RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE SAINT …

CENTRE HOSPITALIER DESAINT QUENTIN

1, avenue michel de l'hospital02321 Saint Quentin

JUILLET 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 12

13MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

19GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

23DROITS DES PATIENTS

27PARCOURS DU PATIENT

32DOSSIER PATIENT

36MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

41PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

45MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

49MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN RADIOTHÉRAPIE

55MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

60MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

63MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CENTRE HOSPITALIER DE SAINT QUENTIN / 020000162 / juillet 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE SAINT QUENTIN / 020000162 / juillet 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE SAINT QUENTIN / 020000162 / juillet 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE SAINT QUENTIN

1, avenue michel de l'hospital

02321 Saint Quentin

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 020015665 GCS STERHOSPIC1 avenue michel de l'hospital

Bp 60802321 ST QUENTIN

Entité juridique 020000063CENTRE HOSPITALIER DE

SAINT QUENTIN

1 avenue michel de l'hopitalBp 608

2321 Saint Quentin

Etablissement de santé 020014635CATTP ADULTES CH SAINT

QUENTIN

38 r du jeu de paumeVilla du jeu de paume

02120 Guise


QUENTIN86 r voltaire

02100 Saint-Quentin

Etablissement de santé 020000162CENTRE HOSPITALIER DE

SAINT QUENTIN1, avenue michel de l'hospital

02321 Saint Quentin

Etablissement de santé 020006664CENTRE DE

PSYCHOTHERAPIE DUCENTRE HOSPITALIER

241 r de fayet02321 Saint-Quentin


QUENTIN51 r voltaire

02100 Saint-Quentin

Etablissement de santé 020009874UNITE DE SOINS DE LONGUEDUREE SAINT LAURENT - CH

SAINT QUENTIN

Che saint laurent02100 Saint-Quentin

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région AISNE / HAUTS-DE-FRANCE


Etablissement de santé 020014676CMP-CATTP ADULTES CH

SAINT QUENTIN 02110 Bohain-En-Vermandois

Etablissement de santé 020014643CENTRE HOSPITALIER DE

SAINT QUENTIN-CMPADULTES

5 r arnaud bisson02100 Saint-Quentin

Etablissement de santé 020015079CATTP CH SAINT QUENTIN

BISSON5 rue arnaud bisson02100 ST QUENTIN

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de placesde chirurgieambulatoire

Nombre de séancesde dialyse

MCO Chirurgie 86 / 26 /

MCO Gyneco-Obstétrique

18 / / /

MCO Médecine 287 53 / 19393

Santé mentale Psychiatriegénérale

73 40 / /

SLD SLD 60 / / /

SSR SSR 44 / / /

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

- certification de la blanchisserie (2001)- certification de la cuisine (2006)- certification du service biomédical (2003)- certification du service hémodialyse (2009)- certification du secteur d'endoscopie (2010)- certification de la fonction approvisionnement (2012)- certification de la sécurité du système d'information (2012)- certification ISO DGRQC – Blanchisserie – Approvisionnement – UCPC –Biomédical – Services techniques et sécurité – Système d’information –Hémodialyse – plateau d’endoscopie (bronchique / pulmonaire /digestif)(2014)

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

L'établissement compte plus de 150 conventions de coopération,individuelles ou collectives (complémentarité, permanence de garde,gardes, activités d’intérêt général, formation, ...) couvrant la plupart desspécialités avec plus d'une trentaine d'établissements oustructures différentes.Il est à noter particulièrement:Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) de Stérilisation Hospitalièrede haute Picardie STERHOSPIC- CH Saint Quentin- CH Péronne- CH Chauny- CH Ham


- CH LaonGroupement de Coopération sanitaire GCS E-SANTE- CH Brisset- CH La Fère- Clinique ouverte du Cèdre- Polyclinique Saint Claude- Clinique Notre damePartenariats:- CH Chauny: co-utilisation du Fibroscan- CH Laon: co-utilisation du Fibroscan- CH Guise: valorisation de l'activité de soins de médecine d'urgence- CH Peronne: réalisation d'autopsies- CHU Amiens: oncopédiatrieRéseaux:- réseau de soins palliatifs de haute Picardie- réseau périnatal de Picardie- oncopic- réseau régional des pôles de prévention et d'éducation thérapeutique dupatient

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activitéArrêt ou transfert de l'Hospitalisation à temps partiel en SSR depuis le 1erseptembre 2014.

Création d'activités nouvelles oureconversions

Création d'un bâtiment abritant un nouveau plateau médico-technique(urgences, consultations externes, réanimation, USIC, blocsopératoires, laboratoire central, anatomo-pathologie)


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesGestion du risque infectieuxDroits des patientsParcours du patientManagement de la prise en charge du patient au bloc opératoire

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en radiothérapie

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Uniténeurovasculaire

AVC Urgences Complexe MCOSujet âgé

2 Obstétrique / Urgences Accouchementcomplexe :cesarienne

MCOParturiente

3 HDJ Chirurgie de lamain ou du

poignet

Programmé Simple MCOEnfant ouadolescent

4 Imagerieinterventionnell

/ Programmé Simple MCOAdulte


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

e :neuroradiologie

5 HC ou HP endoscopiesdigestives

Programmé Simple MCOAdulte

6 HC polypathologie Programmé Complexe, avecpassage en SSR

gériatrique

SLDSujet âgé

7 HC Affection del'appareil

locomoteur

Programmé Simple SSRAdulte

8 Chirurgie HC Cancer du sein Programmé Simple MCOAdulte

9 Cataracte HDJ Ophtalmologie Programmé Simple MCOAdulte

10 Hémodialyse / Programmé Simple MCOAdulte

11 / Suicidant sipossible

Programmé Complexe Santémentale

Adulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement a formalisé sa politique qualité risques 2016/2020. Elle énonce les axes stratégiques concernant laqualité, la gestion des risques et l’évaluation. 4 Axes sont identifiés et concernent notamment l’amélioration de laprise en charge, l’amélioration de l’implication des usagers, la sécurité et la pérennisation de la politique de gestiondes risques ainsi que la démarche d’amélioration continue (certification et labellisation).Des objectifs sont également énoncés dans un document « programme pluriannuel Qualité Risques Évaluation2016/2020 ». Il décrit également la stratégie de développement de l'EPP. Elle porte notamment sur la formation desprofessionnels aux EPP, la poursuite des études de pertinence et la formalisation des staffs.

Les objectifs ont été déterminés avec la participation des pilotes de processus, des coordonnateurs qualité desunités engagées dans des certifications ISO9001 avec des référents des sous commissions de la CME. La Directionde la Gestion des Risques, de la Qualité et de la Communication (DGRQC) a coordonné ce travail et le comitéqualité risques évaluation (COPIL QRE) a validé ces orientations. Les représentants des usagers ont égalementparticipé à l’élaboration de ce projet. Ce document a été présenté aux instances. Il aborde notamment lesobligations légales et la gestion de crise.

Des actions de maitrise des risques sont identifiées dans le compte qualité. Elles ont été reprises de façon pluscomplète dans un document de synthèse présenté au comité de pilotage en juin et novembre 2015.Les contrats de pôles comportent les objectifs en matière de qualité et de gestion des risques. Ils font l'objet d'unsuivi régulier et chaque pôle dispose d'un tableau de bord trimestriel.Toutefois, il n’existe pas de programme d’amélioration de la qualité, de la sécurité des soins unique et prioriséintégrant notamment les EPP. Les mesures de traitements des risques ne sont pas déclinées dans un programmeinstitutionnel d’action priorisé et unique. La synthèse des actions de maîtrise identifie de façon partielle lesresponsables(s) et échéances. Les modalités de suivi (tableaux de bord, etc.) ne sont pas définies. Le volet qualiténe comporte pas de pilote et d’échéance. A ce jour, il n’existe pas de coordination et d’intégration des plansd’actions des différentes sous commissions de la CME, des éléments résultants des analyses des risques a priori eta posteriori, des recommandations de la CRU ou des résultats des enquêtes de satisfaction.Les plans d'actions des thématiques ne sont pas articulés avec le PAQSS.La déclinaison opérationnelle des orientations stratégiques en matière d’EPP n’est pas traduite dans un programmecentralisé et coordonné à l’échelle de l’institution. Les EPP sont initiées le plus souvent à l’échelle des pôles ou desservices. Des actions d’EPP sont décidées au sein des différentes sous commissions de la CME. Ces actions nefont pas l’objet d’une centralisation à l’échelon institutionnel. La cohérence entre les actions menées et les objectifsde l’établissement déterminés au regard des risques n’est pas assurée. Un appui méthodologique est prévu par lesingénieurs qualité référents de pôlesLe volet qualité risques du projet d’établissement n’énonce pas d’indicateurs de suivi ou d’échéancier prévisionnelde mise en œuvre pour chacun des objectifs.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus qualité risques. L’ensemble descomposantes du système qualité et gestion des risques est ordonné autour de la CME qui a validée cetteorganisation. Il existe deux sous commissions de la CME : la sous-commission relative à la qualité et à la sécuritéde la prise en charge et la sous-commission relative aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.Chacune de ces sous-commissions encadre et pilote les travaux des groupes de travail thématiques relevant de sondomaine. D'autres processus relèvent du périmètre des services certifiés ISO 9001. L'organisation est déclinée dansle manuel qualité déclinant la démarche.

Des responsables sont identifiés pour chacun des processus. La définition des missions des pilotes est réalisée.Le coordonnateur des risques associés aux soins est nommé et dispose d’un temps dédié à cette fonction. Il estégalement président de la CME. Il est de plus en charge des EPP depuis septembre 2015.Le Comité de pilotage Qualité Risques Evaluation (COPIL QRE) organise le pilotage de la politique d’améliorationcontinue de la qualité et de la sécurité des soins.La coordination de la fonction gestion des risques est prévue et formalisée dans le cadre de la COVIRIS(Commission des Vigilances et des Risques).Les rôles et responsabilités des différents acteurs, commissions et instances sont identifiés et formalisés dans ledocument « programme pluriannuel ». Il existe également des fiches de poste et de missions.Il est prévu que le pilotage de la politique EPP soit réalisé par la CME et la sous-commission EPP.

b. Synthèse générale


Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines(effectifs, formations, etc.) nécessaires. La Direction de Gestion des Risques, de la Qualité et de la Communicationest composée d’une directrice adjointe, de 2 ingénieurs et d’un temps de secrétariat. Les ingénieurs qualité sontchacun référents de la moitié des pôles d’activité.La cellule de gestion des risques est constituée du médecin coordonnateur des risques (60%) et d’une cadresupérieur de santé (50%).Ces professionnels, en charge de l’accompagnement des démarches sont formés et disposent des compétencesadaptées. Ils disposent des compétences adaptées et assurent des actions de formation interne en lien avec leurdomaine de compétence.Des responsables/coordonnateurs qualité sont identifiés dans les services certifiés ISO 9001. Les responsables desvigilances sont désignés.Les besoins en formations qualité risques sont connus et pris en compte dans le plan de formation del’établissement. Ils concernent tant les aspects méthodologiques (formations EPP ou audit par exemple)qu’opérationnels (utilisation du logiciel de signalement des EI par exemple). La sensibilisation des nouveaux agentsà la qualité et à la gestion des risques est prévue lors des journées d’accueil.L’établissement a identifié un besoin de formation du personnel d’encadrement aux méthodes de gestion desrisques. Ces formations sont planifiées pour 2016.Il existe un programme pluriannuel de formation à la sécurité transfusionnelle et à la gestion des risques. Pourdonner plus de lisibilité à ces démarches, une présentation spécifique a été intégrée dans le plan de formationinstitutionnel.

Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources matériellesnécessaires au déploiement des démarches qualité risques. L’établissement dispose d’une solution informatiquedédiée à la qualité et à la gestion des risques : gestion documentaire et signalement des évènements indésirables.Des formations sont organisées afin d’accompagner la migration du support papier vers le support informatique.

La Direction de la Gestion des Risques, de la Qualité et de la Communication (DGRQC) est certifié ISO 9002. Dansce cadre, le dispositif documentaire associé aux processus concernés est structuré (traitements des fiches designalement d’EI, gestion documentaire, audits internes, pilotage de système de management de la qualité,satisfaction des usagers et communication).D’autres éléments sont également formalisés : plans d’urgences, sécurité transfusionnelle, gestion des plaintes etréclamations… Les modalités de mise à jour des documents sont prévues.Un « guide méthodologique de l’analyse des risques » a été proposé aux professionnels. Il a pour objectifd’harmoniser les modalités d’évaluation des situations dangereuses et les méthodes d’analyse des causesprofondes.Les responsabilités concernant la veille réglementaire sont définies.Les organisations pour répondre et traiter les alertes sanitaires descendantes et ascendantes sont formalisées.

Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels et déployer une culture qualitérisques : journal interne, réunions de groupes de travail, actions lors de la semaine de la sécurité des patients,formations… La DGRQC établit des plans de communication pour les évènements marquants (préparation V2014,semaine sécurité des patients…)

La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre secteurs d'activité. Les sous-commissionset groupes de travail transversaux permettent de faciliter ces interfaces.La coordination des dispositifs de vigilances, veille sanitaires et gestion globale de la qualité et des risques estprévue dans la COVIRIS.La coordination entre le dispositif de signalement des évènements indésirables et la gestion des plaintes etréclamations est organisée.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les contrats de pôles sont les principaux supports de déploiement des démarches qualité risques évaluation dansles unités. Les avenants qualités aux contrats de pôles précisent notamment les objectifs en terme de gestiondocumentaire, de recueil de la satisfaction, d’analyse des fiches de signalements des EI, de cartographies desrisques et d’EPP (au minimum 2 EPP / an /pôle)… Les contrats sont suivis et font l’objet d’un reporting aux équipes.La préparation du compte qualité HAS et le déploiement des cartographies des risques a mobilisé un grand nombrede professionnels. L’implication des différentes catégories professionnelles est recherchée et effective.

Les cadres sont les vecteurs privilégiés de transmission des informations. Ils réalisent la communication


auprès des équipes et s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notammentprocédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin. Laparticipation des professionnels est réelle et les résultats sont communiqués aux équipes.

L’implication des équipes dans le signalement des EI est effective. Chaque professionnel peut connaître en tempsréel l’avancement du traitement de son signalement. Si besoin, les professionnels sont associés à l’analyse descauses. Des retours sont réalisés de façon semestrielle aux services. Par exemple, afin d'améliorer l’adhésion desprofessionnels, le détail de l’analyse d‘un EI du pôle est transmis semestriellement avec les bilans (de la descriptionde la problématique jusqu’aux actions correctives mises en œuvre pour cet évènement).Depuis mi 2015, des audits flash sont organisés dans les services cliniques et médico techniques avec, autant quepossible, la participation des agents. Les critères d’évaluation ont été déterminés par le cadre de chaque unité enfonction des axes de progrès prioritaires. Un tableau de bord synthétique est affiché et est consulté par lesprofessionnels.

L’équipe d’auditeurs internes facilite le regard croisé sur les organisations et les pratiques.

De nombreuses actions de communication sont organisées afin de sensibiliser les professionnels et animer lesdémarches qualité au plus près « du terrain ».

