RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE MEDICAL LA VENERIE€¦ · CENTRE MEDICAL LA VENERIE / 580780203 / septembre 2017 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

CENTRE MEDICAL LAVENERIE

Lieu-dit La Vénerie58210 Champlemy

SEPTEMBRE 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7

71. DÉCISION DE CERTIFICATION

72. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

73. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

74. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

75. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 8

81. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

82. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 9

10MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

14DROITS DES PATIENTS

17PARCOURS DU PATIENT

22DOSSIER PATIENT

25MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE MEDICAL LA VENERIE

-

58210 Champlemy

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 580000073CENTRE MEDICAL DE LA

VENERIE 58210 Champlemy

Etablissement de santé 580780203 CENTRE MEDICAL LAVENERIE

-58210 Champlemy

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

SSR SSR 82

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région NIEVRE / BOURGOGNE/FRANCHE-COMTE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesDroits des patientsManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR addicto Addiction àl'alcool

Programmé Complexe SSRAdulte

2 SSR polyvalent Insuffisancecardiaque

programmé complexeadulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins intégrée dans les orientationsstratégiques et intégrant une stratégie de développement de l’EPP. Cependant, les usagers n'ont pas participé auxréunions en vue de l'élaboration de la politique qualité / sécurité des soins. Les objectifs identifiés portent sur : laréponse aux exigences de la procédure de certification, l’élaboration du compte qualité, la pérennisation de ladémarche EPP, la poursuite du déploiement des Crex, l’amélioration du suivi du programme qualité et gestion desrisques, l’actualisation des procédures. Un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins estformalisé et prend en compte l’analyse de la conformité à la réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents. La gestion de crise est prise en compte. Les modalités de mise en œuvre du programme sontétablies, des responsables sont nommés, une échéance est définie. Le programme a été présenté à la commissiondes gestion des risques à laquelle participent les médecins de l’établissement. Cependant, la CME n'est pas partieprenante de la démarche et ne propose pas à la direction un programme d’actions en matière d’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

ORGANISATION INTERNE

Les missions et les responsabilités sont définies pour piloter la qualité / gestion des risques et toutes cescomposantes. Les pilotes du processus sont la directrice de l’établissement et la gestionnaire des risques/IDECadre.Leurs rôles et missions sont définis. Le gestionnaire des risques liés aux soins est identifié et validé en CME.Sa fiche de poste en précise les missions. Les vigilants sont désignés à l’exception du réacto vigilant et ducosmétovigilant. La coordination des vigilances est assurée au sein de la commission de gestion des risques. Lesdifférents vigilants y participent.

L’établissement identifie et hiérarchise ses risques selon une méthode définie. L’établissement a identifié sesrisques à partir d’une autoévaluation réalisée à partir du référentiel V2010, des signalements d’événementsindésirables , des résultats des indicateurs IPAQSS, tout en tenant compte des exigences réglementaires. Cesrisques ont été hiérarchisés selon la grille préconisée par l’HAS . Cette analyse a été réalisée par la directrice et lagestionnaire des risques, IDE cadre et présentée aux professionnels.

Des actions de sensibilisation sur l’approche processus, la méthodologie du patient traceur et la certification V2014ont été dispensées par le référent groupe. La gestionnaire des risques a suivi une formation dans ce domaine en2009. Néanmoins les plans de formation de l’établissement de 2014/2015/2016 ne comportent pas d’actionsrelatives aux méthodes et outils concernant la démarche qualité/gestion des risques.

Une organisation est en place pour assurer le signalement et l’analyse des EI. La procédure de signalementd'évènements indésirables est formalisée. Le COVIRIS assure le suivi trimestriel des EI déclarés. La gestion desplaintes et des réclamations est organisée et articulée avec le dispositif de gestion des EI

Un dispositif de gestion documentaire est en place. Un applicatif informatique accessible à l’ensemble desprofessionnels permet la diffusion des documents . Une procédure précise les modalités d’élaboration et de gestiondes procédures et protocoles. Ce système est géré par la directrice de l’établissement.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La gestionnaire des risques ainsi que la directrice assurent le déploiement opérationnel de la démarche. Lesinstances telles que le CLIN, le CLAN ,le CLUD, le COMEDIMS mettent en œuvre leur plan d'actions. Des référentspar actions sont désignés . Les professionnels des différents secteurs sont informés par la directrice et la cadre IDEdes plans d’actions en cours lors de staffs journaliers et par intermédiaire de l’applicatif de gestion documentairedans lesquels sont intégrés les compte-rendus de réunions. Les actions d'évaluations des pratiquesprofessionnelles sont déployées dans les secteurs de soins. De nouvelles EPP ont été débutées récemment. Ellesconcernent la bientraitance, les escarres , l’accompagnement des patients en addictologie, éducation du patientsous AVK. Les membres de l'équipe pluriprofessionnelle sont informés. Les professionnels déclarent lesévènements indésirables dans l’applicatif informatique et le suivi est réalisé par la gestionnaire des risques et lacommission des risques

