CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-AMAND-LES-EAUX · 2020. 1. 23. · RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES 6 INTRODUCTION Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier

14, rue du Marché au Filé - 62012 – Arras cedex Téléphone : 03 21 50 75 00 www.ccomptes.fr

Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés, a été délibéré par la chambre le 17 octobre 2019.

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

SANS RÉPONSE

CENTRE HOSPITALIER

DE SAINT-AMAND-LES-EAUX

(Département du Nord)

Exercices 2014 et suivants

CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-AMAND-LES-EAUX

1

TABLE DES MATIÈRES

SYNTHÈSE ............................................................................................................................... 3

RECOMMANDATION ............................................................................................................. 5

INTRODUCTION ...................................................................................................................... 6

1 PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE L’ÉTABLISSEMENT ................................................ 7

2 LA GOUVERNANCE .......................................................................................................... 9

2.1 Les instances de pilotage ................................................................................................ 9

2.1.1 La direction de l’établissement ......................................................................................... 9 2.1.2 Le conseil de surveillance ................................................................................................. 9 2.1.3 Le projet d’établissement .................................................................................................. 9 2.1.4 Les autres instances ........................................................................................................ 10

2.2 Les documents de pilotage ............................................................................................ 11

2.2.1 Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ............................................................. 11 2.2.2 La contractualisation interne en pôles d’activité ............................................................ 12 2.2.3 Les coopérations ............................................................................................................. 14

3 L’ACTIVITÉ SANITAIRE DU CENTRE HOSPITALIER ............................................... 18

3.1 L’activité du centre hospitalier ..................................................................................... 183.2 Le taux d’occupation et la durée moyenne de séjour .................................................... 193.3 Une expérimentation pour lutter contre la désertification médicale ............................. 20

4 LA FIABILITÉ DES COMPTES ........................................................................................ 23

4.1 Le principe d’indépendance des exercices .................................................................... 23

4.1.1 Les recettes à régulariser ................................................................................................ 23 4.1.2 Les restes à recouvrer ..................................................................................................... 24

4.2 Le principe comptable de prudence .............................................................................. 254.3 Le principe comptable de sincérité ............................................................................... 26

5 L’ANALYSE FINANCIÈRE .............................................................................................. 27

5.1 Évolution des produits et des charges entre 2014 et 2018 ............................................ 27

5.1.1 Les produits du centre hospitalier (budget principal) ..................................................... 28 5.1.2 Les charges du centre hospitalier .................................................................................... 29

5.2 La capacité d’autofinancement ..................................................................................... 325.3 Le financement des dépenses d’investissement ............................................................ 325.4 L’endettement ............................................................................................................... 335.5 Exécution budgétaire 2019 ........................................................................................... 33

6 LES RESSOURCES HUMAINES ...................................................................................... 35

6.1 Évolution de l’effectif ................................................................................................... 356.2 Évolution de la masse salariale ..................................................................................... 36

6.2.1 Les primes versées aux agents titulaires ......................................................................... 37 6.2.2 Les conditions de rémunération des agents contractuels ................................................ 37 6.2.3 L’intéressement financier versé aux praticiens du pôle médecine en 2017 .................... 39 6.2.4 Le taux d’absentéisme .................................................................................................... 40

RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES

2

7 L’ACTIVITÉ D’HÉBERGEMENT DE PERSONNES ÂGÉES ........................................ 42

7.1 Les 363 places EHPAD gérées par le centre hospitalier ............................................... 427.2 Le budget des EHPAD .................................................................................................. 44

7.2.1 Évolution du résultat financier ........................................................................................ 44 7.2.2 La tarification des EHPAD ............................................................................................. 45

7.3 L’effectif des EHPAD ................................................................................................... 487.4 La construction d’une résidence moderne « village seniors » en 2020 ........................ 50

7.4.1 Descriptif du projet ......................................................................................................... 50 7.4.2 La soutenabilité budgétaire du projet (32,7 M€) ............................................................ 50


3

SYNTHÈSE

Le centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux (Nord) dessert principalement le bassin de vie de l’amandinois. Doté d’un budget de 44 M€ en 2018, il emploie 668 agents équivalents temps plein au service de 540 lits et 71 places.

Près de deux tiers de cette capacité sont consacrés au secteur médico-social, par l’accueil de résidents au sein de quatre établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et d’un foyer-logement, pour un budget de 16 M€. Dépourvue de service d’urgence, l’activité sanitaire, qui s’élève à environ 28 M€, est quant à elle principalement orientée vers la gériatrie, les soins de suite et de réadaptation, en partie spécialisés en nutrition, et la psychiatrie, avec une action de référence en addictologie. Ces axes sont conformes aux orientations du groupement hospitalier de territoire du Hainaut-Cambrésis, construit autour d’une prise en charge partagée et graduée des patients, avec pour établissement support l’hôpital de Valenciennes.

L’ancrage territorial du centre hospitalier est renforcé par son implantation en centre-ville et à proximité de thermes et d’un casino avec lesquels il a développé des partenariats. Un village des seniors doit compléter ce contexte. Depuis fin 2018, pour anticiper une pénurie de généralistes, en lien avec la commune et une association regroupant certains médecins du territoire, l’hôpital met à disposition de jeunes praticiens des locaux à des conditions très avantageuses, dans un cadre juridique qui mériterait d’être sécurisé.

La structure financière de l’établissement est saine et la fiabilisation de ses comptes, inscrite en partie dans son projet d’établissement, s’est poursuivie depuis le précédent contrôle de la chambre. Caractérisés par un taux de marge brute de plus de 8 % en 2018 et un faible endettement, ses équilibres offrent un gage de stabilité pour assurer la soutenabilité d’un ambitieux plan pluriannuel d’investissements 2019-2026 de 53 M€.

Si les instances de pilotage s’impliquent effectivement dans la gouvernance de l’hôpital, l’organisation en pôles d’activité gagnerait à être stabilisée afin de pérenniser la culture de gestion initiée en 2014. Elle favoriserait l’implication des personnels tant dans la qualité de l’offre de soins que de la rationalisation des moyens, notamment dans le secteur sanitaire. Son activité a fléchi de 3 % (en journées d’hospitalisation) de 2014 à2018. Le secteur présente, en 2018, un taux d’occupation de 80,6 %, en dégradation.

Le redéploiement des activités, notamment au sein de nouveaux locaux issus de la fusion/reconstruction de deux EHPAD (projet 2019-2022), vise tant l’optimisation de l’activité médico-sociale que l’activité sanitaire. Les projets ont été validés, fin 2018, par l’agence régionale de santé.

Pour l’avenir, la situation financière devra faire l’objet d’attentions, du fait du poids des investissements projetés et de la conjonction d’évolutions susceptibles d’affecter la marge brute, tels les fluctuations de l’activité sanitaire et l’augmentation des dépenses de personnel.


4

En 2018, la masse salariale de 21,1 M€ hors charges sociales, a augmenté de 3,2 % par an en moyenne depuis 2014. Cette évolution, en partie due à la reprise de 19 équivalents temps plein en 2015 de l’EHPAD du Parc et du foyer-logement, jusqu’alors gérés sous forme associative, devra être maîtrisée, pour atteindre au maximum + 1 % par an. Ce taux est d’ailleurs prévu dans le plan global de financement pluriannuel 2019, afin de dégager la marge brute d’autofinancement escomptée. Le centre hospitalier devra clarifier les modalités d’intéressement collectif avec un dispositif garant de la qualité et de la permanence de la prise en charge des patients.


5

RECOMMANDATION1

Rappel au droit (régularité)

Totalement mis en œuvre2

Mise en œuvre en

cours3

Mise en œuvre

incomplète4

Non mis en

œuvre5Page

Rappel au droit unique : systématiser la démarche d’évaluation des établissements d’accueil pour personnes âgées dépendantes par la production des rapports d’activité, comme le prévoit l’article D. 312-203 du code de l’action sociale et des familles.

X 44

Recommandation (performance)

Totalement mise en œuvre

Mise en œuvre en

cours

Mise en œuvre

incomplète

Non miseen œuvre

Page

Recommandation unique : assurer le suivi formalisé des partenariats et conventions de coopération passés avec des tiers.

X 16

1 Les recommandations de régularité (rappels au droit) et de performance ont été arrêtées après examen des réponses écrites et des pièces justificatives apportées par l’ordonnateur en réponse aux observations provisoires de la chambre.

