RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE BILLOM · 2018. 5. 24. · CENTRE HOSPITALIER DE BILLOM / 630000560 / avril 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification

CENTRE HOSPITALIER DEBILLOM

3 boulevard saint roch 63160 Billom

AVRIL 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

29DOSSIER PATIENT

33MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE HOSPITALIER DE BILLOM / 630000560 / avril 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE BILLOM / 630000560 / avril 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE BILLOM / 630000560 / avril 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE BILLOM

3 boulevard saint roch

63160 Billom

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens GCS1354

GCS PHARMACIE HOPITALLOCAL DE BILLOM MAISON

DE RETRAITE GROISNECONSTANCE

3 bd st roch63160 BILLOM

Entité juridique 630781367CENTRE HOSPITALIER DE

BILLOM3 boulevard saint roch

63160 Billom

Etablissement de santé 630000560CENTRE HOSPITALIER DE

BILLOM3 boulevard saint roch

63160 Billom

Etablissement de santé 630788057CENTRE HOSPITALIER DE

BILLOM - SLD

3 boulevard saint rochHopital

63160 Billom

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

MCO Médecine 20

SLD SLD 66

SSR SSR 26

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PUY-DE-DOME / AUVERGNE/RHONE-ALPES

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins


Coopération avec d'autresétablissements

CHU Laboratoire Examens biologiquesPharmauvergne : Médicaments, dispositifs médicaux et autres produitspharmaceutiquesCHU : mise à disposition du Dr RAVOUX BUSSIERE sur le secteur SSRConvention Constitutive Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)Hôpital Local Billom et Maison de retraite Groisne Constance CulhatCabinet de radiologie Cournon Pont-du-châteauPôle santé RépubliqueConvention CHU - Equipe mobile soins palliatifsConvention de partenariat dans le cadre d’aide de retour à domicile aprèshospitalisation - CRAMConvention CH Issoire HémovigilanceConvention constitutive Groupement Hospitalier de territoire Allier-Puy dedôme

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide

Recommandation d'amélioration

Dossier patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine Polypathologie Transfert CHUClermont Ferrand

Complexe MCOPersonne âgéeFemme

2 SSR Fracture du col dufémur

Entréeprogrammée duCHU Clermont

Ferrand

Simple SSRPersonne âgéeFemme

3 SLD CancerPrise en charge

pallitative

Passé par lamédecine et le

SSR

Complexe SLDPersonne âgéeFemme


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le Centre Hospitalier de Billom a formalisé sa politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques.Courant sur les années 2016–2018, elle vise notamment à développer les démarches d’amélioration de la qualité, àgarantir la sécurité des patients/résidents et des personnels de l’établissement, à respecter les droits despatients/résidents, à être à leur écoute et à les satisfaire en leur garantissant une prise en charge de qualité, àsécuriser le circuit du médicament et enfin à s’évaluer pour s’améliorer. Cette politique, réactualisée en janvier 2017,a été validée par les instances de l’établissement, dont la CME et la Commission des Usagers. La politique estdéclinée en un programme global d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins également validé par lesinstances. Il prend en compte notamment les décisions de la précédente visite de certification, les programmesd’action des comités et commissions de l’établissement (CLIN, COMEDIMS, CHSCT …), les résultats desindicateurs nationaux ainsi que les analyses a priori et a posteriori des risques, y compris professionnels. Lesactions d’amélioration sont priorisées et à chacune d’entre elles un pilote est identifié, un calendrier fixé et desindicateurs de suivi définis. Dans le cadre de l’élaboration de son compte qualité, l’établissement a identifié sesrisques prioritaires. Un plan d’action d’atténuation des risques a été formalisé et intégré au programmed’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Une politique EPP est également définie par la CME et estintégrée à la politique qualité et gestion des risques de l’établissement.

ORGANISATION INTERNE

Sous le pilotage institutionnel de la CME, la démarche qualité et gestion des risques est conduite par le comité depilotage de la qualité et de la gestion des risques, composé de la directrice, du président de la CME, du cadresupérieur de santé et de la responsable qualité et gestion des risques. Ce comité assure la coordination générale dela démarche dans l’établissement. Au plan opérationnel, la mise en œuvre de la démarche est assurée par laresponsable qualité et gestion des risques en lien notamment avec les pilotes des processus issus du comptequalité, les cadres de santé, les professionnels identifiés comme référents. Sont également impliqués dans ladémarche les comités et commissions, ainsi que des groupes de travail issus des démarches EPP. Les vigilantsréglementaires sont identifiés. La gestion des risques est pilotée par la responsable qualité et gestion des risques,également désignée comme coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins. L’ensemble de ce dispositif estformalisé dans la politique et gestion des risque de l’établissement. La gestion des évènements indésirables, desplaintes et réclamations, des alertes sanitaires ascendantes et descendantes, des crises sont organisées. Le recueilde la satisfaction des patients est organisé. Des formations relatives à la qualité et la gestion des risques assuréespar la responsable qualité et gestion des risques, sont prévues régulièrement dans le plan de formation del’établissement. Les professionnels ont à leur disposition un dispositif structuré de gestion documentaire sous formeinformatique. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation et la coordination entre lesprofessionnels et les secteurs d’activités (réunion mensuelle de coordination regroupant l’ensemble del’encadrement y compris administratif et technique).

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est déployé sur l’ensemble des secteursd’activité de l’établissement (médecine, SSR et USLD). L’encadrement s'assure de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin avec les professionnels.L’implication des équipes en matière de signalement d’évènements indésirables est effective. Certainsprofessionnels sont identifiés comme référents ou participent également à des groupes de travail. Toutefois, lesprofessionnels ne sont pas régulièrement informés sur la mise en œuvre et l’évolution de la politique qualité. Lesrencontres avec les professionnels, dans tous les secteurs, ont montré que les objectifs et les résultats de lapolitique qualité, ainsi que les principaux risques identifiés dans la démarche d’élaboration du compte qualité, neleur étaient pas connues. La communication auprès de ses professionnels au cours des relèves, à l’initiativeessentiellement de la responsable qualité et gestion des risques, est irrégulière et informelle. Les professionnelsabsents ne reçoivent aucune information. Par ailleurs, les professionnels des unités ne disposent pas d’un suivistructuré des actions correctives mises en œuvre et réalisées, ni d’un tableau de bord d’indicateurs dans leursecteur d’activité, que l’établissement a pourtant défini en nombre et qu’il suit régulièrement.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L’organisation des services est adaptée par l’encadrement afin de permettre aux professionnels de s’impliquer dansdes actions d’amélioration au sein des comités, commissions ou groupe de travail. Les

