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RED ASISTENCIAL - ICA
SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION
Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama
2005
MARCO LEGAL
LEY 26790
D.S 009 97 9AReglamento
LEY 27056
D.S 02 99-TRReglamento
Ley de Modernización de laSeguridad Social
Ley de Creación del SeguroSocial de Salud - Essalud
Red Asistencial de Ica
Servicios de Salud
I. Prestaciones de Salud
II. Prestaciones Sociales
III. Prestaciones Económicas
CAM - ICA
I. PRESTACIONES DE SALUD
• Preventivo
• Promocional
• Recuperativa
Prestaciones de SaludEstablecimientos de la Red Asistencial de Ica
• Hospital Base III “Felix Torrealva G.” – Ica• Hospital II “Rene Toche G.” – Chincha• Hospital I “Antonio Skrabonja A.” – Pisco• Hospital I “Maria Reiche N.” – Marcona• Policlínico “José Matias Manzanilla” – Ica• Centro Medico Puquio.• Postas Periféricas :
– Ica• Tinguiña, Trapiche (Los Molinos), Macacona (subtanjaya), Santa Margarita (Santiago)
– Palpa• Posta Medica Palpa.
– Nasca• Posta Medica Nasca.
– Chincha• Posta Medica Tambo de Mora.• Posta Medica Pueblo Nuevo.
– Pisco• Posta Medica San Clemente.• Posta Medica Villa Tupac Amaru.
– Ayacucho (Cora Cora)• Posta Medica Cora Cora.
Prestaciones de Salud
• Atención Primaria.- Es la ATENCION INTEGRAL del paciente,
considerando las tres esferas que influyen en su salud.
• Esfera Biológica. (cuerpo)
• Esfera Psicológica (mente)
• Esfera Social (medio ambiente)
Prestaciones de Salud
ATENCION INTEGRALEquipo Profesional: Multidisciplinario
• Médicos.• Enfermeras.• Odontólogos• Nutricionistas• Psicólogos.• Asistentes Sociales.
Prevenciones de Salud
• Atención Integral : Grupos Poblacionales
• Adulto / Adulto Mayor
• Niño / Adolescente
• Mujer / Gestante
Prestaciones de Salud
Programas Verticales
• T.B.C
• E.T.S. : VIH - SIDA
Prestaciones de Salud
Otras Alternativas de Apoyo
• Consulta de Apoyo Descentralizado• Sistema de Referencias y Contra-
Referencias.• Centro de Prevención de Riesgos del
Trabajador. (CEPRIT)• Consultorio de Atención Integral al
Trabajador. (CAT)
II. PRESTACIONES SOCIALES
• Desarrollar Programas Especiales orientados preferentemente al adulto mayor y personas con discapacidad
Prestaciones SocialesObjetivo: Integración Familiar
• Integración intergeneracional, ejemplo encuentro abuelo / nieto.
• Programa de Huertos Familiares
• Promoción de la Salud y Bienestar : Prevenir.
• Producción y terapia ocupacional : actividades artísticas y culturales.
III. PRESTACIONES ECONOMICAS.
• Apoya a:
• Asegurados de la Actividad Publica y Privada.
• Afiliados a los seguros Independientes.
Prestaciones Económicas
Comprende los Siguientes subsidios y Prestaciones
• Lactancia.
• Sepelio.
• Maternidad.
• Incapacidad Temporal.
Subsidio por
incapacidad Temporal
Prestaciónpor
Sepelio
Subsidio por
Lactancia
Subsidio por
Maternidad
PRESTACIONES ECONOMICAS
Comprende las siguientes Prestaciones
PRESTACIONES ECONOMICAS
Proceso de Otorgamiento
ACTO MEDICO
MédicosEssalud
.Nacimientos
. Defunción
. Maternidad
.Enfermedad
CERT.NAC.
CERT.DEFUN.
EMISION.DE CITT
Asegurados
Ventanilla
.Acepta Solicitud.
.Rechaza solicitud
PRESTACIONES ECONOMICAS
Proceso de Otorgamiento
.Acepta Solicitud.
.Rechaza solicitud
Ase
gura
dos
VENTANILLA
Recepciona solicitudes por:
-Incapacidad Temporal
-Maternidad
-Lactancia
-Sepelio
ATENCION
PERSONALIZADA
DE NIEGA
No es conforme
Es conforme
VERIFICACION
OBSERVAR
EV
ISIO
N
APOYO TECNICO
- Validación de información
- Transferencias de fondos
- Transferencia electrónica
de información a bancos
- Ejecución presupuestal.
- Supervisión de cumplimiento de meta.
JEFE DE AGENCI
A
PROCESO INFORMATIC
O
CUADRO EMISIONES POR MES
COMISION
MEDICA
BANCA ELECTRONICAAUTORIZA
MODALIDADES DE PAGO DE SUBSIDIOS
PAGO
DIRECTO
Para afiliados regulares: Solo por Lactancia y Sepelio. Para afiliados de Regímenes Especiales; Traba, de C. Civil y del hogar: todos las Prestaciones Económicas.
CHEQUE
AFILIADO
REEMBOLSO Para empleadores de afiliados regulares en actividad: Sólo subsidios por incapacidad Temporal y Maternidad
CHEQUE
EMPLEADOR (*)
(*) Requisito: Debe haber pagado oportunamente el subsidio a sus trabajadores.
CHEQUE
CHEQUE
PAGO DIRECTO DE SUBSIDIOS
ENTIDAD BANCARIA
CHEQUE DE GERENCIA (ASEGURADO O BENEFICIARIO)
AFILIADO
CHEQUE SAP (ASEGURADO O BENEFICIARIO)
DIV. DE FINANZAS DE GG.DD.
Afiliados regulares: Sólo para subsidios por Lactancia, prestación por sepelio
Afiliados de Regímenes Especiales todas las Prestaciones Económicas.
CHEQUE
CHEQUE
REEMBOLSO DE SUBSIDIOS
CHEQUE DE GERENCIA (EMPLEADORES)
ENTIDAD BANCARIA
CHEQUE SAP (EMPLEADORES)
DIV. DE FINANZAS DE GG.DD.
Próximamente se hará depósito en cuenta del empleador.
CHEQUE
CHEQUE
GERENCIA CENTRAL DESEGUROS
SUB GERENCIA DE ADSCRIPCION Y AFILIACION
MARCO LEGAL
LEY 26790
D.S 009 97 9AReglamento
LEY 27056
D.S 02 99-TRReglamento
Ley de Modernización de laSeguridad Social
Ley de Creación del SeguroSocial de Salud - Essalud
CONCEPTOS BASICOS SOBRE ACREDITACION
* Titular*Derechohabiente * Cónyuge. * Concubina. * Hijo Mayor Incapacitado.
* Hijo Menor de Edad.
Registro Declaración Pago
Acreditación
TrabajadorEmpresa
Entidad Empleadora
Cuenta Individual delAsegurado
Cuenta Individual delEmpleador
SunatBancos
ENTIDADES EMPLEADORAS
• Empresas (naturales o jurídicas) e instituciones públicas o privadas que emplean uno o mas trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones y las cooperativas de trabajadores.
• Se incluye a los empleadores de Trabajadores del Hogar.
ASEGURADO REGULAR : COBERTURA
Para prestaciones de Salud.• Haber laborado 3 meses consecutivos o 4
no consecutivos durante el semestre anterior al mes de la solicitud de la prestación.
• Tener vinculo laboral vigente.
Para prestaciones de Salud por Maternidad.
• Además, ser afiliado al momento de la concepción.
ACREDITACION DE ASEGURADOS REGULARES
(Condiciones Mínimas)
CO
NS
EC
UT
IVO
S
Mes 6 Mes 5 Mes 4 Mes 3 Mes 2 Mes 1 ExisteVinculoLaboral
Mes de lacausal
* Menos de 3 Meses* 3 Meses y 1 día
No
Si
ASEGURADO AGRARIO : DEFINICION
• Trabajador Dependiente e Independiente que desarrolla actividades de cultivo y/o crianza.
• Excepción:• Los que se dedican a la
industria forestal.
DERECHO DE COBERTURA: AGRARIO
Agrario Dependiente:• Haber laborado 3 meses
consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los 12 meses previos a la ocurrencia.
• Tener vinculo laboral vigente
Agrario Independiente:• Cumplir con el pago
respectivo.
SIN DERECHO A LATENCIA
PERIODO DE CARENCIA
• Para tener derecho a las prestaciones, en el caso de asegurados que se inscriben por primera vez, deberán ser declarados durante tres meses consecutivos
SITUACIONES ESPECIALES DE ACREDITACION
• Cobertura por Accidentes• Cobertura por Desempleo
ACCIDENTE: DEFINICION
• “Es toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita u ocacional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta”.
COBERTURA POR ACCIDENTES
• Los asegurados regulares y agrarios tienen derecho a esta cobertura desde el primer día de inicio de labores
COBERTURA POR DESEMPLEO
• Derecho que se otorga a todos los asegurados regulares que tengan un mínimo de 5 meses de aportación en los 3 últimos años precedentes al cese de sus labores
Avisos Clasificados
COBERTURA POR DESEMPLEO
Los que han aportado: Tiene Derecho a:
* Entre 5 y 9 meses * 2 meses de Latencia
* Entre 10 y 14 meses * 4 meses de Latencia
* Entre 15 y 19 meses * 6 meses de Latencia
* Entre 20 y 24 meses * 8 meses de Latencia
* Entre 25 y 29 meses * 10 meses de Lactancia
* Entre 30 y 36 meses * 12 meses de Lactancia
ADSCRIPCION
• Es la asignación de centro asistencial en base al domicilio del Asegurado.
• En case de cambio de domicilio, se puede presentar:
• Solicitud Simple• Documento de Identidad o Recibo de Agua, Luz, Teléfono,
o Contrato de Alquiler.
Essalud
ADSCRIPCION DEPARTAMENTAL
• Temporal : Cuando se reside por tiempo breve en una provincia diferente a la ubicación del Empleador
PRECISIONES SOBRE EL EMPLEO DEL PAGARE
LLENADO; CUSTODIA; EJECUCION
¨Pagare
EN EL MOMENTO DEL INGRESO: La Firma
• El Terminalista es el encargado de hacer firmar el Pagaré.
• Ante el Rechazo a la suscripción, sea por el paciente, su cónyuge o concubina: se debe dejar constancia en el registro de Ingresos del C.C.A.A.
• Considerar que:
La Deuda impagada será cobrada con los documentos que haya generado
la Atención.
En el momento del Ingreso: La Firma
• Si el paciente está imposibilitado de firmar: el pagaré lo puede suscribir cualquier persona que tenga capacidad de hacerlo.
• El que firma se convierte en
Obligado Principal de la Deuda
• Si el paciente es incapaz absoluto o relativo en el ejercicio de sus derechos, el pagaré deberá firmarlo el tutor, curador o la persona Responsable.
• Posibles Situaciones de Invalidez...?
• Si fue Firmado por un paciente incapacitado, no tiene valor.
• Si es suscrito sólo por uno de los cónyuges, tiene validez. Sin embargo, debe procurarse la firma de ambos.
VALIDEZ DEL PAGAREConsideraciones
• El pagaré es un título valor.
• Para ser válido: debe ser llenado cuidadosa y correctamente.
• En caso contrario, pierde su calidad de tal.
• No debe contener alteraciones ni enmendaduras.
Validez del pagaré: Consideraciones
• Fecha de Vencimiento: día de alta del paciente.
• Tesorería: Consolidará la información para dicha fecha y sólo considerará el capital de la misma
• Devenga interés legal, a partir del día siguiente de su vencimiento.
• El IGV se rige por las leyes correspondientes
Validez del Pagaré: Consideraciones
• Los pacientes que hayan suscrito pagarés pueden realizar pagos a cuenta.
• El documento debe ser firmado incompleto, vale decir sin monto ni fecha de vencimiento.
Organos Desconcentrados:Cobranza Extrajudicial.
• Los Pagarés llenados, firmados y completados, quedan en custodia en el Area de Tesorería del C.A.
• Plazo de Custodia: 2 meses.• Si pasado este tiempo permanece
impago, debe ser derivado a Asunto Jurídicos.
• Aplicable a expedientes que cuenta con pagarés debidamente firmados.
Situaciones Especiales.
• Si se deteriorase y existiesen datos necesariospara la identificación, el “Obligado principal”, debe reponerlo por otro.
• De no hacerlo, sele exigirá tal reposición mediante Comunicación Notarial.
• Caso contrario, remitirlo al área de Asuntos Jurídicos.
Cancelación
• Pagado el monto total de la deuda, considerando el capital contenido en el pagaré y los intereses que haya generado, se devolverá el documento al “aceptante”, con la indicación “Documento Cancelado”
• Si está firmado, y el paciente acredita ser afiliado e Essalud, se deberá anular el mismo, indicando “Documento Anulado”.
“VERIFICACION DE ACREDITACION PARA
EMISION DE CONSTANCIA”
Res. No. 013-GCF-Essalud-2002
Directiva Nº 001-GCF-Essalud-2002
VERIFICACION SIN DOCUMENTOS
• Se verifica:– Condición de Inscripción– Condición de Acreditación y su afiliación a
EPS o ESP del empleador.
• Que el Titular cumpla con las condiciones
• Los recién nacidos, durante los 30 primeros días no es necesario que figuren registrados.
VERIFICACION CON DOCUMENTOS
DERECHOHABIENTES
GRACIAS POR LA ATENCION BRINDADADr. Miguel Vasquez Anicama
Gerente Administrativo
Red Asistencial de Ica
Essalud