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le dispositif de gestion documentaire est opérationnel et actualisé. Le recours à la base documentaire est effectifavec le logiciel en place dans l’ensemble des unités. Les modalités d’accès sont connues et facilitées. Le travail encours sur l’intégration des documents dans la base informatisée permet le suivi des mises à jour.Les membres de la DGRQC assurent l’accompagnement méthodologique. Les responsables qualité/coordonnateurs des services certifiés assurent leurs missions.

Les actions de formations et de communication prévues sont mises œuvre. Les formations EPP prévues en 2015ont été réalisées ainsi que les formations « plan blanc ». Le programme de formation à la sécurité transfusionnelleest mis en œuvre.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les actions d’amélioration sont mises en œuvre par les professionnels sous la coordination des pilotes deprocessus et des responsables de pôles et d’unités.Les professionnels des services mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement qualité risques : gestion documentaire, signalement des EI, analyse des plaintes et réclamations,enquêtes de satisfaction…Les services certifiés ISO 9002 mettent en œuvre les dispositions prévues dans le cadre de cette démarche.

Des cartographies des risques sont réalisées et finalisées pour 50% des secteurs par des équipes pluridisciplinaires.Les actions issues de ces cartographies sont mises en œuvres (réorganisation , EPP...). Les autres cartographiesseront réalisées en 2016. L’ensemble des thématiques ont néanmoins fait l’objet d’une analyse des risques dans lecadre du compte qualité HAS.

Les EI font l’objet d’analyse des causes associant les professionnels. Le logiciel assure la diffusion des élémentsentre professionnels concernés et permet le suivi. Les situations dangereuses sont hiérarchisées selon une matricede criticité. Des actions correctives sont mises en œuvre.

Des EI graves sont exploités dans le cadre d’une des 3 RMM en place dans l’établissement (RMM Médicale, RMMGynéco-Obstétricale et RMM Chirurgicale). Chaque RMM se réunit 3 à 4 fois par an environ. Les plans d’actionsissues de ces analyses sont suivis.Le CREX en radiothérapie est fonctionnel. Le CREX « médicaments » est débutant et s’est réuni une fois.Les RCP sont en place en oncologie.cependant, l'efficacité des actions correctives mises en œuvre suite aux analyses des signalements d’EI n'est pasvérifiée. L’établissement n’a pas mis en place de dispositif permettant de s’assurer que l’ensemble des actionsd’améliorations décidées est mis en œuvre et d’en mesurer l’efficacité.

Des actions d’EPP sont mises en œuvre et sont déployées dans la plupart des services. L’établissement a réalisédes patients traceurs.L'accompagnement de proximité par les ingénieurs qualité permet un appui méthodologique continu et des actionsde sensibilisation en continu.

Néanmoins, la commission EPP n’est pas opérationnelle. La commission EPP en charge de la coordination et dusuivi des EPP ne s’est pas réunie en 2014 et 2015. Les propositions d’EPP émises par les différents pôles ontnéanmoins été évoquées en COPIL QRE. Les ingénieurs qualité réalisent un suivi des actions d'EPP de façonmensuelle avec les professionnels concernés.


C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du dispositif qualité risques sont assurés régulièrement par lesresponsables identifiés et dans le cadre des instances en charge du pilotage.

L’établissement a défini des indicateurs du système de management de la qualité global dans le cadre de lacertification ISO 9001. Les revues de processus et de direction sont menées et répondent maintenant aux exigencesde la norme.

L’évaluation de la gestion de la qualité et des risques est notamment abordée lors des revues des processus quidépendent de la DGRQC. L’établissement s’appuie sur les résultats des audits menés par l’organisme certificateuret des enquêtes « clients externes ».

Le bilan d’activité annuel de l’établissement présente un récapitulatif des indicateurs qualité risques évaluation pourchaque pôle. Ces éléments sont présentés annuellement aux conseils de pôles et COPIL QRE.Il aborde de façon exhaustive les résultats des enquêtes de satisfaction, les éléments d’analyse des EI, les EPP, lesdémarches de certification ou encore les évolutions de la gestion documentaire.

Des bilans annuels standardisés sont également établis pour les vigilances. Ils sont présentés à la COVIRIS et auxautres instances concernées (CHSCT, CLIN, CSTH).

Des bilans des EI sont établis par la DGRQC. Des synthèses sont diffusées trimestriellement aux services.

Des audits sont menés sur diverses thématiques : hygiène, identitovigilance, hémovigilance (audit deconnaissance).

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les éléments d’évaluation colligés dans les bilans d’activité permettent aux responsables de pôles de proposer etmettre en œuvre des propositions d’amélioration.De même, des actions d’amélioration sont identifiées suite aux audits, analyses d’EI et suivies d’indicateurs.

Les résultats d’évaluations et les actions d’amélioration sont présentés aux professionnels concernés lors desinstances, groupes de travail ou réunions de services. Des documents de synthèse sont affichés dans les unités.De nombreux outils de communication sont également en place afin d’informer les usagers sur les démarches encours et à venir.

Néanmoins, les actions d’amélioration mises en œuvre ne sont pas intégrées et articulées avec le programmed'action institutionnel. En l’absence de programme d’action qualité risques clairement formalisé, l’établissement necentralise pas l’ensemble des données disponibles afin de les exploités au niveau institutionnel.

De même, la stratégie de développement des EPP n’est pas révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus. La commission EPP n’étant pas opérationnelle, la stratégie EPP n’évolue pas. Le président de la CME arécemment été désigné comme responsable des EPP et a pour mission de coordonner les démarches.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


L’établissement a défini une stratégie en matière de maîtrise du risque infectieux. Les grands axes de cette stratégiesont présents dans le projet d’établissement 2016-2020 ainsi que dans le document "programme pluriannuel QualitéSécurité Evaluation". Ces orientations s’appuient, entre autres, sur les priorités nationales et régionales en matièred’hygiène. L’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) a réalisé une analyse des risques dans le cadre de l’élaborationdu compte qualité HAS. Elle a permis d’identifier des objectifs d’amélioration qui ont été présentés au CLIN. Lacadre supérieur de santé responsable de l’équipe d’hygiène a également participé aux analyses des secteurs àrisques.Il existe un programme d’actions défini au sein de l’EOH. Il énonce les actions de prévention, de formations, desurveillance et d’animation en matière de maîtrise du risque infectieux. Les représentants des usagers sont associésdans le cadre de leur participation au CLIN

Cependant, les mesures de traitement des risques en lien avec la maîtrise du risque infectieux ne sont pas intégréesdans un programme institutionnel d’actions priorisé et unique : Il n’existe pas de coordination entre le programmed’action de l’EOH et les actions identifiées dans le cadre de l’analyse des risques. La définition des responsables etdes échéances est partielle. L’établissement n’a pas identifié d’indicateurs de suivi.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus de maîtrise du risque infectieux. Le CLINest en place et sa composition permet la représentativité de l’ensemble des secteurs concernés par le risqueinfectieux.Le président du CLIN et la cadre de l’EOH sont identifiés comme pilotes de ce processus. Cette dernière a pourmission la coordination et la mise en œuvre opérationnelle des actions d’amélioration. Il existe également des relais(correspondants) paramédicaux et médicaux en hygiène.Les rôles et responsabilités de l’ensemble des intervenants sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste desprofessionnels.Un référent en infectiologie est désigné. Il dispose d’un temps dédié à ses missions. La permanence des avis estorganisée dans le cadre d’une coordination entre les 3 infectiologues de l’établissement mais également dans lecadre d’un réseau régional.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l’établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines. Les effectifs de l’EOH sont adaptés de façon quantitative (1 praticien hygiéniste, 0.5 cadresupérieur de santé, 4 IDE hygiénistes, 1 bio technicienne, 1 secrétaire) et qualitative.Les besoins en formation des professionnels sont identifiés et inscrits au plan de formation. L’accueil et la formationdes nouveaux professionnels sont organisés lors de journées d’accueil ou lors de formations spécifiques (pour tousles nouveaux ASH notamment). Une séance de formation des internes a lieu 2 fois par an et aborde notammentl’hygiène et le bon usage des antibiotiques.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources matérielles(locaux, équipements, maintenance, etc.) nécessaires à la mise en œuvre des bonnes pratiques d’hygiène et à laprotection du personnel.

Néanmoins, l’établissement n’a pas clairement défini la stratégie et les responsabilités concernant la surveillance del’environnement dans les secteurs à risques. Les rôles et missions des différents intervenants dans le domaine dusuivi périodique et de la mise en œuvre des mesures curatives (éventuelles) ne sont pas définis. La programmationet les modalités d’exploitation des contrôles et prélèvements d’eau, d’air et de surfaces ne sont pas soumis au CLIN.Le rôle des intervenants extérieurs n’est pas formalisé. Il n’existe pas de procédure de surveillance del’environnement détaillant la périodicité de la surveillance en fonction du niveau de risques et de la réglementation.L’EOH n’est pas directement destinataire des résultats conformes ou non conformes des contrôles réalisés (ycompris en interne pour les analyses d’eau et de surfaces effectuées par le laboratoire de l’établissement).

Le dispositif documentaire est en place. Les documents répondent aux besoins identifiés. Une grande partie desdocuments est informatisée et il est prévu de conserver une version papier dans des classeurs. Les procédures etprotocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux sont formalisés. Le suivi des mises à jour estorganisé par les IDE hygiénistes. Il est prévu de réactualiser les documents tous les 5 ans.





L’encadrement de chaque secteur d'activité est informé des actions d’amélioration en matière de maîtrise du risqueinfectieux et contribue à leur mise en œuvre en diffusant l’information auprès des professionnels. Les « relais »(correspondants) en hygiène sont des interlocuteurs privilégiés de l’EOH. Ils transmettent également lesinformations auprès des équipes. En tant que de besoin, l’EOH intervient en réunion d’encadrement ou de service.Les professionnels se sont appropriés les actions d’amélioration.Les cadres et l’EOH, par une présence importante dans les unités, s'assurent de la conformité des pratiques auxrecommandations en matière d’hygiène (et notamment procédures, protocoles, consignes, etc.). Des actionsd’évaluation sont proposées. Elles sont le plus souvent réalisées en associant les correspondants et de façoncroisée entre services. Les professionnels, particulièrement paramédicaux, sont impliqués dans le signalement desinfections nosocomiales.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ouindicateurs, etc.). Elles sont identifiées avec la participation des professionnels. Le travail en équipe est encouragépar la mise en œuvre de groupes de travail en interne aux unités et pôles ou de façon transversale. Les résultatssont communiqués aux équipes, le plus souvent de façon ludique sous la forme d’affichettes.


Les professionnels participent aux formations proposées y compris concernant l’hygiène des locaux. Les membresde l’EOH sont très présents au sein des unités. Les IDE hygiénistes se déplacent systématiquement lors de la miseen place d’isolement infectieux.Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Leséquipements sont disponibles, adaptés et entretenus pour la réalisation des soins.Les documents qualité en matière d’hygiène sont accessibles dans les secteurs d'activité sous format informatiqueou papier. Les documents sont disponibles et à jour. Les professionnels retrouvent assez facilement les documentsrecherchés.Des documents d’information à l’attention des patients sont disponibles et concernent notamment les Bactérie MultiRésistantes, la gale, le clostridium difficile.


Les bonnes pratiques d’hygiène sont mises en œuvre par les professionnels y compris dans les secteurs à risques.L’établissement met en œuvre l’organisation prévue afin d’assurer les soins d’hygiène des patients et l’entretien deslocaux.Les matériels (dont locaux et équipements) sont utilisés par le personnel de façon adaptée.Les actions de surveillance et de prévention prévues sont effectives et associent l’ensemble des professionnelsconcernés en collaboration avec l’EOH.La surveillance des infections du site opératoire est réalisée pour toutes les spécialités dans le cadre du réseauINCISO proposé par le CCLIN Paris Nord.Le CLIN se réunit régulièrement et assure la plupart de ses missions.La gestion de crise est assurée le cas échéant. Les acteurs sont associés.La traçabilité est réalisée et partagée. L’EOH met en place un relevé continu des cas d’infectiovigilance. Latraçabilité de l’entretien des locaux est assurée notamment dans les secteurs à risques.La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24 et la 72ième heure est retrouvée dans les dossiers des patientsconsultés durant la visite.Néanmoins, les professionnels ne connaissent pas l'existence des documents sur le bon usage des antibiotiques(antibiothérapies / antibioprophylaxie). Les professionnels rencontrés n'ont pas connaissance des documentspourtant disponibles dans la base documentaire informatisée. Le recours direct aux infectiologues est privilégié.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre des actions sont assurés par l’EOH. Le bilan d’activité du CLIN et del’équipe opérationnelle d’hygiène est établi. Il est présenté aux instances concernées (CLIN, CHSCT, CSIRMT,sous-commission de la CME relative à la qualité et à la sécurité des soins). De nombreuses actions d’évaluation despratiques sont menées régulièrement sous la forme d’audits, EPP ou suivis d’indicateurs. Depuis 2014, des «diagnostics hygiène » (visites de risques orientées risques infectieux) sont menées par les IDE hygiénistes. 50% desservices ont été évalués depuis 2014.En 2015, une évaluation de la satisfaction des « clients » (correspondants hygiène et cadres) a été menée parl’EOH. Cette enquête s’inscrit dans une démarche de préparation à une certification ISO.


L’entretien des locaux fait l’objet d’actions d’évaluation sur la base des données de traçabilité mais aussid’observations terrain (audit tous les 2 ans).Une EPP sur les pratiques d’antibioprophylaxie a été réalisée en 2012.Le suivi des consommations d’antibiotiques est réalisé. Elles sont confrontées à l’évolution des résistancesbactériennes.

L’établissement évalue partiellement le bon usage des antibiotiques. L’établissement n’a pas réalisé d’étude depertinence des antibiothérapies. La traçabilité de la ré évaluation de l’antibiothérapie entre la 24 et 72ième heure n’apas été évaluée.

A / AGIR


Les actions menées en matière de maîtrise du risque infectieux sont réajustées en fonction des résultats desévaluations. De nouveaux objectifs sont fixés. Le CLIN est sollicité.

Toutefois, la stratégie de surveillance de l’environnement des secteurs à risques n’est pas réajustée par le CLIN.L’établissement n’a pas mis en place de dispositif afin de s’assurer que l’ensemble des contrôles obligatoires estbien réalisé selon les périodicités prévues. Hormis pour les contrôles d’air au bloc opératoire, les résultats de lasurveillance de l’environnement ne sont pas présentés au CLIN. Le bilan d‘activité de l’EOH ne comporte pasd’élément concernant la conformité des contrôles réalisés. Le CLIN ne peut donc pas réajuster, le cas échéant, lastratégie de surveillance de façon à l’adapter aux besoins et aux risques.

Les résultats des évaluations sont communiqués aux professionnels lors de rencontres avec l’EOH ou lors deréunions de pôle ou de service. Des affiches sont diffusées dans les services. Elles synthétisent les résultats desévaluations et comportent le plus souvent des propositions d’actions d’amélioration.

Les résultats des indicateurs nationaux sont affichés dans l’établissement. Les représentants des usagersparticipant au CLIN sont tenus informés.