2 L’organisme contrôlé indique avoir mis en œuvre la totalité des actions permettant de répondre à la recommandation.

3 L’organisme contrôlé affirme avoir mis en œuvre une partie des actions nécessaires au respect de la recommandation et fait part d’un commencement d’exécution. Il affirme avoir l’intention de compléter ces actions à l’avenir.

4 L’organisme contrôlé indique avoir mis en œuvre une partie des actions nécessaires sans exprimer d’intention de les compléter à l’avenir.

5 L’organisme contrôlé indique ne pas avoir pris les dispositions nécessaires mais affirme avoir la volonté de le faire. Aucun commencement d’exécution n’est mis en avant.

L’organisme contrôlé indique ne pas avoir pris les dispositions nécessaires, ou précise ne pas avoir le souhait de le faire à l’avenir ou ne fait pas référence dans sa réponse à la recommandation formulée par la chambre.


6

INTRODUCTION

Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux (Nord) a été ouvert le 25 janvier 2019 par lettre du président de la chambre adressée à M. Michel Thumerelle, directeur et ordonnateur en fonctions sur toute la période. M. Alain Bocquet, maire et président du conseil de surveillance de l’établissement, en a été informé par courrier du même jour.

En application de l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, l’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 14 mai 2019 avec M. Thumerelle.

Lors de sa séance du 11 juin 2019, la chambre a formulé des observations provisoires, transmises à l’ordonnateur. Des extraits ont aussi été communiqués à des tiers.

Après avoir examiné leurs réponses, la chambre, dans sa séance du 17 octobre 2019, a arrêté les observations définitives suivantes.

Celles-ci portent sur la gouvernance, l’activité sanitaire, la fiabilité des comptes, l’analyse financière, les ressources humaines et l’activité d’hébergement de personnes âgées.


7

1 PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE L’ÉTABLISSEMENT

Le centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux assure, au service d’un public essentiellement amandinois, des activités sanitaires de médecine en moyen et long séjour, notamment en gériatrie, des soins de suite et de réadaptation, de la psychiatrie, ainsi que de l’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)6. Il ne dispose pas de service d’urgence.

Au 1er janvier 2019, la capacité totale de l’établissement est de 540 lits et 71 places :

363 lits médico-sociaux et 24 places en foyer-logement ;

177 lits et 47 places en secteur sanitaire.

La zone d’attractivité, qui n’évolue qu’à la marge, est essentiellement dominée par le centre hospitalier de Valenciennes, lequel assurait 56,9 % de l’activité en médecine en 2017, contre 3 % pour celui de Saint-Amand-les-Eaux.

L’hôpital est spécialisé dans les disciplines de la psychiatrie adulte (4 unités réparties sur trois sites, 7 places en appartements thérapeutiques), de l’addictologie7 (une unité de 24 lits et 10 places), de la médecine physique et du traitement de l’obésité (service de 15 lits). Il dispose, depuis octobre 2015, d’un scanner financé dans le cadre d’un groupement d’intérêt économique.

L’établissement propose des consultations externes dans les domaines suivants : pneumologie, dermatologie, cardiologie, chirurgie orthopédique et traumatologie, consultation mémoire, diabétologie, nutrition-obésité, gastro-entérologie, gynécologie, néphrologie, ophtalmologie, psychiatrie, urologie et rééducation neurologique.

Dans son rapport de certification rendu en mai 20168, la Haute autorité de santé a décidé une certification de type « B », assortie d’une recommandation d’amélioration sur le droit des patients. Ce constat, relatif à l’unité d’hospitalisation de psychiatrie de 30 lits, portait sur :

la liberté d’aller et venir : le bâtiment est en effet en permanence fermé à clé, y compris une partie des chambres, car son architecture ne permet pas de séparer la prise en charge des patients en hospitalisation libre et ceux sous contraintes ;

le respect de la dignité et de l’intimité des patients : dans les chambres à 1 ou 2 lits, impossibilité pour le patient de fermer le cabinet de toilette ou d’y signaler sa présence ;

le respect des libertés individuelles n’est pas effectif : chaque patient hospitalisé dans l’unité de psychiatrie doit signer un document, contresigné par un professionnel du service, intitulé « règles de vie » qui interdit, par exemple, le téléphone portable.

6 EHPAD : structure médicalisée habilitée par l’État à recevoir des personnes de plus de 60 ans, en perte d’autonomie, pour des séjours permanents ou spécifiques (hébergement temporaire, accueil de jour, accueil Alzheimer, etc.), et à dispenser des soins (art. L. 312-1 6° du code de l’action sociale et des familles).

7 Addictologie : reprend les pathologies d’alcoologie, tabacologie, toxicomanie, addiction aux jeux, etc. 8 Procédure obligatoire tous les 4 ans, visant à évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et les

prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte, notamment, de l’organisation interne et de la satisfaction des patients.


8

Dans le cadre de la veille permanente via le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS), l’hôpital a produit un suivi des recommandations de la Haute autorité de santé faisant état de la prise en compte de ces observations (6 actions clôturées sur 11 identifiées).

Le point relatif à la liberté d’aller et venir demeure étroitement lié aux locaux, lesquels devraient être adaptés après la livraison du nouvel établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) à horizon 2022. Cet important projet, lancé en 2019 pour un coût estimé à 32,7 M€, consiste en la construction d’un village senior dans le centre-ville de Saint-Amand-les-Eaux, en remplacement de deux anciens EHPAD. L’opération devrait permettre de dégager un espace dans l’enceinte de l’hôpital, destiné à agrandir et réorganiser les services de médecine et de psychiatrie.


9

2 LA GOUVERNANCE

Le fonctionnement des instances du centre hospitalier relève de règlements intérieurs propres à chacune d’elles et récemment mis à jour.

2.1 Les instances de pilotage

2.1.1 La direction de l’établissement

Aux termes de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique, le directeur, président du directoire, conduit la politique générale de l’établissement. Il dispose d’un pouvoir de nomination et est ordonnateur des dépenses et des recettes. Sous la direction de M. Michel Thumerelle depuis mars 2013, la gestion du centre hospitalier s’est stabilisée. Il assure également, depuis mars 2017, la direction commune de « la résidence Dronsart », EHPAD de 105 places situé à Bouchain.

Le directoire, instance collégiale de 7 membres, appuie et conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. Ses membres comprennent, outre le directeur, le président de la commission médicale d’établissement, les quatre chefs de pôles et le directeur de la commission de soins infirmiers.

2.1.2 Le conseil de surveillance

L’actuel conseil de surveillance a été installé en séance du 16 juin 2014. Il est présidé par M. Alain Bocquet, maire de Saint-Amand-les-Eaux. Composé de 15 membres à voix délibérative représentant, à parts égales, les trois collèges prévus par l’article L. 6143-5 du code de la santé publique (collectivités territoriales, personnels, personnalités qualifiées), il se réunit en moyenne quatre fois par an. Cette instance exerce correctement le rôle dévolu par l’article L. 6143-1 du code précité. Il dispose d’une solide et complète information, suffisamment étayée, traitant tant de la stratégie, de l’activité et du fonctionnement, que de la situation financière, ce qui lui permet d’exercer son pouvoir décisionnaire en toute connaissance de cause.

2.1.3 Le projet d’établissement

Les personnes âgées et patients porteurs de maladies chroniques, qui bénéficient d’une prise en charge spécifique (en rééducation nutritionnelle, en lutte contre l’addictologie et en psychiatrie), sont au cœur de l’actuel projet médical de l’établissement pour la période 2015 à 2019.


10

Le projet se décline en cinq axes d’intervention :

Axe 1 : poursuivre le déploiement d’une filière gériatrique interne complète et reconnue en articulation avec le groupement de coopération sanitaire « filière gériatrique » du territoire du Valenciennois.

Axe 2 : affirmer et promouvoir la place de référent territorial en rééducation et en addictologie dans le cadre de la politique de coopération.

Axe 3 : maintenir et promouvoir le positionnement du centre hospitalier en tant qu’établissement de référence pour la population du territoire amandinois.

Axe 4 : assurer la qualité des prestations médico-techniques au service du patient et de l’usager.