b. Synthèse générale


qui se réunit trimestriellement. Les professionnels sont informés de la suite donnée à leur signalement.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les professsionnels bénéficient du soutien méthodologique de la gestionnaire des risques /cadre IDE quant audéploiement du PAQ et des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles. En vue de la visite decertification, l'établissement a bénéficié d’une formation par le RAQ du groupe, à la V2014, à l’audit processus et aupatient traceur. Les nouveaux embauchés bénéficient d’une sensibilisation au système documentaire et à ladémarche qualité. L’établissement n’a pas effectué de formation récente à l’attention de tous les professionnels del’établissements avec des supports dédiés, sur le signalement d’EI et les EI graves. La directrice et la cadreIDE/gestionnaire des risques ont suivi une formation sur la méthode ORION et ALARME. Les procédures etprotocoles sont accessibles aux professionnels dans l'applicatif informatique, sur leur poste de travail. Ces derniersparticipent à l’élaboration et à l'actualisation des documents.Les locaux et équipements sont disponibles et adaptésaux activités de l’établissement. La maintenance curative est organisée.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

La commission de gestion des risques est chargée du suivi de la démarche. Cette commission se réunittrimestriellement. Les démarches d’EPP sont développées dans l’établissement. Récemment de nouvelles actionsd’évaluation ont été décidés par la CME, les actions sont en cours de déploiement. L’établissement assure le suivid’indicateurs pour les EPP plus anciennes. Ces EPP sont suivies dans un tableau de bord. Le CLUD, le CLIN , leCLAN , le COMEDIMS ainsi que les groupes constitués sur les thématiques mettent en œuvre leur plans d'actionsvalidés. La gestionnaire des risques recense tous les signalements d’EI et se charge de rechercher auprès dudéclarant des renseignement complémentaires. Le calcul de la criticité réalisé dans l’applicatif informatique dédiépermet de recenser les EI graves et/ou Fréquents. Les chutes font l’objet d’une fiche de déclaration et d’une gestionspécifiques. La commission de gestion des risques se réunit trimestriellement et procède à l’analyse des EI. Les EIgraves sont traités en CREX selon une méthodologie connue. Cependant l’établissement déclare peu d’EI (26 en2016) et seules deux CREX ont été effectuées. Un seul EI grave lié à la prise en charge médicamenteuse a faitl'objet d'une analyse structurée . Les actions d'améliorations identifiées à la suite de l'analyse des EI ou des plainteset réclamations ne sont pas intégrées dans le programme de l’établissement. La directrice de l'établissement est encharge de la gestion des plaintes et réclamations. Elles sont recensées et traitées avec les professionnelsconcernés ainsi que les usagers de la CDU. Les interfaces sont opérationnelles notamment avec la CDU. Cetteinstance est également informée des EI déclarés.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'établissement effectue un recueil régulier des questionnaires de satisfaction des patients . Un bilan quantitatif desEI déclarés, et par thématiques est réalisé par la gestionnaire des risques. Des bilans d'activités sont présentésannuellement par le CLIN, le CLUD, la COMEDIMS, le CLAN à la CME. Les indicateurs IPAQSS sont suivis. UneEPP est en cours sur la pertinence des AVK. De nouvelles EPP ont été décidées très récemment et n'ont pasencore pu être développées. Des audits de pratiques sont réalisées par la référente hygiène, sous l’égide du CLIN.L'établissement a réalisé 1 patient traceur lors de la préparation de le visite de certification en identifiant des actionsd’amélioration. Des audits ont été menés sur les erreurs de contenu du pilulier lors de l’administration desmédicaments. Toutes ces évaluations ont abouti à l’identification d’actions d’amélioration. La gestion de crise a étéévaluée lors d’un exercice déclenché par l’ARS.Un tableau de bord d’indicateurs relatifs notamment au nombre d’EI, CREX, formations incendie, suivitransfusionnel, SHA… est suivi par l’IDE Cadre, gestionnaire des risques.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le PAQ issu de la précédent procédure de certification a fait l’objet d’un suivi. Cependant, la mesure de l’ efficacitédes actions et de son impact n’ont pas été effectués. Les actions d’amélioration issues des évaluations et audits nesont pas intégrées dans un PAQ unique avec un suivi institutionnel. Chaque responsable de thématique assure lesuivi de ses actions. Les résultats sont communiqués au niveau institutionnel notamment lors des staffs par ladirectrice et l’IDE Cadre. Les médecins en sont informés en CME. Le Programme actuel issu du compte qualité esten cours, ce qui ne permet pas une révision et un réajustement de la stratégie et des objectifs.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Une politique de respect des droits et informations du patient et une politique de la bientraitance et de lutte contre lamaltraitance sont formalisées et intégrées dans le projet qualité et gestion des risques 2016/2018. Le respect desdroits du patient est inscrit dans les orientations stratégiques du projet d'établissement. L'établissement a identifiéses besoins et réalisé une analyse des risques. Celle-ci a tenu compte des orientations nationales et régionales, dela loi de mars 2002, de la cartographie des risques sur la bientraitance élaborée en 2012, de l’analyse desévénements indésirables , des résultats des questionnaires de satisfaction patient et de l’EPP sur la bientraitance.Les risques ont été analysés et hiérarchisés par la directrice de l’établissement et la cadre IDE/Gestionnaire desrisques liés aux soins. Ces risques concernent le défaut d’information du patient sur les choix thérapeutiques, le nonrespect des libertés individuelles, le défaut d’information relatif aux directives anticipées, le risque de maltraitance etle défaut d’information du patient sur la prise en charge de la douleur. Les risques ont été hiérarchisés selon la grilleHAS et des objectifs d'amélioration ont été définis. Les actions d'amélioration identifiées à la suite de l'analyse desrisques ont été intégrées dans le programme qualité de l'établissement. Le programme a été présenté à lacommission de gestion des risques de l’établissement à laquelle participent les médecins de l’établissement. Lesusagers en ont été informés lors d’une réunion de la CRU.


