran neuron, memblok

depolarisasi potensial aksi, dan mesupresi aktifitas listrik abnormal yang

ditimbulkan sel saraf. 6emua jenis anestesia lokal tidak dapat diberikan pada

penderita gagal jantung berat dan aritmia. 6ediaan golongan ini diantaranya

lidokain dan prokain parenteral maupun sediaan topikal.

A!"%er"e!#

Clonidine adalah agonis K0 adrenergik dan K% adrenergik bloker yang dapat

bermanfaat pada bermacam"macam sindroma nyeri neuropatik, migrain, nyeri

paska operasi, nyeri hebat pada neuropati diabetes, neuralgia post herpestika, nyeri

tungkai nokturnal, causalgia, dan kanker. ksi kerja obat ini berhubungan dengan

inhibisi letupan lintasan nosiseptor pada kornu posterior medula spinalis. Clonidine

merupakan lini ke dua pada penanganan nyeri kronik, setelah N6+Ds,

antidepresan, atau obat lain gagal.

Nifedipine bekerja dengan memblok kanal kalsium sehingga menyebabkan

vasodilatasi. ?bat ini dapat dipakai pada kasus causalgia dan sindroma 2aynauds.

Nifedipine diberikan peroral %)"7) mg tiga kali perhari.

?bat antihipertensi lain yang dapat dipakai dalam penatalaksanaan nyeri

kronik antara lain propranolol, reserpine, phenoEybenzamine, dan prazosin.

3.2.2 REHABILITASI MEDIK DALAM PERAATAN PALIATIF

3.2.2.1 Managemen Keluhan

#eluhan penderita merupakan suatu proses yang dinamik dengan

intensitas, kualitas, frekuensi dan derajat stress yang bervariasi.

&enatalaksanaan keluhan tersebut didasarkan pada diagnosis dan riwayat

pengobatan sebelumnya. $eberapa gejala sering ditemukan pada penderita

kanker, terutama stadium lanjut. #egagalan dalam mendeteksi keluhan tersebut

akan mengganggu upaya rehabilitasi 3wycross, %44(H ?lson dan Cristian,

0))H 3ulaar, 0)%0!.

Ner

7-


39/80

3ujuan utama pendekatan rehabilitasi dalam penatalaksanaan nyeri kronik

adalah untuk mengurangi nyeri dan mengembalikan kapasitas fungsional

seseorang. 6eorang fisiatris memegang peran yang sangat penting dalam menilai,

memanajemen nyeri kronik, dan memimpin tim rehabilitasi. 6ecara lebih terperinci

goal penatalaksanaan dalam manajemen nyeri kronik adalah sebagai berikut@

%. memelihara dan memaksimalkan fungsi dan aktifitas fisik

0. mengurangi penyalahgunaan dan ketergantungan akibat obat"obatan,

prosedur invasif, dan modalitas pasif lainnya, serta membantu pasien

menjadi lebih aktif dalam menolong dirinya sendiri.

7. mengembalikan derajat aktifitas seperti semula baik di rumah, di tempat

kerja, dan dalam pemanfaatan waktu luang.

8. Menurunkan intensitas nyeri subyektif dan perilaku maladaptasi terhadap

nyeri.

. Membantu pasien dalam menyelesaikan masalah kerja yang berkaitan

dengan kondisi nyeri.

Gambar 3.4. &endekatan biopsikososial pada nyeri kronik

&endekatan biopsikososial merupakan suatu metode penatalaksanaan yang

terbaik. 1al ini didasari bahwa nyeri kronik bukan hanya merupakan masalah

74


40/80

anatomis saja akan tetapi pengalaman nyeri juga melibatkan faktor psikologis dan

dipengaruhi lingkungan sosial

TERAPI FISIK

9isioterapis menggunakan terapi latihan aktif maupun pasif, teknik manual,

traksi, dan modalitas fisik untuk menangani masalah nyeri dan hubungannya

dengan fleksibilitas, kekuatan, endurance, keseimbangan, kontrol neuromuskuler,

postur, serta mobilitas. 3erapi fisik dapat membantu membangun kepercayaan diri

pasien, mengurangi ketakutan untuk bergerak dan kekawatiran terhadap cedera

ulang,

Modalitas adalah agen"agen fisik yang digunakan untuk menghasilkan

respon terapi pada jaringan. Modalitas tersebut antara lain pemakaian panas,

dingin, air, suara, daya listrik, gelombang elektromagnetik termasuk sinar infra

merah, sinar tampakH shortaveH dan !icroave!, traksi, manipulasi, dan !assage.

Modalitas"modalitas tersebut umumnya digunakan sebagai terapi tambahan, bukan

sebagai intervensi kuratif primer tunggal dalam penatalaksanaan nyeri kronik.