b. Synthèse générale


professionnels suivent des formations sur la qualité ou gestion des risques (formation « qualité et gestion desrisques » d’une journée suivie par 42 professionnels depuis 2016). Le service qualité apporte un soutienméthodologique aux évaluations et audits menées dans les services. Des ressources matérielles (locaux etéquipements) sont à la disposition des professionnels et adaptés aux besoins de leur activité. Le dispositif degestion documentaire sous forme informatique est accessibles aux professionnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes et les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient.Les professionnels sont impliqués directement dans des groupes de travail (prise en charge de la douleur,prévention des chutes, qualité de vie au travail, …) et les comités et commissions (CLUD, CLAN, CLIN, …) ouparticipent à des audits et des évaluations (EPP). Le dispositif de gestion documentaire sous forme informatique estconnu et maîtrisé par les professionnels. Le dispositif de signalement des événements indésirables est connu etutilisé par les professionnels. Ils sont informés des actions correctives suites aux analyses réalisées. La responsablequalité et gestion des risques coordonne ce dispositif, en lien avec les vigilants notamment. Des CREX sontorganisées notamment sur les erreurs médicamenteuses. Des analyses de risques a priori sont réalisées (circuit dumédicament, risques professionnels, ...). La coordination des vigilances est effective. Le dispositif des alertessanitaires ascendantes et descendantes est opérationnel. Le recueil de la satisfaction des patients est organisé. Enlien avec la CDU, les professionnels sont impliqués dans le traitement des plaintes et réclamations. Les circuits sontrespectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées estassurée.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

En complément d’une évaluation au fil de l’eau par la responsable qualité et gestion des risques, l’établissementréalise annuellement l'évaluation de l’état d’avancement de son plan d’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins. Cette évaluation est intégrée à son rapport de gestion, présenté aux instances. Pour mesurer l’efficacitédes actions mises en œuvre, l’établissement a constitué un tableau de bord d’indicateurs qu’il recueillerégulièrement (indicateurs nationaux IPAQSS, indicateurs d’hygiène, indicateurs liés aux respects des droits despatients et à leur satisfaction, nombre de professionnels formés, suivi du nombre de signalements d’événementsindésirables et de CREX …). Les bilans du PAQSS, des événements indésirables, de la politique EPP et de la CDUsont présentés en CME et aux instances. Suite aux évaluations réalisées, les calendriers de mise en œuvre desactions issues du plan d’amélioration sont réajustés et/ou de nouvelles actions d’amélioration sont définies etintégrées au PAQSS.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le suivi des actions d’amélioration est réalisé par la responsable qualité et gestion des risques en lien avec lespilotes de processus. L’efficacité des actions mises en œuvre est mesurée au moyen des indicateurs contenu dansle tableau de bord suivi régulièrement. Une communication sur les résultats est organisée auprès de l’encadrementau cours des réunions mensuelles de coordination. Par ailleurs à chaque CME, une communication sur lesdémarches qualité et sécurité des soins est réalisée par la responsable qualité et gestion des risques. Lesreprésentants des usagers sont informés des résultats d’évaluations et d'actions d’amélioration au cours desséances de la CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier de Billon a formalisé sa politique de gestion du risque infectieux dans son projetd’établissement 2011 - 2015 prorogé jusqu’en 2016. Elle doit être revue dans le cadre du projet médical partagé duGroupement Hospitalier de Territoire « Allier - Puy de Dôme ».La politique qualité de l’établissement validée par les instances de l’établissement définit les objectifs en matière deprévention et de maîtrise des infections associées aux soins (poursuivre et renforcer les missions du Comité deLutte contre les Infections Nosocomiales ; pérenniser le rôle de l’équipe opérationnelle d’hygiène ; poursuivrel’élaboration, la révision et la diffusion des procédures et protocoles en équipes pluridisciplinaires ; poursuivre laréalisation d’un bilan annuel concernant le nombre de BMR et IAS ; assurer des contrôles périodiques de la qualitéde l’environnement (eau, air, surfaces, linge et aliments ...) ; mettre en place des audits des pratiques des soins etprofessionnelles ; poursuivre le système de recueil d’indicateurs pertinents et faisant partie des surveillancesnationales (incidence des BMR, consommation d’antibiotique, nombre d’AES, consommation des solutionshydroalcooliques) ; former le personnel à l’hygiène).Dans le cadre de l’élaboration du compte qualité, une identification et une analyse des risques (10 risques identifiés)ont été réalisées au regard des différentes données telles que les audits, le score agrégé, des indicateurs du CPOM.Cette analyse a permis de déterminer des axes prioritaires d'amélioration, retenus dans l’élaboration du comptequalité. Ceux-ci ont été hiérarchisés et tiennent compte des spécificités de l’établissement.Les objectifs sont déclinés dans le programme d’actions institutionnel. Ce dernier est décliné dans un tableau debord formalisé qui comprend les actions, les échéances, les responsables et les modalités de suivi.Le bilan d’activité annuel présenté aux instances (CLIN, CME) fait état de l’avancée des actions, des mesuresd’amélioration. Le compte qualité est intégré au programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins(PAQSS) de l’établissement.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus de gestion du risque infectieux.Ce pilotage repose sur la pharmacienne de l’établissement, présidente du CLIN (Comité de lutte contre lesinfections nosocomiales), l’infirmière et le médecin de l’équipe opérationnelle d’hygiène. La responsable qualité, quiparticipe au pilotage du processus, est également coordinatrice de la gestion des risques associés aux soins.Les rôles et responsabilités sont identifiés et décrits dans les fiches de poste des professionnels.Au regard des missions et des risques identifiés, l’établissement organise la réponse à ses besoins en ressourceshumaines : infirmière hygiéniste et correspondants en hygiène dans les secteurs d’activité. Les besoins en formationcontinue sont identifiés dans le plan de formation (DU hygiène hospitalière, plaies et cicatrisation, escarres, bionettoyage).Un dispositif structuré de gestion documentaire intégrant les procédures et les protocoles de maîtrise du risqueinfectieux est organisé.Les besoins en matériel et équipements ont été identifiés au niveau institutionnel et dans chaque unité de soins.Le bio nettoyage des secteurs de soins est organisé et sous la responsabilité du cadre du service. Le nettoyage deslocaux communs est sous la responsabilité du responsable logistique du service entretien.L’Information du patient sur la maîtrise du risque infectieux est assurée par le livret d’accueil et à la porte de lachambre en cas d’isolement prescrit.Un système de déclaration des AES en collaboration avec le service de santé au travail et son protocole de prise encharge en urgence des AES sont en place.La prescription des antibiotiques est totalement informatisée. Il existe une liste d’antibiotiques ciblés permettant ladispensation nominative, la réévaluation à 48-72 heures ainsi que le suivi de la consommation.La surveillance des BMR est organisée avec une liste de BMR prioritaires actualisées, un plan activable en cas dedétection d’un phénomène émergent à haut risque infectieux (plan blanc), une information au patient (patientscolonisés ou infectés par une BMR), des procédures permettant à l’EOH de vérifier la mise en place des précautionsrecommandées en cas de colonisation ou d’infection à BMR et une confrontation des données de la surveillance dela consommation à celles de la résistance aux antibiotiques.