Des pilotes des droits des patients sont identifiés. La directrice d’établissement , la cadre IDE et le médecinaddictologue sont les pilotes de ce processus. Leurs rôles sont définis. L’organisation de la CDU est conforme à larèglementation. les usagers participent aux réunions du CLIN, CLAN et CLUD. L’information des patients sur leursdroits est organisée. Un livret d'accueil est remis au patient dès son admission. Il le renseigne sur les conditions deson séjour, la désignation de la personne de confiance, les modalités d'accès à son dossier ainsi que sur le recueildes directives anticipées. Le projet de prise en charge est élaboré avec le patient ou son entourage et identifient lesconditions visant à préserver les libertés individuelles. Un état des lieux des situations de maltraitance et desmodalités de signalement des cas de maltraitance sont définis. Des organisations, procédures et protocoles sontformalisées sur les différents champs des droits des patients (bientraitance, dignité, confidentialité, libertéindividuelles, consentement, dommage lié aux soins, etc…). Des modalités d’accueil et d’accompagnement del’entourage sont définies. La gestion des interfaces et des circuits est organisée formalisée formellement pourfaciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d’activité.



Les objectifs et plans d’actions de la politique de respect des droits des patients sont déclinés dans les secteurs del’établissement. Le déploiement des actions dans les différents secteurs est confié aux référentes bientraitance, IDEet AS. Elles informent et sensibilisent régulièrement les professionnels sur les champs de la thématique droits despatients. Les évènements indésirables déclarés par les professionnels contribuent à l’identification d’actionsd’amélioration. Une EPP sur la bientraitance est est en phase de démarrage . Une enquête de prévalence a étémenée sur les directives anticipés et les actions d’amélioration sont en cours.


Les moyens humains sont adaptés au respect des droits des patients. L’équipe mobile de soins palliatifs a effectuédes actions de sensibilisation à l’attention des professionnels sur la bientraitance et les directives anticipés lors desprises en charge de patients en soins palliatifs. Cependant, le plan de formation de l’établissement ne comporte pasd’items relatifs au respect des droits du patient, à la bientraitance. La documentation (procédure, protocole…) surles droits des patients est disponible dans les services. Une charte de promotion de la bientraitance a été élaboréeau sein de l’établissement. La procédure de signalement de maltraitance, la procédure d'accès du patient à sondossier sont accessibles aux professionnels sur les postes informatiques de leur poste de travail, dans l'applicatif degestion Pcumentaire. Cet applicatif permet de diffuser les procédures et protocoles et d'informer les professionnel.Les conditions d’hébergement permettent le respect de la dignité, de l’intimité des patients et de la confidentialitédes informations relatives aux patients. L'établissement dispose uniquement de chambres individuelles ce quicontribue au respect de la confidentialité et de l’intimité. L’architecture des locaux et les équipements sont prévuspour la prise en charge de personnes en perte d’autonomie. Un tiers des chambres de l’établissement bénéficientd’équipements spécifiques pour des



personnes à mobilité réduite. Des équipements tels que des soulève-malades, des lits à hauteur variable , desdispositifs anti-escarres sont disponibles.


La mise en œuvre des libertés individuelles est effective. Le patient est informé des conditions de son séjour lors deson accueil et par les soignants. L'accueil du patient est personnalisé. Les désignations de la personne de confianceet de la personne à prévenir sont renseignés dès l’admission. Le projet thérapeutique est présenté au patient par lemédecin, au moment de son admission, il est affiné en fonction des bilans réalisés par les professionnels de l’équipepluridisciplinaire et réajusté lors des staffs hebdomadaires. Les modalités d’information sur son état de santé sontmises en œuvre. Chaque patient est informé du traitement qui lui est proposé par le médecin du patient. Le patientest également informé de chaque changement de traitement. En addictologie, le patient signe un contrat de soins.Un professionnel référent du patient est désigné dans l’unité d’addictologie; un rendez-vous bi-mensuel estorganisé avec le patient afin d’évoquer les objectifs du séjour. L’expression des patients et de leur proche estfavorisée. La traçabilité des différentes activités est effective (personne de confiance, consentement éclairé, volontédu patient, directives anticipés…). Les contentions sont mises en place sur prescription médicale, après accord dupatient et/ou sa personne de confiance, et évaluées de façon hebdomadaire. Les circuits et interfaces définis sontrespectés et opérationnels. Les patients traceurs menés montrent la mise en œuvre effective des organisations.