&emilihan modalitas dipengaruhi oleh banyak faktor. Dengan mempunyai

pemahaman mengenai modalitas akan membuat kita dapat membuat pemilihan

yang tepat. $entuk tubuh mempengaruhi pemilihan modalitas karena jaringan

adiposa subkutan berdampak pada dalamnya penetrasi pada banyak modalitas.

#ondisi komorbid juga sebaiknya dipertimbangkan. 6ebagai contoh, baik dingin

maupun panas dapat mengakibatkan efek yang buruk terhadap pasien yang

mengalami insufisiensi arterial yang signifikan. Dingin dapat mengakibatkan efek

yang buruk melalui vasokonstriksi arterial, dan panas dapat menyebabkankomplikasi melalui peningkatan aktivitas metabolik, yang dapat melampaui

peningkatan potensial pada aliran darah dan menghasilkan iskemia. Amur juga

menjadi faktor dalam pemilihan modalitas.

8)


41/80

&ada populasi pediatrik, umumnya ultra sonik A6! sebaiknya tidak mendekati

epifise yang masih terbuka. &ada populasi orang lanjut usia, bisa terdapat

komorbiditas yang akan mempengaruhi pemilihan modalitas. *enis kelamin

juga berperan dalam penggunaan modalitas, karena malformasi janin telah

dilaporkan setelah penggunaan ultra sonik di dekat uterus gravid.

M')al"a# Termal

$entuk modalitas panas dapat diklasifikasikan menurut kedalaman

penetrasi dan bentuk transfer panas. #edalaman penetrasi dibagi menjadi

superfisial dan dalam. &anas superfisial meliputi hot packs, heating pads, paraffin

baths, +luidotherapy, hirlpool baths, dan radiant heat . gen pemanas dalam

atau diatermi! meliputi A6, shortave, dan !icroave. Mekanisme transfer panas

terdiri dari konduksi, konveksi, radiasi, evaporasi, dan konversi.

4onduksi adalah penghantaran energi panas antara dua benda dengan kontak

langsung. 4onveksi menggunakan gerakan suatu medium seperti, air, udara,

darah! untuk menghantarkan energi panas, meskipun transfer yang sebenarnya dari

energi panas tetap dilakukan melalui konduksi. /adiasi adalah radiasi panas yang

dipancarkan dari semua benda yang mempunyai suhu permukaan di atas nol

absolut "057,%LC atau B84,(5L9!. $vaporasi melibatkan perubahan bentuk dari

cair menjadi gas, proses yang memerlukan energi panas. $vaporasi sebenarnya

merupakan proses penguapan panas, dan berperan pada modalitas pendingin

seperti vapocoolant sprays. 4onversi adalah transformasi energi seperti, suara,

elektromagnetik! menjadi panas.

$erbagai kondisi yang yang menyebabkan modalitas panas tidak dapat

diberikan adalah diatesis perdarahan, edema akut, jaringan parut yang besar,

gangguan sensasi, keganasan, infeksi, penurunan kognisi atau komunikasi dimana

pelaporan rasa nyeri tidak dapat diberikan

Modalitas dingin pada nyeri kronis diberikan pada kasus nyeri yang

berkaitan dengan spastisitas. &engaruh terapi dingin pada spastisitas berhubungan

dengan menurunnya aktivitas gamma motor neuron dan selanjutnya berkurangnya

aktivitas serabut aferen serta meningkatnya aktivitas organ tendon golgi.

8%


42/80

plikasi selama %)"7) menit atau lebih lama dapat menurunkan klonus dan tahanan

terhadap regangan pasif.

H)r'"era%

1idroterapi adalah penggunaan air secara eksternal untuk tatalaksana

disfungsi fisik.


43/80

+ndikasi dari hidroterapi antara lain adalah pada tatalaksana luka dan luka bakar,

mobilisasi otot, setelah gips dilepas, rheu!atoid arthritis, dan spasme otot.

#ontraindikasi dan preukasi umum sama dengan terapi panas dan dingin, kecuali

hidroterapi dapat digunakan pada kulit luka terbuka dan terinfeksi selama tong

tempat penyimpanan air disterilisasi.

La#er )!*! "e!a*a re!)a 5l'9:%'9er 'l) la#er6

'6


44/80

Ele+"r'"era%

dalah terapi yang menggunakan arus listrik untuk menstimulasi syaraf

atau otot atau keduanya secara transkutaneus menggunakan elektroda"elektroda

permukaan.


45/80

3raksi cervical atau lumbal merupakan kontraindikasi bagi spondilitis

myelopati, keganasan lesi litik!, osteopenia, infeksi tulang belakang discitis dan

3$!, cedera jaringan lunak akut, deformitas vertebra kongenital, hipertensi atau

penyakit kardiovaskuler, dan pada pasien yang tegang dan tidak dapat rileks.