Les référents en hygiène et en antibiothérapie de chaque secteur, l’infirmière hygiéniste et les responsables desservices assurent dans les unités de soins la déclinaison opérationnelle du programme institutionnel en un pland’action de prévention et de surveillance.L’EOH et les correspondants en hygiène travaillent en collaboration avec les professionnels des secteurs. Le cadreet l’infirmière hygiéniste s’assurent de la connaissance et du respect par les professionnels des règles, procédureset protocoles, de la mise en œuvre de l’organisation établie, du respect des circuits définis, de la tenue des réunionspériodiques ainsi que la traçabilité des actes et des vérifications.Des actions de communication sont mises en œuvre pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés etnotamment les bonnes pratiques en hygiène et le bon usage des antibiotiques.Les cadres de secteur informent et sensibilisent régulièrement les professionnels sur l’avancée du plan d’actionslors des réunions de coordination organisées avec les infirmières de leur secteur.Des démarches d’amélioration portant sur la prévention et la maîtrise du risque infectieux sont mises en place avecanalyse des causes d’événement indésirable grave, audits et démarches de pertinence de la prescription desantibiotiques.Des actions correctives sont identifiées avec les professionnels concernés en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs).Le circuit des déchets a fait l’objet d’une analyse des différentes filières à l’origine d'un plan d’amélioration et desécurisation de l’élimination des déchets.


Les ressources en compétences sont disponibles dans tous les secteurs.L’infirmière hygiéniste et la pharmacienne dispensent une sensibilisation régulière sur les risques identifiés : laprévention de la transmission croisée d’infections, la maîtrise de l’émergence de résistance aux antibiotiques,l’utilisation de la solution hydro alcoolique, l’hygiène des mains et les résultats des indicateurs IPAQSS.Il existe un accès à un conseil diagnostique et thérapeutique en antibiothérapie disponible pour les référents enantibiothérapie et une formation au bon usage des antibiotiques des nouveaux prescripteurs, ainsi qu’auxprofessionnels présents.Des formations sur l’hygiène des locaux et des mains, les précautions standards et complémentaires, la préventionde la légionellose sont dispensées en interne.Les professionnels ont à leur disposition les protocoles ou procédures portant sur le respect des bonnes pratiquesd’hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales. Les procédures sont consultables sur la basede gestion documentaire.


La mobilisation des professionnels permet la mise en œuvre opérationnelle des recommandations en matièred’hygiène des mains, des précautions standards et complémentaires, des pratiques liées à la prévention desinfections associées aux gestes invasifs, du protocole de prescription d’antibiotiques de première intention desprincipaux sites d’infection ainsi que des protocoles concernant la réévaluation de l’antibiothérapie (évaluation del’antibiothérapie à 48-72 heures, avec argumentation dans le dossier patient pour toute antibiothérapie dépassant 7jours).Les services techniques et un prestataire externe assurent les contrôles de température des eaux sanitaires, le suividu réseau et collectent les résultats des prélèvements avec l’aide de l’infirmière hygiéniste.Le circuit du linge, traité en interne, fait l’objet de circuit indépendant différencié propre/sale ou sécurisé en cas decontrainte architecturale, et de mesure de contrôle régulière.Des mesures préventives et correctives ont été mises en place pour sécuriser le circuit de l’eau : nettoyage despoints de distribution, surveillance des températures d’eau chaude et froide, audit de réseaux, purge.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre de son dispositif de maîtrise durisque infectieux et de bon usage de l’antibiothérapie sur la base d’outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord,bilan d’activité, ...).Des audits sont suivis (audit tri des déchets, audit remplissage des collecteurs OPCT, autoévaluation du pré requissur les précautions complémentaires, audit « zéro bijoux », audit sur les bandelettes urinaires, audit d’observation «toilette complète au lit »).Des enquêtes sont réalisées dans le cadre national ou régional (participation à l’enquête régionale


concernant l’évaluation de la fiche verte de liaison BMR en 2013, audit ciblé sur les pratiques d’ECBU sur la régionAuvergne, enquête nationale de prévalence pour les 112 lits du secteur sanitaire).L’établissement suit un tableau de bord d’indicateurs pertinents en rapport avec la spécificité de l’établissementconcernant les indicateurs nationaux de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN.2, ICABMR, ICATB.2,ICSHA.2) et des indicateurs identifiés en lien avec le compte qualité (surveillance de type de BMR selon lesdifférents secteurs de l'établissement et plus particulièrement SARM et BLSE et C3G, suivi de la consommation desSHA par service d’hospitalisation, suivi annuel des bactériémies, suivi du nombre d’AES, suivi mensuel des DASRI).