C / EVALUER


Il n'existe pas de dispositif d'évaluation structuré en matière de respect des droits des patients (bientraitance,dignité, confidentialité, liberté individuelles, etc…). Les actions d'évaluations ne sont pas organisées en vue del'évaluation du processus. Des indicateurs précis ne sont pas identifiés. Le suivi de la mise en œuvre des actions estréalisé et présenté à la CDU. Le taux de retour des questionnaires de satisfaction patient contribue à l'évaluation duprocessus. Une enquête de prévalence sur le directives anticipées à l’attention des patients a été réalisée. Lesrésultats sont en cours d’exploitation. Le bilan annuel d'activités de la CDU participe à l’évaluation et à l'identificationd'actions d’amélioration.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sur les droits des patients sont mises en œuvre. Les résultats des actions et évaluationssont communiquées aux professionnels lors des réunions des staffs, ou intégrées dans le système documentaire.Les usagers en sont informés lors des réunions de la CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé une stratégie et des objectifs sur le parcours des patients dans ses projets (projetmédical, projet de soins…). Il existe 2 types de prise en charge dans l'établissement: la prise en charge en SSRpolyvalents et en SSR spécialisé en Addictologie. La stratégie répond à une identification et une analyseméthodologique des risques concernant le parcours du patient. La Directrice et la cadre de santé ont réalisé cetteanalyse des risques suite à une autoévaluation des pratiques existantes à l'aide du manuel de Certification et entenant compte des déclarations d'évènements indésirables liés au déroulement du séjour, des résultats desindicateurs nationaux , des EPP et des évaluations en cours. Les risques identifiés ont été côtés à l'aide de la grillede cotation HAS à 5 niveaux. Les 8 risques identifiés ont été intégrés au compte qualité. Des plans d’actions ont étéétablis en lien avec les objectifs de la stratégie du parcours patient et les différents risques identifiés. Ces plansd’actions sont structurés (pilotes, modalités de suivi, échéanciers…) et ont été présentés en réunion de lacommission de gestion des risques à laquelle participent les médecins de l'établissement .


Un groupe de travail pluri-professionnel composé du médecin spécialisé en Addictologie, de la Directrice, de lacadre de santé, de l'infirmière coordinatrice d'addictologie et d'une infirmière du service SSR polyvalent assure ledéploiement et la mise en œuvre des plans d'actions issus du compte qualité. Le médecin spécialisé en Addictologieest nommé pilote du processus. Le groupe de travail collabore également à la mise en œuvre des plans d'actionsavec les comités spécifiques de la prise en charge du patient (CLIN, CLAN, CLUD, CDU, COMEDIMS ...). Desréférents sont nommés pour chaque comité. Chaque comité possède un plan d'actions spécifique dont le suivi estréalisé en Commission de gestion des risques . Des représentants des usagers sont intégrés aux groupes de travail.Il existe un dispositif d’accueil formalisé permettant d’assurer la prise en charge du patient. Un projet de soins estélaboré avec les professionnels concernés et comprend les spécificités du patient. Des règles de présence, unsystème de gardes et astreintes sont formalisées afin assurer la permanence des soins 24h / 24h. Desorganisations, procédures et protocoles sont formalisées sur les différents champs du parcours patient (identificationdu patient, prise en charge de la douleur, urgence vitale, prise en charge nutritionnelle, prise en charge du risquesuicidaire…). Le circuit de la prise en charge est formalisé pour les 2 types de prise en charge dans des procédures, insérées dans la gestion documentaire. La gestion des interfaces et des circuits est organisée formaliséeformellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d’activité.



Les objectifs et plans d’actions de la stratégie du parcours patients sont déclinés dans les secteurs del’établissement. La directrice, les médecins, la cadres de santé et l'infirmière coordinatrice s'assurent de la mise enœuvre effective des procédures et recommandations de bonne pratique concernant les prises en charge dans lesservices. Ils s'assurent de la conformité des pratiques au regard des évaluations, des indicateurs ou desévènements indésirables constatés. Lors des réunions trimestrielles de la commission de gestion des risques, lesplans d'actions identifiés et le suivi d'amélioration de la qualité des pratiques sont présentés. Les équipes soignantesparticipent à l'élaboration ou l'actualisation des procédures et à la conduite d'audits en particulier dans les groupesde travail thématiques (CLAN, CLUD, COMEDIMS). La communication des résultats des indicateurs et audits estassurée lors des réunions, par le cadre de santé et par les référents des comités


Les moyens matériels (dont locaux adaptés aux personnes handicapées) sont disponibles dans les services pour laprise en charge du patient. La réhabilitation des locaux a permis de créer des espaces adaptés aux 2 types de priseen charge;l'établissement ne dispose que de chambres particulières et 30 chambres sont conçues pour personnes àmobilité réduite. Des matériels adaptés et nécessaires à la prise en charge sont à disposition des professionnels. Lamaintenance curative est en place et la disponibilité des matériels est assurée. Toutefois, la maintenancepréventive n'est pas organisée.

La documentation (procédure, protocole…) sur le parcours patient est disponible dans les services.