#ontraindikasi lain untuk traksi cervical adalah instabilitas ligament cervical

contohnya pada rheu!atoid arthritis, *on syndro!e, atau pasien dengan

hipermobilitas sendi!, subluksasi aEial dengan penekanan pada medula spinalis,

insufisiensi arteri vertebrobasiler, aterosklerosis arteri karotis atau arteri

vertebralis, dan hiplash in5ury akut. #ondisi"kondisi tersebut biasanya terlihat

pada pasien lanjut usia, sehingga traksi tulang belakang harus digunakan dengan

pengawasan ketat pada lansia. &ada traksi lumbal, kontraindikasi lainnya yang

mengarah pada pengunaan harness dada atau perut! termasuk kehamilan, kompresi

cauda euina, aneurisma aorta, ulkus peptida aktif, hiatus hernia, dan hernia"hernia

lainnya, dan penyakit paru restriktif atau gangguan pernafasan lainnya.

&arameter"parameter yang perlu diperhatikan adalah posisi traksi, berat

beban yang hendak digunakan, durasi, dan pemberian kontiyu, atau inter!ittent .

Oang paling penting, pasien harus merasa nyaman dan traksi tersebut tidak boleh

menyebabkan nyeri yang lebih jelek dari sebelumnya.

3raksi tulang belakang biasanya digunakan dalam konjuksi dengan

modalitas lain, seperti relakasasi, contohnya masase dan pemanasan. &asien"pasien

yang menerima traksi harus diberikan latihan"latihan reedukasi postural untuk

mempertahankan efek dari traksi. *ika gejala yang dirasakan pasien memburuk

atau tidak ada peningkatan penyembuhan setelah dilakukan traksi dalam ("- sesi,

traksi tidak boleh dilanjutkan.

Tera% La"a!

3erapi latihan adalah aktifitas fisik, sikap tubuh, atau pergerakan tubuh secara

menyeluruh yang dilakukan secara sistematik dan terencana dengan tujuan untuk@

%. mencegah atau memperbaiki i!pair!ent

0. meningkatkan, mengembalikan, atau memperbaiki fungsi tubuh

8


46/80

7. mencegah atau menurunkan faktor resiko suatu penyakit, meningkatkan

kebugaran, status kesehatan secara menyeluruh baik fisik maupun mental.

'atihan mobilitas diberikan untuk memelihara atau mengembalikan

mobilitas dari jaringan lunak otot, jaringan ikat, dan kulit! dan sendi sehingga

pasien dapat melakukan aktivitas normal. 'atihan ini dapt dilakukan secara pasif,

aktif, atau akrif assisted .

'atihan mobilitas diberikan kepada penderita nyeri dengan tujuan @

• Mengurangi ketegangan otot dan membuat tubuh terasa lebih relaks.

• Membantu gerakan yang lebih bebas dan lebih mudah.

• Memelihara atau memperluas rentang gerak sendi.

• Membantu mencegah cedera seperti kram otot. ?tot yang kuat dan lentur

dapat menahan beban lebih baik daripada otot yang kuat tapi kaku!

• Membuat aktivitas yang berat, seperti berlari, bermain ski, bermain tenis,

berenang, dan bersepeda, menjadi lebih mudah dilakukan, karena

peregangan akan menyiapkan tubuh untuk beraktivitas. 'atihan ini

merupakan cara untuk memberi tahu otot bahwa sebentar lagi akan

digunakan.

• Membantu mempertahankan tingkat kelenturan, sehingga dengan

berjalannya waktu, penderita tidak akan menjadi semakin kaku.

'atihan endurance merupakan latihan yang bertujuan untuk meningkatkan

pemakaian energi dalam otot. 'atihan endurance bermanfaat untuk meningkatkan

kemampuan seseorang untuk melakukan aktifitas sehari"hari yang berulang dan

berkepanjangan, serta mencegah dan memperbaiki deconditioning . erakan latihanharus melibatkan kelompok otot"otot besar, dilakukan dengan repitisi yang tinggi

dan beban ringan. 'atihan endurance diberikan dengan frekuensi seminggu 7" kali

dengan lama latihan 7) menit dengan intensitas ()"-)/ dari denyut jantung.

8(


47/80

Gambar 3.(. Manfaat dari latihan aerobik

&ada keadaan nyeri kronik yang berhubungan dengan kelemahan otot,

latihan penguatan dapat diberikan. 'atihan penguatan dapat berupa latihan

isotonik, isometrik maupun isokinetik. 'atihan penguatan dilakukan dengan

prinsip overload, yaitu beban yang diberikan saat latihan harus melebihi beban

yang dapat menyebabkan kelelahan otot.

Ma!%&la#

Manipulasi adalah suatu tindakan pasif, gerakan mekanis yang dilakukan

pada sendi tertentu atau pada suatu segmen sendi, untuk mengembalikan lingkup

gerak atau ekstensibilitasnya, dan untuk mengurangi nyeri

1ipotesis yang menerangkan mekanisme manipulasi dalam meredakan nyeri

diantaranya relaksasi mekanis atau relaksasi refleks dari jaringan lunak yang

mengarah pada pemulihan dari lingkup gerak vertebrae, menormalisasi penonjolan

diskus dengan kekuatan menghisap yang diciptakannya atau dengan stretching

ligamentum longitudinal posterior, yang akan mendorong material diskus secara

anterior, menjauhi stuktur"struktur yang peka nyeri, dan mengubah input

proprioseptik yang menuju ke medula spinalis, sehingga menyebabkan Fpintu

nyeriG tertutup.