Axe 5 : promouvoir l’engagement de la communauté médicale dans la mise en œuvre des contrats de pôles et l’organisation des moyens médicaux.

Les établissements médico-sociaux (4 EHPAD et un foyer-logement) font également l’objet de trois projets d’établissement spécifiques mis en place en 2018.

2.1.4 Les autres instances

2.1.4.1 La commission médicale d’établissement (CME)

En tant qu’instance représentative de la communauté médicale, les missions de la CME sont centrées sur la politique d’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins, des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers (article L. 6144-1 du code de la santé publique). Elle émet notamment les avis consultatifs prévus par la règlementation sur les projets de délibérations visant à l’organisation et aux décisions importantes en matière financière et organisationnelle (projets d’établissement, contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), contractualisation interne, avis sur la nomination des praticiens hospitaliers à temps plein, les contrats d’exercice d’activités libérales…).

2.1.4.2 Le comité technique d’établissement (CTE)

Le CTE est l’instance représentative du personnel non médical. Il émet des avis consultatifs dans les cas prévus par la loi sur les projets de délibération soumis au conseil de surveillance, les conditions et l’organisation du travail dans l’établissement, la politique générale de formation du personnel, les critères de répartition des primes. Il est par ailleurs tenu informé de la situation budgétaire et des effectifs prévisionnels et réels de l’établissement et de l’absentéisme.

La chambre a relevé que ni le CTE ni la CME n’ont été consultés préalablement à la mise en place d’une prime d’intéressement (cf. infra 6.2.3).


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2.1.4.3 La commission des usagers

Instituée par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, cette instance remplace la commission des relations avec les usagers et pour la qualité de la prise en charge. Elle se réunit quatre fois par an. Ses attributions sont conformes à celles prévues par les décrets9. Elle peut se saisir de tout sujet portant sur la politique de qualité et de sécurité. En 2017, le rapport d’activité de la commission des usagers, commun aux activités sanitaires et médico-sociales, mentionne :

15 réclamations durant l’année, non assorties de demande d’indemnisation, dont deux ont fait l’objet d’une médiation ;

une hausse des demandes d’accès aux dossiers médicaux, de 14 en 2014 et 16 en 2015 à 44 en 2016 et 26 en 2017 ;

une démarche de mesure du degré de satisfaction des usagers traduisant des attentes en matière de confort de prestations hôtelières (repas, services proposés, acoustique) ;

218 évènements indésirables, dont 99 % de gravité mineure à modérée, 3 cas critiques consécutifs à une fausse route, une chute et une erreur médicamenteuse ;

la formulation finale de 15 recommandations.

Globalement, les réflexions de la commission des usagers font l’objet d’une prise en compte concrète. Ainsi, elles l’ont été par exemple à travers le livret d’accueil, la refonte du site internet en février 2019 davantage tourné vers l’usager, la mise en place d’un accès à internet en wifi, le déploiement de protocoles et formations destinés à prévenir les erreurs médicamenteuses, ou encore les risques suicidaires.

2.2 Les documents de pilotage

2.2.1 Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), défini par les articles L. 6114-1 et suivants du code de la santé publique, est conclu avec l’agence régionale de santé (ARS) pour une durée maximale de cinq ans. Il détermine les orientations stratégiques de l’établissement sur la base du projet régional de santé et notamment du schéma régional de santé.

9 Décrets no 2016-726 du 1er juin 2016, relatif à la commission des usagers des établissements de santé, et no 2017-415 du 27 mars 2017, relatif aux modalités d’information de la commission des usagers sur les événements indésirables graves associés aux soins.


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Le contrat 2012-2017 du centre hospitalier est entré en vigueur le 1er juillet 2012. Il a fait l’objet de deux avenants, l’un sur l’amélioration des conditions de travail, l’autre de prolongation jusqu’au 31 décembre 2018. Les orientations stratégiques sont ainsi définies à travers quatre axes, dont chacun fait l’objet d’une annexe mentionnant les échéances de mise en œuvre et les indicateurs de suivi :

faire progresser le pilotage interne par la mise en œuvre d’une nouvelle gouvernance stabilisant les pôles et favorisant la délégation de gestion, la modernisation du système d’information, la stabilisation de l’équipe de direction et l’adaptation du patrimoine en augmentant, notamment, le nombre de chambres individuelles ;

améliorer la qualité et la sécurité des soins par la tenue du dossier patient, le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation, le dépistage des troubles nutritionnels, l’évaluation de la douleur et le contrat de prescription d’antibiotiques, la mise à jour des plans ;

développer les coopérations territoriales via la structuration des prises en charge en soins de suite et de réadaptation, l’inscription des projets de gériatrie dans le groupement de coopération sanitaire du Valenciennois, la mise en œuvre du projet médical de la communauté hospitalière de territoire, le maintien de la place de référent territorial en addictologie et nutrition, la consolidation de l’offre en imagerie publique et privée ;

améliorer l’organisation de l’offre et du parcours de soins en optimisant la performance des soins (maison médicale de garde) et en structurant l’éducation thérapeutique du patient.

Un bilan d’exécution du CPOM 2012-2018 a été dressé. Il mentionne les axes réalisés, à poursuivre ou à réorienter. Toutefois, il n’a pas fait l’objet d’évaluations et de rapports annuels d’étape, contrairement à ce que prévoit l’article D. 6114-8 du code de la santé publique.

Le CPOM suivant, destiné à couvrir la période 2019-2024, a été signé le 31 décembre 2018. Les objectifs assignés restent à définir dans la mesure où les annexes ne sont pas encore contractualisées à ce stade.

Un CPOM a été spécifiquement conclu le 13 juin 2017 pour le foyer-logement du Parc, précédemment en gestion associative, avec effet au 12 décembre 2016 pour une durée de cinq ans. Par avenant du 29 novembre 2018, la participation du département au titre du forfait autonomie a été fixée à 30 000 € pour 2018, contre 40 000 € initialement.

2.2.2 La contractualisation interne en pôles d’activité

L’article L. 6146-1 du code de la santé publique prévoit l’obligation, pour les hôpitaux, de s’organiser autour de « pôles d’activité », définis par le directeur, après avis du président de la commission médicale.


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La chambre l’avait rappelé lors de son précédent contrôle. Elle constate qu’en 2014, l’établissement s’est organisé autour de quatre pôles médicaux, dont les contrats d’objectifs et de moyens ont été signés pour une durée de quatre ans avec la répartition initiale suivante :

Pôle 1 – santé mentale, addictologie, médecine

Pôle 2 – gériatrie

Pôle 3 – soins de suite, rééducation et de réadaptation

Pôle 4 – médicotechnique

En 2016, une organisation en deux pôles, sanitaire et médico-social, a été envisagée. Elle n’a pas fait consensus et le conseil de surveillance du 10 juin 2016 en a maintenu quatre mais avec de nouveaux périmètres :

Pôle 1 – psychiatrie générale, addictologie, soins de suite et de réadaptation nutrition

Pôle 2 – médecine polyvalente, court séjour gériatrique, radiologie, endoscopie, consultations externes

Pôle 3 – soins de suite et de réadaptation neurologie polyvalent, plateau technique, département de l’information médicale, hygiène-bio nettoyage, service mortuaire

Pôle 4 – médico-social

Seul le pôle médico-social a donné lieu à la signature d’un nouveau contrat le 1er juin 2018, valable jusqu’au 1er juin 2022.

Les contrats des trois pôles sanitaires, qui n’étaient plus en cohérence avec l’organisation effective retenue en juin 2016, ont expiré le 1er janvier 2018. Au cours de la réunion du directoire du 4 mars 2019, le principe d’une future organisation en deux pôles, sanitaire et médico-social, a été acté avec une effectivité à compter de septembre 2019.

Les contrats ont été assortis de fiches projet reflétant les engagements du pôle et des indicateurs de mesure de performance en termes d’atteinte des objectifs stratégiques, d’activité, financiers, de qualité et de gestion des ressources humaines. Ils font l’objet d’une délégation de gestion et les quatre chefs de pôle bénéficient, à ce titre, d’une prime mensuelle de 200 €.

Le dialogue de gestion s’appuie sur des réunions animées par le responsable des services fonctionnels10 dont la périodicité est passée de mensuelle, après la mise en place des contrats de pôles en 2014, à trimestrielle puis semestrielle en 2018. Ces rencontres permettent de développer une culture médico économique au sein du centre hospitalier, d’assurer le suivi de la contractualisation et d’analyser l’activité, le niveau de réalisation des enveloppes budgétaires au regard de l’équilibre financier en abordant les points de vigilance tels que l’absentéisme et les remplacements, le suivi des allocations de retour à l’emploi, les achats médicaux et hôteliers. Ces réunions permettent l’analyse de tableaux de bord issus de la comptabilité analytique et du contrôle de gestion initié en 2013.

10 Directeurs des finances, des ressources humaines et des achats.


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2.2.3 Les coopérations

À la suite de l’adoption de la loi no 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et du décret no 2016-524 du 27 avril 2016, les communautés hospitalières de territoire (CHT) sont transformées en groupements hospitaliers de territoire11 (GHT) dont le périmètre est déterminé, en l’espèce, par l’ARS des Hauts-de-France.

Le centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux appartenait jusqu’alors à la CHT du Valenciennois avec ceux de Valenciennes, Denain et Le Quesnoy. Il fait désormais partie du GHT du Hainaut-Cambrésis12 qui regroupe 12 établissements du sud du département du Nord, concernant 740 000 habitants et dont l’établissement support est le centre hospitalier de Valenciennes. La convention constitutive a été signée le 11 juillet 2016 pour une durée de 10 ans, tacitement reconductible. La capacité totale d’accueil, de l’ordre de 3 000 lits et places, mobilise 12 000 professionnels médicaux et non médicaux.

Périmètre du groupement hospitalier territorial du Hainaut-Cambrésis

Source : www.reseau-hopital-ght.fr.

La convention constitutive comprend deux parties relatives au projet médical partagé et au fonctionnement du groupement. L’objet est de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge partagée et graduée des patients pour assurer l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Il vise à garantir une offre de proximité de référence et de recours dans le cadre du projet médical partagé. Il assure la rationalisation des modes de gestion par la mise en commun

11 Les GHT sont régis par les articles L. 6132-1 et suivants et R. 6132-1 et suivants du code de la santé publique. 12 Associé au centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Lille.


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de fonctions ou transferts d’activités entre établissements. Le contenu du projet médical partagé repose sur 14 orientations, dont 7 (reprises ci-dessous) impliquent plus directement le centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux.

Sept des 14 orientations du projet médical du Hainaut-Cambrésis :

- imagerie : délivrer une prestation d’imagerie de qualité à tous les patients dans des délais adaptés en poursuivant le maillage territorial essentiellement autour des plateaux techniques publics ; maintenir l’attractivité médicale nécessaire pour mener les missions de service public et la permanence des soins ; s’appuyer sur la télé-imagerie pour renforcer les filières cliniques ;

- soins de suite et de réadaptation : les parcours de soins au sein du groupement, devront systématiquement intégrer les SSR (soins de suite et de réadaptation) ;

- permanence et continuité des soins spécialisés : construire un maillage territorial permettant pour chaque domaine d’activité d’assurer la permanence et la continuité des soins sur l’ensemble du territoire ;

- filière gériatrique : permettre à chaque personne âgée de pouvoir accéder à une prise en charge globale graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique, au sein du groupement ;

- psychiatrie : élaborer un projet médical partagé dans le cadre de la constitution d’un projet territorial de santé mentale prévu par les dispositions de l’article L. 3221-2 du code de la santé publique, dans le respect de la politique de secteur, seule garantie de la prise en charge de proximité pour les patients et leurs familles ; cette réflexion devra nécessairement intégrer la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent ;

- pharmacie : garantir la qualité, la sécurité et la continuité de la prise en charge médicamenteuse et de l’usage des dispositifs médicaux au sein des différents établissements du GHT ;

- axe qualité : mettre en place une politique d’harmonisation des processus et des protocoles de gestion des risques et de la qualité de prise en charge ; proposer à l’échelle du territoire des commissions inter-établissements.

Le centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux prend part, avec des partenaires publics et privés, à de nombreuses coopérations pour lesquelles la chambre, dans son précédent contrôle avait recommandé d’en assurer le suivi. Si ces conventions sont dorénavant produites et généralement tacitement reconductibles, seul un bilan des consultations avancées a pu être fourni. À titre d’exemple, l’établissement coopère spécialement avec celui de Valenciennes :

en matière d’addictologie, il est référent de l’inter secteur du Valenciennois aux côtés des centres hospitaliers de Valenciennes, Denain et Le Quesnoy ;

en proposant, depuis le 1er avril 2015, des consultations avancées de praticiens du centre hospitalier de Valenciennes au sein de celui de Saint-Amand-les-Eaux. Huit spécialités ont été mises en place sur 9 prévues, l’oncologie n’ayant jamais démarré : 1 619 actes de consultation ont été réalisés dans ce cadre en 2017 puis 1 686 en 2018 (dont 30 en direction de résidents d’EHPAD), ainsi que 34 de patients hospitalisés. On note une prépondérance de la gynécologie et orthopédie/traumatologie qui regroupent 81 % de l’ensemble de cette activité. Sur la base du suivi, l’offre a été adaptée pour demeurer centrée sur 5 spécialités ;


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en assurant une mutualisation des achats et des savoir-faire : fabrication de préparations magistrales, stérilisation de dispositifs médicaux, demande d’avis en infectiologie, répartition de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux après phase aigüe en consultation complexe au centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux, transferts de patients atteints de maladies infectieuses et tropicales.

L’établissement a, par ailleurs, passé plusieurs partenariats avec des acteurs privés. Il fait partie du groupement d’intérêt économique dénommé « imagerie en coupes amandinoises » pour la mutualisation de l’utilisation d’un scanner nouvellement installé.

Un accord a été conclu le 29 janvier 2016 avec la société par actions simplifiée (SAS) « Chaîne Thermale du Soleil » visant à l’accueil et la prise en charge simultanée de 3 à 6 résidents des EHPAD par session de cure.

Une convention tripartite du 23 novembre 2016 formalise la coopération du centre hospitalier avec le Pasino, société par actions simplifiée exploitant le casino de Saint-Amand-les-Eaux et l’association « groupe écoute information dépendance » au titre de l’addiction au jeu. Elle porte sur la mise en place d’un groupe d’échange trimestriel destiné aux joueurs dans le cadre de la filière d’addictologie du Valenciennois, pouvant être complété par un second groupe destiné à l’entourage des joueurs.

Recommandation unique : assurer le suivi formalisé des partenariats et conventions de coopération passés avec des tiers.

La chambre considère que sa recommandation a été mise en œuvre, un suivi des conventions ayant été mis en place sous la forme d’un tableau.


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______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________

L’établissement de Saint-Amand-les-Eaux, dont la patientèle relève principalement du secteur amandinois, appartient au groupement hospitalier de territoire du Hainaut-Cambrésis, créé en 2016. Celui-ci est construit autour d’une prise en charge partagée et graduée des patients. Au-delà de multiples collaborations publiques et privées, l’ancrage territorial de proximité du centre hospitalier est renforcé par son implantation géographique en centre-ville et la présence de thermes et d’un casino à proximité et avec lesquels il a développé des partenariats.

Il est doté d’une capacité de 540 lits et 71 places dont près des deux tiers consacrés au secteur médico-social par l’accueil de résidents au sein de quatre établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et un foyer-logement. Son activité sanitaire est, quant à elle, principalement orientée vers la gériatrie, les soins de suite et de réadaptation et la psychiatrie.

Son pilotage repose sur des instances dont l’implication est effective grâce à un bon niveau d’information partagée. Toutefois, l’organisation en pôles d’activité gagnerait à être stabilisée afin de pérenniser la culture de gestion initiée en 2014, nécessaire à l’implication des personnels, tant dans la qualité de l’offre de soins que de l’optimisation des moyens.


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3 L’ACTIVITÉ SANITAIRE DU CENTRE HOSPITALIER

La part d’activité du centre hospitalier sur sa zone d’attractivité est faible, en moyenne 3 %. Elle s’explique par le peu de capacité en médecine (48 lits) ainsi que par la proximité du centre hospitalier de Valenciennes (58 % de l’activité totale de la zone) et de la polyclinique Vauban à Valenciennes (13 %).

Le fonctionnement de l’établissement repose sur un règlement intérieur général. Un projet spécifique au service de psychiatrie est en cours d’écriture. Une charte de la personne hospitalisée ainsi qu’un livret dédié à la prise en charge des décès viennent en complément.

3.1 L’activité du centre hospitalier

En 2018, les hospitalisations complètes, soit environ 54 000 journées, 3 200 séjours et 970 entrées, étaient réparties de la façon suivante :

Hospitalisations complètes par activité

Source : chambre régionale des comptes à partir des données de l’établissement.

L’activité de soins de suite et de réadaptation (68 lits), à forte orientation gériatrique, génère environ 23 000 journées d’hospitalisation complète, soit 41 % pour les affections du système nerveux, 38 % pour le polyvalent et 21 % pour les affections du système digestif. L’établissement est le seul à bénéficier d’une autorisation de 17 lits en neurologie. L’activité a diminué de 3 % entre 2014 et 2018. Cette baisse concerne surtout la part polyvalente du service (rotation élevée, contraintes des chambres doubles). Elle résulte de l’absence d’un médecin dans le service de SSR polyvalent et le fonctionnement du SSR neurologie, passant de 22 lits exploités à 20 lits, pour une autorisation de 17 lits.

Médecine27%

Soins de suite et de réadaptation

(SSR)41%

Addictologie12%

Psychiatrie20%


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Le centre hospitalier est également labellisé en « obésité adulte » au titre du SSR nutrition avec 15 lits et enfin doté d’une unité de soins pour les états végétatifs chroniques de 6 lits.

L’activité médecine (48 lits), relativement stable, génère en moyenne 15 200 journées d’hospitalisation complète par an. La part de la gériatrie (29 lits) progresse de 58 % à 66 % entre 2014 et 2018.

La psychiatrie (30 lits) représente 9 000 journées d’hospitalisation complète en 2018, auxquelles il faut ajouter 1 500 journées au sein de sept appartements thérapeutiques et environ 600 au titre d’un placement familial. L’établissement dispose d’un centre médico-psychologique et d’une unité de consultation spécialisée.

Dans le cadre de la lutte contre les addictions (24 lits), les hospitalisations complètes représentent en moyenne 6 200 journées. L’activité est relativement stable. Le secteur addictologie, qui couvre le Cambrésis, bénéficie d’une notoriété certaine au plan national.

De surcroît, l’établissement a comptabilisé 8 510 journées d’hospitalisations de jour en 2018 dont 44 % au titre de l’activité SSR (3 places en secteur nutrition et 10 places en neurologie), 36 % pour la psychiatrie et 20 % pour le secteur addictologie au sein des sites de l’inter secteur du Hainaut à Valenciennes, Denain et Condé-sur-l’Escaut.

3.2 Le taux d’occupation et la durée moyenne de séjour

Les taux d’occupation cibles sont en principe fixés, par établissement, par l’agence régionale de santé au sein du CPOM13, sous la forme d’objectifs quantifiés de l’offre de soins. Ils n’ont pas été formalisés.

En médecine, le taux s’est dégradé (cf. tableau no 1). Cette tendance est essentiellement structurelle : le bâtiment dédié à la médecine comporte 18 chambres doubles et 14 chambres simples. Non seulement cette situation ne répond plus à la demande des patients mais elle peut contraindre, dans certains cas (infection, etc.), à bloquer une chambre double pour un seul patient. Ainsi sur l’ensemble de l’activité sanitaire, seuls 42,5 % des lits sont en chambre simple. Cette problématique se présente aussi pour le secteur médico-social avec 63 % des places en chambre simple.

Le taux d’occupation

2014 2015 2016 2017 2018

Médecine (hors ambulatoire) 83,2 88,1 84,4 80,6 non connu

Source : chambre régionale des comptes à partir des données du centre hospitalier.

13 Article D. 6114-3 du code de la santé publique.


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La durée moyenne de séjour (DMS) correspond au nombre de journées réalisées (de présence) rapporté au nombre d’entrées (séjours). Dans le système actuel de tarification à l’activité, cet indicateur est déterminant car le financement des séjours à la journée décroît au-delà d’une durée dite « borne haute du séjour » par activité.

L’établissement a travaillé, en 2017, avec celui de Valenciennes (lits d’aval) pour réduire la durée moyenne de séjour dans le cadre de l’amélioration du parcours de soins. Au regard de ses principales activités, le centre hospitalier rappelle que la DMS peut se trouver majorée pour certains patients en raison de graves problématiques sociales et, le cas échéant, du fait de l’absence de place en structure adaptée.

Selon les informations communiquées par l’établissement, la DMS en médecine tend à diminuer en 2018 avec 8,2 jours, contre 10 jours en moyenne de 2014 à 2017. Elle est supérieure aux 5,6 jours en 2016 au plan national. En soins de suite et de réadaptation, la DMS est comparable au niveau national (32,7 jours pour 31,8 en moyenne) et en psychiatrie en-deçà (23,4 jours pour 29,4 en moyenne).

Durée moyenne de séjour

(en nombre de jours) 2014 2015 2016 2017 Évolution 2017/2014

Référence 2016*

Médecine (polyvalente + courts séjours gériatriques)

10,1 10,6 10,6 9,8 - 3,7 % 5,6

Psychiatrie 23,4 21,1 25,2 23,9 2,7 % 29,4

Soins de suite et de réadaptation

31,6 34,2 31,6 32,7 3,4 % 31,8

Source : chambre régionale des comptes à partir des données du SAE (statistique annuelle des établissements de santé).

* Dépenses de santé 2017, édition 2018 – Direction de la recherche, des études de l’évaluation et des statistiques (DREES).

3.3 Une expérimentation pour lutter contre la désertification médicale

L’hôpital participe à une expérimentation, présentée par le directeur comme unique en France, avec l’accord de l’agence régionale de santé. Une réflexion avec la mairie de Saint-Amand-les-Eaux et l’association de formation médicale des généralistes et spécialistes de l’amandinois (SPEMED) créée en 2017, a conduit aux constats suivants :

50 % des médecins sur le secteur amandinois partiront en retraite dans les années à venir14 ;

la commune est souvent interpellée par ses administrés sur la difficulté d’obtenir rapidement un rendez-vous avec un médecin et l’hôpital est confronté à des accueils inopinés de patients, qu’il réoriente sans pouvoir répondre aux demandes15 ;

14 Dans les Hauts-de-France, 51,3 % des généralistes libéraux ont plus de 55 ans (données 2016). 15 L’hôpital ne dispose pas d’autorisation pour accueillir les patients pour des urgences.


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l’association des médecins généralistes de l’Amandinois a mis en place un projet d’intégration médicale afin de les aider à différentes étapes de leur carrière ;

la création d’une maison médicale de garde est impossible (absence de service d’urgence).

Le centre hospitalier, considéré comme un « incubateur », apporte un soutien matériel en proposant des locaux à des conditions avantageuses sur une période d’un an. Il peut accueillir au maximum trois praticiens (généraliste ou spécialiste). L’objectif est de les inciter à rester dans la commune, tout en renforçant le parcours patient/ville/hôpital.

Un seul médecin, ayant récemment terminé son internat, bénéficie, depuis le 1er novembre 2018 de ce dispositif innovant, sur la base d’une convention avec l’établissement, d’une durée de trois années et du paiement d’une redevance mensuelle de 150 € toutes taxes comprises, pour les locaux et le matériel. L’hôpital prend donc en charge l’agencement et l’équipement d’un bureau de 23 m2 et d’une salle d’attente de 10 m2, leur nettoyage, les charges afférentes (chauffage, énergie, eau) et les frais de téléphonie fixe. Selon le directeur de l’hôpital, le bénéficiaire a été informé de cette opportunité à l’occasion de remplacements de médecins libéraux et son dossier a été déposé par l’association de formation médicale des généralistes et spécialistes de l’amandinois (SPEMED).

Au-delà de l’intérêt présenté par l’expérimentation, se pose la question du respect des garanties d’impartialité et de transparence prévues par l’article L. 2122-1-1 du code général de la propriété des personnes publiques. Celui-ci dispose que « sauf dispositions législatives contraires, lorsque le titre […] permet à son titulaire d’occuper ou d’utiliser le domaine public en vue d’une exploitation économique, l’autorité compétente organise librement une procédure de sélection préalable présentant toutes les garanties d’impartialité et de transparence, et comportant des mesures de publicité permettant aux candidats potentiels de se manifester ». Une publicité plus large que le réseau professionnel de la SPEMED et de l’amandinois constituerait une garantie juridique pour l’établissement.

Or, à ce jour, les modalités de diffusion de l’information ne sont pas formalisées. Les demandes se font informellement, par le relationnel (faculté, connaissance des médecins ou jeunes médecins étudiants du secteur amandinois, etc.). Une nouvelle association dénommée PSIM pour « projet social d’intégration médical » a été créée le 4 septembre 2019 pour devenir le support de ce dispositif. Son objet, d’après les statuts, est de « favoriser et d’assurer l’installation de jeunes médecins généralistes et spécialistes dans l’amandinois et plus généralement au niveau national ». Le président de l’association PSIM est celui de la SPEMED et les futurs secrétaire et trésorier sont également des médecins libéraux du secteur amandinois, membres de la SPEMED. Cette nouvelle entité présente donc une forte empreinte locale.

De surcroît, le conseil municipal de Saint-Amand-les-Eaux a acté, en séance du 20 décembre 2018, le principe d’une subvention au dispositif via la SPEMED à hauteur de 27 000 €, soit 9 000 € par an et par médecin sur 3 ans. D’après le directeur de l’hôpital, une première subvention de 9 000 € aurait été versée le 27 mai 2019.

Alors que de l’aveu même du directeur du centre hospitalier, la redevance mensuelle modique de 150 € ne couvre pas les dépenses prises en charge par l’hôpital, la chambre attire également l’attention de l’établissement sur les modalités de fixation prévues par l’article L. 2125-3 du code précité, qui prévoit que cette contribution tienne compte des « avantages de toute nature procurés au titulaire de l’autorisation ».


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L’activité sanitaire du centre hospitalier se caractérise par l’existence d’un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisé en nutrition et une action de référence en addictologie. Conformément aux axes de la convention de groupement hospitalier de territoire, le secteur médecine est marqué par une orientation en gériatrie.

Sur la période 2014-2018, l’activité sanitaire, mesurée en journées d’hospitalisation, s’est réduite de 3 %. Ce constat concerne surtout les soins de suite et de réadaptation (- 3 %) alors que ce segment représente l’activité première de l’organisme, 43 %, comparés à 29 % pour la psychiatrie/addictologie et 28 % pour la médecine.

Le centre hospitalier compte, à terme, supprimer les chambres doubles pour améliorer le taux d’occupation sanitaire, limité à 80,6 % en fin de période.

Une expérimentation est mise en œuvre depuis fin 2018, en lien avec la commune et une association regroupant certains médecins du territoire. L’hôpital met, durant trois ans, à disposition d’un jeune médecin des locaux tout équipés à des conditions très avantageuses afin de l’inciter à s’installer de façon durable et d’anticiper une pénurie de médecins libéraux. Le cadre juridique retenu est cependant à sécuriser.


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4 LA FIABILITÉ DES COMPTES

La fiabilité des comptes est garante de l’image fidèle de la situation financière et patrimoniale d’un établissement. L’examen de la sincérité des enregistrements comptables et budgétaires a pour objet de s’assurer que le conseil de surveillance et la direction bénéficient de documents fiables leur permettant, au besoin, d’orienter la politique mise en œuvre et d’en modifier, le cas échéant, les équilibres et les priorités.

Depuis une quinzaine d’années, la Direction générale des finances publiques renforce et modernise son partenariat avec les décideurs publics locaux en s’engageant contractuellement à leurs côtés sur des objectifs opérationnels, via des conventions de partenariat. Aucune convention n’a été signée entre l’hôpital et la trésorerie sur la période contrôlée.

Compte tenu de sa surface financière, le centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux ne fait pas l’objet d’une certification de ses comptes en application de l’article D. 6145-61-7 du code de la santé publique, fixant le seuil des produits du compte de résultat principal, constaté lors de l’approbation du compte financier, à 100 M€ pendant trois exercices consécutifs.

4.1 Le principe d’indépendance des exercices

4.1.1 Les recettes à régulariser

Le compte 471 « Recettes à régulariser » retrace, en cours d’année, les recettes pour lesquelles le titre n’a pas encore pu être émis en l’absence de certains justificatifs. Ces recettes doivent être régularisées, dans l’année, dès l’obtention des informations complémentaires et ce compte doit être soldé en fin de gestion.

Il convient de relever, fin 2018, un solde anormalement élevé, de 15 M€, au compte 471 « Recettes à régulariser », conséquence de l’imputation erronée de dotations de l’hôpital de Valenciennes suite à une erreur informatique de la trésorerie, en cours de régularisation.

En dehors de cette anomalie ponctuelle, le solde de ce compte doit constituer un point d’attention pour l’établissement compte tenu de sa progression constante jusqu’à 2 M€ à compter de 2017 (majoritairement des titres non soldés d’hébergement/département).

Cette pratique n’étant pas conforme aux exigences de l’instruction budgétaire et comptable M21, le centre hospitalier devra veiller à imputer ces opérations aux comptes définitifs dans les plus brefs délais et au plus tard à la clôture de l’exercice.

Recettes à classer ou à régulariser

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018 Compte 471 - Recettes à classer ou à régulariser 17 155 111 322 1 960 922 2 082 009 15 737 204

dont 47171 - Recettes BDF hors HERA16 15 238 4 231 46 549 114 055 14 879 551

dont 4718 - Autres recettes à régulariser 1 513 31 136 1 871 06917 32 520


16 Ce compte retrace les encaissements sur le relevé de la Banque de France ne pouvant être imputés de façon certaine à un compte au moment où ils sont enregistrés (nécessité d’informations complémentaires).

17 La situation atypique en 2016 est expliquée par une erreur d’imputation.


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4.1.2 Les restes à recouvrer

Au 31 décembre 2018, les produits restant à recouvrer s’élèvent à plus de 6,9 M€, soit près de 15 % des recettes totales (45 M€). Plus de la moitié des recettes en attente concernent les caisses de sécurité sociale.

Évolution des restes à recouvrer

(en €) Au

31/12/2014Au

31/12/2015Au

31/12/2016Au

31/12/2017Au

31/12/2018Évolution

Hospitalisés 1 019 632 1 145 084 1 135 719 1 162 477 1 301 030 28 % Caisses de sécurité sociale 2 087 027 2 171 706 4 421 485 2 743 370 3 976 629 91 % Département 1 863 543 2 422 429 1 450 234 1 262 374 282 068 - 85 % Autres tiers payants 509 852 557 145 424 700 525 652 600 506 18 % Autres débiteurs 0 3 015 1 304 1 355 827 941Total 5 480 054 5 745 249 7 010 046 5 695 228 6 988 174 28 %


Les créances sur hospitalisés/consultants ont augmenté de 28 % sur la période et s’élèvent à 1,3 M€ fin 2018. La trésorerie a systématisé la phase comminatoire, confiée à un huissier, depuis le mois de février 2019. Il est toutefois trop tôt pour en mesurer l’impact sur le recouvrement des créances.

En 2018, les créances datant de plus de quatre ans représentaient 0,29 M€ pour 1 564 titres.

Les restes à recouvrer/hospitalisés

(en €) Au

31/12/2014Au

31/12/2015Au

31/12/2016Au

31/12/2017Au

31/12/2018Évolution

Restes à recouvrer 1 019 632 1 145 084 1 135 719 1 162 477 1 301 030 28 % dont amiable 933 688 1 072 986 1 033 618 906 022 1 108 794 19 % dont contentieux 85 943 72 098 102 101 256 454 192 235 124 % dont contentieux en % 8 % 6 % 9 % 22 % 15 %


Le montant inscrit au titre des dépréciations de créances est passé de 0,27 à 0,54 M€ entre 2014 et 2018. Il est inchangé en 2017 et 2018. Le centre hospitalier a justifié cette absence d’actualisation par le changement de trésorerie et compte y remédier en 2019.

Admissions en non-valeur

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018

Dépréciation comptes de tiers 274 034 331 220 555 310 539 811 539 811

Admissions en non-valeur 34 221 0 4 903 18 269 83 316

Titres annulés 74 485 16 193 19 902 30 579 23 324

Source : chambre régionale des comptes à partir des comptes financiers du centre hospitalier.

L’établissement procède, à une fréquence satisfaisante, aux admissions en non-valeur dont le montant cumulé entre 2014 et 2018 est de 140 709 €.


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4.2 Le principe comptable de prudence

L’instruction budgétaire et comptable M21 définit le principe de prudence comme l’appréciation raisonnable des faits, afin d’éviter le risque de transfert sur l’avenir d’incertitudes présentes susceptibles de grever le patrimoine et le résultat de l’établissement.

Le montant provisionné par le centre hospitalier est actualisé chaque année. Il varie d’1,2 à 2,7 M€ sur la période contrôlée.

D’un montant de 86 559 € depuis 2015, la provision pour litiges est justifiée par le contentieux engagé en 2014 par un praticien (environ 70 000 €), et des créances d’hébergement en EHPAD, dont trois dossiers représentent plus de 40 000 €.

Les provisions inscrites au bilan

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018

Pour renouvellement des immobilisations 858 960 1 012 687 929 766 977 075 959 589

Pour litiges 73 199 86 559 86 559 86 559 86 559

Autres risques 0 0 0 19 506 19 506

Comptes épargne-temps du personnel médical et non médical

627 611 821 224 822 947 1 002 935 891 783

Autres charges 0 0 0 20 000 194 151

Dépréciation des comptes de tiers 274 034 331 220 555 310 539 811 539 811

Total 1 833 804 1 239 003 2 394 582 1 642 951 2 691 400


L’arrêté du 17 avril 2014, relatif aux modalités de comptabilisation des comptes

épargne-temps (CET) prévoit que : « La provision correspond au nombre de jours constatés dans le compte épargne-temps et valorisés en fonction du montant forfaitaire mentionné à l’article 7 du décret du 3 mai et fixé par l’article 4 de l’arrêté du 6 décembre 2012 pour la catégorie statutaire dans laquelle est classé l’agent concerné, majoré des cotisations

patronales en vigueur »18.

La chambre avait relevé, lors de son contrôle précédent, que l’établissement ne respectait pas son obligation et le lui avait rappelé. Elle constate que le centre hospitalier présente, au 31 décembre 2017, un stock de 2 301 journées épargnées, soit 747 au titre du personnel médical et 1 554 pour le personnel non médical. Le montant de la provision, charges sociales comprises, est d’1 M€ et couvre le coût des CET. La chambre considère que son rappel au droit a totalement été mis en œuvre.

18 Le coût forfaitaire est de 125 € pour le personnel de catégorie A, 80 € pour le personnel de catégorie B et 65 € pour le personnel de catégorie C, augmenté des charges sociales.


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4.3 Le principe comptable de sincérité

L’actif immobilisé est passé de 63,8 à 66,6 M€19 bruts entre 2016 et 2018. Les amortissements s’élèvent, pour leur part, en moyenne à 2 M€. Les immobilisations représentent 75 % de la valeur brute totale de l’actif de l’hôpital (plus de 85 M€), un volume qui justifie un contrôle de la réalité patrimoniale.

Le montant total de l’état des immobilisations établi par le centre hospitalier au 31 décembre concorde avec celui de l’état de l’actif produit à la même date par le trésorier. Des écarts apparaissent toutefois à l’examen du détail des comptes. La correction des anomalies est un préalable pour fiabiliser les informations patrimoniales.

Dans de nombreux cas, les durées d’amortissement appliquées ne correspondent pas à celles indiquées dans l’annexe au compte financier. À titre d’exemple, plus de 300 biens sont amortis entre 40 et 99 ans20, bien que l’annexe fixe, pour sa part, une durée de 30 ans. De même, des fauteuils et des chaises sont amortis sur 7 ans, alors que l’annexe prévoit 5 ans, et des logiciels sur 3 ans au lieu de 2 ans.

Cette pratique a pour effet de minorer la dotation aux amortissements.

Le rapprochement entre l’inventaire des biens et l’état de l’actif produit par la trésorerie suppose un recensement physique préalable, qui permette les ajustements nécessaires.

Or, en dehors des matériels informatiques et médicaux, aucun bien immobilisé n’est numéroté. En l’absence de marquage à l’entrée dans le patrimoine, la conformité de l’inventaire physique avec la comptabilisation à l’actif n’est pas certaine. Par conséquent, la qualité des états financiers retraçant les mouvements d’immobilisations n’est pas non plus assurée.

Conformément à l’objectif formulé dans le projet d’établissement, l’hôpital a engagé en 2019 un travail pour fiabiliser l’état de l’actif d’ici 2020. En mars 2019, il a, à cet effet, acquis sur fonds propres un logiciel de 5 000 € TTC. Le pilotage du projet est assuré par le service économique, en lien avec les directions fonctionnelles. Une stagiaire apporte, en 2019, un appui technique à la démarche.


La chambre relève que, conformément à l’objectif fixé dans le projet d’établissement, des mesures concrètes ont été engagées pour améliorer la qualité des états financiers relatifs à la situation patrimoniale.

Le centre hospitalier doit néanmoins poursuivre cette fiabilisation en ce qui concerne l’apurement des recettes à régulariser (2 M€).

19 Dont environ 45,3 M€ de construction. 20 Bâtiments amortis sur 40 ans (Estréelle), 50 ans (rééducation), 80 ans (médecine, blanchisserie), 99 ans

(médecine).


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5 L’ANALYSE FINANCIÈRE

Le précédent contrôle de la chambre avait relevé une situation financière saine. Entre 2007 et 2013, le centre hospitalier s’était, en effet, désendetté et disposait de la trésorerie nécessaire pour financer de nouveaux projets.

Depuis mars 2015, l’hôpital gère un EHPAD supplémentaire dont le budget annuel s’élève à 1,5 M€.

5.1 Évolution des produits et des charges entre 2014 et 2018

En 2018, le budget consolidé (budget principal et budgets annexes) du centre hospitalier représentait 45,3 M€ de produits pour un montant de 44,3 M€ de charges.

L’évolution entre 2014 et 2018 est de + 19,4 % en ce qui concerne les produits, et de + 17,6 % pour les charges. Le résultat consolidé est positif pour toute la période sous contrôle, et en constante progression.

Budget consolidé

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018 Évolution

Produits 37 960 513 41 009 873 41 849 749 42 322 710 45 336 414 19,4 %

Charges 37 657 698 40 687 686 41 120 399 41 431 963 44 287 297 17,6 %

Résultat consolidé 302 816 322 187 729 350 890 747 1 049 124 246,5 %

Source : chambre régionale des comptes à partir des comptes financiers.

Les comptes distinguent, depuis 2017, un budget principal (27,9 M€ en 2018) et cinq budgets annexes :

A0 « dotation non affectée », qui concerne le patrimoine privé de l’établissement (0,15 M€) ;

E1 pour le regroupement de trois EHPAD (14 M€) ;

E2 « résidence du Parc » (1,5 M€) ;

J0 pour un foyer-logement (0,3 M€) ;

« maison de retraite » à zéro, conservé dans l’attente de régularisation d’écritures en compte de tiers.


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5.1.1 Les produits du centre hospitalier (budget principal)

Les produits du budget principal (hors EHPAD et foyer-logement) se sont élevés à 27,9 M€ en 2018, soit une augmentation de 12 % depuis 2014.

Les produits du centre hospitalier

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018 Évolution

Titre 1 - Assurance maladie 20 389 121 20 327 219 21 159 576 21 660 259 22 997 672 12,79 %

Titre 2 - Activité hospitalière 2 131 899 2 245 672 2 271 134 2 075 833 2 172 252 1,89 %

Titre 3 - Autres 2 277 976 2 651 307 2 922 764 2 498 038 2 759 289 21,13 %

TOTAL 24 798 996 25 224 198 26 353 474 26 061 184 27 929 207 12,62 %


5.1.1.1 Titre 1 - Les produits versés par l’assurance maladie

Les produits de l’assurance maladie, 22,9 M€ en 2018, ont progressé de près de 13 % depuis 2014 (20,4 M€). Cette évolution est justifiée par le recodage21 des dossiers de l’année 2016 (nouveau médecin en charge de l’information médicale), ainsi que par l’accroissement du nombre de séjours en médecine, qui présente un réel enjeu financier pour l’hôpital. À titre d’illustration, la progression de 230 séjours en 2018 a généré une recette supplémentaire d’1 M€.