A / AGIR


Les résultats des différentes évaluations sont partagés avec l’EOH, les cadres, le CLIN, les correspondants et lesprofessionnels.Les EPP permettent de suivre les bonnes pratiques et de mettre en place des plans d’amélioration sur la pertinencede l’ECBU, le traitement antibiotique mis en place 48 à 72 heures et le sondage urinaire (présenté à la JournéeRégionale d’Hygiène).Selon les résultats, un ajustement annuel des actions est réalisé. Les actions d’amélioration retenues sont intégréeset articulées avec le programme d’actions institutionnel et le compte qualité..La communication est réalisée en interne sur les résultats obtenus des démarches EPP et des indicateurs. Leursanalyses servent à définir collectivement les plans d’actions permettant d’ajuster les objectifs d’amélioration.Les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont mis à la disposition du public par affichage.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le centre hospitalier de Billom a intégré sa politique du droit des patients dans sa politique d’amélioration de laqualité et gestion des risques 2016 – 2018. Elle est déclinée en 16 axes d’amélioration autour du respect des droitsdu patient, de son écoute et de sa satisfaction.Cette politique a été validée par la CME et la commission des usagers (CDU).Dans le cadre de l’élaboration de son compte qualité et à partir plus particulièrement des fiches de signalementsd’événements indésirables et de réunions de staff, l’établissement a également identifié quatre situations à risquessur ce processus.Un plan d’action d’atténuation des risques a été formalisé. Il vise plus particulièrement le respect de la dignité et del’intimité en chambre double, le droit à l’information, la traçabilité du consentement et la formation des professionnelsaux droits des patients. A chaque action d’amélioration sont associés un pilote, un calendrier de réalisation ainsi quedes indicateurs de suivi.Ce plan d’action a été intégré au programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.Par ailleurs, ce programme identifie d’autres actions d’amélioration pour promouvoir la participation desreprésentants des usagers dans les démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins del’établissement.Les programmes d’actions ont été également validés par les instances.L’établissement entretien des relations continues et étroites avec ses représentants des usagers.


Le pilotage global du processus « droits des patients » est confié au Président de la Commission des Usagers(CDU) et au médiateur médical, également vice-président de la CDU.Les pilotes disposent d’une fiche de mission formalisée.Au regard des besoins et des risques identifiés, l’établissement prévoit les ressources humaines nécessaires entermes d’effectif et d’actions de formation et de sensibilisation régulières sur la thématique des droits des patients etde la bientraitance (formations à la promotion de la bientraitance inscrite dans la durée, aux droits des patients, àl’information en cas de dommages liés aux soins, sensibilisation des professionnels par la responsable qualité aurecueil des directives anticipées ou de la personne de confiance …).L’établissement a formalisé un ensemble de procédures relatives à la thématique des droits des patients(organisation de l’accueil, information en cas de dommages liés aux soins, recueil des directives anticipées, de lapersonne de confiance, signalement d’une situation de maltraitance, prescription et réévaluation des contentions,procédure de gestion des plaintes et réclamations ….).Une organisation est définie pour assurer le respect de la dignité, de l’intimité et de la confidentialité en chambredouble (paravents dans toutes les chambres concernées).Un programme de rénovation progressive des chambres le nécessitant est défini.Le livret d’accueil contient les principales dispositions relatives aux droits des patients. Des supports d’informationsont mis à la disposition des patients (désignation de la personne de confiance, modalités de recueil des directivesanticipées, …)Un affichage dans le hall d’accueil et dans les services, informe les patients et les visiteurs notamment sur ladésignation de la personne de confiance, les modalités de recueil des directives anticipées, la composition et lesmissions de la CDU ainsi que des résultats des indicateurs qualité et sécurité des soins.



Les cadres de santé des services se sont saisis des enjeux liés au respect des droits des patients. Ils sensibilisentrégulièrement leurs équipes plus particulièrement au moment des relèves. Par ailleurs, la responsable qualitéintervient également directement auprès des équipes.Les professionnels des services s’impliquent et s’engagent directement dans l’expression des droits de patients(information sur la personne de confiance ou les directives anticipées, recueil du questionnaire de sortie, remise dulivret d’accueil, …).L’encadrement s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (procédures,protocoles, consignes, ...). Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


L’organisation et les pratiques de l’établissement s’attachent aux respects des droits des patients.Les professionnels bénéficient de formations ou des sensibilisations dans le champ des droits des



patients et plus particulièrement sur la promotion de la bientraitance, l’information sur la personne de confiance oules directives anticipées. Ils ont accès à une base documentaire informatisée des procédures et protocoles relatifsau respect des droits des patients.Les représentants des usagers suivent également des formations.Un livret d'accueil est remis au patient à son admission et des affiches actualisées sont à la disposition des patientsou de leurs familles (composition de la Commission des usagers et modalités de contact avec les représentants desusagers, désignation de la personne de confiance, directives anticipées). Une information est également réaliséepar le site internet de l’établissement.Une organisation est en place pour faciliter l’accueil des familles des patients (horaires étendus de visite, repas,possibilité d’hébergement).Un programme de rénovation des chambres est en cours au moment de la visite.


Les professionnels connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le respect des droits despatients. Leur participation aux démarches d’amélioration de la qualité est encouragée.Le patient participe à la construction et à la mise en œuvre du projet personnalisé de soins.Les principaux protocoles et procédures concernant les droits des patients sont connus et appliqués.Les interfaces entre secteurs y compris administratifs, techniques et logistiques, sont opérationnelles par le biais descadres de santé des services.Les pratiques des professionnels respectent l'intimité et la dignité des patients notamment lors des soins (utilisationde paravents dans chambres doubles et/ou sortie d’un patient). Ces derniers mettent en œuvre les guides (« le deuil», « les sens en éveil », …) et protocoles relatifs au respect des différentes croyances, à l’accompagnement despatients et de leur entourage dans la fin de vie.Le consentement du patient est recueilli notamment pour les actes invasifs réalisés à l’extérieur.Les informations sur son état de santé sont délivrées au patient y compris en cas de dommage liés aux soins. Lesmédecins reçoivent les patients et leur famille dans lieux préservant la confidentialité.La traçabilité est assurée dans le dossier patient (prescriptions des mesures de contention et réévaluation,désignation de la personne de confiance le cas échéant, recueil des directives anticipées). Les observationsréalisées lors des patients traceurs confirment l’effectivité de cette traçabilité.La Commission des Usagers se réunit régulièrement. Le traitement des plaintes et réclamations est opérationnel.Les représentants des usagers s’investissent dans leurs missions.

C / EVALUER


L’établissement évalue régulièrement le respect des droits des patients et de sa satisfaction essentiellement par lequestionnaire de sortie (dont le taux de retour se situe à 26% en médecine et à 18% en SSR sur l’année 2016).Des indicateurs sont tenues par la responsable qualité à partir de ses résultats (taux de satisfaction des patients enmédecine et SSR, de retour des questionnaires de sortie, nombre de professionnels formés à la bientraitance, délaimoyen de réponse à une lette de réclamation, délai moyen de communication d’un dossier médical, …).La Commissions des Usagers établit annuellement son rapport, qui est communiqué aux instances et à l’ARS.

