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RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE MEDICAL SAINT-PAUL
2028, route de la Madeleine 97323 CAYENNE
Avril 2010
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 3/235
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT .................... .......................................................................... 4
PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 6 I – Historique et organisation de la démarche qualité ................................................................................................................................................... 7 II – Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation................................................................................................................................. 8 III – Association des usagers à la procédure de certification ...................................................................................................................................... 12 IV – Interface avec les tutelles en matière de sécurité................................................................................................................................................ 12
PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 13
CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 14
CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES 35 A RESSOURCES HUMAINES................................................................................................................................................................................ 36 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES ................................................................................................................................................. 41 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES........................................................................................................... 46 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT............................................................................................................................................ 60 E SYSTÈME D’INFORMATION .............................................................................................................................................................................. 78
CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT 81 A DROITS DU PATIENT......................................................................................................................................................................................... 82 B PARCOURS DU PATIENT............................................................................................................................................................................... 100
CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATI ON 208 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES................................................................................................................................................................ 209 B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES ............................................................................................................................ 218 C POLITIQUES ET MANAGEMENT..................................................................................................................................................................... 221
PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 227
INDEX .................................................................................................................................................... 231
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
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PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 7 au 11 déc embre 2009 NOM DE L’ETABLISSEMENT Centre médical Saint-Paul
SITUATION GEOGRAPHIQUE Ville : Cayenne Département : Outre-mer (97)
Région : Guyane
STATUT (privé-public) Privé
TYPE DE L’ETABLISSEMENT Privé lucratif
NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD))
Nombre de lits : 100 lits autorisés - 25 lits de chirurgie autorisés, mais aucune activité ; - 20 lits de médecine ; - 15 lits de gynécologie obstétrique (autorisation de réinstallation récente, mais pas d’activité) ; - 40 lits de SSR.
Nombre de places : 18 places autorisées - 5 places d’hospitalisation à temps partiel en SSR, mais pas d’activité ; - 13 places d’HAD.
NOMBRE DE SITES 1
ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une activité dominante)
Activité de médecine générale. Activité de soins de suite et de réadaptation.
ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)
/
SECTEURS FAISANT L ’OBJET D ’UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE
/
COOPERATION AVEC D ’AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions…)
Convention de partenariat avec des établissements d’amont : - le centre hospitalier Rosemon de Cayenne ; - la clinique orthopédique de Kourou.
ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité)
Les patients proviennent tous de Guyane et principalement de Cayenne et sa banlieue. Cependant, un certain nombre de frontaliers (Surinamiens et Brésiliens en situation irrégulière) viennent chercher une assistance médicale et sont pris en charge, adressés par le CH de Cayenne.
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TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
Depuis janvier 2008, les directeurs ont décidé de la remise en conformité du centre. Un médecin MPR, une RAQ, une assistante sociale, un cadre de santé et un pharmacien à temps plein ont été recrutés dans un contexte de désertification médicale et paramédicale. Une autorisation d’activité d’obstétrique (15 lits) a été obtenue ainsi qu’une autorisation d’activité de SSR spécialisé à orientation cardio-respiratoire en hôpital de jour. L’autorisation d’activité d’HAD a été mise en conformité. L’informatisation de l’ensemble de l’établissement (informatisation de la gestion clinique faite, dossier médical, logiciel gestion pharmacie en cours) est en cours de déploiement. La sécurité incendie est en cours de mise en conformité. Des locaux pour abriter le plateau technique sont en cours d’agrandissement et la construction d’un bâtiment de balnéothérapie est programmée. L’ampleur des travaux a conduit l’établissement à s’inscrire avec ce projet dans le plan Hôpital 2012.
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PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION
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I – Historique et organisation de la démarche qual ité En 2006, l’établissement, géré par la congrégation de Saint-Paul-de-Chartre, finance la formation d’un IDE responsable d’unité au DU d’hygiène. Ce dernier dynamise le CLIN qui produit alors de nombreux protocoles et instaure des audits. C’est cette même instance qui pilote les prémices de la démarche de certification V2. L’établissement est racheté fin 2007 par de nouveaux gestionnaires qui se polarisent sur la sécurité incendie, la gestion financière, la gestion des ressources humaines et la création d’un département logistique et technique dans le cadre d’une démarche d’amélioration de la qualité. Courant 2009, un comité de pilotage de la démarche de certification est remis en place. L’IDE hygiéniste, assisté d’une IDE faisant fonction de cadre et nommée responsable qualité, conduisent la démarche de certification V2. Deux formations en interne sont réalisées. L’IDE hygiéniste accompagne chacun des groupes de travail constitués pour la réalisation de l’autoévaluation. Les responsables de secteurs sont désignés référents qualité. Quelques mois avant la visite de certification, les deux personnes ressources (RAQ et IDE hygiéniste) constituent une cellule qualité dont le rôle n’est pas réellement défini. Le directeur de l’information médicale, également directeur adjoint, conduit le projet d’informatisation du dossier médical. L’IDE hygiéniste initialise les EPP en août 2009. La CRU, le COMEDIMS et le CLAN sont créés respectivement les 26 novembre et 4 décembre 2009 à la veille de la visite des experts-visiteurs.
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II – Suivi des décisions de la première procédure d ’accréditation
Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs Niveau de décision
(Recommandation/ Réserve)
Libellé de la décision
Suivi de la décision (OUI/NON/EN
COURS)
Commentaires Suivi de la décision (OUI/NON/EN
COURS)
Commentaires
Réserve
Élaborer, mettre en place, coordonner et évaluer le programme de gestion de la qualité et de prévention des risques incluant la sécurité incendie.
EN COURS
Une cellule qualité a été mise en place pour une politique relative à la qualité et à la gestion des risques. La commission de relation avec les usagers est en cours de réalisation. Les travaux de mise en place des portes coupe-feu ont été faits. Il reste encore à organiser les exercices d’évacuation.
EN COURS
L’établissement, repris par une nouvelle gérance, a concentré ses efforts sur la mise en conformité de la sécurité incendie. Un groupe de travail, auquel s’est adjoint un responsable de la commission de sécurité de Cayenne, établit un plan des travaux qui n’attend que la mise en place d’un échéancier pour être mis en œuvre. La gestion du risque financier et du risque lié à la GRH est en place, mais la direction n’a pas établi de réelle politique qualité. La structure qualité n’est pas totalement mise en place même si une cellule qualité et des instances comme le CLAN, le COMEDIMS et la CRU ont été créées. Il n’existe pas de coordination des risques : ces derniers sont en cours d’identification. Les vigilants ne sont pas officiellement nommés. Les risques ne sont pas hiérarchisés. Le document unique d’évaluation des risques professionnels n’est pas abouti. Le programme de gestion des risques ne peut être, dans cette situation, clairement défini.
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Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs Niveau de décision
(Recommandation/ Réserve)
Libellé de la décision
Suivi de la décision (OUI/NON/EN
COURS)
Commentaires Suivi de la décision (OUI/NON/EN
COURS)
Commentaires
Recommandation
Généraliser l’organisation de la continuité des soins médicaux et former les professionnels à la prise en charge des urgences vitales internes.
EN COURS
En médecine, la coordination entre professionnels médicaux et paramédicaux reste difficile. L’organisation de la continuité des soins médicaux est en cours d’amélioration. Une formation sur la prise en charge des urgences vitales internes a été faite par le SAMU du CHAR à une partie du personnel.
EN COURS
Il n’existe pas de temps officiel de transmission entre équipes de jour et de nuit. La transmission ciblée n’est pas intégrée. Un document permet de relater les évènements de la journée. Quatre médecins viennent de s’organiser pour assurer une astreinte de semaine sur l’établissement. Les professionnels ont été formés à la manipulation des défibrillateurs semi-automatiques récemment acquis. La formation aux gestes d’urgence a été dispensée, mais compte tenu du turnover important sur le département, les professionnels formés ne sont plus présents.
Recommandation
Sécuriser le circuit du médicament en supprimant les transcriptions des prescriptions par les personnels paramédicaux et évaluer le respect des bonnes pratiques de prescription médicale.
EN COURS
Les feuilles de prescriptions utilisées pour la distribution des traitements sont remplies et signées par les médecins. Le respect des bonnes pratiques de prescriptions est évalué. L’informatisation des services devrait permettre de mieux sécuriser le circuit du médicament.
EN COURS
Les transcriptions de prescription ont disparu. Les prescriptions sont datées et signées sur les dossiers présentés aux experts-visiteurs, soit une quarantaine. Aucun audit sur les bonnes pratiques de prescription n’a été retrouvé par les experts.
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Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs Niveau de décision
(Recommandation/ Réserve)
Libellé de la décision
Suivi de la décision (OUI/NON/EN
COURS)
Commentaires Suivi de la décision (OUI/NON/EN
COURS)
Commentaires
Recommandation
Évaluer le respect des bonnes pratiques de gestion des déchets à risque infectieux.
EN COURS
Les locaux de stockage doivent encore être sécurisés. La procédure a été formalisée au niveau du circuit des déchets. Le respect des bonnes pratiques est vérifié quotidiennement par les responsables des services.
EN COURS
Le circuit des DASRI a été évalué en juin 2009. Il subsiste encore des anomalies pointées lors de l’audit de l’ARLIN (réseau local du CLIN). Les accès des locaux de stockage intermédiaires ne sont pas sécurisés. Le local terminal n’est pas achevé (pas de porte, pas de système de nettoyage ni de système d’évacuation antireflux). Une solution provisoire a été adoptée : un chariot équipé d’une chaîne à cadenas permet de sécuriser l’accès aux DASRI à condition de ne pas oublier le code du cadenas et d’entreposer les DASRI au-dessus du chariot.
Recommandation
Renforcer la mise en œuvre des vigilances sanitaires, développer l’évaluation du programme de maîtrise du risque infectieux.
EN COURS
Un document unique répertorie et évalue les risques existant au sein de l’établissement. La mise en place d’un comité des vigilances (COVIRIS) est prévue. L’ensemble du personnel a été sensibilisé au signalement des événements indésirables. Un plan d’amélioration de la maîtrise du risque infectieux est suivi par le CLIN et la cellule qualité de l’établissement. Les évaluations sont réalisées par l’ARLIN en coordination avec le CCLIN du sud-ouest. Des formations sont prévues.
EN COURS
Les vigilants ne sont pas officiellement nommés. Seules les alertes descendantes fonctionnent. Les dispositifs médicaux acquis ne sont pas répertoriés. Aucune maintenance préventive n’a été programmée. Il n’existe pas de déclaration d’évènements indésirables. La FEI a été mise en circulation 15 jours avant la visite des experts. Le CLIN dispose depuis 2006 d’un programme de gestion du risque infectieux (surveillance des BMR, suivi des consommations de SHA, application de protocoles d’hygiène). Les experts n’ont pas retrouvé de résultat sur la surveillance du réseau d’eau chaude sanitaire (recherche de légionelle) ni de résultat d’une recherche bactériologique et qualitative de l’eau en cuisine (eau potable).
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Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs Niveau de décision
(Recommandation/ Réserve)
Libellé de la décision
Suivi de la décision (OUI/NON/EN
COURS)
Commentaires Suivi de la décision (OUI/NON/EN
COURS)
Commentaires
Recommandation
Développer la politique de gestion des ressources humaines en favorisant le dialogue social et l’évaluation du personnel.
EN COURS
Suite à l’arrivée de la nouvelle gérance en 2008, des procédures RH ont été rédigées. Une réorganisation du service a été faite. La politique RH a été formalisée. Elle comprend : - la politique de formation ; - la politique de rémunération - la politique GPEC ; - les objectifs en matière de dialogue social. La mise en place de l’évaluation du personnel est prévue en 2010.
EN COURS
La politique de gestion des ressources humaines est développée (procédure de recrutement, fiches de poste, plan de formation, livret du nouvel arrivant). Le dialogue social est présent. Une délégation salariale unique est élue depuis peu. Aucun entretien d’évaluation du personnel n’a été entamé. L’établissement prévoit de mettre en œuvre cette évaluation en 2010 en commençant par les professionnels du secteur administratif.
Recommandation
Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique du dossier du patient.
EN COURS
Une présentation du dossier patient a été formalisée depuis 2008. Le dossier patient régulièrement réactualisé est conforme à la réglementation. Les responsabilités sont définies et connues de tous les acteurs. Une politique du dossier du patient est en cours de définition. Il est prévu d’effectuer un audit sur le dossier du patient en 2010.
NON
Il n’existe pas de politique du dossier patient. Sa constitution et sa tenue sont variables en fonction des médecins responsables, en particulier en secteur de médecine. Les experts n’ont pas retrouvé de procédure de tenue et de gestion du dossier formalisée. Aucun audit n’a été effectué à ce jour.
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III – Association des usagers à la procédure de cer tification Les représentants des usagers ont pris connaissance de l’autoévaluation, mais n’ont pas participé à sa rédaction. Ils ne siègent ni au CA ni à aucune autre instance. Ils ont participé à la réunion constitutive de la CRU le 26 novembre dernier. Les experts-visiteurs les ont rencontrés lors de la visite de certification. Leur implication a été clairement exprimée. IV – Interface avec les tutelles en matière de sécu rité La fiche navette n’a pas été renvoyée par la MRIICE.
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PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
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CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
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Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’ét ablissement
Critère 1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes d e soins et de prévention.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Documents d’orientations stratégiques ou projet d’établissement, approuvé ou en cours d’approbation par l’ARH, ou contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).
OUI
Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l’organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.).
OUI
Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d’attraction, témoignant du souci de l’établissement de répondre à des besoins spécifiques.
OUI
A
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Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’ét ablissement
Critère 1b : Les orientations stratégiques organise nt la complémentarité avec les autres établissement s du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des domaines de partenariat. OUI
Formalisation de partenariats (conventions). OUI
Participation de l’établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire. OUI
A
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Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’ét ablissement
Critère 1c : La direction, les instances délibérati ves et consultatives et les responsables des secteu rs d’activité définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques.
OUI
Diffusion de l’information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre. OUI
Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d’activité. OUI
A
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Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’ét ablissement
Critère 1d : Les responsables pilotent leurs secteu rs d’activité en cohérence avec les orientations st ratégiques de l’établissement.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Prévision des évolutions des secteurs d’activité. OUI
Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l’établissement (organisation des secteurs, outils d’évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.).
OUI
Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.).
OUI
Motivation des personnels des secteurs d’activité en favorisant leur adhésion et leur implication. OUI
Développement de démarches d’évaluation et d’amélioration des activités.
OUI
A
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Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge.
Critère 2a : Le respect des droits du patient est i nscrit dans les priorités de l’établissement.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d’accueil, formulaires d’admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.).
OUI
Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d’activité, etc.).
EN PARTIE
Le cadre de santé est chargé de recueillir les plaintes ou réclamations orales des patients. La directrice de l’établissement se charge des réponses écrites aux courriers des patients. La CRU a procédé à sa réunion constitutive le 26 novembre 2009.
Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients. OUI
Actions favorisant l’expression du patient et de son entourage. EN PARTIE
La directrice accepte de recevoir tout patient qui en exprime le désir. Les familles ou les proches peuvent rencontrer les médecins qui suivent le patient ou le cadre de santé. La CRU, de constitution très récente, est en train de s’organiser pour remplir ses missions auprès des patients et de leurs proches. Pendant la visite, la direction a mis en place un registre des plaintes dans chaque unité pour favoriser l’expression des patients et de leurs proches.
B
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Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge
Critère 2b : Une réflexion éthique autour de la prise en ch arge du patient est conduite.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique.
OUI
Débats ou réunions d’équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d’éthique. OUI
Sensibilisation des personnels aux questions éthiques. EN PARTIE
La réflexion éthique se fait au cas par cas en fonction de situations identifiées. La réflexion éthique est initiée lors des réunions de service sensibilisant les professionnels, en particulier à la prise en charge de patients en soins palliatifs en secteur HAD et en SSR.
B
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Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge.
Critère 2c : La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établissement est organisée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l’établissement. EN PARTIE
Les usagers, dont la liste de représentants vient d’être validée par l’ARH, ont participé à la réunion constitutive de la CRU. Ils n’ont pas encore été sollicités par les autres instances, mais ont fait part de leur volonté de participer activement à la vie de l’établissement.
Participation des usagers aux démarches qualité. EN PARTIE
Les usagers, dont la nomination officielle est récente, n’ont pu participer à ce jour aux démarches qualité de l’établissement. La création récente de la CRU est une première étape dans cette participation.
Prise en compte de l’avis des usagers dans l’amélioration du service rendu par l’établissement. EN PARTIE
À ce jour, les membres de la CRU, ne s’étant réunis qu’une fois, n’ont pu émettre d’avis sur l’amélioration du service rendu. Le personnel s’est rapproché des malades hospitalisés et s’est attaché à recueillir leur avis afin d’évaluer et faire évoluer la qualité du service rendu, en particulier dans l’écoute et le recueil des doléances.
C
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Référence 3 : La politique des ressources humaines.
Critère 3a : La politique des ressources humaines est forma lisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l’établissement.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.
OUI
Connaissance du projet social par les personnels. OUI
Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l’établissement et des secteurs d’activité).
OUI
A
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Référence 3 : La politique des ressources humaines.
Critère 3b : Une gestion prévisionnelle permet l’ad aptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Politique d’anticipation qualitative des besoins en personnel.
OUI
Politique d’anticipation quantitative des besoins en personnel.
OUI
Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme.
OUI
A
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Référence 3 : La politique des ressources humaines.
Critère 3c : L’amélioration des conditions de trava il et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels. EN PARTIE
Un document liste les risques professionnels. Ils ne sont ni cotés ni hiérarchisés. Des solutions potentielles sont mentionnées. Le document n’a été ni révisé ni amélioré depuis 2007.
Plan d’amélioration des conditions de travail. EN PARTIE
Aucun axe d’amélioration n’a été priorisé formellement même si des actions d’amélioration sont mises en place, comme la sécurisation des cathéters.
Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels.
OUI
Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.).
OUI
Mise en œuvre de la politique vaccinale. OUI
Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation.
OUI
B
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Référence 3 : La politique des ressources humaines.
Critère 3d : La politique des ressources humaines f avorise la motivation des personnels.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Actions institutionnelles favorisant l’adhésion et la participation des personnels (programme d’intégration, communication, etc.).
OUI
Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.).
OUI
A
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Référence 3 : La politique des ressources humaines.
Critère 3e : Le dialogue social est organisé au sei n de l’établissement.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation.
OUI
Commissions ou groupes de travail des instances. OUI
Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels. OUI
Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux. OUI
A
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Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.
Critère 4a : La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stra tégiques de l’établissement.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Prise en compte dans le schéma directeur du système d’information (SI), des orientations stratégiques de l’établissement.
EN PARTIE
L’établissement a élaboré une politique du système informatique, mais n’a pas clairement défini de schéma directeur du système d’information.
Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI.
OUI
Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l’adhésion des professionnels concernés.
EN PARTIE
L’établissement a développé des projets entrant dans l’avancement de son système d’information avec l’adhésion des professionnels concernés, en particulier dans le développement de son programme informatique.
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 28/235
Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.
Critère 4b : Une politique du dossier du patient es t définie afin d’assurer la qualité et la continuit é des soins.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Politique formalisée du dossier du patient. EN PARTIE
L’établissement n’a pas formalisé la politique du dossier patient. Les orientations de la politique du dossier patient sont uniquement dans la mise en place du dossier informatisé qui n’est pas encore opérationnel. Seule l’unité d’HAD a formalisé sa politique du dossier patient partagé.
Association des différents professionnels et instances à l’élaboration de la politique du dossier du patient. EN PARTIE
Les membres de l’équipe du service d’HAD ont élaboré et formalisé une politique du dossier patient. La définition de la politique n’a pas été menée sur les dossiers de médecine et de SSR.
Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité.
EN PARTIE
Seul le service d’HAD a formalisé la manière de respecter la qualité et la sécurité des informations contenues dans le dossier. La politique du dossier favorisant les différents axes de constitution et de conservation du dossier n’est pas élaborée en médecine ni en SSR.
Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient.
EN PARTIE
Les règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier patient sont respectées en service d’HAD. Elles ne sont pas instaurées en médecine et en SSR. Aucune procédure d’archivage n’est rédigée pour les trois services. Les conditions de conservation et d’archivage ne respectent pas la réglementation.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 29/235
Référence 5 : La politique de communication.
Critère 5a : La direction et les responsables dével oppent une politique de communication interne.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Politique de communication interne formalisée. OUI
Détermination des moyens de la politique de communication interne. OUI
Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. OUI
Supports de communication témoignant de cette politique. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 30/235
Référence 5 : La politique de communication.
Critère 5b : La direction et les responsables dével oppent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Politique de communication externe formalisée. OUI
Détermination des moyens de la politique de communication externe. OUI
Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. OUI
Supports de communication témoignant de cette politique. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 31/235
Référence 6 : La politique d’amélioration de la qua lité et de gestion des risques.
Critère 6a : La direction et les instances définiss ent les objectifs de l’établissement en matière d’a mélioration de la qualité et de gestion des risques.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Politique formalisée d’amélioration de la qualité et de gestion des risques. EN PARTIE
L’établissement n’a pas réellement défini et formalisé de politique globale d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Il a mis en place des démarches dans le domaine de la gestion financière et celle des ressources humaines, décrit des axes qualité et évoqué la gestion des risques dans les objectifs des orientations stratégiques.
Implication de la direction, des instances et des professionnels de l’établissement dans la définition de cette politique.
EN PARTIE
La direction, le CLIN et les responsables de secteur d’activité se sont impliqués dans les démarches initiées par l’ARH et dans les axes induits par les contraintes économiques inhérentes à sa situation.
Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.).
EN PARTIE
L’établissement vient de créer une cellule qualité et gestion des risques et a nommé deux professionnels, non formés à ce jour, pour intervenir sur des missions qualité et gestion des risques.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 32/235
Référence 6 : La politique d’amélioration de la qua lité et de gestion des risques.
Critère 6b : L’établissement définit et met en œuvre une po litique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestio n des risques.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d’EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques.
NON La politique qualité et gestion des risques n’est pas réellement définie, ni mise en place. Il n’existe pas non plus de politique d’EPP.
Déclinaison de cette politique d’évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d’activité.
EN PARTIE
Des actions d’EPP ont été conduites à partir d’août 2009 par un groupe de travail composé de la cellule qualité et de trois praticiens sous l’égide de l’IDE hygiéniste, sans que soient réellement définis des objectifs autres que les obligations générées par la certification.