85


48/80

Ma#a#e

Merupakan stimulasi sistematik dan mekanis dari jaringan lunak pada

tubuh dengan memberikan tekanan ritmik dan stretching untuk tujuan terapeutik.


49/80

PSIKOTERAPI

Nyeri yang menetap mempengaruhi komponen emosional

pasien serta seringkali disertai dengan depresi dan/atau

kecemasan. Faktor-faktor psikologis memainkan peranan yang

signikan terhadap nyeri kronik dan dalam masa transisi nyeri

akut menjadi nyeri kronik, dan bukti neurosains serta bukti klinis

memperlihatkan hubungan yang erat antara nyeri dan status

mood.

Depresi dapat meningkatkan gangguan yang terkait-nyeri

dan menyebabkannya menetap. Penelitian mengungkapkan

baha nyeri dan depresi merupakan komorbid yang sering

dijumpai. Depresi yang meningkat berhubungan dengan

peningkatan kelainan yang terkait-nyeri. Prediktor depresi pada

nyeri kronik diantaranya insentisitas nyeri, luas area yang

dikeluhkan, frekuensi nyeri yang dikeluhkan, dan beberapa faktor

yang berhubungan dengan psikososial. Pasien yang mengalami

depresi dapat mengalami derajat nyeri yang lebih tinggi, kurang

aktif, dan mengalami penurunan kapasitas fungsional normal.

Penilaian dan inter!ensi terapi psikologi difokuskan pada

faktor kognitif dan beha!ioral yang berhubungan dengan nyeri.

Faktor psikologi yang terlibat dalam perkembangan dan adaptasi

menjadi nyeri kronik diantaranya kecemasan, perasaan tidak bisa

ditolong, sifat menghindar, dan perasaan menganggap nyeri

sebagai bencana. Faktor yang dapat memberikan perbaikan

dalam nyeri kronik diantaranya self e"cacy, pain coping strategy ,

kesiapan untuk berubah dan dapat menerima keadaan sakitnya.

Penggunaan modalitas psikologi sebagai tambahan

terhadap inter!ensi medik dan terapi sik dapat meningkatkan

efekti!itas program penanganan nyeri kronik. Penanganan

psikologi pada nyeri kronik termasuk edukasi psikologi,

psikoterapi, biofeedback, dan latihan relaksasi, dan konseling

84


50/80

!okasional. Pendekatan perilaku kognitif terhadap nyeri kronik

sangat tergantung pada pelatihan keterampilan dan inter!ensi

psikoedukasional. Psikoterapi secara kelompok berhasil

meningkatkan kemampuan pasien dalam rehabilitasi nyeri. #erapi

secara indi!idual dan terapi keluarga merupakan inter!ensi lain

yang sering digunakan pada pasien nyeri kronik untuk menangani

stres psikososial yang mendasari.

$aru % baru ini sebuah argumen yang kuat digunakan untuk

melibatkan anggota keluarga dan orang lain yang signikan

dalam proses e!aluasi dan penanganan.

#eknik psikoterapeutik digunakan dalam mengobati pasien

nyeri kronik meliputi hal-hal&

- Pengetahuan tentang nyeri

- Psikoterapi suportif untuk memberikan semangat pada

pasien menjalani strategi pengobatan.

- #erapi perilaku kognitif, yang berfokus pada kognisi pasien

yang maladaptif bersamaan dengan teknik perilaku, seperti

terapi relaksasi dan latihan ketegasan.

- #erapi perilaku, berdasarkan pada teori perilaku dan teori

belajar sosial.

- #erapi interpersonal, yang berfokus pada kehilangan, peran

transisi dan perselisihan, desit sosial, dan faktor-faktor

interpersonal lainnya berdampak pada berkembangnya

depresi.

- Psikoterapi dinamis, dimana hubungan dengan terapist

memberikan konteks yang sifatnya mengoreksi pengalaman

emosional.

- #erapi keluarga dan terapi pasangan, yang mana

menunjukkan fakta baha nyeri kronis adalah suatu

masalah mengganggu akan mempengaruhi keseluruhan

keluarga.

)


51/80

- #erapi kelompok, yang mana dapat bersifat mendidik

dan/atau psikoterapeutik.

Di dalam praktek klinis, psikoterapis membedakan

kombinasi pendekatan tersebut untuk dicocokkan dengan

kebutuhan pasien.

Tera% Perla+& K'*!"$

#erapi perilaku kognitif '($#/Cognitive behavioral therapy )

berdasar pada teori baha meyakini hal-hal yang irrasional dan

sikap yang menyimpang ke arah diri sendiri, lingkungan, dan

depresi yang menetap.

- *tudi klinis menunjukkan baha ($# merupakan metode

pengobatan yang efektif pada depresi ringan dan sedang

serta mengurangi gangguan terkait-nyeri pada kelainan

nyeri.

- #ujuan diberikannya ($# adalah untuk mengurangi depresi

dengan cara menantang sikap dan kepercayaan ini.

- ($# dapat membantu pasien mengenali baha respon

emosional terhadap nyeri sangat dipengaruhi oleh pikiran

dan baha mereka dapat melatih mengendalikan gangguan

yang diproduksi oleh suatu peristia hidup tak terelakkan

atau penyakit kronis.

- $eberapa penyelidik merekomendasikan memberikan ($#

sedini mungkin dari perlangsungan penyakit untuk

meningkatkan percaya diri pasien dalam menangani gejala

dan dalam kemampuan mereka untuk mengurangi

penggunaan alat bantu kesehatan.

Tera% Perla+&

- #erapi perilaku menggunakan manajemen kontingensi atau

operant conditioning untuk membantu pasien memodikasi

nyeri-terkait perilaku.

%


52/80

- +etode ini dapat juga membantu merehabilitasi nyeri

pasien dengan terus meningkatkan kemampuan fungsional

mereka.

P#+'"era% I!"er%er#'!al

Psikoterapi interpersonal 'P#/Interpersonal Therapy ),

dikembangkan untuk penatalaksanaan depresi, yang bekerja

dengan asumsi baha, karena adanya gejala yang terjadi dalam

konteks sosial, menunjukkan sebuah masalah atau banyak

masalah dalam kehidupan interpersonal pasien dapat membantu

menghilangkan gejala.

- P# untuk berfokus pada&

- edukaan 'suatu reaksi terhadap kematian orang yang

dicintai)

- Peran transisi 'menyerah dari peran sosial lama dan

menyesuaikan ke bentuk yang baru)

- Peran perselisihan 'kesukaran dalam membangun

hubungan dari harapan yang tidak sesuai)

- Peran desit 'suatu kekurangan hubungan interpersonal)

- Prinsip-prinsip ini dapat diterapkan pada pasien nyeri kronik

yang memiliki gejala dan ketidakmampuan menempatkan

mereka dalam status transisi peran yang tetap akibat

depresi atau kecemasan.

Psikoterapi Psikodinamik - Psikoterapi psikodinamik meliputi semua inter!ensi

psikoterapeutik yang membagi dasarnya dalam teori

psikodinamik mengenai penyebab kerentanan terhadap

masalah psikologis.

- $entuk psikoterapi ini paling sering digunakan jangka

panjang dan bertujuan mengurangi gejala dengan segera.

Latihan Relaksasi dan Biofeedback

0


53/80

atihan relaksasi dan biofeedback merupakan metode

penanganan perilaku yang telah berhasil digunakan untuk

menangani banyak sindroma nyeri, termasuk miofasial dan nyeri

yang diatur simpatetik. $eberapa teknik relaksasi bisa pada nyeri

kronik, dua yang paling sering yaitu latihan autogenik dan

relaksasi otot progresif.

#erapi relaksasi dapat dikerjakan oleh berbagai tim disiplin

keilmuan termasuk didalamnya psikolog, sioterapis atau

peraat. #eknik yang digunakan diantaranya latihan respon

relaksasi yang dipandu 'penggunaan gambar atau suara sebagai

media relaksasi), meditasi, dan hipnosis. #eknik tersebut

membantu pasien untuk dapat berperan aktif untuk dapat

menolong dirinya sendiri.

Te+!+ )#"ra+#

3eknik distraksi adalah pengalihan dari fokus perhatian terhadap nyeri ke

stimulus yang lain. 3eknik distraksi dapat mengatasi nyeri berdasarkan teori bahwa

aktivasi retikuler menghambat stimulus nyeri. 6aat seseorang menerima input

sensori yang berlebihan maka hal tersebut dapat menyebabkan terhambatnya

impuls nyeri ke otak nyeri berkurang atau tidak dirasakan!. 6timulus yang

menyenangkan dari luar juga dapat merangsang sekresi endorfin, sehingga

stimulus nyeri yang dirasakan oleh menjadi berkurang. &eredaan nyeri secara

umum berhubungan langsung dengan partisipasi aktif individu, banyaknya

modalitas sensori yang digunakan dan minat individu dalam stimulasi.

?leh karena itu, stimulasi penglihatan, pendengaran dan sentuhan mungkin akan

lebih efektif dalam menurunkan nyeri dibanding stimulasi satu indera saja.

$eberapa teknik distraksi antara lain @

- Distraksi visual

Melihat pertandingan, menonton televisi, membaca koran, melihat

pemandang an dan gambar termasuk distraksi visual.

-Distraksi pendengaran

7


54/80

Diantaranya mendengarkan musik yang disukai atau suara burung serta

gemercik air, individu dianjurkan untuk memilih musik yang disukai dan

musik tenang seperti musik klasik, dan diminta untuk berkosentrasi pada

nada dan irama lagu. &asien juga diperbolehkan untuk menggerakkan tubuh

mengikuti irama lagu seperti bergoyang, mengetukkan jari atau kaki.

- Distraksi pernafasan

&asien bernafas ritmik sambil memandang fokus pada satu objek atau

memejamkan mata dan melakukan inhalasi perlahan melalui hidung dengan

hitungan satu sampai empat dan kemudian menghembuskan nafas melalui

mulut secara perlahan dengan menghitung satu sampai empat dalam hati!.

njurkan pasien untuk berkosentrasi pada sensasi pernafasan dan terhadap

gambar yang memberi ketenangan

4.4. TINDAKAN MEDIS IN7ASIF DAN TERAPI RADIASI

3indakan invasif merupakan pilihan terakhir apabila penatalaksanaan non

invasif gagal. 3indakan invasif dalam pengelolaan nyeri kronik antara lain@

- +njeksi sendi dan soft tissue

- $lok saraf dengan obat anestesi atau neurolitik dengan phenol atau alkohol

absolut

- 3indakan bedah

- 3indakan bedah saraf

- 3ehnik non destruktif

Memperbaiki dan mengembalikan kondisi fisilogis anatomis bagian

tubuh yang rusak, contohnya antara lain release -arpal #unel Syndro!e,

dekompresi #horacic Outlet Syndro!e

-3ehnik destruktif atau interuptif

8


55/80

Contohnya neurotomi perifer, cordoto!y

- 3ehnik modulatori

&emasangan implant untuk memasukkan obat analgesik, pemasangan

implant alat stimulasi listrik.

- &rosedur bedah muskuloskeletal

Contohnya 5oint replace!ent dan eksisi tumor

3erapi radiasi diberikan untuk mengatasi nyeri yang berasal dari jaringan

lokal kanker primer atau metastatiknya. Oang termasuk terapi radiasi antara lain

terapi radiasi lokal, ide field radiation therapy, dan radiofarmakoterapi iodine"

%7% dan strontium"44!.

M&al )a! M&!"a

Mual adalah keluhan subyektif ditandai dengan perasaan tidak nyaman di

daerah belakang kerongkongan dan epigastrium. 6ebaliknya, muntah adalah

refleksi eliminasi isi lambung yang di kontraksikan secara kuat oleh otot abdomen

untuk mengeluarkan substansi toksik. Mekanisme yang mendasari muntah lebih

dipahami daripada mekanisme mual. #ontrol yang baik terhadap kondisi ini

terdapat didalam tubuh, akan menurunkan kecemasan dan perasaan takut,

menurunkan ketergantungan pada caregivers dan dapat melakukan aktifitas sehari"

harinya dengan lebih baik Cheville, 0)%)!.

&revalensi mual dan muntah di suatu perawatan paliatif adalah 8)"5)/,

sering ditemukan pada penderita yang mendapat kemoterapi dan terapi radiasi.

Mual lebih sering dirasakan daripada muntah. #eluhan mual dan muntah disebut

kronik jika berlangsung lebih dari % minggu *ohnston, 0))H Cheville, 0)%)!.

&enyebab mual dan muntah antara lain oodwin et al, 0))7H *ohnston, 0))H

Cheville, 0)%)!H

%. #egagalan sistem otonom menyebabkan melambatnya pengosongan

lambung. 1al ini sering terjadi pada penderita kanker dengan kondisi

buruk dan status nutrisi yang kurang. 6tatus nutrisi yang kurang akan

mengakibatkan penekanan sistem saraf simpatik,


56/80

0. angguan kardiovaskuler, seperti hipotensi postural, sinkop, dan fi3ed

heart rate. 1al ini menyebabkan disfungsi otonom,

7. oodruff, %447H oodwin et al, 0))7!.

3erapi mual adalah farmakologi dan terapi etiologisnya. 6embilan

kelompok obat entiemetik pada perawatan paliatif adalah butyrophenones,

prokinetic agents, cannabinoids, phenothiazines, antihistamines,

anticholinergics, steroids, 137 receptor antagonists, dan benzodiazepines.

Cara pemberian obat bisa per enteral apabila per oral tidak memungkinkan

Cheville, 0)%)!.

A!'re+#a )a! Ka+e+#a

a. Definisi

noreksia dideskripsikan sebagai kekurangan atau hilangnya nafsu

makan yang mengakibatkan berkurangnya intake oral dan penurunan berat

badan. #akeksia merupakan kondisi disfungsi metabolik yang ditandai

oleh berkurangnya lemak dan jaringan otot secara progresif, dan diinduksi

(


57/80

oleh starvasi. ?rgan vital yang terpengaruh akibat kakeksia dan anoreksia

adalah otot skeletal, otot pernafasan, otot jantung dan otot halus.

noreksia dan kakeksia merupakan masalah penting dalam penyakit

stadium lanjut karena berhubungan dengan peningkatan resiko kegagalan

terapi, efek samping dan mortalitas. 6elain itu, kakeksia menjadi penyebab

utama kematian pada 0/ penderita kanker.

b. Diagnosis

ambaran klinis kakeksia adalah edema, berkurangnya masa otot

lingkar lengan mengecil!, berkurangnya lapisan lemak kulit, kulit kering,

bersisik dan berkurangnya hipersensitifitas kulit.

&emeriksaan laboratorium menunjukkan menurunnya kadar serum

albumin, kadar serum ferritin darah 1aryodo 16, %44(H Cheville, 0)%)!.

c.


58/80

7. angguan metabolisme

angguan metabolism karbohidrat, lemak dan protein dan peningkatan

metabolisme karena keganasan kanker itu sendiri yang tidak

berhubungan dengan stadium,

8.


59/80

kanker stadium lanjut dan diindikasikan bila saluran cerna tidak dapat

bekerja dengan baik 2ochman, %447H 1aryodo 16, %44(H Cheville,

0)%)!.

&enderita diberikan makanan yang merupakan kesenangannya

asalkan bukan kontra indikasi, serta mengatur menu yang bervariasi agar

penderita tidak cepat bosan. 6elain menu makanan sehari"hari perlu juga

memberikan makanan suplemen dan makanan yang diberikan sedapat

mungkin bersifat tinggi protein dan tinggi kalori 2ochman, %447!.

6esak Nafas

a. Definisi

6esak nafas didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman pada saat

bernafas dan kesulitan bernafas. 6esak nafas mengganggu performa

fungsional dan aktifitas fisik, oleh karena itu hal ini menjadi target penting

terapi oleh fisiatris Cheville, 0)%)!. b.


60/80

d. &enyebab

bnormalitas yang terjadi pada sistem kardiopulmoner baik secara

langsung maupun tidak langsung dapat menyebabkan sesak nafas.3umor di parenkim paru, pleura ataupun sistem limfatik paru dapat

menurunkan kapasitas oksidatif secara signifikan. #anker menyebar dari

tumor intra thorakal atau dari metastasis. 3umor juga dapat menyebabkan

obstruksi saluran nafas. 6elain itu, adanya ascites dan distensi heptik dapat

menghambat pergerakan diafragma.

#akeksia yang berhungan dengan !uscle asting dapat pula

meningkatkan kebutuhan kapasitas maksimal otot untuk bernafas dan

menyebabkan kelelahan otot Cheville, 0)%)!.

e. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik.

#eluhan dan tanda yang menjadi perhatian adalah adanya nyeri dada,

demam, batuk, kakeksia, distensi abdomen dan pleuritis. #eluhan yang

berhubungan dengan sesak nafas seperti nyeri dan kecemasan akan

berkaitan pula dengan intensitas, sehingga penting menjadi target terapi.

3es diagnostik yang dapat membantu adalah foto E ray thoraks,

electrocardiography, echocardiography, tes fungsi paru, analisa gas darah,

serum elektrolit dan darah lengkap. C3 6can bdominal dan Chest dapat

menunjukkan penjalaran tumor dalam cavitas di tubuh Cheville, 0)%)!.

f. &enatalaksanaan

3erapi simptomatik diberikan sejalan dengan managemen spesifik

terhadap sesak nafas. &emberian kemoterapi dapat mengurangi sesak nafas

pada penderita kanker yang memiliki keluhan sesak akibat efek tumor.2adiasi, termasuk brachytherapy juga cepat mengurangi tumor lokal yang

berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. *rainase pleura, efusi

perikardiak, atau ascites abdomen mengurangi sesak nafas secara

signifikan. *ika terdapat kemungkinan pneumonia maka diberikan

antibiotik empirik. #onsultasi ke bagian paru diperlukan untuk

memperjelas kecurigaan obstruksi atau penyempitan dengan

bronchoscopic dan penatalaksanaan lesi intralumen dengan bronchoscope

()


61/80

rigid, balloon dilatation, lasers, electrocautery, stents, argon plas!a

coagulation, dan cryoprobes Cheville, 0)%)!.

Managemen simptomatik diberikan berdasarkan 7 prinsip yaitu

oksigen, farmakologi dan terapi suportif. 6asaran rehabilitasi pernafasan

pada penderita dengan hambatan dan disabilitas adalah untuk

menggunakan fungsi paru yang tersisa seefisien mungkin, meringankan

sesak nafas sehingga meningkatkan kualitas hidup. Diskusi dengan

penderita dan keluarga untuk menemukan modifikasi gaya hidup yang

sesuai, mengurangi atau tidak lagi melakukan aktifitas fisik tertentu dan

penataan rumah yang disesuaikan dengan kondisi penderita seperti

memindahkan kamar tidur penderita ke lantai bawah, menambah toilet

dekat kamar tidur 6oebadi, 0)))!.

9isioterapi pada penanganan paliatif sesak terutama ditujukan pada

mobilisasi sekret dan mencegah atau mengurangi !uscle fati&ue.

&enumpukan sekret seringkali mengakibatkan sesak pada penderita. Antuk

membantu evakuasi sekret, fisioterapi dada berupa perkusi dada dan

postural drainage, terlebih lagi pada fase terminal dimana didapatkan

kelemahan umum. &ada keadaan sekret berlebih, usaha mengurangi sekret

dengan antikolinergik merupakan tindakan paliatif yang lebih efektif,

misalnya dengan ipratropium bromide Margono, 0)))!.


62/80

6ebaliknya, batuk merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk

mencegah masuknya materi asing ke dalam saluran respirasi Cheville,

0)%)!. P1iccupQ dan batuk yang tidak terkontrol dapat mengurangi

semangat penderita dan mengganggu tidur, mempengaruhi status hidrasi

dan nutrisi.

b.


63/80

untuk depolarisasi. +mpuls melalui medulla menuju pusat batuk. +mpuls

efferent berjalan melalui nervus vagus, phrenicus, dan nervus spinal ke

glottis dan otot respirasi.

$atuk terjadi karena 7 fase, yaitu fase inspirasi inisial, fase co!pressive

dan fase e3pulsive Cheville, 0)%)!.

d. &enyebab

P1iccupQ secara teori disebabkan distensi lambung berlebihan.

&enyebab lain dalam konteks paliatif adalah iritasi esophagus, ileus, dan

metastasis peridiaphragmatic metastasis. $atuk sering terjadi sekunder

karena efek lokal dari penyakit. 3umor mengiritasi daerah sekitarnya

seperti pada thoraks, abdomen dan struktur neurologis. &enderita dengan

penyakit kanker dan non kanker yang sering batuk, dan beresiko terjadi

aspirasi, memerlukan evaluasi klinik lebih lanjut. 8pper airay cough

syndro!e karena gangguan rhinosinus, asma, dan gastroesofageal refluks

merupakan kondisi tersering penyebab batuk pada populasi umum dan

penderita paliatif Cheville, 0)%)!.

e. &enatalaksanaan

&enatalaksanaan PhiccupQ melalui pendekatan nonfarmakologis

seperti !aneuver respirasi sederhana menahan nafas, rebreathing into a

bag , kompresi diafragma!, stimulasi nasal dan faringeal menekan hidung,

inhalation of a sti!ulant , traction lidah!, stimulasi vagal ocular

co!pression, carotid !assage!, terapi psikiatrik behavioral therapy!,

gastric distension relief berpuasa, menggunakan %' tube, lavage!, dan

injeksi anastetik nervus phrenicus. Namun efikasi dari penggunaan terapi

ini belum dikaji ketat dalam suatu percobaan klinik ray, %44(H Cheville,

0)%)!.

Ga!**&a! H)ra# )a! N&"r#

6uport hidrasi dan nutrisi sangat penting bagi penderita dan keluarga

untuk kelangsungan hidup penderita. #etersediaan Artificial %utrition and

Hydration N1! masih menjadi perdebatan karena terapi intervensi ini

(7


64/80

disatu sisi ditolak keberadaannya tetapi sebenarnya merupakan pelayanan

dasar yang harus diberikan Cheville, 0)%)!.

a.


65/80

Nyeri pada rongga mulut mungkin berkaitan dengan adanya jamur,

osteoradionecrosis pada penderita kanker kepala dan leher!, mukositis,

osseus metastasis ke tulang facial, infeksi herpes zoster dan neuropathic

pain syndro!e Cheville, 0)%)!.

&emeriksaan fisik menunjukkan penurunan turgor kulit, mulut

kering dan postural hipotensi. &emeriksaan laboratoris untuk menilai

hematokrit, serum sodium, blood urea nitrogen, dan creatinine. 6elain itu

pemeriksaan urine untuk menilai osmolaritas juga diperlukan.

&emeriksaan imaging mungkin diperlukan untuk konfirmasi keganasan

yang berhubungan dengan + tract Cheville, 0)%)!.

d. &enatalaksanaan

3idak ada evidence yang menunjang penggunaan suplemen hidrasi

Cheville, 0)%)!.

Lm$e)ema

a. Definisi

'imfedema merupakan disfungsi sistem limfatik karena akumulasi

cairan tinggi protein yg abnormal 9ife et al, 0)%0!.

b. &enyebab

'imfedema primer karena perkembangan sistem limfatik yang

abnormal, dijumpai sejak lahir, remaja dan dew

Documents

Referat Management Nyeri Pada Palliative Care