A / AGIR


Les actions d’amélioration issues des questionnaires de sortie sont intégrées au programme d’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins pour mise en œuvre (avec identification d’un pilote et d’un calendrier deréalisation).Les résultats des enquêtes de satisfaction sont communiqués auprès des professionnels (par présentation enréunion d’équipes par la responsable qualité) et des usagers (retour auprès de la Commission des Usagers).La Commission des Usagers émet des recommandations, reprises en actions d’amélioration par l’établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L’offre de soins du Centre Hospitalier de Billom est organisée autour de trois secteurs d’activités.Le secteur de médecine de court séjour de 20 lits accueille des patients en phase post-aiguë en provenancenotamment des services d’urgences d’autres établissements (dont notamment le CHU de Clermont Ferrand), del’EHPAD de l’établissement, d’autres services de court séjour d’établissements du territoire et du domicile pour desévaluations gérontologiques et des bilans. Deux lits en soins palliatifs sont également identifiés sur ce secteur.Le secteur de soins de suite et réadaptation de 26 lits accueille des patients en convalescence pour rééducation ouré autonomisation suite à des pathologies vasculaires ou des chirurgies orthopédiques, ou pour des transfertsdepuis le service de médecine.Le secteur de l’USLD de 66 lits accueille des patients présentant des soins médicaux techniques importants,adressés essentiellement par la médecine, le SSR ou l’EHPAD de l’établissement.La stratégie du Centre Hospitalier de Billom concernant le parcours du patient de l’amont jusqu’à l’aval de sa priseen charge, prend en compte les besoins spécifiques de la population tels que définis dans le Plan Régional enSanté d’Auvergne 2012. Ce plan définit notamment comme axe prioritaire l’adaptation de l’offre au parcours desoins de la personne âgée. Les engagements contractualisés dans le cadre du CPOM 2012-2017 précisent lesorientations stratégiques de l’établissement sur son territoire. Le projet médical partagé du GHT décline ces mêmesorientations. Cette stratégie a été validée par la CME de l’établissement.Dans le cadre de l’élaboration de son compte qualité, le Centre Hospitalier de Billom a identifié ses risques à partirnotamment de ses fiches d’événements indésirables, de retour de CREX, des audits de ses groupes de travail(douleur, soins palliatif, escarres, médicament), des indicateurs IQSS…. L'établissement a ensuite hiérarchisé sesrisques selon les grilles de criticité et de maîtrise proposées par la HAS. Neuf risques principaux ont été identifiésdans lecompte qualité. Des actions d’atténuation de ses risques ont été définies.L’ensemble des actions propres au compte qualité sont également intégrées dans le programme institutionneld'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS), qui est global pour l’établissement. Pour chaqueaction d’amélioration du PAQSS sont identifiés un niveau de priorité, une échéance et un état d’avancement, lesresponsables chargés de leur pilotage et les modalités de suivi.Le PAQSS a été présenté aux instances pour validation, dont la CME et la Commission des usagers.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus parcours patient. Il est piloté au niveaustratégique par la directrice, le président de la CME et un cadre supérieur de santé. Au niveau opérationnel, il estpiloté par le cadre supérieur de santé et deux cadres de santé.Au regard de ses missions et des risques identifiés et afin de répondre aux besoins des prises en charge,l'établissement prévoit une organisation interne assurant l’adéquation des ressources et des compétences(qualitatives et quantitatives), matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs.Les ressources identifiées sont multiples : médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens,assistantes sociales, infirmiers, aides-soignants, aides médicaux psychologiques, diététiciens, psychologues.Pour répondre à ses objectifs, l’établissement définit annuellement un plan de formation. Il est élaboré à partir desbesoins prioritaires en formation et présentant un caractère obligatoire (formation à l’urgence AFGSU, premierssecours et défibrillateur, formation incendie…), mais aussi par rapport aux risques identifiés ou à l’activité et auxtypes de prises en charge (formation bientraitance, troubles de la déglutition, erreurs médicamenteuses, douleur,soins palliatifs, …).L’accueil des nouveaux salariés est organisé et formalisé.Le système de gestion documentaire est informatisé et le dispositif permet l’intégration des procédures. Desdocuments d’informations remis aux patients ou leur entourage sont prévus : livret d’accueil, questionnaire de sortie,« livret deuil » remis aux familles le nécessitant pour les aider à l’accompagnement lors des fins de vie … .Les locaux sont adaptés aux prises en charge de chaque secteur et du matériel spécifique est à disposition deséquipes (deux salles de kinésithérapie équipées, salle de psychomotricité, rails de transferts dans les chambres enUSLD, SSR et médecine, verticalisateurs, lèves-malade, douche au lit utilisée pour les patients en fin de vie … ).Le Centre Hospitalier de Billom développe des coopérations fortes avec les autres acteurs de son territoire : avec leCHU de Clermont Ferrand pour la mise à disposition de 14 lits de son SSR aux patients du CHU pour des suites dechirurgie vasculaire ou orthopédique, pour la mise à disposition d’un mi-temps médical du CHU au SSR, pourl’intervention de l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs, pour le laboratoire d’analyse médicales ; avec le CentreHospitalier d’Issoire en ce qui concerne l’hémovigilance.Il est membre du GHT Allier - Puy de Dôme, comprenant 15 établissements.



Le Centre Hospitalier de Billom assure la mobilisation et la coordination de toutes les compétences utiles : lescircuits et interfaces sont définis en interne (PUI, service administratif, hygiène des locaux, services techniques,restauration, linge), comme en externe (laboratoire, transport).



L’établissement mobilise ses ressources et compétences en vue de l’atteinte de ses objectifs. Compte tenu de sesrisques et besoins, le management de proximité organise la déclinaison de la politique du parcours patient, enobjectifs et plans d'action opérationnels propre à chaque secteur.Les plans d’actions sont suivis et la centralisation des informations est réalisée par la responsable qualité avec lespilotes « parcours patient ». Une démarche d'amélioration au sein des secteurs est déployée et l’équiped'encadrement s'assure de la conformité des pratiques au regard des dispositions prévues.Les cadres de santé en lien avec la responsable qualité, informent leurs équipes et les impliquent dans la mise enœuvre des actions d'amélioration du parcours des patients. Ils animent pour cela des réunions d'information aumoment des « staff » ou des transmissions orales des équipes.Des groupes de travail sur des thèmes transversaux sont en place et ont permis l’amélioration des pratiques :douleur, escarres, médicament, soins palliatifs, nutrition… . Des programmes EPP sont en place (suivi et préventiondes chutes, évaluation et traçabilité de la douleur, …).La participation des équipes au traitement des événements indésirables et à la recherche de l’analyse des causesprofondes en CREX est effective dans les trois secteurs. Les professionnels ont un retour de l’analyse de leur fiche.