Les moyens humains sont adaptés et des formations sont organisées sur les différents aspects du parcours patient.Un plan de formation est établit tous les 2 ans. Des formations qualifiantes sont suivies



visant à l'expertise des professionnels ( DU psychologie du comportement alimentaire, capacité conduites addictives, formation de l'équipe d'addictologie pour l'ouverture du service, diplôme d'AMP,IDE coordinatrice,relaxation, rôledu référent en addictologie...). Les professionnels participent également à des sessions de formations ou desjournées d'information relatives à l'amélioration de la prise en charge du patient ( plaies et cicatrisations, gestionconflits, formation 2 fis par an aux gestes d'urgence, brevet de sauveteur secouriste, manutention, journéeshygiène, participation aux journées Interclud, association Perse , prise en charge de la douleur et du patient en finde vie...).

L'établissement dispose de compétences en nombre et en qualifications adaptées aux 2 types de prise en charge.Le service SSR Addictologie possède les compétences exigées pour son fonctionnement : le médecin responsabledu service est spécialisé en Addictologie et les professionnels qui exercent dans ce service ont suivi une formationspécialisée de 5 jours au moment de l'ouverture du service.

Un matériel d’urgence est opérationnel et disponible dans tous les secteurs de l’établissement.


En service d'addictologie , les demandes d'admission réalisées par le logiciel Trajectoire sont complétées par undossier d'admission spécifique et une lettre de motivation du patient . Les demandes sont examinées par l'équipechaque jeudi. Les admissions dans le service d'addictologie sont programmées uniquement en début de semaine.En service de SSR polyvalent, les demandes sont examinées au fur et à mesure de leur arrivée par le médecin etvalidées par le cadre de santé. Toutes les admissions sont programmées. L'accueil administratif est réalisé par lasecrétaire des admissions qui recueille les documents d'identité avec vérification , de prise en charge ainsi que lapersonne de confiance. Un inventaire des biens et effets du patient est formalisé à son entrée dans le service et lagestion du traitement personnel du patient est assurée. L'ordonnance du traitement du patient entrant esttransmise au pharmacien de l'établissement la veille de l'arrivée afin de garantir la continuité du traitement.

A son arrivée, le patient bénéficie d'une évaluation médicale et infirmière. En addictologie, un contrat de séjour estsigné par le patient. Le risque suicidaire est évalué à l'entrée et si besoin un bilan psychologique est prescrit. Enservice d'addictologie, le projet du patient est étudié en staff pluridisciplinaire le lundi suivant son admission; unréférent est nommé pour le suivi des objectifs. Sa prise en charge prévoit une consultation médicale hebdomadaire,un entretien avec le référent tous les 15 jours , la participation du patient chaque jour a 3 groupes d'ateliersthérapeutiques d'une durée de 1h30 du lundi au vendredi. L'évolution de la réalisation des objectifs et de l'état desanté est examiné tous les 15 jours le lundi en staff pluridisciplinaire. En service de SSR polyvalents, le projet deprise en charge du patient est établi en staff pluridisciplinaire le vendredi et réévalué tous les 15 jours. Le projetthérapeutique est élaboré en concertation avec le patient et son suivi est tracé dans le dossier ; l'information dupatient et/ou de sa famille est réalisée en continu. Le patient peut bénéficier de prise en charge par la diététicienne,la psychologue (en service d'addictologie) l'assistante sociale, le masseur kinésithérapeute selon ses besoins.

Un médecin spécialisé en Endocrinologie assure une vacation tous les 15 jours pour la prise en charge despatients diabètiques. L'établissement a passé des conventions avec des services ou associations régionauxspécialisés (unité mobile de soins palliatifs, psychologue de l'association Emeraude, consultations IDE spécialisé enpsychiatrie du CHS, SSR spécialisé neurologie, associations néphalistes...).

La traçabilité des différentes activités est effective (réflexion bénéfice / risque, prise en charge nutritionnelle,vérification de l’identité du patient, évaluation de la douleur…). Le dossier patient est totalement informatisé etpermet la traçabilité et la coordination de la prise en charge du patient au Centre Médical.

En service d'addictologie, les professionnels ont élaborés 60 fiches descriptives correspondant aux thèmesd'ateliers éducatifs: ces ateliers permettent une prise en charge socio-psychologique du patient. Suivant le thèmede l'atelier, la prise en charge est centrée sur la psychothérapie(comportementale ou de groupe ), la rééducationdiététique, la réinsertion sociale, le développement de l'estime de soi, la réadaptation aux gestes fins et précis , larelaxation , sur des temps individuels de réflexion, etc... En SSR polyvalent, une information relative au traitementAVK avec support de surveillance est en place; un dispositif d'autonomisation des patients stomisés est en projet.L'établissement est inscrit dans un projet de développement de télémédecine , piloté par l'ARS, afin de pouvoirréaliser des consultations spécialisées à distance.

Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. L'évolution de l'état de santé du patient est tracée dans le dossierpar chaque professionnel intervenant; cependant, le suivi de la prise en charge par le masseur kinésithérapeute etle professeur d'activités physiques adaptées n'est pas formalisé dans le dossier.

La sortie est anticipée avec la collaboration de l'assistante sociale. La famille les professionnels d'aval, lesassociations et structures d'accueil sont inclus dans la décision de sortie et les informations sont


transmises en temps utile pour assurer la continuité de la prise en charge.

Les observations réalisées lors des 2 patients traceurs confirment l'effectivité de la mise en œuvre de toutes cesactions.

C / EVALUER


Des actions d’évaluation en matière de parcours patients sont mises en œuvre et touchent l’ensemble du processus(accueil, identification du patient, prise en charge des troubles nutritionnels, prise en charge du risque suicidaire,urgence vitale, sortie du patient…). L'établissement participe au recueil des indicateurs IPAQSS, réalise des auditset enquêtes relatifs à la dénutrition, aux escarres, aux chutes, à la pertinence des hospitalisations, et suit desindicateurs quantitatifs et qualitatifs. Les professionnels réalisent et réactivent des EPP afin d'améliorer la prise encharge (escarres, dénutrition, prise en charge de l'entourage du patient addicté ).

A / AGIR


Des actions d’amélioration sur le parcours patient sont mises en œuvre. Cependant, la périodicité du suivi du pland'actions, le traitement des risques non retenus et la révision du processus ne sont pas programmés. Les résultatsdes évaluations sont communiqués aux professionnels lors des réunions de la commission de gestion des risques ,par les médecins et le cadres de santé, par les référents de chaque comité , et au cours des réunions d'équipes


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé une stratégie et des objectifs sur le développement du dossier patient en prenant encompte les besoins des utilisateurs dans son projet qualité /gestion des risques 2016/2018. La stratégie répond àune identification et une analyse méthodologique des risques concernant le dossier patient et la sécurité du systèmed’information. Dans le cadre de l’élaboration du compte qualité, l’établissement a analysé le processus dossierpatient, identifié les risques et recensé des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues decette analyse et de cette hiérarchisation effectuées au préalable. Cette analyse tient compte des IQSS, ainsi quedes évènements indésirables. Elle a été réalisée par la directrice de l’établissement et la gestionnaires des risquescadre IDE. Les risques identifiés concernent notamment l’erreur d’identification du patient lors d’intégration dedocuments numérisés, les retards dans la rédaction des compte-redus d’hospitalisation, l’erreur de constitution dudossier de sortie, le dossier non complet. Des plans d’actions ont été établis en lien avec les objectifs de la stratégiedu dossier et les différents risques identifiés. Ces plans d’actions sont structurés (pilotes, modalités de suivi,échéanciers…).


Les pilotes de ce processus sont la cadre IDE/gestionnaire des risques , le médecin président de la CME del’établissement et la secrétaire médicale. Leurs missions, les résultats attendus sont définis. Le dossier patient del’établissement est informatisé depuis 2008. Il ne persiste en version papier que le dossier administratif. Tous leséléments du dossier médical contenant les originaux des documents transmis par les professionnels en amont sontscannés et intégrés dans le dossier informatisé du patient. Les règles de tenue et d’accès au dossier patient sontformalisées. Une procédure « Gestion du dossier patient » précise les rôles et responsabilités des professionnelsainsi que les modalités d’application. Les habilitations des professionnels quant à l'accès au dossier sont définiesen fonction de leur profil et de leurs droits. La directrice de l’établissement gère en interne ces habilitations. Lesprocédures relatives au dossier patient sont intégrés dans le système documentaire. L’accès du patient à sondossier est organisé. Le patient en est informé par le livret d'accueil qui lui est remis lors de son admission. Lagestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteursd'activité. Une interface permet d’intégrer dans le logiciel les données issues de l’applicatif d'admissionadministrative avec création d’identité. Les résultats des examens de laboratoire sont intégrés par la secrétairemédicale dans le dossier informatisé via une liaison avec le logiciel du laboratoire.



Les objectifs et plans d’actions de la stratégie de développement du dossier patient sont déclinés dans les servicesde l’établissement. Les professionnels des unités de soins sont informés par la cadre IDE lors des stafs, desobjectifs et actions d’amélioration prévues. Cette dernière s’assure de la conformité des pratiques en réalisant desrequêtes pré-programmées dans les dossiers des patients hospitalisés afin de s’assurer des bonnes pratiques detraçabilité. Les professionnels sont amenés à transmettre à l’éditeur du logiciel du dossier patient leurs souhaitsquant à l’amélioration des fonctionnalités du dossier. Les nouvelles fonctionnalités sont transmises en version papieret expliquées aux professionnels par la cadre IDE et la directrice de l’établissement , notamment lors de staffs.


Les moyens matériels (postes informatiques, infrastructure réseau) sont disponibles dans les services pour la tenuedu dossier patient. Les outils mis à disposition par le centre permettent de créer, tracer lors des synthèses, archiveret accéder en temps utile aux éléments constitutifs des étapes de la prise en en charge du patient. Un réseau wi-fi etdes ordinateurs portables permettent la traçabilité en temps réel des actes des soins. Les locaux d'archivagepermettent l'accessibilité, l'intégrité, la sécurité, la confidentialité des dossiers. La documentation (procédure,protocole…) sur le dossier patient est disponible dans les services. Les procédures d’admission, les modalités durecueil de la personne de confiance, de la personne à prévenir, le guide d’utilisation du dossier patient dossierinformatisé, la procédure de fonctionenment en mode dégradé, les modalités d’archivage sont disponibles dansl’applicatif de gestion documentaire. Les moyens humains sont adaptés et des formations sont organisées sur lesdifférents aspects de la gestion du dossier patient. Les nouveaux professionnels sont formés par la directrice/référente du dossier dans l’établissement et par ceux en fonction. Des documents explicatifs sont à la dispositiondes professionnels en cas de besoin.




Les professionnels mettent en œuvre et appliquent les procédures relatives aux outils informatiques. La traçabilitédes éléments constitutifs des étapes de la prise en charge est assurée en temps utile et permet la coordination entreprofessionnels comme cela à été constaté dans le dossier des patients traceurs à l’exception des suivis par lekinésithérapeute et le professeur d’activité physique adapté. Le projet thérapeutique est renseigné dans un ongletspécifique. Le partage d’information entre les professionnels des différents secteurs est effectif. En cas deréadmission d’un patient, les dossiers antérieurs sont accessibles et l'organisation en place permet lacommunication en temps utile du dossier entre les professionnels. Les professionnels des secteurs appliquent lesprocédures relatives aux outils informatiques. Les habilitations et accès selon des profiles utilisateurs sont gérés.Les délais de transmission définis par la réglementation pour l'accès du patient à son dossier sont respectés. Lesdélais d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation correspondent aux exigences règlementaires. La directriced’établissement est en charge des demandes d’accès du patient à son dossier et du suivi de celles-ci.

C / EVALUER


Les indicateurs IQSS sur la thématique sont recueillis et analysés. Des actions d’évaluation complémentaire enmatière de dossier patient sont mises en œuvre et touchent l’ensemble du processus (admission, prise en charge,sortie,…). Des indicateurs sur le délai d’accès du patient à son dossier sont suivis et communiqués à la CRU. Cesindicateurs sont recensés par la directrice de l’établissement. Les résultats des IPAQSS sont communiqués eninterne et à l’attention des usagers. Les résultats des IPAQSS sont communiqués en interne et à l’attention desusagers.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sur le dossier patient sont mises en œuvre et articulées avec le PAQSS. Les résultatsdes indicateurs, le suivi du PAQ sont communiqués au personnel soignant par la directrice et la cadre IDE/ pilote duprocessus, lors des réunions et des staffs hebdomadaires.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé une politique et des objectifs sur la prise en charge médicamenteuse du patient enconcertation avec les professionnels concernés dans le Projet Qualité et Gestion des Risques 2016-2018. Lapolitique intègre des objectifs spécifiques en lien avec la prise en charge du patient âgé. La politique répond à uneidentification et une analyse méthodologique des risques concernant toutes les étapes du circuit du médicament.L'établissement a identifié ses risques suite à une autoévaluation du circuit du médicament au regard du manuel decertification et de la mise à jour de la cartographie établie en 2012 . La directrice et le cadre de santé onthiérarchisés et priorisés les risques à l'aide de l'échelle HAS à 5 niveaux. Tous les risques identifiés ont été inclusdans le compte qualité qui comporte 4 risques relatifs à l'administration et 2 risque relatifs à la dispensation. Desplans d’actions ont été établis en lien avec les objectifs de la politique de prise en charge médicamenteuse et lesdifférents risques identifiés. Ces plans d’actions sont structurés (pilotes, modalités de suivi, échéanciers…). Lesplans d'actions et le contenu du compte qualité ont été présentés à la Commission de gestion des risques à laquelleparticipent les médecins de l'établissement.


L'établissement a défini une organisation pour piloter le processus. Le pharmacien est nommé pilote du processuspar la Direction; le groupe de pilotage est composé également du médecin du service SSR et de la cadre de santé.Les responsabilités et missions des pilotes de la prise en charge médicamenteuse du patient sont établies. Lepharmacien est nommé responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse . Legroupe de travail relatif à la pris en charge médicamenteuse travaille en collaboration avec le COMEDIMS. LeCOMEDIMS se réunit 2 à 3 fois par an et a pour mission, le choix des thérapeutiques, la mise à jour du livretthérapeutiques, le suivi des consommations , la mise en œuvre et le suivi du plan d'actions en collaboration avec lepilote. Le manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse est formalisé, sa validation est en cours. Lesprocédures descriptives du circuit du médicament sont formalisées et intégrées dans la gestion documentaireinformatisée. Des règles et support de prescription et d’administration sont établis pour l’ensemble des services. Lacontinuité du traitement médicamenteux est organisée, de l’admission (traitement personnel) jusqu’à la sortie(prescription de sortie). Une organisation est définie pour assurer la sécurisation de la dispensation desmédicaments, notamment des médicaments à risques. La permanence pharmaceutique est organisée (dotationpour besoin urgents, convention,...). La gestion des interfaces et des circuits est organisée formalisée formellementpour faciliter la concertation entre la pharmacie et entre secteurs d’activité.



Des réunions de la commission de gestion des risques sont organisées tous les 3 mois auxquelles participent lesmédecins et tous les professionnels présents de l'équipe de soins. Le suivi du plan d'actions, des 2 EPP relatives àla prise en charge médicamenteuse, les résultats des audits (conformité piluliers) sont analysés au cours de cesréunions. Les informations relatives aux actions à mettre en œuvre, aux résultats des audits et EPP et à l'avancéedu plan d'actions sont transmise aux professionnels par le médecin et le cadre de santé au cours du staffhebdomadaire et par la pharmacienne .


Les ressources matérielles mises à disposition permettent d'assurer le rangement, le transport, le stockage desmédicaments en respectant les règles d'hygiène et de sécurité en conformité avec la réglementation. Le circuit dumédicament est informatisé et des ordinateurs sont à disposition des professionnels. Les procédures descriptives ducircuit du médicament présentes dans la gestion documentaire informatisée, sont accessibles par lesprofessionnels. Les moyens humains adaptés et des formations sont organisés sur les différents aspects de la priseen charge médicamenteuse du patient. La pharmacienne a participé à une action de formation relative à laiatrogénie chez la personne âgée et à la sécurisation du circuit du médicament. L'ensemble des professionnels abénéficié de la diffusion d'un documentaire sur les interruptions de tâches au moment de la préparation des piluliers.La pharmacienne sensibilise les professionnels à l'utilisation des médicaments à risque, à la conformité depréparation des piluliers.


Le circuit du médicament est totalement informatisé dans le logiciel dossier patient. L'accès est défini par profilsmétiers et est sécurisé par identifiant et mot de passe. Les prescriptions sont réalisées par les



médecins de l'établissement. La liste des médecins habilités à prescrire a été formalisée et communiquée auxexperts visiteurs durant la visite. Les prescripteurs disposent d'un logiciel d'aide à la prescription précisant lesinteractions médicamenteuses. Le livret thérapeutique, la liste des médicaments à risque chez la personne âgée etdes médicaments non écrasables sont disponibles dans la gestion documentaire.L'analyse pharmaceutique estréalisée pour chaque prescription et les avis sont tracés dans le dossier. Lors de la préadmission, le pharmaciendispose de l'ordonnance du patient et il délivre le traitement prévu le jour de l'entrée. La dispensation est réaliséepour la durée du séjour nominale et reglobalisée. La gestion du traitement personnel du patient est organisée. Leslocaux de la pharmacie ne sont pas accessibles en dehors de la présence du pharmacien. La continuité dutraitement est assurée 24h/24. Un stock tampon est en place dans le service pour les dépannages en dehors desheures de présence du pharmacien et en dernier recours, le dépannage est effectué dans une officine de ville. Lesmédicaments sont stockés dans les salles de soins fermées par code et des armoires sécurisées. La chaine dufroid est respectée à la PUI, lors du transport et dans les unités.La préparation des piluliers est réalisée par l'IDE chaque jour dans la salle de soins ; la configuration de chaquesalle de soins a été revue afin de bénéficier d'un espace isolé et dédié à la préparation des médicaments. Lespiluliers sont nominatifs ; les médicaments à risques sont signalés par une pastille verte apposée sur le pilulier etsur la boite de médicaments. Lors de la préparation des piluliers,les comprimés se présentant en dose non unitairesont placés tels quels dans le pilulier et ne sont donc pas identifiables ; les comprimés sécables prescrits en dosenon entière sont déblistérisés, sectionnés, non identifiables et posés dans le pilulier. Les patients autonomes pour lagestion de leur traitement bénéficient d'une seule distribution des médicaments pour la journée. La traçabilité del'administration est réalisée le matin au moment de la remise du pilulier et , si besoin, réajustée le soir dans ledossier du patient. Les piluliers des patients non autonomes pour la gestion de leur traitement sont marqués d'unepastille rouge et l'administration a lieu 4 fois par jour. L'identité du patient, la concordance entre le contenu du pilulieret la prescription sont vérifiées au moment de l'administration. La validation de l'administration est réalisée entemps réel . Les patients sous AVK bénéficie d'une information spécifique sur leur traitement. La pharmaciennesensibilise les professionnels des équipes aux bonnes pratiques de préparation des piluliers et à la déclaration desévénements indésirables.

C / EVALUER


Des indicateurs qualitatifs, quantitatifs et les IQSS sur la thématique sont recueillis et analysés. Des actionsd’évaluation complémentaire en matière de conformité circuit du médicament sont mises en œuvre et touchentl’ensemble du processus (approvisionnement, stockage, dispensation, prescription, administration, …). Un auditorganisationnel (Interdiag) réalisé en 2016 n'est pas encore analysé. L’analyse des erreurs médicamenteuse estassurée avec les professionnels concernés. 2 évènements indésirables ont été déclarés et 1 REMED a eu lieu en2016.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sur le circuit du médicament sont mises en œuvre et articulées avec le PAQSS. Lacommunication des résultats est assurée lors des réunions de la commission de gestion des risques ,par le groupede pilotage et par le pharmacien dans les unités.


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RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE MEDICAL LA VENERIE€¦ · CENTRE MEDICAL LA VENERIE / 580780203 / septembre 2017 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification