REFERAT SUB BAGIAN BEDAH DIGESTIF

REFERAT SUB BAGIAN BEDAH DIGESTIFBAGIAN / SMF BEDAH FK UNPAD- RSHSOLEH: Miradz Hudaya, drPEMBIMBING : Haryono Yarman, dr., SpB-KBD________________________________________________________________________

ENTEROSTOMA

I.PENDAHULUANEnterostoma adalah hubungan antara usus atau saluran kemih dengan dunia luar yang dibuat dengan cara menempelkan usus tersebut ke kulit dinding abdomen.1 Pembuatan stoma pada umumnya bersifat temporer dan berfungsi untuk diversi feses yang tujuannya untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Saat ini, diperkirakan hampir satu juta orang di Amerika Serikat yang hidup normal dengan menggunakan stoma, bahkan ada beberapa di antaranya yang menjadi anggota perkumpulan liga sepak bola dan golf yang sering mengikuti pertandingan profesional.1Mencermati fenomena tersebut, demi menjaga kualitas hidup penyandang stoma, maka berkembanglah perawat-perawat yang mengkhususkan diri untuk perawatan stoma sebagai enterostomal therapist (ET) di berbagai pusat pelayanan kesehatan.2Pada tulisan ini, pembahasan mengenai enterostoma dibatasi pada stoma saluran pencernaan ( kolostomi, ileostomi ) yang meliputi sejarah, fisiologi usus halus, fisiologi usus besar, fisiologi stoma, penentuan lokasi stoma, kolostomi, ileostomi, komplikasi stoma dan perawatan stoma.

II.SEJARAHSejarah tentang pembuatan stoma diawali pada masa kekristenan, tetapi yang sengaja dibuat baru diketahui kira-kira baru 200 tahun yang lalu.3 Pada awalnya, stoma tidak dibuat oleh ahli bedah, namun karena proses alami akibat strangulasi hernia di mana penderita masih dapat bertahan hidup. Selain itu, didapatkan pada para pejuang jaman dulu yang mengalami luka abdomen akibat trauma visceral yang sering kali dapat bertahan hidup dengan fistula enterokutan yang permanen.3Lorentz Heiser (1757) menganjurkan dikeluarkannya usus yang mengalami trauma setelah melakukan observasi pada pembentukan stoma yang terjadi secara spontan pada penderita trauma abdomen. Dia menulis, bahwa usus yang terluka, kadang-kadang tanpa diharapkan akan melengket pada luka abdomen itu sendiri, dengan demikian tampaknya tidak ada alasan bagi kita untuk tidak mengeluarkannya dari dari abdomen.3Jean Palfin dan John Bell ( abad 18 ), keduanya tukang potong rambut yang merangkap menjadi ahli bedah tampaknya tidak sependapat dengan Heiser, mereka menganjurkan agar luka pada dinding abdomen sebaiknya ditutup.3Benyamin Bell (1738) memodifikasi eksteriorisasi usus ini dengan membuat double barrel ostomy untuk mencegah terjadinya stenosis dan ternyata metode pengeluaran usus menjadi metode yang lebih populer sampai abad 18.3Pada tahun 1776, Pillore, seorang ahli bedah dari Perancis, melakukan cecostomy sebagai penanganan obstruksi saluran cerna akibat kanker rektum. Kemudian pada abad ke 17, dengan kontribusi dari Dubois, Fine, Calisaen, Duret, dll, intervensi bedah dalam pembuatan stoma mulai diterima sebagai penanganan obstruksi saluran cerna. Pada akhir tahun 1800-an, kolostomi menjadi solusi bedah yang diterima secara luas dalam penanganan obstruksi saluran cerna.3

III.FISIOLOGI USUS HALUSFungsi usus halus terdiri atas transportasi dan pencernaan makanan, serta absorpsi cairan, elektrolit dan unsur makanan.3 Panjang usus halus pada orang dewasa 5 m yang secara fungsional dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum, ileum dan jejunum. Duodenum dimulai dari pylorus dan berakhir pada ligamentum Treitz sedangkan batas jejunum dengan ileum tidak dapat dibedakan dengan marker anatomi, namun dinding yeyenum lebih tebal sedangkan lumen ileum lebih sempit.4 Batas akhir ileum adalah katup ileocaecal yang akan mengatur masuknya isi makanan ke dalam usus besar dan mencegah terjadinya reflux kembali ke dalam usus halus. Otot polos usus halus terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan longitudinal (bagian luar) dan lapisan sirkuler yang lebih tebal (bagian dalam). Lipatan mukosa usus berfungsi memperlambat aliran makanan sehingga dapat lebih lama dicerna dan diabsorpsi. Absorpsi berlangsung di antara villi-villi yang menutupi lipatan mukosa usus di mana setiap villi mengekskresikan enzim-enzim yang penting bagi pencernaan dan absorpsi nutrisi. Sebuah villi terdiri dari sel epitel kolumnar dan sel goblet yang menghasilkan mukus.

Gambar 1. Potongan melintang duodenum

Gambar 2. Usus Halus

Pada permukaan epitel tersebut terdapat microvilli di mana villi bersama dengan microvilli berfungsi meningkatkan luas permukaan mukosa usus untuk absorpsi.Makanan yang berasal dari gaster berupa chyme masuk ke dalam duodenum dalam bentuk cair dan partikel-partikel makanan yang belum tercerna. Pada usus halus bagian proximal, makanan dicerna dengan adanya enzim pankreas dan garam empedu. Di tempat ini karbohidrat dipecah menjadi monosakarida dan disakarida, protein diubah menjadi asam amino dan peptida, sedangkan lemak diemulsi dan direduksi menjadi asam lemak dan monogliserida. Selanjutnya nutrisi ini bersama dengan air, elektrolit dan vitamin diabsorpsi oleh mukosa usus melalui proses transport aktif, difusi dan osmosis. Air berdifusi secara pasif melewati mukosa berdasarkan tekanan hidrostatik dan perbedaan tekanan osmotik. Kira-kira 85 % - 90% air yang masuk ke dalam saluran pencernaan setiap harinya diabsorpsi oleh usus halus. Sisa air dan elektrolit selanjutnya akan diabsorpsi dalam jumlah tetap di usus besar. Diperkirakan 5-10 liter air melewati usus halus dalam sehari dan hanya 1-2 liter air yang meninggalkan ileum dan memasuki kolon. 3,4

IV.FISIOLOGI KOLONFungsi usus besar atau kolon adalah menyerap air, vitamin dan elktrolit, ekskresi mukus, serta menyimpan feses dan kemudian mendorongnya keluar.3 Kolon orang dewasa mempunyai panjang 1,5 meter dan terdiri dari caecum, appendix, kolon, rektum dan anal kanal. Caecum dan kolon terdiri dari otot longitudinal yang mempunya tiga buah band longitudinal yang disebut dengan teniae coli. Sedangkan otot sirkuler membentuk haustra. Permukaan mukosa kolon terdiri dari lipatan rugae dan kripta Lieberkhn yang dibentuk oleh epitel sel kolumnar dan sel goblet. Sel epitel berfungsi untuk absorpsi cairan dan elektrolit sedangkan sel goblet berfungsi menghasilkan mukus sebagai lubrikasi mukosa.Secara fisiologis, udara ditelan sewaktu makan, minum atau menelan ludah. Oksigen dan CO2 di dalamnya diserap di usus, sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus mencapai 500 ml sehari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus, gas tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan flatulensi.4 Kurang lebih 500-700 ml chyme mengalir dari ileum ke kolon perharinya. Sebagian besar air diabsorpsi dengan cara difusi dan transport aktif. Perubahan gradien terjadi karena pertukaran Na dengan K, di mana potasium bergerak keluar sedangkan klorida dan natrium diabsorpsi. Absorpsi dan transport epitel berlangsung di caecum kolon ascenden, kolon transversum, dan kolon descenden, sehingga pada waktu massa feses masuk ke dalam kolon sigmoid, yang tersisa hanyalah sisa makanan, sekresi gastrointestinal yang tidak terabsorpsi, sel epitel yang sudah mati dan bakteri.5 V.FISIOLOGI STOMALebih dari satu juta orang di Amerika Serikat telah dilakukan pembuatan stoma dengan berbagai alasan. Secara fisiologi stoma dapat berfungsi normal, namun ada beberapa di antaranya yang mengalami perubahan homeostasis pada pengaturan cairan dan elektrolit pada tubuhnya yang terkompensasi. Lebih lanjut, dengan teknik pembuatan stoma yang makin maju dan perawatan postoperatif yang layak dan memadai, komplikasi metabolik akibat pembuatan stoma dapat diminimalisir.3Secara normal, proses adaptasi pada usus halus memungkinkan sekitar 1500-2000 ml cairan yang berasal dari usus halus masuk ke dalam kolon. Pada pasien dengan ileostomi, output ini berkurang karena terjadinya suatu proses adaptasi di mana proses ini terdiri dari 3 tahapan. Tahap pertama terjadi pada 1-3 hari pertama dengan konsistensi feses yang cair dan bilious dan jumlahnya meningkat setiap hari. Pada hari ke-3 sampai ke-5, jumlah feses akan menurun secara perlahan-lahan sampai pada tahap ketiga di mana jumlah feses cenderung menetap dan berlangsung antar minggu ke-6 8 postoperasi. Selanjutnya, jika stoma dapat berfungsi baik, jumlah feses yang keluar dari stoma kurang lebih sebanyak 200-700 ml/hari. Perubahan pola makan tidak banyak berpengaruh pada pengeluaran feses melalui stoma dan jika ileostomi telah matang, ada sedikit variasi dalam jumlah output. 5Hill (1976) mengklasifikasikan seseorang yang diileostomi dengan dua kelompok. Kelompok pertama adalah penderita dengan produksi feses yang rendah, yaitu < 700 ml/hari, sedangkan kelompok ke dua adalah penderita dengan produksi feses yang tinggi, > 1000 ml/hari.5 Sekitar 4-6 bulan post operasi, volume ileostomi cenderung menetap dengan konsistensi seperti bubur berwarna coklat kekuningan dan mengandung partikel makanan.7 Ileum terminal merupakan lokasi penting untuk absorpsi air dan Na. Dalam keadaan normal, hanya 2-10 mEq Na yang hilang melalui feses per hari, sedangkan pasien dengan ileostomi kehilangan 60mEq Na setiap harinya. Meskipun demikian, timbulnya gejala klinik akibat kekurangan natrium jarang terjadi karena terjadi pula penurunan ekskresi Na melalui urine sebagai proses kompensasi. Selain itu juga, kebutuhan Na tubuh sudah dapat terpenuhi dengan diet standar sehari-hari.3Kolon menerima sekitar 1500-2000 ml cairan dari usus halus dan setelah mengekskresikan sedikit cairan, kolon berperan sebagai tempat penampungan feses yang secara bertahap mengeluarkannya melalui proses defekasi. Dalam perjalanannya dari kolon kanan ke kolon kiri, terjadi proses absorpsi sehingga setiap harinya, hanya 200 ml air yang hilang melalui feses. Ketika kolostomi mulai berfungsi, konsistensi feses adalah cair dan setelah 10-14 hari , konsistensi feses menjadi lebih padat. Pembuatan kolostomi bagian proximal ( kolon ascenden atau kolon transversum bagian proximal ) akan mengurangi kapasitas absorpsi kolon dan feses dikeluarkan dalam bentuk cair dan volume tinggi serta mengandung sodium tinggi. Hal ini disebabkan karena kolon proximal berperan penting dalam absorpsi air dan elektrolit. Oleh karena itu, pembuatan kolostomi di tempat ini tidak disarankan. Pembuatan kolostomi bagian tengah yaitu pada kolon transversum bagian distal atau kolon descenden akan memperpanjang permukaan absorpsi dan memberikan kesempatan bagi kolon untuk mengolah material feses, sehingga natrium masih dapat diabsorpsi dan air dapat didifusi secara pasif. Kolon bagian distal berfungsi sebagai penampungan feses dan mengeluarkannya pada waktu yang tepat. Pada pembuatan kolostomi bagian distal, feses yang dikeluarkan sudah lebih padat dan dikeluarkan secara lebih teratur yaitu satu-dua kali per hari. 6

VI.PENENTUAN LOKASI STOMAPenentuan lokasi stoma terkait dengan penanganan stoma secara keseluruhan. Pembuatan stoma biasanya menjadi tanggung jawab ahli bedah, namun di beberapa pusat pelayanan kesehatan, hal ini didelegasikan kepada perawat stoma yang terlatih. Penentuan lokasi stoma yang baik dapat mencegah terjadinya komplikasi seperti prolap, hernia dan masalah dermatologi, sehingga pengetahuan anatomi intestinal menjadi hal penting untuk menentukan lokasi stoma.1Penandaan lokasi stoma sebaiknya dilakukan pada masa preoperative dimana pasien masih dapat berubah posisi dan dapat melihat stomanya sendiri. Lokasi dimana pasien tidak dapat melakukan visualisasi stoma dianggap sebagai suatu kegagalan karena pasien akan tergantung pada orang lain dalam perawatan stoma.7Landmark penting dalam penentuan stoma adalah batas costa, umbilicus, garis pinggang dan lipatan paha. Selain itu penting juga diketahui adanya scar dan lipatan kulit. Lokasi yang dipilih sebagai tempat pembuatan stoma adalah area kulit seluas 5-7 cm, datar dan tidak terlalu dipengaruhi oleh posisi pasien. Stoma dibuat di atas m. Rectus abdominis terutama pada batas lateral, harus dapat dilihat oleh pasien sendiri dan diusahakan di bawah belt line. Lokasi ini disebut dengan ostomy triangle yang dibatasi dengan umbilicus, SIAS dan symphisis pubis.7

Gambar 3. Ostomy triangle

Menentukan lokasi stoma mula-mula dilakukan dengan menentukan batas lateral m. Rektus abdominis. Pasien dalam posisi supine yang mengangkat kepala atau batuk, akan membantu mengindentifikasi m. Rektus. Setelah diberi tanda, pasien dipersilahkan duduk sehingga lemak infraumbilikal dapat teridentifikasi. Lokasi stoma kemudian ditentukan di daerah yang datar seluas 5 7 cm dekat dengan lemak infraumbilikal dan di atas m.rektus. Setelah itu pasien dipersilakan berdiri untuk memastikan bahwa lokasi stoma tidak pada lipatan-lipatan kulit dan pasien dapat melihat stoma.7 Gambar 4. Lokasi optimal stoma

Gambar 5. Lokasi stoma

VII.KOLOSTOMISecara tradisional, pembagian tipe kolostomi adalah berdasarkan lokasi anatomi kolon yaitu end sigmoid colostomy, end descending colostomy, transverse colostomy dan cecostomy. Tetapi pembagian yang lebih penting adalah berdasarkan fungsi dari kolostomi tersebut, yaitu :1.Dekompresi usus besar 2.Diversi feses.

1.Dekompresi Usus BesarStoma dekompresi tidak memerlukan diversi feses. Kolostomi ini bertujuan untuk mengatasi obstruksi akibat keganasan rektum atau sigmoid dan sering dilakukan atas dasar gawat darurat tanpa persiapan penanganan penyakit dasarnya. Terdapat beberapa jenis kolostomi dekompresi yaitu :a. Blow hole decompression stomab. Tube type of cecostomyc. Loop transverse colostomyPembuatan cecostomy jarang dilakukan karena manajemen pascaoperasi yang sulit. Cecostomy dilakukan pada keadaan akut dengan dilatasi masif dan terdapat ancaman perforasi kolon. Keadaan ini sering pada pasien usia tua atau pasien imunocompromised dengan sindroma pseudoobstruksi ataupun obstruksi distal karena keganasan.1Pilihan insisi adalah di atas caecum yang dilatasi. Kelemahan cecostomy dan loop colostomy adalah insisi yang kecil sehingga tidak memungkinkan evaluasi bagian lain dari kolon yang mempunyai potensi untuk menjadi iskemik dan nekrosis akibat dilatasi yang masif. Teknik operasi blow hole cecostomy atau transverse colostomy adalah dengan membuat insisi transversal 4-6 cm pada bagian usus yang paling dilatasi. Setelah mencapai peritoneum, dilakukan penjahitan dengan benang absorbable secara interrupted pada peritoneum dan lapisan seromuskular usus. Kemudian dilakukan dekompresi jarum untuk menurunkan tekanan intralumen setelah dilakukan penjahitan pertama. Penjahitan kedua dilakukan dengan benang absorbable antara seromuskular dan fascia dinding abdomen. Setelah itu dilakukan insisi dinding kolon diikuti dengan dekompresi kolon. Selanjutnya usus dijahit seluruh lapisan ke seluruh lapisan kulit (full thickness). Beberapa minggu setelah operasi, dapat terjadi prolaps sehingga jenis stoma ini hanya dipakai dalam waktu singkat dan sesegera mungkin dilakukan reseksi definitif.1

Gambar 6. Blow hole cecostomy Insisi 4-6 cm Jahitan 1 : peritoneum-seromuskuler

Jahitan 2 : Fascia -seromuskular

Jahitan 3 : full thickness colon- full thickness kulit

Tube cecostomy dibuat dengan insisi yang sama seperti di atas atau melalui insisi laparotomy. Kemudian dibuat jahitan purse string pada dindin caecum dan dilakukan insersi kateter Malecot atau kateter mushroom tiped. Jahitan purse string kedua dibuat kemudian tube dibawa keluar dinding abdomen pada abdomen kanan bawah. Caecum dijahitkan ke peritoneum dan dinding abdomen. Keuntungan stoma ini adalah resiko prolaps yang kecil tetapi mempunyai kerugian tube mudah macet karena feses sehingga drainase tidak baik dan kadang terjadi kebocoran.1

Gambar 7. Tube cecostomy Lokasi cecostomy Jahitan purse string

Jahitan purse string kedua Caecum dijahitkan ke peritoneum

Loop transverse colostomy tetap dimasukkan ke dalam kolostomi dekompresi meskipun menghasilkan diversi sempurna selama 6 minggu atau sampai dinding posterior menurun sehingga isi usus dapat masuk ke bagian distal kolon. Komplikasi hernia parastomal dapat terjadi bila fascia tidak diikat secara kuat dan pembuatannya membutuhkan kolon yang cukup mobile untuk dibawa ke dinding abdomen. Setelah insisi dilakukan, m. Rektus dipisahkan secara tumpul kemudian dibuat insisi transversal pada sarung rektus posterior. Setelah kolon diidentifikasi, kolon ditarik keluar dan disisipkan batang plastik di bawahnya. Selanjutnya fascia dijahit pada kedua sisi sehingga hanya 1 jari yang dapat melewatinya. Hal ini untuk mencegah terjadinya prolaps dan hernia. Kolon kemudian diinsisi, setelah itu dibuat jahitan seluruh lapisan kolon ke seluruh lapisan kulit dengan benang absorbable. 1

Gambar 8 . Loop transverse colostomy

Insisi kolon Jahitan full thickness

2. Diversi fesesDiversi usus besar dibuat untuk mendapatkan diversi isi usus secara komplit. Indikasi dilakukannya diversi usus besar adalah pada pasien dengan gangguan kontinuitas usus bagian distal seperti yang terjadi pada trauma, divertikulitis, perforasi akibat keganasan atau anastomosis yang bocor. End colostomy juga dapat digunakan pada pasien dengan kanker rektum unresectable yang memerlukan radiasi eksternal. Selain itu juga, kolostomi ini digunakan pada pasien dengan trauma multipel sphincter, destruksi anus atau rektum karena trauma ataupun Crohns disease.Kolostomi dibuat dengan transeksi seluruh kolon. Setelah itu bagian proximal dikeluarkan sebagai end colostomy sedangkan bagian distal sebagai mucous fistula atau ditinggalkan di dalam abdomen. Mucous fistula dibuat hanya bila ada resiko terjadinya obstruksi distal akibat proses penyakitnya atau anal sphincter yang sempit.1Kolostomi biasanya berlokasi di kuadran kiri bawah. Operasi dimulai dengan dibuat insisi midline, kemudian seluruh kolon kiri dimobilisasi termasuk flexura lienalis. Arteri mesenterika inferior di pisahkan dari asalnya dan mesenterium diinsisi sampai pada pertemuan kolon descenden dan sigmoid. Seluruh kolon sigmoid diangkat dan kolostomi dibuat dari kolon descenden yang tervaskularisasi baik. Selanjutnya dibuat insisi pada kulit sepanjang 3 cm kemudian dermis, fascia dan peritoneum difiksasi dengan klem untuk mempertahankan alignment yang sama pada saat pembuatan opening melalui dinding abdomen. Jaringan lemak diinsisi bersamaan dengan menekan dari dalam rongga abdomen ke arah kulit dengan mempertahankan klem. M. Rectus disisihkan secara vertical dengan klem arteri dan perdarahan dirawat. 2 jari dimasukkan dari bagian dalam untuk memastikan opening yang cukup untuk mengeluarkan kolon. Selanjutnya kolon ditarik keluar sampai end kolon berada 3-4 cm di atas kulit. Mesenterium kolon dijahitkan ke dinding abdomen dengan benang nonabsorbable untuk mencegah terjadinya herniasi usus halus. Setelah itu dilakukan penjahitan full thickness kolon ke kulit dengan chromic cat gut. Jika kolostomi dibuat di garis midline, tidak diperlukan jahitan fiksasi mesenterium.1

Gambar 9. End colostomy Kolon sigmoid diangkat Insisi midline

Gambar 10. Ujung end ileostomy ditutup

Gambar 11. Penjahitan ileostomy

VIIIILEOSTOMIIleostomi dibuat dengan mengeluarkan bagian distal ileum dan dibuat sebagai ilestomi permanent pada pasien yang dilakukan pengangkatan seluruh kolon, pada umumnya rectum, pada penyakit usus inflamasi yaitu Crohns disease ataupun colitis ulserativa. Berdasarkan data dari United Ostomy Association (UOA), angka insidensi tertinggi dilakukannya ileostomi terjadi pada pasien kolitis ulserativa dan Crohns disease yang berusia antara 20-40 tahun, dan insidensi tertinggi kedua pada pasien dengan kanker kolorektal yang berusia antara 60-80 tahun.1Penentuan keputusan dibuatnya ileostomi sangatlah penting karena output yang dikeluarkan bersifat cair, volume tinggi dan korosif terhadap kulit. Oleh karena itu, lokasi stoma harus tepat. Adapun macam-macam ileostomi adalah :1. End ileostomy2. Loop ileostomy3. Loop end ileostomy4. Continent ileostomy

1. End ileostomyDaerah insisi dan ukuran insisi abdomen ditentukan oleh kondisi patologi primer yang membutuhkan ileostomi, tetapi jika memungkinkan, insisi midline yang melewati umbilicus dari sisi kiri, sebaiknya dilakukan. Insisi paramedia harus dihindari karena dapat merusak daerah potensial stoma di masa yang akan datang, terutama pasien dengan Crohns disease yang sering membutuhkan ileostomi revisi atau relokasi.Setelah kolon dimobilisasi, dilakukan mobilisasi seluruh distal ileum. Dilakukan pelepasan fusi embrional antara mesenterium usus halus dengan dinding abdomen posterior sebelah kanan yang bertujuan supaya ileostomi tidak tension. 1

Gambar 12. Diseksi fusi embrionalSelanjutnya A. Ileocolica dipotong sebagai bagian colectomy dan suplai pembuluh darah yang tersisa untuk usus halus diamankan.

Gambar 13. Suplai pembuluh darah ke distal ileumDilakukan transeksi ileum dengan tipe linear cutting stapler sehingga ileum dapat ditarik keluar dengan mudahdan mengurangi resiko kontaminasi. Panjang ileum terminal yang ditranseksi adalah 7-10 cm dari katup ileocaecal. Pada kasus keganasan kolon kanan atau Crohns disease, diperlukan jarak transeksi ileum yang lebih panjang.Setelah selesai dilakukan cecostomy, dilakukan persiapan pada abdomen kanan bawah sebagai tempat pembuatan stoma. Dilakukan traksi dermis, fascia dan peritoneum dengan klem Kocher untuk mempertahankan konfigurasi dinding perut. Dilakukan eksisi kulit dengan diameter 3 cm, selanjutnya dibuat insisi longitudinal sepanjang 3-4 cm di seluruh lapisan.1

Gambar 14. Insisi midline pada pembuatan ileostomiTangan operator mendorong dinding abdomen ke atas ketika melakukan insisi ini. Insisi dilakukan sampai ke peritoneum dan selanjutnya jari operator dimasukkan dari dalam dinding abdomen ke arah luar untuk memastikan apakah opening sudah cukup untuk mengeluarkan ileum. Selanjutnya ileum dibawa keluar dinding abdomen, sepanjang 6 cm dari level kulit, kemudian serosa ileum dilindungi dengan kasa lembab dan mesenterium bagian distal dijahitkan ke dinding abdomen kanan bagian lateral dengan jahitan continous. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya torsi dan herniasi usus halus serta mengurangi insidensi retraksi stoma dan prolaps.1 Gambar 15. Ileum dikeluarkan Gambar 16. Mesenterium dijahitkan ke dinding abdomen

Penjahitan stabilisasi dilakukan dengan benang absorbable 3-0 pada lapisan seromuskuler ileum dan peritoneum di sekeliling internal aperature. Staple line dari distal ileum kemudian dieksisi dan dinilai adekuat tidaknya suplai darah. Protrusi dan eversi stoma dilakukan dengan benang chromic cat gut 3-0 secara full thickness ileum ke lapisan subcutis. Terdapat 8 titik pada stoma dan semuanya dilakukan secara vertikal, bukan horisontal untuk mencegah terjadinya iskemik yang menyebabkan separasi mukokutan. 1

Gambar 17. Penjahitan end ileostomy1. Loop ileostomyStoma ini dibuat dengan tujuan diversi dan dekompresi sehingga loop ileostomy dapat digunakan untuk melindungi area penyakit di bagian distalnya. Lokasi pembuatan stoma sama dengan lokasi end ileostomy.Dilakukan insisi yang sama seperti end ileostomy kemudian usus paling distal diambil dan ditarik keluar melalui opening yang telah dibuat tanpa adanya tension. Dibuat 1 buah jahitan pada bagian proximal dan 2 buah lagi di bagian distal ileum. Loop ileum yang ditarik keluar diselipkan tracheostomy tape melewati mesenterium dan usus. Pada saat penarikan keluar, dibuat setengah putaran pada ileum sehingga bagian distal ileum berada di atas. 1 Gambar18. Loop ileostomy : Ileum ditarik keluar dan diputar

Tracheostomy tape kemudian diganti dengan batang plastik dan dilakukan insisi 4/5 lingkaran pada sisi superior sehingga meninggalkan 1 cm ileum distal dari batas kulit.

Gambar 19. Penjahitan ileostomyPenjahitan ileum bagian distal menggunakan 2 point jahitan, sedangkan penjahitan ileum proximal menggunakan 3 point jahitan antara full thickness ileum dengan seromuskuler dan dermis. Batang plastik dipertahankan selama 1 minggu.1

2. Loop end IleostomyPembuatan stoma ini jarang dilakukan yaitu pada kasus dimana mesenterium dari distal ileum tidak aman untuk direseksi atau adanya tension dari mesenterium yang terjadi ketika menarik ileum keluar dinding abdomen. Kasus ini terdapat pada orang dengan obesitas dinding abdomen, penebalan mesenterium, ataupun pasien yang sudah pernah menjalankan beberapa kali pembedahan sehingga mengganggu mesenterium. Teknik operasinya serupa dengan loop ileostomy tetapi dengan ujung end ileostomy tetap tertutup dan diinversikan dengan jahitan seromuskuler. Selanjutnya teknik operasi sama seperti loop ileostomy.1

Gambar 20. Ujung end ileostomy ditutup

Gambar 21. Penjahitan ileostomy

IXKOMPLIKASIKomplikasi pembentukan stoma bervariasi, mulai dari komplikasi awal yang terjadi iskemik, perdarahan, stenosis, fistula dan retraksi seringa terjadi akibat kesalahan teknik operasi. Sedangkan komplikasi lanjut berupa prolaps, obstruksi, hernia parastomal, dan yang paling sering adalah iritasi kulit karena konstruksi yang buruk dari stoma atau akibat buruknya perawatan stoma.8

XPERAWATAN STOMAKulit peristomal harus dilindungi dari effluent stoma karena effluent stoma mengandung enzim-enzim pencernaan yang menyebabkan kerusakan kulit dengan derajatnya yang berbeda-beda tergantung tingkat keasaman, volume dan konsistensi effluent. Tujuan utama kantung stoma adalah melindungi kulit dari effluent stoma sehingga penempatannya harus akurat. Pola kantung stoma harus mengelillingi dasar stoma sehingga tidak terdapat kulit yang terekspos antara stoma dan tepi stoma. Frekuensi penggantian kantung juga harus dilakukan untuk mencegah kebocoran karena hal ini dapat berdampak besar bagi penderita. Kebocoran akan menyebabkan rasa malu yang akan mempengaruhi rehabilitasi pasca operasi. Pasien diajarkan mengganti kantung stoma secara reguler sehingga tidak terjadi kebocoran. Pasien dengan stoma ketinggian 1 cm dari kulit dapat mengganti kantungnya setiap minggu sedangkan pasien dengan ketinggian stoma sejajar level kulit atau retraksi dapat menggantinya sehari 3-4 kali.Barrier kulit bertujuan melindungi kulit antara stoma dan effluent stoma. Wafer merupakan barrier kulit yang paling lama bertahan dan merupakan komponen penting dari sistem pouch. Kantung stoma ditempelkan pada wafer dan wafer ditempelkan pada kulit. Barrier lainnya berupa pasta, digunakan sebagai pelapis untuk mengisi lipatan di sekitar stoma yang berfungsi membentuk lapisan datar sehingga wafer dapat ditempelkan. Selain itu dapat juga digunakan untuk mencegah mengalirnya effluent ke bawah wafer. Sedangkan barrier powder dipergunakan untuk menghilangkan kelembaban kulit sehingga pasta dan waferdapat melekat pada kulit.Kantung stoma atau pouch diklasifikasikan bermacam-macam yaitu sebagai fekal atau urinary, one piece (pouch dan barrier terpisah) atau two piece (pouch dan barrier bergabung), drainable atau closed end, precut atau cut to fit, dll.9

XI.PENUTUPSeorang penyandang stoma, terutama stoma permanen, memerlukan kondisi yang nyaman dalam menjalankan aktifitas hidupnya. Diperlukan dukungan moral dan edukasi perawatan yang baik, karena menyandang stoma berdampak pada kondisi jasmani dan rohani pemakainya, termasuk di antaranya adalah masalah penampilan, sosial, seksual dan karir hidupnya.Dengan demikian, pusat pusat rehabilitasi stoma sudah seyogyanya memainkan peran yang optimal dalam upaya perawatan stoma, sehingga mereka dapat tetap hidup dengan stoma.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ira J K Intestinal stoma, Michael J et all, Maingots Abdominal Operation volume 1 , 10th edition , Connecticut, Appleton and Lange, 1997, 427-4592. Jonathan EE , Stoma care an Update, In : Pharmaceutical journal Vol 265 no 7125 , 2000, p823-8263. Peter A C, History of stoma, In : John MM, Peter Ac, Intestinal stoma Principles Techniques and Management, 2nd edition, Revised , Expanded, Missouri, Quality medical publishing, Inc, 2004 , p 3-35. 4. John Pieter, dalam : R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran, 2005, hal : 615-6815. Sue E Huether, Structure & Function of Digestive System, In: Kathryn L McCance, Sue E Huether, Pathophysiology : The Biology Basis disease in Adult & Children, 4th edition, Mosby, Philadelphia, 2002 , p1238-12476. Richard LG, John HP, Stoma Physiology, In : John MM, Peter Ac, Intestinal stoma Principles Techniques and Management, 2nd edition, Revised , Expanded, Missouri, Quality medical publishing, Inc, 2004 , p 38-517. Marvin LC, Preoperative consideration, In : John MM, Peter Ac, Intestinal stoma Principles Techniques and Management, 2nd edition, Revised , Expanded, Missouri, Quality medical publishing, Inc, 2004 , p 52-598. Michael PS Ostomies and Stomal therapy. Division of colorectal surgery, Departement of Surgery, University of Minnesota, Mineapolis, 2003, In: http://www.fascrs.org/coresubjects/ostomies stomal therapy.html9. Nyhus Baker, Fisher, Care of stoma, In : Master of Surgery 3th edition, CD ROM 2nd edition Lippincot-Raven Publisher, 1998

5