Les ressources en compétences médicales et paramédicales sont disponibles. Les ressources humaines sont enadéquation avec les besoins et les spécificités des populations prises en charge dans les différents secteurs(essentiellement des patients âgés).La permanence des soins est organisée avec les professionnels de l’établissement en lien avec le 15. En casd’urgence vitale, un dispositif de prise en charge est formalisé et connu des professionnels. Ils sont formés à la priseen charge des urgences vitales avec mise en situation (AFGSU initiale et recyclage réalisée en externe).Un agent de l’établissement formateur pompier organise en interne des formations « gestes de premiers secours »et « utilisation du défibrillateur semi-automatique » à tous les professionnels de façon régulière.Des formations et des sensibilisations permettant l'actualisation des connaissances sont dispensées pour lesprofessionnels, en adéquation avec les prises en charge spécifiques de leur secteur.Les professionnels de la structure ayant développé des compétences particulières (DU plaies et cicatrisation,formateurs habilités manutention, formateur « toucher-massage », douleur, médecin formateur en bientraitance)animent directement des actions de formation ou de sensibilisation à l’ensemble des professionnels pour développerdes compétences spécifiques auprès de la population accueillie. Le diététicien dispense également des formationsrelatives aux troubles de la déglutition, complétées en externe par une formation réalisée par un médecin àdestination des infirmiers.L’organisation de la prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique est effective. Lesressources en compétences prévues sont mises en œuvre et adaptées aux besoins de l'établissement, avec encomplément l'intervention de professionnels extérieurs participant activement au projet de soins personnalisé et àl’amélioration du parcours du patient grâce à une présence à périodicité régulière.Ainsi un médecin psychiatre du CMP intervient a minima une fois par mois, un rhumatologue une fois par semaine,l’équipe mobile de gériatrie intervient pour les situations complexes dans les cas de troubles du comportement ettroubles cognitifs du sujet âgé. L’équipe mobile de soins palliatifs est aussi réactive en cas de nécessité (un médecinet une infirmière). Une infirmière de l’établissement titulaire du DU plaies et cicatrisation, intervient à titre de conseilpour la prise en charge des plaies complexes. Au regard des besoins identifiés sur le territoire de Billom, unmédecin gériatre de l’établissement réalise des consultations gérontologiques dans les locaux du Centre LocaLd'Information et de Coordination (CLIC) de la ville de Billom.Les nouveaux arrivants sont formés et tutorés dans leur secteur sous la forme d’un accompagnement sur une duréedéfinie.La documentation est disponible, accessible et connue des professionnels sur la base documentaire institutionnel.Les procédures sont validées et sont actualisées. Des documents d’information sont à disposition des patientsconcernant leur accueil, leurs droits, leur séjour… .Les outils informatiques sont en nombre suffisant et leur entretien et maintenance sont organisés.Un chariot d’urgence vitale est opérationnel et disponible dans chaque secteur d’activité.


Les équipes mettent en œuvre l'organisation du parcours et la prise en charge complète des patients, compte tenudes spécificités liées aux pathologies et aux populations.Les modalités d’accueil et d’admission sont mises en œuvre.


La prise en charge personnalisée du patient est établie en fonction de l’évaluation initiale de son état de santé et del’ensemble de ses besoins, dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. Le médecin effectuecette évaluation le jour de l’entrée et l’infirmière réalise une macrocible d’entrée. Elle est tracée dans le dossier etcomprend les éléments spécifiques nécessaires : dépistage et suivi des troubles nutritionnels, niveau dedépendance, évaluation du risque suicidaire. Suite à l’évaluation du risque suicidaire, le psychologue del’établissement peut intervenir et si besoin le psychiatre. A l’issue, un projet de soins personnalisé et concerté enéquipe pluridisciplinaire est formalisé. Il est réévalué régulièrement et tracé.Dans les trois secteurs ont lieu des « staff pluriprofessionnels » à périodicité définies. Ces staffs sont tracés dans lesdossiers des patients et font l’objet d’un compte-rendu dans les transmissions.L’encadrement sensibilise régulièrement les professionnels sur les objectifs de leur secteur et permet unecoordination pluri professionnelle sur la prise en charge des patients. La permanence médicale est connue desprofessionnels.La prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique est organisée (personnes âgées,démunis) et les professionnels sont vigilants au repérage de ces populations afin de leur offrir une prise en chargespécifique.La mise en œuvre des procédures de sécurisation de l'identification des patients est effective : l'identité est vérifiéedès l’entrée par la secrétaire médicale qui créé le dossier.Le dépistage à l’entrée et le suivi des troubles nutritionnels sont effectifs. Les données poids, taille, IMC ont étéretrouvées le jour de l’entrée, puis une fois par semaine lors des patients traceurs. Les soignants rencontrésconnaissent la procédure et la mettent en œuvre. Une coordination est effective avec le diététicien.L'organisation de la prise en charge des urgences vitales est en place (numéro de téléphone d’appel affiché,organisation des chariots d'urgences vitales). La conduite à tenir en cas d’urgence vitale est connue desprofessionnels rencontrés. Ils ont été formés à la prise en charge des urgences vitales et les infirmières connaissentla composition des chariots d’urgence.Les modalités de transmission de l'information entre les trois secteurs et avec les intervenants extérieurs sontopérationnelles : évaluation de l’état de santé par les différents médecins, transmissions infirmières informatisées,bilans initiaux, fiches de liaison, courriers … .L'accueil de l'entourage du patient est assuré et des modalités d'information de la famille sur l'état de santé dupatient sont en place. Un accueil spécifique est organisé en cas de besoin notamment lorsque les patients sont ensoins palliatifs.Le projet personnalisé de soins est établi en concertation avec les professionnels concernés et tracé dans le dossierpatient tant en SSR qu’en médecine et USLD. La réflexion bénéfices/risques est tracée et réévaluée pour lessituations, les actes de soins et les examens médicaux le nécessitant.L’éducation thérapeutique (ETP) est réalisée : les professionnels connaissent les programmes ETP du territoireproposés par le CHU de Clermont Ferrand et dans lesquels leurs patients peuvent être intégrés. De nombreusesactions en éducation thérapeutique du patient sont proposées au sein de l’établissement (en lien avec la nutrition,conseils hygiéno-diététique, activité physique …).L'articulation avec les activités de soins de suite et de réadaptation est assurée.La sortie du patient est organisée et planifiée afin de permettre d’assurer la continuité et la sécurité des soins. Lasortie est toujours planifiée au regard du projet du patient, ce dernier étant participant à cette organisation quandcela est possible ou travaillé avec son entourage. Des visites à domicile par l’ergothérapeute sont fréquemmentorganisées pour permettre une ré autonomisation adaptée. Les soignants impliqués dans la prise en charge en avalsont prévenus par l’assistante sociale : généralistes libéraux, infimières, aides à domicile. Les documentsnécessaires à son suivi sont remis au patient.Un courrier de fin d'hospitalisation est adressé aux correspondants dans les jours suivant la sortie. Un questionnairede sortie est remis au patient. Des documents spécifiques lui sont donnés. Une ordonnance de sortie lui est remiseet une information lui est délivrée concernant le suivi de sa prise en charge.

C / EVALUER


Un dispositif d’évaluation et de suivi, notamment à l’aide d’indicateur, est en place. L’établissement assurel’évaluation et le suivi de la mise en œuvre des actions en lien avec le parcours patient grâce au recueil et au suivides indicateurs IQSS, aux audits de dossiers, aux analyses des événements indésirables, aux EPP et aux groupesde travail constitués.La satisfaction des usagers est évaluée en lien avec la Commission des usagers : étude des plaintes etréclamations, analyse des questionnaires de satisfaction des patients.Le suivi régulier de la progression des indicateurs permet à l'établissement de mesurer l'efficacité du processusparcours du patient.Les résultats sont regroupés sous forme d’un tableau de bord de suivi des indicateurs. Ceux inférieurs aux objectifssouhaités font l’objet d’une attention particulière au sein de la CME.


A / AGIR


Une démarche d'amélioration continue de la qualité est en place avec un suivi régulier des actions d'amélioration etde réduction des risques. A l’issue, des révisions et ajustements d'objectifs sont menés avec les pilotes duprocessus et le service qualité. La politique du parcours patient est ajustée en fonction des résultats des indicateurset du suivi du plan d’action associé.Des actions correctives sont déclenchées suite notamment aux résultats des indicateurs, aux audits, auxdéclarations des événements indésirables…. Les nouvelles actions d'amélioration sont intégrées dans le PAQSS encohérence avec les orientations et les risques identifiés.La communication par l’animatrice qualité auprès des professionnels de certains résultats d’audits et d’actionsd’amélioration est réalisée régulièrement au moment des relèves ou par voie d'affichage dans les services.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie de la gestion du dossier patient du Centre Hospitalier de Billom est définie dans le projet médicalpartagé du Groupement Hospitalier de Territoire Allier-Puy de Dôme dont l’établissement est membre partie. Elleconsiste en la mise en place d’un dossier patient informatisé (DPI) commun au GHT.Dans le cadre de l’élaboration de son compte qualité et en y impliquant les professionnels, l’établissement a identifiéles risques liés au processus du dossier patient, en s’appuyant notamment sur une analyse des données issus de laprécédente itération V2010, du suivi d'indicateurs IQSS, des fiches d’événements indésirables et de résultatsd’audits.Les risques ont été hiérarchisés selon la méthode proposée par la HAS selon une criticité et un niveau de maitrise.Un plan d’actions d’atténuation des risques identifiés comme prioritaires, a été formalisé et priorisé dans le comptequalité de l’établissement. Il est également intégré dans le programme d’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins de l’établissement. Pour chaque action, un responsable est désigné et un échéancier fixé.Cette stratégie ainsi que le plan d’actions ont été validés par les instances de l’établissement.


Le pilotage du processus est assuré par la cadre supérieur de santé, un cadre de santé et un médecin du serviceSSR. Les rôles et responsabilités des pilotes sont identifiés. Ce groupe de pilotage assure le suivi du programmed’amélioration, le recueil des indicateurs et l’analyse des résultats.Au regard des besoins et risques identifiés, l’établissement a également désigné deux référents du dossier patientinformatisé, qui ont été formés au paramétrage du logiciel.Une politique de formation systématique des professionnels (et plus particulièrement pour les nouveaux arrivants aumoment de leur tutorat) à l’utilisation du dossier patient informatisé est définie.Les règles de tenue et d’utilisation du dossier patient sur support informatique sont formalisées et intégrées dans labase documentaire sous la forme d’un guide et d’une aide en ligne.Les règles d’habilitation des professionnels en fonction de leur profil métier sont définies et directement paramétréesdans le logiciel.Cependant, les règles de gestion et d’attribution des codes d’accès ne sont pas définies. Les professionnels etnotamment les nouveaux arrivants ne disposent d’aucune organisation formalisée pour connaître la conduite à tenirpour obtenir des codes d’accès. Par ailleurs, les professionnels habilités à administrer les codes d’accès ne sont pasformellement identifiés.Une organisation est définie pour assurer la continuité d’activité en cas d’arrêt du système informatique.En complément au dossier informatisé, l’établissement organise la conservation de certaines pièces des dossierssous forme papier.Cependant dans ce cas, les règles d’utilisation, de tenue et de classement ne sont pas formalisées. Ainsi, il existeun document intitulé « Classification du dossier médical », mais ce dernier ne liste qu’une série de documents, sansen préciser les modalités de classement et d’utilisation. Rien ne précise ce qui relève du dossier patient informatiséet du dossier patient papier.Les modalités de communication du dossier médical aux patients ou à leurs ayants droits sont définies. Deuxprofessionnels sont identifiés pour assurer l’accès au dossier du patient dans le respect des délais réglementairesde transmission.La gestion des interfaces entre les utilisateurs et l’éditeur du dossier patient est organisée par les deux cadres desanté référents.



Compte tenu de ses risques et besoins, les cadres de santé de chaque secteur d'activité organisent la déclinaisonde la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels.Les professionnels sont sensibilisés aux objectifs d’amélioration relatifs au dossier patient et notamment del’amélioration de la traçabilité des données. Ils sont également sensibilisés aux risques liés au processus dossierpatient et aux actions d’atténuation de ses risques.L’encadrement s’assure également de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues dans lesprocédures et protocoles. Des actions correctives sont identifiées dans certains secteurs en cas de besoin.


Les ressources en compétences sont à la disposition des professionnels (cadres référents dossier patient).



Les professionnels, dont les nouveaux arrivants, sont formés. Ils se sont appropriés l’outil informatique et ses règlesd’utilisation (accessible dans le dispositif de gestion documentaire), dont notamment la conduite à tenir en casd’arrêt du système informatique.Des postes informatiques sont disponibles dans tous les secteurs pour permettre à tous les professionnels d’avoiraccès et de compléter le dossier du patient en temps réel.L’archivage des dossiers médicaux est organisé selon la réglementation dans des locaux sécurisés.


Le dossier patient informatisé est déployé sur l’ensemble des secteurs.Les professionnels médicaux et soignants ainsi que les intervenants extérieurs (assistante sociale, diététicienne,kinésithérapeute ...) connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes.Les interfaces entre secteurs dans la communication des données médicales sont opérationnelles par le partage entemps réel des données du patient.Le dossier comporte les éléments nécessaires à la prise en charge du patient de son entrée jusqu'à sa sortie.Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient ainsi que l'identité du professionnel qui a notédes informations.La traçabilité dans le dossier patient informatisé ou papier des éléments constitutifs des étapes de la prise en chargedu patient (évaluation initiale, prescriptions et administration des médicaments, transmissions des soignants,consentement, …) est organisée, comme le confirment les observations réalisées lors des patients traceurs.Cependant, la traçabilité de la prise en charge du patient de la douleur n'est pas toujours assurée en temps utile.Dans le secteur de médecine, l’audit du patient traceur a montré que la prise en charge de la douleur était tracée àl'entrée, mais celle du suivi de son évaluation n'était pas systématique. La douleur n'est tracée que si elle estprésente. Pour le patient traceur en USLD, sa douleur est prise en charge avec des antalgiques, mais la traçabilitéde son évaluation dans son dossier n'est pas systématique. Pour le patient traceur en SSR, la douleur a bien étérepérée à son entrée sur la macrocible d'entrée. Pour le suivi de sa douleur, plusieurs échelles de mesure sontretrouvées, selon le choix des professionnels. La traçabilité du suivi est également incomplète et par ailleurs notée àplusieurs endroits différents du dossier (plusieurs courbes selon le choix de l'échelle par le professionnel ou sur unetransmission rédigée). Dans ce cas, les transmissions de chaque jour doivent être ré ouvertes les unes après lesautres pour comprendre l'évolution de la douleur, le logiciel ne proposant pas de transmissions ciblées mais destransmissions chronologiques se cumulant dans le temps.La continuité de la prise en charge est assurée lors des transferts de patients et les professionnels ont accès auxdifférents séjours des patients hospitalisés.La transmission des dossiers médicaux s’effectue dans les délais réglementaires.

C / EVALUER


L’établissement recueille les indicateurs nationaux IPAQSS et les indicateurs du programme Hôpital Numérique.Les délais de communication des dossiers médicaux sont évalués et sont communiqués à la Commission desUsagers (CDU).

A / AGIR


Une démarche d'amélioration continue est en place avec un suivi des actions d'amélioration et de réduction desrisques. De ces suivis, des révisions et ajustements d'objectifs sont menés avec les pilotes du processus et laresponsable qualité.Des actions correctives sont déclenchées suite notamment aux résultats des indicateurs, aux audits, auxdéclarations des événements indésirables, … . Les actions d'amélioration sont intégrées dans le PAQSS encohérence avec les orientations et les risques identifiés.Les demandes d’améliorations et d’évolutions fonctionnelles du logiciel sont centralisées par les référentes dossierpatient et transmises à l’éditeur du logiciel.La CDU est informée des résultats des évaluations nationales et institutionnelles.La communication par l’animatrice qualité auprès des professionnels de certains résultats d’audits et d’actionsd’amélioration est réalisée régulièrement au moment des relèves ou par voie d'affichage dans les services.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Au regard de ses missions et de son intégration dans le Groupement Hospitalier de Territoire Allier-Puy de Dôme, leCentre Hospitalier de BILLOM a défini sa stratégie et ses objectifs d’amélioration dans l’axe 3 de sa politique qualité- gestion des risques, à savoir « administrer au bon patient, le bon médicament, à la bonne dose, sur la bonne voieau bon moment »Ses priorités d’action couvrent notamment la pertinence des prescriptions chez le sujet âgé et la continuité dutraitement médicamenteux tout au long du parcours du patient. La mise en œuvre de cette stratégie est déclinée enun programme institutionnel d’actions d’amélioration formalisé et priorisé, doté d’objectifs mesurables et présentéaux instances.L’établissement a analysé ses besoins et ses risques sur le processus, au regard de ses missions et moyens avecla participation des professionnels et en s’appuyant sur ses orientations stratégiques définies dans la politiquequalité et le CPOM, la réglementation en vigueur, le suivi de la dernière procédure de certification del’établissement, les résultats des indicateurs nationaux (IQSS et Hôpital Numérique), les analyses collectives derisque a posteriori (événements indésirables, erreurs médicamenteuses, CREX).Son analyse des risques est réalisée au regard de chaque étape des circuits logistique et clinique du médicament etdes risques spécifiques en rapport avec la population accueillies.Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie par le service qualité et analysés avec les professionnelsconcernés.


L’établissement identifie et prévoit les ressources, moyens, circuits et interfaces pour atteindre les objectifs qu’il s’estfixés dans sa stratégie.Il existe un responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, qui pilote la mise enœuvre et le suivi du programme d’actions.Le rôle et responsabilités des professionnels impliqués dans la prise en charge médicamenteuse sont définis, dansle respect des compétences propres à chacun (référent « médicament » dans les secteurs de soins, référent pourchaque secteur de soins au niveau de la pharmacie, référent antibiotique, correspondant de pharmacovigilance etmatériovigilance).Le manuel d’assurance qualité est rédigé selon les exigences de l'arrêté du 6 avril 2011. Les procédures etprotocoles concernant toutes les étapes de la prise en charge médicamenteuse sont formalisés.L’organigramme de la PUI est défini et actualisé avec un pharmacien présent sur place tous les jours ouvrables. Encas d’urgence, l’établissement s’est organisé pour assurer une permanence pharmaceutique avec les pharmaciesde ville ou la pharmacie du CHU de Clermont Ferrand.L’établissement a établi les ressources matérielles nécessaires au regard des risques et besoins identifiés. Leurorganisation répond aux besoins de l’activité (notamment séparation des zones de retrait des médicaments,préparatoires dotés de postes isolés avec un robot de préparation et un automate de cueillette). Un dispositifd’entretien et de

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RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE BILLOM · 2018. 5. 24. · CENTRE HOSPITALIER DE BILLOM / 630000560 / avril 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification