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RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES

SUR LA GESTION

DU CENTRE HOSPITALIER DE LA CIOTAT

(Bouches-du-Rhône)

EXERCICES 2010 ET SUIVANTS

Rappel de la procédure

La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier de La Ciotat

à partir de l'année 2010. Par lettre en date du 19 avril 2016, le président de la chambre en a

informé M. José Lapina, directeur de l’établissement.

L’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 27 juin 2016.

Lors de sa séance du 6 septembre 2016, la chambre a arrêté ses observations provisoires.

Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité à M. Lapina, ordonnateur en fonctions et, pour

les parties qui les concernaient, aux tiers mis en cause.

M. Lapina a répondu par courrier du 3 janvier2017. A sa demande, il a été entendu en audition

par la chambre le 8 mars 2017.

Après avoir entendu le rapporteur, la chambre a, le même jour, arrêté ses observations

définitives et les recommandations auxquelles elles donnent lieu.

Ce rapport d’observations définitives a été communiqué par lettre du 15 mai 2017 à

M. José Lapina, directeur en fonction.

M. José Lapina, directeur, a fait parvenir à la chambre une réponse qui, engageant sa seule

responsabilité, est jointe à ce rapport.

Ce rapport, accompagné de la réponse jointe sera consultable sur le site des juridictions

financières (www.ccomptes.fr) après sa présentation à l’assemblée délibérante.

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SYNTHESE

Le centre hospitalier de La Ciotat (CHLC) est un établissement public de santé de

358 lits et places qui propose des prestations relevant du champ sanitaire et médico-social. Son

histoire récente a été marquée par la restructuration de son plateau technique.

Débutée en 2007, l’opération a connu un décalage conséquent, le plateau technique

n’étant finalement entré en service qu’en 2012. Si le montant des marchés de travaux a connu

une évolution significative entre la phase d’estimation et celle de la passation, il a été maîtrisé

en phase d’exécution, passant de 19,5 M€ à 19,7 M€, hors révisions de prix. Un risque

contentieux pèse toutefois sur le centre hospitalier (CH) sur trois des cinq lots, pour un montant

total de 9 M€ dont plus de 4 M€ portent sur les pénalités de retard facturées aux entreprises.

Les travaux réalisés ont notamment consisté en la création d’un bloc opératoire, d’une

salle de réveil et de locaux destinés aux activités de stérilisation et de pharmacie. L’utilisation

de ces installations fait l’objet d’une mutualisation entre le CHLC et la clinique de La Ciotat

réunis dans un pôle de santé public - privé inauguré en 2012. La coopération entre le centre

hospitalier et la clinique s’est matérialisée par un bail emphytéotique administratif permettant

à la clinique de construire sur le domaine de l’hôpital et un groupement de coopération sanitaire

organisant le fonctionnement des moyens mis en commun. La chambre a relevé que ce

partenariat désavantage le CH qui supporte l’intégralité des charges financières (intérêts des

emprunts et amortissements) d’un bloc opératoire de huit salles et d’une salle de réveil de douze

postes, alors que ses besoins réels portent sur deux salles du bloc opératoire et une salle de réveil

de quatre postes.

L’ouverture du pôle de santé devait se traduire par une progression significative de

l’activité de chirurgie du centre hospitalier. Dans les faits, après l’entrée en fonctionnement de

la clinique, en 2012, l’activité chirurgicale du CH a stagné, voire diminué, le CH ayant perdu

l’autorisation de la chirurgie carcinologique. Depuis 2015, une augmentation est constatée qui

sera à conforter. En médecine, la progression a été erratique sur la période, et la hausse observée

en 2015 n’a pas été confirmée en 2016. En gynécologie - obstétrique, l’activité décroît depuis

2014. L’hospitalisation à domicile, dont l’activité s’est fortement contractée et les recettes ont

diminué de moitié, passant de 1 M€ en 2010 à 0,5 M€ en 2015, mérite une attention toute

particulière de la part de l’établissement. Si les consultations externes ont progressé fortement

entre 2010 et 2015, elles n’ont toutefois pas véritablement joué leur rôle de filière d’adressage

pour l’activité d’hospitalisation. En 2015, seulement 13 % des patients hospitalisés en médecine

viennent de leur domicile et donc potentiellement suite à une consultation à l’hôpital. La plus

grande partie des personnes hospitalisées en médecine le sont via les urgences (74 %).

La fiabilité des comptes pourrait être améliorée sur plusieurs points. Les durées

d’amortissement du pôle public - privé ont ainsi été allongées sans autre justification que

d’ordre financier. Elles sont, de surcroît, différentes de celles retenues pour d’autres bâtiments

dont l’utilisation est similaire. Les modalités de constitution et de reprise de certaines provisions

ne sont pas décrites et les montants provisionnés parfois non justifiés. La mutualisation des

effectifs entre le service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et l’hospitalisation à domicile

(HAD) devra également être revue, ces structures relevant de deux sources de financement

différentes.

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Sur le plan financier, le CHLC a mis en œuvre des mesures de retour à l’équilibre

depuis 2009. Malgré une progression plus rapide des produits (+ 11,49 %) que des charges

(+ 9,09 %), ces dernières sont restées, sur la période 2010 – 2015, supérieures aux produits.

L’exercice 2012 fait exception du fait d’une allocation spécifique de crédits de l’Agence

Régionale de Santé1 (ARS).

Si le taux de marge brute non aidée excède 8 %, la situation financière de

l’établissement présente plusieurs signes de tension et de fragilité. La perte de l’autorisation

d’exercice de l’activité de chirurgie carcinologique, la cessation de l’activité de soins de suite

et réadaptation, la progression d’activité plus modeste que celle attendue, à laquelle s’est ajoutée

une défaillance en matière de recueil de l’activité, ont pesé sur le niveau de recettes. A l’issue

de la restructuration du plateau technique, la situation financière tendue a placé le CHLC dans

le réseau d’alerte en matière de trésorerie. L’établissement est désormais soumis à l’autorisation

du directeur de l’ARS pour toute nouvelle souscription d’emprunt ou de ligne de trésorerie. Une

limitation particulièrement forte des investissements a été opérée, qui devra se poursuivre

jusqu’à la restauration d’un équilibre budgétaire durable. Celui-ci ne pourra que résulter d’une

augmentation d’activité conjuguée à une limitation des dépenses, notamment des charges de

personnel.

Dans le domaine des ressources humaines, la durée annuelle du temps de travail est

respectée. Un recours significatif aux agents contractuels et au dispositif de contrats aidés

(43,36 ETP en 2015 sur l’ensemble des budgets) est observé. Il conviendra de mettre un terme

à certaines pratiques (forfaitisation d’astreintes pour les praticiens, primes indument accordées

à des agents contractuels, …)..

Le centre hospitalier de La Ciotat a été inclus dans le champ d’une enquête sur les

achats hospitaliers, réalisée conjointement par la Cour des comptes et les chambres régionales

des comptes. Les observations formulées par la chambre sur les achats hospitaliers du CHLC

s’inscrivent dans ce cadre. L’établissement compte deux secteurs achats (services économiques

et pharmacie) qui fonctionnent de façon étanche. Du fait de ses moyens et dans le but

d’optimiser ses achats, le CHLC en mutualise une grande partie dans le cadre de groupements

de commandes ou via l’UGAP. Dans le domaine de la pharmacie, le centre hospitalier confie à

un mandataire la passation de ses marchés. Si le choix de cet intervenant a fait l’objet d’une

mise en concurrence en 2011, ce n’est plus le cas depuis, contrairement à une bonne pratique

de la commande publique. En outre, la pharmacie passe des marchés sans délégation de

signature. En matière de gestion des stocks, les deux secteurs acheteurs ont des pratiques

différentes, celles des services économiques étant satisfaisantes, alors que celles de la

pharmacie nécessitent d’être revues compte tenu des outils utilisés et des risques d’erreurs de

stocks induits.

1 L’ARS exerce une fonction de tutelle sur les établissements publics de santé.

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RECOMMANDATIONS

La chambre formule douze recommandations :

Recommandation n° 1 : Poursuivre la réalisation du bilan médico-économique de

l’hospitalisation à domicile (étude des charges, de l’activité, des produits) afin de disposer d’une

vision réelle des coûts dans le respect des modalités de fonctionnement prévues de l’unité par

la réglementation.

Recommandation n° 2 : Conforter les relations de l’établissement avec la médecine de ville

de façon à améliorer les filières d’adressage.

Recommandation n° 3 : Réviser le règlement intérieur du GCS de façon à rééquilibrer les

contributions des deux partenaires du pôle de santé public-privé.

Recommandation n° 4 : Prendre une décision relative aux durées d’amortissement en

adéquation avec l’instruction budgétaire et comptable M21.

Recommandation n° 5 : Définir les modalités de reprise de la provision constituée au

compte 142.

Recommandation n° 6 : Etablir un bilan détaillé en matière d’absentéisme et élaborer à partir

de celui-ci un plan d’action pour le réduire.

Recommandation n° 7 : Mettre en place un système automatisé de contrôle du temps de

travail.

Recommandation n° 8 : Cesser le versement aux agents contractuels de primes dont

l’attribution est réservée aux agents titulaires et stagiaires.

Recommandation n° 9 : Revoir l’organisation de l’appui méthodologique en matière de

marché public de façon à le distinguer de la réalisation des achats et à le mutualiser avec la

pharmacie.

Recommandation n° 10 : Elaborer un guide des achats commun aux services économiques et

à la pharmacie et détaillant l’ensemble des procédures relatives aux différentes étapes du

processus achats.

Recommandation n° 11 : Respecter la réglementation en matière de marchés publics dans le

domaine de la pharmacie (passation de marchés pour couvrir les besoins non pris en compte par

la CAHPP, passation d’avenants).

Recommandation n° 12 : Moderniser la gestion des stocks de la pharmacie du CHLC.

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SOMMAIRE

SYNTHESE ..........................................................................................................................2

RECOMMANDATIONS ........................................................................................................4

1 PRESENTATION GENERALE .............................................................................................8

2 L’ORGANISATION INTERNE ............................................................................................8

3 L’ACTIVITE .....................................................................................................................9 3.1 L’évolution du nombre de lits et places .........................................................................9 3.2 L’activité d’hospitalisation complète et partielle ............................................................9

L’hospitalisation complète conventionnelle .................................................................................... 10 La chirurgie ambulatoire.................................................................................................................. 11 L’hospitalisation à domicile ............................................................................................................. 11

3.3 L’activité externe ........................................................................................................ 12 3.4 L’attractivité de l’établissement .................................................................................. 14

4 LE POLE DE SANTE PUBLIC-PRIVE ................................................................................. 15 4.1 Un montage juridique déséquilibré ............................................................................. 15

Le bail emphytéotique administratif ............................................................................................... 15 Le groupement de coopération sanitaire ........................................................................................ 16 Un suivi tardif du partenariat par le CH ........................................................................................... 18

4.2 L’activité opératoire du CH au sein du pôle de santé public - privé ............................... 18 4.3 L’opération de restructuration .................................................................................... 20

L’évolution du périmètre de l’opération ......................................................................................... 20 Le plan de financement et le modèle économique ......................................................................... 20 Le marché de maîtrise d’œuvre ....................................................................................................... 20 Les missions connexes à la maîtrise d’ouvrage et à celles de la maîtrise d’œuvre ......................... 21 Les marchés de travaux ................................................................................................................... 22 Des délais dépassés ......................................................................................................................... 24 Des contentieux potentiels .............................................................................................................. 24

5 LA QUALITE ET FIABILITE DES INFORMATIONS COMPTABLES ........................................ 25 5.1 Les rattachements de produits et de charges ............................................................... 25 5.2 Les amortissements .................................................................................................... 25 5.3 Les provisions ............................................................................................................. 26

La provision pour renouvellement des immobilisations (C / 142) ................................................... 27 La provision réglementée pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne

temps (C / 153) ................................................................................................................................ 27 Les provisions pour litiges, risques, et charges ............................................................................... 28

Les remboursements des budgets annexes au budget principal .................................... 29 5.4 La mutualisation des personnels du SSIAD et de l’HAD ................................................. 29

6 LA SITUATION BUDGETAIRE ET FINANCIERE ................................................................. 30 6.1 Un établissement en difficulté financière placé sous plans de retour à l’équilibre ......... 30 6.2 L’analyse de l’exploitation........................................................................................... 30

Les produits du budget principal ..................................................................................................... 30 Les charges du budget principal ...................................................................................................... 33 L’excédent brut d’exploitation et la marge brute ........................................................................... 35 Le résultat ........................................................................................................................................ 36

6.3 La structure bilancielle ................................................................................................ 37 Les investissements ......................................................................................................................... 37 Le financement des investissements ............................................................................................... 38 Le fonds de roulement .................................................................................................................... 39 Le besoin en fonds de roulement .................................................................................................... 39 La trésorerie .................................................................................................................................... 42

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7 LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES .................................................................... 43 7.1 L’organisation de la direction des ressources humaines ............................................... 43 7.2 L’évolution des effectifs .............................................................................................. 43

Les effectifs non médicaux .............................................................................................................. 44 Un recours significatif aux agents contractuels ............................................................................... 44 Les effectifs médicaux ..................................................................................................................... 45

7.3 L’absentéisme ............................................................................................................ 46 L’évolution du taux d’absentéisme ................................................................................................. 46 Les principaux motifs d’absentéisme .............................................................................................. 47 Les conséquences budgétaires ........................................................................................................ 47

7.4 Le temps de travail du personnel non médical ............................................................. 48 Rappel du cadre réglementaire ....................................................................................................... 48 Le décompte annuel du temps de travail au sein du CH ................................................................. 48 La décomposition du temps de travail quotidien ............................................................................ 48 Les heures supplémentaires ............................................................................................................ 49

7.5 La politique d’avancement .......................................................................................... 51 7.6 Les astreintes ............................................................................................................. 52 7.7 La prime spécifique ..................................................................................................... 53 7.8 Le temps de travail additionnel ................................................................................... 53 7.9 La forfaitisation de certaines astreintes médicales ....................................................... 54 7.10 L’indemnité de service public exclusif .......................................................................... 55

8 LES ACHATS HOSPITALIERS .......................................................................................... 55 8.1 Les enjeux financiers de l’achat ................................................................................... 55

Le périmètre et le volume des achats ............................................................................................. 55 La répartition des achats par type de procédure ............................................................................ 56

8.2 L’organisation de l’achat au sein de l’établissement ..................................................... 57 La fonction achat : organigramme et fonctionnement ................................................................... 57 Le guide de l’achat ........................................................................................................................... 59 Le système d’information dédié à l’achat ....................................................................................... 60

8.3 La politique et les stratégies d’achat ............................................................................ 61 L’engagement dans le programme PHARE et la définition d’une politique achat .......................... 61 La veille concurrentielle et juridique ............................................................................................... 62 La massification et la mutualisation des achats .............................................................................. 63 L’achat durable et l’accès des PME à la commande publique ......................................................... 64

8.4 Les achats de la pharmacie .......................................................................................... 64 L’évaluation des besoins pharmaceutiques .................................................................................... 64 Le recours à une centrale de référencement : la CAHPP ................................................................. 64 Des achats majoritairement destinés à la rétrocession .................................................................. 66 Les prix obtenus par la pharmacie sur différents produits .............................................................. 67 La passation des commandes et l’exécution des marchés de la pharmacie ................................... 68 La gestion des stocks pharmaceutiques .......................................................................................... 68

8.5 Les achats d’imagerie médicale ................................................................................... 69 Des achats essentiellement réalisés dans le cadre de l’UGAP......................................................... 69 Les économies réalisées .................................................................................................................. 70

8.6 Les achats de la direction des services économiques .................................................... 70 La définition des besoins ................................................................................................................. 70 La computation des seuils et la programmation des achats ........................................................... 71 L’analyse des offres et le choix des fournisseurs ............................................................................. 71 La passation des commandes et l’exécution des marchés .............................................................. 72 La gestion des stocks ....................................................................................................................... 73 Le suivi des marchés ........................................................................................................................ 74

8.7 L’analyse de marchés .................................................................................................. 75 Le marché passé avec la CAHPP ...................................................................................................... 75 Le marché de location d’une solution d’impression DICOM Imagerie Médicale ............................ 77 Le marché de fourniture de denrées alimentaires .......................................................................... 78 Le marché de transport en VSL ou Taxi à l’hôpital de jour .............................................................. 80

8.8 La performance de la fonction achat ........................................................................... 81

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9 ANNEXES ..................................................................................................................... 83 9.1 Planning d’occupation des salles de bloc par le CH en semaine .................................... 83 9.2 Courriers adressés par le CH à la MOE, l’OPC et l’AMO ................................................. 84 9.3 Evolution du taux de rattachement des dépenses (en €) .............................................. 86 9.4 Evolution des produits de titre 1 (en €) ........................................................................ 87 9.5 Exhaustivité du recueil de l’activité ............................................................................. 87 9.6 Décalage facturation T2A des séjours (2010 et 2015) ................................................... 88 9.7 Evolution des produits de titre 3 (en €) ........................................................................ 90 9.8 Détermination de la CAF brute et de la CAF nette (en €) .............................................. 91 9.9 Nombre d’emplois aidés par service ............................................................................ 92 9.10 Montant annuel (en € HT) des achats par type de procédure ....................................... 93 9.11 Périmètre des achats de la pharmacie ......................................................................... 93 9.12 Calendrier de mise en œuvre et état d’avancement de la politique achat ..................... 95 9.13 Les dix premières spécialités rétrocédées .................................................................... 96 9.14 Tableau annuel des 20 premières spécialités en coût TTC ............................................. 97 9.15 Prescripteurs des spécialités pharmaceutiques rétrocédées par le CH .......................... 98 9.16 Médicaments onéreux négociés entre 2010 et 2015 à un prix INFERIEUR et SUPERIEUR

au tarif de responsabilité en vigueur ......................................................................... 100 9.17 Produits pharmaceutiques à faible coût .................................................................... 102 9.18 Les produits traceurs ................................................................................................ 103 9.19 Glossaire .................................................................................................................. 106

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1 PRESENTATION GENERALE

Le centre hospitalier de La Ciotat (CHLC) est un établissement public de santé qui

regroupait, fin 2015, 358 lits et places couvrant le champ sanitaire (139 lits et places installés)

et médico-social, (219 lits répartis dans deux établissements permettant l’accueil de personnes

âgées dépendantes (EHPAD), 12 places d’accueil de jour des personnes atteintes de la maladie

d’Alzheimer et 56 places de service de soins infirmiers à domicile (SSIAD). En application de

la convention de direction commune signée le 29 décembre 2008, le directeur du CH assure

également la direction de l’EHPAD de Cassis.

Les différentes activités réalisées par l’établissement sont regroupées en un budget

principal et trois budgets annexes (deux EHPAD et un SSIAD) qui représentaient, fin 2015, un

budget consolidé de 43,2 M€. A cette même date, le centre hospitalier rémunérait

546,89 équivalents temps plein (ETP) dont 42,07 médicaux.

L’hôpital dispose d’un plateau technique comprenant un laboratoire, un bloc

obstétrical avec trois salles d’accouchement, un service d’imagerie médicale doté d’un scanner.

Le bloc opératoire de huit salles d’opération, la salle de réveil de douze postes, une pharmacie

à usage intérieur et une stérilisation centrale sont utilisés en commun avec la clinique de La

Ciotat, les deux structures étant réunies dans un pôle de santé public-privé inauguré le 13 mars

2012.

Sur le plan territorial, le CH s’est également rapproché du centre hospitalier d’Aubagne

dans le domaine de la biologie avec la création d’un groupement de coopération sanitaire dédié.

2 L’ORGANISATION INTERNE

L’organisation en pôles a été prévue par l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005

simplifiant le régime juridique des établissements de santé. La nouvelle gouvernance de

l’hôpital ainsi créée visait à « donner aux acteurs des établissements les moyens de leur

réorganisation » en privilégiant la souplesse de l’organisation, la reconnaissance et la

responsabilisation des acteurs. Une fois les pôles créés, des contrats de pôle devaient être

élaborés et signés entre la direction et chacun des pôles2. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009

« Hôpital, Patients, Santé et Territoires » a consacré les pôles. Composés le cas échéant d’une

(ou plusieurs) structure(s) interne(s), ils constituent désormais le seul niveau de découpage

interne obligatoire3.

L’établissement, qui avait effectué un premier découpage polaire en 2006, a officialisé

en 2013 un nouveau découpage en quatre pôles. Fin 2015, les pôles bénéficiaient d’une

délégation permettant la gestion d’un quota d’heures supplémentaires mais aucun contrat de

pôle n’a été signé.

La chambre invite l’établissement à formaliser les contrats de pôles, les équipes de

pôles percevant actuellement une indemnité pour une fonction qui ne peut être considérée

comme exercée.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur s’est

engagé à solliciter les praticiens chefs de pôle afin que ceux-ci formulent leurs propositions en

vue de la signature des contrats de pôle et de la mise en place des délégations de gestion.

2 Article 5 de l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé et décret

n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d’activité clinique ou médico-techniques dans les établissements publics de santé. 3 Article L. 6146-1 du code de la santé publique.

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3 L’ACTIVITE

3.1 L’évolution du nombre de lits et places

Durant la période 2010 – 2015, le nombre de lits et places installés a diminué de 3,5 %

sur l’ensemble de l’établissement, soit moins 13 lits sur deux secteurs : la chirurgie (- 9 lits avec

l’ouverture du pôle de santé public privé) et l’EHPAD Rayon de soleil (- 4 lits). Cette évolution

ne remet pas en cause la répartition entre activités sanitaires et activités médico-sociales, ces

dernières représentant la plus grande partie de la capacité du centre hospitalier de La Ciotat

(219 lits et places soit 61 % du total).

Evolution du nombre de lits et places

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Lits installés en médecine 57 57 57 57 57 57

Lits de surveillance continue 6 6 6 6 6 6

Lits de médecine non installés 5 5 5 5 5 5

Lits installés en chirurgie 41 32 32 32 32 32

Lits non installés en chirurgie 0 9 9 9 9 9

Lits installés en obstétrique 20 20 20 20 20 20

Lits UHCD médecine d'urgence 4 4 4 4 4 4

HAD 20 20 20 20 20 20

Total lits autorisés court séjour 153 153 153 153 153 153

Total lits installés court séjour 148 139 139 139 139 139

Rayon de soleil 90 90 90 90 86 86

Lou Cigalou 65 65 65 65 65 65

Accueil de jour Alzheimer 12 12 12 12 12 12

SSIAD valides 36 36 36 36 36 36

SSIAD handicapés 20 20 20 20 20 20

Lits et places autorisés 376 376 376 376 372 372

Lits et places installés 371 362 362 362 358 358

Source : CH

3.2 L’activité d’hospitalisation complète et partielle

La plus grande partie de la période examinée correspond à la mise en œuvre du projet

d’établissement 2011 - 2015.

Le projet médical, principale composante du projet d’établissement, s’articulait en

deux tomes, un premier consacré à un diagnostic détaillé, un second développant les objectifs

retenus par le CH pour chacune des disciplines. L’état des lieux mettait en avant une situation

contrastée entre des activités de médecine « proches de la saturation », une activité de chirurgie

en difficulté dans un contexte très concurrentiel et une activité de gynécologie-obstétrique en

progression au cours des dernières années. Les urgences étaient, pour leur part, décrites comme

jouant leur rôle « de manière satisfaisante ».

Sur le secteur de la médecine, l’objectif était de faire évoluer la structuration de la

filière médicale notamment au regard d’une demande gériatrique croissante. La création d’un

hôpital de jour gériatrique devait ainsi permettre un évitement de l’hospitalisation en médecine,

afin de réduire d’autant le taux d’occupation des deux unités d’hospitalisation à temps plein. En

aval des séjours hospitaliers, le renforcement de l’activité d’hospitalisation à domicile (HAD),

dont le CH constatait alors le fort développement et l’atteinte d’un niveau d’activité important,

devait également participer à la régulation de l’activité des services de médecine.

En ce qui concerne la chirurgie, une augmentation d’activité à la faveur de la création

du pôle de santé public privé était escomptée. L’activité de gynécologie - obstétrique

apparaissait comme étant à conforter.

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L’hospitalisation complète conventionnelle

En médecine, les entrées ont progressé de 9,3 % entre 2010 et 2016, soit + 212 entrées.

L’essentiel de l’augmentation se concentre sur les années 2014 et 2015. En 2016, l’activité est

stable par rapport à l’année précédente (- 0,4 %).

En chirurgie, entre 2010 et 2016, le nombre d’entrées a progressé de 34 %. Ce

pourcentage élevé correspond à + 463 entrées.

Sur la même période, le nombre d’entrées en gynécologie obstétrique a augmenté de

10,7 %, soit + 203 entrées. Un pic d’activité a été observé en 2013, l’établissement ayant

bénéficié de la fermeture de la maternité du CH de La Seyne-sur-Mer. Depuis 2014, le nombre

d’entrées diminue (- 4 % entre 2015 et 2016).

Les taux d’occupation

Les taux d’occupation ont progressé, sauf en gynécologie obstétrique et dans l’unité

d’hospitalisation de courte durée. Pour cette dernière, la baisse du taux d’occupation correspond

à une mise en conformité avec la réglementation suite au contrôle effectué par l’assurance

maladie. En chirurgie, l’augmentation est à mettre en regard avec la diminution capacitaire

(- 9 lits) précédemment évoquée.

Taux d’occupation

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Unité d’hospitalisation de

courte durée 77,81 % 75,96 % 79,10 % 83,15 % 79,79 % 62,40 %

Surveillance continue 73,52 % 72,69 % 77,87 % 79,82 % 78,49 % 86,39 %

Médecine 88,52 % 87,31 % 89,36 % 81,33 % 80,98 % 87,64 %

Chirurgie 57,58 % 60,92 % 56,80 % 64,91 % 67,67 % 76,98 %

Gynécologie-Obstétrique-IVG 66,66 % 77,44 % 78,85 % 88,73 % 91,12 % 88,33 %

Source : CH

Les durées de séjour

La durée moyenne de séjour (DMS) observée pour une spécialité peut être comparée

à celle prise pour référence afin d’élaborer les tarifs des séjours dans le cadre de la tarification

à l’activité. L’Indice de Performance de la Durée Moyenne de Séjour (IP-DMS) est un

indicateur qui permet de synthétiser la « sur » ou « sous » performance de l’organisation

médicale de l’établissement (hors ambulatoire). Il doit être le plus proche de 1 tout en se situant

en deçà de 1.

IP - DMS Etablissement Région 2014 Catégorie 2014 Typologie 2014

2010 2011 2012 2013 2014 2ème

décile

8ème

décile

2ème

décile

8ème

décile

2ème

décile

8ème

décile

Médecine (hors

ambulatoire) 1.057 1.061 1.021 1.03 1.022 0.839 1.044 0.944 1.126 0.852 1.075

Chirurgie (hors

ambulatoire) 1.133 1.093 1.012 1.06 1.158 0.863 1.081 0.954 1.142 0.892 1.098

Obstétrique (hors

ambulatoire) 0.843 0.867 0.869 0.864 0.876 0.913 1.106 0.927 1.047 0.918 1.037

Source : Hospidiag

Selon le CH, l’IP-DMS supérieur à 1 en médecine tient au caractère âgé de la

population accueillie qui fait l’objet de difficulté de placement en soins de suite, à

l’augmentation de la chirurgie orthopédique sur des sujets âgés.

11/107

Le CH a toutefois souligné qu’il s’inscrit dans le cadre du programme PRADO4

orthopédie.

La chambre invite l’établissement à poursuivre son travail concernant l’ajustement des

durées de séjour.

En réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait part de sa

volonté de poursuivre ses efforts concernant l’amélioration des durées de séjour et

l’augmentation d’activité, en particulier au niveau des spécialités chirurgicales.

La chirurgie ambulatoire

Les séjours de chirurgie de 0 jour5 ont évolué comme suit au sein de l’établissement

qui ne disposait toujours pas, à la fin de l’année 2016, d’une autorisation de chirurgie

ambulatoire.

Séjours de 0 jour et séances

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Séjours 0 jour et séances (RSS) 288 426 443 402 468 469

Chiffre d’affaires total 223 508 € 330 100 € 367 086 € 333 698 € 425 405 € 445 499 €

Source : CH

En 2011, après avoir constaté que cette activité était exercée depuis 2010, notamment

dans le domaine de la chirurgie gynécologique, l’Agence régionale de santé (ARS) a demandé

à l’établissement de déposer une demande d’autorisation afin de régulariser sa situation.

L’hôpital a déposé des dossiers de demande d’autorisation de chirurgie ambulatoire au moins à

deux reprises. A la demande des représentants de l’ARS, il a été conduit à les retirer, le dernier

schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) en vigueur envisageant alors la création d’une

autorisation unique, commune au CH et à la clinique.

Les autorisations de chirurgie de l’hôpital et de la clinique voisine ayant été néanmoins

reconduites pour les deux structures, le CH a déposé un nouveau dossier pour la création de six

places. La chambre observe que le nombre de RSS (résumés standardisés de sortie) 2015, sur

la base de 261 jours d’ouverture, correspond au plus à l’activité de deux places. Si la

programmation peut conduire à des journées plus chargées, la question se posera toutefois des

missions confiées aux effectifs lors des jours de moindre activité.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé

avoir obtenu le 15 juin 2016 l’autorisation d’activité de chirurgie ambulatoire pour six places.

L’hospitalisation à domicile

L’article R. 6121-4 du code de la santé publique (CSP) définit l’activité

d’hospitalisation à domicile (HAD). Chaque HAD intervient sur une zone géographique définie

qui conditionne, pour partie, son activité.

4 Le programme d'accompagnement du retour à domicile consiste en la mise en relation du patient avec un (ou plusieurs)

professionnel(s) de santé libéral(aux) qui le prend(nent) en charge au domicile, dès que l'hospitalisation n'est plus jugée

nécessaire par l'équipe soignante.

Les besoins du patient au domicile sont anticipés et organisés par l'équipe médicale de l'établissement et un Conseiller de

l'Assurance Maladie, pendant l'hospitalisation, qui est chargé de l'informer et de le mettre en relation avec le ou les

professionnel(s) concerné(s).

Ce service est déployé dans le respect du principe de libre choix du professionnel par le patient. (Source : AMELI). 5 Séjour pour lequel la date de sortie correspond à la date d’entrée.

12/107

Les trois communes constituant à titre principal la zone d’intervention de l’HAD du

centre hospitalier totalisent 49 996 habitants sur la base des chiffres produits par l’INSEE au

titre de l’année 2012. Elle correspond théoriquement à l’activité de 15 à 17 places6.

Selon le rapport de la Cour des comptes7 : « Les volumes d’activité sont très variables :

4 établissements sont proches ou au-dessus de 100 000 journées par an dont les trois

principales structures d’Ile-de-France (…) ; 178 établissements au total se situent au-dessus

de 70 000 journées, 117 entre 50 000 et 70 000, 6 entre 10 000 et 49 000, et 4 même

au-dessous de 10 000 journées. Les dix plus grosses structures assurent 27 % de l’activité

totale ». En 2014, l’HAD du CH de La Ciotat a réalisé 3 268 journées situant l’établissement

parmi ceux ayant la plus faible activité. Celle-ci est, au surplus, en diminution régulière depuis

plusieurs années. Entre 2010 et 2016, le nombre d’entrées a diminué de 24 %, l’année 2016

marquant une très légère augmentation (passage de 75 à 79 entrées).

Selon le service, la diminution d’activité résulterait de l’organisation mise en place par

la plupart des établissements adresseurs pour assurer le relais après hospitalisation

conventionnelle sans faire appel à l’HAD de La Ciotat, par un recours croissant aux prestataires

de services qui nécessite moins de formalités administratives, par les possibilités de plus en plus

limitées pour l’établissement de recourir à l’HAD (exemple : conditions à réunir pour prendre

en charge un malade en post-opératoire). Début 2016, le service estimait le nombre maximum

de patients qu’il pouvait simultanément prendre en charge à 10 – 12.

Cette activité en baisse a conduit à une forte diminution des recettes. En 2015, l’HAD

générait ainsi une recette réduite de moitié (0,51 M€) par rapport à 2010 (1 M€). Du fait de

cette diminution d’activité, l’effectif du service a été réduit de 22 % passant de 14,45 à

11,21 ETP. Afin de continuer de fonctionner malgré tout, et notamment d’assurer l’organisation

des astreintes, le CH a mis en avant une mutualisation des effectifs entre SSIAD et HAD. Cette

mutualisation pose problème du fait des financements distincts de ces activités (Cf. Partie

relative à la qualité et fiabilité des informations budgétaires et comptables).

La chambre estime nécessaire de poursuivre la réalisation d’un bilan médico-

économique précis de l'HAD pour avoir une vision réelle des coûts de l'unité dans le respect de

la réglementation et d'envisager en conséquence des mesures adaptées en concertation avec les

autorités de tutelle.

Recommandation n° 1 : Poursuivre la réalisation du bilan médico-économique de

l’hospitalisation à domicile (étude des charges, de l’activité, des produits) afin de disposer

d’une vision réelle des coûts dans le respect des modalités de fonctionnement prévues de

l’unité par la réglementation.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur s’est

engagé à respecter la recommandation formulée par la chambre.

3.3 L’activité externe

Les consultations externes

L’activité externe génère moins de recettes que les séjours hospitaliers mais revêt une

réelle importance dans la mesure où elle permet d’établir des filières d’adressage et de conforter

ainsi l’activité programmée.

Les consultations externes ont fortement progressé entre 2010 et 2015 : + 17 740

consultations, soit + 46,8 %.

6 Circulaire n° DGOS/R4/2013/398 du 4 décembre 2013 relative au positionnement et au développement de l’hospitalisation à

domicile. 7 L’hospitalisation à domicile, Cour des comptes, décembre 2015, page 39.

13/107

En retirant du total les consultations aux urgences qui présentent des spécificités du

fait de leur nature, l’activité externe demeure en augmentation sur la période à raison de

+ 12 376 consultations soit + 58,3 %.

63,3 % de cette progression d’activité se concentre sur trois disciplines : la pédiatrie

(+ 3 284 consultations en 2015 par rapport à 2010), la chirurgie orthopédique (+ 3 121

consultations) et l’obstétrique (+ 1 424 consultations).

A l’instar de l’activité d’hospitalisation, la plus grande partie de la progression est

intervenue entre 2010 et 2011 (+ 24,4 %). Les années suivantes, les hausses se situent entre

+ 4 % et 8,5 %. L’établissement explique, pour partie, cette évolution par l’ouverture de

nouveaux locaux de consultations centralisées.

Evolution des consultations externes

2010 2011 2012 2013 2014 2015 Evol %

2015/2010

Ecart

2015/2010

Total hors urgences 21 234 26 407 27 840 28 963 30 979 33 610 58,3 % 12 376

Consultations urgences 16 640 19 005 18 767 20 225 21 367 22 004 32,2 % 5 364

TOTAL 37 874 45 412 46 607 49 188 52 346 55 614 46,8 % 17 740

Source : CH

Cette évolution d’activité ne se traduit pas par un flux d’adressage significatif en

hospitalisation. En 2015, 13 % des patients hospitalisés en médecine venaient ainsi du domicile

et donc potentiellement suite à une consultation à l’hôpital. La plus grande partie des personnes

hospitalisées en médecine viennent des urgences (74 %). En chirurgie, les pourcentages

diffèrent mais les personnes hospitalisées le sont également majoritairement suite à une venue

aux urgences. Les patients hospitalisés à partir du domicile, ayant donc choisi le CH pour se

faire opérer, représentent un tiers des personnes admises en chirurgie en 2015.

La chambre invite le CH à conforter ses relations avec la médecine de ville pour

améliorer ses filières d’adressage.

Modes d’entrée des séjours de médecine et chirurgie (2015)

Médecine Chirurgie

Mutation MCO et HAD 276 168

Transfert de MCO 27 2

Domicile 322 530

Urgences 1815 929

TOTAL 2440 1629

Part du domicile 13% 33%

Part de l'urgence 74% 57%

Source : CH

Recommandation n° 2 : Conforter les relations de l’établissement avec la médecine de ville

de façon à améliorer les filières d’adressage.

Les passages aux urgences non suivis d’hospitalisation

Les passages non suivis d’hospitalisation (ATU - autorisation et traitement des

urgences) ont fortement progressé entre 2010 et 2016 (+ 39,8 %) pour atteindre 21 239

passages. Cette activité d’urgence ne présentant pas un fort niveau de gravité constitue une part

croissante de l’activité de l’établissement.

14/107

3.4 L’attractivité de l’établissement

Les parts de marché de l’établissement traduisent sa capacité à s’imposer dans une

discipline sur sa zone d’attractivité8.

A l’exception de l’obstétrique qui se détache favorablement et qui a gagné près de cinq

points de parts de marché entre 2011 et 2015, le CH se trouve en situation concurrentielle et ne

parvient pas à s’imposer.

Parts de marché de l’établissement

En % 2011 2012 2013 2014 2015

Part de marché globale en médecine sur la zone d'attractivité 27,2 26 25,4 24,7 23,9

Part de marché en chirurgie (Hospitalisation complète) sur la zone

d'attractivité 17 16,6 18,5 18,1 19,5

Part de marché en obstétrique sur la zone d'attractivité 28,7 31,6 35,4 34,4 33,4

Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la zone d'attractivité 4,9 5,1 4,9 5,7 5

Part de marché en hospitalisation en cancérologie sur la zone d'attractivité

(hors séances) 17,3 15,8 12,8 14,4 18

Source : Hospidiag

En médecine qui constitue d’ordinaire une part de marché élevée pour les

établissements publics de santé, le CH affiche une part de marché9 de 23,9 % en 2015, en baisse

régulière depuis 2010 (27,9 %). La clinique de La Ciotat, voisine, dispose d’une part de marché

de 14,2 % en 2015 (activité d’endoscopie). Les deux parts de marché les plus importantes

suivantes en 2015 se situent hors de La Ciotat : la clinique de La Casamance à Aubagne avec

9,9 % et l’Assistance Publique des hôpitaux de Marseille (APHM) avec 9,1 %.

En chirurgie, la configuration est sensiblement la même avec une première part de

marché détenue par le CH qui n’est pas très élevée (19,5 % en 2015) et des établissements en

concurrence forte dont la clinique de La Ciotat qui détient la deuxième part de marché (11,9 %

en 2015).

En chirurgie ambulatoire10, sur les trois parts de marché les plus importantes, le CH se

situe en dernière position avec 5 % en 2015 alors que la clinique de La Ciotat détient 42,2 % du

marché (part en hausse) et la clinique de La Casamance 7,6 %.

Conclusion

Lorsqu’il a mis en œuvre son projet médical 2011-2015, le CH de La Ciotat avait

différents objectifs qui n’ont que très partiellement été atteints : l’établissement qui avait une

faible activité de chirurgie s’est vu retirer son autorisation de chirurgie cancérologique et malgré

l’ouverture du pôle public - privé, n’a pas connu une augmentation d’activité soutenue (+ 253

entrées séparent 2011 et 2016). En médecine, le nombre d’entrées a connu une progression

jusqu’en 2015 et une stabilité en 2016. L’activité d’hospitalisation à domicile devait augmenter

pour faciliter notamment les sorties précoces de l’établissement, a vu son nombre d’entrées

fortement chuter et la valorisation de son activité diminuer de moitié. L’année 2016 présente

une très légère évolution à la hausse. En gynécologie - obstétrique, l’activité en hausse jusqu’en

2013, accuse un fléchissement depuis.

8 La définition de la zone d'attractivité retenue est la suivante : la zone d'attractivité d'un établissement est le territoire défini

par la liste des codes postaux dans lesquels l'établissement réalise les taux d'hospitalisation (Nb séjours médicaux/ Nb habitants)

les plus élevés. Ces codes postaux sont classés de manière décroissante. Sont retenues dans la zone d'attractivité de médecine,

les localités dont le cumul des séjours représente 80% de l'activité de l'établissement (Source : Hospidiag). 9 Source : Hospidiag. 10 Le CH n’est pas titulaire d’une autorisation à ce jour mais le calcul de l’indicateur repose sur la nature de l’activité réalisée :

prise en compte des séjours de durée nulle (tel que date d'entrée = date de sortie).

15/107

L’activité externe est certes en forte progression mais elle ne correspond pas à une

filière d’adressage privilégiée, 13 % seulement des séjours de médecine en 2015 ayant pour

mode d’entrée le domicile. Les urgences sont de loin le principal mode d’admission en

médecine comme en chirurgie.

L’activité d’urgence non suivie d’hospitalisation est en très forte progression

soulignant une hausse des prises en charge peu lourdes.

Ces constats fragilisent les possibilités de restauration de l’équilibre budgétaire

(Cf. infra).

4 LE POLE DE SANTE PUBLIC-PRIVE

Le pôle de santé public privé inauguré le 13 mars 2012 vise à assurer pour le compte

de ses deux membres, le centre hospitalier de la Ciotat et la clinique de la Ciotat, la gestion d’un

bloc opératoire, d’une salle de surveillance post-interventionnelle et d’une pharmacie à usage

intérieur (PUI).

Sur le plan juridique, ce partenariat s’articule autour de deux dispositifs : un bail

emphytéotique administratif (BEA) et un groupement de coopération sanitaire (GCS) de

moyens. Le BEA a permis à la clinique de construire ses services d’hébergement sur une partie

du terrain du centre hospitalier. Ce dernier a, pour sa part, construit le plateau technique mis en

commun.

4.1 Un montage juridique déséquilibré

Le bail emphytéotique administratif

Par délibération du 25 septembre 2007, le conseil d’administration du CH a autorisé le

directeur à signer un BEA d’une durée de 42 ans à compter du jour de la signature, soit du

22 février 2010 au 21 février 2052.

4.1.1.1. Le déclassement du terrain

Aux termes de ce bail, le centre hospitalier met à disposition de la clinique, pour un

loyer modique, le terrain sur lequel elle doit construire un bâtiment destiné à abriter ses services

d’hébergement. Préalablement à cette location, le CH de la Ciotat avait déclassé le terrain du

domaine public pour l’affecter dans son domaine privé (délibération du 14 septembre 2005).

Il n’est en principe pas possible de conférer de droit réel à une personne privée sur une

dépendance du domaine public, de la lui vendre, mais aussi de la laisser s’y installer

durablement (par exemple par un bail de longue durée). Ce déclassement semble donc avoir eu

pour objectif de permettre l’opération. Or, le bail emphytéotique hospitalier (article L. 6148-2

du code de la santé publique) a été conçu dès la loi du 5 janvier 1988, pour conférer au preneur

des droits réels sur le domaine public (le droit de construire et d’installer ses biens sur le

domaine public). Dans le cas d’un BEA stricto sensu, il s’avérait donc inutile de procéder à un

déclassement.

4.1.1.2 Les obligations des parties

Aux termes du bail emphytéotique, le preneur a l’obligation :

- De réaliser des investissements à hauteur de 4,8 M€, dans le cadre de l’avant-

projet sommaire (APS) ;

- D’assurer le fonctionnement de ce bâtiment par l’exploitation d’un établissement

privé de santé à but lucratif ;

- De renseigner le coût financier.

16/107

En contrepartie de la location du terrain, il doit acquitter une redevance d’un montant

de 500 € HT par an, « susceptible » d’être révisée à l’expiration de chaque année selon l’indice

de révision du coût de la construction.

En outre, le preneur s’est engagé, entre autres, à supporter les réparations de toute

nature, y compris les grosses réparations et à mettre en service le bâtiment au plus tard dans les

douze mois suivant le début de sa construction prévus par le permis de construire. Si des

dépassements étaient constatés, causés par des raisons manifestement indépendantes de la

volonté de la clinique, des délais supplémentaires pouvaient être accordés par le CH.

A l’issue du bail, conformément au principe du BEA, les ouvrages, constructions et

installations à caractère immobilier deviennent de plein droit propriété du CH. Quelle que soit

la cause de la fin du bail, le preneur n’a pas l’obligation de remettre à neuf le bien, seul le constat

d’un état correct de ce dernier suffira à dégager une quelconque responsabilité de sa part.

Enfin, le preneur a un droit de préférence. Cette clause est déterminante car elle est la

condition « sans laquelle le preneur n’aurait pas contracté ». Ainsi, à l’issue du bail, « le

bailleur s’engage irrévocablement et engage, de la même manière, tous ses ayants causes à

accorder préférentiellement au preneur, lorsque ce dernier, aura à l’expiration du bail par

arrivée du terme ou résiliation amiable, perdu la propriété des nouvelles constructions par

suite du droit d’accession du bailleur, un contrat de location portant sur l’ensemble immobilier

qui sera édifié par le preneur pendant la durée du BEA ».

Le groupement de coopération sanitaire

Le groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyens, qui permet de mutualiser

des moyens de toute nature (humains, équipements, immobiliers, etc.), est la forme juridique

retenue par le centre hospitalier et la clinique pour organiser leur partenariat. Il a été créé pour

une durée illimitée par une convention signée le 30 juin 2011 et approuvée par arrêté de l’ARS

du 8 décembre 2011. Le GCS détient une autorisation de PUI (pharmacie à usage intérieur).

La constitution d’un GCS détenteur d’une seule autorisation de chirurgie a été

envisagée dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2012 – 2016 du CH,

qui fait état du dépôt d’« un projet de regroupement des deux autorisations de chirurgie de

l’hôpital et de la clinique de La Ciotat en une seule autorisation ». En 2016, les deux

établissements ont toutefois bénéficié d’un renouvellement de leur autorisation de chirurgie,

distincte.

Chaque patient choisit d’être pris en charge soit par le CH, soit par la clinique, chacun

des deux établissements assurant la responsabilité de ses propres patients en termes de soins et

d’hébergement.

Sur le plan financier, l’article 8.1 de la convention constitutive prévoit que « la

participation des membres aux charges de fonctionnement du groupement est fixée en

considération de la part leur incombant exactement dans les dépenses communes ». Cet article

expose les clés de répartition tout en renvoyant au règlement intérieur du GCS le soin de fixer

« de façon détaillée les clefs de répartition pour chacune de ces rubriques de façon à permettre

la mise en œuvre d’une juste répartition ».

Les locaux abritant le plateau technique sont mis à disposition du GCS par le CH

moyennant une compensation à prix coûtant, pour le montant des frais engagés par le CH, soit

un total de 5 646 687 € TTC selon un détail précisé à l’article 3.1 du règlement intérieur adopté

le 8 septembre 2011.

Le CH facture au CGS la charge annuelle correspondante, fixée après négociation à

149 000 € HT, soit 185 323 € TTC et le CGS refacture à chaque membre 93 000 € TTC.

17/107

Le procès-verbal de la séance du conseil de surveillance du CH du 21 juillet 2011

retrace l’exposé du directeur concernant la diminution du montant du loyer initialement défini :

« Monsieur Lapina ajoute que le loyer avait été évalué à 165 000 €/ an par les Domaines mais

la clinique a demandé une renégociation à 149 000 €/an. La fragilité actuelle de la situation

financière de la clinique et le fait que les équipes du Centre Hospitalier auront accès à l’unité

d’endoscopie située dans le bâtiment d’hébergement de la clinique qu’ils pourront utiliser selon

un planning qui sera défini entre les deux parties plaident pour l’acceptation par le conseil de

surveillance de cet abattement ».

En réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur et le directeur

de la nouvelle clinique de La Ciotat ont avancé un nouvel argument, selon lequel la minoration

du loyer versé par la clinique résulte du fait que le GCS prend en charge toutes les réparations

des locaux, dont les grosses réparations, qui ne sont pas assurées par les occupants en général.

Cette modalité de répartition des charges conduit à plusieurs observations :

- Le montant de 5,6 M€ TTC a été déterminé en 2011 sur la base du coût non

définitif de l’investissement sans que celui-ci n’inclue les frais financiers alors

que le CH l’a financé essentiellement par emprunt. Sur la période de 2010 à

2015, il a ainsi supporté une charge annuelle de frais financiers comprise entre

0,7 M€ et 1 M€. Le projet a, en outre, connu des dérapages d’enveloppes

venant alourdir la charge des intérêts d’emprunt

- Elle repose sur une utilisation équivalente des locaux alors que, de par son

activité, le CH utilise moins de la moitié des salles.

Dès 2013, l’établissement a envisagé de se rapprocher de la clinique pour réévaluer le

montant de la redevance payée par celle-ci. Or, cette réévaluation nécessiterait, selon la

chambre, une révision du règlement intérieur du groupement (art. 12-1) qui n’offre la possibilité

de revoir la charge supportée par l’un des membres que sous condition d’une baisse significative

d’activité, sans préciser toutefois ce à quoi correspond une telle évolution.

Les appels de fonds dont la détermination repose sur l’activité réalisée appellent

également une observation. Les délibérations de l’assemblée générale du groupement

déterminant le budget 2013 à 2015 ont fixé les contributions mensuelles correspondant à la mise

à disposition du plateau technique comme suit :

Contributions mensuelles des membres du GCS (en €)

2013 2014 2015

CH 93 821 93 821 93 821

Clinique 122 017 192 500 192 500

Source : CH

Au terme de chaque année, le CH a donc versé au groupement 1 125 852 €. Or, le GCS

a facturé à l’établissement, pour l’année 2014, 987 179,10 €. Le CH a donc effectué une avance

de trésorerie pour le compte du GCS. De même, en avril 2016, le GCS était débiteur sur son

compte bancaire à hauteur de 292 942,38 €, générant des frais financiers apparemment répartis

par le GCS. Le CH a contesté cette répartition, estimant qu’il n’était pas à l’origine de cette

situation.

A l’instar des locaux, sont définies les modalités de répartition des charges

correspondant aux personnels, aux équipements du GCS, aux dispositifs médicaux stériles à

usage unique, à l’activité de stérilisation et aux gaz anesthésiques et médicaux.

18/107

Un suivi tardif du partenariat par le CH

L’exécution financière de ce partenariat a fait l’objet d’un suivi insuffisant, mis en

lumière par le travail réalisé par le contrôleur de gestion, recruté en 2015 par le CH.

Après avoir alerté, en septembre 2015, le directeur de la clinique sur différents points

parmi lesquels la facturation de prestations en dehors du périmètre du GCS, des montants élevés

« et sans précision de calcul », « des écarts non expliqués et très élevés par rapport au budget

initialement prévu », le directeur du CH de la Ciotat a facturé, en mars 2016, au CGS la somme

de 159 755,27 € que ce dernier a réglée.

Le suivi financier initié, en 2015, par le directeur du CH devra impérativement être

poursuivi afin de restituer une image fidèle des comptes ainsi qu’une vision patrimoniale

cohérente de ce partenariat.

4.2 L’activité opératoire du CH au sein du pôle de santé public - privé

L’activité est un élément clé du dispositif dans la mesure où elle génère des recettes

devant permettre au CH de couvrir les charges issues de l’investissement réalisé et notamment

les amortissements et les intérêts des emprunts.

L’activité de chirurgie a connu son augmentation la plus marquée entre 2010 et 2011,

le CH ayant commencé à utiliser le bloc opératoire en 2011 sur une partie des salles, dont

l’intégralité a été ouverte à compter du début de l’année 2012. Le début d’activité de la clinique

n’a pas marqué un arrêt de la progression d’activité même si celle-ci a été moins importante. Le

dernier exercice clos lors de l’instruction (2015) a correspondu à une hausse un peu plus

soutenue qui nécessitera d’être amplifiée au vu de l’occupation des salles du bloc opératoire

début 2016.

Evolution de l’activité de chirurgie

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nombre de patients (file active) 1 107 1 263 1 261 1 280 1 232 1 331

Valorisation de l'activité

d'hospitalisation de chirurgie 3 355 471 3 802 028 3 869 320 4 164 635 4 092 404 4 362 299

Source : Rapport du directeur accompagnant les comptes financiers et rapport du DIM

La différence d’activité entre les deux membres du GCS est patente lorsque l’on

considère le nombre de patients opérés sur une période donnée.

Nombre de patients opérés par les partenaires

du GCS sur la période du 05/10/2015 au 19/02/2016

Jours Clinique Hôpital TOTAL

LUNDI 281 140 421

MARDI 139 142 281

MERCREDI 329 76 405

JEUDI 289 103 392

VENDREDI 270 74 344

TOTAL 1308 535 1843

Source : CH

Evolution des actes de chirurgie, anesthésie et ICR

Libellé 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Actes de chirurgie 901 1 076 1 023 1 022 1 068 1 183

Actes d'anesthésie 956 1 215 1 271 1 208 1 180 1 273

Source : CH

19/107

Selon la mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier, « pour un bloc

banalisé d’un établissement non spécialisé en chirurgie, cela revient à 1 000 à 1 200

interventions par salle et par an ». Compte tenu du nombre d’interventions réalisées de 2012 à

2015, le CH aurait donc l’utilité de deux salles de bloc opératoire11.

Nombre total d’interventions réalisées par le CH

Années 2012 2013 2014 2015

Nombre total d’interventions 2 281 2 256 2 210 2 344

Source : CH

De plus, l’utilisation des salles n’est pas identique pour la clinique, qui utilise entre

3,85 et 5,66 salles en moyenne lorsque le CH n’en utilise que 2,5 à 3,10.

Moyenne journalière de salles à disposition entre les deux partenaires du GCS

SEMAINE CLINIQUE HOPITAL

LUNDI 4,35 2,85

MARDI 3,85 3,1

MERCREDI 5,32 2,05

JEUDI 5,66 2,17

VENDREDI 4,55 2,05

Source : CH

La lecture des plages opératoires réservées au centre hospitalier met en évidence que

sur les huit salles, le CH en occupe au titre de son activité programmée (Cf. annexe 9.1) :

- 2 le lundi,

- 3 le mardi dont 1 de 9 h à 14 h,

- 3 le mercredi dont 1 jusqu’à 15 h, 1 jusqu’à 13 h une semaine et jusqu’à16 h tous

les 15 jours, et 1 de 13 h à 15 h,

- 2 le jeudi dont 1 jusqu’à 16 h et 1 jusqu’à 15 h,

- 2 le vendredi mais uniquement durant la matinée.

En appliquant le référentiel de dimensionnement précédemment évoqué, le nombre de

postes de SSPI (Salle de surveillance Post-Interventionnelle) dont l’établissement a besoin est

au plus de 412, soit un tiers de la capacité actuelle de l’unité.

Conclusion

Le GCS, constitué pour assurer la gestion quotidienne du plateau technique mis en

commun avec la clinique, repose sur des modalités de répartition des charges qui désavantagent

le CH. Ce dernier contribue plus que cela ne se justifie et fait une avance de trésorerie au

groupement alors qu’il est lui-même en difficulté sur ce point. Dans sa réponse aux observations

provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué avoir obtenu la révision des contributions

des deux partenaires, à la hausse pour la clinique et à la baisse pour le centre hospitalier

(délibération de l’assemblée générale du GCS du 30 novembre 2016).

En outre, le CH n’a que récemment mis en place un suivi financier du GCS.

Enfin, le centre hospitalier supporte pleinement les charges résultant de la construction

d’un plateau technique en utilisant moins de la moitié des installations.

La chambre recommande de réviser le règlement intérieur du GCS de façon à

rééquilibrer les contributions des deux partenaires.

11 L’activité d’obstétrique n’a pas été prise en compte dans la mesure où elle fait l’objet d’un traitement spécifique dans le

référentiel de dimensionnement. 12 1,5 à 2 places de SSPI par salle de bloc opératoire.

20/107

Recommandation n° 3 : Réviser le règlement intérieur du GCS de façon à rééquilibrer les

contributions des deux partenaires du pôle de santé public-privé.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur s’est

engagé à intervenir auprès de la clinique pour obtenir une révision du règlement intérieur en

2017.

De son côté, le directeur de la clinique de La Ciotat a fait valoir que la mutualisation

des locaux n’avait pas pour objectif « une rentabilité pour l'un ou l'autre des partenaires ».

Dans un contexte de tarification à l’activité, la chambre estime pour sa part légitime de constater

que les produits et les charges induites par un équipement doivent s’équilibrer, ce qui n’est en

l’espèce pas le cas pour le centre hospitalier.

4.3 L’opération de restructuration

L’évolution du périmètre de l’opération

Le projet initié au début des années 2000 devait être réalisé sous maîtrise d’ouvrage

publique unique avec location d’une partie de la construction au partenaire privé. Le coût du

projet était estimé à 22,5 M€.

En juillet 2003, l’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation) a demandé à la

clinique d’assurer la construction de sa partie.

La mise en œuvre du plan national « Hôpital 200713 » a permis au CH et à la clinique

de bénéficier d’une aide, de l’ordre de 1,1 M€ pour le CH. A plusieurs reprises, l’ARS a insisté

sur la nécessité pour celui-ci de dégager en interne et par le biais de la redevance versée par la

clinique, les marges de manœuvre nécessaires à la prise en charge des frais financiers induits

par l’opération du pôle de santé. L’aide destinée à la clinique s’est élevée à 1 M€.

Le plan de financement et le modèle économique

Le plan de financement du CH fait apparaître un emprunt à hauteur de 33 M€, couvrant

près de 94 % du montant de l’opération, estimé à 35 136 306 € en novembre 2006, une

subvention « hôpital 2007 » de 1,1 M€ et un autofinancement résiduel de 1 036 306 € en 2006.

Selon l’avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) signé le 3 novembre

2008, la part de l’emprunt a atteint 98 %.

La conséquence de ce montage financier était un risque d’accroissement des frais

financiers en cas de dérives des coûts, d’autant que le CH n’a pas été en mesure de produire des

prévisions d’activité, et donc de recettes, à mettre en face des dépenses estimées. Le projet de

partenariat semble ainsi avoir été principalement construit au vu de l’activité estimée

insuffisante des deux établissements, sans pour autant évaluer les incidences générées par les

mutualisations.

Le marché de maîtrise d’œuvre

Le 30 mars 2005, le CH a signé avec un groupement d’architectes un marché évalué à

1 391 246,24 € HT (forfait global provisoire de rémunération) pour une enveloppe

prévisionnelle de travaux de 9 529 090 €.

Au 31 décembre 2014, deux avenants avaient été conclus (en 2006 puis en 2012),

portant le montant total de la rémunération du maître d’œuvre à 1 962 731,25 € HT, pour un

montant de travaux de 14,9 M€ HT. Ces avenants ont eu, entre autres, pour objet, de prendre

en compte des travaux supplémentaires demandés par le maître d’ouvrage.

Evolution de la rémunération du maître d’œuvre (en € HT)

13 Plan national visant notamment à relancer l’investissement hospitalier.

21/107

Montant travaux

supplémentaires

Montant rémunération

MOE supplémentaire

Acte d'engagement hors tranches conditionnelles par

ailleurs non affermies 9 529 090 1 391 246,24

Avenant 1 4 548 210 509 188,76

Avenant 2 802 636 62 296,25

Total 14 879 936 1 962 731,25

Source : Dernière situation des cocontractants au 31 décembre 2014

A la fin de l’année 2016, ni le décompte final préalable au décompte général, ni le

décompte général et définitif (DGD) de la maîtrise d’œuvre n’avaient été établis. De nombreux

courriers ont été échangés, notamment celui du 13 mars 2013, dans lequel le maître d’ouvrage

refusait la demande de rémunération complémentaire du cabinet d’architecture. Ce dernier se

prévalait de « l’augmentation considérable des délais initialement prévus au marché, de la

complexification du phasage et des conditions d’exécution, qui impactent les moyens à mettre

en œuvre ainsi que le degré de complexité du projet ». Il mettait directement en cause la

responsabilité du maître d’ouvrage.

Sur l’ensemble des missions incombant au maître d’œuvre, la mission AOR (opération

de réception) n'a été réglée qu'à 95 % pour tenir compte de réserves restantes sur le lot n° 1.

L’ordonnateur a précisé dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre qu’un

dernier avenant restait à conclure avec le maître d'œuvre, pour tenir compte des travaux

supplémentaires réalisés et pour intégrer la suppression de la phase 9, les DGD des entreprises

ayant été, depuis, arrêtés par le maître d'œuvre.

Les missions connexes à la maîtrise d’ouvrage et à celles de la maîtrise d’œuvre

Le marché d’ordonnancement, de pilotage et de coordination (OPC)

Une société a été choisie en 2006 pour un marché de 190 550,85 € HT. Au

31 décembre 2014, deux avenants traduisant la prolongation des durées d’exécution ont été

conclus sur ce marché, portant son montant total à 295 641,85 € HT, soit une augmentation de

55 %.

Le second avenant disposait dans son article 4 que « dans l’hypothèse où le chantier

ne serait pas terminé au 14 novembre 2011, le titulaire du marché s’engage à mettre les moyens

nécessaires pour la prolongation de sa mission jusqu’au terme de l’opération sans demander

de rémunération complémentaire ». C’est conformément à cette disposition que la demande de

mission complémentaire rémunérée le 11 juin 2013 a été refusée par le maître d’ouvrage. Cet

exemple est une des illustrations d’une collaboration houleuse depuis 2009 avec ce prestataire.

Le montant payé au titre de cette mission s’est élevé à 313 106,83 € HT, révisions de

prix comprises.

La mission d’assistance à maîtrise d’ouvrage

Cette mission a fait l’objet d’un marché conclu avec un prestataire externe, en avril 2005,

pour un montant de 133 560 € HT, porté à 150 960 € HT, soit + 13 %, à l’issue d’un deuxième

avenant signé en octobre 2012 et destiné à tenir compte des délais d’exécution supplémentaires.

Le montant payé au titre de cette mission s’est élevé à 150 455,98 € HT (acompte

n° 26 du 30 juin 2013). Comme évoqué supra, les DGD étaient en cours de finalisation à l’issue

du contrôle de la chambre.

Le marché de coordination des systèmes de sécurité et d’incendie

22/107

Le marché conclu avec une société pour un montant de 9 600 € HT a pour objet la

coordination des systèmes de sécurité et d’incendie. Le 29 décembre 2010, un avenant n° 1 a

acté des honoraires complémentaires du fait du prolongement de la durée du chantier au-delà

de l’échéance de juin 2011, de la multiplication des réceptions techniques et d’une

multiplication des commissions de sécurité. Le montant complémentaire des honoraires

s’élevait à 2 500 € HT, soit une augmentation de 26 %. Un second avenant a été pris le 15 mars

2013 actant le changement de la dénomination de la société.

La mission de coordination de sécurité et protection de santé, le marché de contrôle

technique

Les autres missions ont été assurées par un autre prestataire dans le cadre de trois

marchés conclus entre 2005 et 2015. Les montants honorés au titre de ces marchés avant

élaboration du DGD sont relatés dans le tableau ci-après.

Evolution des montants réglés au titre des missions connexes (en €)

Missions connexes Montant HT AE et avenant Montant HT payés hors

révisions de prix

Montant HT payés

révisions de prix comprises

pilotage /B 295 641,85 293 684,77 313 106,83

Conduite/CA 150 960,00 150 455,98 162 758,03

Société E 2005 4 010 4 010 4 010

Société E 2006 40 860,00 39 780 42 771,86

Société E 80 360,00 80 360,00 86 197,08

Société D SSI 12 100,00 12 100,00 12 100,00

Total mission connexes 583 931,85 580 390,75 620 943,8

Source : Documents idoines et réponse ordonnateur

La chambre relève à ce stade, pour plusieurs marchés, une augmentation des coûts

particulièrement importante. Sur des évolutions du même ordre, le juge administratif a, à

plusieurs reprises, été amené à conclure à l’irrégularité des avenants passés (accroissement de

43 % du marché initial dans l’arrêt CE, 8 mars 1996, n° 165075, Cne Petit-Bourg, avenant

conduisant à un accroissement supérieur à 31 % du marché initial (CAA Paris, 9 février 2006,

n° 01PA07711, OPHLM de Saint-Denis, avenant conduisant à un accroissement de 12 %, CAA

Douai, 19 juin 2012, n°11DA01071).

Les marchés de travaux

Le rapport de présentation du 15 décembre 2006 relatif à ces marchés précisait que les

travaux se décomposaient en cinq lots, dont un macro lot (lot n° 1) correspondant aux

prestations et estimations suivantes :

Estimation prévisionnelle des travaux Lot Corps d’Etat Estimation pro-dce HT

1

Macro lot (VRD Espaces verts terrassements gros œuvre démolitions maçonneries

étanchéité menuiseries intérieures mobilier revêtements de sols et de murs doublage

cloisons faux plafonds peinture menuiserie extérieures façades serrurerie)

TF : 13 802 561 €

TC : 69 620 €

Total : 13 872 181 €

2 Ascenseurs

TF : 502 000 €

TC : 52 500 €

Total : 554 500 €

3 Electricité

TF : 1 450 000 €

TC : 25 000 €

Total : 1 475 000 €

23/107

4 Plomberie sanitaire

TF : 2 435 719 €

TC : 11 500 €

Total : 2 447 219 €

5 Fluides médicaux

TF : 320 800 €

TC : 20 000 €

Total : 340 800 €

Total HT Total : 18 678 700 €

Source : Rapport de présentation, page 4

A cette époque, l’estimation de l’enveloppe était largement supérieure (+ 33 %) à celle

définie lors de la phase APD (avant-projet définitif) de la maîtrise d’œuvre (14 077 300 €).

A l’issue de la procédure d’appel d’offres ouvert (21 février 2006 au 1er décembre

2006), les marchés ont été attribués pour 19 506 680 €, soit + 816 980 € par rapport à

l’estimation précitée.

Pour les marchés de travaux, l’exécution proprement dite n’a, en revanche, pas été

marquée par une évolution majeure, le montant payée s’élevant à 21,8 M€ HT révisions de prix

incluses.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a souligné

que, hors révision de prix, l’exécution des marchés avait suscité « des augmentations de faible

niveau » (entre – 5,09 % et + 7,48 % sur la base des documents transmis lors de l’instruction).

Scénarii correspondant au coût final

Marchés de

travaux

Montant HT AE et

avenant (a)

Montant HT payés hors

révisions de prix (b)

Montant HT payés

révisions de prix

comprises ©

Montant HT payés avec

retenue des pénalités (d)

Ecart

a/b

Ecart

a/c

Ecart

a/d

lot 1 14 696 689,07 14 696 689,07 16 150 855,41 13 393 262,18 0 % 10 % -9 %

lot 2 489 772,40 489 772,40 559 170,72 552 319,24 0 % 14 % 13 %

lot 3 1 694 805,86 1 694 805,86 1 868 900,87 1 641 726,76 0 % 10 % -3 %

lot 4 2 541 790,90 2 541 790,90 2 887 151,95 2 600 537,64 0 % 14 % 2 %

lot 5 247 546,77 247 546,77 295 758,74 294 758,74 0 % 19 % 19 %

Total travaux 19 670 605,00 19 670 605,00 21 761 837,69 18 482 604,56 0 % 11 % -6 %

maîtrise d’œuvre 1 962 731,25 1 960 845,21 2 061 592,83 2 061 592,83 0 % 5 % 5 %

Total MOE 1 962 731,25 1 960 845,21 2 061 592,83 2 061 592,83 0 % 5 % 5 %

Missions

connexes

pilotage /BTP 295 641,85 293 684,77 313 106,83 313 106,83 -1 % 6 % 6 %

conduite/CA 150 960,00 150 455,98 162 758,03 162 758,03 0 % 8 % 8 %

Société E 2005 4 010,00 4 010,00 4 010,00 4 010,00 0 % 0 % 0 %

Société E 2006 40 860,00 39 780,00 42 771,86 42 771,86 -3 % 5 % 5 %

Société E 80 360,00 80 360,00 86 197,08 86 197,08 0 % 7 % 7 %

Société D SSI 12 100,00 12 100,00 12 100,00 12 100,00 0 % 0 %

Total missions

connexes 583 931,85 580 390,75 620 943,80 620 943,80 -1 % 6 % 6 %

Total général 22 217 268,10 22 211 840,96 24 444 374,32 21 165 141,19 0 % 10 % -5 %

Source : CRC et ordonnateur

Sur la forme, il convient de relever de multiples modifications des DGD qui présentent

encore des incohérences avec les documents non signés par les entreprises.

24/107

Des délais dépassés

Selon le CCAP, le délai global d’exécution de l’ensemble des travaux était fixé à

trente-deux mois. Il incluait les périodes de préparation de deux mois.

Cependant, « de façon à prendre en compte les temps nécessaires destinés à permettre

au CH de réaliser les différents transferts d’activités inhérents à l’opération, la durée totale de

l’opération sera de 34 mois, y compris les délais de déménagement ».

Ainsi, le premier ordre de service, concernant le lot n° 1, a été établi le 12 février

2007,impliquant une échéance au 12 décembre 2009.

Dans les faits, chacune des phases a vu son délai s’allonger en fonction d’aléas divers

qui sont à l’heure actuelle la source du conflit pendant avec certaines entreprises.

A titre d’exemples :

- La phase 0 a vu sa durée rallongée de 452 jours ouvrés en raison des travaux

supplémentaires, des intempéries et du retard des entreprises. Cet important

retard a conditionné l’ensemble du reste des phases.

- La réception des travaux de la phase 7 a été prononcée le 26 octobre 2012 suite

à d’importants aménagements liés aux travaux de désenfumage. Le décalage

de la réception a été de 414 jours calendaires.

- La réception de la phase 8 a été prononcée le 26 octobre 2012, avec un retard

de 325 jours calendaires.

Au final, en raison des dysfonctionnements relatés supra, les travaux ne se sont pas

achevés le 12 décembre 2009 mais quatre ans plus tard (date de réception des travaux), étant

précisé que le plateau technique était complètement opérationnel depuis la fin février 2012.

Des contentieux potentiels

Les retards dans l’exécution des travaux sont à l’origine de contentieux avec trois

entreprises. En juin 2016, les décomptes généraux définitifs ont comptabilisé des jours de retard

allant de 338 à 745 selon les lots, avec des pénalités s’inscrivant dans une échelle de 227 174 €

à 3 730 415 €. Les trois entreprises concernées ont contesté ces pénalités et établi, pour

deux d’entre elles, un mémoire en réclamation devant le CCIRAL (comité consultatif

interrégional de règlement amiable des différends ou litiges relatifs aux marchés publics).

Le risque contentieux s’élève pour le CH à un montant total de 9 M€ (dont plus

de 4 M€ au titre des réclamations des entreprises contestant les pénalités de retard et 5 M€ au

titre d’indemnités demandés par ces mêmes entreprises).

Dans l’éventualité d’une issue défavorable pour l’établissement, « celui-ci intentera

toute action récursoire possible permettant de défendre au mieux ses intérêts auprès de tous les

intervenants responsables ». De multiples courriers à ces intervenants, détaillés dans le tableau

joint en annexe 9.2, témoignent du suivi du chantier par le maître d’ouvrage et attestent du

regard critique qu’il a porté sur les missions non remplies par chacun d’entre eux selon leur

cahier des charges respectif.

25/107

Nonobstant cette intention d’action récursoire, la chambre avait relevé dans ses

observations provisoires que le risque contentieux n’avait pas fait l’objet d’une provision. Dans

sa réponse à la chambre, l’ordonnateur a précisé que l’établissement avait constitué une

provision de 3,9 M€ en lien avec ce contentieux.

Conclusion

L’opération de construction du pôle public-privé, pour ce qui concerne la partie

hospitalière, a été marquée par plusieurs évolutions.

Le plan de financement a quasi exclusivement reposé sur la souscription d’emprunts

et une aide au titre du plan hôpital 2007. Compte tenu de la part réduite de l’autofinancement,

toute dérive de coûts impliquait une majoration des charges financières à venir sans certitude

de pouvoir les assumer, l’établissement n’ayant pas établi de modèle économique du

fonctionnement du plateau technique et donc évalué les recettes qu’il pouvait en retirer.

Le maître d’ouvrage a assuré un suivi effectif de l’exécution des différents marchés

mais s’est heurté à une sous-évaluation initiale du projet et à une conduite insuffisante du

chantier par les prestataires dédiés, dont ont résulté des retards considérables dans son

exécution. L’échéancier prévu n’a pas été respecté. L’opération devait s’achever en décembre

2009. Si le pôle public privé a pu fonctionner pour la partie CH à compter de mi-2011, les

marchés n’étaient pas totalement soldés plus de six ans après.

Malgré ces retards, le coût des marchés de travaux, dont il n’est pas possible d’établir

un bilan définitif en l’absence de signature de la totalité des DGD, a été maîtrisé par le CH. Il

doit toutefois faire face à un fort risque de contentieux, les entreprises contestant les 4 M€ de

pénalités de retard qu’il leur a facturées et réclamant des indemnités pour retard dans l’exécution

des travaux (5 M€).

5 LA QUALITE ET FIABILITE DES INFORMATIONS COMPTABLES

Le CH de La Ciotat n’est pas soumis à la procédure de certification des comptes des

hôpitaux publics prévue par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 « Hôpital, patients, santé,

territoires » qui en a inscrit le principe pour certains établissements dans le code de la santé

publique à l’article L. 6145-16.

La fiabilisation des comptes est, en revanche, un objectif partagé par tous les

établissements de santé quel que soit leur niveau de ressources.

5.1 Les rattachements de produits et de charges

Le respect du principe d’indépendance des exercices implique de rattacher les charges

et les produits à l’exercice auxquels ils se rapportent. Des taux de rattachement des charges

faibles (entre 0,73 % et 1,97 % à l’exception de la dernière année (2015) : 6,13 %), ont été

observés (Cf. annexe 9.3) résultant de la démarche mise en œuvre par l’établissement pour

traiter sur l’exercice et la journée complémentaire le maximum de factures de l’exercice.

5.2 Les amortissements

Les durées pratiquées par le CH diffèrent sensiblement de celles préconisées par

l’instruction budgétaire et comptable M21, la durée d’amortissement du mobilier étant plus

réduite : 7 ans pour 10 ans. Le plus gros écart concerne les bâtiments pour lesquels

l’ordonnateur a choisi une durée comprise entre 15 et 50 ans, ramenée à 30 ans, à partir de 2014,

contre 20 à 30 ans retenue par l’instruction budgétaire et comptable.

26/107

Durées d’amortissement

Durées CH M 21

2010 2011 2012 2013 2014 2015 En années En %

Bâtiments 15 (de 15 à

50 ans)

15 (de 15 à

50 ans)

15 (de 15 à

50 ans)

15 (de 15 à

30 ans)

15 (de 15 à

30 ans 20 ou 30 ans 3,33 à 5%

Matériel 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 à 7 ans 10 à 15 %

Matériel

biomédical 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans

Matériel

informatique 3 ans 3 ans 3 ans 3 ans 3 ans 2 à 3 ans 33,33 à 50 %

Outillage 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 à 10 ans 10 à 20 %

Automobiles et

matériel roulant 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 4 à 5 ans 20 à 25 %

Mobilier 7 ans 7 ans 7 ans 7 ans 7 ans 10 ans 10 %

Matériel de bureau 10 ans 10 ans 10 ans 10 ans 10 ans 5 à 10 ans 10 à 20 %

Agencements et

installations 10 ans 10 ans 10 ans 10 ans 10 ans 10 à 20 ans 5 à 10 %

Logiciels 2 ans 2 ans 2 ans 2 ans 2 ans 2 à 3 ans 33,33 à 50 %

Source : Comptes financiers et instruction budgétaire et comptable M 21.

A l’exception du plateau technique du pôle public-privé, le CH n’a pas été en mesure

de produire les décisions qui auraient dû être prises pour fixer ces durées d’amortissement.

Par délibération du 28 octobre 2005, le conseil d’administration a fixé à 40 ans la durée

d’amortissement des travaux du pôle. En 2010, à la demande de l’ARH, cette durée a été portée

à 50 ans pour les constructions neuves, à 25 ans pour les lots techniques et 30 ans pour la

maîtrise d’œuvre.

Les durées d’amortissement des travaux qui étaient déjà au-delà des durées de

référence ont encore été étendues.

La modification de la durée d’amortissement contrevient au principe de permanence

des méthodes sans justification. De surcroît les durées d’amortissement propres au pôle

public - privé ne respectent pas les dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M21

qui précise : « Lorsqu’une durée a été choisie, elle doit être identique pour une même catégorie

de biens utilisés dans des conditions similaires. En conséquence, deux immobilisations

identiques peuvent avoir une durée d’amortissement différente si les conditions d’utilisation ne

sont pas identiques ; cette situation relève d’une décision du directeur ».

La chambre recommande à l’établissement de régulariser les amortissements du pôle

de santé public- privé.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur s’est

engagé à prendre une décision de régularisation des amortissements afin de disposer d’un

document de référence.

Recommandation n° 4 : Prendre une décision relative aux durées d’amortissement en

adéquation avec l’instruction budgétaire et comptable M21.

L’ordonnateur s’est engagé, dans sa réponse aux observations provisoires de la

chambre, à mettre en œuvre la recommandation de la chambre.

5.3 Les provisions

Le montant des provisions s’est globalement accru jusqu’en 2014 (+ 2,4 M€). En 2015,

il a diminué de 551 907,16 € malgré une dotation de 500 000 € sur le compte de provision pour

dépréciation des comptes de tiers effectuée à la demande de l’ARS.

27/107

Evolution des provisions (en €)

Comptes 2010 2011 2012 2013 2014 2015

c/142 1 560 291,00 1 860 291,00 2 022 491,00 2 338 491,00 2 414 805,00 2 304 431,86

c/143 (c/ 153) 861 620,30 761 254,30 712 362,30 904 182,30 1 041 087,30 1 020 412,30

c/1448 396 297,83

c/1511 200 000,00 200 000,00 200 000,00 200 000,00

c/ 1518 1 313 000,00 1 915 910,84 1 915 910,84 2 065 910,84 2 065 910,84 1 942 427,02

c/ 1572 6 613,01

c/158 2 124 407,97 2 482 407,97 2 632 407,97 2 632 407,97 2 632 407,97 1 855 489,93

c/49 - Dépréciation c/ de

tiers 157 496,41 93 996,41 93 996,41 93 996,41 93 996,41 573 539,25

TOTAL 6 023 428,69 7 113 860,52 7 577 168,52 8 234 988,52 8 448 207,52 7 896 300,36

Source : Comptes financiers

La provision pour renouvellement des immobilisations (C / 142)

Selon l’instruction budgétaire et comptable M21, le compte 142 est abondé des seuls

crédits alloués par les autorités de tutelle pour faire face à des surcoûts d’investissement. Or sur

un montant de 2,3 M€ à la clôture de l’exercice 2015, l’établissement n’a pu justifier que moins

de 1,1 M€ accordés pour le pôle de santé public-privé14. Sans précision quant à l’historique des

modalités de constitution de la provision, la chambre ne peut conclure à son caractère régulier.

En 2015, le solde du compte 142 a diminué sans que le CH ait pu décrire les modalités

de reprise retenues.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé

que la reprise avait eu pour objet de doter l’UF (l’unité fonctionnelle) Direction (n° 11) qui

retrace l’ensemble des amortissements relatifs au pôle de santé public - privé. La chambre

rappelle que la traçabilité des écritures concernant les provisions doit apparaître en annexe du

compte financier.

La chambre recommande au CH de définir les modalités de reprise de la provision

constituée au compte 142.

Recommandation n° 5 : Définir les modalités de reprise de la provision constituée au

compte 142.

L’ordonnateur a, en réponse aux observations provisoires de la chambre, fait part de

son engagement de mettre en œuvre la recommandation n° 5.

La provision réglementée pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du

compte épargne temps (C / 153)

Le décret n° 2012-1366 du 6 décembre 2012 (article 11-1) prévoit la constitution d’un

« passif pour chaque jour épargné ». Le mode de valorisation est déterminé dans deux arrêtés

datés du 17 avril 2014 parus au journal officiel du 30 avril 2014. L’arrêté du 10 décembre 2015

modifiant les arrêtés du 16 juin 2014 et du 19 décembre 2014 relatifs à l’instruction budgétaire

et comptable M 21 des établissements publics de santé a par ailleurs précisé : « A titre de

précisions, s'agissant du traitement des congés et jours RTT reportés sur l'exercice N+1 et ne

donnant pas lieu à CET, il ne doit pas y avoir de provisionnement pour ces congés et RTT pour

les agents de droit public ».

14 91 300 €14 en 2006, 500 000 € en 2007 et 600 000 € à titre non reconductible en 2008.

28/107

Provision pour CET – Personnel non médical Catégorie A Catégorie B Catégorie C Total

Nombre de jours enregistrés dans les CET 944,5 540,5 644 2 129

Montant de la valorisation unitaire 125 80 65

Coefficient relatif aux cotisations patronales 1,172 1,172 1,172

Total en euros 138 369,25 50 677,28 49 059,92 238 106,45

Source : CH

Provision pour CET – Personnel médical

Nombre de jours enregistrés dans les CET 428

Montant de la valorisation unitaire 300

Coefficient relatif aux cotisations patronales 1,48

Total en euros 190 032

Source : CH

La provision totale devrait donc être de 428 138,45 €. La provision existante s’élevant

à 1 020 412,30 €, la somme de 592 273,85 € serait à reprendre car non justifiée.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait état

de sa difficulté pour constater les jours à inscrire dans le CET en fin d’année. La provision

constituée vise, selon son analyse, non seulement à constater la charge correspondant aux jours

déposés mais également à couvrir une partie de la rémunération des agents qui prennent des

jours de congés au titre de leur CET.

L’article 11-1 du décret n° 2002-788 du 3 mai 2002 relatif au compte épargne-temps

dans la fonction publique hospitalière prévoit que « Les établissements ont l'obligation de

comptabiliser un passif pour chaque jour épargné par le titulaire du compte dans des conditions

fixées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, du budget et de la fonction publique,

pour les établissements de santé, et par arrêté conjoint du ministre de l'intérieur et des ministres

chargés de l'action sociale, du budget et de la fonction publique, pour les établissements

sociaux et médico-sociaux ». Les modalités de dotation de la provision étant précisées par la

réglementation, il convient que l’établissement s’y conforme.

Les provisions pour litiges, risques, et charges

Qu’il s’agisse de faire face à un litige, un risque ou une charge prévisibles,

l’établissement doit évaluer le montant de la provision et indiquer la méthode retenue pour ce

faire. Les mouvements concernant chacun des comptes de provision (dotation, reprise) doivent

être tracés dans une des annexes du compte financier.

Les contrôles opérés par la chambre ont mis en évidence des modalités de constitution

de provision non précisées (C/ 1511), des erreurs d’imputation, des provisions excédant le

risque à couvrir (C/ 1518), ou s’apparentant à des mises en réserve (1,9 M€ sur le compte 158)

contrevenant à la réglementation et des méthodes de provisionnement non formalisées (C/ 491-

provision pour dépréciation des comptes de tiers).

La chambre a rappelé à l’établissement la nécessité de respecter les règles de

provisionnement.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur s’est

engagé à reprendre les provisions indument constituées pour abonder notamment la provision

destinée à couvrir le risque contentieux lié à la construction du pôle de santé public - privé. Il a

également indiqué qu’il formaliserait les modalités de dotation de la provision constituée au

compte 491 sous la forme d’un « protocole spécifique au sein des services financiers ». La

chambre rappelle qu’au-delà de ce document interne, il conviendra de renseigner l’annexe du

compte financier idoine.

29/107

Les remboursements des budgets annexes au budget principal

Les budgets annexes n’assurant pas la totalité des prestations qui sont nécessaires à

leur fonctionnement (fonction restauration, fonction linge, ateliers techniques, espaces verts,

par exemple), la réglementation prévoit que le budget principal qui assure lesdites prestations

pour leur compte bénéficie du remboursement des montants correspondants.

Ceux-ci doivent être déterminés selon des modalités précises sachant qu’en application

de l’article R. 6145-12 du code de la santé publique : « … Aucun de ces comptes de résultat

annexes ne peut recevoir de subvention d'équilibre du compte de résultat principal ... ».

Au sein du CH, les remboursements des budgets annexes au budget principal ont connu

une évolution erratique durant la première moitié de la période examinée avant de se stabiliser.

L’établissement a communiqué les modalités de calcul pour les EHPAD. Pour le SSIAD « Il

n’y a pas de calcul analytique mais un forfait qui inclut la mise à disposition de locaux,

l’amortissement des bâtiments et la consommation d’énergie ».

Remboursement des budgets annexes au budget général (C/ 7087)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

1 680 276,12 1 510 597,02 1 738 936,87 1 650 610,41 1 652 112,56 1 662 015,14

Source : Comptes financiers

5.4 La mutualisation des personnels du SSIAD et de l’HAD

Afin de poursuivre son fonctionnement malgré la diminution d’activité et d’effectif

(Cf. supra), le CH a fait le choix de mutualiser les effectifs du SSIAD et de l’HAD. Ces deux

activités relèvent de sources de financement différentes. Le SSIAD, inscrit dans le champ

médico-social (article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles), est financé par une

enveloppe fixée à la place (10 500 € selon le cahier des charges publié par l’ARS en 2014) alors

que l’HAD, qui s’inscrit dans le champ sanitaire, est financée à l’activité.

Du fait de ces modalités de financement spécifiques, les effectifs des deux services

devraient être distincts.

L’ordonnateur, dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, a reconnu

que la mutualisation d’équipes relevant d’activités financées sur deux budgets distincts. Il a

précisé que l’évolution positive de l’activité constatée en 2016 permettrait, si elle se confirme,

de « mieux dissocier le personnel de ces deux structures ». La chambre précise sur ce point que

la mise en conformité avec la réglementation ne peut être soumise à des conditions d’activité.

En conclusion, la fiabilité des comptes peut être améliorée sur trois points : les

amortissements et au premier titre l’amortissement du pôle de santé public- privé, la suppression

de la fongibilité des crédits HAD et SSIAD et les provisions. Au-delà de la reprise nécessaire

de certaines d’entre elles, la chambre souligne la nécessité de traiter la question des modalités

de reprise de la provision relative au renouvellement des immobilisations

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a réitéré

son engagement de se mettre en conformité avec les recommandations de la chambre. Il a

souligné le caractère prudentiel de la politique conduite par l’établissement. La chambre

rappelle sur ce point que la constitution de réserve sous la forme de provision contrevient à la

réglementation.

30/107

6 LA SITUATION BUDGETAIRE ET FINANCIERE

6.1 Un établissement en difficulté financière placé sous plans de retour à l’équilibre

Le CH a mis en œuvre plusieurs plans de retour à l’équilibre durant la période

examinée.

Sur le budget principal, un premier plan de retour à l’équilibre est intervenu à compter

de 2009, suivi d’un ensemble de 30 mesures de retour à l’équilibre en 2012. Les risques les plus

importants pesant sur ce budget concernent son volume budgétaire (78,2 % du total du budget

consolidé en 2015), son financement par l’activité qui a connu une évolution contrastée durant

la période (Cf. supra) et l’impact du pôle de santé public - privé qui couvre l’activité de bloc

opératoire. Ces risques ont conduit la chambre à centrer son analyse sur ce budget.

6.2 L’analyse de l’exploitation

Malgré une progression globale plus rapide des produits (+ 11,49 %) que des charges

(+ 9,09 %), sur la période 2010 – 2015, les charges sont supérieures aux produits. L’exercice

2012 a fait exception, une allocation spécifique de crédits ayant ponctuellement généré un

résultat excédentaire.

Les produits du budget principal

Les produits du budget principal augmentent de + 11,49 % entre 2010 et 2015, soit

+ 3,5 M€.

Evolution des produits du budget principal

Produits 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Evolution

2015/2010

Evol.

moyenne

annuelle

Titre 1 - Produits versés

par l'Assurance Maladie 22 943 893 23 359 501 25 801 280 21 554 340 21 300 503 24 503 383 6,80 % 1,3 %

Titre 2 - Autres produits

de l'activité hospitalière 2 540 571 2 795 988 3 015 246 3 521 475 3 585 389 3 336 329 31,32 % 5,6 %

Titre 3 - Autres produits 4 823 430 5 124 079 6 128 963 7 608 468 8 319 115 5 949 231 23,34 % 4,3 %

TOTAL 30 307 894 31 279 568 34 945 488 32 684 283 33 205 007 33 788 943 11,49 % 2,2 %

Source : Comptes financiers

Plusieurs évolutions réglementaires ont altéré l’analyse détaillée des produits par titre :

- le transfert du titre 1 au titre 3 de certaines recettes suite à la création du Fonds

d’Intervention Régional -FIR-(article 65 de la loi n° 2011-1906 du 21

décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012 et décret

n° 2012-271 du 27 février 2012). Depuis le 1er janvier 2015, les recettes du

FIR sont imputées sur le titre 1 ;

- le transfert du titre 2 au titre 1 des recettes issues de l’aide médicale d’Etat

(AME) (circulaire n° 2011-468 du 14 décembre 2011).

Les produits versés par l’assurance maladie (Titre 1)

Les produits du titre 1 augmentent de 6,8 %, soit + 1,6 M€, pour atteindre 24,5 M€ fin

2015. Cette évolution se concentre sur l’année 2015 (+ 3,2 M€ par rapport à 2014) et résulte

pour 2,7 M€ des dotations MIG (Missions d’Intérêt Général) et FIR, les produits de la

tarification des séjours n’expliquant que 0,5 M€ de la progression (Cf. annexe 9.4).

La création du FIR en 2012 a généré un changement d’imputation de produits du titre

1 vers le titre 3 puis à nouveau vers le titre 1 (en 2015).

31/107

La structure de l’activité de l’établissement (cessation de l’activité de soins de suite et

réadaptation, retrait de l’autorisation de chirurgie cancérologique) a également eu une incidence

budgétaire avec la suppression de la dotation annuelle de financement (DAF) à compter de 2011

à hauteur de 867 350 € et une perte de recettes T2A de l’ordre de 380 milliers d’euros.

La progression d’activité plus modeste que celle attendue se conjugue depuis plusieurs

années avec une défaillance en matière de recueil de l’activité influençant la qualité et

l’exhaustivité du codage.

Une défaillance en matière de recueil d’activité …

A plusieurs reprises, le CH a fait l’objet de sanctions de l’assurance maladie. Le

montant des remboursements des sommes indument perçues montre toutefois une amélioration

sur ce point (plus de 535 000 € payés au titre des contrôles effectués sur l’année 2012 et moins

de 3 000 € au titre de l’année 2014).

A ce problème de qualité s’est ajouté celui de l’exhaustivité du codage (Cf. annexe

9.5). Selon le procès-verbal de la commission médicale d’établissement (CME) du 1er juillet

2013 « Sur le 1er semestre 2013, il reste 712 dossiers à coder, ce qui correspond à 1,5 M€ ».

Le procès-verbal du comité technique d’établissement (CTE) du 13 janvier 2014 évoquait à

nouveau le sujet posant la question de la valorisation de 600 dossiers en souffrance et celle de

la baisse des actes dans un certain nombre de disciplines. Le 27 octobre 2014, cette même

instance relevait l’existence de 700 dossiers de médecine non codés. En juin 2015, le directeur

indiquait en CME que près de 500 dossiers n'avaient pas été traités, pour un montant estimé

entre 1 M€ et 1,2 M€. Les tableaux présentés en annexe (Cf. annexe 9.6) illustrent une tension

accrue en matière de codage des séjours en 2015.

Cette situation a une incidence sur le rythme de facturation et de perception des

recettes. Il ressort des différents rapports annuels des décalages parfois significatifs entre la date

de sortie du patient et la date de transmission des éléments permettant la facturation. A titre

d’exemple, les séjours du mois de juillet 2010 correspondaient à une valorisation de

1 174 894,67 €. Sur ce même mois de juillet, seuls les éléments permettant la facturation de

805 736,78 € ont été transmis. En juillet 2015, pour une valorisation escomptée de

1 450 141,91 €, seuls les éléments permettant la facturation de 559 867 € ont été transmis. Cette

problématique n’est pas liée à la période estivale où des congés pourraient faire obstacle à une

transmission régulière puisqu’en mars 2015, pour une valorisation attendue de 1 373 782,40 €,

seuls les éléments permettant la facturation de 663 813,62 € ont été transmis.

Cette insuffisante régularité du codage des séjours est d’autant plus problématique que

les évolutions réglementaires de ces dernières années vont dans le sens d’une facturation plus

rapide et fiable. Depuis 201215, le délai de facturation à l’assurance maladie est passé de deux

à un an. Au terme de ce délai d'un an, plus aucune facture relative à la prestation réalisée, ni

aucune rectification de données n’est admise16. La mise en œuvre de la facturation individuelle

des établissements de santé prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 et

pour 200917 et entrée en application pour les consultations externes depuis début 2015, va dans

le même sens.

Pour faire face à ce problème récurrent, le directeur adresse des courriers aux praticiens

dont le niveau d’exhaustivité du codage pose problème. Les premiers mois 2016 montrent une

amélioration de la situation (86 % d’exhaustivité en janvier et 93 % en février) qui devra

perdurer.

15 L'article 62 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la Sécurité Sociale pour 2012. 16 Le rejet d'une facture n'entraîne pas l'ouverture d'un nouveau délai d'un an. 17 Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, notamment son article 33 et loi

n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, notamment son article 54.

32/107

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a souscrit

au constat d’un recueil d’activité défaillant tout en mettant en avant une amélioration

« progressive » suite aux mesures prises concernant l’effectif du département d’information

médicale (DIM) et le changement d’outil informatique. Il a également souligné l’absence de

procédure LAMDA (transmission de données de l’année N l’année suivante).

… et des dépenses accrues qui ont accentué les problèmes de trésorerie

Durant la période 2010 – 2015, le CH a connu des difficultés de trésorerie justifiant

l’intervention des autorités de tutelle pour un montant total de 5,27 M€ comme l’illustre le

tableau ci-après.

Montants alloués en crédits non reconductibles (€)

2010 300 000 Soutien à l'activité - Phase 2 de la campagne budgétaire

2011 700 000 Soutien aux établissements - Phase 4 de la campagne budgétaire

2012 1 500 000 Soutien trésorerie - Phase 3 de la campagne budgétaire

2 000 000 Soutien aux établissements en difficulté - Phase 4 de la campagne budgétaire

2015 500 000 Aide en trésorerie - Phase 2 de la campagne budgétaire

270 000 Aide en trésorerie - Phase 3 de la campagne budgétaire

Source : Notifications budgétaires ARS

Les autres produits de l’activité hospitalière (Titre 2)

Les produits de titre 2 augmentent de 31,32 % durant la période, soit + 795 757,84 €.

La plus grande partie de la hausse résulte des produits du ticket modérateur des séjours

d’hospitalisation qui sont passés de 1 121 589,10 € en 2010 à 1 771 321 € en 2015. Les tarifs

applicables ont très fortement augmenté en début de période (+ 10 % entre 2010 et 2011 puis

+ 20 % entre 2011 et 2012) avant de se stabiliser et de légèrement baisser en 2015 (- 3 %).

Tarifs journaliers de prestations (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Médecine 1 046 1 151 1 381 1 381 1 381 1 340

Chirurgie 1 318 1 450 1 740 1 740 1 740 1 688

Spécialités coûteuses 3 727 4 100 4 920 4 920 4 919 4 771

HAD 405 446 535 535 535 519

UHCD 677

Source : Décisions ARS

Les tarifs journaliers de prestations (TJP) servent de base à la facturation des frais

d’hospitalisation, des transports secondaires de service mobile d’urgence et de réanimation

(SMUR). Il revient au directeur de l’établissement de proposer les différents tarifs journaliers

de prestations calculés selon des modalités précisées par le décret n° 2005-1474 du 30

novembre 2005 puis l’article R. 6145-22 du code de la santé publique et l’article 5 du décret

2009-213 du 23 février 2009. Aux termes de l’article 5-1 de ce même décret, le directeur général

de l’ARS arrête les tarifs.

Le passage à la tarification à l’activité a conduit un certain nombre d’établissements à

faire progresser leurs tarifs journaliers de prestations indépendamment des règles de calcul

fixées par la réglementation.

En réaction, depuis 2013, les circulaires budgétaires du ministre de la santé ont invité

les ARS à une vigilance particulière sur l’évolution des TJP. La circulaire budgétaire 2014

33/107

prévoyait une baisse de 5 % des tarifs supérieurs de plus de 15 % du niveau auquel ils auraient

dû être après calculs conformes à la réglementation. La circulaire budgétaire 2015 s’est inscrite

dans la même logique prévoyant pour les établissements concernés, une diminution d’au moins

3 % par rapport au tarif existant.

Cette baisse correspond à celle mise en œuvre au niveau du CHLC.

En ce qui concerne le CH de La Ciotat, les tarifs, qui ne sont pas calculés

conformément à la réglementation, ont connu une forte hausse en début de période.

Les autres évolutions à la hausse sont moindres. Malgré l’augmentation du forfait

journalier hospitalier en application de l’arrêté du 23 décembre 2009 fixant les montants prévus

à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale, (passage de 16 à 18 € en 2012), les produits

issus de la facturation du « Forfait journalier MCO » ont modérément progressé, + 21 237 €

soit + 4 % pour s’établir à 553 605 € fin 2015. Les produits des prestations de soins délivrées

aux patients étrangers non assurés sociaux en France ont connu une progression erratique

passant de 253 121,56 € en 2010 à 340 804,52 € en 2015 (485 053,81 € en 2014).

L’augmentation du nombre de consultations externes s’est traduite par une hausse de recettes

passées de 574 787 € en 2010 à 603 460,41 € en 2015.

Les autres produits (Titre 3)

Les autres produits regroupent les produits subsidiaires à l’activité hospitalière. Ils

augmentent de 23,34 % durant la période, soit + 1 125 801 €.

La comparaison des exercices de la période sous revue nécessite toutefois certaines

précautions du fait des évolutions induites par la création du FIR précédemment évoquée et du

caractère exceptionnel de certaines recettes telles que les reprises sur provisions, les libéralités,

les réémissions de titres (Cf. annexe 9.7).

La principale hausse, hormis les produits liés au FIR (imputés sur le compte 7471),

concerne les rétrocessions de médicaments qui passent de 0,6 M€ à 1,1 M€ entre 2010 et 2015.

Une des augmentations les plus significatives qui résulte de la mise en œuvre du plan

de retour à l’équilibre concerne les produits issus de la majoration pour chambre individuelle

avec une recette supplémentaire de 176 599 € depuis 2010 pour atteindre en 2015 un montant

total de 194 329 €.

Deux cessions patrimoniales significatives ont été réalisées en 2014 pour un total de

recettes de 335 420 €. Une seule des deux estimations du service des domaines a pu être

communiquée. Pour la cession effectuée à Marseille Provence Métropole (130 400 €), l’avis du

service des domaines avait été demandé par l’acquéreur mais l’établissement n’en avait pas

trace.

La chambre rappelle que l’avis du service des domaines est à solliciter par le

propriétaire.

Les charges du budget principal

Les charges du budget principal ont progressé de 9,09 %, soit + 2 831 414,06 €.

34/107

Evolution des charges du budget principal (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2015 Evolution 2015/2010

Evol.

moyenne

annuelle

Titre 1 - Charges de

personnel 20 494 436 20 839 288 21 178 572 21 650 902 22 024 524 22 373 538 9,17 % 1,8 %

Titre 2 - Charges à

caractère médical 3 838 685 3 920 595 3 499 764 3 753 599 3 491 373 3 168 061 -17,47 % -3,8 %

Titre 3 - Charges à

caractère hôtelier et général 2 939 059 3 265 939 3 769 193 4 090 950 4 690 740 4 961 110 68,80 % 11 %

Titre 4 - Charges

d'amortissements, de provisions, financières et

exceptionnelles

3 881 587 3 655 249 3 755 219 3 677 096 3 368 805 3 482 472 -10,28 % -2,1 %

TOTAL 31 153 767 31 681 070 32 202 749 33 172 547 33 575 442 33 985 181 9,09 % 1,8 %

Source : Comptes financiers

Les charges de personnel (Titre 1)

Les charges de personnel ont augmenté de 9,17 % soit + 1 879 101,77 € entre 2010 et

2015. Leur part dans le total des charges demeure stable, entre 65,3 % et 65,8 %.

Les charges de personnel médical ont connu une hausse plus marquée (+ 21 %) que

les charges de personnel non médical (+ 6 %).

Une partie des évolutions a résulté des augmentations de charges sociales. A titre

d’exemples, les cotisations CNRACL (C/ 64515) ont augmenté de 12,8 % pour atteindre

2 118 556 € en 2015, le compte 64521 URSSAF a vu son solde progresser de 24,25 % pour

s’établir à 944 590 € en 2015.

L’analyse détaillée des charges de personnel non médical réalisée infra (Cf. partie

consacrée à la gestion des ressources humaines) conduit à une conclusion prudente, voire

réservée, sur cette évolution dans la mesure où l’établissement a recouru de façon croissante à

des personnes relevant du dispositif des contrats aidés bénéficiant ainsi d’un allégement de

charges sociales notable. L’arrêt de ce dispositif pourrait mettre le CH en difficulté.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

être conscient du caractère conjoncturel et aléatoire du dispositif et utiliser celui-ci pour

restaurer progressivement les comptes de l’établissement.

La question se pose aussi du niveau d’activité par rapport aux effectifs déployés. La

permanence des soins qui s’impose à l’établissement l’oblige à disposer d’un effectif

« plancher ». Celui-ci paraît, en l’espèce, insuffisamment occupé si l’on se réfère à la séance du

CTE du 16 janvier 2015. Y était mentionnée l’une des conclusions de l’audit médico-

économique diligenté par l’ARS, qui mettait en évidence le ratio « acte classant / IBODE18 »

suggérant la suppression de 3 ETP. La progression du niveau d’activité est donc un enjeu

majeur.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le directeur a mis en avant

ses efforts de maîtrise mais également la nécessité de mettre en application les mesures prises

par les pouvoirs publics en termes d’organisation (permanence des soins) et de rémunération.

Du fait des activités assurées par l’établissement et notamment l’activité d’urgence,

l’ordonnateur a fait état d’« une forme de surdimensionnement des équipes » au niveau du bloc

opératoire (chirurgiens et des personnels infirmiers spécialisés). Il a précisé qu’une meilleure

adéquation entre les effectifs et « la réalité de l’activité » pourrait être obtenue par une

organisation territoriale de la permanence des soins dans certaines spécialités au sein du

groupement hospitalier de territoire.

18 Infirmier de bloc opératoire diplômé d’Etat.

35/107

Les charges à caractère médical (Titre 2)

Les charges de titre 2 ont diminué de 17,47 % entre 2010 et 2015, soit – 0,7 M€.

Depuis 2012, les achats d’appareils et de fournitures de prothèses et d’orthopédie qui

représentaient 265 097,23 € en 2010 sont effectués par le GCS. La diminution des fournitures

pour laboratoires est liée à l’entrée en fonctionnement du GCS de laboratoire qui réunit le CH

de La Ciotat et celui d’Aubagne.

S’agissant des dépenses de médicaments, il convient de rappeler qu’une large partie

des spécialités médicales achetées fait l’objet de rétrocessions aux patients non hospitalisés,

générant ainsi une recette qui s’élevait en 2015 à 1 071 070,34 € (C / 7071).

Les charges à caractère hôtelier et général (Titre 3)

Les charges de titre 3 ont augmenté de 68,8 % durant la période, soit + 2 M€.

Cette progression importante résulte de la contribution du CH aux GCS dont il est

membre et, à titre principal, le pôle de santé public - privé.

Evolution de comptes du titre 3 (en €)

Comptes Libellés 2010 2011 2012 2013 2014 2015

6588 Autres charges de gestion courante 10 567 52 073 380 503 3 717 75 42 447

652 Contributions au GCS et CHT 896 620 1 312 549 1 709 949

Source : Comptes financiers

6.2.2.1 Les charges d’amortissements, de provisions et dépréciations, financières et

exceptionnelles (Titre 4)

Les charges de titre 4 ont diminué de 10,28 % durant la période, soit – 0,4 M€. Ces

charges incluent les frais financiers et les amortissements du pôle de santé public – privé pour

lesquels le CH bénéficie d’un accompagnement en crédits reconductibles puis non

reconductibles de 1,1 M€.

Plusieurs comptes ont connu une évolution erratique de leur solde tenant à la politique

de provisionnement mise en œuvre par l’établissement. Ce dernier a par ailleurs bénéficié sur

ce titre d’une économie à compter de 2013 du fait de l’arrêt du recours à une ligne de trésorerie.

Apres l’ouverture du plateau technique et la mise en service du nouveau matériel de

radiologie, l’enveloppe budgétaire destinée au plan d’équipement a été fortement réduite

expliquant la diminution des amortissements sur la période.

L’excédent brut d’exploitation et la marge brute

Soldes intermédiaires de gestion (tous budgets) (en milliers d’euros)

Soldes 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Produits bruts d'exploitation 34 061 35 055 38 472 36 387 36 460 37 489

Consommations en provenance de tiers 4 123 4 293 3 841 4 127 4 020 3 542

Charges externes 3 881 3 920 4 050 4 014 3 897 4 366

Remboursement de frais des CRA 1 456 1 319 1 553 1 451 1 475 1 476

- Consommations intermédiaires 6 548 6 894 6 338 6 690 6 442 6 432

VALEUR AJOUTEE 27 513 28 160 32 134 29 697 30 019 31 056

+ Subventions d'exploitation 42 121 82 73 127 92

- Impôts et taxes 9 13 12 10 12 12

- Charges de personnel (en net) 25 035 25 523 26 098 26 058 26 815 27 526

EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION 2 511 2 745 6 106 3 701 3 318 3 611

+ Autres produits de gestion courante 1 601 1 387 1 649 2 003 2 190 2 029

- Autres charges de gestion courante 99 187 754 1 048 1 455 1 913

MARGE BRUTE 4 013 3 945 7 001 4 656 4 053 3 727

Source : Rapports du comptable

36/107

Les produits bruts d’exploitation ont progressé passant de 34 M€ à 37,5 M€. Les

charges de personnel, en progression de 2,5 M€ sur la même période, en ont réduit l’effet sur

l’excédent brut d’exploitation. L’augmentation forte des charges de gestion courante conduit à

une marge brute en diminution entre 2010 et 2015. L’exercice 2012 est atypique en raison d’un

fort soutien budgétaire accordé par l’ARS cette année-là.

La marge brute correspond aux ressources dégagées par le CH sur son exploitation

courante pour financer ses charges financières, d’amortissements et de provisions. Les frais

financiers et amortissements en consomment plus de 93 %.

Poids des charges calculées dans la marge brute (tous budgets) (en milliers d’euros)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Poids des amortissements dans la marge brute 69,2 65,7 40,2 60,5 65,3 68

Frais financiers / marge brute 22,7 29,8 18,7 25,9 26,6 25,4

Poids des charges calculées dans la marge brute 91,8 95,5 58,9 86,4 91,9 93,4

Source : Rapports du comptable

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a mis en

avant au titre de l’année 2015, un taux de marge brute hors aides de 8,29 % (9,12 % en 2016)

témoignant de la performance économique de l’établissement.

Le résultat

Le résultat du budget principal a été systématiquement déficitaire durant les six années

examinées à l’exception de l’exercice 2012 du fait de l’aide de 3,5 M€ accordée par l’ARS pour

résoudre les problèmes de trésorerie. En 2015, la situation semble s’améliorer mais, à la

différence des deux exercices précédents, le CH a bénéficié de crédits non reconductibles à

hauteur de 770 000 €.

Résultat du budget principal

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Résultat - 845 873,11 - 401 502,25 2 742 739,40 - 488 264,25 - 370 434,60 - 196 238,07

Résultat rapporté aux

produits de l'exercice - 2,79 % - 1,28 % 7,85 % -1,49 % - 1,12 % - 0,58 %

Source : Comptes financiers

Le résultat consolidé a été excédentaire au cours de trois des six années examinées en

raison des résultats favorables des budgets annexes et de l’excédent constaté sur le budget

principal en 2012 lié aux aides exceptionnelles allouées par l’ARS.

Résultat consolidé (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Budget principal - 845 873,11 - 401 502,25 2 742 739,40 - 488 264,25 - 370 434,60 - 196 238,07

CRA E 1 (EHPAD) 102 984,25 24 541,94 - 147 936,60 - 5 972,37 269 092,26 214 756,49

CRA E 2 (EHPAD) 159 287,98 50 468,55 107 873,99 96 086,86 174 055,83 505 516,37

CRA N (SSIAD) 13 557,23 16 044,72 40 214,14 6 620,53 32 888,07 44 973,39

TOTAL - 570 043,65 - 310 447,04 2 742 890,93 - 391 529,23 105 601,56 569 008,18

Source : Comptes financiers

En conclusion, malgré la cessation de l’activité SSR, le retrait de l’autorisation de

chirurgie carcinologique, les produits ont augmenté de 11,5 % du fait d’une certaine progression

d’activité et surtout de l’évolution des dotations MIG et FIR. L’établissement a été pénalisé par

un rythme de codage et donc de facturation insuffisamment régulier. Conjugué à des charges

en progression, il a contribué à mettre à mal sa trésorerie.

37/107

L’évolution à la hausse des produits n’a pas permis d’assurer la couverture des charges

durant la période. L’établissement ne pourra durablement afficher une telle situation et devra

s’attacher à accroître son activité et réduire ses dépenses.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait état

d’une évolution favorable des résultats du budget principal. La chambre constate cette

amélioration des résultats qui demeure toutefois fragile au vu de leur caractère déficitaire à

l’exception de l’année 2012 et des aides exceptionnelles qui sont intervenues dans leur

constitution.

6.3 La structure bilancielle

Les investissements

Montant des immobilisations (en milliers d’euros)

Source : Comptes financiers

Indicateurs liés à la politique d’investissement

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Taux de renouvellement immobilisations19 4,6 6,5 3,2 0,9 0,6 0,9

Taux de vétusté des équipements20 82,3 79,6 81,2 85,3 89,5 92,5

Source : Tableau de bord financier des EPS

Le taux de renouvellement des immobilisations était de 0,9 % en 2015, marquant une

progression par rapport à 2014. A titre indicatif, le taux médian était alors de 2,73 %. Le taux

du CH traduit la fin d’un programme d’investissement. Cette même année, le taux de vétusté

des équipements (part moyenne des équipements déjà amortis) de 92,5 % dépassait fortement

la médiane de 81,6 %.

La situation financière dégradée a conduit le CH à revoir son programme

d’investissement qu’il s’agisse d’opérations significatives ou d’opérations courantes destinées

à renouveler les biens et équipements existants. En 2011, il envisageait de réaliser 776 000 € de

travaux et en 2014, seulement 200 000 €.

Le projet d’installation de l’IRM (700 000 € en 2015 et 1 300 000 € en 2016) exposé

sans autorisation d’exercer cette activité et par recours à l’emprunt, a été supprimé sur demande

de l’ARS. Les deux opérations d’investissement qui devaient débuter en 2015, la création d’une

unité de soins de longue durée (USLD) et d’un service de chirurgie ambulatoire, ont été

reportées à 2016 dans l’attente de financement via le FIR.

19 Investissements de l’exercice rapportés à l’actif immobilisé brut. 20 Amortissements des équipements rapportés aux actifs bruts concernés.

38/107

Au vu de la situation financière et du niveau d’activité de chirurgie ambulatoire du

CH, la chambre invite ce dernier à apprécier au plus juste la capacité du service et à privilégier

les redéploiements pour la constitution de l’équipe soignante.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé

qu’il s’efforcerait de redéployer les personnels nécessaires au fonctionnement de l’unité de

chirurgie ambulatoire. Il a précisé, concernant l’activité d’IRM, que celle-ci devrait générer un

résultat excédentaire de 300 000 € par an.

Le financement des investissements

L’autofinancement

Entre 2010 et 2015, la capacité d’autofinancement de l’établissement s’est réduite de

13,14 % représentant - 385 829,71 €. Après retraitement des aides exceptionnelles allouées par

l’ARH puis l’ARS, l’insuffisance de fonds propres destinés à dégager une marge pour

l’autofinancement est plus accentuée puisqu’elle correspond à – 32,46 %, soit – 855 829,71 €.

Une fois les annuités d’emprunt déduites, le CH connaît depuis plusieurs années une CAF nette

négative (Cf. annexe 9.8).

Les moyens dont dispose le CH pour autofinancer les travaux et équipements qu’il

annonce (IRM, chirurgie ambulatoire, USLD) le conduisent aujourd’hui à attendre un

financement extérieur (FIR) qui reste toutefois à obtenir.

Le recours à l’emprunt

Le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011, codifié à l’article D. 6145-70 du code de

la santé publique, a fixé aux établissements de santé des plafonds de résultat sur trois ratios de

dettes. Si les limites de deux des trois ratios sont dépassées, l’hôpital devra requérir

l’autorisation du directeur général de l’ARS pour pouvoir emprunter.

Les trois ratios désignés sont les suivants :

- la durée apparente de la dette,

- l’indépendance financière,

- le rapport entre l’encours de la dette et la totalité des produits de l’établissement

(toutes activités confondues hors compte 7087).

En 2013, « afin de ne pas détériorer davantage les ratios », l’ARS a autorisé

l’établissement à emprunter à hauteur de 3 M€ pour consolider la ligne de trésorerie et

2 125 000 € pour financer exclusivement des investissements du pôle de santé. Fin 2014, une

autorisation d’emprunt a été accordée pour 2 565 342 € sur 20 ans et 120 000 € sur 7 ans.

En 2015, malgré une légère amélioration, deux indicateurs étaient supérieurs aux ratios

de référence (un taux d’indépendance financière supérieur à 50 % et un rapport entre l’encours

de la dette et la totalité des produits de l’établissement de 55,3 %).

Evolution des ratios de la dette

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Durée apparente de la dette (en année) 9,5 10,7 4,7 10,2 9,6 9

Indépendance financière 66,1 66,7 60,2 62,3 59,3 58,03

Encours de la dette rapporté à la totalité

des produits de l’établissement

73,4 % 77,7 % 65,1 % 73 % 64,9 % 55,3 %

Source : Tableau de bord financier des EPS et demandes d’autorisation d’emprunt

39/107

L’encours de la dette fin 2015 s’établissait à 23 M€, en repli de 17,9 %, soit

– 4 999 156,80 €. Il se répartissait en 21 contrats classés A (non risqués) selon la classification

de la charte Gissler. A ce jour, le CH qui a l’objectif d’améliorer les taux d’intérêt qui lui sont

appliqués, n’est pas parvenu à renégocier sa dette.

Encours de la dette (en €) 2010 2011 2012 2013 2014 2015

27 985 673,36 29 231 788,12 26 776 871,95 28 864 812,75 25 698 280,09 22 986 516,56

Source : Comptes financiers

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

que l’absence de financement suffisant des surcoûts de titre 4 du pôle de santé public - privé a

placé l’établissement dans une situation difficile pour investir sauf apports extérieurs ou recours

à l’emprunt. Il a précisé que l’ARS avait autorisé le centre hospitalier à emprunter pour financer

les travaux relatifs à l’unité de soins de longue durée et celle de chirurgie ambulatoire.

Le fonds de roulement

Le fonds de roulement doit permettre de couvrir des décalages entre décaissements et

encaissements générés par le cycle d’exploitation.

En 2010, l’établissement s’étant servi de ses disponibilités sans recourir à l’emprunt,

un prélèvement sur le fonds de roulement a été opéré à hauteur de 3 375 982 €.

En 2012, compte tenu du niveau de CAF et de la diminution des dépenses

d’investissement liée à la fin des travaux du pôle de santé public - privé, l’exercice s’est soldé

contrairement aux deux précédents par un apport au fonds de roulement de + 1 003 milliers

d’euros. Le fonds de roulement a ainsi progressé de 45 % pour atteindre 3 495 milliers d’euros.

Pour autant, il ne permettait toujours pas de couvrir le besoin en fonds de roulement.

En 2013, le fonds de roulement net global (FRNG) a doublé pour atteindre

7 688 milliers d’euros. Il couvrait alors largement le besoin en fonds de roulement. Une des

explications de cette évolution, réside dans l’encaissement en 2013 des emprunts prévus et non

réalisés en 2012.

En 2014, après cette forte progression, le FRNG accuse un repli sous l’effet d’une

baisse des emprunts face à une stabilité des biens stables. Il couvre à nouveau le besoin en fonds

de roulement.

FRNG (en milliers d’euros)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

2 888 2 411 3 436 7 688 7 106 6 396

Source : Tableau de bord financier des EPS et compte financier 2015 provisoire

Exprimé en nombre de jours de charges courantes, il a évolué comme suit :

Evolution du FRNG en nombre de jours de charges courantes

2010 2011 2012 2013 2014 2015

30,96 25,14 34,92 74,99 69,58 60,96

Source : Tableau de bord financier des EPS

Le besoin en fonds de roulement

Le besoin en fonds de roulement (BFR) exprime le besoin de trésorerie issu du cycle

d’exploitation, soit la différence entre les stocks et créances et les dettes de l’établissement.

Pour améliorer sa trésorerie, la réduction du BFR constitue un enjeu pour le CH.

Au cours des six dernières années, le BFR a connu un pic en 2012, année de rupture

de trésorerie, avant de s’infléchir tout en demeurant fortement supérieur à la médiane.

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BFR (en milliers d’euros)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

4 706 5 654 7 371 6 681 6 453 5 816

Source : Tableau de bord financier des EPS

Exprimé en nombre de jours, il correspondait à 55,43 jours en 2015 alors que la

médiane se situait à 31,72 jours.

Evolution du BFR en nombre de jours

2010 2011 2012 2013 2014 2015

50,44 62,29 74,89 66,90 63,17 55,43

Source : Tableau de bord financier des EPS

Les actions à conduire pour réduire le BFR s’inscrivent dans un contexte spécifique

pour des raisons pour partie exogènes à l’établissement et pour partie propres à son

fonctionnement.

La mise en place de la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES)

conduit à facturer au fil de l’eau les consultations externes dans un premier temps. Depuis le

mois de juillet 2015, date à laquelle le CH est entré dans le dispositif, les taux de rejet ont varié

entre 9,45 % (août 2015) et 4,13 % (février 2016). Ce dernier taux favorable devra être confirmé

dans la durée.

Fin mars 2018, les séjours seront également concernés. Cette réforme va dans le sens

d’une amélioration de la trésorerie dès lors que l’établissement est en mesure de coder son

activité sans problème de qualité et de la facturer au fil de l’eau. Le CH de La Ciotat doit donc

poursuivre, voire amplifier, ses actions en matière de codage de l’activité d’hospitalisation afin

que l’entrée en vigueur de FIDES-séjours ne vienne pas accroître les difficultés qu’il connaît

déjà.

Les créances et les stocks

L’évolution des créances et des stocks se présente comme suit durant la période

2010 – 2015.

Evolution des créances et des stocks (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Stocks 311 321,61 314 544,54 413 113,30 312 232,52 278 090,05 281 427,94

Hospitalisés et consultants 1 181 411,06 1 403 701,30 1 290 211,77 1 284 285,22 1 464 873,80 1 448 636,22

Caisses de sécurité sociale 3 632 326,04 5 751 246,89 6 205 312,48 4 562 792,41 4 873 992,20 4 623 926,22

Autres tiers payants 1 397 270,90 1 497 787,88 1 597 238,67 1 700 503,34 2 333 712,75 1 533 432,75

Créances irrécouvrables

admises en non-valeur

-

-

Etat et collectivités locales

-

-

Autres créances 364 830,99 551 654,66 605 747,40 753 523,42 1 184 026,93 658 298,45

Dépenses à classer 8 049,80 35 032,33 204,19 1 948,95 466,55 24 134,99

Total 6 895 210,40 9 553 967,60 10 111 827,81 8 615 285,86 10 135 162,28 8 569 856,57

Source : Bilans

41/107

Les stocks mobilisant de la trésorerie, il convient de les limiter au minimum durant

l’exercice. Après un pic en 2012, le délai global est stable masquant des évolutions de délais

différenciées selon les secteurs, certains délais restant à l’évidence trop élevé de l’avis même

de l’établissement. Dans son rapport accompagnant le compte financier 2014, l’ordonnateur

soulignait ainsi que malgré une évolution favorable pour les autres fournitures hôtelières

(54 jours contre 75 en 2013), les fournitures de bureau et informatique (65 jours contre 80 en

2013), le délai de rotation des stocks demeurait trop élevé pour ces articles.

Délai de rotation des stocks (en jours)

2010 2011 2012 2013 2014

33 33 50 34 33

Source : Rapport du directeur accompagnant le compte financier

En ce qui concerne les créances, il ressort de l’analyse des bilans 2010 à 2015 que ce

sont celles de la caisse de sécurité sociale qui représentent chaque année les plus gros montants.

Les hospitalisés et consultants, à l’origine du plus grand nombre de créances,

représentent des montants moindres. Le taux de recouvrement sur exercice en cours comme sur

exercices précédents est considéré comme satisfaisant (87,18 % en 2014 sur exercice en cours

et 96,22 % sur exercices précédents). La politique de recouvrement qui ne présente pas de

difficulté majeure est néanmoins un sujet sur lequel un travail paraît opportun pour permettre

l’encaissement des faibles montants sur site.

Le CH a indiqué avoir défini une nouvelle organisation visant à coder les soins

dispensés en temps réel permettant ainsi aux patients de régler leurs consultations à l’issue de

celles-ci au point d’encaissement disponible au service de la gestion clientèle. Après une phase

de test initié en novembre 2015 avec le secrétariat de la prise de rendez-vous et le secrétariat

des consultations (obstétrique, pédiatrie, chirurgie, anesthésie), la mise en œuvre a débuté le 1er

janvier 2016. Fin février 2016, si les services semblaient avoir acquis les connaissances

permettant de faire remonter correctement les informations relatives à l’activité en temps réel,

les encaissements en régie n’étaient cependant pas encore en progression. Il conviendra donc

de poursuivre cette démarche pour permettre d’en retirer les effets attendus : une facturation et

un règlement sur place à l’issue de la consultation.

Le compte des créances irrécouvrables admises en non-valeur est nul de 2010 à 2015.

Ainsi, force est de constater que plus qu’un problème de recouvrement, le CH est

confronté à un problème de dépense conjugué à une activité à conforter et à une facturation

défaillante. Les dettes

Evolution des dettes figurant au bilan (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Dettes fournisseurs

et comptes rattachés 732 483,16 956 659,58 942 922,11 836 005,12 868 953,31 1 316 226,93

Dettes fiscales et

sociales 428 795,81 592 696,20 696 572,49 485 965,42 584 524,73 578 507,13

Avances reçues 174 598,45 17 298,12 1 184,88 48 258,42 869 968,11 192 345,72

Dettes sur

immobilisations et

comptes rattachés

97 102,68 104 449,15 683 170,77 69 506,62 10 134,34 45 264,06

Autres dettes

diverses 612 378,87 456 918,43 304 935,51 417 771,15 333 153,76 472 559,33

Recettes à classer

ou à régulariser 85 169,58 1 360 776,33 53 471,61 17 806,82 957 140,53 89 765,71

Total 2 130 528,55 3 488 797,81 2 682 257,37 1 875 313,55 3 623 874,78 2 694 668,88

Source : Bilans

42/107

L’augmentation constatée en 2011 résulte d’une erreur d’imputation précédemment

évoquée concernant la créance sur les caisses de sécurité sociale.

Les dettes fournisseurs ont marqué un pic en 2011 et de nouveau en 2015. En se

référant aux situations de trésorerie transmises par l’établissement, ce dernier a payé ses

fournisseurs dans des délais excédant durant plusieurs mois les 50 jours prévus par le décret n°

2013-269 du 29 mars 2013 relatif à la lutte contre les retards de paiement dans les contrats de

la commande publique. La situation de trésorerie de septembre 2015 faisait ainsi état d’un délai

de paiement des fournisseurs de 82,04 jours le mois précédent. Sur l’année entière, selon le

rapport du comptable, le délai global de paiement s’élevait à 58,17 jours.

La trésorerie

Pour faire face à ses difficultés de trésorerie, le CH disposait d’une ligne de trésorerie.

En 2012, l’établissement s’est trouvé dans l’incapacité de rembourser la ligne de trésorerie de

6 M€. Comme exposé ci-dessus (6.3.2) le directeur général de l’ARS a autorisé l’établissement

à consolider en emprunt la somme de 3 M€ pour une durée ne pouvant excéder cinq ans. Cette

mesure était assortie d’une obligation pour le CH de ne pas recourir à de nouvelles lignes de

trésorerie jusqu’à extinction de la dette née de la transaction. Ces éléments ont été tracés par

voie d’avenant au CPOM21. Fin 2015, le capital restant dû sur ce prêt s’élevait à 1 350 000 €.

Aux 3 M€ précités s’est ajoutée la même année la somme de 500 000 € au titre du

soutien à la trésorerie. Cette aide de l’ARS n’a pas été apportée pour la seule année 2012. En

effet, durant la période examinée, plusieurs allocations de crédits non reconductibles ont été

identifiées pour permettre à l’établissement de régler ses dépenses (Cf. supra).

Du fait de la non couverture du besoin en fonds de roulement par le fonds de roulement,

la trésorerie est négative de 2010 à 2012. En 2015, l'établissement n'a pas été en mesure

d'honorer dans les délais un certain nombre de charges : taxe sur les salaires d'avril et mai 2015,

cotisations sociales pour le mois de mai 2015 et règlement de fournisseurs au-delà du délai légal

de 50 jours.

Cette trésorerie dégradée a conduit l’ARS à placer l’établissement dans le réseau

d’alerte en octobre 2012. Cette mesure nécessite la transmission d’un plan prévisionnel de

trésorerie par le CH à l’ARS qui doit le valider après avis de la direction régionale des finances

publiques (DRFiP). En 2014, le CHLC était dans le réseau de suivi.

Trésorerie (en milliers d’euros)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

- 1 818 - 3 595 - 3 934 1 007 653 580

Source : Tableau de bord financier des EPS

En 2015, la trésorerie représentait seulement 5,53 jours de charge pour une médiane

qui s’établit à 14,02 jours.

Evolution de la trésorerie (en nombre de jours)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

- 19,49 - 37,49 - 39,98 10,08 6,40 5,53

Source : Tableau de bord financier des EPS

21 Avenant n° 13/2/FIN/AC à l’annexe 3 du CPOM.

43/107

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a souligné

l’amélioration de la situation de trésorerie en 2016 et le respect du délai réglementaire de

paiement à l’exception de 2015. La chambre rappelle que l’établissement a bénéficié de soutiens

à la trésorerie significatifs (près de 5,3 M€) durant la période pour l’accompagner.

Conclusion

Si le CH met en avant pour 2016, un taux de marge brute hors aides de 9,12 %, taux

supérieur au taux de 8 % retenu comme cible, il n’en demeure pas moins que la situation de

l’établissement est tendue à plus d’un titre. Les soutiens budgétaires apportés (5,3 M€ sur la

période) lui ont permis de réduire le déficit de son budget principal sans toutefois parvenir à

l’équilibre budgétaire fin 2015. Depuis 2012, il est placé dans le réseau d’alerte du fait de ses

difficultés de trésorerie. Ses ratios d’endettement demeurent dégradés et le soumettent à

l’autorisation préalable du directeur général de de l’ARS avant toute souscription de nouvel

emprunt.

La chambre souligne donc la situation budgétaire fragile de l’établissement et la

nécessité d’un rétablissement durable de l’équilibre du budget principal avant de futurs

investissements. Le CH reconnaît d’ailleurs dans les réponses qu’il a adressées à la chambre

qu’il n’est plus en mesure d’investir sans apport extérieur.

Le retrait de l’autorisation de chirurgie carcinologique, de réanimation a, selon

l’ordonnateur, réduit l’attractivité de l’établissement pour de nouveaux praticiens. Pour autant

le développement de l’activité est un enjeu majeur pour contribuer à restaurer la situation

budgétaire.

7 LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES

7.1 L’organisation de la direction des ressources humaines

Jusqu’à fin 2014, la direction des ressources humaines était composée de :

- un directeur des ressources humaines (DRH),

- un directeur des soins,

- un attaché d’administration hospitalière,

- une secrétaire de direction partagée,

- trois agents chargés du suivi des dossiers (recrutements, paye, retraites, congés

etc.),

- un agent chargé de la formation continue et de l’organisation et du suivi des stages.

En 2015, elle comptait six agents.

La mise en œuvre d’une des mesures d’économie prévue par l’audit performantiel

(gel d’un poste de directeur devenu vacant le 1er janvier 2015) a conduit à la réorganisation

provisoire suivante :

- le rattachement de la fonction gestion des ressources humaines au chef

d’établissement,

- le rattachement de la fonction directeur qualité au directeur des soins,

- l’affectation de l’ancienne DRH à la direction des EHPAD avec transfert de la

charge de la communication et du contentieux.

7.2 L’évolution des effectifs

En 2015, l’effectif médical et non médical, tous budgets confondus, s’établissait à

546,89 ETPR (équivalent temps plein rémunéré). Le budget principal représentait 77 % de cet

effectif justifiant son étude plus détaillée.

44/107

Les effectifs non médicaux

Les effectifs non médicaux du budget principal ont diminué entre 2010 et 2015

(- 2,38 %). La baisse la plus marquée a concerné les effectifs administratifs tous statuts

confondus, les effectifs paramédicaux, techniques et logistiques connaissant une baisse des

contrats à durée déterminée (CDD) et une évolution à la hausse des contrats à durée

indéterminée (CDI).

La baisse significative des contrats aidés en 2011 a principalement résulté d’une

disparition annoncée de ce type de contrat avant la mise en œuvre de nouveaux dispositifs.

Evolution des effectifs non médicaux - ETPR moyens annuels (Budget principal)

Evolution 2015/2010

STATUTS 2010 2011 2012 2013 2014 2015 En ETP En %

ADMINISTRATIF

TITULAIRES 44,09 43,87 43,84 44,34 42,76 39,29 -4,8 -10,89

CDI 4,00 4 4,25 5 4 3,33 -0,67 -16,75

CDD 11,74 12,57 12,12 8,73 8,32 9,13 -2,61 -22,23

PARAMEDICAL, TECHNIQUE, LOGISTIQUE

TITULAIRES 246,25 238,8 232,09 237,37 238,88 245,34 -0,91 -0,37

CDI 10,60 16,96 15,63 15,38 15,64 14,56 3,96 37,36

CDD 51,03 60,7 62,73 51,92 43,35 41,80 -9,23 -18,09

Contrats aidés

CONTRATS AIDES 23,95 6,24 11,27 21,59 29,91 28,90 4,95 20,67

TOTAL 391,66 383,14 381,93 384,33 382,86 382,35 -9,31 -2,38

Source : CH

Alors qu’en 2010, le flux de sortie est comparable au flux d’entrée, à partir de 2011,

exception faite de l’année 2014, le flux de sortie est supérieur au flux d’entrée. La chambre

relève que la principale cause de fluctuations des entrées et des sorties réside dans le

recrutement des contractuels et l’arrivée à terme de leur contrat.

Un recours significatif aux agents contractuels

Le CH a recouru de façon significative aux agents contractuels.

Les contrats aidés

Un contrat aidé est un contrat de travail dérogatoire au droit commun, pour lequel

l'employeur bénéficie d'aides, qui peuvent prendre la forme de subventions à l'embauche,

d'exonérations de certaines cotisations sociales, d'aides à la formation. Ces emplois aidés sont,

en général, accessibles prioritairement à des « publics cibles », telles les personnes

« en difficulté sur le marché du travail » ou les jeunes. Ils relèvent du secteur marchand (c'est

le cas par exemple du contrat unique d'insertion marchand CUI-CIE) ou du secteur non

marchand (par exemple le contrat unique d'insertion non marchand CUI-CAE). Dans le second

cas, ils sont le plus souvent conclus par des associations, des collectivités territoriales ou des

entreprises publiques.

Les dispositifs d’accompagnement dans l’emploi ont évolué durant la période

examinée conduisant l’établissement à s’adapter.

Le recours aux contrats aidés a été prévu dans le plan de retour à l’équilibre

2012 - 2014 (mesure 7 d) dans l’objectif affiché de compenser partiellement le non

remplacement de personnes exerçant en CDD sur des postes non qualifiés.

45/107

L’établissement a défini à ce titre une procédure interne liée à ce type de contrat : « Le

CH a mis en place une politique de tutorat et de formation de ces jeunes agents afin de leur

offrir au terme du contrat de 3 ans une formation qualifiante facilitant leur accès sur le marché

du travail (CAP, Diplôme d’Aide-Soignant …) en fonction des opportunités de recrutement et

pour quelques contrats d’Avenir qui s’étaient montrés particulièrement méritants, des

recrutements en CDD ou des mises en stage ont été opérés ».

Si des personnes en contrat aidé ont fait l’objet de recrutements directs depuis 2012

(l’établissement en recense 116 affectés principalement à l’EHPAD « Rayon de soleil »

(34 emplois), en chirurgie (13 emplois), au service d’hygiène, en médecine, au Cigalou

(10 emplois chacun), l’effectif des personnes demeurant sous statut de contrat aidé a connu

l’évolution suivante :

- ETP 2010 = 33,30 (pour le budget principal = 23,95),

- ETP 2011 = 8,81 (pour le budget principal = 6,24) - épuisement des crédits

étatiques pour la Région,

- ETP 2012 = 17,77 (pour le budget principal = 11,27),

- ETP 2013 = 34,38 (pour le budget principal = 21,59) - entrée dans le dispositif des

Emplois d’Avenir (temps plein),

- ETP 2014 = 43,38 (pour le budget principal = 29,91),

- ETP 2015 = 43,36 (pour le budget principal = 28,90),

- ETP 2016 = 40,51 (pour le budget principal = 22,51).

En 2016, 24 agents en contrats aidés représentant 22,51 ETP ont été répertoriés sur le

seul budget principal pour 42 agents (40,51 ETP) sur l’ensemble de l’établissement. Plus de la

moitié des contrats aidés sont ainsi affectés sur le budget général.

Leur répartition par service de 2010 à 2015 est présentée en annexe 9.9. Le rapport

entre les emplois aidés et les services ayant bénéficié de ces embauches atteint en 2015 près de

9 %. Dans certains services, la proportion est supérieure atteignant en 2015, 29,4 % pour le

service d’hygiène, 23,5 % pour les ateliers.

Les contrats aidés correspondent à une dépense mais génèrent également des recettes

conséquentes du fait du dispositif d’allègement de charges.

Montant des rémunérations versées aux personnes sous dispositif de contrat aidé (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

ND ND ND 759 176,63 € 992 414,65 € 1 000 106,79 €

Source : CH

Remboursement emplois aidés - Compte 7588803 (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

294 527 51 306 120 710 251 205 336 019 508 841

Source : Rapport du directeur accompagnant le compte financier

La chambre alerte le CH sur le risque budgétaire lié au recours aux contrats aidés, une

évolution réglementaire pouvant remettre en question les économies réalisées jusque-là.

Les effectifs médicaux

Hormis une augmentation de l’effectif médical, il est à relever une hausse des

professionnels sous statut de praticien hospitalier et du nombre d’internes qui s’inscrit dans une

logique de fidélisation.

46/107

Evolution des effectifs médicaux - ETP moyens annuels (budget principal)

STATUTS 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Evolution

2015/2010

PH temps plein 11,91 11,77 12,83 11,36 15,26 16,55 39 %

PH temps partiel 4,82 4,45 5,70 6,95 7,45 7,60 58 %

Praticiens contractuels 3,78 6,35 5,37 7,55 5,07 3,98 5 %

Assistants 5,76 5,44 4,35 2,17 0,83 0,89 -85 %

Attachés 6,38 6,04 5,65 4,41 3,67 4,52 -29 %

Internes et FFI 4,67 5,00 5,00 4,49 5,48 6,84 46 %

Etudiants 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 %

TOTAL 37,32 39,05 38,90 36,93 37,76 40,38 8 %

Source : CH

7.3 L’absentéisme

L’évolution du taux d’absentéisme

Le taux d’absentéisme de l’établissement a varié durant la période examinée selon le

détail présenté ci-après, l’ordonnateur ayant précisé « la modification de présentation du bilan

social à compter de 2012 rend difficile la comparaison avec les années antérieures. De même

les modalités de calcul n’étaient pas du tout les mêmes. Certains chiffres ne sont donc pas

communicables ».

Evolution du taux d’absentéisme pour motifs médicaux

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Personnel non médical 9,01 % 8 ,93% 6,13 % 7,52 % 6,94 % 6,20 %

Personnel médical Non

déterminé

Non

déterminé 1,63 % 4,20 % 1,22 % 1,22 %

Total général 9,01 % 8 ,93% 5,85 % 7,25 % 6,47 % 6,47 %

Source : Bilans sociaux et réponse CH

L’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) a réalisé une étude

des bilans sociaux (année 2013) de 244 établissements de santé. Elle en a conclu que sur

41 centres hospitaliers, le personnel médical affiche un taux d’absentéisme de 3,21 % et le

personnel non médical un taux de 8,9 %. Pour le CH, les taux d’absentéisme sont donc

inférieurs à ceux identifiés par l’ATIH pour le personnel non médical et médical.

Les taux de l’établissement traduisent également l’atteinte de l’objectif fixé en matière

d’absentéisme par le CPOM signé le 31 juillet 2012 avec l’ARS.

Cibles en matière d’absentéisme (en %)

2012 2013 2014 2015 2016

Personnel non médical 9,90 % 9 % 9 % 8,90 % 8 %

Personnel médical 1,80 % 1,70 % 1,60 % 1,50 % 1,50 %

Source : CPOM

La lutte contre l’absentéisme était aussi l’une des mesures du plan retour à l’équilibre

2012 – 2014 (mesure 7.b) et l’un des objectifs du projet de soins et du projet social couvrant les

exercices 2011-2015 (agir sur les causes de l’absentéisme). En l’espèce, le CH estime ne pas

avoir atteint l’objectif qu’il s’était lui-même fixé.

47/107

Les principaux motifs d’absentéisme

Les motifs médicaux et non médicaux d’absence se décomposent comme suit et

affichent des évolutions remarquables en 2012 et 2013 « corrigées » en 2014.

Durée moyenne des absences (en jours)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Evolution

2015/2010

Maladie ordinaire 25,4 Non déterminé 48 31,17 34,94 24,48 -4 %

Longue maladie 237,5 Non déterminé 246,67 531,73 275,08 281 +18 %

Accident du travail 31,8 Non déterminé 143,59 334,18 145,11 218,79 +588 %

Motif non médical 97,2 Non déterminé 80,73 65 72,06 66,50 -32 %

TOTAL 391,9 Non déterminé 518,99 962,08 527,19 590,77 +51 %

Source : Bilans sociaux et réponse CH

Hormis les absences pour motif non médical (congés de paternité, maternité,

adoption), toutes les absences pour motif médical ont augmenté.

L'instauration d'un jour de carence au 1er janvier 2012 a, selon l’établissement, eu des

conséquences sur l’évolution de l’absentéisme. Le comité technique d’établissement du 14 mai

2013 le soulignait en ces termes: « en moyenne, il est remarqué qu’environ 25 agents sont

quotidiennement absents (EHPAD confondus). La journée de carence est grandement

responsable de la baisse des jours d’absentéisme (…) ». Le jour de carence a été supprimé dans

la fonction publique à compter de 2014 générant une évolution contraire cette année-là.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait état

d’une réflexion à engager au niveau du comité d’hygiène de sécurité et des conditions de travail

(CHSCT) sur les absences liées aux accidents de travail.

Les conséquences budgétaires

L’établissement ne valorise pas les conséquences financières de l’absentéisme. Sur la

base du coût moyen d’un personnel médical (91 771 €) et d’un personnel non médical

(43 619 €) communiqué par le CH, et eu égard au nombre de journées d’absence 2015 figurant

dans le bilan social idoine pour ces deux types de personnel, le coût théorique peut être estimé

à près de 2,3 M€.

Evaluation budgétaire de l’absentéisme (2015) (en €)

Coût moyen ETP Nombre total jours

absence Evaluation moyenne

Personnel non

médical 43 619 € 10 311 2 162 193

Personnel médical 91 771 € 269 118 685

Total 10 580 2 280 878

Source : CRC à partir du bilan social 2015

La chambre recommande la réalisation d’un état des lieux détaillé de l’absentéisme en

vue de l’élaboration d’un plan d’action.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur s’est

engagé à mettre en œuvre une étude pour établir un bilan détaillé de l'absentéisme et poursuivre

la politique qui a été mise en place pour le réduire.

Recommandation n° 6 : Etablir un bilan détaillé en matière d’absentéisme et élaborer à

partir de celui-ci un plan d’action pour le réduire.

48/107

L’ordonnateur, dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, a pris acte

de la recommandation n° 6 et s’est engagé à renforcer son plan d'action avec les partenaires

sociaux, la médecine du travail et l'encadrement pour mieux analyser et poursuivre la

diminution de l'absentéisme.

7.4 Le temps de travail du personnel non médical

Rappel du cadre réglementaire

Le décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 modifié par le décret n° 2007-826 du 11 mai 2007

fixe la durée annuelle du travail en distinguant les régimes de travail spécifique à l’organisation

des établissements de santé. Le décret n° 2002-8 du 4 janvier 2002 relatif aux congés annuels

des agents travaillant sous le statut de la fonction publique hospitalière a déterminé les droits à

congés.

Obligations annuelles de travail

Décrets n° 2002-8 et 2002-9 du 4/01/2002 modifiés Heures de travail annuel théoriques

Pour les agents en repos fixe (<10 Dimanches et JF) 1 607 h

Pour les agents en repos variable (>10 Dim et JF<20 Dim et JF) 1 582 h

Pour les agents en repos variable (>20 Dim et JF) 1582 heures -

14 1 568 h

Pour les agents travaillant de nuit 1 476 h

(en jours)

Pour les personnels de direction 208

Source : Décrets n° 2002-8 et n° 2002-9 du 4/01/2002 modifiés

Le décompte annuel du temps de travail au sein du CH

Avant 2010, le suivi du temps de travail était réalisé sous un tableur « Excel » par le

personnel d’encadrement. Du fait d’une maîtrise relative de l’outil et de la réglementation, les

suivis s’avéraient problématiques (sommes inexactes, formules de calcul modifiées dans le

tableur, etc.).

Fin 2010, l’établissement a changé d’outil en installant l’application AGIRH dont le

paramétrage respecte la réglementation. Une partie des opérations qui étaient antérieurement

confiées aux cadres de santé (saisie des arrêts maladie par exemple) a été centralisée au niveau

de la DRH. L’ensemble des agents, à l’exception des secrétaires de direction et la direction,

réalisent leur planning dans AGIRH.

La directrice des soins assure la fonction d’administratrice de l’application et un suivi

très régulier avec l’encadrement soignant des décomptes du temps de travail.

La durée réglementaire du temps de travail du personnel non médical est respectée. Le

CH est invité à intégrer le planning des secrétaires de direction dans l’outil AGIRH.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

que les secrétaires de direction établissaient désormais leurs plannings dans l’outil AGIRH et

produit des extractions du logiciel à l’appui.

La décomposition du temps de travail quotidien

La dernière version du référentiel du CH de la Ciotat sur l’organisation et le temps de

travail en vigueur date de 2015 (la précédente datait de 2012).

49/107

La durée effective du temps de travail applicable au sein de l’établissement a été

déterminée de la manière suivante « le temps pendant lequel les agents sont à la disposition de

l’employeur et doivent se conformer à ses directives, sans pourvoir vaquer librement à des

occupations personnelles. Lorsque le port d’une tenue de travail est obligatoire, le temps

nécessaire à l’habillage et au déshabillage est considéré comme du temps de travail effectif.

Le personnel dispose d’un temps d’habillage et de déshabillage de 10 minutes et d’un

temps de pause de 20 minutes pour toute période de 6 heures de travail effectif au moins ».

Le temps nécessaire au repas est relaté au point 13 « restauration », qui précise « le

temps nécessaire à la restauration ne peut être inclus dans le temps de travail effectif. Les

services sont invités à s’organiser pour assurer la continuité des soins et dégager une demi-

heure pour permettre aux agents de prendre leur repas à midi. Les agents qui sont en horaire

continu et qui ont la possibilité de se rendre au self disposent du temps nécessaire à la

restauration en cumulant le temps de pause réglementaire et le ¼ d’heure de temps de personnel

effectué en sus des 7h30. Ils restent donc sur l’établissement 7h45 mn ».

Afin de permettre la transmission des informations entre les équipes du matin, du soir

et de nuit, des plages horaires sont prévues durant lesquelles l’équipe qui quitte son poste et

celle qui lui succède, sont présentes : « Pour les horaires en 7h30 = le temps de relève est d’une

demi-heure ; pour les horaires en 12 heures = pas de relève ; pour les horaires en 10 heures =

chevauchement d’un quart d’heure. Pas de modification entre 2010 et 2015 ».

Le découpage de la journée de travail n’appelle pas de remarque si ce n’est un

complément à apporter concernant l’évaluation du temps de douche.

Les heures supplémentaires

Le décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux

supplémentaires fixe le cadre réglementaire des heures supplémentaires dans la fonction

publique hospitalière. Pour le personnel soignant les heures supplémentaires sont effectuées à

la demande du chef d'établissement, par exemple en cas de crise sanitaire, ou pour cause d’un

dépassement des plages horaires imposées par le cycle de travail. La réglementation impose un

plafonnement des heures supplémentaires réalisées : 18 heures par mois pour le personnel

spécialisé (infirmiers spécialisés, sages-femmes, cadres de santé, personnels d’encadrement

technique) et 15 heures par mois pour les autres personnels.

Le décret précité prévoit, en ses articles 7 et 8, les modalités d’indemnisation des heures

supplémentaires, par repos compensateur, ou par versement d’une rémunération horaire basée

sur le traitement brut annuel de chaque agent, avec une modulation du tarif horaire en fonction

du volume mensuel d’heures supplémentaires effectuées. Les heures supplémentaires de nuit

sont majorées de 100 %, celles de dimanche et jour férié des deux tiers.

Le versement de ces indemnités est subordonné à la mise en œuvre par l’employeur d’un

dispositif automatisé de contrôle du temps de travail. Les décomptes déclaratifs contrôlables

peuvent être utilisés pour les personnels exerçant leur activité hors des locaux de rattachement

et sur les sites distants employant moins de dix personnes.

Une décision du directeur du CH intitulée « arrêté fixant la liste des catégories

d’agents autorisés à effectuer des heures supplémentaires » a été prise le 5 juin 2015. Toutefois,

aucune décision de la direction antérieure à 2015 n’encadrait leur contrôle.

Le CH n’utilise pas de dispositif automatisé de contrôle du temps de travail. Un état

des heures supplémentaires est servi pour leur déclaration et leur validation. Le décompte des

heures supplémentaires tel que le prévoit la réglementation est donc impossible.

La note d’information diffusée en 2015 a fait état sur ce sujet de dysfonctionnements

pointés par la trésorerie et a rappelé le cadre réglementaire ainsi que les supports à utiliser.

50/107

La chambre recommande à l’établissement la mise en place du dispositif automatisé

de contrôle du temps de travail prévu par la réglementation.

Recommandation n° 7 : Mettre en place un système automatisé de contrôle du temps de

travail.

Les heures supplémentaires rémunérées

La limitation du paiement des heures supplémentaires constituait la mesure 7.f du plan

de retour à l’équilibre 2012 – 2014. Le tableau ci-après met en évidence une baisse des heures

supplémentaires et des heures d’intervention rémunérées à hauteur de 57,4 %, soit

-125 240,62 €.

Heures supplémentaires et heures d’intervention rémunérées

Nature HS 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Heures d'intervention information non disponible 13 066,52 17 301,18 13 141,00

Heures d'intervention (+14h) information non disponible 842,94 435,41 335,21

Heures d'intervention dim&férié information non disponible 19 523,53 25 318,76 20 125,34

Heures d'intervention dim&férié (+14h) information non disponible 731,86 1 082,10 876,71

Heures d'intervention nuit information non disponible 25 238,26 26 787,02 23 179,07

Heures d'intervention nuit (+14h) information non disponible 258,87 61,78 56,13

TOTAL 1 - € - €

- € 59 661,98 70 986,25 57 713,46

Heures supp 82 223,67 90 391,26 65 492,61 30 632,83 22 245,79 21 118,56

Heures supp (+14h) 22 466,71 17 917,35 16 710,61 13 055,45 5 743,05 1 187,19

Heures supp dim & férié 38 255,42 58 492,03 37 955,50 8 360,32 12 255,16 15 338,39

Heures supp dim & férié (+14h) 14 722,25 889,45

837,71

93,96 86,98 157,81

Heures supp nuit 70 448,09 57 239,36 58 776,16 20 062,48 9 507,23 8 347,13

Heures supp nuit (+14h) 1 020,54 3 519,78 3 734,16 1 045,72 381,83 33,52

TOTAL 2 229 136,68 228 449,23 183 506,75 73 250,76 50 220,04 46 182,60

TOTAL GENERAL 229 136,68 228 449,23 183 506,75 132 912,74 121 206,29 103 896,06

Source : CH

En application du plan précité, la direction soulignait, par note de service du 7 juillet

2012, le principe de la récupération des heures supplémentaires réalisées en limitant, lorsque la

récupération n’était pas possible, la rémunération à quatre heures par poste de travail. Le

19 septembre 2013, une note de service était diffusée suspendant le paiement des heures

supplémentaires, hors indemnisation des astreintes, réalisées entre le 1er septembre et le

31 décembre 2013. Cette note annonçait la possibilité de ne pas suspendre cette mesure en 2014.

L’établissement a cependant précisé : « il s’agissait d’une période transitoire eu égard, aux

prévisions budgétaires au cours de l’exercice 2013 et aux risques de dérapage financier. En

2014, le paiement a de nouveau été accordé avec responsabilisation de la gestion d’une

enveloppe d’heures supplémentaires par les cadres de pôle ». Par notes d’information du

27 janvier 2014, 12 janvier 2015 et 7 janvier 2016, il est procédé à une délégation de gestion

des heures supplémentaires rémunérées par pôle mais également au secteur nuit et aux deux

EHPAD. Le nombre d’heures supplémentaires incluses dans la mesure qui était de 2 000 en

2014 a été ramené à 1 600 en 2015 avant de remonter à 1 750. Le CH a précisé que cette

augmentation était liée à l’absentéisme constaté à la direction des soins et au service de nuit. La

chambre estime qu’une contractualisation aboutie avec les pôles, accompagnée d’une

délégation de gestion, pourrait être le cadre le plus adapté à cette démarche de délégation de

gestion.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

retenir la préconisation de la chambre d’inclure la problématique des heures supplémentaires

dans la contractualisation avec les pôles.

51/107

7.5 La politique d’avancement

La révision des modalités d’évolution des carrières était l’une des mesures du plan de

retour à l’équilibre 2012 – 2014 (mesure 8) dont l’application devait débuter en 2013.

Quelle que soit l’année, l’avancement à la durée maximale n’a concerné aucun agent.

L’avancement à la durée moyenne est donc, de facto, devenu l’avancement à la durée maximale.

Le recours à l’avancement à la durée moyenne s’est accru en 2013 puisque 46 % des agents

promus ont été concernés contre 4 à 9 % les années précédentes. Ce fort taux n’est toutefois

constaté qu’une année. En 2015, 11 % des agents promus ont avancé à la durée moyenne, 26 %

avançant à la durée minimale et 27 % à la durée minimale bonifiée de 2 mois.

Le déroulement de carrière de l’épouse du directeur

Mme X, épouse du directeur, figure dans les effectifs du CH jusqu’au 31 janvier 2015,

au grade d’adjoint des cadres de classe exceptionnelle, 8ème échelon (cadre B). Inscrite sur la

liste d’aptitude, elle a bénéficié au 1er janvier 2015, d’un avancement au grade d’attaché (cadre

A) grâce à un poste ouvert sur l’EHPAD de Cassis, dirigé par le même directeur.

Alors qu’elle était à peine nommée, une décision de l’EHPAD du 30 janvier 2015 actait

une mise à disposition de l’intéressée au CH de la Ciotat à compter du 1er février 2015 à hauteur

de 75 % de son temps de travail, « le reliquat continuant d’être effectué à l’EHPAD de Cassis ».

La chambre s’interroge sur l’intérêt de la mutation d’un agent sur l’EHPAD de Cassis,

celui-ci étant aussitôt remis à disposition de l’établissement d’origine à hauteur de 75 %. La

chambre relève, en outre, que cette mise à disposition d’un agent stagiaire contrevient à la

réglementation (article 8 du décret n° 97-487 du 12 mai 1997).

En outre, la juridiction a relevé que Mme X a effectué des astreintes au CH, de façon

irrégulière durant la période : son grade (adjoint des cadres hospitaliers) ne lui permettait pas

de réaliser des astreintes et elle ne pouvait prétendre à leur paiement, étant logée avec son mari.

A compter de la date de sa prise de fonction en qualité d’agent de l’EHPAD, Mme X a

continué d’effectuer des astreintes sur le CH de La Ciotat alors même qu’elle ne figurait pas au

nombre des membres de l’équipe de direction commune désignés par l’arrêté du centre national

de gestion.

En réponse aux observations provisoires de la chambre, Mme X a rappelé les

principales étapes de son parcours professionnel et expliqué sa mise à disposition du CH de La

Ciotat après sa mutation sur l’EHPAD de Cassis en raison du plan de charge de la direction des

services économiques et de la nouvelle organisation de l’équipe de direction.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a mis en

avant le caractère opérationnel et générateur d’économies de cette répartition du temps de

travail de l’intéressée sur les deux établissements. Il a par ailleurs estimé que la mise à

disposition de Mme X était possible au motif qu’il s’agissait d’un agent titulaire de la fonction

publique hospitalière.

La chambre maintient son observation en rappelant que des éléments d’organisation et

des motivations d’économies budgétaires ne peuvent conduire à faire abstraction de la

réglementation. Elle rappelle également que bien qu’étant un agent titulaire de la fonction

publique hospitalière, Mme X était stagiaire dans son nouveau grade et ne pouvait être mise à

disposition.

52/107

7.6 Les astreintes

L’article 20 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à

l'organisation du travail dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du

9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière

précise le cadre de l’astreinte.

L’article 1 du décret n° 2003-507 relatif à la compensation et à l'indemnisation du

service d'astreinte dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier

1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière prévoit : « Le

temps passé en astreinte dans les conditions prévues par le titre II du décret du 4 janvier 2002

susvisé donne droit soit à une compensation horaire, soit à une indemnisation. (…) ».

Un arrêté du 5 juin 2015 a fixé la liste des catégories d’agents autorisés à effectuer des

astreintes et précisé les modalités de compensation : soit une compensation horaire donnant lieu

à récupération au moins égale au quart de la durée, soit une indemnisation dans les conditions

prévues par la réglementation.

La chambre relève que l’établissement n’avait pas organisé juridiquement la mise en

place de ces astreintes pour les différentes catégories de personnel avant 2015, la régularisation

ayant été opérée sur demande de la comptable.

Il existe par ailleurs une différence entre cet arrêté et le référentiel sur le temps de

travail du mois d’avril 2015. Le SSIAD n’y est pas mentionné et, pour l’HAD, seul le personnel

IDE apparaît dans le référentiel.

Les interventions en astreinte sont déclarées via un formulaire. Il ressort de l’examen

des fiches d’interventions en astreinte que plusieurs d’entre elles ne relèvent pas de la définition

de l’intervention en astreinte comme l’illustre le tableau ci-après.

Vérification des fiches d’intervention en astreinte 2011 Services techniques Réalisation d’un essai du groupe électrogène.

2012 Bloc opératoire (IBODE) Inventaire de la pharmacie du GCS.

Service informatique Problème d’imprimante, changement de cartouche.

Bloc opératoire Réunion de bloc.

Bloc opératoire Réunion de service.

Bloc opératoire Réunion de service bloc GCS.

Bloc opératoire Réunion de service.

Bloc opératoire Réunion GCS.

Bloc opératoire Réunion bloc.

Bloc opératoire Réunion Pôle santé.

2014 Services techniques Essai groupe électrogène.

Services techniques Défaut cafetière.

Services techniques Essai groupe électrogène.

Services techniques Maintenance groupe électrogène.

Source : CRC

Enfin, la chambre a relevé des versements irréguliers à certains professionnels.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a reconnu la

comptabilisation de diverses réunions au titre des astreintes qui serait le fruit d’une erreur.

S’agissant des opérations de maintenance du groupe électrogène, il a admis leur caractère

programmable en précisant qu’elles ne pouvaient intervenir que la nuit ou les jours fériés, durant des

périodes d’astreinte. La chambre maintient que cette organisation contrevient à la réglementation en

matière d’astreinte.

53/107

L’ordonnateur a enfin estimé « logique, en particulier au niveau des services techniques,

que des versements réguliers d'indemnisation pour astreintes soient effectués au profit de certains

professionnels qui sont les seuls, en raison de connaissances techniques liées à la maintenance du

bon fonctionnement des installations de l'établissement, à posséder, à la fois, une bonne connaissance

de ces installations et la capacité technique et la compétence-métier exclusive pour résoudre les

problèmes (agents des services techniques ou informatique) ». La chambre souligne le caractère

irrégulier de cette organisation.

7.7 La prime spécifique

Le décret n° 88-1083 du 30 novembre 1988 modifié relatif à l’attribution d’une prime

spécifique à certains agents autorise son octroi aux seuls fonctionnaires titulaires ou stagiaires.

Après examen des fichiers de paye, il apparaît qu’entre 2010 et 2015, 103 personnes non

titulaires ont indument bénéficié de cette prime pour un total annuel allant de 15 410 € à

23 036 €.

Recommandation n° 8 : Cesser le versement aux contractuels de primes dont l’attribution

est réservée aux agents titulaires et stagiaires.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

que les nouveaux contrats proposés aux agents en CDD ne faisaient désormais plus mention de

l’octroi de cette prime.

7.8 Le temps de travail additionnel

Un praticien à temps plein est réputé avoir accompli ses obligations de service

hebdomadaires s’il a réalisé dix demi-journées inscrites au tableau de service, sans

considération du nombre d’heures effectivement réalisé. Le temps de travail effectué au-delà

des obligations de service constitue du « temps de travail additionnel » qui peut être soit

récupéré, soit versé au compte épargne temps, soit indemnisé suivant la tarification spécifique

prévue à cet effet. Le décompte du temps de travail additionnel intervient à l’issue de chaque

quadrimestre, après prise en compte de la réalisation de la totalité des obligations de service

hebdomadaires. Le temps de travail additionnel (TTA) est régi par un arrêté du 30 avril 2003

modifié par l’arrêté du 8 novembre 2013.

Au sein de l’établissement, entre 2010 et 2014, le paiement de temps de travail additionnel

a représenté une charge annuelle comprise entre 0,13 milliers d’euros et 0,34 milliers d’euros

Les montants payés au titre du TTA sont en diminution sur la période.

Le 1er janvier 2015, a cessé le régime des astreintes à domicile pour les anesthésistes qui

assurent les interventions au bloc et post opératoires, les péridurales et les appels en service de

surveillance continue. Ces activités, exercées en sus du service de jour, généraient de nombreux

appels et déplacements rémunérés en TTA. Le retour au régime de garde sur place s’est traduit

par une rémunération en indemnités de sujétion et non plus en TTA. A la même date, la création

des astreintes forfaitisées pour les trois services qui représentent l’essentiel des déplacements a

également contribué à la diminution du TTA.

Montants payés au titre du temps de travail additionnel

Années Montant

2010 171 691,43

2011 125 877,23

2012 185 483,77

2013 316 957,23

2014 339 476,32

2015 125 822,52

Source : CH

54/107

Au sein du CH il n’existe pas de contrat relatif au temps de travail additionnel tel que

prévu par la réglementation22.

L’établissement a précisé qu’il « (…) adresse aux praticiens des services en temps

médical continu (Urgences et Soins Continus) des courriers récapitulant le temps de travail

additionnel réalisé, à l’issue de chaque quadrimestre ».

Aucune présentation n’a été opérée au sein de la commission d’organisation de la

permanence des soins mais seulement un bilan sommaire. Aucune restitution n’a été présentée au

directoire et à la CME.

Si les modalités de décompte et de versement de l’indemnité de temps de travail

additionnel sont conformes à la réglementation pour la majorité des praticiens, pour certains en

revanche, l’indemnité est versée pour un montant identique chaque mois s’apparentant à un

complément de rémunération et non à la constatation d’un temps de travail additionnel tel que

prévu par la réglementation.

Pour deux praticiens hospitaliers à temps partiel, il n’a pas été produit de décompte

quadrimestriel qui est pourtant la modalité de calcul du temps de travail additionnel. Par ailleurs,

les tableaux de service transmis ne sont ni datés ni signés ne permettant pas de savoir s’ils

correspondent au tableau prévisionnel ou au tableau réalisé. Pour le médecin DIM, une

indemnité de temps de travail additionnel a été versée en 2015 sans qu’il existe de tableau de

service et donc de décompte quadrimestriel du temps de travail.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé que

le TTA des praticiens mentionnés pour lesquels une absence de traçabilité avait été relevée,

correspondait à du travail effectué au-delà des obligations de service. Il a indiqué que la

présidente de la CME et les chefs de pôle seront sensibilisés sur la nécessité de mieux informer

leurs confrères sur l’indemnisation du TTA. En liaison avec le directoire et la présidente de la

CME, une information plus régulière et plus précise sur les modalités de respect des obligations

de service des praticiens, et des travaux de la commission de permanence des Soins sera

également assurée.

L’ordonnateur a enfin indiqué avoir pris toutes les mesures requises pour obtenir des chefs

de pôles des tableaux de service datés et signés par les praticiens. Un contrat relatif au TTA a,

selon l’ordonnateur, été signé avec le pôle Urgences. La chambre rappelle que la réalisation

d’un temps de travail additionnel requiert la signature d’un contrat par chacun des praticiens

concernés.

7.9 La forfaitisation de certaines astreintes médicales

Le IV de l’article 3 de l’arrêté du 8 novembre 2013 modifiant l'arrêté du 30 avril 2003

relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence

pharmaceutique dans les établissements publics de santé et les établissements publics

d'hébergement pour personnes âgées dépendantes offre la possibilité de mettre en place une

indemnisation forfaitaire de l’astreinte opérationnelle ou de l'astreinte de sécurité.

Le CH a fait ce choix, après avis de la commission d’organisation de la permanence

des soins (COPS) en date du 11 février 2015, alors que la réglementation prévoit un avis de la

CME. De plus, certains documents ont été signés avant l’avis de la COPS du 11 février 2015

(signature le 10 décembre 2014 pour le service de gynécologie – obstétrique, le 31 décembre

2014 pour le Dr Z, le 5 janvier 2015 pour le Dr Y).

Il n’a enfin pas été produit de décision du directeur sur le sujet.

22 Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence

pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées

dépendantes.

55/107

La chambre relève enfin qu’hormis le service de gynécologie obstétrique pour lequel

un courrier du responsable de structure a été produit, il s’agit de choix individuels de praticiens.

Or, la réglementation prévoit un choix pour une structure entière.

Le CH a payé au titre de la forfaitisation 287 368,70 € en 2015. Le bilan présenté en

COPS le 9 novembre 2015 a mis en évidence une perte financière pour l’établissement par

rapport au règlement des astreintes et des déplacements. Sur les deux services ci-après le surcoût

est de 35 %.

Surcoût induit par la forfaitisation des astreintes sur deux services (en €)

Astreintes et déplacements Forfaitisation Ecart Forfaitisation / Astreintes

Chirurgie 81 770,21 110 555,3 35,2 %

Obstétrique 39 517,75 53 588,35 35,6 %

Total 12 287,96 164 143,65 35,3 %

Source : CH

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

qu’il présenterait un bilan de la forfaitisation à la COPS ainsi qu’à la CME et mettrait en œuvre

les corrections et régularisations requises avec la présidente de la CME.

7.10 L’indemnité de service public exclusif

Cette indemnité est prévue par l’arrêté du 8 juin 2000, qui fixe son montant mensuel à

487,49 € et précise qu’elle suit l’évolution des traitements de la fonction publique. Elle est

accordée « aux praticiens hospitaliers nommés à titre permanents…./ qui s’engagent, par

contrat passé avec le directeur de l’établissement dans lequel ils sont nommés , à ne pas exercer

d’activité libérale pendant une durée de trois ans. Ce contrat doit être transmis au directeur de

l’ARS……le contrat d’engagement de service exclusif doit comprendre au minimum les clauses

figurant dans le contrat type annexe au présent arrêté ».

Au sein de l’établissement, 20 praticiens en ont bénéficié sur la période 2010-2015.

L’intégralité des contrats d’indemnité de service public exclusif ont été transmis et n’appellent

pas d’observation.

8 LES ACHATS HOSPITALIERS

Cette partie s’inscrit dans le cadre d’une enquête commune à la Cour et aux chambres

régionales et territoriales des comptes sur les achats hospitaliers. Elaborée dans le cadre d’une

communication à la MECSS23 de l'Assemblée nationale le 30 juin 2017, elle vise à porter une

appréciation sur l’organisation, la performance et la régularité des achats des établissements

publics de santé notamment dans le domaine des spécialités pharmaceutiques et de l’imagerie

médicale.

8.1 Les enjeux financiers de l’achat

Le périmètre et le volume des achats

Le périmètre et le volume des achats du centre hospitalier de La Ciotat sont influencés

par l’externalisation de certaines prestations. La fourniture de denrées alimentaires, premier

poste de dépenses selon la cartographie des achats de l’établissement, est ainsi confiée à un

prestataire extérieur. Le GCS Laboratoire réunissant les établissements publics de santé

d’Aubagne et de La Ciotat inclut la passation des marchés de réactifs de laboratoire. La

pharmacie à usage intérieur (PUI) du GCS regroupant le centre hospitalier et la clinique de La

Ciotat pour les activités de bloc opératoire, stérilisation et pharmacie effectue les achats de

prothèses pour les deux membres du groupement.

23 Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.

56/107

Les achats relevant des services économiques

Hors investissement lié au pôle de santé public – privé (GCS précité regroupant le CH

et la clinique de la Ciotat), le montant des achats par type de procédure se situe, à l’exception

des années 2011 et 2012, au-dessous de 3 M€ (Cf. annexe 9.10).

Les achats relevant de la pharmacie

Entre 2010 et 2015 (Cf. annexe 9.11), bien que le nombre de références de spécialités

pharmaceutiques et de dispositifs médicaux (DM) ait été réduit de 2,8 % passant de 901 à 876,

(en lien avec la création de la PUI du GCS), le montant des achats pharmaceutiques a progressé

de 17,5 % pour atteindre 1,6 M€.

Sur cette période, la part des achats de médicaments destinée aux rétrocessions s’est

régulièrement accrue passant de 44 % à 67 %, soit 1 M€ en 2015.

Les génériques sont présents dans moins d’un tiers des lots appelés quelle que soit

l’année de référence. Le nombre de lots pour lesquels un générique est retenu est toutefois en

progression constante (10 % en 2010, 18 % en 2015).

Entre 29 % et 34 % de la dépense pharmaceutique sont liés à l’achat de produits

relevant d’un monopole. Cette augmentation résulte, selon la réponse apportée par

l’ordonnateur aux observations provisoires de la chambre, de la part significative des achats

destinés aux rétrocessions, les spécialités rétrocédées étant souvent des produits relevant de

monopoles.

Durant la période examinée, le nombre de marchés passés par la pharmacie s’est accru

de 16 % (+ 15 marchés) malgré la réduction du périmètre précédemment évoquée résultant de

la création du GCS. La part des marchés pour les produits en monopole se situe, selon les

années, entre 36 % et 43 %.

Une discordance apparaît entre les montants mentionnés dans les tableaux et les

montants des achats réalisés par le CH sur le secteur de la pharmacie. Cette différence résulte

de l’organisation et de la pratique de la pharmacie. Le CH confie à un mandataire la passation

des marchés de pharmacie (Cf. infra). Dans ce cadre, l’établissement a précisé que pour les

spécialités rétrocédées, l’expression des besoins prend en compte le caractère ponctuel et pas

toujours récurrent de la demande. Il en résulte que la quantité renseignée dans l’état des besoins

est souvent minorée afin de bénéficier d’un tarif négocié sans risquer de supporter une

obligation d’achats de médicaments dont le besoin ne serait plus pertinent.

En cours d’année, le CH ne fait pas d’avenant pour ajuster les quantités maximales

prévisionnelles du marché à la réalité des achats, ni pour les besoins d’une nouvelle spécialité.

Dans ce cas, une demande de prix, le plus souvent sans engagement de quantité, est signée par

un pharmacien. Hormis le non-respect de la réglementation, cette façon de procéder explique

l’écart entre les montants de la mutualisation des achats et celui des montants maximum HT

des marchés de médicaments (concurrence et monopole). Dans sa réponse aux observations

provisoires de la chambre, l’ordonnateur s’est engagé à signer des avenants pour ajuster les

quantités à compter des marchés passés en 2017.

La répartition des achats par type de procédure

Le nombre de marchés passés par l’établissement entre 2010 et 2015 est relativement

stable, se situant entre 166 et 176, l’année 2012 étant plus en retrait (148 consultations). Malgré

la cessation des achats de prothèses en 2012, les procédures lancées au titre de la pharmacie

sont les plus nombreuses quelle que soit l’année considérée.

57/107

Le CH recourt de façon significative à la mutualisation pour la réalisation de ses achats

via l’UGAP24, des groupements de commandes et une centrale de référencement pour

l’ensemble des marchés de la pharmacie.

MARCHES PASSES PAR TYPE DE PROCEDURE

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nombre total 170 176 148 170 167 166

Appels d'offres 4 7 7 6 4 1

MAPA 7 11 6 4 9 5

MAPA Pharmacie 91 107 92 58 63 62

Négociés sans publicité ni mise en concurrence Pharmacie 36 38 36 64 82 78

Négociés avec publicité et mise en concurrence 0 0 0 0 0 0

Procédures d’achat hors code des marchés publics (exclusions, etc,..) 0 0 0 0 0 0

Resah-IDF 0 0 0 0 0 0

UniHA 1 1 1 2 3

UGAP 1 1

Groupements d’achats (avec personnalité morale propre) SILPC 2 3 2 2 3 5

Groupements d’achats (sans personnalité morale propre) 30 9 3 35 3 12

Autres 0 0 0 0 0 0

Source : CH

8.2 L’organisation de l’achat au sein de l’établissement

La fonction achat : organigramme et fonctionnement

La fonction achat, qui n’est pas distincte de la fonction approvisionnement au sein de

l’établissement, relève de deux secteurs : la direction des services économiques (celle-ci

assurant la gestion des services technique, logistique, informatique, des investissements

hôteliers et médicaux ainsi que des travaux) et la pharmacie (celle-ci ayant en charge la

délivrance de médicaments et dispositifs médicaux aux services du centre hospitalier, à l’un des

deux EHPAD de l’établissement et l’activité de rétrocession).

La direction des services économiques

Les services économiques, sous la responsabilité d’une directrice adjointe, comptaient

au 31 décembre 2015, sept personnes réparties entre un secteur en charge des achats et une

cellule des marchés. Les services économiques assurent l’intégralité des achats hors pharmacie,

le CH n’ayant pas souhaité mettre en place d’achat direct par les services afin d’éviter « des

achats non homogènes ».

Le secteur achats

Selon l’organigramme transmis, le secteur achats compte deux agents à temps plein et

cinq agents pour une partie de leur temps de travail. Un cadre de santé, qui n’apparaît pas dans

l’organigramme, intervient comme référent lors de la définition des besoins des unités de soins.

Il ressort de la lecture des fiches de poste de chacun des agents que ceux-ci se voient

confier des missions relativement hétérogènes et parfois peu compatibles. La directrice adjointe

est ainsi sur un double positionnement « achats et cellule des marchés ». Le contrôleur de

gestion se trouve dans la même situation et assure également le suivi budgétaire, la gestion des

contrats, le suivi des amortissements et de l’inventaire.

24 Union des Groupements d’achats publics.

58/107

Une attachée d’administration hospitalière, affectée à la maison de retraite de Cassis

en direction commune avec le CH de La Ciotat, est mise à disposition du centre hospitalier pour

75 % de son temps de travail (60 % en fin de période). Elle assure l’encadrement du service

ainsi que du service intérieur et du magasin.

Deux agents occupent les fonctions de magasinier (un adjoint administratif principal

et un magasinier) réalisant la gestion informatique des stocks (entrées, sorties, balances,

inventaires) et la préparation des dotations des services.

Enfin, trois adjoints administratifs ont la responsabilité de « portefeuilles » variés,

l’objectif recherché dans cette distribution des tâches étant une relative homogénéité dans les

charges de travail.

L’organisation actuelle nécessiterait une évolution pour éviter que l’acheteur (secteur

achat) soit également celui qui s’assure de la régularité des procédures mises en œuvre (cellule

des marchés).

La cellule des marchés

La cellule des marchés comprend un quart de temps de la directrice adjointe, un quart

de temps du contrôleur de gestion et du secrétariat pour la mise en ligne des marchés et la

production de lettres aux candidats non retenus.

Si la cellule des marchés exerce les missions relativement classiques de validation des

procédures, rédaction de la partie juridique des cahiers des charges, rédaction et mise en ligne

des publicités, ouverture des plis, notification des marchés, réponse aux demandes

d’information, rédaction des avis d’attribution pour les appels d’offres, elle a également en

charge des aspects de la fonction achat qui relèvent des acheteurs : discussion avec les autres

établissements et les fournisseurs pour faire des comparaisons et trouver les produits les plus

adaptés, animation d’audits organisationnels pour optimiser et standardiser une prestation,

négociation avec les fournisseurs le cas échéant.

Au-delà de la nécessité d’une composition distincte du secteur achat, la cellule des

marchés devrait voir ses missions mieux circonscrites, moins tournées vers l’achat et davantage

vers le conseil à destination de l’ensemble des acheteurs de l’établissement.

La délégation de la passation des marchés pharmaceutiques à la centrale d’achats de

l’hospitalisation privée et publique (CAHPP) semble ainsi avoir laissé la pharmacie en ligne

directe avec ce prestataire sans contrôle de la cellule des marchés. Si le pharmacien responsable

de la PUI a bénéficié d’une formation sur le site du CH La Ciotat : « Règlementation des

marchés publics » en 2012, ceci ne s’avère pas suffisant pour s’abstraire de tout conseil et

contrôle de la cellule des marchés. L’actuel fonctionnement en autonomie a notamment conduit

à un défaut de suivi des marchés dans le logiciel de gestion économique et financière. A la

faveur du contrôle de la chambre, il est ainsi apparu que tout suivi de l’exécution du marché et

l’éventuel dépassement de son montant maximum était impossible pour les produits

pharmaceutiques sur la période.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a justifié

l’organisation retenue au sein de son établissement par la taille de celui-ci et l’insuffisance

d’effectifs spécialisés. Selon sa réponse, les groupements hospitaliers de territoires (GHT)

pourraient apporter une réponse à cette situation en permettant une centralisation et une

sécurisation des procédures. L’ordonnateur a enfin proposé différentes mesures visant à

répondre aux observations de la chambre :

59/107

- la formation des pharmaciens à actualiser sur les connaissances en matière de

marchés publics.

- une formation accrue des agents des services économiques sur la pratique des

marchés.

- une révision des procédures de passation des marchés de pharmacie, notamment

ceux passée hors CAHPP.

- une révision de la mise en concurrence de la centrale de référencement, et une

analyse de l'opportunité d'un recours éventuel à l'adhésion à un groupement de

commande public.

- l’organisation de réunions entre les pharmaciens et le directeur des services

économiques pour faire un point régulier sur la veille réglementaire, et soumettre

la passation et le suivi des marchés au visa de la cellule des marchés.

L’ordonnateur a enfin indiqué que les marchés 2016 ont été renseignés dans le logiciel

de gestion économique et financière.

La chambre prend acte des mesures présentées.

Recommandation n° 9 : Revoir l’organisation de l’appui méthodologique en matière de

marché public de façon à le distinguer de la réalisation des achats et à le mutualiser avec

la pharmacie.

La pharmacie

La pharmacie compte 1,8 ETP25 de pharmacien, 5 ETP dont 4,1 à la pharmacie (0,9 au

bloc opératoire) 2 aides pharmacie et 1 adjoint administratif (1 ETP parti en retraite au 1er juillet

2015 non renouvelé dans le cadre du plan de retour à l'équilibre).

Les ressources humaines annuellement mobilisées dans le processus des marchés de

produits pharmaceutiques (recensement des besoins, analyse des offres, attribution en ligne sur

le site dédié du prestataire) sont de 0,1 ETP pharmaceutique (temps partagé entre préparateurs

et pharmaciens). L’organisation mise en place délègue en effet à la CAHPP la plus grande partie

des opérations administratives de préparation et de passation des marchés.

Les achats des produits pharmaceutiques sont réalisés sous la responsabilité des

pharmaciens qui ont délégation de signature pour l’engagement des commandes et la liquidation

des factures de la pharmacie, hors investissement, et la comptabilité matière de la pharmacie

(délégation de signature n° 2015/06).

Le guide de l’achat

Plusieurs procédures existent, élaborées à des dates différentes, présentées comme le

guide des procédures internes de l’établissement.

Si ces procédures ont le mérite d’expliciter certains points tels que la computation des

seuils, le suivi des marchés dans le logiciel de gestion économique et financière, la gestion des

stocks des services économiques, il paraît toutefois difficile de les considérer comme un guide

de l’achat pour les raisons suivantes :

- elles ne sont pas réunies dans un document unique identifié comme un « guide de

l’achat » ;

- elles ne concernent que les achats des services économiques, les deux acheteurs

du CH (services économiques et pharmacie) considérant qu’ils accomplissent leur

mission dans des secteurs distincts sans interface entre les deux ;

- elles n’intègrent pas certains aspects du processus achat : les commandes, la

gestion des contentieux.

25 Equivalent temps plein.

60/107

La chambre recommande à l’établissement la réunion des procédures existantes, leur

harmonisation lorsque cela est possible entre les deux secteurs en charge des achats et leur

complément par les procédures relatives aux étapes du processus achats aujourd’hui

manquantes.

En réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a proposé de

travailler sur plusieurs axes d’amélioration :

- réunir l'ensemble des procédures existantes dans un document unique identifié

comme le guide des procédures internes de l'établissement ;

- étendre et harmoniser la mise en place de ces procédures au secteur pharmacie ;

- créer des procédures pour certains aspects du processus achat concernant les

commandes et la gestion des contentieux ;

- améliorer l'outil de diagnostic de la fonction achat préconisé dans le programme

PHARE ;

- adhérer à la plateforme Hospitalis début 2017.

La chambre prend acte de ces propositions.

Recommandation n° 10 : Elaborer un guide des achats commun aux services économiques

et à la pharmacie réunissant l’ensemble des procédures relatives aux différentes étapes du

processus achats.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur s’est

engagé à mettre en œuvre la recommandation n° 10. La chambre prend acte de cet engagement.

Le système d’information dédié à l’achat

Pour le suivi de ses marchés et de ceux passés dans le cadre des groupements de

commandes, le CH utilise le logiciel de gestion économique et financière MAGH 2. Une

procédure a été rédigée présentant les différentes étapes de création d’un marché dans le

système d’information, de rattachement d’un produit au marché créé, de consultation, de

modification d’un marché, de création d’un avenant.

A ce jour, le CH utilise la plateforme de dématérialisation des marchés publics

« achatpublic.com » pour ses marchés dépassant 35 000 €.

Parmi les pistes d’amélioration faisant suite à l’autodiagnostic réalisé en 2012 (Cf.

infra), figuraient la dématérialisation des commandes par adhésion à la plateforme Hospitalis

et l’achat d’un logiciel spécialisé dans la passation des marchés. L’adhésion à Hospitalis,

reportée pour des raisons d’ordre financier, devait, selon l’établissement, intervenir en 2016.

Deux démonstrations ont été organisées pour une présentation de logiciels visant à sécuriser le

contenu des cahiers des charges par une automatisation de sa rédaction après renseignement des

variables du marché. Le coût du marché de l’ordre de 10 000 euros n’avait pas permis de donner

suite à ces présentations.

La chambre estime qu’il serait souhaitable pour l’établissement de disposer d’un

logiciel de passation des marchés commun aux services économiques et à la pharmacie.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

avoir pris acte du conseil de la chambre pour l’acquisition et l’utilisation d'un logiciel de

passation des marchés commun aux services économiques et à la pharmacie.

61/107

8.3 La politique et les stratégies d’achat

L’engagement dans le programme PHARE et la définition d’une politique achat

Le programme national PHARE (Performance hospitalière pour des achats

responsables) a été lancé en 2011 afin d’améliorer la performance des achats des établissements

publics de santé (EPS).

L’établissement s’est engagé dans PHARE en 2012 réalisant en première intention un

autodiagnostic sur vingt-sept dimensions de la fonction d’achat à partir de la grille proposée par

le programme. Les points d’amélioration les plus significatifs concernaient la participation de

la fonction achats à la stratégie de l’établissement, une veille et prospection essentiellement

basées sur les sollicitations extérieures, une insuffisante exploitation de la base fournisseurs,

une sensibilisation des acteurs de la fonction achats au code des marchés publics relativement

ancienne et une sollicitation de la cellule des marchés uniquement en cas de difficulté, une

estimation des risques lors du choix d’un produit ou d’un fournisseur non systématique, des

comparaisons ponctuelles pour mesurer sa performance achats et l’absence d’outil informatique

pour la passation des marchés.

A l’issue de ce diagnostic, des pistes d’amélioration ont été élaborées ainsi qu’une

cartographie des achats qui a vocation à être révisée suite à l’arrivée, en 2015, du contrôleur de

gestion.

Les pistes d’amélioration suivant les quatre rubriques de la grille d’autodiagnostic sont

au nombre de vingt-quatre touchant tous les domaines.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a pris acte

des constats de la chambre et précisé que pour les achats hors spécialités pharmaceutiques,

l’établissement avait réalisé au titre du programme PHARE un gain achat de 207 000 € pour un

objectif de 200 000 €.

La politique d’achat

Les pistes d’amélioration identifiées lors de l’autodiagnostic ne se retrouvent pas dans

la « politique achats et approvisionnements 2012 – 2015 ». Celle-ci propose en effet un bilan

de l’existant sur quatre points avant de définir des pistes d’amélioration sur trois d’entre eux.

Le bilan de l’existant traite ainsi de :

1. La mise en place d’un responsable achat unique. L’état des lieux constate que le directeur

adjoint chargé des services économiques et logistiques est responsable de la cellule des

marchés et anime la politique achat. Il n’est pas fait mention de la pharmacie qui est

toutefois à l’origine d’une partie non négligeable des achats.

2. La mise en œuvre d’un plan d’action achat annuel quantifié permettant de dégager à minima

1 à 2 % de gains annuels en 2012 et 3 à 5 % de gains annuels en 2013. En l’espèce, le bilan

de l’existant fait état de différentes actions en cours en 2012 visant à obtenir des « gains de

productivité ». Sont citées des économies de dépenses avec la suppression de poste, la

réalisation d’audits permettant, in fine, des économies, la recherche de nouveaux clients

pour optimiser le fonctionnement de la blanchisserie, la poursuite de la contractualisation

des dotations magasin avec les services de soins. Ce constat appelle plusieurs remarques :

les actions en cours permettant dans certains cas d’identifier des économies ou d’envisager

une augmentation des recettes (blanchisserie) relèvent davantage du plan d’actions que de

l’état de l’existant. Par ailleurs, la référence à des gains, dans la logique du programme

PHARE, ne se superpose pas à des gains de productivité. La formule est ainsi : gain achat

= situation de référence – situation améliorée.

62/107

3. L’analyse des prix obtenus afin de s’assurer que l’établissement bénéficie de prix au moins

égaux aux prix négociés nationalement sur les six segments suivants : papier, bureautique

ordinateurs, contrôles réglementaires, solution d’impression, téléphonie mobile et

véhicules. Le CH précise sur ce point que la majeure partie de ses « segments d’activité

sont couverts par des marchés ou par des centrales d’achat comme l’UGAP ».

4. L’adhésion à six groupements de commandes parmi les segments suivants : médicaments,

produits d’incontinence, dispositifs médicaux, linge, alimentation, fournitures de bureaux,

consommables informatiques, produits d’entretien, déchets, maintenance d’équipements

médicaux. La liste des groupements auxquels l’établissement adhère est mentionnée.

Les perspectives d’amélioration se rapportent aux points 1, 2 et 3.

S’agissant de la mise en place d’un responsable achat unique, les actions proposées ne

visent pas à sa désignation mais à l’amélioration du dialogue entre les services et à une

connaissance accrue en marché public par les agents des services économiques. Le CH estime

que sa taille rend difficile la mise en œuvre de cette préconisation du programme PHARE. La

chambre constate que les actions ne se rapportent pas au titre en chapeau.

Sur le deuxième axe de travail, trois objectifs sont annoncés : l’élaboration d’une

cartographie des achats, la concentration des efforts sur les segments d’activité importants

identifiés lors de l’autodiagnostic ainsi que la mise en œuvre et le suivi des plans d’actions pour

obtenir des gains d’achats. Les plans d’actions ne sont pas identifiés rendant imprécis cet

objectif.

Sur le dernier axe de travail retenu, le CH précise qu’il s’assurera qu’il bénéficie des

prix les plus performants sur les segments d’activité cités en comparant les prix proposés par

l’UGAP avec les prix des porteurs nationaux.

Pour mettre en œuvre cette politique, le centre hospitalier a élaboré un échéancier de

réalisation des principales actions couvrant les années 2012 à 2014 incluses qui présente

l’inconvénient de ne pas être daté (selon l’ordonnateur l’échéancier de la politique achat a été

élaboré en 2013).

Mi-2016, une majorité d’actions étaient présentées comme réalisées (Cf. annexe 9.12).

La chambre constate toutefois que les achats de la pharmacie n’ont pas été intégrés dans la

politique définie. Le déploiement du programme PHARE ne peut, selon la chambre, être

considéré comme effectif du fait de l’exclusion de la pharmacie.

La cartographie des achats

La cartographie des achats ne concerne que les services économiques. Ce constat

conforte celui d’un fonctionnement de la pharmacie déconnecté de l’autre secteur acheteur de

l’établissement. La chambre propose d’intégrer les achats de la pharmacie dans la cartographie

des achats compte tenu du volume des achats de la pharmacie (1,6 M€ en 2015).

La veille concurrentielle et juridique

La veille juridique et concurrentielle consiste en une formation d’actualisation des

marchés publics dont la dernière date du mois d’avril 2014, en la lecture de revues traitant du

sujet auxquelles l’établissement est abonné. Pour certains achats techniques, le directeur des

achats rencontre les fournisseurs en amont de la consultation ou se rend à des journées

professionnelles se rapportant au sujet.

Un suivi des fournisseurs est effectué par le secteur biomédical qui archive les

messages en provenance des fournisseurs, classe la documentation qu’il reçoit, effectue une

traçabilité des entretiens réalisés avec les représentants des fournisseurs.

63/107

Lorsqu’une décision d’achat est prise, le technicien biomédical est en mesure de savoir

à qui s’adresser. Les entretiens avec les fournisseurs sont également l’occasion, selon le

technicien biomédical, de faire le point sur les éventuelles évolutions réglementaires.

La centrale de référencement qui passe les marchés pour la pharmacie a sur son site en

ligne une rubrique portant sur la règlementation actualisée en temps réel. La veille

concurrentielle est assurée d’une part via la centrale de référencement qui renégocie les prix à

la baisse lorsque des génériques sont commercialisés en cours d’année. Elle relaye aussi par

mail et sur son site, les informations des fournisseurs concernant l’état des ruptures de stock,

les commercialisations, les baisses de tarif. La veille concurrentielle est également faite par les

pharmaciens au cours des rendez-vous avec les représentants des laboratoires pharmaceutiques

tout au long de l’année, et par l’accès à des bases de données, des revues professionnelles et des

sites pharmaceutiques.

La veille juridique existe mais la veille concurrentielle ne peut, selon la chambre, être

considérée comme effective dans la mesure où elle ne concerne que certains achats.

La massification et la mutualisation des achats

Hormis une convention de partenariat avec l’UGAP, le centre hospitalier de La Ciotat

adhère à différents groupements d’achats dont :

le groupement de commande des achats des hôpitaux des Bouches-du-Rhône pour :

- les consommables,

- les boissons,

- le fioul et le carburant,

- les produits d’incontinence,

- les fournitures d’atelier et les matériels techniques,

- les textiles, (voir si cela concerne les vêtements professionnels, les draps, …),

- les produits d’entretiens et la droguerie.

le groupement de commande de fournitures générales et services des établissements de

santé de Vaucluse pour :

- les produits d’entretien et la droguerie.

le groupement de commande pour les déchets hospitaliers des hôpitaux des Bouches-

du-Rhône pour :

- la collecte, le transport et l’élimination des DASRI, les consommables, les sacs

plastique et les boites.

la centrale d’achat de l’informatique hospitalière pour :

- le maintien en condition opérationnelle des systèmes informatiques exploitant des

produits de la société Microsoft.

la centrale d’achat UNI HA pour :

- la fourniture de gaz depuis 2014,

- la fourniture d’électricité depuis novembre 2015.

Les marchés de réactifs de laboratoire sont passés dans le cadre du GCS Laboratoire

Aubagne La Ciotat sur la base des procédures du CH d’Aubagne.

64/107

L’achat durable et l’accès des PME à la commande publique

Les préoccupations environnementales sont, selon l’établissement, prises en compte

au niveau de 5 % dans de nombreux marchés tels que la location de matelas anti-escarres, les

serveurs informatiques, la maintenance des installations thermiques, la location de matériels

pour l’hospitalisation à domicile (HAD), les produits lessiviels, les distributeurs de boissons.

Parmi les points appréciés figure le mode de recyclage des déchets et des équipements

en fin de vie. La consommation d’énergie est également un critère pris en compte lors du

renouvellement du matériel de blanchisserie par exemple.

L’accès des PME à la commande publique est facilitée par des cahiers des charges

simplifiés pour les MAPA, des délais de réception suffisants pour permettre à de petites

entreprises de répondre, un allotissement suffisamment précis pour que la concurrence s’exerce,

la mise en ligne sur la plateforme dématérialisée achat public de consultations à partir de

25 000 € de support de publicité est bien connu des PME, l’autorisation dans les cahiers des

charges de compléter les pièces relatives à la candidature si ces dernières sont incomplètes, la

demande de renseignements ou de références non surdimensionnées par rapport aux

compétences attendues.

La chambre observe toutefois que le CH ne suit pas le nombre de PME référencées

parmi ses fournisseurs.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

qu’il effectuerait un recensement des PME au sein du fichier des fournisseurs de

l’établissement.

8.4 Les achats de la pharmacie

L’évaluation des besoins pharmaceutiques

La PUI évalue les besoins au vu des consommations de l’année précédente. Une

collaboration avec les services utilisateurs et le corps médical permet d’affiner les besoins et

recenser les nouvelles techniques ainsi que les nouvelles AMM26. Ces discussions ne font pas

l’objet d’une formalisation systématique.

Certains choix sont validés en commission du médicament et des dispositifs médicaux

stériles (COMEDIMS).

Les prescriptions de molécules onéreuses (MO) font l’objet d’un référencement, d’un

suivi de consommation et d’utilisation. Des bilans semestriels et annuels sont présentés en

COMEDIMS. Le suivi financier annuel est validé et transmis à l’ARS avec le rapport d’étape

du contrat de bon usage (CBU). Depuis 2006, le taux de remboursement des MO fixé par l’ARS

est de 100 %.

Le recours à une centrale de référencement : la CAHPP

Le CH a passé une convention de mandat avec la centrale d’achats de l’hospitalisation

privée et publique (CAHPP) qui a en charge la réalisation des opérations administratives de la

pharmacie pour la plus grande partie de ses marchés.

Dans le guide réalisé sur les achats hospitaliers pour le compte de la CAHPP par un

cabinet d’avocats, « il n’existe pas de définition légale de la centrale de référencement privée.

En pratique, il s’agit d’une société privée, qui propose des prestations de services de

référencement, de conseil et d’assistance à l’achat (…) ». Une centrale de référencement peut

exercer deux types d’activité :

26 Autorisations de mise sur le marché.

65/107

- une activité de référencement,

- une activité de conseil et d’assistance à l’achat (préparation des procédures,

négociation).

La centrale n’a pas la qualité de centrale d’achat publique. Les acheteurs publics dont

le CH, doivent ainsi y recourir par l’intermédiaire d’un mandat. C’est dans ce cadre que la PUI

du centre hospitalier transmet au prestataire une expression détaillée des besoins par produit

permettant la consultation des fournisseurs (y compris pour les spécialités en exclusivité).

L’établissement s’engage sur un montant estimatif des marchés portés en annexe de la

convention et listé par catégories homogènes de spécialités pharmaceutiques et de dispositifs

médicaux.

La CAHPP recense l’ensemble des besoins de ses adhérents permettant une

massification des besoins et assure également l’allotissement. La quantité de produits retenue

par le CH peut varier de + ou – 25 %. Les marchés sans minimum ni maximum ne sont pas

possibles.

En cas de besoin ponctuel, si le médicament est référencé au catalogue CAHPP, l’achat

se fait directement auprès du fournisseur en appliquant le prix négocié par la CAHPP. Dans le

cas contraire, une demande de prix simple est effectuée auprès du fournisseur.

Si un générique ou un équivalent thérapeutique est commercialisé, une comparaison

entre les différents fournisseurs est effectuée. Elle tient compte de différents critères listés.

La PUI valide directement sur le site du prestataire (CAHPP) les offres reçues par lot.

Les critères ci-dessus permettent de pondérer et de classer les réponses par lot, selon le code

des marchés publics en vigueur. L’établissement répond aux seuls lots correspondant à ses

besoins, et ce, indépendamment des autres établissements adhérents à la même centrale de

référencement.

Les spécialités pharmaceutiques, dites en monopole ou exclusivité, font également

l’objet d’un allotissement avec notification.

La PUI du CH La Ciotat analyse les offres au vu des critères énoncés ci-dessus. Les

spécialités pharmaceutiques appartenant au répertoire des génériques sont mises en concurrence

au travers de l’allotissement établi par la centrale de référencement retenue par l’établissement

(CAHPP). A présentation comparable, les génériques sont systématiquement retenus si leur prix

est plus avantageux que le princeps27. Le princeps est systématiquement retenu, si la

présentation est en dose unitaire alors que celle du générique ne l’est pas. D’autres critères

pondèrent le choix lors du référencement comme le délai de livraison, les ruptures de stock

prolongées et répétitives, les dates de péremption courtes, des conditionnements trop similaires

pouvant entrainer des erreurs de délivrance ou d’administration.

Les lettres de notification sont éditées à partir du site informatisé du prestataire. Après

signature par le chef d’établissement, elles sont envoyées au fournisseur retenu par lettre

recommandée avec accusé réception et par lettre de réponse pour les fournisseurs non retenus.

Les notifications de marchés sont classées et archivées.

Pour la période en référence (2010-2015), la PUI du CH La Ciotat n’a pas saisi les

marchés CAHPP dans MAGH2. En conséquence, la PUI ne peut répondre aux questions

financières et/ou de consommations portant sur les ratios des achats marchés /hors marchés.

Par ailleurs, la pharmacie estime ses besoins au plus juste lors de la passation des

marchés de façon à bénéficier de prix négociés sans s’engager sur une quantité dont elle n’aurait

pas besoin in fine.

27 Un princeps est un médicament qui incorpore pour la première fois un principe actif qui a été isolé ou synthétisé par un

laboratoire pharmaceutique.

66/107

En cours d’année, si le besoin s’avère supérieur à l’estimation, « le CH ne fait pas

d’avenant pour ajuster les quantités maximales prévisionnelles du marché à la réalité des

achats, ni pour les besoins d’une nouvelle spécialité », ce qui contrevient à la réglementation.

Lorsque les produits à commander ne sont pas présents sur le site de la CAHPP, la

pharmacie effectue des demandes de prix et des commandes qui s’apparentent à des marchés.

Alors que les marchés passés après procédure de la CAHPP sont signés par le chef

d’établissement, les marchés hors CAHPP sont signés par la pharmacienne sans délégation de

signature, celle-ci concernant uniquement l’engagement des commandes. Ces acceptations de

demandes de prix sont nombreuses et concernent plus de 150 références parfois coûteuses.

Exemples de demandes de prix acceptées par les pharmaciens

Date Dénomination de la référence Prix unitaire

nov-13 Atripia 664,67 € TTC

Emtriva 135,78 € TTC

Truvada 452,25 € TTC

sept-14 Olysio 416,67 € TTC

mai-14 Flammazine crème 888,27 € TTC

mars-14 NE+Proposer Kit Panst mousse abdo Vivanomed 228,48 € TTC

janv-14 Ensemble de DM 906,87 € TTC

déc-13 Set pose de suture 3 997,85 € TTC

janv-14 Pct avec pince can AB SF taille 9 811,29 € TTC

déc-13 Foley silkolatex Tiemann 1 030,53 € TTC

avr-14 Trousse accouchement dble poc. 7 008,00 € TTC

Source : CRC à partir des devis

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

que ces produits pharmaceutiques étaient dans la majorité des cas, ajoutés à l’expression des

besoins pour l’année n + 1. Il a, par ailleurs, proposé au regard de l’observation de la chambre,

que les demandes de prix faites en cours d'année, pour les produits pharmaceutiques, soient

signées par le chef d’établissement après mise en place d'une procédure spécifique pour les

achats hors marchés.

Enfin, l’étape de la mise en concurrence préalable à la signature de la convention avec

le mandataire en charge de la passation des marchés de la pharmacie n’est plus respectée depuis

2011. Le CH a, en effet, en raison de l’absence de réponse d’autres candidats à chacune de ses

consultations, décidé de ne plus en effectuer.

Recommandation n° 11 : Respecter la réglementation en matière de marchés publics dans

le domaine de la pharmacie (passation de marchés pour couvrir les besoins non pris en

compte par la CAHPP, passation d’avenants).

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre l’ordonnateur a indiqué

avoir pris acte de la recommandation n° 11 formulée par la chambre.

Des achats majoritairement destinés à la rétrocession

Les établissements hospitaliers peuvent disposer d'une pharmacie à usage intérieur

(PUI) qui assure la gestion, l'approvisionnement, la préparation, le contrôle, la détention et la

dispensation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles. En application de l'article

L. 5126-1 du code de la santé publique, l'usage de la PUI est en principe réservé aux patients

de l'établissement.

67/107

Par dérogation à ces dispositions, l'article L. 5126-4 du même code prévoit cependant

la possibilité pour les établissements de santé de vendre au public certains médicaments figurant

sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé, dite « liste de rétrocession ». Cette liste

comporte les médicaments dont la vente au public par le circuit des PUI se justifie par des

contraintes particulières de distribution, de dispensation ou d'administration, liées à la sécurité

de l'approvisionnement ou à la nécessité d'effectuer un suivi de leur prescription ou de leur

délivrance (article R. 5126-102 du CSP). En application de l'article R. 5126-110 du même code,

le remboursement des médicaments inscrits sur la liste de rétrocession est effectué sur la base

de leur prix de cession, qui correspond au prix publié par le comité économique des produits de

santé (Ceps) auquel s'ajoute une marge prenant en compte les frais inhérents à la gestion et à la

dispensation de ces spécialités (article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale).

Sur la période 2010-2015, l’achat des médicaments rétrocédés a représenté une part

très importante du montant total des dépenses de médicaments. En progression constante, ce

taux est ainsi passé de 40 % à 65 %. Sur le fondement de la base SPL DGFiP pour 2014, en

rapportant les dépenses de médicaments aux recettes de rétrocession (C / 7071 / C / 602) de

542 établissements, les taux suivants sont obtenus : 179 établissements ont un taux supérieur à

76 % et 76 un taux supérieur à 66 %, la médiane se situe à 41 %.

En 2010, neuf des dix premiers médicaments rétrocédés (Cf. annexe 9.13)

s’inscrivaient parmi les vingt premières spécialités acquises par l’établissement. En 2015, les

dix premières spécialités pharmaceutiques achetées s’inscrivaient parmi les vingt premières

spécialités acquises par le CH (Cf. annexe 9.14).

Il ressort de l’analyse du tableau figurant en annexe 9.15 qu’en 2015, 13 % des

91 spécialités pharmaceutiques achetées pour la rétrocession ont été prescrites par des praticiens

du CH. Ces prescriptions ont représenté 3,3 % des médicaments achetés en vue d’être rétrocédés

(33 433,50 €). L’établissement acquiert et rétrocède des spécialités pharmaceutiques qu’il n’a

quasiment jamais prescrites.

Les prix obtenus par la pharmacie sur différents produits

Si l’établissement obtient des prix inférieurs aux tarifs de responsabilité (de - 2,1 % à

- 48,9 %) sur certains produits, il achète également des produits au-delà du tarif de

responsabilité en vigueur avec un éventail d’écarts plus restreint (de + 1,3 % à + 11,1 %)

(Cf. annexe 9.16). Dans un des cas, après avoir payé le produit à un tarif supérieur au tarif de

responsabilité, le CH a pu obtenir un prix inférieur à ce même tarif. Selon le CH, ce nouveau

prix n’a pas résulté d’une action de sa part mais de la seule volonté du fournisseur.

Les produits de la liste en sus sont entièrement remboursés à l'établissement par

l'assurance maladie sur la base du tarif publié par le Ceps, tandis que le prix déterminé dans le

cadre du marché passé entre l'hôpital et le laboratoire peut lui être inférieur. Un mécanisme est

cependant prévu par l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale pour limiter le sur-

remboursement par l'assurance maladie tout en intéressant les établissements de santé à la

négociation des prix les plus bas possibles. Ce dispositif, dit de « l'écart médicament

indemnisable », consiste à répartir l'écart de prix, lorsqu'il est positif, pour moitié entre

l'assurance maladie et l'établissement de santé.

Sur les six années examinées, les montants remboursés sont supérieurs à ceux déclarés

pour les quatre premières années et très légèrement inférieurs les deux dernières années.

Médicaments de la liste en sus

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Déclaré 41 319,56 € 21 140,15 € 25 718,93 € 24 752,51 € 28 674,61 € 39 498,56 €

Remboursé 41 465,39 € 21 454,08 € 25 867,13 € 25 096,70 € 28 565,25 € 39 497,82 €

Source : CH

68/107

L’établissement bénéficie de produits cédés à faible coût ou à coût nul pour différentes

raisons dont la volonté des laboratoires de s’implanter sur le bassin de santé ou le faible coût

des molécules elles-mêmes. Ces médicaments représentent une dépense extrêmement modeste

pour le CH entre 2011 et 2015 : 571 € (Cf. annexe 9.17).

L’exemple des produits « traceurs »

Dans le cadre de l’enquête il a été prévu de comparer les prix obtenus par les

établissements de l’échantillon sur les produits (produits traceurs) figurant dans le tableau

présenté à l’annexe 9.18. Avant comparaison, il est constaté que les prix du CH sont à l’unité

quasiment tous inférieurs à un euro. Ils ont pour la plupart connu une réelle stabilité entre 2010

et 2015. Lorsque des coûts unitaires ont varié, c’est principalement à la baisse.

La passation des commandes et l’exécution des marchés de la pharmacie

Le temps dédié pour l’approvisionnement et le stockage des produits pharmaceutiques

à la PUI est estimé à 0,50 ETP d’aide de pharmacie, 0,25 ETP de préparateur et 0,10 ETP de

pharmacien.

Les préparateurs de la PUI passent les commandes en produits pharmaceutiques

directement sur le logiciel MAGH2. Après validation par un pharmacien, elles sont faxées aux

fournisseurs. La PUI réceptionne les commandes en produits pharmaceutiques directement sur

le logiciel MAGH2 (logiciel de gestion économique et financière) après vérification qualitative

et quantitative par rapport à la commande. Les réceptions (physiques et informatiques) sont

effectuées par les aides de pharmacie. Les réceptions sur le logiciel MAGH2 sont faites au jour

le jour mais ne sont pas automatisées (lecteur code barre). Elles font l’objet d’une vérification

qualitative et quantitative au vu du bon de réception. Les dates de péremption des produits

entrants sont enregistrées sur un support dédié.

Les divergences entre la commande et la réception, ainsi que les non conformités

(intégrité de l’emballage, défaut de conservation,) font l’objet d’une réclamation auprès du

fournisseur. Un enregistrement d’évènement indésirable sur le circuit médicament (étape

approvisionnement et stockage) est possible sur un registre manuscrit à la PUI et/ou informatisé

via le logiciel de recueil des événements indésirables (BlueMédi). La traçabilité des litiges avec

les fournisseurs et leur suivi ne sont pas formalisés.

L’adjoint administratif joint les factures, reçues par courrier, aux bons de livraison

correspondants et après vérification du respect des prix marchés, effectue la liquidation sur le

logiciel MAGH2. Un bordereau regroupant plusieurs factures est transmis au service financier

pour mandatement.

A la pharmacie, une copie de la facture et du bon de livraison est classée par

fournisseur, pour l’année en cours et les cinq dernières années sont archivées comme le précise

la règlementation.

Dans sa réponse, l’ordonnateur a indiqué que suite aux observations provisoires de la

chambre, la PUI assurait la traçabilité des litiges fournisseurs et de leur suivi.

La gestion des stocks pharmaceutiques

Les procédures de gestion des stocks des produits pharmaceutiques font l’objet de deux

fiches techniques intégrées au système qualité de la PUI, une est dédiée à la gestion des

médicaments (PHIE/FT/09), l’autre aux dispositifs médicaux (PHIE/FT/12).

Différents inventaires sont réalisés au sein de la pharmacie :

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- ponctuels après chaque rejet de stocks (transfert sorties comptables des

médicaments du logiciel de dispensation pharmaceutique vers le logiciel GEF),

- mensuels pour les spécialités médicamenteuses coûteuses (rétrocession,

médicaments dérivés du sang, molécules « onéreuses » en sus du GHS28),

- annuels sur l’ensemble des médicaments et dispositifs médicaux (clôture

d’exercice).

Des vérifications des stocks au sein des unités de soins ont lieu une fois par mois pour

les produits coûteux, les antibiotiques. Une fois par an, la vérification de l’armoire à pharmacie

dans sa totalité est réalisée.

A la PUI, les produits pharmaceutiques sont rangés en fonction des dates de

péremption. Un suivi particulier est réalisé sur les péremptions par le renseignement manuscrit

d’un support. Une liste mensuelle de médicaments arrivant à péremption est établie et transmise

aux unités de soins pour vérification des dotations. Pour certains médicaments (coûteux

principalement), la PUI assure un suivi des stocks dans les unités de soins en fonction des

prescriptions (rotation de stock entre services par la PUI). Dans l’hypothèse où tout le stock de

la pharmacie arrive à péremption, une réflexion est menée sur le devenir de la spécialité

(suppression du livret ou non).

Les médicaments périmés sont imputés sur une unité fonctionnelle (UF) comptable

dédiée (UF 0113). Les montants sont respectivement de 15 622 €, 11 876 € et 3 510 €, pour les

années 2013, 2014 et 2015. Les motifs sont le plus souvent liés à la spécificité du médicament :

- les modalités de conservation (rupture de chaîne du froid),

- la péremption très courte (en particulier pour certains génériques),

- le degré d’urgence (stocks impératifs sur site),

- une commande effectuée pour un seul patient (ex HAD, rétrocession) :

intolérance, ou décès du patient,

- un conditionnement non adapté à une hospitalisation MCO (présentation de 28

jours),

- un minimum de commande (produits importés,..),

- des commandes selon des recommandations (HAS,…) ou des protocoles

d’établissements lors des transferts de patients (prise en charge spécifique,..).

La visite sur site a conduit à constater une absence d’outil informatique qui fait reposer

la gestion des stocks sur des supports papier qui peuvent être égarés (fiches produits de petit

format) et dont le complément est chronophage (fiche des périmés).

Au vu de ces constats, la chambre recommande à l'établissement de moderniser la

gestion des stocks de la pharmacie.

Recommandation n° 12 : Moderniser la gestion des stocks de la pharmacie du CHLC.

Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires, l’ordonnateur a indiqué qu’il

prenait acte de la recommandation n° 12 concernant la modernisation de la gestion des stocks

de la pharmacie.

8.5 Les achats d’imagerie médicale

Des achats essentiellement réalisés dans le cadre de l’UGAP

Le CH acquiert tous ses équipements médicaux d’imagerie par l’intermédiaire de

l’UGAP. Durant la période sous revue, sur 1,2 M€ d’achats concernant ce secteur, un seul

marché a été passé, un marché de location de solution d’impression sur quatre ans (2011 – 2015)

pour 41 126,40 €.

28 groupe homogène de séjours.

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La taille du CH et l’absence d’ingénieur biomédical dans ses effectifs ont joué en

faveur d’un recours à l’UGAP.

Les économies réalisées

Des mesures d'économies ont été mises en place en matière d'achat d'imagerie

notamment par la substitution du papier et CD DVD aux films. Un gain de 11 200 € a ainsi

pu être réalisé, supérieur à l’économie prévue au niveau du programme PHARE (6 522 €)

du fait de la convention passée en 2012 avec la clinique de la Ciotat pour réaliser les examens

de radiologie et une activité en augmentation supérieure à la prévision. Sur l'achat de CD, la

négociation a permis d'économiser 1 650 € (0,11 ct x 15000 CD).

Le système d'impression a été uniformisé, rationnalisé. Une réflexion est en cours

dans le cadre d'un audit d'impression plus général pour l'ensemble du centre hospitalier.

Des économies sont encore envisageables en imagerie sur les pochettes de radio,

l'impression se faisant dans la majorité des cas sous forme de livret. Une étude est engagée avec

le cadre et le chef de service à ce sujet.

8.6 Les achats de la direction des services économiques

La définition des besoins

Une procédure concernant l’évaluation des besoins, élaborée récemment (5 janvier

2016), a été transmise. Elle rappelle le principe d’égal accès à la commande publique. Elle

prévoit pour les fournitures et services courant, une réévaluation annuelle des dotations de façon

à les ajuster aux besoins, les modalités d’élaboration du plan d’équipements à partir du

recensement des demandes des utilisateurs au moyen d’un tableau adressé aux services et pour

les travaux, la « prise en compte de la valeur globale des travaux se rapportant à une opération

sur un ou plusieurs ouvrages ».

Cette procédure appelle trois principales remarques : sur la forme, le rédacteur et le

vérificateur sont une seule et même personne, ce qui ne facilite pas le repérage de certains points

qui pourraient mériter une rédaction différente voire une autre organisation. Sur le fond, dans

le cadre du recensement des besoins, le tableau à compléter par les services utilisateurs prévoit

la production à l’appui d’une demande d’un éventuel devis, ouvrant donc la possibilité pour les

services d’avoir des relations avec au moins un fournisseur sur un plan financier, ce qui paraît

inopportun dans le cadre d’une fonction achat qui doit concentrer la négociation sur un

interlocuteur pour une efficacité accrue. Enfin, s’agissant des travaux, il apparaît que les

utilisateurs ne sont pas en situation d’exprimer un besoin, la procédure réservant à l’ingénieur

le soin de définir les travaux d’entretien et de gros travaux pour échange avec la direction.

Sur ces trois points, des évolutions seraient nécessaires pour une fiabilité accrue de la

démarche et un dialogue avec les services en matière de travaux.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé

que la procédure était rédigée et vérifiée par la même personne en raison de l’insuffisance de

l’effectif du service achats. Il a par ailleurs souligné que lorsque les cadres de santé joignaient

un devis à l’expression de leurs besoins, cela visait à préciser l’enveloppe estimative et

n’engageait en rien le service des achats.

Au-delà de la procédure, le CH a fait état de la nécessité d’une certaine standardisation

des achats et donc d’une homogénéisation de certains besoins. La démarche a ainsi abouti pour

les commandes de mobilier des salles de soins. Un travail reste à réaliser sur les cartouches

d’imprimantes (économie de 30 000 € attendue) et les protections pour incontinence.

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Pour les équipements médicaux, une commission du matériel médical réunissant

l’ensemble des chefs de service et des cadres s’est réunie pendant plusieurs années. 2010

marque une année charnière avec la mise en œuvre alors prochaine du pôle de santé et la

budgétisation de crédits permettant la définition d’un programme d’équipement médical. A

compter de l’ouverture du pôle de santé public - privé, et au vu des difficultés budgétaires

rencontrées par l’établissement, les crédits affectés à l’investissement se sont notablement

réduits. Les discussions et arbitrages ont alors eu lieu en plus petit comité (direction, président

de CME et technicien biomédical) pour définir les quelques priorités qu’il était possible de

satisfaire. En 2016, l’entretien conduit avec la directrice adjointe chargée des services

économiques a confirmé une situation tendue en matière d’investissement, le CH répondant

principalement aux urgences (remplacement en cas de panne non susceptible de réparation).

La computation des seuils et la programmation des achats

La computation des seuils fait appel à des notions spécifiques pour les marchés de

travaux, les marchés de fournitures et services, les marchés comportant des lots. Elle permet de

déterminer le seuil et le type de procédure à mettre en œuvre. A titre d’exemple, pour les

marchés de fournitures et de services, le montant à prendre en compte est celui de la valeur

totale des fournitures ou services pouvant être considérés comme « homogènes » soit en raison

de leurs caractéristiques propres, soit parce qu’ils poursuivent la même finalité. La valeur à

prendre en compte est celle prévue sur une année. En revanche, pour des marchés sur plusieurs

années répondant à des besoins récurrents, la valeur à prendre en compte est celle prévue sur la

durée totale du marché, reconduction éventuelle comprise.

Le CH a produit une procédure de computation des seuils dans sa version de janvier

2016, le document étant actualisé en fonction de la révision des seuils dans le code des marchés

publics depuis mars 2004. Une version précédente en date de septembre 2013 a également été

communiquée.

L’analyse des offres et le choix des fournisseurs

Le décret n° 2008-1355 du 19 décembre 2008 de mise en œuvre du plan de

relance économique dans les marchés publics a supprimé la commission d'appel d'offres (CAO)

pour l'Etat et les établissements de santé. Les établissements publics de santé ne sont donc plus

tenus de constituer une CAO. Le CH a toutefois instauré une instance consultative collégiale

chargée d'examiner les offres qui font l'objet d'une consultation MAPA et appels d’offres.

Sont membres à titre permanent :

- le directeur des services économiques,

- l'adjoint des cadres en charge des marchés,

- l'agent des services économiques en charge du suivi des marchés.

Il s’y ajoute à titre non permanent :

- l'ingénieur responsable des travaux,

- le cadre supérieur de sante référent du matériel hôtelier,

- l'ingénieur informatique,

- le praticien hospitalier et le cadre dans le domaine concerné par le marché.

Cette commission intervient tout d’abord lors de l’examen du registre de dépôt des

candidatures avec indication de la date et heure limite de réception et nombre de plis reçus après

ouverture des offres électroniques déposées sur la plateforme des marchés publics. Elle décide

de l'élimination des offres arrivées hors délai. Elle procède ensuite à l’analyse des candidatures à

partir du tableau récapitulant par candidat les pièces demandées. Elle liste les pièces

administratives complémentaires le cas échéant. Elle vérifie la signature par l'ensemble des

membres de l'acte d'engagement et des annexes par lot et prend le cas échéant la décision

d'élimination des offres non signées.

72/107

Toute question complémentaire sur une offre est centralisée par la cellule des marchés

qui seule est habilitée à répondre au fournisseur par une mise en ligne sur la plateforme achat

public.

Une réunion permet l’analyse des offres sur la base d’une présentation d'un tableau

d'analyse des offres par critère de pondération. La notation définitive est validée en séance, un

classement des offres est établi par lot. Le cas échéant, cette instance décide de proposer

après motivation au pouvoir adjudicateur de déclarer sans suite ou selon les cas infructueux

un lot. Ce rapport d'analyse est joint au pouvoir adjudicateur pour décision d'attribution du

marché.

L’analyse en coût complet

L'achat en coût complet prenant en compte la maintenance et le consommable fait

partie des critères de choix.

A titre d'exemple, le marché des travaux d'aménagement de la blanchisserie et le

marché simultané sur les équipements correspondent selon l’établissement à une approche en

coût global, le périmètre retenu prenant en compte les travaux mais aussi l'équipement. Au

niveau du marché des équipements, les critères techniques de pondération retenus comportaient

un critère sur l'analyse des consommations d’eau et d’électricité. L'économie réalisée a été

évaluée par l'ingénieur des services technique à 5 000 € annuels. Au niveau du critère financier,

le prix du contrat de maintenance faisait partie du critère de pondération de l'offre.

Pour les équipements de laboratoire, notamment au niveau du marché 11002, des mises

à disposition d'automates ont été prévues. Le choix a été réalisé à hauteur de 30 % au regard du

coût global du test. Ce dernier intégrait le coût du réactif, la mise à disposition de la machine,

et sa maintenance.

Ces exemples, ainsi que ceux présentés dans la partie relative aux achats d’imagerie

médicale, illustrent une réflexion en coûts complets.

La passation des commandes et l’exécution des marchés

La passation de la commande

Le bon de commande est établi dans le logiciel MAGH2. Il renseigne le nom et

l'adresse de l'entreprise qui commande, le numéro de la commande et date, le nom et l'adresse

du fournisseur, la date de livraison, les conditions de règlement, la signature de l'acheteur, la

description des quantités et articles ou fournitures commandés, le prix unitaire mentionné sur

le catalogue, les instructions générales.

Le secteur biomédical, qui se situe en face des urgences (les services économiques se

situent au 4ème étage du bâtiment) effectue des demandes de bons de commande via un modèle

élaboré en interne sous le logiciel « access ». Cet outil permet de suivre l’ensemble du processus

achat. La demande de bon de commande est transmise aux services économiques qui effectuent

la commande, la font signer par le directeur adjoint chargé des services économiques avant de

retourner le bon de commande au technicien biomédical.

La réception

Les livraisons sont contrôlées par les agents du magasin des services économiques et

des services techniques qui vérifient la conformité du bon de réception magasin avec le bon de

livraison fournisseur. Ils contrôlent l'état des palettes ainsi que des colis.

En cas de problème avec un colis (ouvert ou détérioré), un fax est envoyé à la société

dans les trois jours avec la motivation du refus.

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Lorsque survient un problème de livraison, le cahier des charges des groupements

prévoit dans son article « litige » : « En cas de refus de livraison, de livraison incomplète, de

retard ou de non remplacement dans les délais accordés d'une fourniture ayant fait l'objet d'un

rejet, l'établissement adhérent pourra se fournir là où il jugera utile. En cas de différence de

prix au détriment de l'adhérent, celle-ci sera mise de plein droit à la charge du fournisseur et

automatiquement déduite de la facture la plus proche mise en paiement à son profit et ce sans

préjudice de l'application des pénalités prévues à l'article 10 du présent CCAP ».

Pour l'instant l'application de cette clause n'a pas été nécessaire. Lorsque le cas s'est

présenté, le fournisseur du marché a livré un produit de qualité supérieure au prix du marché

pour éviter la rupture de stock.

En 2015, une seule fois pour des produits sacs poubelles, il a été fait appel à un autre

fournisseur mais qui a accepté d’appliquer les conditions du marché.

Avec la société A qui livre les denrées au niveau du marché, il existe au niveau du

marché une procédure de livraison d'urgence avec la possibilité de contacter un collaborateur

24 heures sur 24.

Un bon de livraison doit être remis à la réception de la commande par le fournisseur pour

accuser réception. Le bon de réception est transmis par le magasin au service achat avec le bon

de livraison MAGH 2.

Pour les interventions au sein des services, le secteur biomédical valide le rapport

d’intervention. Le secteur biomédical, au moyen de son logiciel spécifique, suit également les

réceptions partielles.

La réception de la facture

Les factures parviennent sous format papier exclusivement à la direction qui les répartit

soit à la pharmacie ou aux services économiques, soit au service financier. La date d'arrivée est

enregistrée par un tampon dateur sur l'ensemble des factures. Elle sert de point de départ pour

la comptabilisation des délais de paiements des fournisseurs.

Afin d’apprécier le circuit d’achat depuis le bon de commande jusqu’à la réception de

la facture, différentes commandes ont été examinées. Il a été relevé, en bonnes pratiques, la

traçabilité rigoureuse des commandes du service biomédical, l’indication de la date d’arrivée

des factures au sein de l’établissement ainsi que le numéro d’inventaire et la durée

d’amortissement pour les biens amortissables relevant des services économiques. Le point

d’amélioration consiste essentiellement dans une signature systématique des bons de livraison.

La liquidation et le mandatement de la facture

Au moment de la liquidation par le service achats, la date de réception de la facture est

saisie et le délai maximum de paiement s'affiche. Les factures liquidées sont transmises par

bordereau au service financier qui effectue le mandatement par ordre d'arrivée des factures dans

un délai ne dépassant pas 30 à 40 jours après la date de réception de la facture. Le comptable

public dispose donc de 10 à 20 jours en moyenne pour procéder au paiement.

L'archivage des factures et pièces jointes

Une fois les paiements soldés, le dossier complet est constitué au service achats et conservé

pendant cinq ans pour les factures. Les marchés sont conservés beaucoup plus longtemps.

La gestion des stocks

La gestion des stocks fait l’objet d’une procédure rédigée le 5 janvier 2016. Elle

présente les différentes étapes de gestion des stocks depuis la réception jusqu’aux sorties de

stocks et éventuels retours au magasin ainsi que la réalisation des inventaires.

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Pour les principales étapes de ce processus, la procédure permet d’identifier les risques

et les « précautions / contrôles » à prévoir en regard.

Les livraisons sont programmées à des fréquences permettant de limiter les stocks en

magasin et dans les services tout en évitant les ruptures de stocks.

Les produits gérés par les services économiques font l’objet de dotations élaborées

avec les unités de soins. Elles sont régulièrement revues en fonction des évolutions des besoins.

A l’occasion des livraisons dans les unités, l’agent des services économiques vérifie le

stock existant et ajuste la livraison suivante en fonction. Ainsi, si le stock est positif une

déduction est faite lors de la livraison suivante. Si, en revanche, la dotation livrée est

insuffisante, des demandes ponctuelles en dehors des jours de livraison sont possibles sur

présentation de demandes signées et motivées par le cadre ou le référent du service. Lorsque

les écarts entre la dotation livrée et le stock résiduel dans le service sont fréquents, un échange

a lieu entre le magasinier et le cadre du service pour ajuster, le cas échéant, la dotation à la

hausse ou à la baisse. Les dépannages sont possibles, ils font l’objet de validation au niveau de

l’encadrement du service et du magasin.

Un inventaire général est réalisé une fois par an en décembre et deux inventaires

tournants par produit deux fois par an. Peu de décalage sont constatés entre l’inventaire réel et

informatique.

Un travail a été par ailleurs entrepris en début d’année de façon à optimiser davantage

le délai de rotation des stocks en travaillant sur la criticité des produits et le degré d’utilisation

par les services. Des pistes d’amélioration concernant les outils informatiques utilisés sont

également identifiées : la mise en place des préconisations de commande dans MAGH2,

l’utilisation de douchettes de lecture code barre de produits.

L’établissement s’est investi dans la gestion des stocks des services économiques et

poursuit dans ce domaine un travail permettant un suivi fin et régulier. La taille du CH est un

élément qui entre en ligne de compte pour faciliter le suivi des stocks et notamment ceux

présents dans les services de soins.

Le suivi des marchés

Le CH assure un suivi des marchés passés au moyen d’indicateurs variant selon la

nature des marchés.

Pour le marché présentant le plus fort impact budgétaire pour les services économiques

(marché passé avec la société A pour la fourniture de denrées alimentaires), les quantités livrées

sont pesées pour s’assurer que le grammage servi est conforme à celui défini dans le cahier des

charges.

En blanchisserie, un suivi d’indicateurs des consommations contractuelles a permis de

constater l’existence d’un dysfonctionnement de la pompe automatique de dosage générateur

d’une surconsommation de produits lessiviels. Dans le prolongement, 800 kg de produits ont

été réattribués.

Le suivi des transports sanitaires s’effectue par la mise en regard des factures avec un

tableau récapitulatif des modalités de prise en charge.

Pour les contrats de maintenance biomédicaux, le suivi est effectué sur la gestion de

maintenance assistée par ordinateur (GMAO).

Pour la réalisation du pôle de santé public - privé, le suivi des délais a conduit à

l’application de pénalités de retard.

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8.7 L’analyse de marchés

Quatre marchés ont fait l’objet d’une analyse détaillée :

- le marché signé avec CAHPP dans la mesure où il concerne la pharmacie,

- le marché de solution d’impression dans la mesure où il concerne l’imagerie,

- le marché concernant la restauration car deux procédures ont été déclarées sans

suite dans ce domaine,

- le marché de transports sanitaires AMISTA en raison d’un avenant de 7 500 € sur

un marché d’un montant initial de 30 000 €.

Le marché passé avec la CAHPP

L’établissement a recours à un tiers pour la réalisation des opérations requises pour la

passation des marchés depuis 2006. Depuis 2010, seule la CAHPP a répondu à la consultation

de l’établissement.

Le marché passé en 2011

La circulaire n° DHOS/F4.2004/583 du 7 décembre 2004 relative au recours aux

centrales d'achat et aux sociétés de référencement par les établissements publics de santé

distingue deux situations :

1. l'adhésion d'un établissement public de santé à une centrale de référencement privée pour

obtenir des informations sur les fournisseurs d'un marché ;

2. le recours par un établissement public de santé à une centrale de référencement privée pour

qu'elle l'assiste et le conseille sur la passation de ses marchés de fournitures ou de services ;

pour ce faire, la société doit ici se voir confier un mandat.

Si la centrale de référencement privée perçoit une rémunération en contrepartie de ses

prestations d'achat et de négociations, la convention de mandat conclue avec l'établissement de

santé est elle-même un marché public.

En raison du volume des produits pharmaceutiques achetés chaque année par le CH

qui ne lui permet pas d’obtenir les meilleures conditions du marché, d’une part, et des problèmes

d’organisation que lui poserait la passation des marchés à procédure adaptée requis, d’autre

part, l’établissement a fait le choix de confier à un tiers un mandat pour réaliser pour son compte

les opérations de passation d’un ou plusieurs marchés relevant de la pharmacie.

A cette fin, une consultation relevant de la procédure des marchés à procédure adaptée

a été lancée par avis de mise en concurrence publié au BOAMP29 le 14 avril 2011. L’objet

portait sur la conclusion d’une convention de mandat pour « la passation d’un marché de

fournitures de spécialités pharmaceutiques et de dispositifs médicaux pour le compte du centre

hospitalier de La Ciotat » pour une période allant du 1er janvier au 31 décembre 2012.

Le règlement de consultation précisait qu’au 1er janvier, l’ensemble des marchés

satisfaisant les besoins du marché devaient être signés, la mission du mandataire prenant fin à

la notification du ou des marchés. Cette précision conduit à conclure que le 1er janvier la mission

du mandataire cesse. La durée du marché avec le mandataire ne s’étendait donc pas du

1er janvier au 31 décembre 2012.

Selon l’avis d’appel à la concurrence, le délai de réponse laissé aux soumissionnaires

prenait fin le 3 mai 2011 à 12 heures. Le règlement de consultation ne prévoit pas la même date

limite de réception des offres puisqu’il fixe celle-ci au 28 avril 2011 à 12 heures.

29 Bulletin Officiel des annonces de marchés publics.

76/107

La trame de la convention de mandat était jointe à la consultation précisant les

différentes missions attendues dont le cas échéant la signature au nom et pour le compte de

l’établissement du ou des marchés de fournitures. La convention prévoyait également « à titre

accessoire » l’accès au catalogue du prestataire, s’il en existe un, comme source d’information.

Les engagements de l’établissement sont définis :

- exprimer ses besoins mentionnés en quantités minimales et maximales,

- autoriser le prestataire à agréger ses besoins avec ceux d’autres établissements

dont il serait aussi le mandataire. Dans cette hypothèse le CH accepte que le choix

soit fait par un organisme collégial susceptible de regrouper les différents

établissements et se prononçant à la majorité de ses membres. Cela ressemble à

un groupement de commandes.

La rémunération du prestataire est prévue selon les modalités de calcul suivantes : un

prix forfaitaire, un pourcentage perçu par le prestataire sur les marchés passés par

l’établissement.

Deux critères d’attribution ont été retenus : le prix de la prestation pour 30 % et la

valeur technique de l’offre pour 70 %, appréciée au regard du planning de la prestation (40 %)

et des moyens en personnel et en matériel mis à disposition de l’établissement (60 %).

L’acte d’engagement a été signé le 26 avril 2011 par le soumissionnaire et le

24 mai 2011 par le représentant légal de l’établissement.

La chambre constate que la convention de mandat signée diffère du document joint au

dossier de consultation sur plusieurs points : les opérations à réaliser par le prestataire ne

comprennent plus la signature de marché pour le compte du CH. L’engagement de

l’établissement ne concerne plus que le montant estimatif des marchés et l’expression détaillée

de ses besoins. Les points qui se rapprochaient d’un groupement de commandes, dispositif

inapplicable, ont été supprimés.

La convention signée précise que l’expression des besoins devra intervenir sur le

support du prestataire au plus tard le 31 mai 2011 laissant donc un temps très limité à

l’établissement pour effectuer cette saisie.

Le document mentionne la durée des marchés passés qui n’apparaissait pas

antérieurement : du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2013. Il est également indiqué qu’en cas

d’infructuosité, « le marché prendra fin à la notification de l’infructuosité ». La question est

alors posée des options qui resteraient possibles pour le CH compte tenu du calendrier

extrêmement contraint.

La rémunération du prestataire est définie sur la seule base d’un coût forfaitaire, soit

4 784 € TTC, pour les marchés de spécialités pharmaceutiques et dispositifs médicaux.

L’analyse de cette consultation appelle les remarques suivantes :

- une discordance entre l’avis d’appel public à la concurrence et le règlement de

consultation quant à la date limite de dépôt,

- un projet de convention qui constitue la partie centrale de la consultation revue sur

plusieurs points à sa signature (engagement des parties, modalités de

rémunération, durée des marchés passés notamment),

- une durée du marché inexacte dans l’avis d’appel à concurrence dans la mesure

où le marché avec le prestataire ne s’achève pas fin 2012 mais fin 2011,

- une absence de mention dans le dossier de consultation de la durée des marchés

passés par le CH. Celle-ci (deux ans) n’apparait que dans la convention signée,

77/107

- une obligation pour l’établissement d’indiquer une quantité minimale et maximale

de produits qui le met d’une certaine façon en difficulté dans la mesure où son

activité est très largement orientée sur la rétrocession de médicaments non

prescrits par les praticiens du CH et comprend donc une marge d’incertitude non

négligeable,

- l’accès au catalogue pour information est prévu dans la convention alors qu’il n’est

pas inclus dans l’objet de la consultation,

- un risque de difficultés en cas de déclaration d’infructuosité dans la mesure où le

calendrier de la procédure est très contraint.

Le marché passé avec la CAHPP en 2010 présentait donc des difficultés de traçabilité

entre les documents de consultation et les documents signés. A plus longue échéance (ce

dispositif dure depuis dix ans), ce mandat donné à une société de référencement peut conduire

à une perte de compétence à la pharmacie en matière de procédures de marché. Compte tenu de

l’étanchéité qui existe entre la pharmacie et les services économiques, le risque existe.

Les conventions ultérieures, pour lesquelles il est rappelé qu’aucune mise en

concurrence n’a été effectuée, se présentent sur le même modèle.

Le marché de location d’une solution d’impression DICOM Imagerie Médicale

La location d’une solution complète d’impression papier Dicom pour les équipements

d’imagerie médicale a fait l’objet d’une consultation relevant de la procédure des marchés à

procédure adaptée. Le marché incluait la reprise de deux imprimantes.

Le choix du titulaire s’est opéré sur la base de deux critères : le prix des prestations

pour 60 %, la valeur technique au regard du mémoire technique (service après-vente,

performance équipement) pour 40 %.

La durée du marché était de 48 mois à compter de la notification du marché.

Le cahier des clauses techniques particulières (CCTP) précisait que l’offre devait être

présentée sous la forme d’un coût à la page intégrant différentes prestations. Il est observé que

le CCTP comprend une erreur concernant l’évaluation des performances techniques (page 5).

Il est en effet indiqué que le critère technique correspondra à 60 % de la note alors que l’avis

d’appel à la concurrence mentionnait 40 %.

Le cahier des clauses administratives particulières (CCAP) prévoyait dans son article

5.3 la possibilité pour le CH d’acquérir « de fournitures ou prestations nouvelles qui ne seraient

pas à ce jour identifiées en les introduisant au marché par voie d’avenant ».

Dans un arrêt du 19 juin 200830, la Cour de justice des Communautés européennes a

précisé que la modification d’un marché public en cours de validité doit être considérée comme

substantielle et ne peut donc être effectuée par avenant :

- lorsqu’elle introduit des conditions qui, si elles avaient figuré dans la procédure

de passation initiale, auraient permis l’admission de soumissionnaires autres que

ceux initialement admis ou auraient permis de retenir une offre autre que celle

initialement retenue ;

- lorsqu’elle étend le marché, dans une mesure importante, à des services non

initialement prévus ;

- lorsqu’elle change l’équilibre économique du contrat en faveur de l’adjudicataire

du marché, d’une manière qui n’était pas prévue dans les termes du marché initial.

Cinq offres ont été considérées comme recevables.

30 CJCE, 19 juin 2008, Presstext Nachrichtenagentur, aff. C-454/06.

78/107

Le descriptif global des offres dans leur partie technique et financière a fait l’objet d’un

premier document. Deux autres ont apprécié les offres sur chacun des critères retenus. La

société C, classé 1er sur le critère prix n’était classé que 4ème sur le critère technique. Le marché

a été attribué à la société D classé 2ème sur le critère prix et 1er sur le critère technique. Le centre

hospitalier a retenu l’offre de base pour 41 126,4 € TTC sur quatre ans. La chambre relève que

le montant de l’offre proposée en variante dans l’acte d’engagement ne correspond pas à celle

figurant dans le rapport d’analyse des offres (65 116,80 € TTC au lieu de 48 960 € TTC). Selon

l’ordonnateur, la société avait fait une erreur matérielle de calcul sur l’option. L’option n’ayant

pas été retenue et l’offre de base étant exacte sur l’acte d’engagement « il n’a pas été jugé

nécessaire de faire une mise au point du marché en procédure MAPA ». Les deux imprimantes

ont été reprises par la société D pour un montant de 500 € TTC.

Les éléments transmis par le CH incluent un document intitulé « Avenant au contrat

société D » qui ne reprend pas la présentation habituelle des avenants. Il comprend en outre

deux pages n° 4 qui mentionnent des prix de pages supplémentaires différents. Une de ces deux

pages est signée, la signature étant précédée d’un « bon pour accord ». Aucun cachet de

l’établissement n’apparaît. Cette modification du contrat a apparemment pour objet la

« fourniture, installation, mise en service et maintenance d’une solution d’impression

gynécologie / obstétrique » pour un échographe. Elle conduit à une majoration du marché de

1 008 € TTC par an hors pages supplémentaires. Cette modification ne comporte pas de date

hormis celle du 4 décembre 2011 qui semble être la date de formulation de la proposition.

L’établissement a indiqué que ce document avait été signé par le directeur adjoint.

Sur la forme, cet avenant n’est pas recevable.

Dans sa réponse, l’ordonnateur a souscrit aux observations de la chambre en précisant

qu’il n’avait pas eu recours à l’article 5.3 susmentionné.

Le marché de fourniture de denrées alimentaires

En cinq ans, deux procédures ont été interrompues avant d’être relancées.

La déclaration d’infructuosité du marché AOO 11001

Selon la direction des affaires juridiques du Ministère de l’économie et des finances,

l’infructuosité peut être déclarée exclusivement dans les cas suivants :

- en l'absence d'offre remise ;

- si les offres remises se révèlent irrégulières, inappropriées, inacceptables.

Au cas présent, deux documents contradictoires ont été produits par le CH :

- un compte rendu de la commission technique du 29 septembre 2011 qui fait

référence à une déclaration sans suite de la procédure ;

- le formulaire du Ministère de l’économie, de l’industrie et de l’emploi (NOTI4)

signé par l’ordonnateur dans lequel la procédure est déclarée « infructueuse ».

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé

que la procédure avait été déclarée sans suite, une case ayant été « cochée par erreur ».

La déclaration sans suite du marché AOO 15001

Alors qu’il avait rencontré des difficultés liées dans une large mesure à la rédaction de

son cahier des charges en 2011, le CH a commis des erreurs de même nature en 2015. L’analyse

réalisée par la commission technique le 12 octobre 2015 illustre ce point.

79/107

En 2015, le CH a déclaré la procédure sans suite pour les motifs suivants :

- des documents donnés au niveau du cahier des charges « imprécis » (composition

de la journée alimentaire, nombre de repas servis).

- Il en est résulté « une distorsion entre le nombre de repas indiqué dans le CCAP

et le nombre de composantes proposées par chaque candidat au niveau de l'annexe

de l’acte d’engagement, distorsion rendant difficile l’analyse des offres »,

- l’absence de précision dans le cahier des charges au niveau de la ligne « mixés »

du refus de mixés « faits maison » du fait du manque de moyen logistique de

l’établissement. La même remarque s’applique aux gâteaux d’anniversaire.

La décision du caractère sans suite de la procédure a été formalisée le 12 novembre

2015, les quatre candidats qui avaient déposé une offre en ont été informés par courriers datés

du 3 novembre 2015.

Le marché de fourniture de denrées alimentaires (AOO 15002)

Ce même jour et donc avant la décision formelle de déclaration sans suite de la

procédure, le CH a fait paraître un nouvel avis d’appel public à la concurrence de façon à lancer

une nouvelle consultation. La date limite de réception des offres de cet appel d’offres a été fixée

au 17 décembre 2015 à 12 heures. Compte tenu des délais d’analyse des offres et de notification

du marché, l’établissement a prévu la possibilité de commander sur les derniers jours du marché

alors en cours (marché s’achevant le 31 décembre 2015) les produits qu’il consommerait en

début d’année 2016.

La direction des affaires juridiques précitée a précisé que « L’exécution des bons de

commande peut néanmoins se poursuivre au-delà de cette durée, notamment pour assurer la

continuité d’un approvisionnement durant le temps de l’achèvement de la procédure de

passation du marché suivant. Si un bon de commande est émis en fin d’exécution du marché, il

restera valide après l’expiration du marché en application duquel il a été émis. La durée

d’exécution des bons de commande au-delà du terme du marché doit cependant être

raisonnable ».

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé

qu’il n’avait pas recouru à cette possibilité.

Trois critères devaient permettre d’apprécier les offres : la gestion technique (25 %),

la qualité et sécurité des produits (20 %), l’évaluation financière (55 %).

Trois plis ont été reçus par l’établissement le 16 décembre 2015. Après analyse, l’offre

de la société A a été retenue essentiellement sur le critère de l’évaluation financière. Le 5 janvier

2016, le CH signait l’acte d’engagement.

Le marché passé pour la fourniture de denrées alimentaires appelle les observations

suivantes :

- une difficulté récurrente dans la rédaction du cahier des charges,

- la nécessité de relancer de nouvelles procédures dans le prolongement de celles

laissées inachevées dans des délais très contraints.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

que les déclarations sans suite avaient permis de réaliser des économies sur le poste de dépenses

« alimentation » estimées à 50 000 € entre 2015 et 2016.

80/107

Le marché de transport en VSL ou Taxi à l’hôpital de jour

La passation du marché

Le marché passé pour la durée d’une année renouvelable trois fois a été lancé en

procédure adaptée. Il a fait l’objet d’une publication au BOAMP le 28 avril 2010, la date limite

de réception des offres étant fixée au 24 mai 2010 à 12 heures.

Cet avis d’appel public à la concurrence faisait état d’un critère unique de sélection

des offres repris par le règlement de consultation : le prix. Le marché comprenait trois lots

correspondant chacun à une zone de domicile des patients (Cassis, La Ciotat et Saint Cyr / Le

Beausset).

L’analyse des offres a mis en évidence des écarts très importants. Sur un lot, une offre

était ainsi deux fois supérieure à l’autre, sur un autre, une des propositions était quasiment trois

fois supérieure à la proposition concurrente. Aucun questionnement n’est intervenu sur cet

écart. Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué que

les deux mêmes entreprises répondaient à leurs consultations. La société retenue faisant toujours

un rabais de 35 % du tarif sécurité sociale sur les ambulances et VSL, alors que la deuxième se

positionne sans rabais. La différence de prix était donc selon l’ordonnateur, « conforme aux

précédentes consultations sur les transports VSL et ambulances, et n'a donc pas suscité de

question de la part du Centre Hospitalier ».

La société des B, dont les tarifs étaient largement plus avantageux, a été retenue. Selon

l’établissement, les écarts entre les tarifs sont toujours très importants du fait de la différence

de moyens entre les entreprises, les B étant constituée d’un groupement d’ambulanciers

important.

Le cahier des charges ne permettait pas de calculer un montant global du marché. En

appliquant les tarifs unitaires du prestataire retenu au nombre de patients présents en janvier

2010 pour chacune des zones, le montant du marché sur une année ne pouvait être de 30 000 €

que si le nombre minimum de patients était transporté.

Estimation du montant annuel du marché à partir des données du cahier des charges

Nombre patients / jour en

janvier 2010

Prix en € TTC/ jour

aller et retour

Prix total en €

TTC / jour

Prix total en € TTC / an

(261 jours)

Lot n° 1 1 19 19 4 959

Lot n° 1 3 19 57 14 877

Lot n° 2 7 10 70 18 270

Lot n° 2 14 10 140 36 540

Lot n° 3 1 27,5 27,5 7 177,5

Lot n° 3 4 27,5 110 28 710

Source : CRC

L’acte d’engagement signé par la société le 20 mai par le centre hospitalier le

14 juin 2010 ne comportait pas d’indication de montant ou de nombre estimatif de trajets. Il

renvoyait à une annexe qui présentait les tarifs unitaires des transports allers et retours.

Un montant global du marché n’apparaît que dans l’avenant n° 1 signé le 18 avril 2011.

Il est alors considéré qu’il s’applique à un montant initial de 30 000 €. Dans sa réponse aux

observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur n’a pas expliqué l’absence de mention

du montant minimum dans l’acte d’engagement et a précisé le décompte suivant : « 1 trajet par

semaine zone 1 soit 19 €, 10 trajet par semaine zone 2 soit 70 €, 1 trajet par semaine zone 3

soit 27.5 €, soit 116.5 € par semaine et 30 290 € TTC par an. C'est donc à la somme minimum

de 30.290€ que le Centre Hospitalier était engagé ce qui est bien conforme au montant indiqué

dans l'avenant, et dans le cahier des charges ».

81/107

Selon la chambre, les 10 trajets retenus au titre de la zone 2 ne figurent pas dans le

cahier des charges. De plus, si la valorisation du montant hebdomadaire est cohérente,

116,50 * 52 semaines = 6 058 et non 30 290.

Sur la base d’une information donnée par la gérante de la société selon laquelle des

patients étaient transportés depuis deux communes non couvertes par le marché initial, une

commune a été ajoutée au lot n° 1 et une au lot n° 3. L’incidence financière de cet avenant

n’apparaît pas dans le corps du document. Une indication manuscrite portée sur un document

autre que l’avenant permet de déduire que le montant des transports ajoutés est estimé à 7 500 €.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a souscrit

à l’analyse de celle-ci s’agissant de la modification de l’équilibre du contrat en précisant avoir

« corrigé le problème » par une non reconduction au terme de l’année. Une telle mesure en

cours d’année aurait, selon lui, généré une désorganisation.

La résiliation du marché

Le marché a été résilié un an plus tard. Par courrier du 18 avril 2012, le CH a indiqué

à la société que le montant maximum du marché (qui n’était mentionné sur aucun document et

n’apparaissait pas dans le courrier considéré) était atteint, rendant nécessaire sa résiliation. Le

CH informait la société à cette même occasion que la future consultation qui allait être lancée

regrouperait ces transports avec les transports en ambulances, en VSL et les transports de sang

dont le marché arrivait à échéance le 1er juillet 2012.

L’analyse de ce marché appelle plusieurs remarques :

- l’acte d’engagement ne comporte aucune notion de montant global du marché ou

du nombre estimatif de trajet à réaliser,

- le montant global de 30 000 € apparaît comme montant initial du marché dans

l’avenant n° 1 sans lien avec l’acte d’engagement et sans corrélation avec la

valorisation des transports mentionnés dans le cahier des charges,

- une modification de l’équilibre du contrat est à considérer du fait de l’ajout de

communes et de l’incidence financière (7 500 € sur 30 000 € en se référant aux

chiffres de l’établissement),

- l’incidence financière de l’avenant n’apparaît pas dans le corps du document,

- le marché est résilié au motif d’un montant du marché dépassant le montant total

du marché sans explication et sans indication du montant.

Le marché des transports de patients à l’AMISTA est donc entaché d’irrégularités.

8.8 La performance de la fonction achat

Engagé dans le programme PHARE depuis 2012, le CH a indiqué avoir réalisé les

gains suivants concernant les services économiques :

Montants des gains réalisés dans le cadre du programme PHARE

Année Nombre de plans d’actions Montants des gains

2012 9 plans d’actions 78 022

2013 7 plans d’actions 80 960

2014 9 plans d’actions 68 202

2015 9 plans d’actions 20 208

Source : CH

82/107

Pour la PUI, l’évaluation de la performance de l’achat n’a pas pu être menée à ce jour.

En effet, la centrale de référencement à laquelle l’établissement adhère pour les produits

pharmaceutiques ne permet pas de connaitre les éventuels gains réalisés chaque année.

Le Plan d’Action Achats (PAA) transmis à l’ARS en décembre 2015 ne comportait

pas de données pour le médicament, en raison d’un défaut de mise à disposition de la PUI

d’outils adaptés.

Pour les achats de médicaments, il n’y a pas eu de bilan qualitatif et chiffré sur les

conséquences des prix d’achat et/ou de l’organisation de la fonction achat.

83/107

9 ANNEXES

9.1 Planning d’occupation des salles de bloc par le CH en semaine

Source : CH

8H OP 1 OP 2 OP 1 OP2 OP3 OP1 OP2 OP3 OP1 OP2 OP1 OP2

9H

10 H

11 H

GYNECO

DR D

12HPETRAKIAN

13H

14 H

15 H

16H

17 H

18 H

GYNECO

DR PECHIKOFF

ORTHO

DR PINON

GYNECO

DR PEYRONEL

LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI

ORTHO

DR FURII ET

DR DE

BELENET

GYNECO

DR D.

PETRAKIAN

VISCERAL

DR GRANGER

UROLOGIE

DR GABRIEL

ORTHO

DR FURII

GYNECO

DR M.

PETRAKIANORTHO

DR FURRI

GYNECO

DR PECHIKOFF

GYNECO

DR M.

PETRAKIAN

UROLOGIE

DR GRISONI

1 sem. sur 2

ORTHO DR

PINONVISCERAL

DR ALJUNDI

GYNECO

DR PEYRONEL

84/107

9.2 Courriers adressés par le CH à la MOE, l’OPC et l’AMO

Destinataires Motifs

MOE

Lettre du 3 décembre 2009 Demande à la MOE des explications sur les ordres de services et exige des propositions

détaillées et argumentées sur des devis

Lettre du 14 mai 2010 Défaillance des obligations de la MOE et évocation de la mise en œuvre de la

compagnie d’assurance de cette dernière afin d’ « envisager les réparations

financières auxquelles peut avoir droit le CH ».

Lettre du 8 septembre 2010 Evocation des problèmes d’inondation du bloc obstétrical pour la quatrième fois et

mise en cause de la MOE.

Lettre du 21 septembre 2010 Problèmes récurrents de climatisation et de chauffage du 4ème étage et demande

d’analyse de la situation par la MOE. « A défaut de réponse concertée et pertinente de

l’entreprise et de la maitrise d’œuvre, je me verrai dans la désagréable obligation de

saisir le juge de l’exécution du marché afin de lui demander de commettre un expert

judicaire pour déterminer l’origine de ces dysfonctionnements, les responsabilités et

les mesures à prendre pour assurer et garantir au CH un fonctionnement normal de

ces installations »

Lettre du 19 mai 2011 Critique du planning relatif au décalage des travaux de la phase 6.

Lettre du 22 juin 2011 Refus de la date de réception des travaux de la phase 5.

Lettre du 30 aout 2011 Evocation de trois défaillances majeures de la MOE :

- Propositions de dates de réception trop prématurées par rapport à la date

d’achèvement des travaux ;

- De nombreuses imprécisions dans le cahier des charges entraînant des devis

supplémentaires de la part des entreprises ;

- La régularisation tardive des OS.

Lettre du 22 décembre 2011 Critique d’un OS et du retard dans l’instruction des devis du lot n° 1 constituant « un

argument pour l’entreprise de s’exonérer de ses propres retards ».

Lettre du 24 janvier 2012 Demande d’explication sur différentes devis car « il semble tout à fait anormale que le

MO, qui s’est entourée de compétences externes spécialisées (OPC, MO et MOE) soit

dans l’obligation d’intervenir directement dans la gestion de ce chantier »

Lettre du 25 juin 2012 Désordres persistants sur les niveaux 4 et 5.

Lettre du 31 mai 2013 Rappel des obligations de la MOE.

Lettre du 29 janvier 2014 Mise en cause directe de la MOE et de l’OPC pour l’exécution tardive des travaux de

sécurité incendie.

Lettre du 3 mars 2015 Rappel de la notification des DGD selon les délais contractuels

Lettre du 7 avril 2015 Nouveau rappel au sujet des DGD et menace d’application des pénalités de retard.

OPC

Lettre du 27 septembre 2010 Exigence de remise de documents.

Lettre du 24 janvier 2012 Exigence de précisions complémentaires et demande « d’un suivi rigoureux des visas

et des ordres de service dans un souci d’avancement de chantier ».

Lettre du 25 juin 2012 Demande de justification des pénalités de retard

Lettre du 4 février 2014 Point sur la situation du chantier et mise en cause directe par le CH. « comme nous

l’avons indiqué au MOE nous vous tenons collectivement, en bonne partie

responsables de La non-exécution à ce jour des travaux de sécurité incendie

commandés par l’OS n°77…../ce travail de suivi qui est le centre de votre mission

n’est visiblement pas fait car comment expliquer, votre silence depuis plus d’un an et

votre absence à la dernière réunion de la MO du 14 janvier 2014 pour tenter de

débloquer la situation ».

Lettre du 27 mai 2015 Demande de réponses aux mémoires en réclamation concernant les DGD / « si vous

ne remplissez plus votre rôle d’OPC, en particulier dans l’analyse des retards, qui

engendrent des pénalités financières très importantes pour les entreprises, nous nous

laissons la possibilité de faire exécuter vos missions par un autre prestataire à vos

frais ».

Assistance à MO

Lettre du 7 juin 2007 Evoquée supra.

Lettre du 19 juillet 2011 Demande d’étude de l’avenant au marché de MOE.

85/107

Lettre du 31 août 2011 Rappel de divers manquements « une nouvelle fois, je trouve regrettable que ce soit le

MO qui se trouve devant la nécessité de rappeler à chacun ses obligations et je coptais

sur votre expertise pour nous conseiller sur la conduite à tenir en cas de carence de

l’un ou l’autre des intervenants. »

Lettre du 5 décembre 2013 Demande de précision de la phase 9 en soulignant la possibilité d’une assistance

juridique complémentaire restée lettre morte « au vu de tous ces éléments je vous

demande de nous apporter le concours auquel nous avons droit en termes d’assistance

technique et juridique sur ce chantier et d’exercer votre mission décrite dans votre

marché ».

Lettre du 24 mars 2015 Application des pénalités au MOE « je suis une nouvelle fois dans l’obligation de

mettre en évidence l’absence de réactivité et parfois la carence du MOE au niveau des

opérations administratives de clôture du chantier de pôle de santé en particulier au

niveau de l’établissement des DGD…./cette situation laisse à penser, au vu de ces deux

éléments que le maitre d’œuvre ne s’occupe plus du tout de la fin de ce chantier. Au vu

de tous ces éléments je vous demande d’appliquer les dispositions contractuelles du

CCAP du marché de MOE ».

Source : ordonnateur

86/107

9.3 Evolution du taux de rattachement des dépenses (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

C/ 408 61 586,00 164 606,00 166 937,00 81 184,00 103 579,00 523 106,60

H60 3 914 365,08 4 077 024,25 3 617 620,13 3 920 559,89 3 784 237,00 3 349 248,77

H61 1 411 239,25 1 484 760,81 1 531 968,64 1 561 111,33 1 504 134,65 1 442 367,71

H62 1 085 228,05 1 309 961,89 1 120 076,01 1 235 271,87 1 359 879,63 1 372 274,12

EHPAD 1 60 291 177,52 289 703,04 278 260,30 271 237,08 271 554,44 259 838,60

EHPAD 1 61 72 233,03 68 944,48 97 636,61 104 489,55 107 873,58 118 532,54

EHPAD 1 62 955 892,73 894 285,23 981 632,77 907 098,98 512 298,28 970 296,91

EHPAD 2 60 130 794,63 109 971,47 121 822,08 127 832,91 133 406,67 111 933,53

EHPAD 2 61 35 727,19 38 253,59 37 471,83 40 758,25 70 475,80 57 192,74

EHPAD 2 62 484 569,48 434 789,07 555 893,24 492 568,99 554 203,74 699 003,19

SSIAD 60 10 786,06 7 094,33 7 829,76 6 967,85 7 310,65 6 769,26

SSIAD 61 34 963,87 39 266,52 30 212,51 23 939,80 22 592,22 23 165,44

SSIAD 62 57 051,66 60 449,14 94 040,45 133 050,37 130 845,37 121 516,22

Total C/ 60,61,62

(budget H) 6 410 832,38 6 871 746,95 6 269 664,78 6 716 943,09 6 648 251,28 6 163 890,60

Taux rattachement H 0,96 % 2,40 % 2,66 % 1,21 % 1,56 % 8,49 %

TOTAL C/ 60,61,62 tous

budgets 8 484 028,55 8 814 503,82 8 474 464,33 8 824 886,87 8 458 812,03 8 532 139,03

Taux rattachement tous

budgets 0,73 % 1,87 % 1,97 % 0,92 % 1,22 % 6,13 %

Source : Comptes financiers 2010-2015

87/107

9.4 Evolution des produits de titre 1 (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

73111

Produits de la

tarification des

séjours 15 569 044,61 16 075 495,99 16 281 118,51 16 911 089,14 16 538 452,79 17 126 539,76

73112

Produits des

médicaments

facturés en sus

des séjours 59 382,90 27 354,39 21 526,68 27 852,98 32 731,33 43 996,97

73113

Produits des

dispositifs

médicaux

facturés en sus

des séjours 152 839,38 184 237,89 185 132,23 224 470,16 194 678,80 206 986,90

73114

Forfaits

annuels 1 465 401,00 1 294 023,00 1 467 743,00 1 467 743,00 1 639 395,00 1 639 395,00

73117

Dotation

annuelle de

financement 867 350,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

73118

Dotations

MIGAC 2 691 821,00 3 429 024,00 5 355 779,00 455 491,00 290 485,00 1 062 982,00

7312

Produits des

prestations

faisant l’objet

d’une

tarification

spécifique 2 138 054,38 2 349 365,59 2 489 980,14 2 467 693,82 2 604 760,45 2 653 595,56

7471 FIR 1 769 887,06

Source : Comptes financiers et balance des comptes 2015

9.5 Exhaustivité du recueil de l’activité

2013 2014 2015

Janvier 65,00 % Janvier 79,00 % Janvier 67,00 %

Février 88,00 % Février 86,00 % Février 75,00 %

Mars 86,60 % Mars 89,00 % Mars 81,50 %

Avril 86,60 % Avril 89,00 % Avril 82,00 %

Mai 87,00 % Mai 87,00 % Mai 82,00 %

Juin 86,00 % Juin 87,00 % Juin 80,00 %

Juillet 86,00 % Juillet 89,00 % Juillet 82,00 %

Août 84,86 % Août 91,00 % Août 88,00 %

Septembre 89,00 % Septembre 92,91 % Septembre 90,00 %

Octobre 91,00 % Octobre 92,00 % Octobre 92,00 %

Novembre 96,00 % Novembre 92,00 % Novembre 93,00 %

Décembre 100,00 % Décembre 100,00 % Décembre 100,00 %

Source : CH

88/107

9.6 Décalage facturation T2A des séjours (2010 et 2015)

Mois de sortie

Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM

Mois de

transmission 1 106 960,31 . . . . . . . . . . .

Janvier

Février 44 194,05 1 035 134,40 . . . . . . . . . .

Mars 4 067,35 62 188,89 1 136 181,47 . . . . . . . . .

Avril 1 426,36 2 125,31 71 842,04 988 204,39 . . . . . . . .

Mai -1 652,31 9 261,27 19 299,52 145 164,36 1 033 152,49 . . . . . . .

Juin 4 653,27 -7 401,93 3 394,97 15 647,33 161 083,26 940 504,15 . . . . . .

Juillet 233,18 616,37 -543,12 7 047,30 33 599,11 276 035,58 805 736,78 . . . . .

Août -446,81 0 1 705,66 -1 442,47 2 284,56 13 996,35 333 807,43 974 449,16 . . . .

Septembre 34,87 -3 156,48 4 585,55 1 967,72 7 937,05 10 866,15 16 012,31 106 097,12 939 901,38 . . .

Octobre 1 637,21 0 3 939,17 1 836,85 840,37 -4 137,96 3 669,17 75 696,94 122 045,79 876 087,44 . .

Novembre 0 0 3 753,13 3 023,61 12 725,73 1 768,16 9 584,37 2 573,88 62 983,78 313 973,89 882 373,78 .

Décembre -171,92 125,95 3 661,27 1 251,83 -3 300,01 -5 282,43 6 084,62 6 070,05 10 622,40 33 953,65 309 190,46 1 311 187,56

Total 1 160 935,55 1 098 893,78 1 247 819,67 1 162 700,92 1 248 322,57 1 233 749,99 1 174 894,67 1 164 887,15 1 135 553,36 1 224 014,98 1 191 564,24 1 311 187,56

Source : Rapport du DIM 2010

89/107

Décalage facturation T2A des séjours (2015)

Mois de sortie

Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM Montant AM

Mois de

transmission 725 270,70 . . . . . . . . . . .

Janvier

Février 314 019,22 559 383,28 . . . . . . . . . .

Mars 76 087,53 331 006,84 663 813,62 . . . . . . . . .

Avril 5 036,39 79 219,51 207 930,51 469 995,86 . . . . . . . .

Mai 5 628,02 85 292,45 259 613,71 341 801,79 641 589,20 . . . . . . .

Juin 30 036,42 32 297,30 103 996,59 222 652,38 134 896,59 668 634,77 . . . . . .

Juillet 0 10 337,16 2 226,13 100 598,06 183 665,46 339 696,86 559 867,55 . . . . .

Août 10 769,06 49 043,88 46 386,42 115 031,68 176 780,52 252 605,78 533 183,25 715 480,65 . . . .

Septembre 2 378,01 8 561,07 29 171,78 23 493,21 35 442,19 83 980,89 124 344,19 175 475,61 736 219,26 . . .

Octobre -575,79 12 285,70 1 894,07 18 020,22 33 302,81 81 221,39 124 718,43 186 016,28 156 314,47 958 595,54 . .

Novembre 14 528,55 2 55,74 14 744,99 3 486,53 20 940,28 7 905,88 70 002,30 60 408,91 101 276,22 196 041,20 923 189,36 .

Décembre 35 842,01 32 618,92 21 004,57 22 202,11 16 628,18 55 237,57 38 026,22 131 857,00 214 397,00 220 751,48 432 166,89 1 437 946,67

Total 1 219 020,12 1 202 601,85 1 373 782,40 1 317 281,85 1 243 245,25 1 489 283,16 1 450 141,94 1 269 238,45 1 208 206,95 1 375 388,22 1 355 356,25 1 437 946,67

Source : Rapport du DIM 2015

90/107

9.7 Evolution des produits de titre 3 (en €)

Comptes Libellés 2010 2011 2012 2013 2014 2015

70 Ventes de

produits

fabriqués,

prestations de

services,

marchandises et

produits des

activités annexes

(sauf 7071, 7087

et 709)

208 814 336 653 461 254 506 553 436 266 518 503

7071 Rétrocession de

médicaments

591 744 731 958 833 000 991 912 1 086 759 1 071 070

7087 Remboursement

de frais par les

CRPA

1 680 276 1 510 597 1 738 937 1 650 610 1 652 113 1 662 015

74 Subventions

d’exploitation et

participations 38 385 110 582 478 865 1 838 411 1 982 820 1 837 227

75 Autres produits

de gestion

courante

1 447 791 1 332 451 1 532 691 1 827 065 1 980 212 1 845 107

76 Produits

financiers 1 500 Non ouvert Non ouvert Non ouvert Non ouvert Non ouvert

77 Produits

exceptionnels 121 781 133 842 361 570 111 464 417 592 97 452

Dont

775 Produits des

cessions

d'éléments

d'actif

Non ouvert Non ouvert 96 Non ouvert 335 420 840

78 Reprises sur

amortissements,

dépréciations et

provisions

390 052 643 777 275 571 69 580 143 431 240 883

Source : Comptes financiers et balance des comptes 2015

91/107

9.8 Détermination de la CAF brute et de la CAF nette (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Evolution

2015/2010

Résultat des comptes

de résultat -570 043,65 -310 447,04 2 742 890,93 -391 529,23 105 601,56 569 008,18

+ Dotations aux

amortissements,

dépréciations et

provisions (C68)

4 116 388,46 3 931 247,04 3 456 538,46 3 542 743,53 3 005 139,93 3 255 266,32

- Reprises sur

dépréciations et

provisions (C78)

390 051,94 643 776,84 275 570,71 69 580,00 143 431,00 1 272 802,16

+ Valeur comptable

des éléments d'actifs

cédés (C675)

0,00 0,00 489,32 167,57 218 885,99 459,82

- Produits des cessions

d'éléments d'actifs

(C775)

0,00 0,00 95,68 0,00 335 420,00 840

- Quote-part des

subventions

d'investissements virée

au résultat de

l'exercice (C777)

219 371,00 253 016,00 253 016,00 253 015,40 164 656,15 0

CAF/IAF 2 936 921,87 2 724 007,16 5 671 236,32 2 828 786,47 2 686 120,33 2 551 092,16 -13,14 %

-Aides exceptionnelles

ARS 300 000,00 700 000,00 3 500 000,00 770 000,00

CAF retraitée 2 636 921,87 2 024 007,16 2 171 236,32 2 828 786,47 2 686 120,33 1 781 092,16 -32,46 %

Source : Comptes financiers et notifications budgétaires ARS

Couverture par la CAF du remboursement des annuités d’emprunts (2010-2015)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

CAF 2 936 922 2 724 007 5 671 236 2 828 786 2 686 120 2 551 092

CAF retraitée 2 636 922 2 024 007 2 171 236 2 828 786 2 686 120 1 781 092

Annuités d'emprunt hors

CLTR 2 479 798 2 753 885 2 601 433 3 101 861 3 257 382 3 231 764

CAF nette 457 124 -29 878 3 069 803 -273 075 -571 262 - 680 672

CAF nette retraitée 157 124 -729 878 -430 197 -273 075 -571 262 - 1 450 672

Source : Comptes financiers

92/107

9.9 Nombre d’emplois aidés par service

SERVICE 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Emplois

aidés

Effectif

total

Emplois

aidés

Effectif

total

Emploi

s aidés

Effectif

total

Emplois

aidés

Effectif

total

Emplois

aidés

Effectif

total

Emplois

aidés

Effectif

total

pool soignant 2,73 21,31 0,44 22,86 1,35 22,24 1,75 17,30 2,89 14,06 3,44 16,27

brancardage 0,00 0,00 0,00 0,00 1,60 8,15 1,08 8,20 1,19 8,00 0,88 7,96

direction des

services eco 0,00 6,19 0,00 6,11 0,00 5,35 0,00 5,35 0,00 4,76 1,00 5,06

direction du

personnel 0,85 7,45 0,07 6,62 0,00 7,68 0,00 6,62 0,00 5,85 0,00 5,85

finances

comptabilité 0,83 4,69 0,12 3,86 0,72 4,58 1,00 4,85 1,17 4,89 1,05 4,74

gestion clientèle 1,02 6,75 0,50 6,45 0,57 6,05 1,45 7,45 0,98 7,40 0,94 9,31

service social 0,35 2,31 0,00 2,35 0,00 2,69 0,00 3,02 0,92 3,69 0,97 3,48

équipe hygiène 3,08 11,79 1,02 13,04 2,64 13,73 3,00 13,44 3,97 13,07 3,86 13,11

archives médicales 0,00 1,00 0,08 1,08 0,88 2,00 0,00 2,00 0,00 1,41 0,00 1,09

blanchisserie 1,67 10,68 0,43 13,06 0,00 13,02 1,51 12,18 1,41 11,59 1,49 10,17

cuisine 1,81 17,52 0,69 16,11 1,17 15,53 1,55 15,06 1,00 15,50 1,10 15,53

ateliers 0,90 9,80 0,50 10,20 0,00 8,54 3,58 12,83 3,46 12,60 2,67 11,38

jardins 0,57 1,65 0,14 1,85 0,00 1,35 0,00 0,85 0,00 0,85 0,00 0,85

communication 1,00 4,00 0,18 4,00 0,00 3,88 0,00 3,01 0,00 3,20 0,00 3,00

urgences 2,32 29,65 0,36 31,12 0,00 24,96 0,00 25,49 0,00 28,42 0,00 29,14

médecine a 2,64 29,01 0,68 28,47 0,21 29,54 2,06 33,67 3,19 37,00 2,29 36,76

médecine b 0,00 25,43 0,00 24,83 0,00 27,95 1,00 26,15 1,16 25,43 1,00 24,01

surveillance

continue 0,00 14,83 0,00 14,05 0,00 14,28 0,00 14,94 0,00 13,32 1,00 14,63

hôpital domicile 0,92 15,39 0,00 12,96 0,00 10,69 0,00 11,54 0,00 10,91 0,00 11,20

chirurgie

polyvalente 1,37 26,12 0,45 25,62 0,32 27,07 1,33 30,05 4,61 28,54 3,90 28,22

gynécologie 0,25 10,70 0,14 11,17 0,77 12,15 1,68 10,51 0,16 4,64 0,00 1,35

obstétrique 0,00 23,65 0,00 23,82 0,00 23,63 0,00 23,83 2,38 28,53 1,67 28,70

consultations

obstétriques 0,00 1,00 0,00 1,00 0,50 1,73 0,00 2,00 0,00 2,00 0,00 2,00

consultations

externes 0,81 0,98 0,16 0,75 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,83 0,00 1,25

consultations

mémoire 0,57 0,76 0,07 0,27 0,00 0,20 0,00 0,33 0,00 0,37 0,00 0,37

liaison addictologie 0,25 0,63 0,12 2,04 0,47 1,39 0,57 2,03 0,52 1,78 0,57 1,82

Lou cigalou 3,20 36,54 0,48 35,34 1,25 36,73 3,60 35,12 4,23 38,41 3,83 36,71

rayon de soleil 6,07 67,47 2,09 68,30 5,26 70,33 9,19 66,93 9,24 71,25 9,96 70,84

pole activités soins

adaptés 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,28 0,67 1,97

SSIAD 0,08 11,15 0,00 11,69 0,00 11,96 0,00 10,37 0,00 11,46 0,00 10,91

autre (radio, labo,

bloc…) 0,00 108,37 0,09 99,18 0,06 93,44 0,04 91,62 0,86 94,14 1,07 95,11

Total 33,30 506,82 8,81 498,2 17,77 500,84 34,38 496,74 43,34 505,18 43,36 502,79

Rapport Contrats

aidés/Effectif

global

777 2% 4% 7%

7 % 2 % 4 % 7 % 9 % 9 %

Source : CH

93/107

9.10 Montant annuel (en € HT) des achats par type de procédure

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Montant annuel total 2 943 866 4 356 274 3 255 167 2 525 358 2 860 233 2 674 110

Appels d'offres (Pôle de santé) 777 196 911 601 452 553 27 937 26 524 43 472

Appels d'offres 532 018 583 906 1 054 576 740 182 737 583 511 123

MAPA (Pole de santé) 67 450 94 138 19 745 225 262 10 480 4 153

MAPA 151 429 294 316 355 547 271 409 435 162 416 390

MAPA pharmacie 443 261 604 006 528 396 524 592 675 389 638 718

Négociés sans publicité ni mise en

concurrence 163 114 226 063 184 302 184 302 198 455 161 733

Négociés avec publicité et mise en

concurrence 0 0 0 0 0 0

Procédures d’achat hors code des

marchés publics (exclusions, etc,..) 0 0 0 0 0 0

Resah-IDF 0 0 0 0 0 0

UniHA 0 0 24 894 163 827 184 053

UGAP 503 519 1 268 536 338 986 214 137 143 693 216 875

Groupements d’achats (avec

personnalité morale propre) 114 330 173 690 99 368 101 356 137 539 146 793

Groupements d’achats (sans

personnalité morale propre) 191 548 200 017 221 695 211 287 331 582 350 800

Autres 0 0 0 0 0 0

Source : CH

9.11 Périmètre des achats de la pharmacie

Données 2010 2011 2012 2013 2014 2015 varia° moy

évo°

2010-

2015

Nombre de

molécules

référencées

901 907 833 915 850 876 -0,6% -2,8%

Nombre de

fournisseurs 78 80 79 80 74 80 0,5% 2,6%

Dépenses Achats

de médicaments

TTC

1 354 801,34 1 451 172,77 1 476 173,53 1 608 340,58 1 636 105,27 1 591 328,49 3,3 % 17,5 %

dont achats

médicaments

génériques

NC NC NC NC NC NC

dont achats

produits

rétrocédés

547 030,15 669 592,23 861 582,98 956 688,39 1 059 029,27 1 039 122,22 13,7 % 90,0 %

Montant de

l'enveloppe

médicaments

onéreux

41 319,56 21 140,15 25 718,93 24 752,51 28 674,61 39 498,56 -0,9 % -4,4 %

Chiffre d'affaires

médicaments

rétrocédés TTC

591 744,00 731 958,03 833 000,00 991 912,41 1 086 758,63 1 071 070,34 12,6 % 81,0 %

Nombre total de

lots appelés 589 629 586 586 697 697 3,4 % 18,3 %

Nombre de lots

contenant un

appel aux

génériques

133 145 161 161 205 205 9,0 % 54,1 %

Nombre de lots

où un générique

est retenu

59 71 75 75 126 126 16,4 % 113,6 %

Source : CH

94/107

Nombre de procédures du service de pharmacie

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Médicament 92 106 99 94 110 103

DMS 35 39 29 28 35 37

Prothèses 12 12 GCS GCS GCS GCS

TOTAL 139 157 128 122 145 140

Source : CH

Nombre de marchés concernant la pharmacie

2010 2011 2012 2013

Concurrence Monopole Concurrence Monopole Concurrence Monopole Concurrence Monopole

56 36 68 38 63 36 58 36

92 106 99 94

2014 2015 2016

Concurrence Monopole Concurrence Monopole Concurrence Monopole

63 47 62 41 67 40

110 103 107

Source : CH

Marchés de la pharmacie – Montants maximum en € HT

2010 2010 2012 2013

Concurrence Monopole Concurrence Monopole Concurrence Monopole Concurrence Monopole

333 529,02 163 113,52 438 314,90 226 063,49 395 572,04 184 301,66 377 381,72 184 301,66

496 642,54 664 378,39 579 873,70 561 683,38

2014 2015 2016

Concurrence Monopole Concurrence Monopole Concurrence Monopole

438 832,66 198 455,36 394 680,21 161 733,01 381 904,73 170 573,70

637 288,02 556 413,22 552 478,43

Source : CH

95/107

9.12 Calendrier de mise en œuvre et état d’avancement de la politique achat

Etapes projets Dates Commentaires Avancement Observations CRC

Formation marchés

publics Septembre 2012

Axe management :

rappel des fondements

et des grandes règles

du code des marchés

publics

Réalisé

Les pistes

d’amélioration suite à

l’auto-diagnostic

faisaient état d’une

actualisation annuelle

des compétences en

marchés publics par

une formation sur la

mise à jour de la

réglementation : une

seule convention a été

transmise concernant

une formation suivie

en septembre 2012.

Désignation d’un

cadre de santé : lien

service achat et

services de soins

Février 2013 Réunion de la

commission PH

Réunion à

programmer

Un cadre de santé a été

désigné dont la fiche

de poste a été

transmise

Cartographie des

achats Février 2013

Définition des filières

et des segments à

partir de la M21

Réalisée

Elle a été réalisée en

2013 et actualisée en

2015

Identification des

segments d’activité

importants

Février 2013 A partir de la

cartographie

Réalisé

Fait

Réunion des acheteurs Février – mars 2013 Mise en œuvre de la

politique 2012 - 2015

Réunion à

programmer

Deux listes sont

établies compte tenu

des faibles moyens

dont dispose

aujourd’hui

l’établissement en

investissement : une

liste des priorités

établie avec le cadre de

santé et la cellule des

marchés et une liste

des demandes en

attente.

Elaboration d’une

nomenclature propre

au CH de La Ciotat

2014

Sur la base de la

nomenclature

nationale intégrée dans

MAGH 2

En cours

Une nomenclature a

été établie mais jamais

intégrée dans MAGH 2

qui a supprimé ce

module depuis que les

nomenclatures ne sont

plus une obligation.

Déploiement du

programme PHARE 2013

Création des fiches

actions Réalisé

Suivi du programme

PHARE 2014

Suivi des fiches

actions En cours

Source : CH, observations CRC

96/107

9.13 Les dix premières spécialités rétrocédées

rang spécialité

2010

montant

TTC 2010

spécialité

2011

montant

TTC 2011

spécialité

2012

montant

TTC 2012

spécialité

2013

montant

TTC 2013

spécialité

2014

montant

TTC 2014

spécialité

2015

montant

TTC 2015

varia°

moy

montant

évo°

2010-

2015

montant

1 Alfalastin 1

g inj 116 262,54

Alfalastin 1

g inj 131 017,77

Alfalastin 1

g inj 131 017,77

Wilfactin

1000UI inj 196 644,6

Wilfactin

1000UI inj 262 192,8

Wilfactin

1000UI inj 172 971,66 8 % 49%

2 Truvada

200mg cp 51 276,36

Wilfactin

1000UI inj 131 096,4

Wilfactin

1000UI inj 190 089,78

Vyndaqel

20mg cp 137 835

Vyndaqel

20mg cp 180 793,55

Tracleer

125mg cp 94 793,85 13 % 85%

3 Revlimid

25mg gel 34 238,81

Truvada

200mg cp 34 789,76

Tracleer

125mg cp 51 790,93

Alfalastin 4

g inj 70 951,14

Refacto

2000UI inj 58 809,6

Advate

2000UI inj 73 512 17 % 115%

4 Revlimid

15mg gel 27 235,34

Revlimid

10mg gel 33 197,7

Zytiga

250mg cp 50 539,5

Tracleer

125mg cp 62 056,49

Factane

500UI inj 55 030,3

Alfalastin 4

g inj 63 442,84 18 % 133%

5 Atripla cp 23 623,54 Atripla cp 32 886,18 Factane

500UI inj 45 301,77

Factane

500UI inj 60 647,4

Alfalastin 4

g inj 51 199,13

Factane

500UI inj 61 949,26 21 % 162%

6 Revlimid

10mg gel 22 131,82

Tracleer

125mg cp 32 626,01

Victrelis

200mg gel 40 137,5

Refacto

2000UI inj 58 809,6

Tracleer

125mg cp 46 390,45

Refacto

2000UI inj 44 107,2 15 % 99%

7 Tracleer

125mg cp 21 355,11

Tracleer

62,5mg cp 30 846,41 Atripla cp 35 020,97

Alfalastin 1

g inj 58 050,88

Alfalastin 1

g inj 40 012,09

Tecfidera

240mg gel 44 030,62 16 % 106%

8 Thalidomide

50mg gel 20 915,88

Isentress

400mg cp 17 780,11

Truvada

200mg cp 31 948,11

Revlimid

10mg gel 43 511,17

Isentress

400mg cp 29 573,09

Noxafil

40mg/ml

flac

40 611,68 14 % 94%

9 Isentress

400mg cp 20 621,03

Noxafil

40mg/ml

flac

14 263,37 Tracleer

62,5mg cp 29 541,38 Atripla cp 24 686,33

Tracleer

32mg cp 26 219,44

Tracleer

32mg cp 31 765,86 9 % 54%

10 Tracleer

62,5mg cp 16 609,6

Kaletra

200mg cp 13 465,28

Noxafil

40mg/ml

flac

27 230,07 Tracleer

62,5mg cp 24 202,56

Tracleer

62,5mg cp 24 202,56

Imbruvica

140mg gel 31 017,45 13 % 87%

total 354 270,03 471 968,99 632 617,78 737 395,17 774 423,01 658 202,42 13 % 86%

Source : CH

97/107

9.14 Tableau annuel des 20 premières spécialités en coût TTC

rang spécialité

2010 coût TTC

2010 spécialité

2011 coût TTC

2011 spécialité 2012

coût TTC 2012

spécialité 2013 coût TTC

2013 spécialité

2014 coût TTC

2014 spécialité 2015 coût TTC 2015

1 Alfalastin 1g

inj 115 645,95

Wilfactin

1000 UI inj 131 096,4 Wilfactin 1000 UI inj 190 089,78 Wilfactin 1000 UI inj 196 644,6

Wilfactin

1000 UI inj 262 192,8

Wilfactin 1000

UI inj 172 971,66

2 Truvada 200mg cp

52 170,16 Alfalastin 1g inj

131 017,78 Alfalastin 1g inj 131 017,79 Vyndaqel 20mg cp 137 835,01 Vyndaqel 20mg cp

180 793,57 Tracleer 125mg cp

94 793,85

3 Paracétamol

1g inj 40 946,62

Truvada

200mg cp 34 789,76 Tracleer 125mg cp 52 308,83 Alfalastin 4g inj 70 951,15

Refacto

2000UI inj 58 809,6

Advate 2000UI

inj 73 512

4 Revlimid 25mg gel

34 238,88 Atripla cp 33 601,09 Zytiga 250mg cp 50 539,5 Tracleer 125mg cp 64 074,58 Factane 500UI inj.

55 030,3 Alfalastin 4g inj 63 442,91

5 Perikabiven

900 1.5 L inj 31 348,71

Revlimid

10mg gel 33 197,76 Factane 500UI inj. 45 301,79 Factane 500UI inj. 60 647,4

Alfalastin

4g inj 51 199,16

Factane 500UI

inj. 61 949,26

6 Tegeline 10g

inj 29 581,58

Tracleer

125mg cp 32 626,05 Victrelis 200mg cp 40 137,51 Refacto 2000UI inj 58 809,6

Tracleer

125mg cp 48 407,42

Tecfidera 240mg

gel 47 553,07

7 Revlimid

15mg gel 27 235,39

Paracétamol

1g inj 32 497,47 Atripla cp 35 021,01 Alfalastin 1g inj 58 050,95

Alfalastin

1g inj 40 012,13

Refacto 2000UI

inj 44 107,2

8 Isentress

400mg cp 22 220,93

Tracleer

62.5mg cp 30 846,46 Truvada 200mg cp 32 010,41 Paracétamol 1g inj 38 198,31

Mifegyne

cp 31 855,2

Noxafil 40mg/ml

fl 40 611,71

9 Atripla cp 22 191,81 Perikabiven

900 1.5 L inj 26 474,72 Tracleer 62.5mg cp 29 541,41 Revlimid 10mg gel 36 259,34

Isentress

400mg cp 30 780,21 Tracleer 32mg cp 31 765,86

10 Lovenox

4000UI inj 22 163,07

Levofloxacine

500mg inj 24 698,08 Noxafil 40mg/ml fl 27 230,07 Mifegyne cp 29 404,8

Tracleer

32mg cp 26 219,48

Imbruvica

140mg gel 31 017,46

11 Revlimid

10mg gel 22 131,83

Lovenox

4000UI inj 23 341,5 Revlimid 10mg gel 25 820,54 Tracleer 62.5mg cp 26 219,47

Tracleer

62.5mg cp 24 202,57 Revatio 20mg cp 26 519,33

12 Mifegyne cp 22 053,6 Mifegyne cp 20 828,4 Isentress 400mg cp 22 223,13 Atripla cp 26 057,86 Atripla cp 23 928,36 Tracleer 62.5mg

cp 26 219,45

13 Tracleer

125mg cp 21 948,35

Isentress

400mg cp 17780,71 Lovenox 4000UI inj 21 963,53 Isentress 400mg cp 25 475,77

NaCl 0.9%

50ml poche 22 811,84 Vfend 200mg cp 25 935

14

Kanokad

250UI/10ml

inj

17 278 Revatio 20mg cp

16415,05 Paracétamol 1g inj 20 113,66 Lovenox 4000UI inj 23 429,61 Truvada 200mg cp

22 623,73 Mifegyne cp 24 504

15 Tracleer 62.5mg cp

16 609,62 NaCl 0.9% 50ml poche

15641,61 Tracleer 32mg cp 16 728,29 Inlyta 5mg cp 22 870,43 Vfend 40mg/ml fl

18 895,61 Isentress 400mg cp

20 677,48

16 Levofloxacin

e 500mg inj 16 314,29

Noxafil

40mg/ml fl 14263,37

Kanokad 250UI/10ml

inj 16 352,66 Tracleer 32mg cp 20 168,9

Lovenox

4000UI inj 18 700,56

Lynparza 50mg

gel 19 115,08

17 Adixone 50mcg cp

14 444,5 Tegeline 10g inj

14145 Mifegyne cp 15 927,6 Propess 10mg 19 308,45 Vfend 200mg cp

18 639,98 Atripla cp 18 610,89

18 NaCl 0.9%

50ml poche 14 321,77

Kaletra

200mg cp 13465,28 Refacto 2000UI inj 14 702,4 Truvada 200mg cp 18 373,34

Revatio

20mg cp 17 339,59

Lovenox 4000UI

inj 18 357,09

19 Reyataz

200mg gel 13 158,75

Adixone

50mcg cp 11968,65

Perikabiven 900 1.5 L

inj 13 958,9 NaCl 0.9% 50ml poche 16 676,5

Paracétamol

1g inj 17 124,82

Kanokad

250UI/10ml inj 18 162,7

20 Reyataz

300mg gel 11 769,64

Revlimid

15mg gel 11672,31 Tractocile 37.5mg inj 13 509,91 Revlimid 25mg gel 16 605,82

Kanokad

250UI/10ml inj

14 367,92 Volibris 5mg cp 16 871,01

total 567 773,45 670 367,45 814 498,72 966 061,89 983 934,85 876 697,01

Source : CH

98/107

9.15 Prescripteurs des spécialités pharmaceutiques rétrocédées par le CH

Identifier par un "X" la catégorie de

prescripteur concernée

Spécialités rétrocédées Quantités Prix d'achat total TTC Prescripteur Hospitalier

CHLC

Hospitalier

hors CHLC

Médecin

de ville

Advate 1000 UI inj 15 11 026,80 APHM X

Advate 1500 UI inj 15 16 540,20 APHM X

Advate 2000 UI inj 50 73 512,00 APHM X

Alfalastin 1 g inj 6 2 721,22 Nice X

Alfalastin 4 g inj 35 63 442,84 Nice X

Ametycine 40 mg inj 98 7 857,64 urologues X

Amikacine 1 g inj 663 2 835,01 APHM X

Amikacine 500mg inj 80 186,57 APHM X

Atripla cp 960 21 269,52 Paris

Aubagne X

Cefoxitine 2g inj 21 257,29 X

Contramal 100mg inj 27 5,17 Clinique La Ciotat X

Débridat inj 307 297,30

APHM

H. Europeen

IPC

St Joseph

X

Decorenone 50mg gel 1 414 2 598,63 Toulon X X

Decorenone 50mg gel 728 1 337,90 X

Decorenone buv 360 698,34 APHM X

Dexamethasone 20mg inj 6 18,99 IPC X

Diphantoine 100mg cp 6 278 571,69 APHM

H. Gastaut X X

Elmiron 100mg gel 1200 4 766,04 APHM

Aix en Prov X

Emtriva 200mg gel 330 1 493,58 Aubagne X

Eviplera cp 120 2 699,81 APHM X

Exviera 250 mg cp 56 1 157,81 Clinique

La Ciotat X

Factane 500 UI inj 180 61 949,26 APHM X

Fluconazole 100mg inj 10 12,17 APHM X

Fluconazole 400mg inj 49 69,49 APHM

Clinique Vert Côteau X

Gammanorm 20ml inj 12 1 819,41 APHM X

Ikervis collyre opthadose 900 3 369,29 ophtalmo X

Imbruvica 140mg gel 450 31 017,45 IPC X

Imnovid 2mg gel 21 9 112,42 Toulon X

Imnovid 3mg gel 21 9 112,42 Toulon X

Isentress 400mg cp 2 160 19 393,56

Toulon

St Joseph

Aubagne

X X

Kaletra 200/50 cp 424 1 462,05 X

Kivexa cp 540 6 423,66

APHM

Toulon

St Joseph

X X

Lynparza 50mg gel 1 344 19 115,07 IPC X

Midazolam 5mg inj 60 0,14 Clinique Beauregard X

Midazolam 5mg inj 5 0,70 X

Neodex 40mg cp 37 755,54 Paris

Toulon X X

Norvir cp 60 40,04 X

Noxafil buv 66 40 611,68 APHM X

Oncotice intravésical 68 5 981,49 urologues X

Orgaran 750UI inj 20 445,15 APHM

Clinique La Ciotat X

99/107

Paracétamol 1 g inj 396 267,22

APHM

H. Europeen

IPC

St Joseph

CliniqueLa Ciotat

X X

Paracétamol 1 g inj 35 23,62 X

Petinimid 250mg gel 200 132,74 APHM X

Prezista 800mg cp 30 397,37 Aubagne X

Profenid 100mg inj IV 12 6,76 Clinique La Ciotat X

Refacto 2000UI inj 30 44 107,20 APHM X

Refero 550mg cp 224 1 200,64 APHM X

Revatio 20mg cp 4 680 26 519,28 APHM

Paris X

Revlimid 25mg gel 84 16 263,49 Paris X

Revlimid 5mg gel 21 3 342,17 IPC X

Reyataz 200mg 1 234 8 118,80

APHM

H. Europeen

Aubagne

X

Ropivacaine 400mg inj 30 231,86 Clinique La Ciotat X

Sigmacillina 1,2MUI inj 54 709,02 Paris

Polyclinique Aix en Prov X X

Sustiva 600mg cp 360 2 598,12 Aubagne X

Synagis 100mg inj 17 13 289,07 APHM X

Synagis 100mg inj 4 3 126,84 X

Synagis 50mg inj 3 1 412,25 APHM X

Synagis 50mg inj 1 470,75 X

Taloxa buv 24 2 695,68 H Gastaut X

Tecfidera 240 mg gel 616 18 835,32 APHM X

Tecfidera 240 mg gel 824 25 195,30 X

Thalidomide 50mg gel 56 680,40 APHM X

Thyrogen inj 7 5 309,50 APHM

Toulon X X

Tivicay 50mg cp 510 9 180,07 APHM

Aubagne X

Tixtar 550mg cp 803 4 304,23 APHM X

Tixtar 550mg cp 133 712,91 X

Tracleer 125mg cp 2632 94 793,85 APHM X

Tracleer 32mg 882 31 765,86 APHM

H. Europeen X

Tracleer 62,5mg cp 728 26 219,44 APHM X

Triumeq cp 240 6 720,20 Toulon

St Joseph X

Trizivir 600 5 529,27 Aubagne X

Truvada cp 1 105 16 152,36 APHM

Aubagne X

Truvada cp 118 1 724,87 X

Ursofalk buv 3 159,39 APHM X

Vancomycine 500mg inj 269 390,18

APHM

H. Europeen

Clinique La Ciotat

X

Vancomycine 500mg inj 56 81,23 X

Vedrop buv 8 1 474,32 APHM X

Vfend 200mg cp 672 25 935,00 IPC

Aubagne X

Vfend 50mg cp 112 1 177,82 Aubagne X

Viekirax cp 56 13 311,70 Clinique La Ciotat X

Volibris 5mg cp 270 16 870,97 APHM X

Wilfactin 1000UI inj 165 172 971,66 APHM X

Zyvoxid 600mg cp 62 3 774,07 Casamance

Clinique Malartic X

Source : CH

100/107

9.16 Médicaments onéreux négociés entre 2010 et 2015 à un prix INFERIEUR et

SUPERIEUR au tarif de responsabilité en vigueur

Médicaments onéreux négociés entre 2010 et 2015 à un prix INFERIEUR au tarif de

responsabilité en vigueur

spécialités

(ordre

chronolog

ique)

marque forme

galénique

année

d'achat

nb

unités

initial

tarif de

responsabilité

prix

unitaire

TTC initial

obtenu

Ecart en % Ecart en

valeur

prix inf 1 ARANESP 20 seringue

inject 2010 2 33,45 29 -13,3 % 4,45

prix inf 2 ARANESP 40 seringue

inject 2010 2 66,89 57,99 -13,3 % 8,91

prix inf 3 ARANESP 60 seringue

inject 2010 5 100,34 86,99 -13,3 % 33,39

prix inf 4 ARANESP 500 seringue

inject 2010 1 836,2 724,91 -13,3 % 55,64

prix inf 5 CLOTTAFAC

T 1,5 flac inject 2010 2 748,39 733 -2,1 % 15,39

prix inf 6 EPREX 10000 seringue

inject 2010 6 83,62 70,16 -16,1 % 40,38

prix inf 7 EPREX 40000 seringue

inject 2010 3 334,48 204,03 -39,0 % 195,68

prix inf 8 EPREX 30000 seringue

inject 2010 3 250,86 153,03 -39,0 % 146,75

prix inf 9 NEORECORM

ON 3000

seringue

inject 2010 1 25,09 21,13 -15,8 % 1,98

prix inf 10 NEORECORM

ON 4000

seringue

inject 2010 2 33,45 28,18 -15,8 % 5,27

prix inf 11 ARANESP 40 seringue

inject 2011 1 60,21 57,99 -3,7 % 1,11

prix inf 12 ARANESP 60 seringue

inject 2011 1 90,31 86,99 -3,7 % 1,66

prix inf 13 ARANESP 500 seringue

inject 2011 1 752,58 724,91 -3,7 % 13,83

prix inf 14 EPREX 40000 seringue

inject 2011 2 301,03 200,68 -33,3 % 100,35

prix inf 15 TEGELINE

10G flac inject 2011 18 425,76 398,19 -6,5 % 248,1

prix inf 16 ARANESP 80 seringue

inject 2012 1 120,42 115,99 -3,7 % 2,21

prix inf 17 ARANESP 150 seringue

inject 2012 2 225,76 217,47 -3,7 % 8,3

prix inf 18 EPREX 40000 seringue

inject 2012 2 279,96 142,94 -48,9 % 137,02

prix inf 19 TEGELINE

10G flac inject 2013 25 425,76 398,19 -6,5 % 344,59

101/107

Médicaments onéreux négociés entre 2010 et 2015 à un prix SUPERIEUR au tarif de responsabilité en vigueur

spécialités

(ordre

chronolog

ique)

marque forme

galénique

année

d'achat

nb

unités

initial

tarif de

responsab

ilité

prix

unitaire

TTC initial

obtenu

renégociati

on

ultérieure

du prix à la

demande

du

laboratoire

(oui/non)

nb

unités

2015

prix

unitaire

TTC

2015

percept

ion

d'un

intéress

ement

(oui/no

n)

quantum

intéressement

si achat

antérieur, prix

2015 inférieur,

égal ou

supérieur au

tarif de

responsabilité

?

écart de prix

final

prix sup 1 KASKADIL

250 flac inject 2010 100 146,003 147,93 O 129 127,63 -362,02 inferieur 2030

prix sup 2 ARANESP 130 seringue

inject 2010 1 195,68 212,94 0 -17,27

prix sup 3 NEORECORM

ON 10000

seringue

inject 2010 1 75,26 83,62 0 -8,36

prix sup 4 NEORECORM

ON 30000

seringue

inject 2010 1 225,77 250,86 0 -25,09

prix sup 5 HUMIRA seringue

inject 2014 4 425,76 452,94 0 -108,71

102/107

9.17 Produits pharmaceutiques à faible coût

Rang sur la

période 2011-2015

Quantité des entrées / stock

entre 2011 et 2015 Produit Fournisseur

Prix unitaire

TTC

1 11060 PENTASA 500mg comp. Ferring / Alloga 0,0001016

2 8890 TAREG 80mg comp. Novartis 0,0005724

3 6560 VALSARTAN 80mg comp. Arrow 0,0536269

4 3700 IXEL 50mg gel. Pierre Fabre 0,0306467

5 3450 DISCOTRINE 10mg patch 3M / CSP 0,0001457

6 3000 DISCOTRINE 15mg patch 3M / CSP 0,0002954

7 2400 DISCOTRINE 5mg patch 3M / CSP 0,0000000

8 2000 IRBESARTAN 150mg comp. EG / CSP 0,0218257

9 1950 ATACAND 4mg comp Astra Zeneca 0,0006410

10 1900 ATACAND 8mg comp Astra Zeneca 0,0036398

11 1340 RAZILEZ 150 comp. Novartis 0,0006182

12 1200 CANDESARTAN 4mg comp. Sandoz / Alloga 0,0376510

13 1000 IZALGI 500mg/25mg gélule Mylan Médical 0,0001000

14 170 PENTASA 1gr suppo. Ferring / Alloga 0,0002223

15 170 ODRIK 2mg gelule Abbott / Mylan Médical 0,0000590

Source : CH

103/107

9.18 Les produits traceurs

2010 2011 2012 2013 2014 2015

prix

unitaire

H.T

quantité prix total

prix

unitaire

H.T

quantité prix total

prix

unitaire

H.T

quantité prix

total

prix

unitaire

H.T

quantité prix total

prix

unitaire

H.T

quantité prix total

prix

unitaire

H.T

quantité prix total

seringues

deux pièces

2,5ml NC NC NC 0,02 17500 297,50 0,02 12500 212,50 0,02 15000 255,00 0,02 13000 221,00 0,02 6930 117,81

seringues

deux pièces

5ml NC NC NC 0,02 20000 460,00 0,02 1600 38,40 0,02 18000 432,00 0,02 14000 322,00 0,02 10320 237,36

seringues

deux pièces

10ml NC NC NC 0,03 21525 645,75 0,03 18770 581,87 0,03 18500 573,50 0,03 17348 537,79 0,03 15845 491,20

seringues

deux pièces

20ml NC NC NC 0,05 19250 904,75 0,05 14799 695,55 0,05 15935 748,95 0,05 11456 538,43 0,05 11404 535,99

couvre sonde

à usage

unique pour

thermomètre

tympanique

NC NC NC 0,04 110496 3 867,36 0,04 73918 2 587,13 0,04 138524 4 848,34 0,04 138737 4 855,80 0,04 119348 4 177,18

compresse

non tissée

40g 30g

non stérile

10x10cm

NC NC NC 0 0,01 25000 150,00 0,01 50000 300,00 0,01 0 0,00 0,01 0 0,00

compresse

non tissée

40g 30g

non stérile

7.5x7.5cm

NC NC NC 0,03 349947 10 708,38 0,006 361597 1 265,59 0,003 348397 1 219,39 0,003 339197 1 017,59 0,003 239940 719,82

compresse

non tissée

40g 30g

stérile

10x10cm

NC NC NC 0,06 12000 660,00 0,06 15000 840,00 0,06 15000 840,00 0,04 7200 280,80 0,04 7200 280,80

104/107

compresse

non tissée

40g 30g

stérile

7.5x7.5cm

NC NC NC 0,03 138300 4 425,60 0,03 127750 4 343,50 0,03 134750 4 581,50 0,03 131300 3 282,50 0,03 97150 2 428,75

acide

acétylsalicyli

que voie

orale 75mg

NC NC NC 0,03 7200 211,56 0,04 7800 305,58 0,03 6000 209,21 0,03 8400 293,71 0,03 7800 272,73

acide

acétylsalicyli

que voie

orale 100mg

NC NC NC 0,03 200 5,88 0,04 100 4,00 0,04 100 4,00 0 0

acide

acétylsalicyli

que voie

orale 160mg

NC NC NC 0,04 3000 117,53 0,04 3600 144,00 0,04 3000 119,88 0,04 2400 96,14 0,04 1800 72,11

acide

acétylsalicyli

que voie

orale 250mg

NC NC NC 0,04 300 11,75 0,04 240 9,60 0 0,05 240 11,99 0,05 60 3,00

acide

acétylsalicyli

que voie

orale 300mg

NC NC NC 0,04 120 4,70 0,04 120 4,80 0,04 90 3,60 0,04 90 4,00 0,04 90 4,04

acide

acétylsalicyli

que voie

orale 500mg

NC NC NC 0,03 1000 29,38 0,04 760 30,40 0,04 200 8,00 0,05 600 30,68 0,05 100 5,39

furosémide

voie inject

20mg NC NC NC 0,19 6050 1125,86 0,21 7200 1480,90 0,15 5000 732,13 0,16 3400 557,79 0,17 1800 299,53

furosémide

voie inject

250mg NC NC NC 1,23 350 431,93 1,23 140 172,77 0,85 250 211,56 0,87 100 87,27 0,93 100 92,89

furosémide

voie orale

20mg NC NC NC 0,02 5000 97,94 0,02 4000 78,35 0,02 4000 79,92 0,02 3600 87,09 0,02 5000 124,39

furosémide

voie orale

40mg NC NC NC 0,03 3000 88,15 0,03 3000 88,15 0,02 3000 74,93 0,02 4000 99,90 0,02 5900 147,36

105/107

furosémide

voie orale

60mg NC NC NC 0,11 100 10,77 0,11 600 64,64 0,11 200 21,94 0 0

furosémide

voie orale

500mg NC NC NC 0,82 200 164,54 0,83 200 166,50 0,85 200 169,07 0,76 200 151,95 0,72 200 143,08

paracétamol

en gélule

500mg

NC NC NC 0,01 26000 254,65 0,01 20000 195,89 0,01 18000 181,59 0,01 32000 291,48 0,01 30000 270,32

prothèse

totale de

hanche

1 431,88 88 126 006,94 1 372,59 84 115 298,02 Achat par la PUI du GCS

bistouri

électrique

Source : CH

106/107

9.19 Glossaire

AGIRH : Application de gestion des ressources humaines

AME : Aide médicale d’Etat

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

AMO : Assistance à Maîtrise d’Ouvrage

APD : Avant-Projet Détaillé

APHM : Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille

ARH : Agence régionale de l’Hospitalisation

ARS : Agence Régionale de Santé

ATIH : Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation

ATU : Autorisation et Traitement des Urgences

BDHF : Banque de Données Hospitalières de France

BEA : Bail emphytéotique administratif

BEH : bail emphytéotique hospitalier

BFR : Besoin en Fonds de Roulement

BOAMP : Bulletin Officiel des Annonces de Marchés Publics

CAE : Contrat d’Accompagnement dans l’Emploi

CAF : Capacité d’autofinancement

CAHPP : Centrale d’Achat de l’Hospitalisation Privée et Publique

CAO : Commission d’Appel d’Offres

CAP : Commission Administrative Paritaire

CBU : Contrat de Bon Usage

CCAP : Cahier des Clauses Administratives Particulières

CCIRAL : Comité consultatif interrégional de règlement amiable des litiges en matière de

marché publics

CDD : Contrat à Durée Déterminée

CET : Compte Epargne Temps

CIE : Contrat initiative emploi

CDI : Contrat à Durée Indéterminée

COMEDIMS : Commission du Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles

COPS : Commission d’Organisation de la Permanence des Soins

CUI : contrat unique d’insertion

CGCT : code général des collectivités territoriales

CH : Centre Hospitalier

CHT : Communauté Hospitalière de Territoire

CME : Commission Médicale d’Etablissement

CNG : Centre National de Gestion

CNRACL : Caisse Nationale de Retraites des Agents des Collectivités Locales

CPOM : Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens

CRA : Compte de Résultat Annexe

CSP : code de la santé publique

CTE : Comité Technique d’Etablissement

DGD : décompte général définitif

DMS : Durée Moyenne de Séjour

DRFiP : Direction régionale des Finances Publiques

DRH : Direction (ou Directeur) des Ressources Humaines

E : Lettre mnémotechnique des budgets annexes EHPAD

EHPAD : établissement d’hébergement de personnes âgées dépendantes

ELSA : Equipe de liaison et de soins en addictologie

EPRD : Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses

EPS : Etablissement Public de Santé

ETP : Equivalent Temps Plein

107/107

ETPR : Equivalent temps plein rémunéré

FIDES : Facturation Individuelle des établissements de santé

FIR : Fonds d’Intervention Régional

FRNG : Fonds de Roulement Net Global

GCS : Groupement de Coopération Sanitaire

GMAO : Gestion de la Maintenance Assistée par ordinateur

HAD : Hospitalisation à Domicile

HAS : Haute Autorité de Santé

HC : Hospitalisation complète

HT : Hors taxes

IADE : Infirmier anesthésiste diplômé d’Etat

IBODE : Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’Etat

ICR : Indice de Coût Relatif

IP-DMS : Indice de Performance de la Durée Moyenne de Séjour

IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique

IVG : interruption Volontaire de Grossesse

MAPA : Marché à Procédure Adaptée

MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique

MECSS : Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.

MIG : Mission d’Intérêt Général

MO : Maîtrise d’Ouvrage

MO : Molécules Onéreuses

MOE : Maîtrise d’œuvre

N : Lettre mnémotechnique des budgets annexes SSIAD

ONDAM : Objectif National d’évolution des Dépenses d’Assurance Maladie

PHARE : Performance Hospitalière pour des achats Responsables

PME : Petites et Moyennes Entreprises

PRADO : programme d'accompagnement du retour à domicile

PUI : Pharmacie à Usage Intérieur

RSS : Résumé de sortie standardisé

RTT : Réduction du temps de travail

RUM : Résumé d’unité médicale

SMUR : Structure mobile d’Urgence et Réanimation

SROS : Schéma régional d’organisation des soins

SSIAD : service de soins infirmiers à domicile

SSR : Soins de Suite et Réadaptation

TAA ou T2A : Tarification à l’activité

TBFEPS : tableau de bord Financier des Etablissements Publics de Santé

TJP : Tarif Journalier de Prestation

TTA : temps de travail additionnel

TTC : Toutes taxes Comprises

UF : Unité Fonctionnelle

UGAP : Union des Groupements d’Achats Publics

UHCD : Unité d’hospitalisation de courte durée

URSSAF : Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations

familiales

USLD : Unité de soins de longue durée

PAA : Plan d’Action Achats