RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER LE MAS …

CENTRE HOSPITALIER LEMAS CAREIRONBp 56 - chemin du paradis

30700 UZESSEPTEMBRE 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17DROITS DES PATIENTS

21PARCOURS DU PATIENT

27DOSSIER PATIENT

31MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE HOSPITALIER LE MAS CAREIRON / 300000080 / septembre 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER LE MAS CAREIRON / 300000080 / septembre 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER LE MAS CAREIRON / 300000080 / septembre 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER LE MAS CAREIRON - UNITES D'HOSPITALISATION COMPLETE UZES

Bp 56 - chemin du paradis

30700 UZES

Adresse

Statut Public

CHS / EPSM

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 300780103CENTRE HOSPITALIER

SPECIALISE ENPSYCHIATRIE LE MAS

CAREIRON

Chemin du paradisBp 56

30700 UZES

Etablissement de santé 300014479HJ PSYCHIATRIE INFANTO

JUV GAMBETTA

Parking cluzel40 boulevard gambetta

30700 UZES

Etablissement de santé 300014503HJ PSYCHIATRIE ADULTES

TONY LAINE35 route de comps30300 BEAUCAIRE

Etablissement de santé 300016862 CMP ADULTES ANDUZE49 rue fusterie

30140 ANDUZE

Etablissement de santé 300017068 CATTP LE TRANSFOGalerie des patres

30700 UZES

Etablissement de santé 300012572UNITE D'HOSPITALISATIONCOMPLETE ST HIPPOLYTE

DU FORT

59 ancienne route de ganges30170 ST HIPPOLYTE DU FORT

Etablissement de santé 300017100 CMPEA UZESChemin du paradis

40 boulevard gambetta30700 UZES

Etablissement de santé 300017084 CMPEA BEAUCAIRE10 rue pasteur

30300 BEAUCAIRE

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région GARD / OCCITANIE


Etablissement de santé 300000080

CENTRE HOSPITALIER LEMAS CAREIRON - UNITES

D'HOSPITALISATIONCOMPLETE UZES

Bp 56 - chemin du paradis30700 UZES

Etablissement de santé 300016854 CMP ADULTES LE VIGAN12 avenue de la grave

30120 LE VIGAN

Etablissement de santé 300017092HJ SAINT HIPPOLYTE DU

FORTAncienne route de monoblet

30170 ST HIPPOLYTE DU FORT

Etablissement de santé 300016870CMP ADULTES SAINTHIPPOLYTE DU FORT

23 faubourg de la croix haute30170 ST HIPPOLYTE DU FORT

Etablissement de santé 300016912 CMP ADULTES REMOULINS9 rue de l'ancien pont30210 REMOULINS


JUV MONTAGNETTE19 rue henri soulier30300 BEAUCAIRE


CHEVREFEUILLES1 rue jean moulin

30200 BAGNOLS SUR CEZE

Etablissement de santé 300017076 CMPEA BAGNOLS SUR CEZE6 chemin du cartonnage



TOSQUELLES1 rue du moulinet


Etablissement de santé 300016896 CMP ADULTES UZESImmeuble alzon

Place des cordeliers30700 UZES

Etablissement de santé 340787076CENTRE MEDICO

PSYCHOLOGIQUE ADULTESGANGES

Avenue du mont aigoualMaison des services

34190 Ganges

Etablissement de santé 300016888CMP ADULTES BAGNOLS

SUR CEZE1 rue de la citadelle



Etablissement de santé 300016904 CMP ADULTES BEAUCAIRE12 rue farciennes

30300 BEAUCAIRE


ZARIFIANChemin du paradis

30700 UZES

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

Santé mentale Psychiatrie générale 189 88

Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile 6 68

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Centre Hospitalier d'Uzès et l'EHPAD ;CHG de Bagnols sur Cèze -Association Riposte et l’Équipe mobileconsultante en soins palliatifs ;Clinique "les Séphoras" de Nîmes ;ASVMT de la Chartreuse de Valbonne - post cure ;EHPAD "Les Oliviers" de Montfrin ;EHPAD de Valleraugue ;Maison de retraite de santé protestante d'Uzès ;Maison de retraite "Les Lavandines" de Roquemaure ;Maison de retraite "L'Oustaou" Le Vigan ;Clinique "Saint Louis" de Ganges ;EHPAD "Résidence Jean-Justin BONNEFOND" à Bagnols /Cèze ;Maison de retraite Soubeiran à Saint Jean du Gard.

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

Transfert de IACCA à la clinique de l'anxiété depuis mars 2015.


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration

Droits des patientsParcours du patientDossier patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Hospitalisationcomplète - sansconsentement

/ Programmé Complexe Santémentale

Adulte

2 Hospitalisation dejour

Trouble duspectre autistique

Programmé Simple Santémentale

Adulte

3 Gérontopsychiatrie

/ Programmé Simple Santémentale

Personne âgée

4 Hospitalisation dejour

/ Programmé Simple Santémentale

Enfant ouadolescent

5 Hospitalisationcomplète

/ Programmé Complexe Santémentale

Enfant ouadolescent


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Au sein de l'établissement "Le Mas Careiron", la politique d'amélioration de la qualité, de la gestion des risques et dela sécurité des soins est déclinée au niveau institutionnel dans le projet d'établissement 2017-2021 en accord avecle bilan du CPOM 2013-2021.Les objectifs qualité sécurité des soins sont soutenus par l’engagement de la direction et par le management avecl’implication des usagers.La politique intègre notamment les obligations légales et réglementaires, la gestion de crise ainsi que la démarchede gestion des risques et plus particulièrement la gestion des risques a priori et a posteriori.La politique qualité et sécurité des soin et les 8 objectifs sont validés par l'instance concernée (CME). Elle estdéclinée dans un programme annuel d’actions formalisé et priorisé, le "Programme d'amélioration de la qualité et dela sécurité des soins". Les ressources et modalités de suivi de la politique et du programme sont identifiées.Les représentants des usagers ont contribué à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil etde la prise en charge en participant aux réunions des instances et de la CDU (Commission Des Usagers).La politique des Évaluations de Pratiques Professionnelles est définie avec des objectifs opérationnels et desmodalités de fonctionnement.Le processus est établi en fonction de l'évaluation structurée des risques. Les risques intégrés au compte qualité ontété identifiés à partir de l'examen de la réglementation, des orientations nationales et régionales (ARS), desrésultats d'audit internes et externes, des besoins des patients (CDU) entre autres avec la contribution des pilotesde processus et des personnes ressources.Une méthodologie a été choisie pour la priorisation des risques du compte qualité (fréquence, gravité et maîtrise).Une lettre de mission pour chaque pilote de processus complète le dispositif. Les mesures de traitements desrisques sont arrêtées. Les objectifs d’amélioration sont élaborés à partir de l’identification des besoins, du contexteet de l’analyse des risques.Cependant, Il n’existe pas de cartographie globale intégrant les cartographies déployées dans chaque unité del’établissement. Au vu des visites des experts visiteurs, certaines unités n’ont pas actualisé leurs cartographies desrisques et ne font pas systématiquement remonter à la cellule qualité les éléments permettant l’actualisation de lacartographie générale de l’institution.Le compte qualité est articulé avec le PAQSS institutionnel.

ORGANISATION INTERNE

Le centre hospitalier "Le Mas Careiron" a établi une organisation pour piloter le processus Management de la qualitéet des risques en intra comme en extra hospitalier. Un organigramme décrit la gouvernance de la démarched’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Les missions du service qualité sont formalisées.Le directeur des soins, également coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins accompagné d'unmédecin qualité, d'une responsable qualité et d'un gestionnaire des risques coordonne, en lien fonctionnel avec leprésident de la CME, le programme d'actions et travaille avec chaque instance et commission.Le centre hospitalier "Le Mas Careiron" a désigné un pilote pour chaque processus.Les interactions des acteurs reposent sur des circuits définis et articulés entre eux (CME, management décisionnel,direction des soins, cadres supérieurs de santé, cadres de proximité, professionnels et référents dans les unités).La cohérence des missions et des compétences est assurée. Les plans de formations 2016 et 2017 intègrent desactions de formation concernant des risques associés aux soins et risques professionnels et bientraitance, ainsi queles situations de violences.Au regard des besoins et risques identifiés, le centre hospitalier "Le Mas Careiron" s'assure de l'existence desressources humaines en termes d'effectifs tant pour le fonctionnement du système qualité que pour la réalisationdes activités.Le bureau qualité assure l'organisation globale du système qualité en synergie avec l’encadrement qui a pour lamajorité bénéficié d'une formation interne en qualité - gestion des risques. Les cadres d'unités font partie de"l'équipe opérationnelle de coordination de la gestion des risques associés aux soins". Cette activité est décrite dansleur fiche métier.Les vigilants sont nommés : pharmacovigilant, materiovigilant, en particulier. Le comité des vigilances fait partie ducomité qualité-gestion des risques et se réunit dans les mêmes temps.Les ressources matérielles sont identifiées et allouées. Les locaux sont adaptés, ils ont été rénovés pour certains. Ilssont globalement équipés de manière à pouvoir répondre aux besoins des usagers et des professionnels.Les ressources nécessaires au système qualité (gestion documentaire, logiciel de signalements des événementsindésirables) sont opérationnelles.