Promotion par la direction et les instances, du développement de l’EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.).
NON
La CME n’a pas mis en place de commission des EPP dans l’établissement et n’a pas proposé de formation concernant cette évaluation. L’IDE hygiéniste a choisi les sujets et mené quasiment seul cinq EPP en incluant RAQ et médecins dans la formalisation.
Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d’EPP.
NON L’absence de politique et de programme concernant les EPP ne permet pas le développement de cette évaluation et son suivi.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 33/235
Référence 7 : La politique d’optimisation des resso urces et des moyens.
Critère 7a : L’établissement met en œuvre un dispositif per mettant la maîtrise des coûts.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d’activité.
OUI
Définition des responsabilités dans ce domaine. OUI
Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d’activité. OUI
Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d’activité. OUI
Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 34/235
Référence 7 : La politique d’optimisation des resso urces et des moyens.
Critère 7b : La politique d’investissement est opti misée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Plan d’investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d’établissement.
OUI
Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs. OUI
Politique d’investissement visant à la mutualisation des équipements. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 35/235
CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES
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ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 36/235
A RESSOURCES HUMAINES
Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.
Critère 8a : Le recrutement de l’ensemble des perso nnels est organisé.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l’établissement. OUI
Identification des responsabilités des différents acteurs. OUI
Mise en œuvre de procédures de recrutement. OUI
Utilisation de fiches et profils de poste. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 37/235
Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.
Critère 8b : L’accueil et l’intégration des personn els sont assurés
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Dispositif d’accueil des personnels (livret d’accueil du personnel, visite de l’établissement, etc.).
OUI
Dispositif d’intégration des personnels (programme d’intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.).
OUI
Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 38/235
Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.
Critère 8c : La formation continue contribue à l’ac tualisation et à l’amélioration des compétences des professionnels.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Plan de formation, s’appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l’établissement, orientations des secteurs d’activité, besoins individuels, formations promotionnelles.
OUI
Association des acteurs à l’élaboration du plan de formation. OUI
Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, critères de priorisation, politique de choix et d’achat de formations, etc.
OUI
Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l’impact en termes de compétence. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 39/235
Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.
Critère 8d : L’évaluation des personnels est mise e n œuvre.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des qualifications et des compétences requises pour l’exercice professionnel. OUI
Dispositif d’évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs.
NON L’établissement n’a pas mis en place de dispositif d’évaluation des personnels et des médecins.
Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d’intéressement dans le privé. EN PARTIE
L’établissement assure pour son personnel, en fonction des compétences de chacun, des formations diplômantes, mais n’a pas mis en place de politique d’intéressement.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 40/235
Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.
Critère 8e : La gestion administrative des personne ls assure la qualité et la confidentialité des info rmations individuelles.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc. OUI
Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l’exhaustivité, existence d’un système de contrôle, etc.
OUI
Confidentialité du dossier : procédures d’habilitation, formation du personnel, etc. OUI
Sécurité du dossier : conditions de conservation et d’archivage, etc. OUI
Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 41/235
B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.
Critère 9a : Une organisation est en place pour ass urer la qualité et l’hygiène en restauration.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l’ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la
distribution ; - respect des règles d’hygiène par les
personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ;
- réalisation d’audits internes.
NON
La restauration est en liaison chaude. La configuration des locaux ne permet pas de mise en place de démarche qualité : locaux vétustes, exigus et non appropriés à la mise en place de la méthode HACCP. Le circuit emprunte un couloir de circulation ouvert à l’ensemble des professionnels de l’établissement. La partie laboratoire est exigüe et uniquement accessible par ce couloir. La salle de préparation des entrées froides ne respecte pas la température recommandée. La préparation des plateaux se fait avec un chariot inox sur lequel les marmites sont posées pour remplir les assiettes acheminées à la main dans la pièce voisine accueillant le chariot repas. Une pièce de stockage vaisselle est utilisée comme local de mûrissement des fruits ou légumes. Il n’existe pas de recette pour les préparations. Les points d’eau pour le lavage des mains sont rares et peu adaptés. Seule la motivation des personnels de cuisine permet de préserver un service satisfaisant pour les patients. Il n’y a pas eu de contrôle de l’état potable et de la qualité microbiologique de l’eau depuis 2005, pas plus que d’audit de l‘application de la démarche HACCP. Seuls sont réalisés les prélèvements bactériologiques mensuels sur les préparations et le matériel utilisé.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 42/235
Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. NON
L’établissement a reçu des services vétérinaires une tolérance à la continuité du service de restauration dans des locaux vétustes, exigus dans la partie fabrication et non appropriés à la mise en place de la méthode HACCP. À ce jour, aucune recommandation n’a été prise en compte. Aucun budget n’est formellement alloué aux travaux, à la reconstruction ou à l’externalisation de cette activité. La direction étudie un projet de cuisine et la formation d’un cuisinier à la méthode HACCP afin qu’il assure la direction du service restauration.
Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.). EN PARTIE
Les malades à risque sont identifiés et signalés par la diététicienne ou les soignants au service de cuisine. Il n’existe pas de procédures concernant l’isolement et la désinfection de la vaisselle pour ces malades.
Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients.
OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 43/235
Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.
Critère 9b : Une organisation est en place pour ass urer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et da ns le circuit de traitement du linge.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Certification externe ou démarche d’assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d’analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale,
tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation
propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d’activité, etc.) ;
- contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats.
EN PARTIE
L’établissement a signé un accord avec un prestataire extérieur. La lingère formée à la gestion du linge en assure la réception, la distribution et le suivi. Le circuit du linge propre et sale est contrôlé. Cependant, le linge est évacué des services vers le local sale, par un système de gaine non conforme aux bonnes pratiques d’hygiène du traitement du linge. Les tenues professionnelles sont livrées filmées, puis déconditionnées par la lingère qui les redistribue aux professionnels, à la demande par unité ou non. Ces derniers les entreposent sur une étagère de leurs vestiaires.
Mesures prises pour les patients à risque. OUI
Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs.
OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 44/235
Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.
Critère 9c : La continuité des soins, la dignité, l a confidentialité, l’hygiène et la sécurité sont as surées à l’occasion du transport du patient.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Organisation de la fonction transport (interne et externe). OUI
Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d’activité. OUI
Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.). OUI
Respect des règles d’hygiène et de sécurité. OUI
Formation adaptée des professionnels dédiés au transport. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 45/235
Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques
Critère 9d : Les approvisionnements des secteurs d’ activité sont assurés.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l’activité et des normes de sécurité).
OUI
Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant. OUI
Procédures d’approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks).
OUI
Procédure d’approvisionnement pour les cas d’urgence. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 46/235
C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES R ISQUES Référence 10 : Le management de la qualité.
Critère 10a : L’écoute des patients est organisée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Organisation de l’écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d’écoute spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.).
EN PARTIE
Un dispositif d’écoute est en place. La directrice des soins recueille auprès des patients les doléances et réclamations, puis en fonction du sujet, règle le problème ou en avise la directrice qui, selon son vœu, reçoit le patient. Le questionnaire de satisfaction des patients a été remis en circulation après modification, 15 jours avant la visite. La dernière analyse des questionnaires date de 2006.
Responsables identifiés et missions définies. EN PARTIE
Aucun document, procédure ou fiche de poste, ne permet d’identifier les responsables du dispositif d’écoute même si la DSI se charge de recevoir les doléances des patients.
Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de l’établissement (informations sur le livret d’accueil, affiches, etc.).
NON
Le livret d’accueil est en cours d’impression après remaniement. Les patients ne sont pas informés de l’existence de la CRU, sa composition et ses missions.
Réponses apportées aux attentes des patients. OUI
C
Les plaintes seront, à compter du 1er trimestre 2010, répertoriées à la CRU. La cellule qualité gestion des risques, créée pendant la visite, a désormais pour mission de reprendre la gestion des plaintes et présenter un rapport semestriel : le premier est programmé en 2010.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 47/235
Référence 10 : Le management de la qualité.
Critère 10b : Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d’évaluation.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Programme d’amélioration continue de la qualité formalisé. EN PARTIE
Il n’existe pas de programme d’amélioration continue de la qualité formalisé, mais des actions et démarches qualité au CLIN en 2006 et 2007 dans le département logistique et maintenance, en GRH et dans la gestion financière.
Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes.
EN PARTIE
Des démarches d’amélioration dans les secteurs administratif et technique se mettent en œuvre. Des actions sont notamment menées pour répondre aux remarques de l’ARH, aux décisions issues de l’accréditation V1 et aux contrôles de sécurité.
Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme. NON
Des actions d’amélioration ont été ou sont mises en œuvre. La démarche n’est pas formalisée. Les responsables ne sont pas clairement identifiés et les échéanciers sont absents.
Communication sur le programme et ses objectifs. NON Le programme n’est pas clairement défini. Il n’y a rien à communiquer.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 48/235
Référence 10 : Le management de la qualité.
Critère 10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité). EN PARTIE
Des besoins en formation ont été identifiés au cours de la visite, en particulier pour le développement de la structure qualité.
Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.).
EN PARTIE
Le plan de formation 2009 a été essentiellement consacré à la mise en place d’une démarche qualité du secteur administratif gestion comptabilité/ressources humaines. Aucune autre formation n’a été déterminée dans ce domaine.
Mise en œuvre des formations. EN PARTIE
Deux formations internes ont eu lieu dans le cadre de l’autoévaluation et de la visite de certification. L’établissement prévoit d’envoyer le RAQ en formation à la gestion de la qualité et des risques proposée par un organisme de formation de l’hospitalisation privée en 2010.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 49/235
Référence 10 : Le management de la qualité.
Critère 10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est or ganisé.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d’activité (plans d’actions par secteur, référents qualité, etc.).
EN PARTIE
Les responsables de secteur ont rempli les missions de référents qualité. Des plans d’action ont été développés dans le secteur administratif, et dans le département logistique et technique.
Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d’activité à la démarche qualité et aux outils qualité.
EN PARTIE
L’IDE hygiéniste s’est chargé de l’accompagnement méthodologique des professionnels dans le cadre de l’auto-évaluation et des EPP. Il accompagne également la responsable qualité IDE faisant fonction de cadre qui a rejoint la cellule qualité depuis deux mois.
Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs. EN PARTIE
Des démarches qualité sont mises en œuvre dans le secteur administratif et le département logistique et maintenance. Elles sont absentes dans les autres secteurs.
Participation des professionnels aux actions conduites. OUI
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 50/235
Référence 10 : Le management de la qualité.
Critère 10e : La gestion documentaire est assurée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Dispositif de gestion documentaire. EN PARTIE
Il n’existe pas de description du dispositif de gestion documentaire de type procédure des procédures ou système de gestion documentaire. Tous les protocoles réalisés entre juin 2006 et janvier 2007 sont réunis dans un classeur. Dupliqué, ce dernier est retrouvé dans chaque unité de soins.
Connaissance par les professionnels du dispositif. EN PARTIE Les professionnels connaissent le dispositif papier, mais n’ont pas encore connaissance du logiciel informatique de gestion documentaire.
Accessibilité aux documents. EN PARTIE
Les professionnels ont accès aux documents mis à disposition dans des classeurs de leur secteur d’activité. Le logiciel de gestion documentaire n’est accessible qu’aux membres de la cellule qualité, lorsque la connexion Internet est possible.
C
L’établissement a un logiciel de gestion documentaire que l’IDE hygiéniste est en train d’alimenter. En raison de l’absence de connexion Internet sur le site (problèmes techniques), les EV n’ont pu voir ce logiciel. Ce dernier sera fonctionnel pour les professionnels lorsque l’équipement informatique sera déployé sur l’ensemble des services de l’établissement d’ici fin 2010.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 51/235
Référence 11 : La gestion des risques.
Critère 11a : L’établissement recense et utilise to utes les sources d’information dont il dispose conc ernant les risques.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Organisation du recensement des informations sur les risques. EN PARTIE
Un listing des risques professionnels a été effectué. Certains risques infectieux sont identifiés. L’établissement n’a pas défini d’organisation pour recenser les informations sur la globalité des risques.
Responsabilités définies pour le recensement des informations. EN PARTIE
La cellule qualité récente (octobre 2009) est composée du RAQ et de l’IDE hygiéniste. Elle est chargée désormais de recenser et centraliser les informations pour constituer une cartographie des risques.
Veille réglementaire relative à la sécurité. OUI
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 52/235
Référence 11 : La gestion des risques.
Critère 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.). EN PARTIE
La cellule qualité gestion des risques vient d’être nommée pour se charger du recensement et de la gestion des risques. Ses membres siègent dans les instances, comme le CLIN, mais les responsables des risques sanitaires n’y sont pas associés.
Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.). EN PARTIE
Les vigilances sont identifiées, mais pas opérationnelles. Le pharmacien a été désigné de fait, matériovigilant et pharmacovigilant, sans qu’un ordre de mission lui ait été remis, ni que la CME en ait validé l’attribution ni que les structures régionales n’en aient été informées. Le CLIN est responsable de la gestion du risque infectieux et le responsable technique du risque lié à l’environnement bâtimentaire.
Démarche structurée d’identification et d’analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.).
EN PARTIE Aucune démarche n’a encore été engagée dans ce sens, hormis pour certains risques infectieux ou bâtimentaires.
Démarche structurée d’identification, de signalement et d’analyse des incidents et accidents survenus. NON
Une FEI a été mise en circulation 15 jours avant la visite. Les professionnels n’ont pas été formés à son utilisation. Son circuit n’est pas clairement défini. Aucune déclaration n’a été faite à ce jour.
Définition d’un programme global de gestion des risques. NON
Le recensement des risques est en cours de réalisation et le programme global n’a pas été défini.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 53/235
Référence 11 : La gestion des risques.
Critère 11c : Les résultats issus des analyses de r isques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.). NON
Les risques sont en cours de recensement. Seuls les risques infectieux et professionnels sont identifiés. Ils n’ont pas été encore hiérarchisés.
Formalisation des conduites à tenir en cas d’incident ou accident.
EN PARTIE
Il existe des conduites à tenir en cas d’incident ou accident dans les domaines de la GRH, de l’hygiène ou des soins. Les conduites à tenir ne sont pas toutes formalisées (épidémie, TIAC…).
Mise en œuvre d’actions de réduction des risques. EN PARTIE Des actions de réduction des risques sont en cours de réalisation pour la sécurité incendie.
Association des instances et professionnels à l’élaboration et à la mise en œuvre du programme d’actions de réduction des risques.
EN PARTIE
Le CLIN est impliqué dans les actions de réduction des risques. Les autres instances telles que la CME en prennent tout juste conscience. Le CLAN et le COMEDIMS viennent d’être créés et procèdent à la définition de leurs missions. Seul l’IDE hygiéniste, la DSI, la directrice et le responsable du département technique sont effectivement impliqués dans des actions de réduction des risques.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 54/235
Référence 11 : La gestion des risques.
Critère 11d : La gestion d’une éventuelle crise est organisée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification d’une cellule de crise (responsables, rôles, etc.). OUI
Définition des circuits d’alerte. OUI
Information des professionnels. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 55/235
Référence 11 : La gestion des risques.
Critère 11e : L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Plan blanc formalisé et actualisé. OUI
Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l’établissement est concerné. EN PARTIE
L’établissement dispose d’un plan Pandémie grippale A, mais pas d’un plan d’accident au décollage de la fusée Ariane de Kourou même si les consignes sont connues de certains professionnels.
Formation des professionnels. OUI
Exercices de simulation. NON Aucun exercice de simulation n’a eu lieu dans l’établissement.
Modalités de communication interne et externe. OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 56/235
Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire.
Critère 12a : La traçabilité des produits de santé est assu rée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des produits de santé à tracer. OUI .
Définition des responsabilités des différents professionnels.
OUI
Information des professionnels. OUI
Mise en œuvre de la traçabilité. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 57/235
Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire.
Critère 12b : Une organisation permettant de répond re à une alerte sanitaire concernant les produits d e santé est en place.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en œuvre).
OUI
Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.).
EN PARTIE
Les fiches de déclaration sont mises à disposition dans les secteurs de soins, mais les professionnels ne sont pas sensibilisés à la déclaration d’événements indésirables. Les responsables ne sont pas officiellement nommés.
Permanence du dispositif (24 heures/24). EN PARTIE
Le dispositif ne peut être appliqué qu’aux heures ouvrables en présence du pharmacien puisque le fax d’alerte est situé dans la PUI. Aucun autre professionnel n’est habilité à pénétrer dans la pharmacie.
Connaissance par les professionnels de l’organisation mise en place. EN PARTIE Seuls le pharmacien et la cellule qualité
connaissent l’organisation en place.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 58/235
Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire.
Critère 12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des ri sques est assurée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Coordination des vigilances assurée. EN PARTIE
En l’absence de vigilants officiellement nommés, le pharmacien assure de fait les fonctions de vigilant. Il pare aux incidents en fonction de connaissances glanées sans réelle structuration ni coordination.
Intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques. NON
Le programme global de gestion des risques est en cours de définition. Le pharmacien, vigilant de fait, n’appartient pas encore à la cellule qualité et gestion des risques.
Partage de l’information et des méthodes. NON Le pharmacien prend en charge les alertes sanitaires, mais il n’existe aucun partage ni structure dans l’information.
C
L’établissement est en cours de structuration dans le domaine de la qualité et la gestion des risques. La cellule qualité a été chargée du recensement et de la gestion des risques en y associant dès 2010 le pharmacien vigilant.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 59/235
Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire.
Critère 12d : Une coordination est assurée entre l’établiss ement et les structures régionales et nationales de vigilances.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Diffusion des informations provenant des structures nationales et régionales. OUI
Retour d’information aux structures régionales ou nationales. OUI
Participation des vigilants de l’établissement aux activités des structures régionales et nationales. EN PARTIE
Seul le CLIN participe aux activités de la structure régionale : l’ARLIN.
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 60/235
D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT Référence 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux.
Critère 13a : Les patients et les activités à risqu e infectieux sont identifiés et un programme de sur veillance adapté est en place.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des patients et des activités à risque infectieux. OUI
Définition d’un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.).
OUI
Mise en œuvre du programme. OUI
Suivi du programme. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 61/235
Référence 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux.
Critère 13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN. EN PARTIE
Les protocoles et procédures créés en 2006 ne sont pas actualisés même si cette action figure au programme du CLIN 2009.
Diffusion des protocoles et procédures. OUI
Mise en œuvre des précautions standard d’hygiène. OUI
Mise en œuvre des précautions liées à des situations particulières. OUI
Formation régulière à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.).
EN PARTIE Les professionnels ont été formés. D’autres formations à l’hygiène sont projetées en 2010.
Suivi de l’utilisation des protocoles et procédures. OUI
Association du CLIN et de l’EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux.
OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 62/235
Référence 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux.
Critère 13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Définition et mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l’établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.).
NON Aucune recommandation de bonnes pratiques n’est diffusée auprès des praticiens.
Définition et mise en œuvre des règles de bonnes pratiques d’antibioprophylaxie. EN PARTIE
Les règles sont laissées à l’appréciation de chaque praticien dans l’exercice de ses fonctions.
Suivi de la consommation. NON L’absence de logiciel pharmaceutique ne permet pas d’évaluer précisément la consommation des antibiotiques et son suivi.
Surveillance de la résistance aux antibiotiques. NON Les antibiotiques utilisés ne sont pas confrontés aux bactéries et germes identifiés.
Information des professionnels. NON Les professionnels ne sont pas informés.
C
Dès que le logiciel pharmaceutique sera opérationnel, le COMEDIMS a programmé un suivi et, avec l’aide du laboratoire prestataire, la surveillance de la résistance des germes identifiés aux antibiotiques. Les plans d’action seront définis par le groupe EPP qui continue son travail sur les bonnes pratiques de prescription de l’antibiothérapie, assisté du président du COMEDIMS.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 63/235
Référence 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux.
Critère 13d : Le signalement des infections nosocom iales est organisé et opérationnel.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus défini, etc.). EN PARTIE
Un dispositif de signalement des IN a été mis en place dans l’établissement par la direction au cours de la visite de certification. Un registre de signalement des IN est mis à disposition dans chaque unité de soins de l’établissement.
Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables d’hygiène, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales.
EN PARTIE Les professionnels viennent d’être avertis par note d’information de la présence d’un registre de signalement des IN dans les unités de soins.
Historique et analyse des signalements. NON À ce jour, le recensement n’est pas fait et il est impossible de réaliser un historique et une analyse des signalements.
C
La mise en place du registre de signalement permettra au CLIN, dès juin 2010, l’analyse et la mise en place d’actions d’amélioration. L’IDE hygiéniste en assume la responsabilité.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 64/235
Référence 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux.
Critère 13e : Un dispositif permettant l’alerte, l’ identification et la gestion d’un phénomène épidémi que est en place.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification préalable des événements anormaux pouvant entraîner une alerte. EN PARTIE
Le risque de pandémie grippale A est identifié. Le risque de toxi-infection alimentaire ne l’est pas.
Définition d’un circuit d’alerte. OUI
Enquête en cas d’épidémie. OUI
Communication au personnel des mesures déterminées par le CLIN. EN PARTIE
Seuls les évènements anormaux touchant la pandémie grippale ont fait l’objet d’une communication au personnel par le CLIN.
Information des patients. OUI
Mesures de prévention et de gestion communes en cas d’épidémie.
EN PARTIE Des mesures de prévention et de gestion communes sont envisagées dans le cadre de la pandémie grippale.
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 65/235
Référence 14 : La gestion des risques liés aux disp ositifs médicaux.
Critère 14a : Le prétraitement et la désinfection d es dispositifs médicaux non autoclavables font l’ob jet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux, validés par le CLIN. OUI
Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux.
OUI
Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 66/235
Référence 14 : La gestion des risques liés aux disp ositifs médicaux.
Critère 14b : Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Certification externe ou démarche d’assurance qualité en stérilisation connue des professionnels. - mise en œuvre de protocoles et de
procédures ; - formation régulière du personnel concerné.
NA
Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection. NA
Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 67/235
Référence 14 : La gestion des risques liés aux disp ositifs médicaux.
Critère 14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux. NON
L’établissement dispose de matériel récent, mais sa liste complète et détaillée n’a pas encore été réalisée. Il n’existe pas de programme de maintenance préventive pour les années à venir.
Organisation définie et mise en œuvre. NON Il n’y a pas d’organisation mise en place.
Procédures d’entretien, de remplacement et de réparation en urgence. NON
Les procédures ne sont pas rédigées. Les demandes sont faites par téléphone au responsable technique ou au pharmacien suivant la technicité du matériel en cause.
Formation et information régulières du personnel utilisateur. EN PARTIE Le personnel a été formé lors de l’acquisition
des défibrillateurs semi-automatiques.
Système de signalement des dysfonctionnements. EN PARTIE Le signalement est fait oralement au pharmacien.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 68/235
Référence 15 : La gestion des risques liés à l’envi ronnement.
Critère 15a : L’hygiène des locaux est assurée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des zones à risque. OUI
Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité, etc.). OUI
Formation du personnel d’entretien et de nettoyage. OUI
Contrôles périodiques organisés en concertation avec le CLIN et réajustements si nécessaire. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 69/235
Référence 15 : La gestion des risques liés à l’envi ronnement.
Critère 15b : La maintenance et le contrôle de la q ualité de l’eau sont adaptés à ses différentes util isations.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l’eau.
OUI
Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l’eau dans ses différentes utilisations. OUI
Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l’eau, notamment dans les secteurs à risque.
EN PARTIE
Les EV n’ont retrouvé aucun document concernant la recherche de légionelle dans le réseau d’eau chaude sanitaire. Il n’y a pas eu de contrôle bactériologique de l’eau en cuisine depuis 2005, pas plus que de contrôle de l’état potable de l’eau.
Recueil et analyse des dysfonctionnements. NON
Il n’existe pas de recueil des dysfonctionnements et pas de trace d’analyse. Depuis 15 jours, une FEI a été mise en circulation dans les secteurs d’activité.
Actions d’amélioration. NON Il n’existe pas d’action d’amélioration.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 70/235
Référence 15 : La gestion des risques liés à l’envi ronnement.
Critère 15c : La maintenance et le contrôle de la q ualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activit é et aux pratiques réalisées.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l’air. OUI
Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l’air dans ses différentes utilisations. OUI
Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l’air, notamment dans les secteurs à risque.
OUI
Recueil et analyse des dysfonctionnements. OUI
Actions d’amélioration. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 71/235
Référence 15 : La gestion des risques liés à l’envi ronnement.
Critère 15d : L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Organisation de l’élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.).
EN PARTIE
Le circuit des DASRI n’est pas totalement sécurisé. Les contenants sont réglementaires, mais les règles d’utilisation ne sont pas toujours respectées (certains containers débordent et ne peuvent être fermés). Les locaux de stockage intermédiaire ne sont pas fermés à clé. Le local terminal n’est pas achevé : il est carrelé, mais sans porte de fermeture, sans système d’évacuation antireflux et sans point d’eau pour le nettoyage. En attendant, une armoire roulante avec chaîne et cadenas à code permet un stockage sécurisé. Toutefois, lors de la visite du local, un EV a constaté la présence de contenants pour OPCT déposés au-dessus de l’armoire et accessibles à quiconque.
Formation et sensibilisation des professionnels. OUI
Mesures de protection du personnel (déclaration d’accident, matériel sécurisé, etc.).
OUI
Recueil et analyse des dysfonctionnements. NON Le recueil des dysfonctionnements n’est pas réalisé. Une FEI a été mise en place récemment pour remédier à cet état de fait.
Actions d’amélioration. NON Aucune action d’amélioration n’est réalisée.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 72/235
Référence 16 : La sécurité et la maintenance des in frastructures et des équipements.
Critère 16a : La sécurité des bâtiments, des instal lations et des équipements fait l’objet d’un suivi.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des responsables. OUI
Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). OUI
Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes. EN PARTIE
Les recommandations sont prises en compte et en cours de réalisation. En restauration, l’ampleur des travaux nécessaires nécessite une budgétisation qui n’a pas été réalisée.
Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne d’un équipement, absence de fermeture du bâtiment, etc.).
OUI
Actions d’amélioration. OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 73/235
Référence 16 : La sécurité et la maintenance des in frastructures et des équipements.
Critère 16b : La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une f ormation programmée et régulièrement actualisée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des responsables. OUI
Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). OUI
Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes.
EN PARTIE
Les travaux de mise en conformité ne sont pas tous réalisés. Les portes coupe-feu viennent d’être mises en place. Le système de désenfumage n’est pas totalement opérationnel. Certains locaux (comme les archives) n’ont pas été équipés de détecteurs incendie. Un échéancier d’actions à mener est en cours de rédaction avec la collaboration du Service départemental d’incendie et de sécurité SDIS de Cayenne. Il n’était pas consultable par les experts, car inachevé. En attendant l’échéancier des travaux et pour garantir la sécurité des patients et des professionnels, des rondes régulières sont organisées la nuit par des gardiens qualifiés ERP2. Le jour, le service technique dispose de deux professionnels qualifiés ERP2 pour maintenir les mêmes mesures, tout le temps de la durée des travaux sur l’année 2010.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 74/235
Formations actualisées, à périodicité définie, de l’ensemble des personnels. NON
Chaque année, une formation incendie est organisée dans l’établissement. En 2009, elle n’a pas été inscrite au programme de formation ni réalisée.
Exercices réguliers de simulation. NON L’établissement n’a pas contacté le service de sécurité incendie de la ville pour réaliser des exercices de simulation.
Appropriation par les personnels des protocoles d’alerte et d’intervention. EN PARTIE
Le personnel a été sensibilisé à la pose des panneaux d’évacuation concernant les différents lieux de l’établissement. Le turnover des personnels, en particulier chez les soignants, ne permet pas l’appropriation des protocoles concernant l’alerte et l’intervention en cas d’incendie.
Recueil et analyse des dysfonctionnements. NON L’établissement a mis en place un classeur technique. Il n’a pas mis en place le recueil et l’analyse concernant les dysfonctionnements.
Actions d’amélioration. NON
Les actions d’amélioration ont été exigées de la commission de sécurité et présentées aux anciens propriétaires. Une suspension provisoire de l’avis défavorable assujettie à un calendrier des travaux a été demandée par les nouveaux acquéreurs. Ce calendrier est en cours de réalisation et il inclut les nouveaux réaménagements du secteur de rééducation.
Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme (affichage, livret d’accueil, rappel des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes d’incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.).
OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 75/235
Référence 16 : La sécurité et la maintenance des in frastructures et des équipements.
Critère 16c : La maintenance préventive et curative est assurée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Plan de maintenance préventive. OUI
Coordination de la maintenance curative. OUI
Organisation des interventions en urgence (délai d’intervention, identification des équipes d’intervention, numéros d’appel, etc.).
OUI
Appropriation par les personnels des protocoles d’alerte et d’intervention. OUI
Traçabilité des interventions. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 76/235
Référence 17 : La sécurité des biens et des personn es.
Critère 17a : La conservation des biens est organis ée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des situations mettant en jeu la sécurité des biens.
OUI
Mise en œuvre 24 heures/24 de dispositions appropriées (coffres, vestiaires, surveillance, gardiennage, vidéosurveillance, etc.).
OUI
Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels.
OUI
Connaissance par les professionnels des protocoles d’alerte. OUI
Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes. EN PARTIE
La direction de l’établissement reçoit les plaintes et est informée des événements indésirables concernant la conservation des biens des patients et des professionnels. Elle a mis à disposition un registre des plaintes pendant la visite de certification. Les événements indésirables ne sont pas recueillis malgré la remise en circulation très récente des fiches d’événements indésirables.
Actions d’amélioration. OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 77/235
Référence 17 : La sécurité des biens et des personn es.
Critère 17b : Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des situations mettant en jeu la sécurité des personnes.
OUI
Mise en œuvre de dispositions appropriées (sensibilisation des professionnels, vidéosurveillance, agents de sécurité, sécurité de nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isolés, etc.).
OUI
Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels. OUI
Connaissance par les professionnels des protocoles d’alerte. OUI
Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes. EN PARTIE
La direction de l’établissement reçoit les plaintes et est informée des événements indésirables concernant la conservation des biens des patients et des professionnels. Elle a mis à disposition un registre des plaintes pendant la visite de certification. Les événements indésirables ne sont pas recueillis malgré la remise en circulation très récente des fiches d’événements indésirables.
Actions d’amélioration. OUI
B
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ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 78/235
E SYSTÈME D’INFORMATION Référence 18 : Le système d’information.
Critère 18a : Le système d’information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification des besoins des secteurs d’activité en termes de SI. EN PARTIE
Les besoins en termes de système d’information et en particulier du système informatique ont été identifiés sur le secteur administratif et celui de la direction. Les besoins en informatique sur les secteurs de soins n’ont pas été identifiés.
Mise à disposition des professionnels, des bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités.
OUI
Communication des données nécessaires à la prise en charge des patients et à sa coordination, en temps utile et de façon adaptée aux besoins.
EN PARTIE
Les données nécessaires à la prise en charge des patients ne sont pas toujours communicables en temps utile du fait de l’organisation médicale (médecins nombreux exerçant également en ville). Il se passe parfois plus de douze heures pour communiquer des informations sur un patient au praticien responsable. La tradition de communication orale, en particulier sur le secteur des soins, ne facilite pas la coordination en temps utile des données nécessaires à la prise en charge.
Accompagnement et formation des professionnels concernés pour traiter et utiliser les données. EN PARTIE
L’accompagnement et la formation des professionnels pour traiter les données sont présents dans le secteur administratif et celui de la direction. Le secteur médical et le secteur de soins ne reçoivent pas de formation précise.
C
Le déploiement du parc informatique dans les secteurs de soins a été programmé sur toute l’année 2010. Parallèlement, l’installation des logiciels dossier patient et gestion document feront l’objet de formation. Ces actions débuteront dès janvier 2010 pour se terminer en janvier 2011.
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Référence 18 : Le système d’information.
Critère 18b : Une identification fiable et unique d u patient est assurée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Politique d’identification du patient. OUI
Organisation permettant la diffusion et la mise en œuvre de procédures de contrôle de l’identification du patient.
EN PARTIE
Les procédures de contrôle de l’identification du patient ne sont pas formalisées et il n’y a pas de contrôle d’identification. Le malade reçoit un numéro d’identification à son arrivée en service d’hospitalisation. Lors d’un retour à la clinique, son ancien dossier n’est pas sorti des archives et un nouveau numéro lui est attribué. Les noms des patients ne figurent pas sur leurs lits. Lors de prélèvements par le laboratoire, aucune procédure de contrôle de l’identité du patient n’est mise en place. Certaines feuilles du dossier patient ne sont même pas identifiées au nom du patient.
Information et/ou formation des professionnels. NON Les professionnels ne sont pas formés à l’identitovigilance.
C
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Référence 18 : Le système d’information.
Critère 18c : La sécurité du système d’information est assurée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Politique de sécurité pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et la traçabilité des accès au SI.
OUI
Contrôle qualité des données (notamment information médicale issue du PMSI). OUI
Sécurité technique de l’environnement assurée. EN PARTIE
La salle des serveurs équipée d’onduleurs a un accès contrôlé et est climatisée. Une société extérieure en assure la maintenance préventive et curative. L’absence de détecteur de fumée a été signalée par les experts-visiteurs. Le lieu d’archivage des dossiers patients ne respecte pas les normes de classement par manque de rayonnages dans un local insalubre (écoulement d’eau par le plafond) et non sécurisé. La fermeture est assurée par deux simples portes de chambre dont l’une donne sur un balcon. Une baie vitrée donnant sur l’extérieur est munie d’un simple vitrage.
Information des professionnels sur les contraintes liées à l’utilisation des ressources informatiques. OUI
Mise en œuvre des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés. NON
Les experts-visiteurs n’ont pas reçu les éléments concernant les démarches et les formalités prévues par la législation informatique et libertés.
C
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CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT
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A DROITS DU PATIENT
Référence 19 : L’information du patient.
Critère 19a : Le patient reçoit une information cl aire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l’accueil administratif et dans les services.
EN PARTIE
Le patient reçoit une information orale sur les conditions de séjour. Des informations concernant les tarifs sont affichées à l'accueil. La charte du patient est affichée dans les services. En revanche, aucun livret d'accueil n'est remis au patient.
Adaptation des informations aux capacités et facultés de compréhension du patient (handicap, langue, âge, niveau d’alphabétisation, etc.).
OUI MCO
Actions d’évaluation et mesures d’impact sur la compréhension du patient. EN PARTIE
Le personnel s'assure de la bonne compréhension du patient, mais l'évaluation n'est pas réalisée en raison de l'absence d'analyse des questionnaires de satisfaction.
C
Une version actualisée du livret d'accueil est en cours de finalisation : le prototype a été expédié en métropole pour être édité. La livraison doit avoir lieu entre décembre 2009 et janvier 2010. L'utilisation des questionnaires de satisfaction a été réactivée très récemment.
Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l’accueil administratif et dans les services.
EN PARTIE
Le patient reçoit une information orale sur les conditions de séjour. Des informations concernant les tarifs sont affichées à l'accueil. La charte du patient est affichée dans les services. En revanche, aucun livret d'accueil n'est remis au patient.
SSR
Adaptation des informations aux capacités et facultés de compréhension du patient (handicap, langue, âge, niveau d’alphabétisation, etc.).
OUI
C
Une version actualisée du livret d'accueil est en cours de finalisation : le prototype a été expédié en métropole pour être édité. La livraison doit avoir lieu entre décembre 2009 et janvier 2010. L'utilisation des questionnaires de satisfaction a été réactivée très récemment.
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Référence 19 : L’information du patient.
Critère 19a : Le patient reçoit une information cl aire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Actions d’évaluation et mesures d’impact sur la compréhension du patient. EN PARTIE
Le personnel s'assure de la bonne compréhension du patient, mais l'évaluation n'est pas réalisée en raison de l'absence d'analyse des questionnaires de satisfaction.
Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l’accueil administratif et dans les services.
OUI
Adaptation des informations aux capacités et facultés de compréhension du patient (handicap, langue, âge, niveau d’alphabétisation, etc.).
OUI HAD
Actions d’évaluation et mesures d’impact sur la compréhension du patient. OUI
A
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Référence 19 : L’information du patient.
Critère 19b : Le patient reçoit une information co ordonnée par les professionnels sur ses soins et so n état de santé tout au long de sa prise en charge.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de la délivrance des informations (réflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels référents, coordination des professionnels, traçabilité dans le dossier, etc.).
OUI
Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d’information sur certaines pathologies, etc.).
EN PARTIE
Les patients peuvent être informés par les professionnels sur leur état de santé. Toutefois, les médecins libéraux intervenant sur l'établissement passent de façon irrégulière et non programmée, la plupart du temps sans rencontrer l'infirmière, ce qui ne facilite pas les rendez-vous. Les familles demandant des informations sont adressées vers les cabinets de ville des médecins.
Formation des professionnels. NON Il n'y a pas eu de formation spécifique des personnels à la délivrance de l'information.
MCO
Évaluation de l’organisation mise en œuvre. NON L'existant n'a pas été évalué.
C
SSR
Organisation de la délivrance des informations (réflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels référents, coordination des professionnels, traçabilité dans le dossier, etc.).
OUI B
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Référence 19 : L’information du patient.
Critère 19b : Le patient reçoit une information co ordonnée par les professionnels sur ses soins et so n état de santé tout au long de sa prise en charge.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d’information sur certaines pathologies, etc.).
OUI
Formation des professionnels. NON Il n'y a pas eu de formation spécifique des personnels à la délivrance de l'information.
Évaluation de l’organisation mise en œuvre. NON L'existant n'a pas été évalué.
Organisation de la délivrance des informations (réflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels référents, coordination des professionnels, traçabilité dans le dossier, etc.).
OUI
Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d’information sur certaines pathologies, etc.).
OUI
Formation des professionnels. NON Il n'y a pas eu de formation spécifique des personnels à la délivrance de l'information.
HAD
Évaluation de l’organisation mise en œuvre. NON L'existant n'a pas été évalué.
B
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ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 86/235
Référence 19 : L’information du patient.
Critère 19c : Le patient désigne les personnes qu’ il souhaite voir informer.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information du patient sur la possibilité de désigner une personne à prévenir. OUI
Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance. NON
Il n'existe pas de support d'information spécifique sur la personne de confiance et cette notion n'est pas acquise par l'ensemble du personnel.
Organisation et supports d’information (livret d’accueil, possibilité de révocation, etc.). NON
Il n'existe pas de support d'information spécifique sur la personne de confiance et la possibilité de sa révocation.
MCO
Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient. EN PARTIE
Les coordonnées de la personne à prévenir sont retrouvées dans la plupart des dossiers consultés, mais rarement celles de la personne de confiance.
C
Le nouveau livret d’accueil dont la livraison est prévue en décembre 2009 ou janvier 2010 comprendra une information sur la personne de confiance.
Information du patient sur la possibilité de désigner une personne à prévenir. OUI
Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance. NON
Il n'existe pas de support d'information spécifique sur la personne de confiance et cette notion n'est pas acquise par l'ensemble du personnel.
SSR
Organisation et supports d’information (livret d’accueil, possibilité de révocation, etc.). NON
Il n'existe pas de support d'information spécifique sur la personne de confiance et la possibilité de sa révocation.
C Le nouveau livret d’accueil dont la livraison est prévue en décembre 2009 ou janvier 2010 comprendra une information sur la personne de confiance.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 87/235
Référence 19 : L’information du patient.
Critère 19c : Le patient désigne les personnes qu’ il souhaite voir informer.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient. EN PARTIE
Les coordonnées de la personne à prévenir sont retrouvées dans la plupart des dossiers consultés, mais rarement celles de la personne de confiance.
Information du patient sur la possibilité de désigner une personne à prévenir. OUI
Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance. OUI
Organisation et supports d’information (livret d’accueil, possibilité de révocation, etc.). NON
Les supports d'information remis au patient ne comprennent pas d'information sur la personne de confiance et la possibilité de sa révocation.
HAD
Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient. OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 88/235
Référence 19 : L’information du patient.
Critère 19d : Le patient est informé de la survenu e d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Dispositif d’information du patient lors de la survenue d’un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l’information du patient, etc.).
OUI
Dispositif d’information du patient après sa sortie en cas de survenue d’un événement indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.
OUI MCO
Traçabilité de l’information dans le dossier du patient. EN PARTIE La traçabilité de l'évolution est peu
retrouvée dans les dossiers consultés.
B
Dispositif d’information du patient lors de la survenue d’un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l’information du patient, etc.).
OUI
Dispositif d’information du patient après sa sortie en cas de survenue d’un événement indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.
OUI SSR
Traçabilité de l’information dans le dossier du patient. OUI
A
HAD
Dispositif d’information du patient lors de la survenue d’un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l’information du patient, etc.).
OUI A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 89/235
Référence 19 : L’information du patient.
Critère 19d : Le patient est informé de la survenu e d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Dispositif d’information du patient après sa sortie en cas de survenue d’un événement indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.
OUI
Traçabilité de l’information dans le dossier du patient. OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 90/235
Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient.
Critère 20a : La volonté du patient est respectée et son co nsentement éclairé est requis pour toute pratique l e concernant.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d’urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.).
OUI
Procédure formalisée de recueil du consentement pour un dépistage VIH ou de consultation du registre des refus pour un prélèvement d’organe ou de tissus.
OUI
Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé. EN PARTIE
La traçabilité de l'évolution est peu retrouvée dans les dossiers consultés.
Connaissance par les professionnels des situations particulières nécessitant un consentement éclairé formalisé (rédigé, daté et signé par le patient).
OUI
Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières.
OUI
MCO
Organisation permettant le respect des croyances et convictions religieuses dans les limites du possible et de la déontologie médicale (régime alimentaire, recours possible au ministre du culte de son choix, transfusions, etc.).
OUI
B
SSR
Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d’urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.).
OUI B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 91/235
Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient.
Critère 20a : La volonté du patient est respectée et son co nsentement éclairé est requis pour toute pratique l e concernant.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Procédure formalisée de recueil du consentement pour un dépistage VIH ou de consultation du registre des refus pour un prélèvement d’organe ou de tissus.
OUI
Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé. EN PARTIE
La traçabilité de l'évolution est peu souvent retrouvée dans les dossiers consultés,
Connaissance par les professionnels des situations particulières nécessitant un consentement éclairé formalisé (rédigé, daté et signé par le patient).
OUI
Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières.
OUI
Organisation permettant le respect des croyances et convictions religieuses dans les limites du possible et de la déontologie médicale (régime alimentaire, recours possible au ministre du culte de son choix, transfusions, etc.).
OUI
Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d’urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.).
OUI
Procédure formalisée de recueil du consentement pour un dépistage VIH ou de consultation du registre des refus pour un prélèvement d’organe ou de tissus.
OUI
HAD
Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 92/235
Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient.
Critère 20a : La volonté du patient est respectée et son co nsentement éclairé est requis pour toute pratique l e concernant.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Connaissance par les professionnels des situations particulières nécessitant un consentement éclairé formalisé (rédigé, daté et signé par le patient).
OUI
Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières.
OUI
Organisation permettant le respect des croyances et convictions religieuses dans les limites du possible et de la déontologie médicale (régime alimentaire, recours possible au ministre du culte de son choix, transfusions, etc.).
OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 93/235
Référence 21 : La dignité du patient et la confiden tialité.
Critère 21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation permettant le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (conditions d’entretien et d’examen, etc.).
OUI
Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel. EN PARTIE
Les pratiques des professionnels administratifs et soignants respectent habituellement le secret professionnel. Toutefois, les diagnostics des patients figurent explicitement sur un tableau de programmation de soins à panneaux repliables à l'intérieur du poste de soins dans lequel le patient ou ses proches sont parfois reçus.
Dispositions prévues pour assurer la non-divulgation de la présence. OUI
MCO
Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).
OUI
B
SSR
Organisation permettant le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (conditions d’entretien et d’examen, etc.).
OUI B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 94/235
Référence 21 : La dignité du patient et la confiden tialité.
Critère 21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel. EN PARTIE
Les pratiques des professionnels administratifs et soignants respectent habituellement le secret professionnel. Toutefois, les diagnostics des patients figurent explicitement sur un tableau de programmation de soins à panneaux repliables à l'intérieur du poste de soins dans lequel le patient ou ses proches sont parfois reçus.
Dispositions prévues pour assurer la non-divulgation de la présence. OUI
Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).
OUI
Organisation permettant le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (conditions d’entretien et d’examen, etc.).
OUI
Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel. OUI
Dispositions prévues pour assurer la non-divulgation de la présence. OUI
HAD
Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 95/235
Référence 21 : La dignité du patient et la confiden tialité.
Critère 21b : Le respect de la dignité et de l’int imité du patient est préservé tout au long de sa pr ise en charge.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation permettant le respect de la dignité et de l’intimité du patient (conditions d’entretien et d’examen, etc.).
OUI
Pratiques professionnelles respectant la dignité et l’intimité des patients. OUI MCO Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l’intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).
OUI
A
Organisation permettant le respect de la dignité et de l’intimité du patient (conditions d’entretien et d’examen, etc.).
OUI
Pratiques professionnelles respectant la dignité et l’intimité des patients. OUI SSR Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l’intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).
OUI
A
Organisation permettant le respect de la dignité et de l’intimité du patient (conditions d’entretien et d’examen, etc.).
OUI
Pratiques professionnelles respectant la dignité et l’intimité des patients. OUI HAD Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l’intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 96/235
Référence 21 : La dignité du patient et la confiden tialité.
Critère 21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.).
EN PARTIE
La directrice des soins fait des rappels de bonnes pratiques auprès des personnels sur le comportement, mais aucune action de formation ou de sensibilisation n'est mise en œuvre.
Identification des personnes et des situations à risque de maltraitance. EN PARTIE
L'identification des personnes à risque de maltraitance est à l'initiative des personnels sans identification institutionnelle de toutes les situations à risque.
MCO
Mise en place d’un dispositif de signalement interne et externe. EN PARTIE
Un poster du Secrétariat d'Etat aux victimes de violence indiquant au public un numéro d'appel est affiché dans le couloir. La directrice des soins ou l'assistante sociale sont identifiées par les personnels comme personnes ressources en cas de suspicion de maltraitance, mais il n'existe aucun dispositif de signalement. Un registre de signalement interne des situations à risque de maltraitance a été instauré en cours de visite.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 97/235
Référence 21 : La dignité du patient et la confiden tialité.
Critère 21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Respect des bonnes pratiques en matière de contention (et d’isolement thérapeutique en psychiatrie).
EN PARTIE
Les barrières sont posées à l'initiative de l'infirmière sans prescription médicale préalable. Les personnels rencontrés déclarent ne jamais avoir recours à d'autres formes de contention. Des mesures d'isolement septique peuvent être appliquées si besoin par les infirmières sans prescription médicale préalable selon des protocoles validés par le CLIN.
Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.).
EN PARTIE
La directrice des soins fait des rappels de bonnes pratiques auprès des personnels sur le comportement, mais aucune action de formation ou de sensibilisation n'est mise en œuvre.
SSR
Identification des personnes et des situations à risque de maltraitance. EN PARTIE
L'identification des personnes à risque de maltraitance est à l'initiative des personnels sans identification institutionnelle de toutes les situations à risque.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 98/235
Référence 21 : La dignité du patient et la confiden tialité.
Critère 21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Mise en place d’un dispositif de signalement interne et externe.
EN PARTIE
Un poster du Secrétariat d'Etat aux victimes de violence indiquant au public un numéro d'appel est affiché dans le couloir. La directrice des soins ou l'assistante sociale sont identifiées par les personnels comme personnes ressources en cas de suspicion de maltraitance, mais il n'existe aucun dispositif de signalement. Un registre de signalement interne des situations à risque de maltraitance a été instauré en cours de visite.
Respect des bonnes pratiques en matière de contention (et d’isolement thérapeutique en psychiatrie).
EN PARTIE
Les barrières sont posées à l'initiative de l'infirmière sans prescription médicale préalable. Les personnels rencontrés déclarent ne jamais avoir recours à d'autres formes de contention. Des mesures d'isolement septique peuvent être appliquées si besoin par les infirmières sans prescription médicale préalable selon des protocoles validés par le CLIN.
HAD Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.).
EN PARTIE
L'infirmière et le médecin coordonnateurs sont sensibilisés à la « bientraitance », mais aucune action de formation ou de sensibilisation n'est mise en œuvre.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 99/235
Référence 21 : La dignité du patient et la confiden tialité.
Critère 21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Identification des personnes et des situations à risque de maltraitance. EN PARTIE
L'identification des personnes à risque de maltraitance est à l'initiative des personnels sans identification institutionnelle de toutes les situations à risque.
Mise en place d’un dispositif de signalement interne et externe. EN PARTIE
Un poster du Secrétariat d'Etat aux victimes de violence indiquant au public un numéro d'appel est affiché dans le couloir. La directrice des soins ou l'assistante sociale sont identifiées par les personnels comme personnes ressources en cas de suspicion de maltraitance, mais il n'existe aucun dispositif de signalement. Un registre de signalement interne des situations à risque de maltraitance a été instauré en cours de visite.
Respect des bonnes pratiques en matière de contention (et d’isolement thérapeutique en psychiatrie).
EN PARTIE
Les barrières sont posées à l'initiative de l'infirmière sans prescription médicale préalable. Les personnels rencontrés déclarent ne jamais avoir recours à d'autres formes de contention.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 100/235
B PARCOURS DU PATIENT
Référence 22 : L’accueil du patient et de son entou rage.
Critère 22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système antifugue, etc.).
OUI
Organisation adaptée au repérage et à la prise en compte des handicaps (sensoriels, moteurs et psychiques, etc.).
OUI MCO
Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en charge ou l’alitement prolongé, etc.).
OUI
A
Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système antifugue, etc.).
OUI
Organisation adaptée au repérage et à la prise en compte des handicaps (sensoriels, moteurs et psychiques, etc.).
OUI SSR
Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en charge ou l’alitement prolongé, etc.).
OUI
A
HAD Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système antifugue, etc.).
OUI A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 101/235
Référence 22 : L’accueil du patient et de son entou rage.
Critère 22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation adaptée au repérage et à la prise en compte des handicaps (sensoriels, moteurs et psychiques, etc.).
OUI
Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en charge ou l’alitement prolongé, etc.).
OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 102/235
Référence 22 : L’accueil du patient et de son entou rage.
Critère 22b : La permanence de l’accueil est organ isée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de l’accueil des patients et de l’entourage (permanence, accès téléphonique, responsabilités, etc.).
OUI
Réponse adaptée aux différentes situations (transfert vers une autre structure, appel de spécialistes, information de l’entourage, etc.).
OUI MCO
Dispositions prises pour informer sur les délais d’attente et pour les réduire. OUI
A
Organisation de l’accueil des patients et de l’entourage (permanence, accès téléphonique, responsabilités, etc.).
OUI
Réponse adaptée aux différentes situations (transfert vers une autre structure, appel de spécialistes, information de l’entourage, etc.).
OUI SSR
Dispositions prises pour informer sur les délais d’attente et pour les réduire. OUI
A
Organisation de l’accueil des patients et de l’entourage (permanence, accès téléphonique, responsabilités, etc.).
OUI
Réponse adaptée aux différentes situations (transfert vers une autre structure, appel de spécialistes, information de l’entourage, etc.).
OUI HAD
Dispositions prises pour informer sur les délais d’attente et pour les réduire. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 103/235
Référence 22 : L’accueil du patient et de son entou rage.
Critère 22c : Une procédure spécifique d’accueil d es détenus est organisée dans les établissements co ncernés.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Procédures spécifiques d’accueil et de prise en charge des détenus. NA
Mesures prises pour garantir aux détenus la sécurité, la dignité et la confidentialité. NA
Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels. NA
MCO
Interfaces organisées entre le milieu carcéral et l’établissement. NA
NA
Procédures spécifiques d’accueil et de prise en charge des détenus. NA
Mesures prises pour garantir aux détenus la sécurité, la dignité et la confidentialité. NA
Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels.
NA SSR
Interfaces organisées entre le milieu carcéral et l’établissement. NA
NA
Procédures spécifiques d’accueil et de prise en charge des détenus. NA
Mesures prises pour garantir aux détenus la sécurité, la dignité et la confidentialité. NA
Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels. NA
HAD
Interfaces organisées entre le milieu carcéral et l’établissement. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 104/235
Référence 22 : L’accueil du patient et de son entou rage.
Critère 22d : Des solutions d’hébergement et de re stauration sont proposées aux accompagnants.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de services d’hébergement et de restauration pour les accompagnants. OUI
Connaissance de ces services par les professionnels. OUI MCO
Information des patients et de leur entourage sur les possibilités de restauration et d’hébergement.
OUI
A
Organisation de services d’hébergement et de restauration pour les accompagnants. OUI
Connaissance de ces services par les professionnels. OUI SSR
Information des patients et de leur entourage sur les possibilités de restauration et d’hébergement.
OUI
A
Organisation de services d’hébergement et de restauration pour les accompagnants. NA
Connaissance de ces services par les professionnels. NA HAD
Information des patients et de leur entourage sur les possibilités de restauration et d’hébergement.
NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 105/235
Référence 23 : La prise en charge du patient se pré sentant pour une urgence.
Critère 23a : L’accueil de toute personne se prése ntant pour une urgence est organisé par des profess ionnels formés à cet effet.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de l’accueil au service des urgences. NA
Définition des circuits (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, etc.).
NA
Enregistrement et analyse des passages. NA MCO
Formation spécifique du personnel d’accueil (réactivité aux situations d’urgence, manutention des patients, gestion de la violence et du stress, etc.).
NA
NA
Organisation de l’accueil au service des urgences. NA
Définition des circuits (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, etc.).
NA
Enregistrement et analyse des passages. NA SSR
Formation spécifique du personnel d’accueil (réactivité aux situations d’urgence, manutention des patients, gestion de la violence et du stress, etc.).
NA
NA
HAD Organisation de l’accueil au service des urgences. NA NA
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ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 106/235
Référence 23 : La prise en charge du patient se pré sentant pour une urgence.
Critère 23a : L’accueil de toute personne se prése ntant pour une urgence est organisé par des profess ionnels formés à cet effet.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Définition des circuits (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, etc.).
NA
Enregistrement et analyse des passages. NA
Formation spécifique du personnel d’accueil (réactivité aux situations d’urgence, manutention des patients, gestion de la violence et du stress, etc.).
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 107/235
Référence 23 : La prise en charge du patient se pré sentant pour une urgence.
Critère 23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont o rganisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de la prise en charge en fonction du degré d’urgence (triage, conventions de partenariat externes, procédures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.).
NA
Organisation du transport. NA
Organisation de la prise en charge sociale. NA
MCO
Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables et des délais d’attente en fonction du degré d’urgence.
NA
NA
Organisation de la prise en charge en fonction du degré d’urgence (triage, conventions de partenariat externes, procédures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.).
NA
Organisation du transport. NA
Organisation de la prise en charge sociale. NA
SSR
Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables et des délais d’attente en fonction du degré d’urgence.
NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 108/235
Référence 23 : La prise en charge du patient se pré sentant pour une urgence.
Critère 23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont o rganisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de la prise en charge en fonction du degré d’urgence (triage, conventions de partenariat externes, procédures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.).
NA
Organisation du transport. NA
Organisation de la prise en charge sociale. NA
HAD
Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables et des délais d’attente en fonction du degré d’urgence.
NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 109/235
Référence 23 : La prise en charge du patient se pré sentant pour une urgence.
Critère 23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation du recours aux spécialistes (implication de la CACNP ou équivalent, tableaux de permanence des soins des spécialistes et équipes mobiles, télésanté, etc.).
NA
Connaissance par les personnels de l’organisation mise en place. NA
MCO
Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans des délais adaptés. NA
NA
Organisation du recours aux spécialistes (implication de la CACNP ou équivalent, tableaux de permanence des soins des spécialistes et équipes mobiles, télésanté, etc.).
NA
Connaissance par les personnels de l’organisation mise en place. NA
SSR
Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans des délais adaptés. NA
NA
Organisation du recours aux spécialistes (implication de la CACNP ou équivalent, tableaux de permanence des soins des spécialistes et équipes mobiles, télésanté, etc.).
NA
Connaissance par les personnels de l’organisation mise en place. NA
HAD
Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans des délais adaptés. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 110/235
Référence 23 : La prise en charge du patient se pré sentant pour une urgence.
Critère 23d : La disponibilité des lits d’hospital isation est régulièrement évaluée et analysée au se in de l’établissement.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation permettant la connaissance des lits disponibles. NA
Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs et des événements indésirables. NA MCO
Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. NA
NA
Organisation permettant la connaissance des lits disponibles. NA
Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs et des événements indésirables. NA SSR
Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. NA
NA
Organisation permettant la connaissance des lits disponibles.
NA
Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs et des événements indésirables. NA HAD
Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 111/235
Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.
Critère 24a : Le patient et, s’il y a lieu, son en tourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Sensibilisation des professionnels à la nécessité d’impliquer le patient et son entourage dans l’élaboration et le suivi de son projet thérapeutique.
OUI
Organisation permettant l’implication concrète du patient (contrats de soins, protocoles, etc.).
EN PARTIE
Certains professionnels (diététicienne, kinésithérapeute, psychologue notamment) favorisent l'implication du patient dans son projet thérapeutique (éducation thérapeutique, rééducation). Les patients en état de le faire y participent.
Ajustement du projet thérapeutique en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient.
EN PARTIE
La traçabilité du projet thérapeutique médical et de son évolution est fréquemment retrouvée, mais dans quelques cas ne permet pas le partage de l'information et les ajustements entre les différents intervenants.
MCO
Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s’il y a lieu, de son entourage.
EN PARTIE
La traçabilité du projet thérapeutique et de ses ajustements est fréquemment retrouvée, mais le point de vue du patient ou de son entourage ne figure jamais dans le dossier.
C
SSR
Sensibilisation des professionnels à la nécessité d’impliquer le patient et son entourage dans l’élaboration et le suivi de son projet thérapeutique.
OUI B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 112/235
Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.
Critère 24a : Le patient et, s’il y a lieu, son en tourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation permettant l’implication concrète du patient (contrats de soins, protocoles, etc.).
EN PARTIE
Certains professionnels (diététicienne, kinésithérapeute, psychologue notamment) favorisent l'implication du patient dans son projet thérapeutique (éducation thérapeutique, rééducation). Les patients en état de le faire y participent.
Ajustement du projet thérapeutique en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient.
OUI
Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s’il y a lieu, de son entourage.
OUI
Sensibilisation des professionnels à la nécessité d’impliquer le patient et son entourage dans l’élaboration et le suivi de son projet thérapeutique.
OUI
Organisation permettant l’implication concrète du patient (contrats de soins, protocoles, etc.).
OUI
Ajustement du projet thérapeutique en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient.
OUI
HAD
Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s’il y a lieu, de son entourage.
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 113/235
Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.
Critère 24b : Le projet thérapeutique prend en com pte l’ensemble des besoins du patient et organise l a coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.).
EN PARTIE
Les dossiers consultés sont presque toujours renseignés : le recueil de données médicales est très souvent complet, mais parfois absent.
Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.).
EN PARTIE
Une fiche de recueil de données existe en médecine, mais elle est rarement renseignée de façon exhaustive.
MCO
Coordination des professionnels y compris en amont de l’établissement (communication des informations, répartition des tâches, etc.).
OUI
C
Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.).
EN PARTIE
Les dossiers consultés sont presque toujours renseignés : le recueil de données médicales est toujours complet depuis l’arrivée récente du nouveau médecin rééducateur.
Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.).
EN PARTIE
Le recueil des données personnelles du patient n’est effectif dans les dossiers que depuis l’arrivée du nouveau médecin rééducateur.
SSR
Coordination des professionnels y compris en amont de l’établissement (communication des informations, répartition des tâches, etc.).
OUI
B
HAD Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.).
OUI A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 114/235
Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.
Critère 24b : Le projet thérapeutique prend en com pte l’ensemble des besoins du patient et organise l a coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.).
OUI
Coordination des professionnels y compris en amont de l’établissement (communication des informations, répartition des tâches, etc.).
OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 115/235
Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.
Critère 24c : La réflexion bénéfice-risque est pri se en compte dans l’élaboration du projet thérapeut ique et est tracée dans le dossier du patient.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans l’élaboration du projet thérapeutique. OUI
MCO Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient. EN PARTIE La traçabilité de la réflexion bénéfice-
risque est rarement retrouvée.
B
Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans l’élaboration du projet thérapeutique. OUI
SSR Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient. EN PARTIE La traçabilité de la réflexion bénéfice-
risque est le plus souvent retrouvée.
B
Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans l’élaboration du projet thérapeutique. OUI
HAD Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 116/235
Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.
Critère 24d : La restriction de liberté de circula tion du patient fait l’objet d’une information au p atient et à son entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation.
OUI
Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels. EN PARTIE
Un protocole d'isolement septique validé par le CLIN existe, mais il n'existe pas de sensibilisation ou de formation concernant les autres cas de restriction de liberté de circulation.
Organisation de l’information au patient et à son entourage. EN PARTIE
L'information du patient et de l'entourage est organisée pour l'isolement septique, mais pas dans certaines autres situations telles que la mise en place de barrière ou l’annonce d’une infection nosocomiale.
Prescription médicale écrite, datée et signée issue d’une réflexion d’équipe avec réévaluation à périodicité définie.
NON
Les protocoles d'isolement septique validés par le CLIN sont appliqués si besoin par les infirmières sans prescription médicale préalable. Les barrières sont posées à l'initiative de l'infirmière. Les personnels rencontrés déclarent ne jamais avoir recours à d'autres formes de contention.
MCO
Traçabilité de la réflexion et de l’information donnée au patient et à son entourage dans le dossier.
NON La réflexion sur la restriction de liberté de circulation ne fait pas l'objet d'une traçabilité.
C
SSR Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation.
OUI C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 117/235
Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.
Critère 24d : La restriction de liberté de circula tion du patient fait l’objet d’une information au p atient et à son entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels. EN PARTIE
Un protocole d'isolement septique validé par le CLIN existe, mais il n'existe pas de sensibilisation ou de formation concernant les autres cas de restriction de liberté de circulation.
Organisation de l’information au patient et à son entourage. EN PARTIE
L'information du patient et de l'entourage est organisée pour l'isolement septique, mais pas dans certaines autres situations telles que la mise en place de barrière ou l’annonce d’une infection nosocomiale.
Prescription médicale écrite, datée et signée issue d’une réflexion d’équipe avec réévaluation à périodicité définie.
NON
Les protocoles d'isolement septique validés par le CLIN sont appliqués si besoin par les infirmières sans prescription médicale préalable. Les barrières sont posées à l'initiative de l'infirmière. Les personnels rencontrés déclarent ne jamais avoir recours à d'autres formes de contention.
Traçabilité de la réflexion et de l’information donnée au patient et à son entourage dans le dossier.
NON La réflexion sur la restriction de liberté de circulation ne fait pas l'objet d'une traçabilité.
Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation.
OUI
Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels. NON
Il n'existe pas de sensibilisation ou de formation concernant la restriction de liberté de circulation.
HAD
Organisation de l’information au patient et à son entourage. OUI
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 118/235
Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.
Critère 24d : La restriction de liberté de circula tion du patient fait l’objet d’une information au p atient et à son entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Prescription médicale écrite, datée et signée issue d’une réflexion d’équipe avec réévaluation à périodicité définie.
NON
La restriction de liberté ne fait jamais l’objet d’une prescription datée signée. Seuls les IDE réévaluent son efficience régulièrement.
Traçabilité de la réflexion et de l’information donnée au patient et à son entourage dans le dossier.
NON L’information donnée au patient et/ou à son entourage n’est jamais tracée dans le dossier.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 119/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25a : L’état nutritionnel du patient est é valué et ses besoins spécifiques sont pris en compt e.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
NON Il n'existe pas d'action de formation à l'identification des patients à risque.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. EN PARTIE
Certains patients sont hospitalisés pour une prise en charge nutritionnelle (obésité). Un item régime figure sur le dossier de soins et peut être renseigné. Toutefois, les patients ne sont pas fréquemment pesés à leur entrée ou en cours de séjour, ce qui ne favorise pas l'identification des patients à risque nutritionnel.
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. EN PARTIE
Une diététicienne, qui organise des cours de cuisine destinés aux patients, peut intervenir au besoin. Toutefois, en l'absence de suivi pondéral systématique, une prise en charge adaptée de tous les patients à risque ne peut être garantie.
MCO
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
C
Le CLAN, créé depuis le 26 novembre 2009, a déterminé un programme de suivi des patients à risque pour l’année 2010.
SSR Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
NON Il n'existe pas d'action de formation à l'identification des patients à risque. C
Le CLAN, créé depuis le 26 novembre 2009, a déterminé un programme de suivi des patients à risque pour l’année 2010.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 120/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25a : L’état nutritionnel du patient est é valué et ses besoins spécifiques sont pris en compt e.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. EN PARTIE
Certains patients sont hospitalisés pour une prise en charge nutritionnelle (obésité). Un item régime figure sur le dossier de soins et peut être renseigné. Toutefois, les patients ne sont pas fréquemment pesés à leur entrée ou en cours de séjour, ce qui ne favorise pas l'identification des patients à risque nutritionnel.
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. EN PARTIE
Une diététicienne, qui organise des cours de cuisine destinés aux patients, peut intervenir au besoin. Toutefois, en l'absence de suivi pondéral systématique, une prise en charge adaptée de tous les patients à risque ne peut être garantie.
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge.
OUI
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
NON Il n'existe pas d'action de formation à l'identification des patients à risque.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. OUI
HAD
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 121/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25b : Les conduites addictives sont identi fiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée .
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
NON Il n'existe pas d'action de formation à l'identification des patients à risque.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. EN PARTIE
Les professionnels peuvent identifier les conduites addictives à l'alcool, mais les autres addictions ne sont pas prises en compte.
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. EN PARTIE
Il peut être fait appel, si besoin, à un médecin addictologue exerçant au CH, mais aucune organisation spécifique n'est en place.
MCO
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. EN PARTIE
La traçabilité des actions de prise en charge n’est pas fréquemment retrouvée.
C
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
NON Il n'existe pas d'action de formation à l'identification des patients à risque.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. EN PARTIE
Les professionnels peuvent identifier les conduites addictives à l'alcool, mais les autres addictions ne sont pas prises en compte.
SSR
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. EN PARTIE
La politique de recrutement des patients essaie de limiter l'admission de patients souffrant d'addictions. Il peut être fait appel, si besoin, à un médecin addictologue exerçant au CH, mais aucune organisation spécifique n'est en place.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 122/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25b : Les conduites addictives sont identi fiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée .
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
NON Il n'existe pas d'action de formation à l'identification des patients à risque.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. EN PARTIE
Les professionnels peuvent identifier les conduites addictives à l'alcool, mais les autres addictions ne sont pas prises en compte.
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque.
EN PARTIE
Il peut être fait appel, si besoin, à un médecin addictologue exerçant au CH, mais aucune organisation spécifique n'est en place.
HAD
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge.
OUI
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 123/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25c : La maladie thromboembolique fait l’o bjet d’une prévention dans les situations à risque.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
OUI
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. OUI
MCO
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
A
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
OUI
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. OUI
SSR
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
A
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
OUI
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
HAD
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 124/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25c : La maladie thromboembolique fait l’o bjet d’une prévention dans les situations à risque.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 125/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
EN PARTIE
Deux kinésithérapeutes formées à l'identification du risque de chute interviennent dans les services, mais l'établissement n'a pas développé d'action de formation ou d'information des autres professionnels à ce risque.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. OUI
MCO
Traçabilité dans le dossier. EN PARTIE La traçabilité des actions de prise en charge est peu souvent retrouvée.
B
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
EN PARTIE
Deux kinésithérapeutes et un médecin rééducateur formés à l'identification du risque de chute interviennent dans les services, mais l'établissement n'a pas développé d'action de formation ou d'information des autres professionnels à ce risque.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. OUI
SSR
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 126/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
EN PARTIE
Deux kinésithérapeutes formées à l'identification du risque de chute interviennent dans les services, mais l'établissement n'a pas développé d'action de formation ou d'information des autres professionnels à ce risque.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. OUI
HAD
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 127/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25e : Le risque suicidaire est pris en com pte.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
NON Il n'existe pas d'action de formation ou d'information sur l'identification des patients à risque suicidaire.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. EN PARTIE
Une psychologue présente sur l'établissement peut être sollicitée si besoin. En cas d'urgence, le patient peut être transféré par le SAMU au CH. La configuration architecturale des locaux (larges baies vitrées et portes donnant accès à un balcon dans les chambres) rend difficile la prévention des défenestrations.
MCO
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. EN PARTIE La traçabilité des actions de prise en
charge est peu souvent retrouvée.
C
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
NON Il n'existe pas d'action de formation ou d'information sur l'identification des patients à risque suicidaire.
SSR
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 128/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25e : Le risque suicidaire est pris en com pte.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. EN PARTIE
Une psychologue présente sur l'établissement peut être sollicitée si besoin. En cas d'urgence, le patient peut être transféré par le SAMU au CH. La configuration architecturale des locaux (larges baies vitrées et portes donnant accès à un balcon dans les chambres) rend difficile la prévention des défenestrations.
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
NON Il n'existe pas d'action de formation ou d'information sur l'identification des patients à risque suicidaire.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. EN PARTIE
Une psychologue peut être sollicitée si besoin. En cas d'urgence, le patient peut être transféré par le SAMU au CH.
HAD
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 129/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25f : Les escarres font l’objet d’une prév ention.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
EN PARTIE
Plusieurs professionnels ont participé à un enseignement postuniversitaire sur la prise en charge des plaies en milieu humide mais il n'y a pas eu d'action d'information ou de formation à destination de l'ensemble des professionnels concernés.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. EN PARTIE
Des matelas antiescarres sont disponibles. Il n'existe pas de protocole de prise en charge.
MCO
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. EN PARTIE
La traçabilité des actes de soins est très peu souvent retrouvée.
C .
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
EN PARTIE
Plusieurs professionnels ont participé à un enseignement postuniversitaire sur la prise en charge des plaies en milieu humide, mais il n'y a pas eu d'action d'information ou de formation à destination de l'ensemble des professionnels concernés.
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. EN PARTIE
Des matelas antiescarres sont disponibles. Il n'existe pas de protocole de prise en charge.
SSR
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. EN PARTIE La traçabilité des actes de soins est
très peu souvent retrouvée.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 130/235
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère 25f : Les escarres font l’objet d’une prév ention.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.
OUI
Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière.
OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque.
EN PARTIE Des matelas antiescarres sont disponibles. Il n'existe pas de protocole de prise en charge.
HAD
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 131/235
Référence 26 : La prise en charge de la douleur.
Critère 26a : La prise en charge de la douleur est assurée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation permettant la prévention, l’évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).
NON Il n'existe pas de CLUD ou de structure opérationnelle équivalente, ni de référent douleur.
Élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques.
EN PARTIE
Aucun protocole de prise en charge de la douleur n'existe à ce jour dans l'établissement, à l’exception d’un protocole sur le patch transdermique de DUROGESIC.
MCO
Évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures. NON Aucune évaluation n'est faite.
C
Organisation permettant la prévention, l’évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).
NON Il n'existe pas de CLUD ou de structure opérationnelle équivalente, ni de référent douleur.
Élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques.
EN PARTIE
Aucun protocole de prise en charge de la douleur n'existe à ce jour dans l'établissement, à l’exception d’un protocole sur le patch transdermique de DUROGESIC.
SSR
Évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures. NON Aucune évaluation n'est faite.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 132/235
Référence 26 : La prise en charge de la douleur.
Critère 26a : La prise en charge de la douleur est assurée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation permettant la prévention, l’évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).
NON Il n'existe pas de CLUD ou de structure opérationnelle équivalente, ni de référent douleur.
Élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques.
EN PARTIE
Aucun protocole de prise en charge de la douleur n'existe à ce jour dans l'établissement, à l’exception d’un protocole sur le patch transdermique de DUROGESIC.
HAD
Évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures. NON Aucune évaluation n'est faite.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 133/235
Référence 26 : La prise en charge de la douleur.
Critère 26b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfactio n est évaluée périodiquement.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Information du patient sur la prise en charge de sa douleur. EN PARTIE
Une information sur la douleur et sa prise en charge peut être délivrée au patient par les soignants, mais il n'existe pas de support d'information.
Mise à disposition d’outils de mesure de la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.).
EN PARTIE
Des réglettes EVA sont disponibles dans les services, mais peu ou pas utilisées par les soignants. Aucun autre outil n'est disponible, notamment pour les patients non communicants.
Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l’intensité de la douleur.
EN PARTIE L'évaluation de la douleur par EVA n'a été retrouvée que très rarement dans les dossiers consultés par les experts.
Mesure et analyse de la satisfaction du patient. OUI
MCO
Actions d’amélioration. NON Aucune action d'amélioration n'est mise en œuvre.
C
Information du patient sur la prise en charge de sa douleur. EN PARTIE
Une information sur la douleur et sa prise en charge peut être délivrée au patient par les soignants, mais il n'existe pas de support d'information.
Mise à disposition d’outils de mesure de la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.).
EN PARTIE
Des réglettes EVA sont disponibles dans les services, mais peu ou pas utilisées par les soignants. Aucun autre outil n'est disponible, notamment pour les patients non communicants.
SSR
Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l’intensité de la douleur.
EN PARTIE L'évaluation de la douleur par EVA n'a été retrouvée que très rarement dans les dossiers consultés par les experts.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 134/235
Référence 26 : La prise en charge de la douleur.
Critère 26b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfactio n est évaluée périodiquement.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Mesure et analyse de la satisfaction du patient. OUI
Actions d’amélioration. NON Aucune action d'amélioration n'est mise en œuvre.
Information du patient sur la prise en charge de sa douleur. EN PARTIE
Une information sur la douleur et sa prise en charge peut être délivrée au patient par les soignants, mais il n'existe pas de support d'information.
Mise à disposition d’outils de mesure de la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.).
EN PARTIE
Les professionnels ne disposent pas de l'échelle DOLOPLUS, mais connaissent ses principaux éléments et les recherchent chez les patients non communicants.
Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l’intensité de la douleur.
OUI
Mesure et analyse de la satisfaction du patient. OUI
HAD
Actions d’amélioration. NON Aucune action d'amélioration n'est mise en œuvre.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 135/235
Référence 26 : La prise en charge de la douleur.
Critère 26c : Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Identification des besoins en formation. NON Les besoins de formation des professionnels ne sont pas recueillis.
Organisation d’actions de formation. NON Aucune action de formation sur la douleur n'est engagée. MCO
Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements.
NON En l'absence de programme de formation, son efficacité ne peut être mesurée.
D
Identification des besoins en formation. NON Les besoins de formation des professionnels ne sont pas recueillis.
Organisation d’actions de formation. NON Aucune action de formation sur la douleur n'est engagée. SSR
Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements. NON
En l'absence de programme de formation, son efficacité ne peut être mesurée.
D
Identification des besoins en formation. NON Les besoins de formation des professionnels ne sont pas recueillis.
Organisation d’actions de formation. NON Aucune action de formation sur la douleur n'est engagée. HAD
Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements.
NON En l'absence de programme de formation, son efficacité ne peut être mesurée.
D
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 136/235
Référence 27 : La continuité des soins.
Critère 27a : Des règles de responsabilité, de pré sence, de concertation et de coordination sont mise s en œuvre pour assurer la continuité des soins.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements.
OUI
Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.).
EN PARTIE
Plusieurs supports de communication existent entre les différents professionnels. Des temps de transmission entre équipes soignantes sont organisés, sauf entre l’équipe de jour et l’équipe de nuit. Il n'existe pas de staff ou de réunion de service avec les différents intervenants, notamment médicaux.
MCO
Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge.
EN PARTIE
Les règles de coordination entre les intervenants de la prise en charge sont informelles et variables selon les intervenants. Certains médecins ne viennent pas chaque jour et hors situation d’urgence, les modifications de traitements doivent attendre la validation effective du praticien responsable lors de son passage. Pour certains petits évènements, les IDE ont choisi de mettre en place un cahier de transmission pour les praticiens peu présents afin qu’ils puissent être informés de situations pouvant impliquer une modification de l’attitude thérapeutique.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 137/235
Référence 27 : La continuité des soins.
Critère 27a : Des règles de responsabilité, de pré sence, de concertation et de coordination sont mise s en œuvre pour assurer la continuité des soins.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Recueil des dysfonctionnements. EN PARTIE
La directrice des soins est l'interlocutrice naturelle des personnels en cas de dysfonctionnement. Les fiches de recueil d'évènements indésirables sont trop récentes pour être opérationnelles.
Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements.
OUI
Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.).
OUI
Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge.
OUI SSR
Recueil des dysfonctionnements. EN PARTIE
La directrice des soins est l'interlocutrice naturelle des personnels en cas de dysfonctionnement. Les fiches de recueil d'évènements indésirables sont trop récentes pour être opérationnelles.
B
Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements.
OUI HAD
Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.).
OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 138/235
Référence 27 : La continuité des soins.
Critère 27a : Des règles de responsabilité, de pré sence, de concertation et de coordination sont mise s en œuvre pour assurer la continuité des soins.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge.
OUI
Recueil des dysfonctionnements. EN PARTIE
La directrice des soins est l'interlocutrice naturelle des personnels en cas de dysfonctionnement. Les fiches de recueil d'évènements indésirables sont trop récentes pour être opérationnelles.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 139/235
Référence 27 : La continuité des soins.
Critère 27b : La prise en charge des urgences vita les survenant au sein de l’établissement est assuré e.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d’urgence vitale (connaissance de la procédure d’appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.).
EN PARTIE
Des formations à l'utilisation des défibrillateurs ont été faites, mais pas pour la prise en charge de l'urgence vitale. En raison du turnover, aucun professionnel présent n’a été formé aux gestes d’urgence.
Maintenance à périodicité définie du matériel d’urgence dans les services et sécurisation d’accès au chariot d’urgence.
EN PARTIE
La maintenance des chariots d'urgence est réalisée mensuellement et tracée, mais les chariots ne sont pas sécurisés (absence de scellés). MCO
Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles. EN PARTIE
La directrice des soins est l'interlocutrice naturelle des personnels en cas de dysfonctionnement. Les fiches de recueil d'évènements indésirables sont trop récentes pour être opérationnelles. Les actions d’amélioration qui s’imposent sont cependant mises en œuvre.
C
Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d’urgence vitale (connaissance de la procédure d’appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.).
EN PARTIE
Des formations à l'utilisation des défibrillateurs ont été faites, mais pas pour la prise en charge de l'urgence vitale. En raison du turnover, aucun professionnel présent n’a été formé aux gestes d’urgence.
SSR
Maintenance à périodicité définie du matériel d’urgence dans les services et sécurisation d’accès au chariot d’urgence.
EN PARTIE
La maintenance des chariots d'urgence est réalisée mensuellement et tracée, mais les chariots ne sont pas sécurisés (absence de scellés).
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 140/235
Référence 27 : La continuité des soins.
Critère 27b : La prise en charge des urgences vita les survenant au sein de l’établissement est assuré e.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles. EN PARTIE
La directrice des soins est l'interlocutrice naturelle des personnels en cas de dysfonctionnement. Les fiches de recueil d'évènements indésirables sont trop récentes pour être opérationnelles. Les actions d’amélioration qui s’imposent sont cependant mises en œuvre.
Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d’urgence vitale (connaissance de la procédure d’appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.).
OUI
Maintenance à périodicité définie du matériel d’urgence dans les services et sécurisation d’accès au chariot d’urgence.
NA HAD
Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles.
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 141/235
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère 28a : Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenan ts.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).
NON
Il n'existe pas de protocole ou de procédure de tenue et de gestion des dossiers. Les pratiques sont variables selon les services.
Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier. EN PARTIE
Les règles informelles de tenue de dossier se transmettent oralement entre professionnels concernés.
MCO
Évaluation de l’application de ces règles par les différents intervenants. NON La tenue du dossier n'est pas évaluée.
C
Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).
NON
Il n'existe pas de protocole ou de procédure de tenue et de gestion des dossiers. Les pratiques sont variables selon les services.
Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier. EN PARTIE
Les règles informelles de tenue de dossier se transmettent oralement entre professionnels concernés.
SSR
Évaluation de l’application de ces règles par les différents intervenants. NON La tenue du dossier n'est pas évaluée.
C
Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).
OUI
Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier. OUI
HAD
Évaluation de l’application de ces règles par les différents intervenants. NON La tenue du dossier n'est pas évaluée.
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 142/235
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère 28b : L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.
OUI
Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient. EN PARTIE
Les informations actualisées sur l'évolution sont assez souvent retrouvées dans les dossiers. MCO
Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.
OUI
B
Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.
OUI
Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient. EN PARTIE
Les informations actualisées sur l'évolution sont retrouvées systématiquement depuis l’arrivée récente du nouveau médecin rééducateur. SSR
Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.
OUI
B
HAD Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.
OUI A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 143/235
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère 28b : L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient. OUI
Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.
OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 144/235
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère 28c : L’information contenue dans le dossi er du patient est accessible, en temps utile, aux p rofessionnels en charge du patient.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel. EN PARTIE
Les dossiers de l'année en cours et de l’année précédente sont stockés dans le bureau du médecin DIM. Les dossiers postérieurs à 2004 sont stockés dans des cartons dans deux anciennes chambres sans étiquetage spécifique. Les dossiers antérieurs à 2004 sont stockés dans un autre local. Il n'existe pas d'IPP, mais un numéro d'hospitalisation pour chaque séjour : il existe donc autant de dossiers que de séjours pour un même patient, les dossiers n'étant pas fusionnés. Le classement se fait par année, et dans une année, par numéro d'ordre pour la médecine et par ordre alphabétique pour le moyen séjour. Ces procédures ne sont pas écrites, mais connues de la secrétaire hospitalière en charge des dossiers. Les dossiers antérieurs sont rarement recherchés lors d'hospitalisations ultérieures et ne sont pas fusionnés.
MCO
Organisation de l’archivage permettant la permanence d’accès aux informations (accessibilité des données issues de consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).
EN PARTIE
Les locaux d'archivage, situés dans la zone administrative de l'établissement, ne sont pas accessibles la nuit ou le week-end.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 145/235
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère 28c : L’information contenue dans le dossi er du patient est accessible, en temps utile, aux p rofessionnels en charge du patient.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les correspondants externes (règles, catégories professionnelles habilitées à accéder au dossier, etc.).
EN PARTIE
Les éléments utiles du dossier sont communiqués aux professionnels concernés, notamment lors des transferts ou des sorties. Cela ne relève pas d’une organisation spécifique et connue dans un établissement où il existe un turnover important.
Information des professionnels sur ces modalités. EN PARTIE
Les professionnels sont informés oralement des modalités, mais il n'existe pas de procédure dans un établissement où il existe un turnover important.
Évaluation de l’organisation mise en place. NON L'organisation n'a pas été évaluée.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 146/235
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère 28c : L’information contenue dans le dossi er du patient est accessible, en temps utile, aux p rofessionnels en charge du patient.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel. EN PARTIE
Les dossiers de l'année en cours et de l’année précédente sont stockés dans le bureau du médecin DIM. Les dossiers postérieurs à 2004 sont stockés dans des cartons dans deux anciennes chambres sans étiquetage spécifique. Les dossiers antérieurs à 2004 sont stockés dans un autre local. Il n'existe pas d'IPP, mais un numéro d'hospitalisation pour chaque séjour : il existe donc autant de dossiers que de séjours pour un même patient, les dossiers n'étant pas fusionnés. Le classement se fait par année, et dans une année, par numéro d'ordre pour la médecine et par ordre alphabétique pour le moyen séjour. Ces procédures ne sont pas écrites, mais connues de la secrétaire hospitalière en charge des dossiers. Les dossiers antérieurs sont rarement recherchés lors d'hospitalisations ultérieures et ne sont pas fusionnés.
SSR
Organisation de l’archivage permettant la permanence d’accès aux informations (accessibilité des données issues de consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).
EN PARTIE
Les locaux d'archivage, situés dans la zone administrative de l'établissement, ne sont pas accessibles la nuit ou le week-end.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 147/235
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère 28c : L’information contenue dans le dossi er du patient est accessible, en temps utile, aux p rofessionnels en charge du patient.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les correspondants externes (règles, catégories professionnelles habilitées à accéder au dossier, etc.).
EN PARTIE
Les éléments utiles du dossier sont communiqués aux professionnels concernés, notamment lors des transferts ou des sorties. Cela ne relève pas d’une organisation spécifique et connue dans un établissement où il existe un turnover important.
Information des professionnels sur ces modalités. EN PARTIE
Les professionnels sont informés oralement des modalités, mais il n'existe pas de procédure dans un établissement où il existe un turnover important.
Évaluation de l’organisation mise en place. NON L'organisation n'a pas été évaluée.
Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel. EN PARTIE
Les dossiers des patients récents sont stockés dans le local de la coordination de l'HAD et sont facilement accessibles pour les professionnels de l'HAD. Ils sont ensuite archivés avec les dossiers de médecine et SSR au niveau des lieux d'archivage de l'établissement.
HAD
Organisation de l’archivage permettant la permanence d’accès aux informations (accessibilité des données issues de consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).
EN PARTIE
Les locaux d'archivage, situés soit dans un local extérieur (le centre de coordination de l'HAD) soit dans la zone administrative de l'établissement, ne sont pas accessibles la nuit ou le week-end.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 148/235
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère 28c : L’information contenue dans le dossi er du patient est accessible, en temps utile, aux p rofessionnels en charge du patient.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les correspondants externes (règles, catégories professionnelles habilitées à accéder au dossier, etc.).
OUI
Information des professionnels sur ces modalités. OUI
Évaluation de l’organisation mise en place. NON L'organisation n'a pas été évaluée.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 149/235
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère 28d : L’accès au dossier du patient est or ganisé pour le patient et/ou les personnes habilité es.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de l’accès du patient et des personnes habilitées au dossier (identification des personnes habilitées, formation des personnels, procédure, etc.).
NON
Aucune organisation de l'accès du patient à son dossier n'existe. Les professionnels concernés sont peu au fait de la loi du 4 mars 2002.
Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées.
NON
En l'absence de livret d'accueil ou d'autre type de support d'information, le patient et ses ayants droit ne sont pas informés.
MCO
Évaluation de l’application de ces règles. NON En l'absence d'organisation, aucune évaluation n'a été réalisée.
D
Organisation de l’accès du patient et des personnes habilitées au dossier (identification des personnes habilitées, formation des personnels, procédure, etc.).
NON
Aucune organisation de l'accès du patient à son dossier n'existe. Les professionnels concernés sont peu au fait de la loi du 4 mars 2002.
Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées. NON
En l'absence de livret d'accueil ou d'autre type de support d'information, le patient et ses ayants droit ne sont pas informés.
SSR
Évaluation de l’application de ces règles. NON En l'absence d'organisation, aucune évaluation n'a été réalisée.
D
Organisation de l’accès du patient et des personnes habilitées au dossier (identification des personnes habilitées, formation des personnels, procédure, etc.).
NON
Aucune organisation de l'accès du patient à son dossier n'existe. Les professionnels concernés sont peu au fait de la loi du 4 mars 2002.
HAD
Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées. NON
En l'absence de livret d'accueil ou d'autre type de support d'information, le patient et ses ayants droit ne sont pas informés.
D
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 150/235
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère 28d : L’accès au dossier du patient est or ganisé pour le patient et/ou les personnes habilité es.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Évaluation de l’application de ces règles. NON En l'absence d'organisation, aucune évaluation n'a été réalisée.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 151/235
Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.
Critère 29a : La prescription d’examens est justif iée par l’état du patient et mentionne les renseign ements cliniques requis et les objectifs de la demande.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).
EN PARTIE
Les prescriptions des examens sont consécutives à l’évaluation de l’état du patient. Les justifications sont mentionnées sur l’observation médicale du dossier lorsqu’il s’agit d’un examen spécifique. Pour les examens de routine, la demande n’est pas assortie de renseignement clinique et ou de réflexion bénéfice-risque.
Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’analyse. OUI
MCO
Analyse de conformité des fiches de prescription.
NON
L’établissement estime qu’en l’absence de réclamation du prestataire, les fiches de prescription sont conformes.
C
Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).
EN PARTIE
Les prescriptions des examens sont consécutives à l’évaluation de l’état du patient. Les justifications sont mentionnées sur l’observation médicale du dossier lorsqu’il s’agit d’un examen spécifique. Pour les examens de routine, la demande n’est pas assortie de renseignement clinique et ou de réflexion bénéfice-risque.
SSR
Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’analyse. OUI
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 152/235
Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.
Critère 29a : La prescription d’examens est justif iée par l’état du patient et mentionne les renseign ements cliniques requis et les objectifs de la demande.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Analyse de conformité des fiches de prescription. NON
L’établissement estime qu’en l’absence de réclamation du prestataire, les fiches de prescription sont conformes.
Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).
EN PARTIE
Les prescriptions des examens sont consécutives à l’évaluation de l’état du patient. Les justifications sont mentionnées sur l’observation médicale du dossier lorsqu’il s’agit d’un examen spécifique. Pour les examens de routine, la demande n’est pas assortie de renseignement clinique et ou de réflexion bénéfice-risque.
Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’analyse. OUI
HAD
Analyse de conformité des fiches de prescription. NON
L’établissement estime qu’en l’absence de réclamation du prestataire, les fiches de prescription sont conformes.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 153/235
Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.
Critère 29b : Les règles relatives à la réalisatio n des examens sont établies.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires.
OUI
Concertation entre secteurs d’activité clinique et biologique (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).
OUI
Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé. OUI
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements.
EN PARTIE
Les prélèvements sont réalisés par les professionnels du prestataire. Les règles relatives au transport et à la réception de ces derniers sont connues. Il n’existe pas de document écrit et diffusé sur ce thème. Des protocoles sur la réalisation de certains prélèvements, comme les urines ou la glycémie capillaire, sont écrits et validés par le CLIN et diffusés dans les unités de soins.
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.
EN PARTIE Il existe une conduite connue et respectée des professionnels. Aucun document ne trace ce circuit.
MCO
Évaluation du dispositif mis en œuvre. OUI
B
SSR Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires.
OUI B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 154/235
Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.
Critère 29b : Les règles relatives à la réalisatio n des examens sont établies.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Concertation entre secteurs d’activité clinique et biologique (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).
OUI
Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé. OUI
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements.
EN PARTIE
Les prélèvements sont réalisés par les professionnels du prestataire. Les règles relatives au transport et à la réception de ces derniers sont connues. Il n’existe pas de document écrit et diffusé sur ce thème. Des protocoles sur la réalisation de certains prélèvements, comme les urines ou la glycémie capillaire, sont écrits et validés par le CLIN et diffusés dans les unités de soins.
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.
EN PARTIE Il existe une conduite connue et respectée des professionnels. Aucun document ne trace ce circuit.
Évaluation du dispositif mis en œuvre. OUI
Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires.
OUI HAD
Concertation entre secteurs d’activité clinique et biologique (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).
OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 155/235
Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.
Critère 29b : Les règles relatives à la réalisatio n des examens sont établies.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé. OUI
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements.
EN PARTIE
Les prélèvements sont réalisés par les professionnels du prestataire. Les règles relatives au transport et à la réception de ces derniers sont connues. Il n’existe pas de document écrit et diffusé sur ce thème. Des protocoles sur la réalisation de certains prélèvements, comme les urines ou la glycémie capillaire, sont écrits et validés par le CLIN et diffusés dans les unités de soins.
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.
EN PARTIE Il existe une conduite connue et respectée des professionnels. Aucun document ne trace ce circuit.
Évaluation du dispositif mis en œuvre. OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 156/235
Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.
Critère 29c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).
EN PARTIE
Les modalités de transmission des résultats sont connues du prestataire et des professionnels de l’établissement, mais pas formalisées.
Évaluation des délais de transmission des résultats.
EN PARTIE
Les délais de transmission conviennent aux professionnels questionnés. Aucune enquête n’a été réalisée.
MCO
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE Les utilisateurs font part de leur satisfaction oralement.
C
Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).
EN PARTIE
Les modalités de transmission des résultats sont connues du prestataire et des professionnels de l’établissement, mais pas formalisées.
Évaluation des délais de transmission des résultats. EN PARTIE
Les délais de transmission conviennent aux professionnels questionnés. Aucune enquête formelle n’a été réalisée.
SSR
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE Les utilisateurs font part de leur satisfaction oralement.
C
HAD Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).
EN PARTIE
Il existe une organisation de fait pour la transmission des résultats. Les résultats urgents ou anormaux sont transmis par fax ou par téléphone aux services de soins.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 157/235
Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.
Critère 29c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Évaluation des délais de transmission des résultats. NON
Les délais de transmission ne sont pas évalués. Aucun dysfonctionnement n’a été relevé sur une fiche d’événement indésirable et, à ce jour, aucun professionnel n’a émis d’avis défavorable à cet état de fait.
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. NON Aucune enquête n’a été réalisée auprès des utilisateurs.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 158/235
Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’ima gerie et d’exploration fonctionnelle.
Critère 30a : La prescription d’examens est justif iée par l’état du patient et mentionne les renseign ements cliniques requis et les objectifs de la demande.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).
OUI
Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.
OUI MCO
Analyse de conformité des fiches de prescription. NON
L’établissement n’a jamais pratiqué d’analyse de conformité des prescriptions.
B
Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).
OUI
Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.
OUI SSR
Analyse de conformité des fiches de prescription. NON
L’établissement n’a jamais pratiqué d’analyse de conformité des prescriptions.
B
Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).
OUI
Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.
OUI HAD
Analyse de conformité des fiches de prescription. NON Aucune analyse de conformité des
fiches de prescription n’a été réalisée.
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 159/235
Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’ima gerie et d’exploration fonctionnelle.
Critère 30b : Les règles relatives à la réalisatio n des examens sont établies.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.
NON Le prestataire externe n’a fait mention d’aucune certification externe.
Concertation entre secteurs d’activité clinique et secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).
OUI
Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé. OUI
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des examens d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.
EN PARTIE Une organisation est mise en place et est connue des professionnels, mais pas formalisée.
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.
EN PARTIE Une organisation est mise en place et est connue des professionnels, mais pas formalisée.
MCO
Évaluation du dispositif mis en œuvre. NON Le dispositif en place n’est pas évalué.
C
Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.
NON Le prestataire externe n’a fait mention d’aucune certification externe. SSR
Concertation entre secteurs d’activité clinique et secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).
OUI
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 160/235
Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’ima gerie et d’exploration fonctionnelle.
Critère 30b : Les règles relatives à la réalisatio n des examens sont établies.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé. OUI
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des examens d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.
EN PARTIE Une organisation est mise en place et est connue des professionnels, mais pas formalisée.
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.
EN PARTIE Une organisation est mise en place et est connue des professionnels, mais pas formalisée.
Évaluation du dispositif mis en œuvre. NON Le dispositif en place n’est pas évalué.
Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.
NON Le prestataire retenu n’a présenté aucune certification de démarche qualité.
Concertation entre secteurs d’activité clinique et secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).
OUI
Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé. OUI
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des examens d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.
EN PARTIE Il existe une organisation connue de l’ensemble des professionnels, mais elle n’est pas formalisée.
HAD
Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.
EN PARTIE Il n’existe aucune règle formalisée, mais une organisation de fait est en place.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 161/235
Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’ima gerie et d’exploration fonctionnelle.
Critère 30b : Les règles relatives à la réalisatio n des examens sont établies.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Évaluation du dispositif mis en œuvre. NON Le dispositif en place n’est pas évalué.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 162/235
Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’ima gerie et d’exploration fonctionnelle.
Critère 30c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).
EN PARTIE Une organisation est définie de fait entre l’établissement et les prestataires. Elle n‘est pas formalisée.
Évaluation des délais de transmission des résultats. EN PARTIE Les délais de transmission ne sont pas
formellement évalués. MCO
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE
Aucune enquête formalisée n’a été réalisée auprès des utilisateurs. Ces derniers n’ont pas émis d’avis critique sur le sujet.
C
Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).
EN PARTIE Une organisation est définie de fait entre l’établissement et les prestataires. Elle n‘est pas formalisée.
Évaluation des délais de transmission des résultats. EN PARTIE
Les délais de transmission ne sont pas formellement évalués. SSR
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE
Aucune enquête formalisée n’a été réalisée auprès des utilisateurs. Ces derniers n’ont pas émis d’avis critique sur le sujet.
C
Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).
EN PARTIE Une organisation est définie de fait entre l’établissement et les prestataires. Elle n‘est pas formalisée.
HAD
Évaluation des délais de transmission des résultats. EN PARTIE Les délais de transmission ne sont pas
formellement évalués.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 163/235
Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’ima gerie et d’exploration fonctionnelle.
Critère 30c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE
Aucune enquête formalisée n’a été réalisée auprès des utilisateurs. Ces derniers n’ont pas émis d’avis critique sur le sujet.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 164/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31a : Les conditions de prescription des m édicaments sont maîtrisées.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Systématisation d’une prescription médicale écrite, datée et signée. OUI
Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d’une urgence vitale.
EN PARTIE
Les rares prescriptions orales faites dans le cadre d’une urgence vitale sont rarement écrites a posteriori par le médecin. L’IDE note les actes réalisés selon les prescriptions orales.
Mise à disposition des professionnels d’outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.).
OUI
Définition de règles pour l’utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.).
OUI
MCO
Recueil et analyse des événements indésirables. NON
Aucun événement indésirable n’a été déclaré au sein de l’établissement, car le dispositif est trop récent et les professionnels peu ou pas informés sur le principe de déclaration.
C
Systématisation d’une prescription médicale écrite, datée et signée.
OUI SSR
Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d’une urgence vitale.
EN PARTIE
Les rares prescriptions orales faites dans le cadre d’une urgence vitale sont rarement écrites a posteriori par le médecin. L’IDE note les actes réalisés selon les prescriptions orales.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 165/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31a : Les conditions de prescription des m édicaments sont maîtrisées.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Mise à disposition des professionnels d’outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.).
OUI
Définition de règles pour l’utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.).
OUI
Recueil et analyse des événements indésirables.
NON
Aucun événement indésirable n’a été déclaré au sein de l’établissement, car le dispositif est trop récent et les professionnels peu ou pas informés sur le principe de déclaration.
Systématisation d’une prescription médicale écrite, datée et signée. OUI
Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d’une urgence vitale.
OUI
Mise à disposition des professionnels d’outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.).
OUI
HAD
Définition de règles pour l’utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.).
OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 166/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31a : Les conditions de prescription des m édicaments sont maîtrisées.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Recueil et analyse des événements indésirables. NON
Aucun événement indésirable n’a été déclaré au sein de l’établissement, car le dispositif est trop récent et les professionnels peu ou pas informés sur le principe de déclaration.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 167/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31b : Les conditions de dispensation des m édicaments sont maîtrisées.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient.
OUI
Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d’officine, hors cadre de l’urgence.
OUI
Préparation des médicaments non prêts à l’emploi, sous responsabilité d’un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).
NA
Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu’au moment de l’administration.
OUI
Sécurisation du transport des médicaments. OUI
MCO
Recueil et analyse des événements indésirables. NON
Aucun événement indésirable n’a été déclaré au sein de l’établissement, car le dispositif est trop récent et les professionnels peu ou pas informés sur le principe de déclaration.
B
SSR Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient.
OUI B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 168/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31b : Les conditions de dispensation des m édicaments sont maîtrisées.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d’officine, hors cadre de l’urgence.
OUI
Préparation des médicaments non prêts à l’emploi, sous responsabilité d’un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).
NA
Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu’au moment de l’administration.
OUI
Sécurisation du transport des médicaments. OUI
Recueil et analyse des événements indésirables. NON
Aucun événement indésirable n’a été déclaré au sein de l’établissement, car le dispositif est trop récent et les professionnels peu ou pas informés sur le principe de déclaration.
Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient.
OUI HAD
Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d’officine, hors cadre de l’urgence.
OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 169/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31b : Les conditions de dispensation des m édicaments sont maîtrisées.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Préparation des médicaments non prêts à l’emploi, sous responsabilité d’un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).
NA
Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu’au moment de l’administration.
OUI
Sécurisation du transport des médicaments. OUI
Recueil et analyse des événements indésirables. NON
Aucun événement indésirable n’a été déclaré au sein de l’établissement, car le dispositif est trop récent et les professionnels peu ou pas informés sur le principe de déclaration.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 170/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31c : Les conditions d’administration du m édicament au patient garantissent la conformité à l a prescription et la traçabilité de l’acte.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Administration des médicaments par des professionnels habilités. OUI
Retour d’information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l’administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.).
OUI
Traçabilité de l’administration des médicaments sur un support unique de prescription et d’administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise.
OUI MCO
Recueil et analyse des événements indésirables. NON
Aucun événement indésirable n’a été déclaré au sein de l’établissement, car le dispositif est trop récent et les professionnels peu ou pas informés sur le principe de déclaration.
B
Administration des médicaments par des professionnels habilités. OUI
Retour d’information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l’administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.).
OUI
SSR
Traçabilité de l’administration des médicaments sur un support unique de prescription et d’administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise.
OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 171/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31c : Les conditions d’administration du m édicament au patient garantissent la conformité à l a prescription et la traçabilité de l’acte.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Recueil et analyse des événements indésirables. NON
Aucun événement indésirable n’a été déclaré au sein de l’établissement, car le dispositif est trop récent et les professionnels peu ou pas informés sur le principe de déclaration.
Administration des médicaments par des professionnels habilités. OUI
Retour d’information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l’administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.).
OUI
Traçabilité de l’administration des médicaments sur un support unique de prescription et d’administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise.
OUI HAD
Recueil et analyse des événements indésirables. NON
Aucun événement indésirable n’a été déclaré au sein de l’établissement, car le dispositif est trop récent et les professionnels peu ou pas informés sur le principe de déclaration.
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 172/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un pers onnel habilité.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d’officine.
EN PARTIE
Il n’existe pas d’organisation de la permanence pharmaceutique. Le seul pharmacien assure une présence à temps complet du lundi au vendredi. Ses coordonnées ont été affichées dans les unités de soins en cas de besoin urgent.
Sécurisation de l’accès de la pharmacie, réservé au seul personnel habilité par le pharmacien.
OUI
Organisation de l’accès aux médicaments prescrits en urgence. EN PARTIE
Le pharmacien en poste a accepté de laisser ses coordonnées aux services de soins. Les prescriptions d’urgence sont rares et le pharmacien se déplace ou effectue les démarches nécessaires pour que la prescription soit délivrée. Il existe par ailleurs des médicaments d’urgence sur les chariots d’urgence de l’établissement.
MCO
Connaissance par les professionnels des modalités d’accès. OUI
C
Les médecins du bureau de la CME et le pharmacien se sont réunis pour réfléchir à la mise en place soit d’une organisation de la permanence pharmaceutique (en se regroupant avec les établissements du secteur) soit à la constitution d’une dotation offrant la possibilité de répondre rapidement à un besoin urgent de médicament. Une nouvelle réunion est programmée en janvier 2010.
SSR
Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d’officine.
EN PARTIE
Il n’existe pas d’organisation de la permanence pharmaceutique. Le seul pharmacien assure une présence à temps complet du lundi au vendredi. Ses coordonnées ont été affichées dans les unités de soins en cas de besoin urgent.
C
Les médecins du bureau de la CME et le pharmacien se sont réunis pour réfléchir à la mise en place soit d’une organisation de la permanence pharmaceutique (en se regroupant avec les établissements du secteur) soit à la
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 173/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un pers onnel habilité.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Sécurisation de l’accès de la pharmacie, réservé au seul personnel habilité par le pharmacien.
OUI
Organisation de l’accès aux médicaments prescrits en urgence. EN PARTIE
Le pharmacien en poste a accepté de laisser ses coordonnées aux services de soins. Les prescriptions d’urgence sont rares et le pharmacien se déplace ou effectue les démarches nécessaires pour que la prescription soit délivrée. Il existe par ailleurs des médicaments d’urgence sur les chariots d’urgence de l’établissement.
Connaissance par les professionnels des modalités d’accès.
OUI
constitution d’une dotation offrant la possibilité de répondre rapidement à un besoin urgent de médicament. Une nouvelle réunion est programmée en janvier 2010.
Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d’officine.
EN PARTIE
Il n’existe pas d’organisation de la permanence pharmaceutique. Le seul pharmacien assure une présence à temps complet du lundi au vendredi. Ses coordonnées ont été affichées dans les unités de soins en cas de besoin urgent.
HAD
Sécurisation de l’accès de la pharmacie, réservé au seul personnel habilité par le pharmacien.
OUI
C
Les médecins du bureau de la CME et le pharmacien se sont réunis pour réfléchir à la mise en place soit d’une organisation de la permanence pharmaceutique (en se regroupant avec les établissements du secteur) soit à la constitution d’une dotation offrant la possibilité de répondre rapidement à un besoin urgent de
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 174/235
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.
Critère 31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un pers onnel habilité.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de l’accès aux médicaments prescrits en urgence. EN PARTIE
Le pharmacien en poste a accepté de laisser ses coordonnées aux services de soins. Les prescriptions d’urgence sont rares et le pharmacien se déplace ou effectue les démarches nécessaires pour que la prescription soit délivrée. Il existe par ailleurs des médicaments d’urgence sur les chariots d’urgence de l’établissement.
Connaissance par les professionnels des modalités d’accès. OUI
médicament. Une nouvelle réunion est programmée en janvier 2010.
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 175/235
Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’act ivité interventionnelle.
Critère 32a : Toutes les activités interventionnel les sont planifiées et organisées en concertation a vec les professionnels des secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urg ences éventuelles.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu. NA
Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent. NA
Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles. NA
MCO
Suivi d’indicateurs de fonctionnement. NA
NA
Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu. NA
Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent. NA
Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles. NA
SSR
Suivi d’indicateurs de fonctionnement. NA
NA
Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu. NA
Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent. NA
HAD
Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 176/235
Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’act ivité interventionnelle.
Critère 32a : Toutes les activités interventionnel les sont planifiées et organisées en concertation a vec les professionnels des secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urg ences éventuelles.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Suivi d’indicateurs de fonctionnement. NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 177/235
Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’act ivité interventionnelle.
Critère 32b : Afin d’assurer la continuité de la p rise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des info rmations.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc.
NA
Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).
NA MCO
Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en postopératoire : prescriptions postopératoires, comptes rendus opératoires, modalités de surveillance (transport, secteurs d’hospitalisation, professionnels d’aval), existence de supports (fiches de liaison, etc.) catégories professionnelles concernées (chirurgiens, anesthésistes, soignants, etc.).
NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 178/235
Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’act ivité interventionnelle.
Critère 32b : Afin d’assurer la continuité de la p rise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des info rmations.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc.
NA
Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).
NA SSR
Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en postopératoire : prescriptions postopératoires, comptes rendus opératoires, modalités de surveillance (transport, secteurs d’hospitalisation, professionnels d’aval), existence de supports (fiches de liaison, etc.) catégories professionnelles concernées (chirurgiens, anesthésistes, soignants, etc.).
NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 179/235
Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’act ivité interventionnelle.
Critère 32b : Afin d’assurer la continuité de la p rise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des info rmations.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc.
NA
Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).
NA HAD
Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en postopératoire : prescriptions postopératoires, comptes rendus opératoires, modalités de surveillance (transport, secteurs d’hospitalisation, professionnels d’aval), existence de supports (fiches de liaison, etc.) catégories professionnelles concernées (chirurgiens, anesthésistes, soignants, etc.).
NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 180/235
Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’act ivité interventionnelle.
Critère 32c : Les événements indésirables graves s pécifiques aux secteurs interventionnels font l’obj et d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de l’identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.).
NA
Mise en place d’un dispositif de signalement. NA
Analyse des événements indésirables graves. NA
MCO
Mise en œuvre d’actions correctives et préventives.
NA
NA
Organisation de l’identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.).
NA
Mise en place d’un dispositif de signalement. NA
Analyse des événements indésirables graves. NA
SSR
Mise en œuvre d’actions correctives et préventives. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 181/235
Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’act ivité interventionnelle.
Critère 32c : Les événements indésirables graves s pécifiques aux secteurs interventionnels font l’obj et d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de l’identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.).
NA
Mise en place d’un dispositif de signalement. NA
Analyse des événements indésirables graves. NA
HAD
Mise en œuvre d’actions correctives et préventives. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 182/235
Référence 33 : La radiothérapie.
Critère 33a : Une organisation permettant d’assure r la qualité en radiothérapie est en place.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Certification externe ou démarche d’assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels
(nationaux et internationaux) ; - l’organisation de la prise en charge du
patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ;
- le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux
soins ; - la formation régulière du personnel
concerné ; - la gestion des ressources matérielles
et leur adéquation aux besoins.
NA
Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection (maintenance, sécurité d’utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.).
NA
Interfaces organisées avec les autres secteurs d’activité clinique.
NA
MCO
Interfaces organisées avec les autres secteurs d’activité clinique. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 183/235
Référence 33 : La radiothérapie.
Critère 33a : Une organisation permettant d’assure r la qualité en radiothérapie est en place.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Certification externe ou démarche d’assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels
(nationaux et internationaux) ; - l’organisation de la prise en charge du
patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ;
- le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux
soins ; - la formation régulière du personnel
concerné ; - la gestion des ressources matérielles
et leur adéquation aux besoins.
NA
Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection (maintenance, sécurité d’utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.).
NA
SSR
Interfaces organisées avec les autres secteurs d’activité clinique. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 184/235
Référence 33 : La radiothérapie.
Critère 33a : Une organisation permettant d’assure r la qualité en radiothérapie est en place.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Certification externe ou démarche d’assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels
(nationaux et internationaux) ; - l’organisation de la prise en charge du
patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ;
- le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux
soins ; - la formation régulière du personnel
concerné ; - la gestion des ressources matérielles
et leur adéquation aux besoins.
NA
Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection (maintenance, sécurité d’utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.).
NA
HAD
Interfaces organisées avec les autres secteurs d’activité clinique. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 185/235
Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou d e tissus à visée thérapeutique.
Critère 34a : La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organ es et de tissus est définie.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Définition de la participation de l’établissement à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus.
NA
Intégration dans les orientations stratégiques de l’établissement. NA
Organisation interne de cette participation (procédures, participants, etc.). NA
MCO
Coordination entre établissements dans le cadre d’un réseau (règles de fonctionnement, charte, etc.).
NA
NA
Définition de la participation de l’établissement à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus.
NA
Intégration dans les orientations stratégiques de l’établissement. NA
Organisation interne de cette participation (procédures, participants, etc.). NA
SSR
Coordination entre établissements dans le cadre d’un réseau (règles de fonctionnement, charte, etc.).
NA
NA
Définition de la participation de l’établissement à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus.
NA HAD
Intégration dans les orientations stratégiques de l’établissement. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 186/235
Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou d e tissus à visée thérapeutique.
Critère 34a : La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organ es et de tissus est définie.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation interne de cette participation (procédures, participants, etc.). NA
Coordination entre établissements dans le cadre d’un réseau (règles de fonctionnement, charte, etc.).
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 187/235
Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou d e tissus à visée thérapeutique.
Critère 34b : Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d’organes et de tissus.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Actions de communication, d’information et de formation auprès des professionnels (éthique, enjeux de santé publique, relations avec l’entourage, réglementation, etc.).
NON
L’établissement ne pratique pas d’action de communication, d’information auprès des professionnels. MCO
Organisation de l’information du public (documents d’information, identification des personnes chargées de l’information, etc.).
NON Aucune brochure sur le sujet n’est mise à disposition du public.
D
Actions de communication, d’information et de formation auprès des professionnels (éthique, enjeux de santé publique, relations avec l’entourage, réglementation, etc.).
NON
L’établissement ne pratique pas d’action de communication, d’information auprès des professionnels. SSR
Organisation de l’information du public (documents d’information, identification des personnes chargées de l’information, etc.).
NON Aucune brochure sur le sujet n’est mise à disposition du public.
D
Actions de communication, d’information et de formation auprès des professionnels (éthique, enjeux de santé publique, relations avec l’entourage, réglementation, etc.).
NON
L’établissement ne pratique pas d’action de communication, d’information auprès des professionnels. HAD
Organisation de l’information du public (documents d’information, identification des personnes chargées de l’information, etc.).
NON Aucune brochure sur le sujet n’est mise à disposition du public.
D
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 188/235
Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou d e tissus à visée thérapeutique.
Critère 34c : Les prélèvements d’organes ou de tis sus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation adaptée pour réaliser les prélèvements d’organes ou de tissus conformément aux règles de bonnes pratiques.
NA
Formation des professionnels aux règles de bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire, etc.).
NA
Mise en place d’un dispositif (professionnels formés, local adapté, etc.) pour assurer l’information auprès des familles des donneurs.
NA
MCO
Évaluation du respect des règles de bonnes pratiques. NA
NA
Organisation adaptée pour réaliser les prélèvements d’organes ou de tissus conformément aux règles de bonnes pratiques.
NA
Formation des professionnels aux règles de bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire, etc.).
NA
Mise en place d’un dispositif (professionnels formés, local adapté, etc.) pour assurer l’information auprès des familles des donneurs.
NA
SSR
Évaluation du respect des règles de bonnes pratiques. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 189/235
Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou d e tissus à visée thérapeutique.
Critère 34c : Les prélèvements d’organes ou de tis sus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation adaptée pour réaliser les prélèvements d’organes ou de tissus conformément aux règles de bonnes pratiques.
NA
Formation des professionnels aux règles de bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire, etc.).
NA
Mise en place d’un dispositif (professionnels formés, local adapté, etc.) pour assurer l’information auprès des familles des donneurs.
NA
HAD
Évaluation du respect des règles de bonnes pratiques. NA
NA
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 190/235
Référence 35 : Les activités de rééducation et/ou d e soutien.
Critère 35a : La prise en charge pluriprofessionne lle du patient associe les professionnels des secte urs d’activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l’information réc iproque et la collaboration sont effectives.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Prescription écrite, datée et signée systématique pour toute activité de rééducation et de soutien.
OUI
Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.).
EN PARTIE
Les professionnels utilisent une fiche de liaison dans le dossier de soins pour consigner leurs observations. Certains utilisent un cahier de liaison avec le médecin responsable pour obtenir des informations ou en faire passer.
Traçabilité dans le dossier du patient de l’intervention et de la collaboration des différents professionnels.
OUI
MCO
Évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien (outils de mesure, échelles, etc.) et réajustements.
OUI
B
Prescription écrite, datée et signée systématique pour toute activité de rééducation et de soutien.
OUI
Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.).
OUI
SSR
Traçabilité dans le dossier du patient de l’intervention et de la collaboration des différents professionnels.
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 191/235
Référence 35 : Les activités de rééducation et/ou d e soutien.
Critère 35a : La prise en charge pluriprofessionne lle du patient associe les professionnels des secte urs d’activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l’information réc iproque et la collaboration sont effectives.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien (outils de mesure, échelles, etc.) et réajustements.
OUI
Prescription écrite, datée et signée systématique pour toute activité de rééducation et de soutien.
OUI
Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.).
OUI
Traçabilité dans le dossier du patient de l’intervention et de la collaboration des différents professionnels.
OUI
HAD
Évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien (outils de mesure, échelles, etc.) et réajustements.
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 192/235
Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient .
Critère 36a : Un programme d’éducation thérapeutiq ue adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Identification des thèmes d’éducation thérapeutique. OUI
Programmes d’éducation thérapeutique pour les patients et prise en compte des particularités (mode d’hospitalisation, pathologie, etc.).
OUI
Adaptation des programmes d’éducation thérapeutique à l’état de santé des patients. OUI
Modes de communication facilitant la compréhension et la participation du patient. OUI
MCO
Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique. EN PARTIE
Les familles ou l’entourage sont sollicités par les professionnels s’ils sont présents.
B
Identification des thèmes d’éducation thérapeutique. OUI
Programmes d’éducation thérapeutique pour les patients et prise en compte des particularités (mode d’hospitalisation, pathologie, etc.).
OUI
Adaptation des programmes d’éducation thérapeutique à l’état de santé des patients. OUI
SSR
Modes de communication facilitant la compréhension et la participation du patient. OUI
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 193/235
Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient .
Critère 36a : Un programme d’éducation thérapeutiq ue adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique. EN PARTIE
Il est proposé à l’entourage de participer au programme d’éducation du patient. Il n’existe pas d’organisation pour inclure l’entourage. Chaque famille présente ou qui le demande est sollicitée par les professionnels en charge du patient.
Identification des thèmes d’éducation thérapeutique. OUI
Programmes d’éducation thérapeutique pour les patients et prise en compte des particularités (mode d’hospitalisation, pathologie, etc.).
OUI
Adaptation des programmes d’éducation thérapeutique à l’état de santé des patients. OUI
Modes de communication facilitant la compréhension et la participation du patient. OUI
HAD
Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique. OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 194/235
Référence 37 : La sortie du patient.
Critère 37a : Le patient, son entourage et les pro fessionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de la sortie en fonction des types de prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique, pédiatrie, etc.).
OUI
Prise en compte des besoins de soins et besoins sociaux du patient (logement, aménagements à domicile, etc.).
OUI
Association du patient et de son entourage à la planification de la sortie (anticipation de la sortie, etc.).
OUI MCO
Association des professionnels d’aval (demande d’avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins.
OUI
A
Organisation de la sortie en fonction des types de prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique, pédiatrie, etc.).
OUI
Prise en compte des besoins de soins et besoins sociaux du patient (logement, aménagements à domicile, etc.).
OUI
Association du patient et de son entourage à la planification de la sortie (anticipation de la sortie, etc.).
OUI SSR
Association des professionnels d’aval (demande d’avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins.
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 195/235
Référence 37 : La sortie du patient.
Critère 37a : Le patient, son entourage et les pro fessionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation de la sortie en fonction des types de prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique, pédiatrie, etc.).
OUI
Prise en compte des besoins de soins et besoins sociaux du patient (logement, aménagements à domicile, etc.).
OUI
Association du patient et de son entourage à la planification de la sortie (anticipation de la sortie, etc.).
OUI HAD
Association des professionnels d’aval (demande d’avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins.
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 196/235
Référence 37 : La sortie du patient.
Critère 37b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillan t à la transmission des informations relatives à la prise en charge.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Transmission de l’information aux professionnels d’aval (fiches de liaison, doubles des ordonnances, lettre de sortie, compte rendu d’hospitalisation, etc.).
OUI
Organisation des transferts et adaptation en fonction de l’état du patient. OUI MCO
Évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins.
OUI
A
Transmission de l’information aux professionnels d’aval (fiches de liaison, doubles des ordonnances, lettre de sortie, compte rendu d’hospitalisation, etc.).
OUI
Organisation des transferts et adaptation en fonction de l’état du patient. OUI SSR
Évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins.
OUI
A
Transmission de l’information aux professionnels d’aval (fiches de liaison, doubles des ordonnances, lettre de sortie, compte rendu d’hospitalisation, etc.).
OUI
Organisation des transferts et adaptation en fonction de l’état du patient. OUI HAD
Évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins.
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 197/235
Référence 38 : La prise en charge du patient en soi ns palliatifs.
Critère 38a : La volonté du patient est prise en c ompte.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient. EN PARTIE
Les volontés du patient sont recueillies oralement. Il n’existe pas de procédure.
Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d’une personne de confiance, etc.).
OUI
Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier. EN PARTIE
Seules certaines volontés liées aux religions sont transcrites sur les fiches alimentaires des patients.
MCO
Évaluation du respect de la volonté. NON Il n’existe pas d’évaluation du respect de la volonté.
C
Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient. EN PARTIE
Les volontés du patient sont recueillies oralement. Il n’existe pas de procédure.
Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d’une personne de confiance, etc.).
OUI
Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier. EN PARTIE
Seules certaines volontés liées aux religions sont transcrites sur les fiches alimentaires des patients.
SSR
Évaluation du respect de la volonté. NON Il n’existe pas d’évaluation du respect de la volonté.
C
Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient. OUI HAD
Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d’une personne de confiance, etc.).
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 198/235
Référence 38 : La prise en charge du patient en soi ns palliatifs.
Critère 38a : La volonté du patient est prise en c ompte.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier. OUI
Évaluation du respect de la volonté. OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 199/235
Référence 38 : La prise en charge du patient en soi ns palliatifs.
Critère 38b : La prise en charge des besoins spéci fiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Identification et prise en charge des besoins spécifiques des patients en fin de vie (oxygène, matelas anti-escarres, accompagnement psychologique, etc.).
OUI
Traçabilité dans le dossier du patient de ses besoins spécifiques. OUI
Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile, etc.).
OUI
MCO
Identification et prise en charge des besoins spécifiques de l’entourage du patient en fin de vie.
OUI
A
Identification et prise en charge des besoins spécifiques des patients en fin de vie (oxygène, matelas anti-escarres, accompagnement psychologique, etc.).
OUI
Traçabilité dans le dossier du patient de ses besoins spécifiques. OUI
Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile, etc.).
OUI
SSR
Identification et prise en charge des besoins spécifiques de l’entourage du patient en fin de vie.
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 200/235
Référence 38 : La prise en charge du patient en soi ns palliatifs.
Critère 38b : La prise en charge des besoins spéci fiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Identification et prise en charge des besoins spécifiques des patients en fin de vie (oxygène, matelas anti-escarres, accompagnement psychologique, etc.).
OUI
Traçabilité dans le dossier du patient de ses besoins spécifiques. OUI
Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile, etc.).
OUI
HAD
Identification et prise en charge des besoins spécifiques de l’entourage du patient en fin de vie.
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 201/235
Référence 38 : La prise en charge du patient en soi ns palliatifs.
Critère 38c : Les besoins d’accompagnement psychol ogique des professionnels sont identifiés et pris e n compte.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. EN PARTIE
Le cadre de santé est conscient des difficultés des soignants et consulte régulièrement ses équipes à ce propos. Il peut avoir recours au psychologue de l’établissement.
Recueil des besoins des personnels. OUI
Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).
EN PARTIE Le cadre de santé peut, à la demande des professionnels, organiser un groupe de parole.
MCO
Formations spécifiques. NON Il n’existe pas de formation spécifique à cette situation.
C
Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. EN PARTIE
Le cadre de santé est conscient des difficultés des soignants et consulte régulièrement ses équipes à ce propos. Il peut avoir recours au psychologue de l’établissement.
Recueil des besoins des personnels. OUI
Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).
EN PARTIE Le cadre de santé peut, à la demande des professionnels, organiser un groupe de parole.
SSR
Formations spécifiques. NON Il n’existe pas de formation spécifique à cette situation.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 202/235
Référence 38 : La prise en charge du patient en soi ns palliatifs.
Critère 38c : Les besoins d’accompagnement psychol ogique des professionnels sont identifiés et pris e n compte.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. EN PARTIE
Le cadre de santé est conscient des difficultés des soignants et consulte régulièrement ses équipes à ce propos. Il peut avoir recours au psychologue de l’établissement.
Recueil des besoins des personnels. OUI
Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).
EN PARTIE Le cadre de santé peut, à la demande des professionnels, organiser un groupe de parole.
HAD
Formations spécifiques. NON Il n’existe pas de formation spécifique à cette situation.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 203/235
Référence 39 : Le décès du patient.
Critère 39a : Le décès du patient fait l’objet d’u ne prise en charge adaptée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation pour contacter les personnes à prévenir en cas d’état critique et/ou en cas de décès (identification des personnes chargées de l’annonce, etc.).
OUI
Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir formalisées, etc.).
EN PARTIE
L’organisation lors des décès est définie, mais les conduites à tenir ne sont pas formalisées, ce qui pénalise les vacataires, compte tenu du turn-over important.
MCO
Respect des volontés et convictions du défunt. OUI
B
Organisation pour contacter les personnes à prévenir en cas d’état critique et/ou en cas de décès (identification des personnes chargées de l’annonce, etc.).
OUI
Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir formalisées, etc.).
EN PARTIE
L’organisation lors des décès est définie, mais les conduites à tenir ne sont pas formalisées, ce qui pénalise les vacataires, compte tenu du turn-over important.
SSR
Respect des volontés et convictions du défunt. OUI
B
HAD
Organisation pour contacter les personnes à prévenir en cas d’état critique et/ou en cas de décès (identification des personnes chargées de l’annonce, etc.).
OUI B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 204/235
Référence 39 : Le décès du patient.
Critère 39a : Le décès du patient fait l’objet d’u ne prise en charge adaptée.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir formalisées, etc.).
EN PARTIE
L’organisation lors des décès est définie, mais les conduites à tenir ne sont pas formalisées, ce qui pénalise les vacataires, compte tenu du turn-over important.
Respect des volontés et convictions du défunt. OUI
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 205/235
Référence 39 : Le décès du patient.
Critère 39b : Un accueil et un accompagnement de l ’entourage sont assurés.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Organisation pour l’accueil de l’entourage (identification des besoins, etc.). OUI
Organisation pour l’accompagnement social et pratique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).
OUI MCO
Organisation pour l’accompagnement psychologique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).
OUI
A
Organisation pour l’accueil de l’entourage (identification des besoins, etc.). OUI
Organisation pour l’accompagnement social et pratique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).
OUI SSR
Organisation pour l’accompagnement psychologique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).
OUI
A
Organisation pour l’accueil de l’entourage (identification des besoins, etc.). OUI
Organisation pour l’accompagnement social et pratique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).
OUI HAD
Organisation pour l’accompagnement psychologique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 206/235
Référence 39 : Le décès du patient.
Critère 39c : Les besoins d’accompagnement psychol ogique des professionnels sont identifiés et pris e n compte.
Éléments d’appréciation
Réponses aux EA
(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation
critère Dynamique
Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. OUI
Recueil des besoins des personnels. EN PARTIE Si les professionnels expriment des besoins, ils sont pris en compte sans qu’il existe de dispositif de recueil.
Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).
EN PARTIE Le cadre de santé peut, à la demande des professionnels, organiser un groupe de parole.
MCO
Formations spécifiques inscrites au plan de formation. NON Il n’existe aucune formation spécifique.
C
Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. OUI
Recueil des besoins des personnels. EN PARTIE Si les professionnels expriment des besoins, ils sont pris en compte sans qu’il existe de dispositif de recueil.
Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).
EN PARTIE Le cadre de santé peut, à la demande des professionnels, organiser un groupe de parole.
SSR
Formations spécifiques inscrites au plan de formation. NON Il n’existe aucune formation spécifique.
C
Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. OUI HAD
Recueil des besoins des personnels. EN PARTIE Si les professionnels expriment des besoins, ils sont pris en compte sans qu’il existe de dispositif de recueil.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 207/235
Référence 39 : Le décès du patient. Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).
EN PARTIE Le cadre de santé peut, à la demande des professionnels, organiser un groupe de parole.
Formations spécifiques inscrites au plan de formation. NON Il n’existe aucune formation spécifique.
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CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATI ON
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A PRATIQUES PROFESSIONNELLES Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 40-1 Intitulé de l’actio n/programme : Pertinence des prescriptions d’antibi otiques
Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pr atiques des professionnels.
Critère 40a : La pertinence des pratiques professio nnelles est évaluée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Constats Cotation de l’action
Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration OUI Le bon usage des antibiotiques est un enjeu national de santé publique,
notamment en termes de prévention des résistances.
Analyse de l’organisation et des pratiques OUI
Un audit de pratique et des connaissances a été mené par l'infirmier hygiéniste par interrogation de 10 médecins à partir d'une grille de 50 items sur leurs modalités de prescription des antibiotiques et leur connaissance des bonnes pratiques.
Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).
OUI Circulaire DHOS 2002 relative au bon usage des antibiotiques, recommandations professionnelles (1996).
Définition d’objectifs d’amélioration OUI L’objectif est d’améliorer la pertinence des prescriptions d'antibiotiques.
Mise en œuvre d’actions d’améliorations EN PARTIE Un COMEDIMS a été récemment créé. Les autres actions définies n'ont pas encore débuté (réalisation de protocoles par exemple).
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).
NON Aucune mesure de résultats n'a été réalisée, les actions n'étant pas engagées ou trop récentes pour être opérationnelles (COMEDIMS).
B
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N° de l’action/programme : 40-2 Intitulé de l’actio n/programme : /
Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pr atiques des professionnels.
Critère 40a : La pertinence des pratiques professio nnelles est évaluée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Constats Cotation de l’action
Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration NON
L’EPP n’a pas été déterminée. L’établissement a jugé qu’en fonction du nombre de lits occupés, ils pouvaient se limiter aux exigences des établissements de moins de 60 lits.
Analyse de l’organisation et des pratiques NON Aucune démarche n’a été initiée.
Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).
NON Aucune démarche n’a été initiée.
Définition d’objectifs d’amélioration NON Aucune démarche n’a été initiée.
Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Aucune démarche n’a été initiée.
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).
NON Aucune démarche n’a été initiée.
D
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N° de l’action/programme : 40-3 Intitulé de l’actio n/programme : /
Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pr atiques des professionnels.
Critère 40a : La pertinence des pratiques professio nnelles est évaluée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Constats Cotation de l’action
Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration NON Cette action n'a pas été initiée.
Analyse de l’organisation et des pratiques NON Aucune démarche n’a été initiée.
Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).
NON Aucune démarche n’a été initiée.
Définition d’objectifs d’amélioration NON Aucune démarche n’a été initiée.
Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Aucune démarche n’a été initiée.
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).
NON Aucune démarche n’a été initiée.
D
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N° de l’action/programme : 40-4 Intitulé de l’actio n/programme : /
Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pr atiques des professionnels.
Critère 40a : La pertinence des pratiques professio nnelles est évaluée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Constats Cotation de l’action
Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration NON Cette action n'a pas été initiée.
Analyse de l’organisation et des pratiques NON Aucune démarche n’a été initiée.
Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).
NON Aucune démarche n’a été initiée.
Définition d’objectifs d’amélioration NON Aucune démarche n’a été initiée.
Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Aucune démarche n’a été initiée.
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).
NON Aucune démarche n’a été initiée.
D
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Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 41-1 Intitulé de l’actio n/programme : Évaluation de la pose et de l'entreti en du cathéter veineux périphérique
Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux so ins.
Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de p révention et d’amélioration correspondant à ces sit uations à risque et à ces événements indésirables.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Constats Cotation de l’action
Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration
EN PARTIE Les infections liées aux cathéters veineux sont un enjeu de santé publique. Toutefois, la pose ou l'entretien de ce dispositif sont rarement réalisés dans l'établissement.
Analyse de l’organisation et des pratiques OUI
Un audit de pratique a été mené par un groupe inter-CLIN d'évaluation de l'hygiène hospitalière (GREPHH) à partir de 3 grilles. Du fait de l'absence de cathéter veineux sur l'établissement le jour de l'audit, celui-ci a été réalisé par interrogatoire mené par l'infirmier hygiéniste auprès de 14 professionnels.
Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).
OUI Décret de 1993, plusieurs recommandations professionnelles.
Définition d’objectifs d’amélioration NON Les données de l'audit sont en cours d'analyse et n'ont pas donné lieu à des objectifs d'amélioration.
Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Les données de l'audit sont en cours d'analyse et n'ont pas donné lieu à des actions d'amélioration.
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).
NON En l'absence d'action mise en œuvre, aucune mesure de résultat n'a été faite.
C
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N° de l’action/programme : 41-2 Intitulé de l’actio n/programme : /
Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux so ins.
Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de p révention et d’amélioration correspondant à ces sit uations à risque et à ces événements indésirables.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Constats Cotation de l’action
Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration NON Cette action n'a pas été initiée.
Analyse de l’organisation et des pratiques NON Aucune démarche n’a été initiée.
Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).
NON Aucune démarche n’a été initiée.
Définition d’objectifs d’amélioration NON Aucune démarche n’a été initiée.
Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Aucune démarche n’a été initiée.
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).
NON Aucune démarche n’a été initiée.
D
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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologi es et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 42-1 Intitulé de l’actio n/programme : Prise en charge de la douleur (SSR)
Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge d es pathologies et des problèmes de santé principaux .
Critère 42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Constats Cotation de l’action
Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration OUI La prise en charge de la douleur est un objectif de soins prioritaire et une
obligation réglementaire et éthique.
Analyse de l’organisation et des pratiques OUI Un audit a été mené par l'infirmier hygiéniste par interrogatoire de 14 professionnels à partir d'une grille sur leur connaissance des bonnes pratiques de prise en charge de la douleur.
Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).
OUI Des textes réglementaires et un rapport DHOS ont été utilisés.
Définition d’objectifs d’amélioration NON Les données de l'audit sont en cours d'analyse et n'ont pas donné lieu à des objectifs d'amélioration.
Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Les données de l'audit sont en cours d'analyse et n'ont pas donné lieu à des actions d'amélioration.
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).
NON En l'absence d'action mise en œuvre, aucune mesure de résultat n'a été évaluée.
C
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N° de l’action/programme : 42-2 Intitulé de l’actio n/programme : Prise en charge des escarres en médec ine
Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge d es pathologies et des problèmes de santé principaux .
Critère 42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Constats Cotation de l’action
Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration OUI L'établissement accueille un nombre important de patients grabataires à
risque d'escarres ou déjà porteurs d'escarres.
Analyse de l’organisation et des pratiques OUI
Un audit de pratique et des connaissances a été mené par l'infirmier hygiéniste par interrogatoire auprès de 15 professionnels (infirmières et médecins) à partir d'une grille, sur leurs pratiques de prise en charge des escarres et leur connaissance des bonnes pratiques.
Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).
OUI Conférence de consensus (2001), recommandations professionnelles.
Définition d’objectifs d’amélioration NON Les données de l'audit sont en cours d'analyse et n'ont pas donné lieu à des objectifs d'amélioration.
Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Les données de l'audit sont en cours d'analyse et n'ont pas donné lieu à des actions d'amélioration.
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).
NON En l'absence d'action mise en œuvre, aucune mesure de résultat n'a été faite.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 217/235
N° de l’action/programme : 42-3 Intitulé de l’actio n/programme : Prise en charge des patients recevant des soins palliatifs en HAD
Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge d es pathologies et des problèmes de santé principaux .
Critère 42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Constats Cotation de l’action
Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration OUI L'établissement accueille des patients pour des soins palliatifs en HAD
et prévoit dans son projet d'établissement de développer cette activité.
Analyse de l’organisation et des pratiques OUI
Un audit de pratique et des connaissances a été mené par l'infirmier hygiéniste par interrogatoire auprès de 15 professionnels (infirmières et médecins) à partir d'une grille sur leurs pratiques de prise en charge des soins palliatifs et leur connaissance des bonnes pratiques.
Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).
OUI Conférence de consensus (2002, 2004), recommandations professionnelles et textes réglementaires.
Définition d’objectifs d’amélioration NON Les données de l'audit sont en cours d'analyse et n'ont pas donné lieu à des objectifs d'amélioration.
Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Les données de l'audit sont en cours d'analyse et n'ont pas donné lieu à des actions d'amélioration.
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).
NON En l'absence d'action mise en œuvre, aucune mesure de résultat n'a été faite.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 218/235
B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.
Critère 43a : Le recueil de la satisfaction, les ré clamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d’actions d’amélioration.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Recueil de la satisfaction des patients et de leur entourage. EN PARTIE
La satisfaction des patients et de leur entourage est généralement recueillie oralement directement avec l’équipe soignante et le corps médical. Le questionnaire de satisfaction a été actualisé et remis en circulation 15 jours avant l’arrivée des EV.
Recueil des plaintes et réclamations (réception, centralisation, identification, etc.). EN PARTIE
La direction répond aux plaintes et réclamations des patients par courrier ou la directrice des soins reçoit les familles. Un dispositif de recueil de plaintes a été mis en place au cours de la visite de certification.
Analyse à périodicité définie des données recueillies. EN PARTIE
L’établissement réagit et répond à la satisfaction et aux plaintes des patients au fur et à mesure des situations. L’analyse de la satisfaction des plaintes n’a pas été reproduite depuis 2006.
Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration. EN PARTIE
La direction fait un retour aux services lors d’une demande ou d’une plainte d’un patient pour mettre en place des actions correctives qui ne sont pas soumises à évaluation.
Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux patients et aux professionnels. EN PARTIE
La direction informe les services en cas de plaintes des patients pour la mise en place d’actions d’amélioration. La communication ne fait pas suite à une analyse du recueil de la satisfaction ou des plaintes des patients.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 219/235
Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.
Critère 43b : Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Mesure et analyse à périodicité définie des délais d’attente (justification, critères, etc.). EN PARTIE
La commission de préadmission permet de prévoir et réguler les hospitalisations. Cependant, il n’y a pas de mesure et d’analyse des délais d’attente sur les trois services de l’établissement.
Mise en œuvre des actions d’amélioration. EN PARTIE
La commission de préadmission a intégré dans son fonctionnement la nécessité de diminuer le délai d’accès à l’hospitalisation, en particulier en activant la récupération des éléments nécessaires à la prise en charge sociale du patient. Il n’y a pas d’action précise concernant la diminution des délais d’attente.
Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux patients et aux professionnels. NON
L’établissement ne communique pas de résultats.
C
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ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 220/235
Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.
Critère 43c : La satisfaction des correspondants ex ternes est évaluée et prise en compte.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Recueil de la satisfaction des correspondants externes à périodicité définie. EN PARTIE
Le recueil de la satisfaction des correspondants externes n’est pas organisé. L’établissement recueille la satisfaction des correspondants externes de façon orale.
Analyse des données recueillies. NON Aucune analyse des données recueillies n’a été réalisée.
Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration. EN PARTIE
C’est dans l’échange entre les professionnels que se manifeste l’amélioration de la satisfaction des correspondants externes. Les actions d’amélioration ne sont pas répertoriées ni formalisées.
Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux correspondants externes et aux professionnels de l’établissement.
EN PARTIE
Les personnels, en particulier sur le service d’HAD, sont informés de la satisfaction des correspondants. Les actions d’amélioration n’étant pas répertoriées, l’établissement ne peut communiquer les résultats de ces actions.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 221/235
C POLITIQUES ET MANAGEMENT
Référence 44 : L’évaluation des politiques et du ma nagement.
Critère 44a : Une évaluation de la politique des re ssources humaines est mise en œuvre.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Dispositif d’évaluation de la politique de GRH (indicateurs pertinents, bilan social, etc.).
OUI
Dispositif de recueil de la satisfaction (enquêtes de satisfaction réalisées à périodicité définie, enquêtes d’opinion, audits sociaux, etc.).
OUI
Analyse et prise en compte des résultats d’évaluation en concertation avec les instances et partenaires sociaux.
OUI
A
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 222/235
Référence 44 : L’évaluation des politiques et du ma nagement.
Critère 44b : Une évaluation des prestations logist iques est réalisée auprès des secteurs d’activité u tilisateurs.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Recueil de l’avis des utilisateurs (questionnaires de satisfaction, enquêtes d’opinion, réunions de service, comité utilisateurs, etc.).
OUI
Évaluation des différentes prestations logistiques. OUI
Mise en œuvre d’actions d’amélioration (révision de contrat avec les prestataires externes, etc.). EN PARTIE
Des actions d’amélioration des différentes prestations logistiques sont mises en place suite aux résultats des différentes évaluations. Ces actions ne sont pas répertoriées dans un programme de suivi.
B
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 223/235
Référence 44 : L’évaluation des politiques et du ma nagement.
Critère 44c : Une évaluation du système d’informati on est mise en œuvre.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Recueil des dysfonctionnements du SI. EN PARTIE
Le programme du système informatique est mis en place et un audit a été réalisé, proposant des actions correctrices par rapport aux dysfonctionnements recueillis. La clinique n’a pas instauré de programme contenant tous les axes qui composent le système d’information.
Analyse des résultats d’évaluation. EN PARTIE
Seuls les résultats d’évaluation du système informatique sont pris en compte et l’analyse des résultats n’englobe pas tous les axes du système d’information.
Mise en œuvre d’actions d’amélioration. EN PARTIE
Les actions d’amélioration concernent le système informatique. L’évaluation des actions du programme du système d’information n’est pas mise en place et les actions d’amélioration de ce système ne sont pas mises en œuvre.
C
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 224/235
Référence 44 : L’évaluation des politiques et du ma nagement.
Critère 44d : L’efficacité du programme d’améliorat ion continue de la qualité et de gestion des risque s est régulièrement évaluée.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Évaluation périodique de l’atteinte des objectifs du programme d’amélioration continue de la qualité. NON
La cellule qualité et gestion des risques a été mise en place très récemment et n’a pas, à ce jour, élaboré de programme qualité et gestion des risques.
Évaluation périodique de l’efficacité du programme de gestion des risques et de veille sanitaire. NON L’absence de programme ne permet pas
d’évaluer son efficacité.
Réajustement des programmes. NON L’absence de programme ne permet pas de mettre en place des actions de réajustement.
Communication des résultats. NON L’absence de programme ne permet pas d’obtenir des résultats et de les communiquer.
D
HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007
ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 225/235
Référence 44 : L’évaluation des politiques et du ma nagement.
Critère 44e : Les objectifs déterminés dans les ori entations stratégiques font l’objet d’un suivi, d’u ne évaluation et d’une communication interne.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Suivi des objectifs déterminés dans les orientations stratégiques. OUI
Analyse et exploitation des données. OUI
Réajustement des objectifs. OUI
Communication interne à périodicité définie (sélection des résultats, destinataires, supports, etc.). OUI
A
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ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 226/235
Référence 44 : L’évaluation des politiques et du ma nagement.
Critère 44f : La direction et les instances dispose nt d’éléments permettant des comparaisons avec des établissements similaires.
Éléments d’appréciation (EA) Réponses
aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)
Constats Cotation du critère Dynamique
Identification d’éléments standardisés permettant les comparaisons (données du PMSI et de la SAE, etc.). OUI
Recensement d’éléments spécifiques ou qualitatifs permettant les comparaisons (projets managériaux partagés, rapports annuels fédéraux, etc.).
OUI
Recueil et analyse des éléments de comparaison, d’interprétation des résultats et de décision de réajustement des écarts.
EN PARTIE
La clinique instaure des comparaisons avec les services d’autres établissements et des données nationales. Elle compare les résultats. Cependant, les actions de réajustement par rapport aux écarts ne sont pas formalisées.
B
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ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 227/235
PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
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ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 228/235
PARTIE 3 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Conditionnelle Au vu des éléments d’appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification conditionnelle , qui porte sur les points suivants :
- 06 a (La direction et les instances définissent les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion des risques) ; 06 b (L’établissement définit et met en œuvre une politique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques) ;
- 09 a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en restauration ;
- 11 a (L’établissement recense et utilise toutes les sources d’information dont il dispose concernant les risques) ; 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) ; 11 c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) ;
- 14 c (La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée) ;
- 16 b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement actualisée) ;
- 26 a MCO, SSR, HAD (La prise en charge de la douleur est assurée) ; 26 b MCO, SSR, HAD (Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement) ; 26 c MCO, SSR, HAD (Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur) ;
- 28 a MCO, SSR (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants) ; 28 c MCO, SSR (L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient) ; 28 d MCO, SSR, HAD (L’accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées) ;
- 44 d (L’efficacité du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée).
Ces points feront l’objet d’une visite de suivi dans un délai de 12 mois.
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Par ailleurs, la HAS décide que cette visite de suivi devra également porter sur les points suivants :
- 04 b (Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins) ;
- 08 d (L’évaluation des personnels est mise en œuvre) ;
- 10 b (Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d’évaluation) ; 10 c (La formation des professionnels à la qualité est assurée) ; 10 d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est organisé) ; 10 e (La gestion documentaire est assurée) ;
- 12 b (Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place) ; 12 c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée) ;
- 13 c (Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé) ; 13 d (Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel) ;
- 15 b (La maintenance et le contrôle de la qualité de l’eau sont adaptés à ses différentes utilisations) ; 15 d (L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée) ;
- 18 b (Une identification fiable et unique du patient est assurée) ;
- 27 a MCO (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) ; 27 b MCO, SSR (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée) ;
- 40 (La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée (Actions 2, 3, 4)).
La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
- 02 c (La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établissement est organisée) ;
- 10 a (L’écoute des patients est organisée) ;
- 18 a (Le système d’information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients) ; 18 c (La sécurité du système d’information est assurée) ;
- 19 b MCO (Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge) ;
- 21 c MCO, SSR, HAD (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée) ;
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- 24 a MCO (Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique) ; 24 b MCO (Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité) ; 24 d MCO, SSR, HAD (La restriction de liberté de circulation du patient fait l’objet d’une information au patient et à son entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique) ;
- 25 b MCO, SSR, HAD (Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée) ; 25 e MCO, SSR (Le risque suicidaire est pris en compte) ; 25 f MCO, SSR (Les escarres font l’objet d’une prévention) ;
- 28 c HAD (L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient) ;
- 29 a MCO, SSR, HAD (La prescription d’examens est justifiée par l’état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande) ; 29 c MCO, SSR, HAD (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais) ;
- 30 b MCO, SSR, HAD (Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) ; 30 c MCO, SSR, HAD (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais) ;
- 31 a MCO, SSR (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31 d MCO, SSR, HAD (Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité) ;
- 34 b MCO, SSR, HAD (Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d’organes et de tissus) ;
- 38 a MCO, SSR (La volonté du patient est prise en compte) ; 38 c MCO, SSR, HAD (Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte) ;
- 39 c MCO, SSR, HAD (Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte) ;
- 41 (Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d’amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables (Actions 1, 2)) ;
- 42 a (La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation (Actions 1, 2, 3)) ;
- 43 a (Le recueil de la satisfaction, les réclamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d’actions d’amélioration) ; 43 b (Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises) ; 43 c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte) ;
- 44 c (Une évaluation du système d’information est mise en œuvre).
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INDEX AES : Accident d’exposition au sang AFS : Agence française du sang AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé ANDEM : Agence nationale pour le développement de
l’évaluation médicale ANDRA : Agence nationale pour la gestion des déchets
radioactifs AP : Atelier protégé ARECLIN : Association régionale des comités de lutte contre les
infections nosocomiales ARH : Agence régionale de l’hospitalisation ARTT : Aménagement de la réduction du temps de travail AS : Aide-soignante ASH : Agent des services hospitaliers ASHQ : Agent des services hospitaliers qualifié AVC : Accident vasculaire cérébral BDSF : Banque de données statistiques et financières BMR : Bactéries multirésistantes BO : Bulletin officiel CA : Conseil d’administration CAF : Caisse d’allocations familiales CAMSP : Centre d’action médico-sociale précoce CAMPS* : Centrale d’approvisionnement en matériel
pharmaceutique stérile CAT : Centre d’aide par le travail CATTP : Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel CCLIN : Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales
CCM : Commission consultative médicale CCMU : Classification clinique des malades aux urgences CCPPRB : Comité consultatif pour la protection des personnes
dans la recherche biomédicale CDAM : Catalogue des actes médicaux CE : Comité d’entreprise CEDPA : Cellule d’évaluation de la dépendance chez la
personne âgée CEME : Commission d’évaluation médicale de
l’établissement CESF : Conseillère en économie sociale et familiale CGSH : Comité de gestion du service informatique
d’hospitalisation CH : Centre hospitalier CHR : Centre hospitalier régional CHRS : Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé CHS : Centre hospitalier spécialisé CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail CHU : Centre hospitalier universitaire CIM : Classification internationale des maladies CLAN : Comité de liaison alimentation et nutrition CLCC : Centre de lutte contre le cancer CLIC : Centre local d’information et de coordination CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales CLSSI : Commission locale du service de soins infirmiers CLUD : Comité de lutte contre la douleur CMA : Comorbidité associée CMC : Catégorie majeure clinique
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CMD : Catégorie majeure de diagnostic CME : Commission médicale d’établissement (publique) CME : Conférence médicale d’établissement (privée) CMP : Centre médicopsychologique CMU : Couverture maladie universelle CNAM : Caisse nationale d’assurance-maladie CNIL : Commission nationale informatique et libertés CNMBRDP : Commission nationale de médecine et de biologie
de la reproduction et du diagnostic prénatal COM : Contrat d’objectifs et de moyens COMAIB : Commission médicoadministrative de l’informatique
et de la bureautique COMEDIMS : Commission du médicament et des dispositifs
médicaux stériles COQ : Comité d’organisation qualité COTOREP : Comité technique d’orientation et de reclassement
professionnel COTRIM : Comité technique régional de l’information médicale CPAM : Caisse primaire d’assurance-maladie CPS : Carte de professionnel de santé CQAGR : Comité qualité, accréditation et gestion des risques CRAM : Caisse régionale d’assurance-maladie CRIH : Centre régional d’informatique hospitalier CRLCC : Centre régional de lutte contre le cancer CROSS : Comité régional d’organisation sanitaire et sociale CRPV : Centre régional de pharmacovigilance CRUQ : Commission de relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge CSP : Code de la santé publique CSSI : Commission du service de soins infirmiers CSTH : Comité de sécurité transfusionnelle et
d’hémovigilance CTE : Comité technique d’établissement CTEL : Comité technique d’établissement CTS : Centre de transfusion sanguine
DACQ : Démarche d’amélioration continue de la qualité DAETB : Direction des affaires économiques, techniques et
biomédicales DAF : Direction des affaires financières DAFSI : Direction des affaires financières et du système
d’information DAMR : Direction des affaires médicales et de la recherche DAR : Département d’anesthésie réanimation DARH : Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation DASRI : Déchets d’activité de soins à risque infectieux DDAF : Direction départementale de l’agriculture et des
forêts DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales DDE : Direction départementale des équipements DES : Direction des services économiques DGCCRF : Direction générale de la consommation de la
concurrence et de la répression des fraudes DGS : Direction générale de la santé DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins DIL : Direction de l’ingénierie et de la logistique DIM : Département d’information médicale DIVLD : Dispositif intravasculaire de longue durée DM : Dispositif médical DMS : Durée moyenne de séjour DOMES : Données médicales, économiques et sociales DOQ : Directeur organisation qualité DPA : Dialyse péritonéale automatisée DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPRSCT : Direction du personnel, des relations sociales et des
conditions de travail DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales DRH : Direction des ressources humaines
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DRIRE : Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à l’environnement
DSSI : Direction du service de soins infirmiers DSIO : Direction du service informatique et de l’organisation DSV : Direction des services vétérinaires DU : Diplôme universitaire DURQ : Direction des usagers, des risques et de la qualité EBLSE : Entérobactérie bêtalactamase à spectre élargi ECE : Équipe centrale d’entretien ECG : Électrocardiogramme ECHEL : Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des
locaux ECT : Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,
électrochoc) EEG : Électroencéphalogramme EFG : Établissement français des greffes EFR : Épreuves fonctionnelles respiratoires EFS : Établissement français du sang EHPAD : Établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes EIDLIN : Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection
nosocomiale EMG : Électromyogramme ENC : Échelle nationale de coûts EOH : Équipe opérationnelle d’hygiène EOHH : Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière EPU : Enseignement POSTuniversitaire ES : Établissement de santé ESB : Encéphalopathie spongiforme bovine ESH : Employé des services hospitaliers ETP : Emploi temps partiel ETS : Établissement de transfusion sanguine ETO : Échographie transœsophagienne ETS : Établissements de transfusion sanguine GBEA : Guide de bonne exécution des analyses médicales
GEMSA : Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil
GHJ : Groupe homogène de journées GHM : Groupes homogènes de malades GIE : Groupement d’intérêt économique GIP : Groupement d’intérêt professionnel GMAO : Gestion de maintenance assistée par ordinateur GPEC : Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences GCS : Groupement de coopération sanitaire HACCP : Hazard analysis control critical point (analyse des
risques et maîtrise des points critiques) HAS : Haute Autorité de Santé HDJ : Hôpital de jour HDT : Hospitalisation à la demande d’un tiers HIV : Human immunodeficiency virus HO : Hospitalisation d’office IADE : Infirmière anesthésiste diplômée d’État IAO : Infirmière d’accueil et d’orientation IASS : Inspecteur des affaires sanitaires et sociales IBODE : Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État ICR : Indice de coût relatif IDE : Infirmière diplômée d’État IFSI : Institut de formation en soins infirmiers IGEQSI : Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des
soins infirmiers IGH : Immeuble de grande hauteur IME : Institut médicoéducatif IMP : Institut médicopédagogique IMPRO : Institut médicoprofessionnel IRM : Imagerie par résonance magnétique ISA : Indice synthétique d’activité ISO : International standard organization IVG : Interruption volontaire de grossesse JO : Journal officiel
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MAHOS : Mesure de l’activité hospitalière MAPAD : Maison d’accueil pour personnes âgées
dépendantes MAS : Maison d’accueil spécialisée MCJ : Maladie de Creutzfeldt-Jakob MCO : Médecine, chirurgie, obstétrique MDS : Médicament dérivé du sang MFQ : Mouvement français de la qualité MGEN : Mutuelle générale de l’Éducation nationale MISP : Médecin inspecteur de santé publique MKDE : Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État MOF : Manuel d’organisation et de fonctionnement MPR : Médecine physique et réadaptation MRIICE : Mission régionale et interdépartementale
d’inspection de contrôle et d’évaluation NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels NIP : Numéro d’identification permanent NPP : Numéro patient permanent OMS : Organisation mondiale de la santé OPRI : Office de protection contre les radiations ionisantes OQN : Objectifs quantifiés nationaux PAC : Praticien associé contractuel PAQ : Programme d’amélioration de la qualité PASS : Permanence d’accès aux soins de santé PCA : Patient controled analgesia (pompes analgésiques
contrôlées) PCEA : Patient controled epidural analgesia PCS : Poste central de sécurité PFC : Produits frais congelés PFT : Placement familial thérapeutique PHISP : Pharmacien inspecteur de santé publique PME : Projet médical d’établissement PMI : Protection materno-infantile PMO : Prélèvement multiorgane
PMSI : Programme de médicalisation du système d’information
POSU : Pôle spécialisé d’urgence PRN : Projet de recherche en nursing PSL : Produit sanguin labile PUI : Pharmacie à usage intérieur RABC : Risk analysis biocontamination control RAI : Réaction à usage immune RAQ : Responsable assurance qualité RHS : Résumé hebdomadaire standardisé RRF : Rééducation et réadaptation fonctionnelles
(remplacé par MPR) RSD : Règlement sanitaire départemental RSIO : Responsable du système d’information et de
l’organisation RSS : Résumé de sortie standardisé RSS* : Réseau de santé social RUM : Résumé d’unité médicale SAE : Statistiques appliquées aux établissements SAMU : Service d’aide médicale d’urgence SAU : Service d’accueil des urgences SEP : Sclérose en plaques SFAR : Société française d’anesthésie et de réanimation SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise SIH : Système d’information hospitalier SIIPS : Soins infirmiers individualisés à la personne soignée SMUR : Service mobile d’urgence et de réanimation SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire SROSS : Schéma régional d’organisation sanitaire et social SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile SSPI : Salle de surveillance postinterventionnelle SSR : Soins de suite et réadaptation TIAC : Toxi-infection alimentaire collective TIM : Technicienne de l’information médicale UCDM : Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux
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UCV : Unité cardiovasculaire UMSP : Unité médicale de soins palliatifs UPATOU : Unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences UPC : Unité de production culinaire USP : Unité de soins palliatifs USIC : Unité de soins intensifs cardiologiques VIH : Virus d’immunodéficience humaine VSL : Véhicule sanitaire léger