Les actions d’amélioration mises en œuvre ne sont intégrées et articulées avec le programme d'actionsinstitutionnel. En l’absence de programme qualité globalisé et priorisé, les actions d’amélioration ne sont pasanalysés et coordonnées de façon institutionnelle.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie élaborée : le projet d’établissement 2016-2020 intègre la thématique du droit des patients. Lapolitique qualité, gestion des risques et évaluation, le règlement intérieur de la CRU formalisent des axes en lienavec les droits des patients, notamment l’information du patient, le renforcement de la participation des usagers à lavie de l’établissement, le renforcement de l’écoute des usagers. Il existe un circuit formalisé de gestion des plainteset réclamations, intégré à l’organisation et au fonctionnement de la CDU, en coordination directe avec la DGRQC.Une charte de collaboration hôpital - police - justice – gendarmerie décrit les règles de protection des droits ducitoyen et les obligations conséquentes de l’action administrative et judiciaire pendant la durée de séjour du maladeà l’hôpital. Un guide des soins psychiatriques décrit les modalités des soins sans consentement, les restrictions deliberté ne sont pas évoquées dans ce guide. L'établissement a débuté une réflexion concernant l'identification dessituations nécessitant une restriction de liberté (notamment aller et venir, visites, accès aux effets personnels).Le livret d’accueil du patient contient un chapitre décrivant les droits des patients et les règles de savoir-vivre. Unchapitre informe l’usager sur les missions de la CRU. Les membres de cette commission sont identifiés et elle seréunit à périodicité régulière. Les usagers sont présents lors des réunions et leur avis est suivi.La hiérarchisation des risques est définie par la cellule qualité en lien avec les pilotes du processus selon unecartographie reconnue par la HAS. L’identification des risques est réalisée en lien avec les réclamationsenregistrées et traitées, ainsi que par l’analyse des fiches d’évènement indésirables en lien avec ce processus. Lasynthèse du compte qualité reprend les risques et définit les modalités de mise en œuvre : objectifs, action,responsables et échéances.


L’établissement a mis en place une organisation de pilotage des droits des patients.Un chef de pôle et un cadre supérieur – juriste pilotent le processus. Le rôle des référents de processus est défini.Il existe un plan de formation pluriannuel incluant des actions sur la thématique des droits du patient, comme laformation humanitude. Le service juridique assure des formations sur la bientraitance et la maltraitance, la gestiondes plaintes ainsi que des formations juridiques de niveau 1 et de niveau 2.Un dispositif structuré de gestion documentaire est défini et formalisé.Il existe une procédure « d’accès aux informations personnelles », de « mise d’une contention physique », une«procédure de soins sans consentement »; la «procédure de signalement de maltraitance » formalise les modalitésà mettre en oeuvre.Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels : comité éthique, ateliers éthiques,conférences-débat.Les locaux permettent la mise en œuvre des soins d’hygiène dans le respect de la dignité, de l’intimité des patientsainsi que de la confidentialité. Les affiches à l’attention des patients sont conformes et accessibles.



La stratégie est déclinée au niveau du terrain par la mise en oeuvre de projets de soins au sein des unités de soins.Les réunions de cadres, les réunions de fonctionnement au sein des équipes permettent de sensibiliser lesprofessionnels à la thématique des droits du patient. Au sein des services, les responsables s'assurent de laconformité des pratiques dans le respect des droits des patients.L'analyse des évènements indésirable est réalisée avec la participation des professionnels lors des réunions defonctionnement et des réunions de pôle.Concernant la promotion de la bientraitance, un référent soignant au sein de toutes les unités de soins assure lerelai entre l’équipe de soins et les pilotes du processus.


Les ressources en matériels, documentation et humaines sont disponibles.Une formation des référents bientraitance est organisée, un agent par unité bénéficie de cette formation. Lasensibilisation des agents et des nouveaux venus est assurée par l'encadrement et pas compagnonage.Les procédures en lien avec la thématique droit des patients sont actualisées et mises à disposition desprofessionnels.Le pôle de psychiatrie réalise un audit clinique sur le thème "mise en chambre d'isolement" en équipe



pluriprofessionnelle.


Les professionnels connaissent les protocoles en vigueur dans l’établissement.Les représentants des usagers participent à l’élaboration et la mise en œuvre de la politique des droits des patientsnotamment dans le cadre de la CRU.

Le consentement du patient est recherché mais n'est pas tracé dans tous les dossiers. Lorsqu’il s’agit d’une prise encharge complexe, la décision d’équipe est intégrée dans le dossier (gériatrie, réanimation), cependant, cetteinformation n'est pas retrouvée dans les dossiers des unités investiguées : réanimation, hépato-gastroentérologie,psychiatrie.

La dignité des patients est respectée lors des soins par la mise en place de rideaux ou de paravents dans leschambres à deux lits, notamment dans le cadre des soins d’hygiène.Concernant les restrictions de liberté, en gériatrie, les contentions sont prescrites et la prescription est évaluéejournellement. Cependant en psychiatrie, les restrictions de liberté ne font pas l'objet d'une prescription médicaleécrite. La prescription n'est pas réévaluée à périodicité définie. La surveillance infirmière n'est pas tracée dans ledossier de soins.

Les informations sont communiquées aux patients lors d’entretien spécifique dans des bureaux fermés. Cependant,la formalisation de l'information donnée au patient n’est pas tracée dans tous les dossiers :-dans le dossier du patient traceur en UHR, l'information donnée au patient ou à la famille n'est pas tracée,-elle n'est pas retrouvée dans le dossier des patients de certaines unités investiguées (psychiatrie, hépato-gastroentérologie.

L’entourage familial participe à la construction du projet de soins du patient. Il existe un accueil personnalisé desfamilles notamment en réanimation : une psychologue accueille les familles et les soutient grâce à des entretiens,en psychiatrie les familles sont associées à la prise en charge des patients.Les horaires des visites sont adaptés selon les situations de soins. Un entretien médical est proposé aux familles enréanimation, en gériatrie et en psychiatrie lorsque la situation le nécessite. Un livret d’information est remis auxfamilles des patients hospitalisés en réanimation.Lorsqu’une situation de maltraitance est constatée, les professionnels font appel à l'assistante socialeconformément au protocole en vigueur dans l'établissement. Le cadre de santé de l'unité est informé de la situationen temps réel.

C / EVALUER


Un audit de processus a été réalisé par un cabinet de consultant extérieur. Des audits internes concernant lesdirectives anticipées, l’évaluation de la connaissance des agents des chartes institutionnelles et l’évaluation du délaid’attente d’obtention du dossier à la demande du patient ont été réalisés.L’établissement participe à l’enquête e-Satis et recueille régulièrement la satisfaction des usagers.

A / AGIR


L’établissement réajuste ses actions en tenant compte des résultats. Des actions d’amélioration sont menées telle lacréation d’une affiche concernant la personne de confiance et les directives anticipées.En 2014, l’établissement a obtenu le second prix régional du « droit des usagers » pour les documents de synthèsedes questionnaires de satisfaction à destination des usagers. Ils sont élaborés par la DGRQC et diffusés par lesencadrements.Les actions d’amélioration mises en œuvre ne sont pas intégrées et articulées avec le programme qualité gestiondes risques. En l’absence de programme qualité globalisé et priorisé, les actions d’amélioration ne sont pasanalysés et coordonnées de façon institutionnelle.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie du parcours du patient intégrée au projet de l’établissement : projet médical et projet de soins.L'établissement dispose de différents types de prise en charge, comme la chirurgie, la médecine, l'oncologie, lessoins d'urgence et de réanimation, la gériatrie, la psychiatrie, une maternité et une salle de naissance ainsi qu'unplateau technique comprenant plusieurs spécialités d'endoscopie.Plusieurs parcours patients sont identifiés: le circuit du patient chirurgical, l’hospitalisation de semaine, l’optimisationdu parcours patient en court séjour gériatrique, l’accompagnement intra et extrahospitalier du patient psychiatrique,l’organisation de l’unité d'hospitalisation de courte durée.La stratégie du parcours du patient est élaborée sur la base d'une identification du contexte : le projet médical deterritoire ainsi que les éléments du contrat d’objectifs et de moyens. Plusieurs filières de soins sont structurées ausein d’une coopération hospitalière de territoire comme la filière de prise en charge des AVC, la filière de prise encharge des personnes âgées, la filière de prise en charge en hépato-gastroentérologie, la filière de prise en chargechirurgicale.La stratégie du parcours du patient est réalisée suite à une analyse prospective de la démographie de la populationet médicale, sur des données de santé publique, ainsi que l’analyse de l’offre de soins existante.Elle s’appuie sur le recueil des différents projets de service priorisés et validés par la commission médicaled’établissement.La stratégie du parcours du patient est validée par les instances : directoire, conseil de surveillance, commissionmédicale d’établissement et par les instances de la CHT (commission de la CHT et le comité médical) pour lesparcours réalisés entre les établissements membres.La prise en compte des populations spécifiques (enfants, personnes âgées) est intégrée dans les projets :l’optimisation du parcours patient âgé, la création d’une unité de soins palliatifs, le développement de projetsinnovants dans le pôle 1 (femme - mère - enfant). Le parcours patient prend en compte les particularités liées à l’âge: du nouveau-né à la personne âgée. La prise en charge des détenus est décrite dans la charte de collaborationhôpital – police – justice – gendarmerie.Sur la base d’une analyse des risques, l’établissement a identifié des thèmes d’actions, hiérarchisés en fonction dela criticité, conformément à la grille de la HAS.


Afin de piloter le processus parcours patient, l’établissement a désigné le Directeur général, le Président de lacommission médicale d’établissement et les Directeurs de soins.La responsabilité des pilotes est définie dans une fiche de mission.Il existe un dispositif structuré de gestion documentaire intégrant les procédures en lien avec la thématique duparcours du patient.Concernant les ressources en matériel, les services de soins disposent de chariot pour les urgences vitales. Unchariot d’urgence spécifique pour les nouveau-nés dans le pôle 1 est en cours de validation. Les personnels sontformés aux gestes d’urgence.Les besoins en ressources humaines sont établis. Le plan de formation inscrit des actions institutionnelles,notamment la formation concernant le parcours du patient. Celui-ci intègre des actions permettant le développementdes compétences comme : douleur, alimentation, Diplôme universitaire éthique, Diplôme universitaire plaie etcicatrisation en réanimation, l’éducation thérapeutique en diabétologie et la mise en chambre d’isolement enpsychiatrie. Les nouveaux arrivants sont accueillis. Un processus tutoral est formalisé en psychiatre et enréanimation.Les interfaces du parcours du patient sont organisées.



L’établissement favorise l’appropriation des plans d’actions par une information interne des instances (CME,CSIRMT) et les réunions institutionnelles.Concernant la mise en œuvre du parcours du patient, un groupe constitué de chefs de pôle, de praticienshospitaliers, du coordonnateur médical de la coopération hospitalière de territoire et des directeurs de soins déclinela stratégie en objectifs opérationnels.Les chefs de pôles et les cadres supérieurs de santé relaient les priorités au sein des pôles au cours des réunionsinstitutionnelles. Les responsables médicaux et les cadres de soins impulsent une dynamique d’amélioration de laqualité au sein des unités.A l’aide d’audits internes, les cadres des unités évaluent les pratiques professionnelles et communiquent lesrésultats aux professionnels lors des réunions de fonctionnement. Plusieurs EPP en lien avec le



parcours du patient sont effectives, notamment concernant les chariots d'urgence, les délais d'attente du 1er RDVen CMP, les troubles nutritionnels en psychiatrie, la préparation à la coloscopie.


Les ressources en compétences quantitatives et qualitatives sont disponibles dans les unités de soins. L'intégrationdes nouveaux agents est favorisée par compagnonnage. 16 parcours patients ont été menés afin d'identifier desactions d'améliorations.La gestion documentaire est disponible et actualisée sur le site intranet de l’établissement.

Les locaux et équipements sont conformes aux activités de l’établissement. Cependant, le matériel d'urgenceopérationnel n'est pas scellé dans tous les secteurs : la moitié des chariots d’urgence de l’établissement ne sont passécurisés, et ne permettent pas la mise en place d’un scellé. Lors de la visite, l’établissement a proposé un dispositifadapté pour sécuriser les chariots. L’établissement s’est engagé dans la mise en sécurité du dispositif dans uncalendrier défini.


Les modalités d’accueil des admissions non programmées sont définies dans des circuits identifiés par le conseildes urgences. Il existe un dispositif d’accueil permettant l’orientation des personnes se présentant aux urgences.Les urgences psychiatriques sont prises en charge par une équipe dédiée au sein des urgences.La prise en charge du patient est établie en fonction d'une évaluation initiale mais elle n'est pas tracée dans tous lesdossiers. Chaque entrée fait l’objet d’une évaluation initiale médicale et soignante de l’état de santé cependantl’évaluation médicale n'est pas tracée dans tous les dossiers comme le confirme l'indicateur "contenu de l'examenmédical d'entrée". L'évaluation soignante est tracée dans la macrocible d’entrée.En psychiatrie des médecins somaticiens (1/2 ETP par unité) assurent l’examen médical d’entrée et le suivisomatique des patients. En dehors du temps de présence de ces médecins, un accord de prise en charge estdéterminé avec le service d’urgence.Le système de garde et astreintes est opérationnel 24h/24. Il est disponible au standard de l’hôpital, sur le siteintranet et affiché dans les services. Les numéros d’appel sont affichés dans les unités. Un responsable de lapermanence médicale est nommé. Cette pratique est connue par tous les professionnels.

La réflexion bénéfice-risque réalisée dans l'élaboration du projet de soins personnalisé n'est pas systématiquementtracée dans les dossiers, notamment dans les dossiers des patients traceurs réalisés en service d'endoscopiedigestive, d'UHR, d'USLD.Le projet de soins personnalisé n'est pas disponible dans tous les dossiers. En SSR, maternité, médecinegériatrique, UHR, le projet de soin est intégré dans la prise en charge du patient. En cancérologie un fasciculenommé « programme personnalisé de soins » permet ce recueil. Cependant, en USLD, le projet de vie du patientest très peu tracé sur le dossier.

Les services ayant fait l’objet de visite de terrain disposent de réunions pluridisciplinaires dont la périodicité et lacomposition varient d’un service à l’autre.Concernant les troubles nutritionnels, le recueil de l’indice de masse corporelle est effectif dans tous les services.Des actions afin de répondre aux besoins des patients sont conduites : handfooding pour les personnes âgées,régime pédiatrique. Cependant, les patients ayant besoin d'une prise en charge spécifique ne sont pas tousidentifiés : en SSR, le jeûne nocturne dépasse les douze heures. Dans le dossier du patient traceur enhospitalisation complète - affection du système locomoteur, la distribution des repas entraîne une durée de jeûnenocturne de prés de 14h.

Le risque suicidaire est évalué notamment par les urgences psychiatriques et dans les services de psychiatrie. UneEPP spécifique à ce risque incluant la conduite à tenir a été conduite.L’établissement développe deux programmes d’éducation thérapeutique l’un concernant la diabétologie et l’autrel’obésité. En psychiatrie, des actions d’éducation thérapeutique comme pro-famille et des ateliers de remédiationcognitive sont menés.La sortie du patient est préparée et anticipée. L’établissement utilise le logiciel trajectoire pour optimiser le flux dessorties vers les unités de SSR.La macrocible de sortie est utilisée dans tous les services de soins. Des dispositifs d’accompagnement (PRADO)sont en place. En 2016, un salon de sortie sera réalisé. En service de gériatrie, un passeport de sortie a été créé. Lachecklist entrée/sortie est utilisée dans tous les services de soins. Cet outil permet d’assurer la traçabilité del’organisation de la sortie par les professionnels de santé.

C / EVALUER



L’établissement recueille les indicateurs nationaux comme l’IPAQSS, le nombre d’entrées en hospitalisation de jour,de nuit et en hospitalisation complète. Des indicateurs spécifiques sont recensés sur les tableaux de bord des pôlescomme le taux de présence des responsables et des coordinateurs en chirurgie et en oncologie, la conformité desdemandes d’examen.Les cadres de pôle procèdent à des audits ciblés concernant la traçabilité de l’IMC.Un audit concernant la mise en chambre d’isolement est réalisé.

Des EPP sont engagées sur le thème du parcours patient notamment le risque suicidaire, la préparation à lacoloscopie. Certaines EPP ont abouties comme les gestes d’urgence en psychiatrie. Et d’autres relevésd’indicateurs existent la sortie tardive en réanimation et engendrent des réflexions telle que la sortie tardive enréanimation.

A / AGIR


L’établissement a établi un plan d’actions d’amélioration en lien avec les risques identifiés, notamment ledéveloppement de l’outil trajectoire, le renforcement de l’éducation thérapeutique dans le cadre de programmesautorisés, la mise en place d'ateliers nutrition petits budgets en oncologie.Toutefois les actions d’amélioration mises en œuvre ne sont pas intégrées et articulées avec le programme qualitégestion des risques.L'établissement n'a pas défini un programme d’actions institutionnel priorisé et unique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie de l’établissement relative au dossier patient repose sur une démarche d’informatisation complèteinscrite au projet d’établissement 2011 2015, porté par le schéma directeur du système d’information. Depuis 2009,une volonté d’harmonisation de la composition des dossiers papiers se traduit par le dossier indexé du patient (DIP),support unique de regroupement généralisé à l’ensemble des services. Plusieurs modules informatisés coexistent.Un support commun informatisé accessible dans tous les services permet l'accès à la gestion administrative despatients, aux comptes rendus médicaux, aux résultats d'examens de laboratoire et d'imagerie.

L’établissement a identifié ses besoins et défini ses risques en prenant en compte le résultat des indicateursnationaux, des audits internes et externes et des décisions de la dernière procédure de certification.Les risques sont hiérarchisés selon la méthodologie de la HAS ; ils sont regroupés en 4 domaines relatifs audéploiement du dossier patient informatisé (DPI), l’évaluation de la gestion du dossier, l’accessibilité à ses éléments,l’encadrement de la gestion du dossier.

Le plan d’action est défini et priorisé ; il a été présenté à la CME et en réunion d’encadrement. Le déploiement duDPI a été initié en juin 2015 pour la partie « circuit du médicament », le dossier de soins est en cours deparamétrage, le planning de déploiement est défini.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est assuré par 2 groupes de travailmissionnés sur l’informatisation du dossier et la tenue du dossier de soins. Les rôles et missions sont identifiés etformalisés dans les fiches actions du projet d’établissement 2011 2015. Des rencontres ponctuelles des 2 groupessont organisées en réponse au processus d’informatisation du dossier.

Le groupe en charge de l’informatisation réunit le directeur du système d’information, un médecin référent et leresponsable des archives également en charge du respect des droits des usagers. Les droits d’accès desprofessionnels au dossier du patient informatisé sont définis en fonction de leurs profils. Le déploiement du dossierinformatisé est assorti d'un plan de formation.La tenue du DIP est sous la responsabilité de la direction des soins. Un vadémécum décrit les modalités declassement des documents papier du dossier, les check-lists entrée/sortie listent les étapes à réaliser lors del’admission et de la sortie des patients. Les professionnels sont sensibilisés aux règles définies par le vadémécumet les check-lists entrée/sortie.

La gestion des interfaces entre les secrétariats des services d’hospitalisation somatique et les archives estorganisée. La vérification du dossier est soumise à une check-list de clôture. Un mode opératoire décrit le circuit dudossier vers les archives centrales.L’établissement organise l’accès du patient à son dossier conformément à la réglementation. Les modalités sontprécisées dans le livret d’accueil des patients.

Les règles de tenue du dossier patient ne sont pas formalisées pour l’ensemble des pièces le constituant. il n'existepas de stratégie formalisée reprenant les règles de gestion du dossier patient, dans ses différentes composantespapiers et informatiques, de sa création à son archivage, pour l’ensemble des secteurs d’activité del’établissement.Le guide du dossier de soins dans sa version d’aout 2014 a été actualisé durant la visite. Lacomposition du dossier d’hospitalisation a été reprécisée, intégrant des supports de traçabilité conformes,notamment en lien avec les prescriptions médicamenteuses. L’intégration du dossier d’anesthésie, ne permettantpas la traçabilité de l’administration des médicaments en regard de la prescription, n’est pas définie. Lastructuration et la tenue du dossier de consultation est un axe de travail identifié par l’établissement.

Les règles d’accès au dossier de psychiatrie, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisationsantérieures, par les professionnels habilités, ne sont pas formalisées. L’archivage des dossiers en psychiatrie estdifférencié. Il est géré spécifiquement par le secrétariat du pôle pour les unités d’hospitalisation conventionnelles etau sein du CMP pour les patients suivis en ambulatoire. Les modalités d’accès aux dossiers de psychiatrie ne sontpas formalisées.





Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Le calendrier de déploiement du dossier patient informatisé (DPI), assorti d’une préparation deséquipes, est porté à la connaissance des responsables des services. La préparation au déploiement du DPI estplanifiée.

Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs. Les élémentsd'information relatifs aux actions d'amélioration et aux objectifs attendus sont communiqués aux équipes parl'encadrement.L’encadrement accompagne les professionnels dans le respect du dossier indexé patient (DIP), support derangement des pièces papier. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. L’établissement s’assure de la qualité de latenue du dossier par des quicks audits mesurant notamment le recueil de la personne de confiance et l’utilisation dela check-list entrée/sortie. Les résultats sont portés à la connaissance des professionnels par affichage dans lesservices. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin en équipe.

Une EPP pluridisciplinaire sur la structuration et la tenue du dossier de maternité est en cours.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. Le groupe projet a structuré un accompagnement audéploiement et au suivi du dossier patient informatisé (DPI). Le déploiement dans les services est accompagné parun médecin référent, un pharmacien et des cadres de santé missionnés. Des référents médecins et soignants sontidentifiés dans les services. La gestion des droits d'accès est organisée.

Le vadémécum dossier indexé patient pour les secteurs somatiques et psychiatriques et les check-lists entrée/sortiedu patient et « clôture des dossiers avant archivage» sont accompagnés dans les services par l’encadrement.Des actions de formation au DPI et aux transmissions ciblées sont organisées.L’équipement informatique est adapté aux besoins des services. Une hot line est à la disposition des professionnels; l’encadrement de nuit accompagne les équipes dans l’appropriation des outils.Une fiche de « traçabilité dans les transmissions ciblées du suivi des prises en charge en kinésithérapie » assortied’une procédure est diffusée depuis le mois d’aout 2015 et en cours d'appropriation; la traçabilité de l’intervention dela diététicienne dans le dossier patient est intégrée à une procédure spécifique formalisée en novembre 2015 nonencore diffusée durant la visite.


Les responsables médicaux et non médicaux connaissent le programme d’amélioration du dossier patient.

Les éléments constitutifs des différentes étapes de la prise en charge du patient sont retrouvés en temps utile. Lesdossiers patients consultés lors des investigations comportent la personne de confiance, l’évaluation médicale etsoignante initiale et continue, l’évaluation de la douleur, les paramètres en lien avec la nutrition. Dans le service deMPR, le dossier comporte les documents relatifs à la prise en charge en kinésithérapie et au suivi du projetthérapeutique.L’interopérabilité entre les différents logiciels est opérationnelle. Les résultats de biologie et d’imagerie sont intégrésdans le support informatisé commun à tous les services. Lors des transferts de patients en interne, une macrociblede sortie est tracée dans le dossier de soin ; une édition du plan d’administration des médicaments est transmisepar les services informatisés. Toutefois les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient ne sontpas systématiquement tracés sur des documents conformes. Certains documents et pratiques sont observés lorsdes investigations de terrain : retranscriptions par l’IDE sur le dossier papier de prescriptions médicamenteusesréalisées sur le dossier informatisé en service d’hôpital de semaine de chirurgie et en ambulatoire, traçabilité del'administration de la prémédication sur le dossier anesthésie et non sur le support papier « prescriptionadministration » en ophtalmologie, présence de documents non étiquetés au nom du patient en service degynécologie, absence d’identification des soins réalisés par les IDE en psychiatrie.

Le service des archives centrales coordonne et assure la communication des dossiers archivés pour les servicessomatiques. Une démarche de dématérialisation des dossiers est en cours.La communication des dossiers archivés de psychiatrie est assurée par le secrétariat des unités. Un dossier partagéaccessible aux professionnels du pôle permet l’accès aux comptes rendus médicaux de


psychiatrie. Pour les patients hospitalisés sans consentement, les modalités d’accès spécifiques au dossier médicalsont respectées, à savoir l’accord obligatoire du médecin psychiatre et l’éventuel recours auprès de la CDSP.

L’accessibilité au dossier patient de moins de 5 ans et supérieur à 5 ans est conforme aux recommandations. Unprojet de messagerie sécurisée vers les correspondants externes est en cours.

C / EVALUER


L’établissement assure l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d’outils identifiés. Un audit comparatifdes transmissions ciblées est réalisé dans chaque pôle depuis 2009. Un IPAQSS hors protocole a concerné 21dossiers du secteur MCO en 2015 sur des dossiers de 2014.Des quick-audits intégrant des items relatifs à la tenue du dossier sont organisés dans les services de soins.Un audit des archives centrales a été réalisé par le service des archives départementales en 2014.Le suivi des demandes d’accès des patients à leur dossier est suivi dans un tableau de bord ; la synthèse annuelleest présentée à la CRUQPC.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre dans l’ensemble des domaines de risque identifiés dans le comptequalité.L’état d’avancement est présenté dans les 2 groupes projets.Les mesures de traitements des risques en lien avec le dossier patient ne sont pas intégrées dans un programmeinstitutionnel d’action priorisé et unique. L'établissement n'a pas défini un programme institutionnel d’action prioriséet unique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’identification et l’analyse des missions et des risques en lien avec la prise en charge médicamenteuse ont étéréalisées avec une méthode définie sur la base d’une cartographie des risques et des résultats d’un audit mené en2013 par un intervenant extérieur.L’établissement a également identifié ses besoins spécifiques au regard de ses missions et des orientationsrégionales et nationales. Il a notamment pris en compte l’engagement du CBUM ainsi que les exigences de l’arrêtédu 6 avril 2011 (dit "RETEX"). Les recommandations de la dernière certification et les résultats des IQSS ontégalement été analysés.

La hiérarchisation des risques a été réalisée avec les professionnels concernés selon une méthodologie définie et apermis d’identifier les principaux axes stratégiques d’amélioration du circuit du médicament qui sont inscrits dans levolet qualité risques évaluation du projet d’établissement 2016/2020.

Néanmoins, cette stratégie d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse n’intègre pas d’objectif concernantles populations et médicaments à risques. Il n’y a pas de stratégie formalisée de juste prescription médicamenteusechez le sujet âgé en vue notamment de réduire la morbidité évitable. Une EPP sur la conciliation thérapeutique estcependant réalisée en collaboration avec les urgences adultes. Le suivi de cette démarche est réalisé de manièrepériodique. Il n'existe pas de stratégie formalisée visant à sécuriser l’usage des médicaments à risque. La liste desmédicaments à risque est en cours d’élaboration. Un groupe de travail a débuté sa réflexion. La stratégie n’intègrepas d’objectif concernant le bon usage des antibiotiques.

Quelques actions de maîtrise des risques sont identifiées dans le compte qualité. Elles ont été reprises de façonplus complète dans un document de synthèse présenté au comité de pilotage qualité risques en juin et novembre2015.Ces mesures de traitement des risques en lien avec la prise en charge médicamenteuse ne sont pas intégrées dansun programme d’actions institutionnel priorisé et unique. Il n’existe pas de plan d’action opérationnel unique etpriorisé concernant la prise en charge médicamenteuse (PECM). La synthèse des actions de maîtrise identifie defaçon partielle les responsables et échéances. Les modalités de suivi (tableaux de bord, etc.) ne sont pas définies.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus de prise en charge médicamenteuse. Ladéfinition des responsabilités à la pharmacie est établie. Il existe un organigramme fixant les missions etresponsabilités de chacun. Des pharmaciens et préparateurs sont référents de pôle d’activité.Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est désigné. Ils’agit du pharmacien également responsable de la qualité de la Pharmacie. Le COMEDIMS est en place. Il estprésidé par un praticien gériatre. Le vice président est un pharmacien.

Les instances en charge du pilotage du processus sont le COMEDIMS et le groupe de pilotage mis en place suite àl’audit de 2013. L’engagement de la direction dans ce pilotage est important avec la participation etl’accompagnement de la Directrice qualité risques.Les missions des acteurs de la gestion de la qualité à la pharmacie sont énoncées dans le manuel qualité de lapharmacie (novembre 2015).Les missions des instances et autres acteurs transversaux sont déclinées dans le manuel qualité de la prise encharge médicamenteuse (novembre 2015).

Au regard des missions et des risques, les besoins en ressources humaines ont été analysés dans le cadre d’ungroupe de travail mis en place en 2015. Le travail du groupe vise notamment à paramétrer les ressources humainespour répondre aux objectifs et besoins nécessaires aux projets de déploiement de l’informatisation, dedéveloppement de l’analyse pharmaceutique et d’automatisation.Les plans de formation intègrent des actions concernant le circuit du médicament dont des formations sur leserreurs médicamenteuses.

Les manuels qualité de la pharmacie et de la prise en charge médicamenteuse formalisent une partie des règles deprescription, d’administration, de gestion des pharmacies dans les unités, de pharmacovigilance et de gestion deserreurs médicamenteuses.L'accès à la PUI est prévue pour être limité aux seules personnes habilitées.

Cependant, les règles et supports validés de prescriptions et de traçabilité de l’administration ne sont pas définis.Dans les services non informatisés, il n’existe pas de support unique de



prescription/administration défini et généralisé pour toutes ces unités. En psychiatrie, il existe des supports distinctsde prescription et de traçabilité de l’administration. Les modalités d’utilisation des supports en place ne sont pasdéfinies dans le guide d’utilisation du dossier patient (réalisées en cours de visite).

La liste des médicaments à risques est en cours de mise à jour. Le livret thérapeutique a été récemment mis à jour.Quelques documents intègrent le dispositif institutionnel de gestion documentaire.

De même, les règles de conservation et d’administration des médicaments sont partiellement formalisées. Il n’existepas de conduite à tenir pour certains points critiques du circuit du médicament : écrasement des comprimés etouverture des gélules, rangement des médicaments à risques (KCl par exemple), bonnes pratiques d’administrationdes formes pédiatriques ou des chimiothérapies.

Suite à l’analyse des risques et à l’analyse des besoins, l’établissement a identifié les ressources matériellesnécessaires à la sécurisation de l’administration (acquisition de chariots de soins et équipements annexes), de ladispensation (acquisition d’un automate de reconditionnement) ou encore de la délivrance (armoires mobiles etchariots de transferts sécurisés). Un programme pluriannuel d’investissement planifie ces achats. La maintenancedes équipements de la pharmacie (dont l’unité de reconstitution des cytotoxiques) est organisée en partenariat avecles services techniques et le service biomédical.Le schéma directeur du système d’information 2016/2020 intègre le déploiement de l’informatisation du circuit dumédicament.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Le COMEDIMS a été redynamisé et se réunit maintenant régulièrement.Les interfaces avec le COVIRIS et le Comité de pilotage qualité risques sont assurées avec participation depharmaciens à différentes instances.La transmission des prescriptions entre secteurs informatisés et non informatisés est organisée.L’accès par les pharmaciens aux résultats de biologie est organisé pour permettre la validation pharmaceutiquedans les secteurs informatisés.



La déclinaison de certains objectifs concernant la prise en charge médicamenteuse est réalisée dans le cadre descontrats de pôle.L’établissement favorise l’implication des équipes par des informations régulières des professionnels. Un retourtrimestriel des évènements indésirables est affiché dans les offices ou salles de soins.Chaque pôle d’activité dispose de référents à la pharmacie. Selon les thématiques abordées, les pharmaciensparticipent aux conseils de pôle.Des actions de sensibilisation aux bonnes pratiques sont menées dans le cadre de la semaine de la sécurité despatients. Il existe des outils de communication institutionnels abordant la thématique du médicament.Les réunions des cadres et de services permettent également de transmettre aux équipes les informations liées aucircuit du médicament.Les cadres des unités de soins assurent la diffusion des informations sur la prise en charge médicamenteuse. Ilsorganisent les inscriptions aux formations proposées.Les cadres s’assurent de la conformité des pratiques et notamment le respect des procédures et des protocoles. Ilsmobilisent les équipes à la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse et incitent au signalementdes erreurs médicamenteuses.Le cas échant, les professionnels sont associés à la mise en œuvre des actions correctives.


La mise à disposition des compétences est assurée (effectifs suffisants, mise en œuvre de formations, etc.). Lesavis pharmaceutiques sont possibles via informatique ou téléphone. Le référent en infectiologie est sollicité en casde besoin. Les référents pharmaciens et préparateurs de pôles sont disponibles. L’équipe mobile de gériatrie appuieles prescripteurs dans le cadre des prescriptions pour les personnes âgées.Il existe des outils d’aide à la prescription sous format papier ou informatique. Des documents d’information despatients sur certains médicaments sont disponibles dans les unités.Cependant, la mise à disposition des ressources documentaires est partiellement assurée. Les manuels qualité nesont pas encore diffusés dans les unités.Les locaux et matériels sont disponibles. De nouveaux chariots et armoires ont été commandés et serontdisponibles dans les prochaines semaines. D’autres le seront en 2016.



L’organisation permettant la permanence pharmaceutique est mise en œuvre. Les pharmaciens assurent desastreintes.La continuité du traitement est assurée de l’admission à la sortie. La gestion des traitements personnels est mise enœuvre conformément au protocole récemment diffusé.Le suivi du traitement est réalisé en termes d’évaluation régulière, de réajustement et de surveillance.Les prescriptions de sortie sont réalisées dans les délais adaptés.L’information du patient sur son traitement et le bon usage des médicaments est effectuée tant par lesprofessionnels médicaux que paramédicaux.Les conditions de reconstitution des cytotoxiques sont réalisées selon les bonnes pratiques.Le dispositif de pharmacovigilance est opérationnel. Le nombre de déclarations est en nette augmentation.Les actions de formation concernant les erreurs médicamenteuses sont mises en œuvre.

Dans trois services de l’établissement, il existe une dispensation individuelle journalière (sauf samedi et dimanche).Dans les secteurs informatisés (10 unités), l’analyse pharmaceutique est réalisée par les pharmaciens.Dans les autres secteurs (secteur chirurgical, psychiatrie, soins de longue durée, obstétrique, SSR …), elle estréalisée de façon très partielle dans le cadre de certaines dispensations contrôlées (antibiotiques, stupéfiants, MDS,chimiothérapies).

Malgré l’hétérogénéité des modalités d’approvisionnement, l’organisation prévue pour disposer des médicamentsnécessaires dans les délais adaptés est opérationnelle. Les dotations sont revues régulièrement.Les armoires à pharmacie sont fermées à clé mais le stockage et la conservation de certains médicaments ne sontpas sécurisés. Dans les armoires à pharmacie des unités, les flacons de KCl sont stockés avec les autresélectrolytes. L’identification du fait qu’il s’agit d’un médicament à risques n’est pas réalisée. Suite à la remarque desexperts visiteurs, l’établissement à modifié, lors de la visite, le stockage de ce produit (étiquetage spécifique etchangement de lieu de stockage). La moitié des chariots d’urgence de l’établissement ne permettent pas d’êtrescellé. Lors de la visite, l’établissement a mis en place un dispositif "maison" afin d’assurer cette sécurisation. Il aprésenté un plan de mise en conformité de l’intégralité des chariots avec échéancier de mise en conformité d'icimars 2016.

En Psychiatrie, les flacons de gouttes comportent la date d’ouverture. Les professionnels, ne connaissant pas ladurée de conservation de ces produits après ouverture, administrent des médicaments périmés. Lors de la visite desexperts, sur 7 flacons de gouttes ouverts, 4 étaient périmés. Lors de la préparation des médicaments en psychiatrie,les comprimés devant être administrés à des demi ou quart de dose sont déblistérisés dans les piluliers et ne sontplus identifiables.

Les règles de prescription sont mises en œuvres dans les secteurs informatisés.Les règles de prescriptions ne sont cependant pas mises en œuvre dans les unités non informatisées. Les supportsde prescriptions ne sont pas homogènes. L’identification claire du praticien prescripteur n’est pas retrouvée dansquelques dossiers. Des prescriptions sont réalisées sur des supports distincts de ceux de traçabilité del’administration : En chirurgie, les prescriptions pré opératoires sont réalisées sur un logiciel métier spécifique ; Soitelles sont recopiées par les IDE soit l’administration n’est pas tracée. Les prescriptions post opératoires sont le plussouvent réalisées sur un support papier puis retranscrites par les IDE sur un autre support permettant la traçabilitéde l’administration. En chirurgie, il existe une planification murale comportant des noms, dose et heured’administration de certains médicaments (anticoagulants et antalgiques injectables par exemple). Lors de la visite,l’établissement a supprimé les médicaments des planifications murales.

La traçabilité de l’administration des médicaments est partiellement assurée. Les administrations des médicamentsprescrits en pré opératoires (réalisées avec le logiciel spécifique d’anesthésie) ne sont pas, la plupart du temps,tracées par les IDE. En psychiatrie, la traçabilité de l’administration est réalisée par prise et non médicament parmédicament.

La connaissance des ressources documentaires par les professionnels est partielle. Les professionnels neconnaissent pas l’existence de documents sur le bon usage des antibiotiques (antibioprophylaxie /antibiothérapies). Les professionnels ont peu recours aux quelques documents disponibles. Le livret thérapeutiqueinformatisé n’est pas connu par la majorité des professionnels médicaux et paramédicaux. La liste des duréesd'ouverture des médicaments à usage multiple (gouttes par exemple) n’est pas connue des professionnels.


C / EVALUER


L’établissement mène quelques actions d’évaluation du processus de prise en charge médicamenteuse.Il s’appuie plus particulièrement sur le suivi d’indicateurs : CBUM, indicateurs de suivi de consommations de certainsmédicaments, indicateurs financiers. Ces éléments sont diffusés régulièrement aux responsables des pôlesd’activité.Quelques EPP ont été menées et abordent notamment la pertinence de la prescription des médicaments.Les évènements indésirables en lien avec le circuit du médicament sont analysés.

Néanmoins, l'établissement n’a pas structuré de dispositif pérenne d’évaluation des bonnes pratiques concernant laprise en charge médicamenteuse. Il n’existe pas d’audit régulier sur le circuit du médicament et notamment surl’administration des médicaments (1 audit en 2013). Le comité de retour d’expérience est très récent. A ce jour, ils’est réuni une fois. Son règlement intérieur de fonctionnement n’est pas établi. Le retour des EI sur le médicamentn’est pas réalisé au COMEDIMS. Hormis le suivi des consommations, l’’établissement n’a pas mené d’actiond’évaluation abordant les prescriptions médicamenteuses chez le sujet âgé et les prescriptions d’antibiothérapies.

A / AGIR


En lien avec les résultats d’évaluation, l’établissement a mis en œuvre des actions d’amélioration. Les groupes detravail identifiés suite à l’audit de 2013 se réunissent et ont déjà menées des actions d’amélioration. Elles ontconcernées par exemple la gestion du traitement personnel.Les professionnels sont tenues informés de ces actions lors de réunions, par voie d’affichage ou à l’aide des outilsinstitutionnels de communications internes.Les représentants des usagers sont informés de ces actions d’amélioration dans le cadre de la CRU. L’affichagedes IQSS est assuré.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'uneanalyse des risques propres à l’établissement. Le projet d’établissement 2010-2015 puis le projet médical 2016-2020 inscrivent le service des urgences dans le volet « médecine d’urgence » du projet médical de la communautéhospitalière de territoire Aisne Nord / Haute Somme.Différentes filières d’accueil sont identifiées : neurologie, cardiologie, hépato-gastroentérologie. La prise en chargedes AVC répond à une organisation coordonnée entre le SAMU, le SAU et la neurologie.Un accueil des urgences pédiatriques et psychiatriques est assuré dans les locaux du service d’urgence. Lesurgences obstétricales sont orientées vers le service d’obstétrique. Des modalités d’accueil sont définies pour lespopulations vulnérables.

Plusieurs circuits permettent l’orientation des admissions non programmées : circuit SOS mains, consultationtraumatologiques post urgences, consultation médico-judiciaire d’urgence, consultation de victimologie, consultationantirabique, circuit PASS.Une chambre d’isolement destinée aux patients à risque infectieux est intégrée au secteur adulte. Le dispositif Planblanc est défini.

Un audit de processus conduit en 2011 et renouvelé avec les professionnels en avril 2015 sur l’ensemble dessecteurs du service ont permis la réalisation d’une cartographie des risques. 4 domaines de risque sont identifiés etpriorisés selon l’échelle de la HAS : ils sont notamment en lien avec la mise en place des actions d’améliorationidentifiées lors des audits de processus, l’évaluation de la prise en charge des patients, la gestion des soins nonprogrammés, la gestion des lits contribuant à l’amélioration de la gestion des flux.La stratégie a été validée par la CME et le directoire. Le plan d’actions est défini et priorisé; il comporte ladésignation des pilotes et le calendrier de mise en œuvre des axes de travail.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le programme est piloté par les responsablesmédicaux et soignants du service, en lien avec le conseil de l’urgence représentatif de l’ensemble des spécialitéscliniques et médicotechniques de l’établissement impactées par la gestion des flux des patients.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Le règlementintérieur du conseil des urgences définit ses missions centrées sur la gestion des flux. Le rôle des pilotes duprocessus est formalisé dans un document institutionnel.

Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires à l’accueilH24 des urgences générales et obstétricales, et à la permanence de l’accueil psychiatrique de 8h à 22h. Lapermanence du poste d’IAO est organisée.Le programme de formation interne et institutionnel permet l’adaptation des compétences des professionnels.Plusieurs modules relatifs à l’urgence sont intégrés au plan de formation : l’IDE au SMUR, l’IDE à la SAUV, l’IDEface à l’urgence. La formation des IDE au poste d’Infirmière d’Accueil et d’Orientation est organisée en interne parun principe de compagnonnage, selon des critères définis par l’encadrement du service. Une formation à l’IAO ensecteur pédiatrique est au plan de formation 2015.

Les ressources documentaires nécessaires sont disponibles et accessibles sur l’intranet ; les procédures de prise encharge des patients en réponse aux diverses situations rencontrées, le logiciel d’orientation des patients nécessaireà l’IAO, les modalités d’appel des spécialistes, participent aux documents mis à la disposition des professionnels.Un « guide et bon usage des examens complémentaires aux urgences du CHSQ » est à la disposition desmédecins.

Les locaux et leur équipement répondent à l’organisation des différents circuits définis au sein du service.La gestion des interfaces est organisée. La « Procédure générale de prise en charge et d’organisation du SAU » de2012 formalise la liaison entre le service des urgences et les services d’aval de l’établissement.Le recueil de la disponibilité des lits est organisé.

Le dossier informatisé des urgences est interfacé avec le logiciel de bureautique accessible par l’ensemble desservices, permettant la continuité de la prise en charge lors des transferts en interne.L’intervention de l'équipe mobile de gériatrie est organisée. Une EPP sur la conciliation médicamenteuse estréalisée en collaboration avec la pharmacie.





Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Une nouvelle organisation des circuits est mise en place depuis 2014 ; l’accueil administratif estréorganisé et repose sur des soignants, un référent médical est appelable H24 par l’IAO, la capacité d’accueil del’UHCD est majorée.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés. Des réunions pluridisciplinairesbimensuelles permettent l’accompagnement des professionnels dans l’ajustement et la consolidation de la nouvelleorganisation.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Le nombre de déclaration des évènements indésirables et le suivi de lasatisfaction des patients sur les conditions d’accueil et des délais de prise en charge sont évoqués lors des réunionsde service.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin en groupe pluridisciplinaire.


Les ressources en compétences dans les différents postes de travail sont organisées. La permanence médicaleséniorisée est assurée au sein des différentes zones et services accueillant en urgence. Les roulements de travaildes professionnels des services d’urgences adulte répondent à une polyvalence assortie d’une formation spécifiquepour les postes du SMUR, de la SAUV et de l’accueil IAO.Cependant dans le secteur des urgences pédiatriques, le poste d’accueil et d’orientation repose sur une auxiliaire depuériculture. Les roulements de travail définissent l’occupation du poste d’accueil situé à proximité immédiate del’équipe médicale, par une auxiliaire de puériculture relevée toutes les 4 heures.

Des modalités de suppléances des infirmières et des aides-soignantes sont organisées. Un tutorat participe àl’intégration des nouveaux agents ; une liasse de documents utiles à la prise de poste leur est remise.Le poste d’accueil administratif est occupé H24 par des soignants en poste aménagé, formés à l’identitovigilance etsensibilisés à la surveillance de la salle d’attente et des flux.

Les locaux répondent aux circuits définis. Un logiciel interne, mis à la disposition de l’IAO, permet l’aide à la décisiond’orientation des patients vers les différents circuits valides et non valides.La maintenance des équipements des différents secteurs est organisée et assurée. Un appel direct au servicebiomédical et à sa permanence est défini.La documentation nécessaire actualisé est accessible sur l’outil informatisé de gestion documentaire. Lapermanence médicale et les modalités d’appel sont accessibles dans les différentes zones d’accueil.

Le suivi des temps d’attente et de passage selon le degré d’urgence n'est pas automatisé. Le suivi des tempsd’attente est assuré manuellement dans l’ensemble des zones de prise en charge des patients.Le logiciel dossier patient spécifique permet la saisie des observations et du suivi de la prise en charge des patients.Toutefois ce logiciel ne permet pas le recueil en temps réel des indicateurs relatifs au suivi de l’activité et des tempsd’attente.


Le secteur des urgences connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes. Les professionnels sont engagés dans les nouvelles organisations mises en place en avril2014. La mise en place des circuits reposant sur l’IAO est effective. Les zones d’examen et de prise en charge despatients dans les circuits valides / non valides sont assortis de salles d’attente pré et post vus, contribuant aurespect de la confidentialité de l’entretien et à la gestion des temps d’attente. Les postes de travail des IDE et desAS sur les différents secteurs répondent au travail de réorganisation de l’activité de brancardage mise en œuvreconformément au plan d’action défini.

Les plannings médicaux et paramédicaux organisent la permanence sur tous les secteurs de soins du service et duSMUR. Les tableaux de garde et d’astreinte des médecins spécialistes sont disponibles au bureau médical et enposte de soins. La permanence administrative est effective.

La traçabilité de la prise en charge des patients aux urgences est assurée. L’évaluation initiale médicale, lesparamètres recueillis et les actions de soins réalisées sont tracés sur le dossier patient informatisé spécifique àl’unité. Les prescriptions thérapeutiques et leur administration sont effectuées sur un support papierprescription/administration unique, transmis aux unités d’aval lors des transferts. Les données saisies sur le dossierinformatisé du service des urgences et les résultats des examens de biologie et d’imagerie sont accessibles par leservice d’aval lors du transfert, sur le logiciel bureautique déployé sur l’établissement.


Le relevé de la disponibilité des lits est assuré 2 fois par jour par les cadres de santé ; en cas de besoin, l’accès aulogiciel bureautique de l’établissement informe sur les places disponibles. Une cellule de gestion des lits spécifiqueest activée en période hivernale.Un appel aux IDE des secteurs est effectué, en réponse à la procédure générale de prise en charge etd’organisation du SAU. Un poste de bed manager identifié est en attente d’occupation. Le renforcement de lapermanence médicale à l’UHCD est prévu pour le mois de janvier 2016. Le renforcement de l’articulation avec leservice social et l’équipe mobile de gériatrie est en cours de mise en œuvre.

C / EVALUER


L’établissement assure chaque mois l'évaluation de l’activité du service des urgences relative aux modalitésd’admission et au devenir des patients, au moyen d’un relevé quotidien manuel assuré par les professionnels desdifférents secteurs.Le tableau de bord qualité du pôle collige chaque trimestre plusieurs indicateurs : satisfaction des patients quant àl’accueil et à la durée d’attente ; taux d’évolution, d’analyse et de clôture des fiches d’évènement indésirables, étatd’avancement des démarches d’EPP.Une évaluation de la nouvelle organisation des urgences a été réalisée en octobre 2014.

A / AGIR


L’avancement du plan d’actions est communiqué en interne aux professionnels des services, au conseil desurgences, en réunion d’encadrement et à la CME.Les actions d’amélioration mises en œuvre, suite aux démarches d'évaluation, ne sont pas intégrées et articuléesavec un programme d’actions institutionnel.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


L'établissement a formalisé un projet médical (2011-2015) et (2016-2020) en relation avec un CPOM (2013-2017)dont une des orientions est "l'optimisation du parcours chirurgical avec le développement de la chirurgieambulatoire". Il existe une Politique Qualité Risque Évaluation (PQRE) dont un des axes est "la sécurisation dessecteurs et des activités à risques" avec le développement des analyses de risques à priori et à postériori.Le Programme Pluriannuel Qualité Risque Évaluation détermine des objectifs d'amélioration et des mesures detraitement des risques, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificitésde l'établissement. Le secteur dispose d'un bloc opératoire comprenant 14 salles d'opération réalisant des actes dechirurgie polyvalente. Il est autorisé pour SOS Main et labellisé chirurgie bariatrique. La SSPI, intégrée au blocopératoire, comprend 25 postes ainsi que 4 boxes pour réaliser des anesthésies locorégionales et une zone dédiéeà des gestes techniques médicaux invasifs. L'unité de chirurgie ambulatoire comprend 30 places.Une analyse des risques a été effectuée au bloc opératoire et en unité de chirurgie ambulatoire. Des analyses deparcours patients avec audits de processus ont spécifiées les points positifs, les non conformités et les axesd'amélioration. Des cartographies des risques ont été réalisées en 2014-2015 avec analyse de criticité et de maitrisede risques . Des axes d'amélioration sont déterminés. Un compte qualité reprend ces analyses de risques.Un COPIL Qualité Risque Évaluation (QRE) de Juin et Septembre 2015 a validé et déterminé les axesd'amélioration du processus, les pilotes et pour la majorité des risques, des échéanciers.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Des responsables sont identifiés pour lesecteur opératoire et la chirurgie ambulatoire. La définition des missions des pilotes est formalisée dans les fichesde poste des professionnels.Le conseil de bloc opératoire, sous commission de la CME ayant une responsabilité opérationnelle comprenant lesresponsables du processus bloc opératoire et ambulatoire, est organisé et fonctionnel. Un président a été désigné etla composition du conseil de bloc est représentative; ses missions et la périodicité des réunions sont déterminées.Ses membres sont nommés par le Directeur qui participe ainsi que le coordonnateur de la gestion des risquesassociés aux soins aux réunions.

Il existe aussi- une assemblée des anesthésistes et des chirurgiens du bloc qui se réunit 2 fois par an avec une responsabilitéstratégique- et un Comité de suivi de l'activité en unité ambulatoire.Dans les deux secteurs, une charte de fonctionnement (en cours de réactualisation au bloc) validée par lesinstances sert de règlement intérieur. Une cellule de supervision de la planification se réunit de manièrehebdomadaire pour organiser la planification chirurgicale pour les 3 prochaines semaines. Dans les deux secteurs, ilexiste un coordonnateur médical de l'activité avec un suppléant au bloc opératoire.

Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence :- des ressources humaines : le plan de formation institutionnel est défini, l'intégration des nouveaux arrivants estorganisée (journée d'intégration, remise d'un livret d'accueil).- des ressources matérielles : la maintenance des locaux et du matériel est organisée. Il existe un plan annueld'achat.- des ressources documentaires : un système de gestion documentaire est disponible dans l'intranet pour l'ensembledes professionnels.

Un logiciel de gestion du bloc opératoire permet la planification de l'activité opératoire et la diffusion de l'informationaux différents secteurs concernés. Il est intégré au système d'information hospitalier.

Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés et sur leprocessus dans : le conseil de bloc opératoire, le conseil de suivi d'activité en ambulatoire ainsi que dans lesconseils de pôle trimestriels et dans les réunions intra-services.

La gestion des interfaces est organisée entre les différents secteurs cliniques, médico-techniques, logistiques,administratifs pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.





Compte tenu de ses risques et besoins, les responsables du processus dans chaque secteur d'activité organise ladéclinaison de la démarche institutionnelle. Des plans d'action par secteur ont été élaborés à l'issue des analyses deprocessus, des patients traceurs et des cartographies des risques. Ils ont été intégrés et validés au COPIL QRE deseptembre et juin 2015. Les contrats de pôle comprennent un avenant Qualité Risque qui précise les objectifs enterme de gestion documentaire, de recueil de la satisfaction, d’analyse des fiches de signalements des ÉvénementsIndésirables, de la préparation du compte qualité HAS et des EPP (au minimum 2 EPP / an / pôle). Le déploiementdes cartographies des risques a mobilisé un grand nombre de professionnels. Les contrats de pôle sont suivis etfont l'objet d'un bilan annuel intégré au bilan d'activité et de gestion de l'établissement.Les cadres assurent la transmission des informations lors de réunions intra-services. Ils réalisent la communicationauprès des équipes et s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notammentprocédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin. Laparticipation des professionnels est réelle et les résultats sont communiqués aux équipes.La déclaration des évènements indésirables est effective. Les professionnels participent aux RMM transversales.Les CREX sont débutantes.Le bilan des événements indésirables est présenté en conseil de pôle; la cellule gestion des risques pour les risquesliés aux soins et les ingénieurs qualité pour le bilan de tous les EI au bloc et en anesthésie.


Les ressources en compétences humaines sont disponibles et formées. Les nouveaux arrivants sont intégrés.La permanence des soins est effective. Il existe une organisation pour assurer la continuité des soins après la sortieen ambulatoire. Le fonctionnement de la SSPI est conforme en nombre de places, de personnel et de matériel. Leservice biomédical et la stérilisation sont certifiés ISO 9001. Les locaux sont entretenus et la mise à disposition desmatériels est conforme à la réglementation dans les différents secteurs.Les professionnels disposent de procédures actualisées et validées issues de bonnes pratiques accessibles dans lelogiciel documentaire ainsi que des fiches techniques papiers dans le secteur opératoire.

Le nombre de médecins anesthésistes ne permet pas à l'ensemble des professionnels, la prise du repos desécurité, conformément à la réglementation. Le nombre d'anesthésiste est de 8.3 ETP pour assurer un tableau degarde H 24, l'activité chirurgicale, endoscopique, obstétricale et les consultations préopératoires.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement. Un chef de bloc opératoiredisposant d'une fiche de poste et titulaire d'une formation de logisticien régule l'activité du bloc opératoire en relationavec le médecin coordonnateur du bloc opératoire. Il est assisté d'un technicien logisticien et d’une IDE chargée dela régulation du flux de patients. La planification de l'activité opératoire est informatisée et permet l'échanged'information entre les différents secteurs . Les feuilles d'ouverture de salle sont réalisées et tracées sur undocument papier. Le bio nettoyage, la checklist "Sécurité au bloc opératoire" et les différents temps opératoires sonttracés dans le logiciel du bloc opératoire. Le risque ATNC est évalué. Le dossier d'anesthésie est informatisé ainsique la surveillance per opératoire et en SSPI. La traçabilité des DMI sous la responsabilité du pharmacien esteffective.La radioprotection est organisée.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le dossier patient papier est disponible ainsi que les différentesfiches de liaison entre les secteurs.En chirurgie ambulatoire, la traçabilité des appels à J-1 et J+1 est organisée. La sortie d’UCA est validée par l’undes médecins référents du patient selon la procédure définie, l’aptitude au retour à domicile est vérifiée. L’ensembledes documents nécessaires au suivi de sa prise en charge et favorisant la coordination avec les professionnelsextérieurs sont remis au patient (ordonnances de sortie, bulletin de sortie,lettre au médecin traitant). Ce queconfirme les patients traceurs, chirurgie ORL chez un enfant et chirurgie de la cataracte, réalisés en unitéambulatoire.La surveillance environnementale est réalisée mais la programmation et les modalités d'exploitation des contrôles etdes prélèvements d'eau, d'air et de surface ne sont pas communiquées.Les prélèvements sont réalisés mais les résultats ne sont pas transmis de manière systématique et formalisée àl'EOH ainsi qu'à l'encadrement du secteur. Les cadres ainsi que l'EOH n'ont pas connaissance du calendrier deprélèvement.


C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par les pilotes du processus, sur la based'outils identifiés .Les indicateurs nationaux Hôpital Numérique et IPAQSS DAN sont recueillis. Un recueil de l'IPAQSS Dan horsprotocole en 2015 à fait l'objet d'un plan d'actions.Un audit ASN sur la radioprotection des travailleurs a été réalisé en 2015.La SHAM a mené un audit du secteur opératoire en 2014. Les indicateurs de type ANAP et les indicateurs d'activitépar spécialités sont recueillis. Un benchmark ANAP (2012) en unité ambulatoire a évalué son fonctionnement. Desd'indicateurs : suivi hebdomadaire de l'activité, taux de remplissage, conversion en hospitalisation complète,annulation, hébergements et pourcentage d’ambulatoire/hospitalisation complète sont suivis. Les résultats sontcommuniqués aux professionnels, en conseil de bloc opératoire, conseil de suivi ambulatoire et aux conseils depôle.Les évènements indésirables sont recueillis et analysés avec informations des professionnels. Les professionnelsparticipent aux RMM transversales. Les Crex sont débutantes. Des EPP sont réalisés dans les différents secteurs.Les questionnaires de sortie des patients sont évalués et les résultats présentés en réunion de pôle. L'établissementparticipe à l'enquête e-Satis.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Au bloc opératoire, le chef de bloc réalise, des "safety briefings". Une organisation issue d'uneEPP a été mise en place : le Fast Tracking en chirurgie ambulatoire et en SSPI. Les préconisations des différentsaudits ont fait l'objet de plans d'action et/ou d'EPP (ex tenue vestimentaire au bloc opératoire).La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnelset des usagers par différents supports institutionnels : intranet, journal interne, réunions de pôle et de service.Les actions d'amélioration mises en œuvre ne sont pas intégrées et articulées avec le programme d'actionsinstitutionnel. L'établissement n'a pas défini un programme d’actions institutionnel priorisé et unique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ENRADIOTHÉRAPIE



P / PRÉVOIR


L'établissement a formalisé un Projet médical ( 2016-2020) en relation avec un CPOM (2013-2017) dont une desorientations est "le développement de l’activité de cancérologie et l'élaboration d’une filière de prise en charge despathologies cancéreuses au sein de la CHT et création d’un 3C territorial". Il existe une Politique Qualité RisqueÉvaluation (PQRE), élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques dont un desaxes est "La sécurisation des secteurs et des activités à risques ", le développement des analyses de risques àpriori et à postériori, ainsi que la création d'une cellule de radioprotection, sous-commission de la CME. LeProgramme Pluriannuel Qualité Risque Évaluation détermine des objectifs d'amélioration et des mesures detraitement des risques, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificitésde l'établissement. L'établissement dispose de 2 salles de radiothérapie et une troisième salle est en cours deconstruction.

Des analyses de parcours patients avec audits de processus ont spécifiées les points positifs, les non conformités etles axes d'amélioration. Une cartographie des risques a été élaborée en 2014-2015. Les sous-processus à risque(validation du traitement, préparation des plans de traitement, du contourage, de la réalisation du traitement et dusuivi) sont analysés et font l'objet d'actions de prévention et de surveillance.

Un compte qualité, reprend ces analyses de risques. Le COPIL Qualité Risque Évaluation(QRE) de Juin etSeptembre 2015 a validé et déterminé les axes d'amélioration du processus, les pilotes et les échéanciers. Uneanalyse de risques à priori, aboutissant à des plans d'action, est réalisée pour toute nouvelle technique detraitement ainsi que tout nouveau matériel.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Des responsables sont identifiés enradiothérapie. La définition des missions des pilotes est formalisée dans les fiches de poste des professionnels. Unresponsable opérationnel du système de management de la qualité et de la sécurité des soins, disposant d'une fichede mission est nommé par le Directeur (2012).

Un manuel qualité spécifique à la radiothérapie (2013, actualisé en 2015), validé par les instances, décritl'organisation fonctionnelle, les équipements, l'organisation du système de management de la qualité, la gestiondocumentaire , les cartographies des processus, les indicateurs, les CREX mensuelles, les analyses de risque àpriori.Un plan d'organisation de la physique médicale est révisé annuellement.Des responsables radio compétents (3) sont nommés et disposent de fiches de poste.

Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence:- des ressources humaines : le plan de formation est institutionnel, l'intégration des nouveaux arrivants estorganisée: journée d'intégration, mise à disposition du livret d'accueil, visite de service.-matérielles : la maintenance des locaux et du matériel est organisée. Il existe un plan annuel d'achat.-documentaire: un système de gestion documentaire est disponible dans l'intranet pour l'ensemble desprofessionnels ainsi que sous forme papier.

Un logiciel métier interfacé avec le logiciel hospitalier permet la traçabilité de l'ensemble du processus et assure ladiffusion de l'information aux différents secteurs concernés.Des réunions mensuelles sont réalisées dans le secteur ainsi que dans le cadre du pôle.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement.



Il existe un plan d'action propre au secteur de radiothérapie, en déclinaison des objectifs et du ProgrammePluriannuel Qualité Risque Évaluation.Les professionnels de radiothérapie ont connaissance des objectifs de leur secteur et sont régulièrementsensibilisés sur ces objectifs. Les cadres, les responsables du processus et le responsable opérationnel dusystème de management de la qualité et de la sécurité des soins assurent la transmission des informations, lors deréunions intra-services, lors des CREX mensuelles et lors des réunions de pôle trimestrielles. Ils s'assurent de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes,etc.).



Une démarche qualité est en cours en radiothérapie avec un accompagnement méthodologique de la Directionqualité. Ce secteur mobilise l'ensemble de son équipe (médecins radiothérapeutes, physiciens, dosimétristes,techniciens physiques et manipulateurs, dont le responsable opérationnel du système de management de la qualitéet sécurité des soins), dans cette démarche.

Des évaluations périodiques sont réalisées sur les activités de radiothérapie, à travers les audits, les contrôlesqualité et le suivi des indicateurs.Un CREX est réalisé mensuellement dans le secteur de radiothérapie pour gérer les événements indésirablessignalés au cours de chaque mois. Les professionnels sont informés des résultats de ces évaluations, notammentl'indicateur de suivi des doses délivrées par chaque équipement.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou desindicateurs, etc.). Elles sont identifiées par les responsables avec la participation des professionnels.


Le niveau de compétence requis pour chaque catégorie de personnel est décrit dans les fiches de poste.Les fiches de missions définissent les missions du personnel affectés à chaque poste.Le plan de formation institutionnel permet d’assurer l’évaluation, le maintien et le développement des compétencesde chaque métier. Le maintien des compétences des travailleurs en matière de radioprotection est organisée par lesradio-compétents de l'établissement (3). Les physiciens responsables de la physique médicale bénéficient de laformation professionnelle continue sur des thèmes portant sur la physique médicale en général (congrès SFPM,SFRO, EPU, ESTRO etc.).

Les PSRPM (Personnes Spécialisées en Radiophysique Médicale) participent à la formation initiale parl’encadrement de différents stagiaires. Les professionnels ont des formations spécifiques, selon les projetsd’implémentation de nouvelles techniques en radiothérapie, en oncologie; des formations par les fournisseurs et lesconstructeurs, en centre de référence pour la technique considérée sont organisées. En date du 5 novembre 2015,l'ASN a conclu que la gestion des compétences et la gestion des formations du secteur sont conformes à laréglementation et réalisées, l'inspection est cloturée.Les nouveaux arrivants sont intégrés et évalués; ils disposent d'un livret d’accueil.

Les locaux sont entretenus et la mise à disposition des matériels est conforme à la réglementation. La maintenancedu matériel et des équipements de contrôle qualité est assurée par le service biomédical, certifié ISO 9001.

La gestion documentaire institutionnelle est disponible dans l'intranet,Une démarche qualité documentée et actualisée organise la diffusion de la culture qualité et sécurité dans lesecteur.Les documents du système de management de la qualité sont consultables, en version informatique ou en versionpapier : procédures et protocoles actualisés règlementaires et issus de bonnes pratiques reconnues, suivi de retourd'expérience, récapitulatif des évènements déclarés mensuellement, comptes-rendus des réunions du CREX(analyse, suivi des actions décidées), suivi des familles de risques sur les 12 mois suivants.Les analyses de risques et les plans d'action, les responsabilités des professionnels sont disponiblesinformatiquement et affichées dans le secteur.


Le secteur met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement.Le manuel qualité décrit l'ensemble des macro-processus opérationnels, de support et de pilotage.Il est diffusé, connu et mis en œuvre par les professionnels du secteur. Un carnet expliquant le Projet Personnaliséde Soins est remis au patient lors de l'annonce du diagnostic. Une fiche RCP est éditée en lien avec le 3 C.Les professionnels ont participé à l'élaboration des analyses de risques à priori. Ils réalisent des analyses de risquesà chaque changement de technique ou d'appareil. La revue de ces processus est effectuée par:- l'organisation de réunions selon les catégories de personnel et de représentants du personnel ainsi que desréunions de service,- un CREX mensuel et le compte rendu associé,- la mise à disposition des analyses d’évènements,- la mise à disposition de documents et d'informations (papier et informatique centralisée),- l’affichage interne.La revue de ces processus est assurée régulièrement à l’occasion des actions correctives décidées par le CREX,soit par une modification significative de l’organisation ou du matériel, soit à tout moment à l’initiative de la Directionou du responsable qualité.

Le secteur met en œuvre les préconisations de l'ASN. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le logicielmétier trace l'ensemble du processus et fait l'objet d'une sauvegarde papier et informatique quotidienne. Des check-lists sont réalisées à chacune des étapes des sous processus, leur non réalisation


est bloquante pour la poursuite du traitement.La traçabilité est organisée et opérationnelle. Elle inclut toutes les vérifications concernant le traitement, lamaintenance du matériel et tous les contrôles nécessaires à la sécurité de la prise en charge du patient .

Cette prise en charge est coordonnée à chacune des étapes. Des consultations médicales et paramédicales pré etpost traitement sont tracées avec délivrance de documents informatifs à destination des usagers.La régulation de l'activité est réalisée par les pilotes du processus, dans le respect de la programmation et de lasécurité des patients.Le projet de pôle traduit les objectifs institutionnels et les plans d'actions d'amélioration spécifiques au secteur. Lesprofessionnels en sont informés dans les réunions de service ou de pôle et par voie d'affichage.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés.L'établissement recueille les indicateurs nationaux: Hôpital numérique, RCP; un recueil hors protocole RCP avecmise en place d'un plan d'action a été réalisé en 2015.L'ASN a effectué une visite en 2015; ses recommandations ont été réalisées.Les évènements indésirables sont déclarés dans le logiciel institutionnel ainsi qu'à l'ASN dans le cas d'évènementlié aux rayonnements.De multiples indicateurs de processus de soins sont recueillis à chaque étape des sous processus, quantitatifs etqualitatifs (ex:délai de prise en charge entre le scanner et la première séance, nombre de déclaration d'événementindésirable par famille de risque, démarche INca, questionnaires de satisfaction.) Ces indicateurs sont analysésannuellement avec des objectifs par indicateurs. Le pôle participe aux quick-audits institutionnels et lesprofessionnels aux RMM transversales.Des audits externes de contrôle qualité sont réalisés annuellement. Les résultats de ces évaluations sontcommuniqués aux professionnels lors des réunions de pôle ou de service. L'établissement participe à l'enquête e-Satis.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires.Dans le cadre de la démarche qualité propre au secteur, des réunions régulières menées par les responsables duprocessus et du responsable opérationnel du système de management de la qualité et de la sécurité des soinsconduisent à l'analyse des actions mises en place et des corrections sont apportées le cas échéant avec diffusionaux professionnels.

Le secteur est engagé dans une démarche de certification ISO 9001 avec l'aide d'un ingénieur Qualité.La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnelset des usagers par différents supports institutionnels: intranet, journal interne, réunions de pôle et de service.Les actions d'amélioration mises en œuvre ne sont pas intégrées et articulées avec le programme d'actionsinstitutionnel. En l'absence de programme qualité globalisé et priorisé, les actions ne sont pas analysées etcoordonnées de façon institutionnelle.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


L'établissement a formalisé un projet médical 2011-2015 et 2016-2020 en relation avec un CPOM 2013-2017 dontune des orientions est le développement de l'activité cardiologique et coronarographique avec ouverture d'unedeuxième salle de coronarographie, création de nouvelles activités comme l'implantation de valves aortiques enpercutané.

Il existe une Politique Qualité Risque Évaluation (PQRE), élaborée sur la base d'une identification des besoins etd'une analyse des risques dont un des axes est "La sécurisation des secteurs et des activités à risques ", soutenantle développement des analyses de risques à priori et à postériori, ainsi que la création d'une cellule deradioprotection, sous-commission de la CME.Le Programme Pluriannuel Qualité Risque Évaluation détermine des objectifs d'amélioration et des mesures detraitement des risques, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificitésde l'établissement.Le secteur dispose d'une salle de coronarographie avec réalisation d'actes interventionnels. Il est situé à proximitéd'une USIC de 12 lits et d'un service de cardiologie de 29 lits. Une permanence H24 d'un cardiologue et uneastreinte de cardiologue angioplasticien sont assurées.

Des analyses de parcours patients avec audits de processus ont spécifiées les points positifs, les non conformités etles axes d'amélioration. Une cartographie des risques a été élaborée en 2014-2015. Les processus à risques ontété analysés, hiérarchisés selon la méthodologie HAS, et ont fait l'objet d'un support de formalisation de pland'actions préventives et de surveillances. Une démarche d'évaluation des risques à priori qui inclut le risqueradiologique vis à vis de la dosimétrie patient est en place.

Le compte qualité reprend ces analyses de risques. Le COPIL Qualité Risque Évaluation (QRE) de Juin etSeptembre 2015 a validé et déterminé les axes d'amélioration du processus, les pilotes et les échéanciers.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Des responsables sont identifiés enimagerie interventionnelle. La définition des missions des pilotes est formalisée dans les fiches de poste desprofessionnels.Un plan d'organisation de la physique médicale est révisé annuellement.La cellule de radioprotection est une sous commission de la CME. Des responsables radio compétents (3) sontnommés et disposent de fiches de poste.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources:- humaines: le plan de formation est institutionnel, la maintenance des compétences est assurée, l'intégration desnouveaux arrivants est organisée (journée d'intégration, mise à disposition du livret d'accueil, visite de service),- matérielles : la maintenance des locaux et du matériel est organisée. Il existe un plan annuel d'achat. Le servicebiomédical est certifié ISO 9001,- documentaire: un système de gestion documentaire est disponible dans l'intranet, pour l'ensemble desprofessionnels ainsi que sous forme papier.Un guide pratique de radioprotection des travailleurs est disponible dans l'intranet, les responsables en sont lemédecin du travail et les 3 personnes radio compétentes.Des réunions mensuelles sont réalisées dans le secteur ainsi dans le cadre du pôle.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement.



Les cadres et les responsables du processus assurent la transmission des informations lors de réunions intra-services, lors des staffs pluri-professionnels mensuels ainsi que lors des réunions de pôle et des rencontres interservices trimestrielles.Ils réalisent la communication auprès des équipes et s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues; des actions correctives sont mises en place en cas de besoin.Les contrats de pôle comprennent un avenant Qualité Risque qui précise les objectifs en terme de gestiondocumentaire, de recueil de la satisfaction, d’analyse des fiches de signalements des Événements Indésirables, dela préparation du compte qualité HAS et des EPP (au minimum 2 par an).Le secteur est engagé dans la démarche certification ISO 9001 -2015; des groupes de travail participent à



cette démarche avec l'aide d'un ingénieur Qualité.

A la suite de l'évaluation IPAQSS IDM et IPAQSS hors protocole réalisée en 2015, une démarche EPP a été initiée:registre régional des syndromes coronariens aigus avec sus-décalage de ST (SCA ST+) et une Check-list"information au patient hospitalisé en cardiologie" a été mise en place.

Les événements indésirables sont recueillis et analysés. Les actions correctives sont réalisées avec lesprofessionnels. Les EI en relation avec les rayonnements ionisants font l'objet d'une déclaration à l'ASN.


La mise à disposition des effectifs nécessaires à la prise en charge des patients est effective, que ce soit en urgenceou en intervention programmée. Un cardiologue est de garde H24, une astreinte d'angioplasticien ainsi qu'uneéquipe paramédicale formée sont disponibles. Cette prise en charge est organisée en amont avec lesétablissement du secteur, le SMUR et les médecins traitants. Le transfert du patient en cas de nécessité estopérationnel avec les CHU environnants.Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures issues de bonnes pratiques, disponibles dansl'intranet ainsi que sous forme papier et régulièrement actualisées.Les locaux sont équipés et conformes à la réglementation, en particulier en cas d'urgence vitale ou de transfert depatient (2 matériels de contre-pulsion).Les matériels disposent d'un niveau d'alerte relatif à la dosimétrie patient selon la procédure en cours.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement. La régulation des activitéspour organiser la programmation et assurer la sécurité du patient est organisée par l'encadrement en lien avec lesmédecins angioplasticiens.La traçabilité de la prise en charge est informatisée dès la prise de rendez-vous et tout au long du processus. Lecompte rendu de la cardiologie interventionnelle est informatisé (logiciel métier) et intégré au dossier patient papier.Il comprend les éléments de la prise en charge dont les DMI posés, la dosimétrie patient ainsi que le produit dosesurface (PDS). Ces compte rendus sont transmis aux patients ainsi qu'aux professionnels extérieurs.

La traçabilité de la dosimétrie des professionnels est opérationnelle.A chaque étape de la prise en charge, des check-lists sont réalisées, tracées sous forme papier ou intégrées dans lelogiciel métier, ce que confirme le patient traceur réalisé en imagerie interventionnelle.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.

Le projet de pôle comprend les objectifs institutionnels. Les plans d'actions d'amélioration spécifiques au secteursont intégrés dans l'avenant qualité risque du projet de pôle. Les professionnels sont étroitement associés etengagés dans une démarche ISO 9001.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par les pilotes du processus, sur la based'outils identifiés :-indicateurs quantitatifs: bilan d'activité au niveau du pôle ainsi que dans le compte rendu d'activités et de gestionannuel.-indicateurs nationaux: IPAQSS IDM, dont un recueil hors protocole en 2015,- recueil d'évènements indésirables dont ceux liés aux rayonnements ionisants déclarés à l'ASN.

L'ASN a fait un audit en 2015, ses recommandations ont été réalisées.Le secteur participe au registre national des SCA (fast MI 15) et à des évaluations de DMI qui sont intégrées dansdes études multicentriques nationales.Des quick-audits institutionnels sont réalisés. Les professionnels participent aux RMM transversales.Le radio compétent a effectué des évaluations concernant l'efficacité des équipements de radioprotectionindividuels et collectifs, ainsi que des études dosimétriques dans la salle de coronarographie.Les questionnaires de satisfaction sont analysés dans le cadre du pôle. L'établissement participe à l'enquête e-Satis.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles


mesures complémentaires.A la suite de l'audit de processus, une EPP a été débutée : Registre coronarographie SCA ST+ qui comprend denombreux indicateurs de prise en charge du patient. Les données 2015 sont en cours d'analyse.

A la suite du recueil IPAQSS IDM, une fiche action concernant les règles hygiéno-diététiques a été élaborée.

Le secteur est engagé dans une démarche de certification ISO 9001 avec l'aide d'un ingénieur Qualité.La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnelset des usagers par différents supports institutionnels : intranet, journal interne, réunions de pôle et de service.

Les actions d'amélioration mises en œuvre ne sont pas intégrées et articulées avec le programme d'actionsinstitutionnel. En l'absence de programme qualité globalisé et priorisé, les actions ne sont pas analysées etcoordonnées de façon institutionnelle.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Le secteur endoscopie se compose de deux sites. Le premier, secteur endoscopie pour l’hépato-gastrologie (2salles) et pneumologie (2 salles) est situé au plateau technique à proximité du bloc opératoire. Le secondconcernant l’ORL est intégré au secteur de consultation.Les secteurs d’endoscopie sont identifiés ainsi que les lieux réservés à la désinfection du matériel. Les secteursd’endoscopie sont certifiés Iso 9001.En lien avec la direction qualité, les pilotes du processus ont identifié les risques et les ont analysés. Concernant lesmodalités de mise en œuvre des actions, les pilotes et les objectifs sont définis. Un plan d'actions a été identifié etvalidé en bureau de pôle et par la CME.


Les pilotes du processus, médecins-chefs de pôles et cadre, sont identifiés. Cette organisation permet un pilotagetransversal des différents secteurs d'endoscopie. Un conseil de bloc spécifique à l’endoscopie se réunit deux foispar an afin de favoriser la gestion commune (dans le cadre de la démarche de certification ISO 9001, deux revuesde processus sont organisées chaque année). Le rôle des référents de processus est défini.Le dispositif de maintenance, d’achats et de renouvèlement du matériel pour répondre aux besoins est en place.La gestion documentaire intégrant les procédures est structurée et formalisée et est accessible aux professionnels.Le cadre actualise les procédures au regard des évolutions des sociétés savantes. Elle assure une veilledocumentaire. Une démarche qualité documentée et actualisée assure la diffusion de la culture qualité/sécurité.Le cadre de santé de l’unité prévoit un plan de formation adapté aux activités et besoins: radioprotection et hygièneen endoscopie (risques infectieux). Les besoins en formation sont identifiés par le cadre de santé lors des entretiensde formation annuels. Un plan de formation avec des actions spécifiques en lien avec l'endoscopie est effectif.Une application institutionnelle accessible aux professionnels permet le recueil des évènements indésirables.L’organisation des interfaces et des circuits avec les secteurs médico-techniques (EOH, PUI), logistique (linge,déchets, transports, eau, air) permet l’échange et la concertation entre les différents secteurs et professionnels.



En lien avec les risques identifiés au compte qualité, des actions sont mises en œuvre au sein du secteurd’endoscopie comme l’évaluation de la conformité des dossiers d’endoscopie.L’encadrement sensibilise les professionnels sur les risques identifiés au cours des réunions et staffs formalisés etle cadre de santé s'assure de la conformité des pratiques dans les secteurs d'endoscopie.Le cadre de santé au cours d'entretiens professionnels et de suivi d'activité s'assure de la conformité des pratiques.Des audits d'hygiène ainsi que l'utilisation de la méthode du patient traceur permet une évaluation des pratiquesprofessionnelles. Des EPP concernant la préparation à la coloscopie et à l'endoscopie bronchique, auxquellesparticipent les professionnels, sont réalisées.


L’organisation permet de mettre à disposition les professionnels en nombre suffisant et des compétences adaptées.Il existe des fiches de poste définissant les missions des différents professionnels.Les nouveaux arrivants sont doublés et évalués à périodicité définie. Les formations prévues au plan sont réalisées.Les ressources en matériel sont disponibles dans chaque secteur d'activité.

La documentation relative aux activités d’endoscopie est accessible, actualisée par l’encadrement, et son contenuest connu par les professionnels.


Les professionnels de chacun des secteurs pratiquant l’endoscopie connaissent l’organisation du service et mettenten œuvre les procédures et protocoles établis en référence aux bonnes pratiques et recommandations des sociétéssavantes.La régulation des interventions permet de garantir le respect de la programmation. La check-list sécurité patient estréalisée et tracée en endoscopie digestive et bronchique.



Les interfaces sont opérationnelles entre les secteurs d’endoscopie et les secteurs cliniques, médicotechniques etlogistiques.Une réunion de coordination est organisée une fois par semaine entre le cadre en charge de l'endoscopie et lecadre du bloc opératoire. Après chaque acte thérapeutique, un compte rendu est envoyé au médecin adresseur. Latraçabilité des dispositifs médicaux, des actes et vérifications est assurée par chaque secteur pratiquantl’endoscopie. Elle est opérationnelle et organisée. Elle repose sur des supports disponibles et renseignés. Elle inclutles vérifications effectuées : acte, matériel, nettoyage/désinfection, maintenance, contrôle...

C / EVALUER


Un suivi de tableau de bord est réalisé. Il comporte des indicateurs généraux (nombre de demandes d’endoscopie,taux d’agents évalués en hygiène), des indicateurs concernant les prises en charge (examen bronchique digestif,nasofibroscopique), des suivis de stocks, un indicateur de maitrise des endoscopes (disponibilité).Des audits sont réalisés: audit dossier patient, enquête de satisfaction du patient. Un audit de suivi de la certificationISO 9001 est réalisé.

A / AGIR


Les actions d’amélioration en lien avec les résultats des évaluations sont mises en œuvre. Il existe un tableau debord du plan d’action. La diminution du délai d’attente au bloc a été un axe d’amélioration prioritaire. D’autresactions ont été mises en œuvre comme la mise en place d’un système de vérification de la température de la piècede stockage des produits de désinfection.Les actions d’amélioration mises en œuvre ne sont pas intégrées et articulées avec le programme qualité gestiondes risques. L'établissement n'a pas défini un programme institutionnel priorisé et unique permettant l'intégration dusuivi du plan d'actions mis en œuvre.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE



P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. La stratégie de prise en charge des parturientes et des nouveauxnés est définie dans le projet d’établissement. Les collaborations avec le réseau périnatal de Picardie et la maternitéde niveau 3 du CHU d’Amiens sont formalisées, prenant en compte le risque fœto-maternel. Le secteur naissanceest engagé dans une démarche de labélisation IHAB, hôpital ami des bébés.

L’établissement a identifié ses besoins et défini ses risques en prenant en compte le résultat des indicateursnationaux et des audits internes et externes conduits en 2011 et 2014. La cartographie des risques a été formaliséeen 2014. L’analyse des risques s’est effectuée en équipe pluridisciplinaire faisant intervenir les médecins, les sages-femmes, les infirmières d’anesthésie, les puéricultrices et les pédiatres.Les risques sont hiérarchisés selon la méthodologie de la HAS ; ils sont regroupés en 3 domaines relatifs à lasécurisation des prises en charge, le dialogue inter services et l’organisation reposant sur la définition des rôles desprofessionnels, la régulation de l’activité et l’accès à la gestion documentaire.Un plan d’actions prioritaire est défini au regard des risques les plus critiques. Il a été validé par le COPIL qualité del’établissement et le COVIRIS.

Le tableau de bord qualité du pôle est actualisé trimestriellement.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage du programme est assuré par le chefde service et l’encadrement du secteur. Le rôle des pilotes du processus est formalisé dans un documentinstitutionnel.Le pilotage des différents axes est assuré par les médecins du secteur et les sages-femmes dans un partage dupilotage des EPP mises en œuvre. Les fiches de poste sont en cours d’actualisation.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.La répartition des postes de travail et l’organisation des ressources humaines sont définies conformément à larèglementation. La permanence des professionnels en bloc opératoire est organisée.L’intégration des nouveaux agents repose sur un principe de tutorat. Un programme de formation spécifique estdéfini au sein du pôle.

Les locaux relatifs à l’accueil en urgence, au bloc obstétrical et au secteur de suites de couches sont définis,équipés et opérationnels. Les locaux du bloc obstétrical comportent 3 chambres d’attente, 2 salles de pré-travail, 4salles d’accouchement, 2 salles d’échographie. Une salle de réanimation pour les bébés est identifiée dans lesecteur naissance et au bloc opératoire.

Les protocoles nécessaires sont actualisés et accessibles sur support papier et sur la base informatisée de gestiondocumentaire. Un dispositif d’accueil et d’accompagnement de la mère et du père est organisé.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Des staffs bihebdomadaires pluridisciplinaires associant lesgynécologues-obstétriciens, les sages-femmes du secteur et libérales, les internes et l’assistante sociale sontorganisés.Le lien avec le bloc opératoire en cas de césarienne en extrême urgence est défini. Le transfert de la parturiente etde l’enfant en cas de nécessité est organisé dans le cadre du réseau périnatal de Picardie.Le plan de maintenance des locaux et du matériel est organisé. La banque du sang est accessible 24 heures / 24,selon un protocole formalisé.Les modalités de communication entre les différents services du secteur et avec le service d’hygiène sontstructurées. Des référents en hygiène hospitalière sont identifiés sur le secteur.

Toutefois la démarche qualité assurant la sécurité de la prise en charge du patient n'est pas formalisée. Un projet deservice est formalisé mais le secteur n’a pas défini son règlement intérieur et sa charte de fonctionnement.





Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison du programme défini.Les responsables du service organisent des réunions bihebdomadaires de régulation de l’activité associant lesmédecins, les sages-femmes et les internes. Les supports de traçabilité des décisions prises collégialement sontdisponibles.Une note de service formalise l’occupation des postes de travail par les sages-femmes en mode dégradé en casd’absentéisme. L’occupation des postes de travail des auxiliaires de puériculture est favorisée par une mutualisationdes compétences sur les différents services du pôle.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Les professionnels sont sensibilisés aux risques spécifiques de leur secteur parleur participation aux réunions de service, par leur engagement dans les actions d’EPP et par le suivi del’avancement des démarches. Une RMM débutée en juin 2015 a associé 42 professionnels. Les résultats desdémarches sont présentés aux équipes par l’encadrement.

Des fiches de traçabilité du contrôle des locaux et de leur entretien sont diffusées.Un suivi trimestriel d’indicateurs relatifs aux taux de satisfaction des patients, aux taux d’évènements indésirables(déclarés, analysés, clôturés), aux IPAQSS et à l’état d’avancement des démarches EPP est présenté aux équipeset affiché en salle de détente.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. Les dysfonctionnements sont pris en compte et traités lorsdes réunions de service.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.Deux sages-femmes et une auxiliaire de puériculture sont présentes H24 en salle de naissance, l’accueil en urgenceest assuré par une sage-femme. La garde médicale sur place est assurée par un médecin gynéco-obstétricien, unanesthésiste et un pédiatre. Un système d’appel d’urgence vers le bloc opératoire situé à proximité immédiate dubloc obstétrical est opérationnel en cas de césarienne d’extrême urgence. Un pédiatre et une puéricultrice duservice de médecine néonatale contigüe assurent la réanimation du nouveau-né si besoin. L’annonce d’unemauvaise nouvelle éventuelle est assurée par l’équipe médico-soignante et une psychologue.

Les actions de formation en interne reposent sur des conférences médicales autour de thèmes choisis (tels quel’hémorragie de la délivrance), des formations pratiques (pose de ballonnets de Bakri en cas d’hémorragie dupostpartum), des formations en lien avec la démarche de labélisation IHAB sont suivies par les sages-femmes et lesauxiliaires de puériculture.Les sages-femmes nouvellement recrutées bénéficient de la journée d’accueil institutionnelle et d’un tutorat pendant2 gardes.

Les documents utiles à l’activité sont accessibles dans un classeur ; leur intégration dans la base informatisée degestion documentaire est sous le contrôle de l’encadrement.L’équipement des locaux relatifs à la qualité et à la sécurité de la prise en charge des parturientes et des nouveauxnés répond à la règlementation. Un système d’appel des professionnels vers le bloc obstétrical et vers le blocopératoire est disponible dans les salles de pré travail et les salles d’accouchement. Les dispositifs médicauxnécessaires pour la surveillance automatisée du processus d’accouchement et de la prise en charge de l’urgencevitale de la mère et de l’enfant sont opérationnels.Les dispositifs de biologie déportés sont accessibles dans le bloc opératoire situé à proximité immédiate du secteurnaissance. Deux tables de réanimation pour les nouveaux nés et deux incubateurs sont disponibles dans le secteurnaissance et au bloc opératoire. La maintenance du matériel est organisée et tracée.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les professionnels du secteur naissance mettent en œuvre lesmodalités d’organisation définies. L’admission en urgence est assurée directement dans le service par une sage-femme. Les procédures décrivant les modalités des accouchements physiologiques et à risques sont connues desprofessionnels et mises en œuvre. Les modalités d'appel et d’intervention des praticiens (obstétricien, pédiatre,anesthésiste) sont connues. L'identification du nouveau-né est réalisée par les sages-femmes en salle de naissanceavec vérification de cette identité avec la mère et le père en tenant compte du dispositif de déclaration anticipée.

Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La programmation, assurée lors desstaffs hebdomadaires, concerne le déclenchement des accouchements et la planification


des césariennes. Les programmations sont tracées lors des staffs sur le cahier de déclenchement et sur l’outilinformatisé du tableau opératoire.La décision de césarienne en urgence, la prise en charge de l’hémorragie du post-partum et le transfert vers le CHUd’Amiens répondent à des procédures connues des professionnels.

La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Le dossier de maternité est accessible et transmis auxsecteurs en fonction du niveau de prise en charge des patientes. La qualité de son renseignement participe à 2EPP, l’une sur la prise en charge du diabète gestationnel, l’autre sur le renseignement du partogramme. La réflexionconduite sur le partogramme est issue de l’audit externe réalisé en 2014 et du résultat des indicateurs nationaux de2013. Le support est en cours d’évolution; une première évaluation a été réalisée en octobre 2015; la consolidationdu support est en cours de mise en œuvre.Le plan d’action associé à la démarche de labélisation IHAB est en cours de mise en œuvre et s’appuie notammentsur la formation des professionnels et l’organisation de jeudi d’allaitement.La conformité de l’équipement, vérifié par les sages-femmes lors de chaque ouverture de salle, est tracée. Le bionettoyage des locaux dans le respect des procédures établies par l’EOH, est assuré et tracé par les ASH et lesauxiliaires de puériculture.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés.Le contrat de pôle intègre un tableau de bord d’indicateurs qualité regroupant par trimestre le taux de satisfactiondes patients, le taux d’évènements indésirables (déclarés, analysés, clôturés) et l’état d’avancement des démarchesEPP. Le tableau de bord intègre les derniers IPAQSS relatifs à la prévention de l’hémorragie du postpartum et à lasurveillance clinique minimale en salle de naissance après l'accouchement.Le secteur naissance effectue par ailleurs d’autres mesures : utilisation du cahier de déclenchement, prise encharge de la douleur, respect des règles d’identitovigilance.Le plan d’action issu du compte qualité n’est pas encore évalué dans son ensemble.

A / AGIR


Des supports et modalités de diffusion sont établis. Le tableau de bord produit par la direction qualité est restituéchaque trimestre aux responsables du pôle mère enfant. Il est affiché dans les salles de détente du personnel. Lerésultat des mesures effectuées au sein du secteur est présenté aux équipes.Le suivi des actions d’amélioration relatives au secteur naissance n’est pas intégré et articulé avec un programmed’actions institutionnel. En l'absence de programme qualité globalisé et priorisé, les actions ne sont pas analysées etcoordonnées de façon institutionnelle.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE SAINT …