b. Synthèse générale


Le dispositif de gestion documentaire est en place (Blue Medi), accessible et adapté. L’accès à la documentationpar intranet est privilégié pour garantir le recours aux documents en vigueur. Les ressources documentairesnécessaires aux activités de soins existent (procédures, protocoles). Les ressources informatiques nécessaires à latraçabilité des activités de soins sont allouées et opérationnelles dans les pôles. La maintenance du systèmed'information est opérationnelle.La gestion des risques est organisée. Une partie des professionnels de l’établissement a participé à une formation"pilote de processus" dans le cadre du compte qualité du centre hospitalier "Le Mas Careiron".Le dispositif de gestion des évènements indésirables est approprié et opérationnel, il permet une analyse descauses notamment profondes, selon une méthodologie adaptée (ALARM) et associant les acteurs concernés,notamment les professionnels des services concernés par l’événement. Une charte de non sanction a été élaboréeau sein de l'établissement.La gestion des plaintes et des réclamations est organisée et contribue au programme d'amélioration de la qualité del'accueil et de la prise en charge, l’articulation avec la gestion des risques est effective.Il existe une organisation pour les EPP qui s’appuie sur la CME et la direction qualité.Une commission Technique Gestion des Risques a été créée pour assurer la mise en œuvre de RETEX.Des actions de communication sont organisées pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés et sur leprocessus. Le centre hospitalier "Le Mas Careiron" a impulsé cette dynamique visant à sensibiliser et impliquer lesprofessionnels autour des démarches qualité et sécurité des soins. De même, les représentants des usagersparticipent activement à l'élaboration et la mise en œuvre de la démarche d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins dans le cadre de la CDU comme cela a été vérifié lors de la rencontre de ces représentants aucours de la visite.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les audits de processus au cours de la visite de certification confirment que les plans d'actions institutionnels sontdéclinés dans les pôles de l'établissement.Le Directeur des soins et de la qualité organise des réunions bi mensuelles avec l’encadrement supérieur etl’encadrement de proximité afin d’impliquer l’encadrement dans la démarche qualité sécurité des soins et permettrela communication descendante.Néanmoins, le développement de la culture qualité et sécurité n'est pas assuré dans certains secteurs d'activités.Lors des visites terrain et des audits patients traceurs les experts-visiteurs ont constaté des disparités importantesconcernant le niveau d'appropriation des risques identifiés et des plans d'actions inscrits dans le compte qualité del’établissement.Les cadres relaient la sensibilisation des professionnels à la déclaration des événements indésirables et lesencouragent à déclarer par une approche responsable. Le circuit permet une analyse des causes notammentprofondes, selon une méthodologie adaptée et associant les acteurs concernés, en particulier les professionnels desservices concernés par l’événement. Les personnels déclarants sont pour la grande majorité issue des services desoins.Les cadres de santé sensibilisent les professionnels à la gestion documentaire.Des référents, relais des différents comités (ex : référents pharmacie et matériel d’urgence, référents douleur, CLIN,CLUD, CLAN), présents dans les pôles participent au relai d’information pour assurer la conformité des pratiquespar rapport aux dispositions prévues.Les responsables des services ou unités sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur chaquecartographie des risques propres à chaque unité et sur le processus notamment par des actions de communicationet d'informations en réunions.Chaque pôle met en œuvre les organisations définies à l’échelle institutionnelle en fonction de ses propresspécificités.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources humaines nécessaires à la qualité et à la sécurité des soins en termes de compétences et d'effectifsformés (formation initiale, continue, qualifiante) sont disponibles au sein des différents pôles.Les ressources documentaires sont disponibles dans l'ensemble des pôles du centre hsopitalier « Le Mas Careiron» via une gestion électronique des documents (Blue Medi) accessible par intranet connue et utilisée par l’ensembledes professionnels.Les ressources matérielles nécessaires à la qualité et à la sécurité des soins sont disponibles. Les locaux sont enadéquation avec les orientations institutionnelles, notamment sur les chambres d’isolement, avec les besoinsexprimés sur les plans quantitatif et qualitatif.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Chaque unité au sein d’un pôle met en œuvre les actions prévues pour le fonctionnement et le managementinternes en termes de démarche qualité et sécurité des soins. Pour exemple, la plupart des cartographies desrisques propres à chaque unité sont actualisées, pilotées et suivies par les responsables de pôle avec leurs propresindicateurs de suivi.Les interfaces entre pôles sont opérationnelles et facilitées par des équipements informatiques (GED, DPI,intranet…).


Cependant, la gestion documentaire de l’établissement n’est toujours pas harmonisée et ne répond pas toujours à laprocédure documentaire de l’établissement. La gestion documentaire est opérationnelle et connue de tous lesprofessionnels rencontrés, cependant plusieurs documents papier retrouvés dans les unités ne nous ont pas permisde retrouver la date et la signature des rédacteurs et valideurs ; ces informations sont consultables uniquementauprès du service qualité. D’autre part, on retrouve dans certaines unités de soins des documents propres à l’unité,en test, et non-inscrits dans la GED.Le signalement des évènements indésirables et leur analyse participative sont effectifs.Une Commission Technique Gestion des Risques (CTGR) analyse les fiches d'événement indésirable 2 fois parmois et transmets les réponses et actions correctives aux cadres chargés de communiquer les informations auxéquipes.La commission propose également la mise en place de RETEX associés aux évènements indésirables graves. 8événements indésirables déclarés ont fait l’objet d’un RETEX en 2017 (2 concernant le Parcours Patient, 6concernant le processus management de la prise en charge médicamenteuse).Les actions correctives sont intégrées lors de l’actualisation du plan d’amélioration de la qualité.Les éléments issus des plaintes et réclamations sont exploités, présentés aux représentants des usagers en CDU etfont l’objet d’actions correctives intégrées au programme d’actions qualité de l’établissement ainsi que les actionsémanant de l’analyse des enquêtes de satisfaction (questionnaires de sortie par exemple).Les professionnels de santé disposent de la ressource documentaire nécessaire à leur activité.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le centre hospitalier "Le Mas Careiron" assure régulièrement l'évaluation du fonctionnement du processus demanagement de la qualité et de la sécurité des soins en suivant le taux de réalisation des actions du plan d’actionqualité ainsi que l’évaluation des activités de soins. Des indicateurs spécifiques à la thématique sont suivis avec uneévolution sur les trois dernières années.Le centre hospitalier "Le Mas Careiron" participe au recueil des indicateurs qualité obligatoires (IQSS) et indicateursHôpital Numérique.Des indicateurs de suivi des thématiques sont en place et une analyse des données est réalisée. Le suivi de la miseen œuvre du processus qualité et sécurité des soins et des activités de soins est assuré par les pilotes sur la based'outils identifiés et définis dans le compte qualité. Les pilotes recueillent et analysent des indicateurs de pratiques(suivi taux de satisfaction des usagers, suivi des plaintes et réclamations, suivi du nombre de réunions, suivi dunombre de RETEX, nombre de personnes sensibilisés à la méthode patient traceur). Pour autant, il n’existe pas detableau de bord d’indicateurs exhaustif à l’établissement. Un tableau de bord d’indicateurs général à l’établissementpar thématiques HAS existe mais n’intègre pas la totalité des indicateurs utilisés par chaque unité de l’établissementnotamment dans le cadre de l’actualisation de leur cartographie des risques. Par exemple, les nombreux indicateursinternes gérés par la PUI ne se retrouvent pas dans le tableau de bord général de l’établissement.Les pilotes des processus sont impliqués dans la démarche pour les évaluations en lien avec leur processus.D’autres évaluations complètent le dispositif d’évaluation en cours (pour exemple : auto diagnostic, audit patienttraceur, enquêtes de satisfaction, benchmark).Les résultats sont communiqués aux professionnels et aux partenaires, ils sont diffusés aux responsables et enréunions des différentes instances, y compris pour les représentants des usagers. Des résultats sont disponibles surl’intranet. Les indicateurs sont diffusés par affichage.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration sont intégrées au Programme d'action qualité. Le PAQSS est réajusté annuellement endéfinissant de nouveaux objectifs et en intégrant des actions correctives issues des évaluations.La communication des résultats d’indicateurs et des actions est réalisée en interne. Des supports et modalités dediffusion sont établis en interne via intranet. Ces données sont relayées par les cadres de santé sur le terrain auxcours de réunions de service.Les indicateurs à diffusion obligatoire (IQSS) sont diffusés en externe notamment, auprès des professionnels et desusagers, par affichage et journal interne.Les résultats des indicateurs, des différentes évaluations et des plans d'action d'amélioration sont présentés auxinstances CDU, CME, CTE, Conseil de surveillance ainsi qu'auprès de l'encadrement qui assure le relais auxéquipes. Ces résultats sont communiqués aux professionnels ainsi qu'aux usagers dans le cadre de la CDU, dujournal interne, de l'affichage des indicateurs, d'intranet et du site internet. Le journal d'information institutionnel"Charivari" et la lettre qualité complètent le dispositif tant en


interne qu'en externe.Les services et les instances dont la CME et la CDU sont informés sur le retour des résultats des différentsquestionnaires d'évaluation de la satisfaction des usagers.Le suivi des actions conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires.Un réajustement du programme et de la politique qualité et gestion des risques est effectué en fonction desévaluations menées et résultats obtenus.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé et structuré sa stratégie de promotion des droits et de la bientraitance des patientsnotamment au sein du projet d'établissement 2017/2021.Il a identifié ses besoins et analysé ses risques en impliquant la CDU et les représentants des usagers et en utilisantles différentes sources de données à sa disposition : cartographie des risques, questionnaires de satisfaction,audits, enquêtes, plaintes et réclamations, bilan de la CDU, analyse des événements indésirables.Les risques prioritaires sont hiérarchisés et conduisent à la définition de priorités et de plans d’actions à mettre enœuvre pour améliorer la prise en charge du patient au sein du compte qualité avec la définition d'un pilote qui définitle suivi en termes d’échéances et d’état d’avancement. Les plans d'actions sont ensuite intégrés dans le PAQSS.L’établissement définit des objectifs d’amélioration précis et mesurables au sein de son Compte Qualité notammentsur l'amélioration délivrée aux patients en soins sans consentement, sur le respect de la bientraitance et surl'amélioration des pratiques de soins en isolement ainsi que le risque de non respect de la liberté d'aller et venir.Des modalités de suivi sont définies pour chaque action de ce programme : responsable identifié, calendrier deréalisation, priorisation des actions, indicateurs de suivi, clôture de l’action.Ce programme est présenté annuellement aux instances de l’établissement dont la CDU.


Le pilotage de la mise en œuvre de la politique droits des patients et le suivi du programme d'actions est assuré autravers de la direction qualité et la représentation des usagers.Au regard des besoins identifiés, l'établissement a mis en place un dispositif de formation structuré pluriannueldéployé sur l'ensemble des unités notamment sur la bientraitance/maltraitance. Un comité éthique est en place.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de postes des professionnels (lettre demission pour le pilote du processus).Un dispositif de gestion documentaire informatisé est en place et à disposition des professionnels en intranetintégrant les ressources documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire) nécessaires.L'information des patients sur leurs droits et sur les missions de la CDU est organisée (livret d'accueil, affichage,réunion soignants).Cependant, il n'existe pas de délivrance d'un livret d'accueil spécifique sur les structures extra hospitalières adultes.Lors des visites d'unités extra hospitalières, les professionnels confirment la non délivrance de livret d'accueilspécifique des patients. Le livret d’accueil distribué est celui correspondant à l’hospitalisation temps plein. Desplaquettes sur les règles de vie sont disponibles dans ces structures.Les modalités d'exploitation des réclamations des patients et de leur entourage sont en place.Les signalements des cas de maltraitance font l'objet d'une procédure institutionnelle spécifique.Le dispositif d'hospitalisation sans consentement est organisé, certaines procédures sont formalisées. Un guide deprocédure du logiciel DPI concernant les prescriptions médicales d'un isolement thérapeutique est réalisé etopérationnel.Néanmoins, l’organisation sur l’établissement pour la mise en place des soins sans consentement ne permet pas lerespect de la procédure légale. La procédure de gestion des soins sans consentement est incomplète ; elle ne décritque la partie médico-soignante concernant la réalisation des certificats mais n’explicite pas la partie administrativede décision de direction ou de préfecture et de notification au patient.Le service des admissions est en charge de la rédaction des décisions d’hospitalisation sous contrainte et de larédaction des documents de notification. De ce fait, lors de la fermeture de ce service, en semaine de 17h à 8h, etdu vendredi 17h au lundi 8h, aucun document de décision et de notification n’est réalisé.Cette organisation ne permet pas la réalisation systématique immédiate de la décision d’admission ainsi que sanotification au patient alors que le patient est de fait en situation de soins sans consentement et de restriction deliberté. La justification de la décision du directeur par les informations médicales contenues dans les certificatsmédicaux n’est donc pas transmise au patient lors de sa notification.Un rapport annuel "Isolement et contention" est réalisé et validé par les instances.L'établissement a organisé le dispositif d'information du patient sur son état de santé (plaquette spécifique) et lessoins proposés incluant la démarche d'information en cas de dommage lié aux soins qui fait l'objet d'une procédurespécifique avec documents d'information dédiés.La recherche du consentement s'appuie sur les règles de bonnes pratiques continues médicales avec rechercheprincipale d'alliance thérapeutique. Cependant, cette organisation n'est pas définie ; il n'existe pas de procédure nid'organisation du recueil du consentement éclairé du patient aux soins.Un dispositif est en place afin d’accueillir au mieux les proches du patient et de leur assurer un soutien



dans les situations qui le nécessitent. Dans les nouvelles unités, des salons d'accueil spécifiques ont été conçus afind'accueillir les familles dans d'excellentes conditions.La participation importante des usagers et leur engagements dans les instances et commissions est effective.La rencontre avec les usagers a permis de constater un engagement réel sur la gestion des risques et la démarchequalité initiée au sein de l'établissement notamment sur leur implication dans les instances (CDU, CLIN, Conseil desurveillance) et groupes de travail.La gestion des interfaces et des circuits sont organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.



Les plans d'action institutionnels sont déclinés dans les pôles de l'établissement, comme par exemple la traçabilitéde la prescription en chambre d'isolement.Les pilotes de la thématique et le directeur qualité sensibilisent dans le cadre des instances et des visites de serviceles professionnels paramédicaux aux respects des droits du patient. Des relais sont assurés par l'encadrement lorsdes réunions de service. Il existe des évaluations de pratiques en fonctions des unités et des sites del'établissement.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin et mises en œuvre par les responsables comme parexemple la diffusion des plaquettes à l'intention des patients (Mes médicaments à l’hôpital, information du patientsur son état de santé).


Les professionnels de santé bénéficient de dispositifs leur permettant de développer leurs compétences dans cedomaine : formation bientraitance et droits des patients, formation API liée aux actes de violence et d'agressivité.Ils sont sensibilisés au respect de la confidentialité des informations relatives au patient ainsi qu’à la démarcheéthique. Un comité éthique existe au sein du centre hospitalier « Le Mas Careiron ».Les documents nécessaires à l'exercice de leurs missions sont accessibles via la gestion documentaire électroniquede l'établissement : procédures, protocoles, comptes rendus, informations générales, RETEX, EPP.Des documents d’information sont mis à la disposition des patients, les réunions soignants/soignés permettent derepréciser leurs droits ainsi que les règles de fonctionnement (plaquette d'information des services sur les unités dupôle de pédopsychiatrie par exemple).Les ressources en termes de matériel sont suffisantes, déployées et utilisées par les professionnels.Les locaux sont dans leur grande majorité adaptés à l'activité proposée.Cependant, les conditions d’hébergement ne respectent pas systématiquement la dignité et l'intimité du patient. Eneffet, l’organisation des locaux ne permet pas le respect de la dignité et de l’intimité du patient dans l'unitéd'hospitalisation temps complet infanto juvénile : chambres borgnes non utilisées sur décision médicale, sur leschambres restantes (au nombre de 6), absence de sanitaire privatif et équipement mobilier, plutôt destiné auxadultes, pas toujours adapté à la patientèle (patients de 3 à 12 ans). Cette unité a fait l'objet d'une étude deréhabilitation validée. Au moment de la visite, l'établissement a précisé aux experts-visiteurs que les travauxpourraient être entrepris courant 2018.Dans le cadre des chambres de soins intensifs, chacune d'elle est équipée d’un bouton d'appel. La lecture de l'heureest également généralisée pour chaque occupant d'une chambre d'isolement.


Les rencontres avec les professionnels sur les différents pôles et les représentants usagers ainsi que lesinvestigations terrain permettent de confirmer l'effectivité de la mise en œuvre avec entre autres :- des pratiques respectant la confidentialité des informations,- dans l'accueil et le soutien de l'entourage des patients dans les situations qui le nécessitent.En psychiatrie adulte, les soins en hospitalisation libre sont dispensés dans des unités ouvertes excepté lorsquel'état de santé des patients nécessite des soins en unité fermée.Les restrictions de liberté font l’objet d’une prescription médicale écrite. Les patients sont informés individuellementdes restrictions de liberté les concernant. Cependant, la réalisation de l’information du patient dans le cadre dessoins sans consentement n’est pas réalisée conformément aux exigences réglementaires. Lors de l’analyse desdossiers des patients hospitalisés sans consentement au sein des unités et au niveau du service des admissions quia en gestion le registre de la loi, il est constaté que les notifications sont soit réalisées dans un délai de 48 à 72 haprès la décision et sans motif, soit sont absentes.Les prescriptions des soins en isolement et de contentions font l'objet d'une procédure et ont été intégrées audossier patient informatisé.Le registre de suivi des patients mis en isolement prévu dans la loi de santé est en place sous format électroniquedans l'ensemble des unités d'hospitalisation possédant des chambres de soins intensifs tant en psychiatrie adultequ'en psychiatrie des adolescents.


Dans les unités d'hospitalisation adultes et/ou adolescents fermées, les restrictions de libertés sont organisées demanière à ce que les patients puissent bénéficier de modes de sortie adaptés et souhaités : sonnette, demandesorales. Un dispositif est en place afin d’accueillir les proches du patient, ce dispositif est activé avec l'accord dupatient.En pédopsychiatrie, une attention particulière est apportée pour associer les parents à la prise en charge.

C / EVALUER


L'établissement suit annuellement le taux de retour des questionnaires de satisfaction ainsi que le taux desatisfaction global sur l’ensemble des unités d'hospitalisation complète adultes.Les structures extra-hospitalières réalisent des questionnaires de satisfaction sur une période donnée tous les deuxans selon la procédure en vigueur de l'établissement. Les résultats ainsi obtenus sont diffusés (les derniers résultatsdatent de 2014 et 2016). Un travail sur des questionnaires de satisfaction dans les structures de pédopsychiatrie esten cours au moment de la visite.Un tableau de bord assurant le suivi du nombre de plaintes et réclamations ainsi que le nombre de demanded'accès aux dossiers médicaux complète le dispositif.L'évaluation périodique du respect des droits des patients, de sa satisfaction est assurée régulièrement par lesresponsables du processus, sur la base d'outils identifiés (questionnaires de sortie du patient, déclarationd'évènements indésirables, indicateurs nationaux IQSS).Un bilan des actions menées dans l'année écoulée et les objectifs pour l'année suivante est réalisé et validé en CDUet en conseil de surveillance. Le rapport d’activités annuel de la CDU est élaboré, validé et adressé à l’ARS.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration est assuré par les pilotes du processus et la direction de la qualité en lien avec laCDU. Les résultats sont communiqués aux professionnels ainsi qu'aux usagers lors de chaque réunion de la CDU.Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées dans le Compte Qualité et articulées avec le programmed'actions institutionnel : création et diffusion de nouvelles plaquettes à l'intention des patients, réactualiser laprocédure de déclarations de situations de maltraitance, proposer des formations auxpersonnels soignants et administratifs sur l’information délivrée aux patients en soins sous contrainte...Les résultats des indicateurs, des différentes évaluations et des plans d'action d'amélioration sont présentés auxinstances CDU, CME, CTE, Conseil de surveillance ainsi qu'auprès de l'encadrement qui assure le relais auxéquipes. Ces résultats sont communiqués aux professionnels ainsi qu'aux usagers dans le cadre de la CDU, dujournal interne, de l'affichage des indicateurs, d'intranet et du site internet. Le journal d'information institutionnel"Charivari" et la lettre qualité complètent le dispositif tant en interne qu'en externe.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'établissement a réalisé la rédaction de son projet d'établissement 2017-2021 validé en décembre 2017, incluant leprojet médical validé en 2016 et le projet de soins validé en 2017 prenant en compte les besoins de la population,s'appuyant sur le CPOM, le SROS et la démarche du GHT.Il a rédigé une politique d'amélioration du parcours patient. Ainsi il définit les orientations en matière d’organisationdes principaux parcours, de la coordination des acteurs, du développement des activités, en prenant en compte lesdifférentes étapes de la prise en charge.Pour son projet médical validé fin 2016, il a retenu huit axes :axe 1 : adolescents et jeunes adultes,axe 2 : filière parents-enfants, périnatalité,axe 3 : Pris en charge des troubles du spectre autistique,axe 4 : formation, enseignement et recherche en appuis aux projets médicaux,axe 5 : liens et soutiens au médico-social à tous les âges de la vie,axe 6 : co-morbidités en psychiatrie,axe 7 : promouvoir les outils thérapeutiques médicamenteux et non médicamenteux dans une dimension intégrative,axe 8 : améliorer la prise en charge des patients détenus.L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques avec les professionnels concernés en réalisant unquestionnaire à l'intention des professionnels de l'établissement et en réalisant des réunions avec chacune deséquipes d'unité pour formaliser la cartographie des risques des unités avec priorisation des risques.Il fixe des objectifs d’amélioration précis et mesurables déclinés, pour ceux qui le nécessitent, par activitésspécifiques dans les domaines suivants :- la sortie,- l'éducation thérapeutique,- le risque suicidaire,- les troubles de l'état nutritionnel,- les populations spécifiques : personnes détenues, démunies, porteuses de maladies chroniques, enfants etadolescents, personnes âgées,- la prise en charge des urgences vitales,- la continuité et coordination de la prise en charge,- la prise en charge somatique,- l'évaluation initiale et continue, projet de soins personnalisé,- le dispositif d'accueil du patient.La mise en œuvre de cette politique est déclinée en un programme d’amélioration avec priorisation des actions.Ce programme précise, pour chaque action, les modalités de suivi.


Une organisation est définie pour piloter et mettre en œuvre la politique « parcours du patient » à l’échelle del’établissement d'un point de vue stratégique.Les rôles et responsabilités des pilotes stratégiques, Directeur des soins et Président de CME, sont définis etprécisés dans les fiches de poste.Pour autant, les organigrammes ne sont pas clairement définis. Les médecins et cadres de santé, responsable desPôles, ne sont pas explicitement nommés responsables opérationnels du processus parcours patient. Ils n'ont pasde fiche de poste en lien avec leur pilotage opérationnel du processus parcours patient alors qu'en pratique, ilspilotent le projet médico-soignant de leur pôle.Les sous-processus sont identifiés et formalisés en fonction des besoins et des risques spécifiques en lien avec leprojet médico-soignant par unité de soins.Les ressources humaines nécessaires sont identifiées en fonction des besoins, des risques et de la réglementation.Les besoins en formation initiale et continue sont identifiés pour l’ensemble des professionnels concernés.Le plan de formation de l'établissement prend en compte les obligations en formation pour l'établissement et yintègre aussi les besoins en formation définis par chaque pôle afin de répondre aux priorités du parcours patient. LePAQSS intègre plusieurs actions de formation prioritaires dans un objectif soit de sécurisation soit d'améliorationdes pratiques. Ces actions de formations prennent en compte la notion de spécificité des prises en charge en santémentale et le développement d'outil thérapeutique non médicamenteux.Les besoins en système d’information sont identifiés pour permettre l'accès au dossier patient à partir de tous lessites de l'établissement à distance ainsi qu'à partir des urgences d'un centre hospitalier accueillant des patients del'établissement. Cette accessibilité participe à l'organisation de la continuité et



la coordination des soins.Malgré une démarche importante de développement d'outils thérapeutiques en alternative à la médicamentation,l'établissement n'a pas organisé la réponse pour faciliter l'accès au traitement par électroconvulsivothérapie.L'établissement n'a pas organisé la possibilité de la réalisation d'un traitement par électroconvulsivothérapie avec unpartenaire au travers d'une convention et des protocoles et procédures associés.La fonction transport des patients est organisée, avec un service en interne de l'établissement et avec uneplateforme territoriale de gestion des transports sanitaires.Les besoins en procédures sont identifiés. Elles sont formalisées, adaptées à la taille de l’établissement et intégréesau dispositif de gestion documentaire.Les besoins en documents d’information pour les professionnels des secteurs d’activité sont identifiés et mis à leurdisposition.Les besoins en supports d’information des patients et des usagers sont en partie identifiés.Les coordonnées des spécialistes à alerter en cas d’urgence vitale sont disponibles dans les secteurs d’activité.L’établissement assure la mobilisation et la coordination de toutes les compétences utiles autour du processus parde nombreuses conventions et partenariats de territoire dans les différentes filières de soins et populations prises encharge.Ce dispositif organisationnel est connu des professionnels.



Le management par les responsables de pôle, les médecins et cadres d'unité impulse une démarche d’améliorationen lien avec les orientations de l’établissement et le projet médico-soignant de chacune des unités et pôles.Il a identifié ses plans d’action et objectifs opérationnels et les met en œuvre.Les équipes participent à la déclaration des événements indésirables et à la déclaration et à l'analyse des causesprofondes pour les événements indésirables graves. Des actions correctives sont identifiées si besoin.Cependant, l'engagement généralisé des professionnels dans une démarche d'évaluation des pratiques n'est paseffectif. En effet, lors des visites des différentes unités, les professionnels, majoritairement, ne peuvent expliciter lesdémarches d'évaluation des pratiques en place sur l'établissement. Malgré, la stratégie souhaitée et débutée dedéploiement de la démarche patient traceur par la direction sur l'établissement, celle-ci n'est pas intégrée par lesprofessionnels de terrain comme leur outil d'évaluation de leur pratique.


L'Organisation interne assure de façon effective l’adéquation des ressources et notamment, des compétences auxbesoins des prises en charge.Les professionnels en poste sont formés à la prise en charge psychiatrique, à la détection et à la gestion del'agressivité sur l'ensemble de l'établissement. selon les types de patients accueillis au regard des spécificités desunités ; le personnel de l'unité possède des formations en corrélation avec les prises en charge nécessaires.Les procédures et autres documents utiles sont disponibles et, accessibles. Les documents sont intégrés dans laGED de l'établissement accessible par les professionnels.Des documents d’information sont mis à disposition des patients.Le système informatique est en place, il est accessible et respecte la confidentialité.Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patients ne sont pas tous tracés dans le dossierpatient informatisé.Dans le DPI, la traçabilité reste dans une proportion importante en texte libre : l'évaluation initiale médicale n'est passtructurée pour systématiser la traçabilité de l'ensemble des exigences en terme d'information à l'entrée. Il ne facilitepas la saisie systématique de la réalisation de la détection des risques absents. Enfin, le projet de soinspersonnalisé n'est pas structuré. Il n'existe pas de planification des soins informatisés en dehors de la distributiondes traitements médicamenteux. Les tests psychologues ne sont pas intégrés.Un matériel d’urgence vitale opérationnel est disponible dans les secteurs d’activité. Les principaux bâtiments intra-hospitaliers sont équipés d'un défibrillateur. Un sac d'urgence est positionné sur chaque unité temps plein et sur leshôpitaux de jour.Pour autant, il est à noter que la mise à disposition de certains matériels médicaux nécessaire à la prise en chargede la population accueillie n'est pas suffisante. Certaines unités de soins, soit au sein d'un même bâtiment soit entrebâtiments distants peuvent se partager un matériel électrocardiographique unique, limitant ou retardant ainsi sonutilisation. L'unité d'accueil des hospitalisations sans consentement et des patients détenus dispose d'unélectrocardiogramme 24h/24. Au regard des patients accueillis (dyscommuniquant et sous traitement neuroleptique),il n'y a pas de matériel d'évaluation de la contenance vésicale (bladderscan) sur l'établissement. Unaccompagnement est mis en œuvre au centre


de radiologie d'Uzès.L'accessibilité des locaux essentiellement en structures extra-hospitalières n'est pas totalement adaptée auxpersonnes en situation de handicap moteur. L'ensemble des structures de consultations et d'hôpital de jour visitéesprésente des dysfonctionnements d'accessibilité aux personnes en situation de handicap moteur : pas d'ascenseur,escaliers étroits, pas de toilettes handicapé, et extérieurs non adapté. Les équipes mettent en place des solutionsalternatives en attendant l'adaptation des locaux. L'agenda d'accessibilité programmé, a été validé par la préfecturepour la période de 2017 à 2020.


Le dispositif d’accueil permet d’assurer la prise en charge et l’orientation des personnes se présentant surl'établissement.L'Accueil et l'accompagnement de l’entourage du patient sont organisés et effectifs sur les structures intra et extra-hospitalières de pédopsychiatrie, sur les structures intra-hospitalières de psychiatrie adulte de l'établissement.La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemblede ses besoins ; elle est réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge du patient.L'établissement a systématisé l'évaluation psychiatrique initiale dans les 24h et l'évaluation somatique possible dansles 24 à 48h. L'évaluation des besoins du patient est réalisée de façon systématique à l'entrée par l'équipesoignante. L'évaluation sociale est réalisée selon l'identification des besoins. L'évaluation des patients souffrantd'une pathologie du spectre autistique adulte et en pédopsychiatrie, associe systématiquement en plus, uneévaluation psychologique, éducative spécialisée.Les prises en charge reposent systématiquement sur des réunions pluriprofessionnelles sur l'ensemble des unités.Le projet de soins personnalisé n'est pas systématiquement élaboré. Lors de l'examen des dossiers patients sur lesdifférentes unités et lors des rencontres des différentes équipes, les experts-visiteurs ont constatés que le projet desoins soit n'est pas tracé systématiquement, soit il n'explore pas l'ensemble des volets somatique, psychiatrique etsocial. Lorsque le projet de soins est structuré et complet au sein d'une unité, il est alors au format papier, nonencore intégré dans le DPI. Le DPI de l'établissement n'est pas paramétré pour rendre le projet de soinspersonnalisé systématique et structuré.L’identification et la prise en compte du risque suicidaire est systématique pour les patients pris en charge enhospitalisation temps plein.La prise en charge somatique est effective sur les unités d'hospitalisation temps plein, avec, à l'entrée, la prise desconstantes caractéristiques, l'évaluation de la douleur, la réalisation d'un bilan biologique en systématique, puisl'évaluation par le médecin généraliste dans les 24 à 48h.Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels est réalisé pour les patients pris en charge en hospitalisationtemps plein.Les demandes d’analyse biologique sont identifiées, datées et signées, peuvent contenir des renseignementscliniques, et le motif de l’examen si nécessaire.L'organisation de la prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique au sein des unitésspécialisées de l'établissement est effective. Les règles de présence et le système de gardes permet une effectivitéde la permanence des soins 24h/24.Le dispositif de prise en charge des urgences vitales existe. Le matériel est disponible et connu des professionnels,la traçabilité de son contrôle est variable.L'organisation du déploiement de l’éducation thérapeutique du patient débute. Certaines unités ont mis en place desactions d'éducation thérapeutique groupale partiellement ou totalement structurées. Des nouveaux projets sont encours d'élaboration. Quelques professionnels sont formés et d'autres formations sont programmées.L'organisation effective de la sortie des patients n'est pas suffisante pour assurer la continuité et la sécurité dessoins de façon systématique. La mise en place du courrier de liaison médical remis au patient le jour de la sortien'est pas généralisée à l'ensemble de l'établissement ; lors des visites terrain, le courrier de façon systématiquen'est retrouvé que pour les patients sortant détenus et il n'y a pas d'indicateur de suivi de sa réalisation sur lessecrétariats médicaux des différentes unités.Le respect de l'envoi du compte rendu d'hospitalisation dans les huit jours reste insuffisant au regard des exigences.Les comptes rendus d'hospitalisation et les courriers de liaison ne sont pas réalisés lorsque la fin du séjour sepoursuit par un transfert entre unité temps plein ou par transfert entre hôpital de jour et unité temps plein, justifié parles professionnels par le partage du dossier patient informatisé sur l'ensemble de l'établissement.

C / EVALUER


Une actualisation du programme d’amélioration du processus au regard de sa mise en œuvre est réalisée encontinu. Des indicateurs de suivi des pratiques médico-soignantes, non intégrés au tableau de bord, sont en placesur l'établissement.Cependant, les tableaux de bord ne comprennent pas tous les indicateurs d'activité, de ressources et de qualitéadaptés au suivi du processus parcours patient. Au regard du fonctionnement par Pôle et par


unité spécialisé, il n'existe qu'un tableau de bord unique établissement sans déclinaison en tableau de bord par Pôleafin de permettre au mieux l'évaluation et la spécification des indicateurs. Les indicateurs retenus sont en partie nonutilisés (aucun des indicateurs du tableau de bord alimentant aussi le compte qualité n'est lié à un risque prioritaire)ou non actualisés (taux d'examen d'entrée dans le 24h, délai d'envoi du compte rendu d'hospitalisation). Desindicateurs importants suivis par l'établissement et en lien avec des risques prioritaires ne sont pas inclus dans letableau de bord de l'établissement.

A / AGIR


L'ajustement du programme d’amélioration du processus parcours du patient, au regard du nouveau projetd'établissement finalisé en décembre 2017, est envisagé pour 2018.L’établissement rend compte de ses démarches d’évaluation des pratiques devant la conférence médicale etinforme les professionnels des résultats obtenus.Il existe un système de diffusion en interne des résultats des évaluations et des actions conduites par la mise àdisposition sur le logiciel de gestion documentaire du tableau de bord des indicateurs et du PAQSS, par desréunions de Pôle et d'unité.Une affiche présentant les résultats des indicateurs IQSS est affichée à destination des usagers et desprofessionnels.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L'établissement a mis en place une politique du dossier patient actualisée en janvier 2018, s'appuyant sur uneexpérience ancienne du déploiement du dossier patient informatisé depuis 2006.La définition de la politique du dossier patient a pris en compte les travaux du groupe de pilotage du processusdossier patient, dans lesquels étaient impliqués les chefs de pôle et des représentants des utilisateurs.Elle a intégré l'analyse des évènements indésirables dans une perspective d'amélioration de la performance duservice rendu par la solution logicielle du DPI. Cela a été rendu possible par un travail d'interaction forte avecl'éditeur du logiciel.La politique est élaborée en tenant compte des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.Le document actualisé de la politique du dossier patient définit un plan d'action sur les trois prochaines années,selon des axes qui sont mentionnés dans le compte qualité de l'établissement et est validé par les instances.


Le pilotage de l'ensemble du processus, de la création à l'archivage des dossiers a été repris depuis l'été 2017 parle responsable des services d'information en association étroite avec le département d'information médicale selonune perspective de synergie forte, favorisant en particulier les demandes d'évolution du logiciel par les utilisateurs.Les rôles et responsabilités sont identifiés.Les demandes du terrain sont prises en compte comme le montre la mise en place d'un outil de traçabilité desactivités d'atelier thérapeutique dans les hôpitaux de jour à partir d'une demande formulée dans l'une de cesstructures.Les règles d'accès au dossier patient informatisé sont définies selon différents niveaux adaptés aux responsabilitésdes professionnelles de santé.Les modalités de production et de conservation des éléments constitutifs du dossier patient nécessaires à lacontinuité de la prise en charge en cas de panne sont décrits dans une procédure.Cependant, les règles de tenue du dossier patient dans sa partie papier ne sont pas toutes formalisées. Il n'existepas de procédure spécifique concernant l'ensemble de la gestion de la partie papier du dossier patient. L'écriture decette procédure est programmée pour la fin du mois de mars 2018.Les formations sur le dossier patient sont assurées par les référents dossier désignés.Dans ces perspectives d'évolution, il est prévu de réactiver un comité de pilotage plus élargi qui avait terminé cestravaux en 2012 lors de la mise en œuvre en routine du dossier patient informatisé.Les moyens informatiques mis en place auprès des utilisateurs sont en nombre suffisant pour répondre à leursbesoins, avec la mise en place dans certaines unités d'ordinateurs portables connectés par liaison Wi-Fi.



La diffusion de la politique de tenue du dossier patient est assurée par l'encadrement des professionnels de santédans les unités. Elle fait l'objet d'audits internes reprenant les orientations de la politique du dossier patient, avec lesuivi d'indicateurs au niveau des unités.Ces indicateurs sont régulièrement présentés aux professionnels de santé dans une dynamique de renforcement dela qualité et de la sécurité des soins.Ces évaluations viennent compléter celles réalisées globalement au niveau de l'établissement.Des évaluations de pratiques sont également réalisées auprès des professionnels selon les pôles.


La disponibilité et l'accessibilité des moyens informatiques pour renseigner en temps utile le dossier patientinformatisé sont assurées dans l'ensemble des unités visitées.L'accessibilité aux données du patient en temps réel est effective en intra et en extra hospitalier sur l'ensemble del'établissement.Les professionnels de santé ont un accès facile à l'ensemble des informations utiles à la tenue du dossier patientsur la base de gestion documentaire de l'établissement.Les nouveaux arrivants ont accès à un module spécifique de formation à l'utilisation du logiciel du dossier patientinformatisé.Les modalités de récupération des dossiers médicaux aux archives médicales centralisées sont connues. Pour lesarchives médicales encore détenues dans les unités de soins, les secrétaires médicales



appliquent une pratique de récupération du dossier dans la dernière unité d'hospitalisation connue.


Les professionnels de santé maîtrisent les fonctionnalités du système d'information de gestion du dossier patient.Les règles de sécurité relatives à l'utilisation du système d'information sont connues et respectées. Les règles deconfidentialité relatives à la tenue du dossier patient sont connues et mises en œuvre.Les règles de tenue du dossier ne sont pas toujours appliquées. La procédure de tenue du dossier patientinformatisé précise les éléments du dossier patient informatisé qui doivent être systématiquement édités auquotidien pour assurer le continuité de la prise en charge. Les investigations dans les unités visitées font ressortirque la procédure n'est connue que de manière hétérogène par les professionnels de santé. Elle n'est appliquée quede manière partielle, privilégiant l'édition des prescriptions médicamenteuses et des mesures particulières telles quel'isolement. Elle n'est pas toujours appliquée pour ce qui relève des données administratives ou des personnesréférentes du patient. Elle ne permet pas de retrouver certains éléments médicaux relatifs à l'évaluation initiale dupatient en dehors des éventuels certificats médico-administratifs. Les documents extérieurs à l'établissement nesont pas scannés au fil de leur arrivée par les professionnels de santé de l'unité de soins, mais seulement à la fin duséjour par les secrétaires médicales après la sortie du patient. La constitution des éléments du dossier papier esthétérogène en fonction des différentes unités. Le risque lié à cette situation sur la continuité de la prise en charge dupatient a été identifié par l'établissement. Il fait l'objet d'un plan d'action en cours de formalisation.Les éléments constitutifs de la prise en charge du patient ne sont pas tous tracés en temps utile dans le dossier dupatient. La communication du dossier avec les correspondants externes n'est pas toujours assurée en temps utile.Les indicateurs relatifs à la tenue du dossier patient montrent que la cible fixée n'est pas encore atteinte. Al'occasion d'une investigation patient traceur, il a été constaté qu'à son admission à l'hôpital de jour en provenanced'un service d'hospitalisation temps plein, il n'a pas été retrouvé de compte rendu d'hospitalisation, ni de fiche deliaison pour cette admission. L'accessibilité au DPI par les professionnels de santé du CMP a permis cependantd'assurer la sécurité de la continuité des soins pour ce patient. Mais le médecin traitant désigné par le patient n'apas reçu de compte rendu d'hospitalisation.Les règles de constitution du dossier papier ne sont pas toutes maîtrisées. Les modalités de constitution de la partiepapier du dossier patient sont appliquées de manière hétérogène au sein des unités, en fonction du secrétariat.Elles ne reprennent pas les modalités précisées dans le document de politique du dossier patient. La référence à laprocédure dite de "patient secours" est connue des professionnels pour la partie concernant la période effective depanne. Mais les éléments d'anticipation à mettre en œuvre au quotidien ne sont retrouvés que de manière trèshétérogène. Ce constat a pu être vérifié à l'occasion des visites de terrain des unités et des investigations patientstraceurs.L'archivage des éléments papiers des dossiers patients à la clôture de leur séjour se fait au niveau des secrétariatsdes unités. Les procédures de tri des documents à numériser ou à détruire sont connues mais sont appliquées demanière hétérogène.Les dossiers papiers conservés au sein des unités de soins sont dans des locaux fermés.L'archivage des dossiers papiers au niveau des secrétariats des unités de soins se fait dans des locaux fermés. Ladurée de stockage des dossiers patients à ce niveau peut aller au-delà de dix ans avant qu'ils ne soient reversésaux archives centralisés. Cela pose le problème des capacités de stockage à ces niveaux. Les archives centraliséessont conservées en totalité depuis la création de l'établissement depuis son ouverture en 1965.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation du dossier patient.L'établissement effectue le recueil des indicateurs de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que celui desindicateurs hôpital numérique.Le groupe de pilotage du processus dossier patient dispose d'un tableau de bord particulier organisé selon six axesportant sur la tenue du dossier patient, la tenue du dossier de soin, la circulation des informations de santé entre lesservices de soins, la circulation des informations de santé entre les services de soins et les services administratifs,la communication des informations de santé avec l'extérieur ainsi que l'accès au dossier du patient et laconservation du dossier.Les résultats de ces évaluations sont diffusés globalement à l'ensemble des unités.L'accès du patient à son dossier n'est pas toujours assuré dans les délais définis par la réglementation. Leprocessus permettant de constituer les pièces communicables du dossier patient est connu des professionnels desanté. Les étapes du processus sont tracées et évaluées. L'indicateur du délai de communication du dossier aupatient pour les prises en charge datant de moins de cinq ans est au-delà des délais prévus par la réglementation.Le risque a été identifié et fait l'objet d'un plan d'action mentionné dans le compte qualité.


A / AGIR


L'établissement a défini une réactualisation annuelle de la politique du dossier patient. Elle est effective pour l'année2018. Elle doit se compléter de la rédaction d'une procédure de tenue de la partie papier du dossier patient àl'échéance de mars 2018.Il a été mis en place un processus de formation continue aux règles de tenue du dossier pour l'ensemble despersonnels concernés et notamment pour les nouveaux arrivants.Le plan d'action porte également sur l'amélioration de l'information et sur la communication sur les règles dedemande de dossier.La communication des résultats et des actions est réalisée auprès professionnels mais également des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie de l'établissement en matière de prise en charge médicamenteuse du patient existe :- Dans le projet d'établissement 2016/2020, l'axe 7 traite spécifiquement de la "Promotion des outils thérapeutiquesmédicamenteux et non médicamenteux dans une dimension intégrative".- Dans la politique qualité 2017/2021 figure l’axe 5 : "sécuriser la prise en charge médicamenteuse et progresserdans le bon usage du médicament". De plus, dans les grands axes de la politique d’amélioration de la qualité et dela sécurité des soins, un chapitre "maitriser le circuit du médicament et mettre en œuvre une démarche qualité de laprise en charge médicamenteuse" est formalisé.La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient ne comporte pas dedisposition spécifiques au sujet âgé. Or, concernant la personne âgée, une unité dédiée à la prise en chargegéronto-psychiatrique est clairement identifiée. Des actions ciblées sur la prise en charge médicamenteuse de lapersonne âgée sont déployées dans cette unité, en particulier la conciliation médicamenteuse et l'existence d'unguide traitant du bon usage des psychotropes en géronto psychiatrie. Les personnels ont été sensibilisés à la priseen charge médicamenteuse de la personne âgée. Mais on ne retrouve pas dans les documents stratégiques del'établissement un chapitre qui traite de dispositions spécifiques au sujet âgé.Le compte qualité a été réalisé par le service qualité à partir des données fournies par les pilotes du processus etactualisé fin 2017. C'est la cartographie des risques Archimed, réalisée à la fois en intra et en extra hospitalier (où levolume de la dispensation est très faible), qui a servi à le renseigner sur sa partie risques et plans d'actions. Aumoment de la visite, l'essentiel des actions inscrites dans le compte qualité est finalisé.Le programme d'action décidé a été validé par les instances référentes, en particulier la CME.Le plan d'action du compte qualité, décliné de manière opérationnelle et structurée, est articulé avec le PAQSSinstitutionnel, dans lequel il est inclus.Pour chaque action est identifié notamment un échéancier, un pilotage et un suivi des actions.Le service qualité assure le suivi du PAQSS institutionnel.L'établissement a été sollicité pour conclure, au terme de l’arrête du 27 avril 2017 un Contrat d'Amélioration et de laQualité de l'Efficience des Soins (CAQES). Il a été signé par l'ARS et l'assurance maladie.Le document est en cours de formalisation.


Le pharmacien et le médecin qui sont pilotes du processus, ont été nommés responsables du système demanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQPCM). Une lettre de mission a été rédigéeet validée par la CME.Une fiche de poste, cosignée par le directeur et la présidente de la CME, leur a été donnée.Ils ont été choisis en fonction de l'intérêt qu'ils portent à cette thématique (iatrogénie médicamenteuse notamment).Ils ont également participé à l'élaboration du compte qualité.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixé pour lathématique.La formation du personnel sur la prise en charge médicamenteuse du patient, y compris la personne âgée, n'est pasdéveloppée. La formation professionnelle est accessible aux professionnels via un programme de formationsinstitutionnelles.Sur le plan formation, on retrouve en 2016 et 2017 des sessions organisées par le pharmacien, en interne, sur laiatrogénie médicamenteuse avec 100 professionnels formés en 2 ans. Pour 2018 est prévue une formation sur lasécurisation du circuit des produits de santé.En dehors de ces thématiques, les plans formation de ces dernières années ne comportent aucune formationspécifique en relation avec les médicaments psychiatriques en particulier ou avec la prise en chargemédicamenteuse du patient en établissement de santé mentale ; rien non plus sur la prise en chargemédicamenteuse de la personne âgée.L'établissement ne dispose pas de formations dans le cadre du DPC sur le processus prise en chargemédicamenteuse du patient.Les cadres de proximités évoquent les difficultés rencontrées pour détacher du personnel sur des journées deformation (effectif).L'établissement est doté d'une PUI. Elle est installée dans des locaux fonctionnels et vastes.L'effectif de la PUI est composé d'une pharmacienne à 1/2 temps et d'un pharmacien temps complet ainsi que de 4préparatrices.La documentation spécifique à la thématique prise en charge médicamenteuse est formalisée et accessible àl'ensemble des professionnels sur une GED informatisée. Le manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse,qui répond aux attendus du décret du 6 avril 2011 est un document



stratégique. Diffusé en octobre 2017, il décrit le fonctionnement du processus, ses évolutions ainsi que les rôles etresponsabilités des différents acteurs intervenant au niveau de la thématique. Il a été diffusé aux professionnels.Les règles de gestion, de rangement de transport et stockage des médicaments sont formalisées dans plusieursdocuments couvrant l'ensemble du processus de la prescription jusqu'à l’administration.Les règles et les supports de prescription sont validés pour l'ensemble des prescripteurs dans le DPI. Les règlesd'administration sont formalisées dans une procédure.Il existe une liste de médicaments à risques. Pour le pôle infanto juvénile, un guide d'utilisation des médicaments enpsychiatrie infanto juvénile a été réalisé (guide de la prescription des médicaments en pedo psychiatrie).Le livret thérapeutique existe et a été actualisé.A la PUI, un document recense la liste des médecins habilités à prescrire.Les principales interfaces identifiées en lien avec la thématique prise en charge médicamenteuse du patient sont :les relations entre les fournisseurs et la PUI, les relations entre la PUI et les unités de soins.Les circuits sont établis.La permanence pharmaceutique est organisée.Le système d'information permet la coordination et la continuité des interfaces. Le pharmacien diffuse autant que debesoin des notes de service en relation avec la prise en charge médicamenteuse du patient ainsi que les alertespharmaceutiques. En 2017, l'établissement a fait 11 déclarations de pharmacovigilance.La coexistence des supports papier et informatique est organisée. Les supports papiers sont rares.



Une communication institutionnelle (par le directeur des soins et le service qualité-gestion des risques en particulier)sur la certification (patient traceurs et audit de processus) a été mise en œuvre en 2017 principalement à l'adressede l'encadrement soignant. Les outils de communication utilisés (diapositives de présentation, grilles, références...)sont mis à disposition de l'ensemble des professionnels sur le logiciel de gestion documentaire.Des évaluations de pratiques existent en fonction des pôles. Les démarches EPP sur la thématique sont rares maisexistantes.Les professionnels de terrain identifient les actions d'évaluation développées sur le processus prise en chargemédicamenteuse du patient.Les personnels peuvent être sollicités pour participer à des groupes de travail sur la thématique.Le service qualité est connu, accessible et bien identifié par les professionnels de terrain.Le nombre d'erreurs médicamenteuses déclarées devient significatif sur les trois dernières années, même sil'appropriation de cette pratique par les professionnels reste encore inégale. L'établissement a mis en placeplusieurs analyses de risque sur les erreurs médicamenteuses de manière structurée et formalisé (RETEX).La déclaration est couverte par une charte de non sanction.


Les ressources en compétence, matériel (locaux et équipements), et documentation (accessible) sont disponiblesdans les services.La formation du nouvel arrivant sur le processus de prise en charge médicamenteuse est faite par les professionnelsdéjà en place. Les nouveaux arrivants doivent bénéficier d'une ou de plusieurs journée de travail "en doublure" enfonction de l'effectif titulaire disponible.Ce sont les personnels en place qui informent sur le logiciel DPI (avant qu'une formation structurée soit dispenséepar les personnels du DIM, souvent à distance de l'embauche), sur le circuit du médicament. Un livret d'accueil estremis.Le personnel a reçu de nombreuses informations / sensibilisations sur les erreurs médicamenteuses. Cesformations / sensibilisations ont été données principalement par le pharmacien à partir d'un support qu'il a lui mêmeréalisé (inscription au plan de formation de l'hôpital en 2016 et 2017). Le souhait du pharmacien est de pouvoirrenouveler cette formation le plus souvent possible.Il existe des infirmiers référents prise en charge médicamenteuse du patient dans les unités.La documentation est accessible et en général connue ; elle est directement disponible sur une base informatique, iln'existe plus de classeur regroupant les protocoles et procédures sous forme papier.L'ensemble des documents disponibles et utilisés fait partie de la documentation institutionnelle.Les locaux (salle de soins) et les équipements (armoires et chariot à médicament, dispositifs d'urgence enparticulier) sont adaptés et sécurisés.L'accès à la pharmacie est entièrement sécurisé. Il existe une dotation pour besoins urgent et de confort dans uneunité sur le site central et une autre sur Saint Hippolyte du Fort. A la PUI, une armoire à toxique est accessible auxcadres de garde, dans un sas identifié. Une procédure gère le fonctionnement. La permanence pharmaceutique estassurée lors des absences des titulaires du poste.Le circuit du médicament est totalement informatisé depuis la mise en place du DPI de la prescription


jusqu'à la validation de l'administration.Le pharmacien a accès à toutes les données du patient sur le DPI.L'ensemble des professionnels (médecins et paramédicaux) est formé à l'utilisation du logiciel.Des postes informatiques sont à disposition du personnel.L'entretien et la maintenance sont assurés.


L'analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients est réalisée de manière exhaustive et engénéral en temps réel par les pharmaciens qui, au cas par cas, peuvent émettre des interventions pharmaceutiquesen général suivis par les médecins prescripteurs.Les pharmaciens disposent des données du DPI y compris sur la biologie.L'ensemble des médicaments dispensés par la PUI est organisé de trois manières : dispensation globalehebdomadaire dans une unité, individuelle globalisée hebdomadaire et journalière individuelle nominative (DJIN) àpartir d'un robot pour les autres unités de soins.Le transport est sécurisé.Le traitement du patient, depuis son admission (traitement personnel) jusqu'à sa sortie est organisé et géré à partird'une procédure (gestion des traitements d'entrée et de sortie).Les médicaments retirés à l'admission sont en général stockés dans les salles de soins et parfois rendus auxpatients au moment de la sortie suite à une validation médicale.Les toxiques sont prescrits informatiquement. Ils sont retirés à la PUI par les soignants dans des sachets nominatifs,avec signature.Lors de l'administration, la validation par l'infirmière se fait sur le DPI et sur la fiche dédiée du carnet à toxique, quiest retournée à la PUI avec les contenants.Le dépôt des clés du coffre à toxique n'est pas homogène et sécurisé. Lors des visites de terrain, dans plusieursunités visitées, les experts visiteurs ont constaté que le rangement des clés du coffre à toxique est inhomogène :elles ont été retrouvées dans le frigo des médicaments, dans un casier contenant une multitude de clefs... et mêmepas retrouvées du tout dans une autre unité (la clef a finalement été retrouvée après de nombreuses recherchesdans un casier de l'armoire à pharmacie, juste avant que l'expert visiteur quitte l'unité).Les modalités assurant la sécurisation du stockage des médicaments y compris les toxiques, sont appliquée (entreautre fermeture à clef des salles de soins, des chariots de médicaments, des armoires à pharmacie).L'établissement a mis en place un travail sur la conciliation médicamenteuse dans une unité de soins. Elle estréalisée par un interne en pharmacie qui travaille sur tous les patients entrants. Les premiers résultats obtenus sontprobants aux dires des professionnels rencontrés. Chaque conciliation fait l'objet d'une traçabilité sur des fichesidentifiées.La sécurisation de la préparation des médicaments n'est pas toujours assurée. Lors des visites de terrain, dansdeux unités visitées sur dix, les experts visiteurs ont constaté que certains médicaments sont disposés dans lespiluliers, déblistérés. Cette pratique isolée sur l'établissement concerne aussi les médicaments sécables (la partiedevant être détruite est conservée à l'air libre dans les casiers). De plus, dans une unité visitée, les experts visiteursont également constatés que la traçabilité de l'ouverture des flacons de gouttes n'est pas généralisée. Au vu dunombre de flacons utilisés sur l'établissement, seuls 3 flacons n'avaient pas la date d'ouverture et de limited'utilisation. Ces différents constats ont été réalisés avec le pharmacien lors des visites d'armoire dans certainesunités de soins.L'éducation du patient sur le médicament n'est pas structurée et généralisée. L'information du patient sur le bonusage des médicaments n'est pas structurée. Cependant, les médecins peuvent donner des informations au patientau moment de la prescription en particulier sur les effets indésirables. Le rapport bénéfice / risque est en généraltracé dans le DPI. Les infirmiers délivrent aussi quotidiennement une information au patient.L'établissement ne dispose pas de programme d'éducation thérapeutique agréé ARS. Des fiches à usaged'information des patients ont été élaborées sur plusieurs médicaments : elles sont plus ou moins utilisées.Le pharmacien a réalisé dans un certain nombre d'unités des ateliers du médicament. Faute de temps, il n'a pugénéraliser cette pratique.Sur le CMP de Beaucaire, un atelier de psychoéducation sur la maladie bi polaire a été mis en place ; il comporte unmodule sur le médicament. Mais ce dispositif n'a pas été évalué.Le lieu d'administration est variable en fonction des unités (salle de repas ou chambres). L'établissement est encours de déploiement d'un réseau Wifi qui permettra à terme à l'ensemble des unités de disposer de postesinformatiques sur le chariot à médicaments, permettant la validation de l'administration en temps réel, patient parpatient ou ligne à ligne. Au moment de la visite, seules 3 unités ne disposent pas de cet équipement dont l'unitéd'hospitalisation TC de pédo psychiatrie. Dans ces unités, l'administration est validée a posteriori, patients parpatients. L'administration des médicaments est spécifiquement dédiée aux infirmières.La traçabilité du contrôle trimestriel des dispositifs d'urgence et des températures des frigos n'est pas assurée demanière efficiente. Une procédure demande au personnel soignant des unités de contrôler trimestriellement lesdispositifs d'urgence et de tracer ce contrôle sur une fiche spécifique. Lors des visites de terrain, dans plusieursunités visitées, les experts visiteurs ont constatés que cette traçabilité est aléatoire avec des intervalles pouvantvarier de quelques jours à plusieurs mois. De même, le relevé


de la traçabilité de la température des frigos devant recevoir des médicaments nécessitant un stockage froid, n'estpas généralisé en regard des attendus de la procédure (un contrôle hebdomadaire).La connaissance des médicaments à risque n'est pas homogène d'une unité à l'autre. L'établissement a réalisé undocument qui identifie les médicaments à risque. Il a été diffusé. Dans les unités visitées ce document n'est pasaffiché dans les armoires à pharmacie. Les personnels de terrain interrogés connaissent de manière très inégalecette liste et les objectifs du document. Les médicaments à risques ne sont pas toujours identifiés à l'exceptiond'une unité de soins dans laquelle, sur les casiers à médicaments est apposé une étiquette "médicaments àrisques". Ce constat a été réalisé avec le pharmacien lors des visites d'armoire dans certaines unités de soins.La coordination de la prise en charge médicamenteuse du patient est assurée.Les professionnels rencontrés connaissent en général l'existence des procédures et protocoles relatifs à lathématique. Ils savent les retrouver et les mettre en œuvre.Les interfaces avec les autres secteurs (fournisseurs, PUI, unités de soins, service qualité) sont opérationnelles.L'ensemble des actions et activités relatifs à la thématique sont tracées sur le logiciel du DPI.

C / EVALUER


L'établissement analyse le respect de la prise en charge médicamenteuse des patients au travers d'un audit"Interdiag" (outil ANAP) dans le cadre d'un groupe de travail pluriprofessionnel. Cet audit couvre l'ensemble ducircuit. Le derniers parcours réalisé date de 2016. Il a été actualisé fin 2017. L'établissement envisage de lerenouveler en 2019.De plus, tous les ans, les personnels de la PUI réalisent dans toutes les unités de soins intra et extra hospitalièresun audit intitulé "Visite d'armoire à pharmacie" qui porte sur de nombreux items. Une synthèse à chaud est donnéeaux équipes. Par la suite, la fiche de relevé, signée du pharmacien et du cadre d'unité est remise à ce dernier ainsiqu'aux cadres de pôle, à la direction des soins et aux médecins chefs de pôle.Les indicateurs IQSS relatifs au circuit du médicament sont relevés et analysés. Ils sont communiqués en CME.Le pharmacien suit de nombreux indicateurs : IQSS, indicateurs pharmacie (entre autre, nombre d'ordonnancesvalidées, nombre de références actives, nombre de substitutions par génériques...), indicateurs vigilances (nombrede déclarations pharmaco et matèrio vigilance), nombre de rappel de lots, nombre de COMEDIMS, nombre dedéclarations d'erreur médicamenteuse par catégories, nombre de RETEX, nombre de personnes formées à laiatrogénie médicamenteuse, suivi des antibiotiques, ainsi que des indicateurs pharmaco-économiques de la PUI(consommation pharmaceutique par exemple).Cependant, l'établissement ne dispose pas d'un tableau de bord d'indicateurs sur la prise en chargemédicamenteuse du patient, diffusé à l'attention des professionnels intervenants dans la prise en charge. Lepharmacien dispose de nombreux indicateurs de suivi sur des tableaux de bord pluriannuels. Hormis les quelquesindicateurs qui figurent dans le rapport d'activité annuel de la PUI, ils ne sont pas communiqués.Le pharmacien de la PUI, pilote du processus, est responsable du dispositif d'évaluation et le met en œuvre assistépar la pharmacienne et les préparatrices.L'analyse est faite par ces mêmes professionnels.Les résultats de ces évaluations sont en général formalisés mais peu communiqués.

A / AGIR


Les actions d'amélioration sont décidées en général en concertation entre les pilotes du processus et lesprofessionnels associés à l'évaluation.Le pharmacien organise la communication en direction des professionnels d'unité au travers de rencontres sur leterrain, de notes d'informations papiers ou informatiques.Les travaux de la COMEDIMS, sous commission de la CME, sont plutôt centrés sur la pharmacologie.L'établissement participe à la semaine sécurité patient.Les principales actions d'amélioration mises en place sur la thématique, citées par les professionnels et qui encouvrent plusieurs champs sont :- la traçabilité de l'administration en temps réel grâce à l'apport des ordinateurs portables sur les chariots demédicaments,- la mise en œuvre de la conciliation médicamenteuse en géronto psychiatrie (01/2017),- la sensibilisation des professionnels à la iatrogénie et aux erreurs médicamenteuses,- l'informatisation des commandes à la PUI depuis les unités de soins,- l'amélioration des dispositifs d'urgence.


Les actions d’amélioration font l’objet d’un échéancier et sont en général intégrées au PAQSS.Le pilotage de la mise en œuvre de ces actions est confié au pharmacien.L'évaluation du PAQSS est réalisée par le service qualité.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER LE MAS …