Lien activité / produits en médecine

(en séjours) 2014-2015 2015-2016 2016-2017 2017-2018

Évolution en médecine + 32 - 11 + 66 + 230


Les recettes du pôle médecine fluctuent, en effet, en fonction de l’activité et de la nature des soins. Leur montant annuel varie de 5 à 6 M€.

La médecine gériatrique est prépondérante (64 % des produits en 2017) et cette part a tendance à progresser. Entre 2016 et 2017, le nombre de résumés d’unité médicale (RUM), produit à la fin de chaque séjour de malade de l’unité de médecine, a augmenté de 7,6 % en ce qui concerne la médecine gériatrique et baissé de 5,1 % pour la médecine polyvalente.

21 Le codage consiste à classifier les actes médicaux afin de les facturer convenablement dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A) et de permettre l’analyse de l’activité de l’entité.


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Les produits de l’assurance maladie proviennent surtout de l’activité psychiatrique (9 M€) et des soins de suite et de réadaptation (6 M€). Ces deux secteurs n’étant pas tarifés à l’activité (T2A), ils font l’objet de dotations globales, et assurent à l’hôpital des ressources stables à hauteur de 15 M€.

Les crédits obtenus dans le cadre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ont représenté une recette de 0,66 M€ en 2018. Compte tenu d’un montant annuel moyen de 0,27 M€, l’augmentation constatée en 2018, liée au projet d’informatisation du dossier patient, est ponctuelle.

Avec un produit annuel d’environ 0,15 M€, les actes et consultations externes ne présentent pas actuellement d’enjeu financier majeur. Facturés sans marge au centre hospitalier de Valenciennes, ils constituent surtout une vitrine pour l’hôpital.

5.1.1.2 Titre 2 - Les autres produits de l’activité hospitalière

Les autres produits issus de l’activité hospitalière représentent 2,1 M€ en 2018. L’essentiel provient de la tarification en hospitalisation complète et des produits issus des consultations et actes externes non pris en charge par l’assurance maladie.

5.1.1.3 Titre 3 - Les autres produits non médicaux

Les autres produits, soit 2,7 M€ en 2018, proviennent des flux des budgets annexes (1,1 M€), de prestations de services (0,2 M€), de remboursements de personnels mis à disposition (0,2 à 0,4 M€), de produits liés aux chambres individuelles (0,2 M€), des subventions et produits exceptionnels.

La facturation des chambres individuelles et prestations complémentaires constitue le seul levier de produits supplémentaires.

Le prix de 45 € par chambre et par nuit, montant inchangé depuis 2014, génère un volume financier de 0,2 M€ par an. Pendant plusieurs mois en 2017, ce supplément n’a pas été facturé aux patients du service SSR neurologie. L’oubli a coûté 35 000 € à l’hôpital.

5.1.2 Les charges du centre hospitalier

Les charges totales du budget principal ont progressé de 6 % entre 2014 et 2018. En 2018, elles s’élèvent à environ 27,2 M€, dont 80 % de masse salariale, 9 % de dépenses d’hôtellerie, 7 % pour le secteur médical et 4 % d’autres charges.

L’établissement a mis en place un guide d’achats en 2014, actualisé pour la dernière fois en 2017, et ainsi mis en œuvre la recommandation précédemment formulée par la chambre, de le diffuser aux agents concernés. Depuis le 1er janvier 2018, les achats sont réalisés par délégations du directeur de l’établissement du groupement hospitalier de territoire, données au directeur adjoint en charge des finances et des ressources et à l’attachée d’administration


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hospitalière en charge des achats. Selon les estimations communiquées, cette mutualisation a permis de réaliser des économies à hauteur de 33 000 € au terme de la première année d’exécution.

Les charges du centre hospitalier

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018 Évolution

Titre 1 - Personnel 19 481 470 19 802 120 20 014 768 20 159 874 20 650 130 6 %

Titre 2 - Médical 1 268 251 1 376 599 1 621 592 1 767 331 1 930 270 52,2 %

Titre 3 - Hôtellerie 2 530 675 2 538 750 2 480 271 2 353 682 2 472 054 - 2,32 %

Titre 4 - Autres22 1 462 151 1 755 515 1 888 289 1 780 297 2 150 191 47 %

TOTAL 24 742 547 25 472 984 26 004 919 26 061 184 27 202 645 9,9 %


5.1.2.1 Les charges de personnel

Les charges de personnel du budget principal, soit 20,6 M€ en 2018, ont progressé de 6 % depuis 2014. Elles font l’objet d’un examen approfondi dans la partie relative aux ressources humaines.

5.1.2.2 Les charges médicales

Le montant des charges médicales (1,9 M€ en 2018) est étroitement lié aux variations de l’activité de l’hôpital et à la nature des soins. Les principaux achats concernent les médicaments, les dispositifs médicaux (0,5 M€) et les prestations externalisées (0,52 M€).

La progression soutenue de ces charges (+ 52 % entre 2014 et 2018) s’explique surtout par le développement d’activités coûteuses, pointues dans les secteurs palliatif ou neurologique. Certains patients nécessitent des traitements lourds sans financement en sus (traitements anti-cancéreux en SSR polyvalent). Il est également relevé que les achats de toxines (molécules onéreuses en SSR) ont doublé en trois ans. Les dépenses sont passées de 0,11 M€ en 2016 à 0,22 M€ en 2018.

Les prestations externalisées, dont les analyses en laboratoire représentent 75 %, ont progressé de 0,28 à 0,52 M€ sur la période. Le centre hospitalier travaille uniquement avec un laboratoire privé, l’établissement de Valenciennes n’ayant pas répondu à l’appel d’offres. Le montant des dépenses est passé de 0,17 M€ à 0,39 M€ entre 2014 et 2018.

L’hôpital indique supporter un surcoût depuis la mise en œuvre de la loi no 2013-442 du 30 mai 2013, laquelle interdit les ristournes consenties par les laboratoires de ville. Les dérogations aux tarifs de droit commun sont autorisées uniquement dans le cadre de coopérations entre établissements de santé. L’objectif du législateur est de décourager l’externalisation de l’activité de biologie médicale, considérée comme cœur de métier des hôpitaux.

22 Charges financières, exceptionnelles, dotations aux amortissements.


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Le marché public d’analyse de biologie, passé sur la base de l’article 30 du code des marchés publics alors en vigueur, a été publié en septembre 2015. Il couvrait la période du 4 décembre 2015 au 3 décembre 2016, et est renouvelable trois fois. Un seul prestataire avait candidaté. Un nouveau marché devait donc être lancé en 2019.

Les dépenses d’analyses en laboratoire

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018

Budget H 144 105 168 274 341 638 333 568 315 911

Budget E 33 996 37 767 80 906 - -

Budget E1 - 63 722 76 306

Budget E2 - 5 912 6 651

Total des dépenses de laboratoire 178 101 206 042 422 544 403 202 398 868


Les dépenses augmentent également en raison du recours plus systématique à des kinésithérapeutes libéraux, cette pratique étant destinée, selon l’hôpital, à limiter la durée moyenne de séjour en médecine gériatrique.

5.1.2.3 Les charges hôtelières

Les charges hôtelières s’élèvent à 2,4 M€ en 2018, soit une baisse de 2,3 % en cinq ans. L’application du programme « performance hospitalière pour des achats responsables » (PHARE23), la révision de contrats et le changement du logiciel administratif ont permis de réaliser des économies.

À la demande de l’agence régionale de santé, une étude d’optimisation de la logistique hospitalière du territoire du Hainaut-Cambrésis, en date du 12 novembre 2015, a été conduite par un consultant. Elle portait sur les activités de blanchisserie (scénario privilégié : deux blanchisseries de territoire à Valenciennes et Cambrai), restauration (mutualisation des étapes d’achat et de production) et magasin (utiliser les surfaces disponibles existantes pour mutualiser les magasins à proximité, en particulier à Valenciennes).

Le déploiement de la fonction achats au sein du groupement hospitalier de territoire devrait permettre de diminuer encore le montant des charges hôtelières en 2019 et 2020.

5.1.2.4 Les autres charges

Les autres charges (2,15 M€ en 2018) concernent essentiellement des dotations aux amortissements (1,1 M€). Les charges financières ont progressé de 0,11 à 0,22 M€ depuis 2014, conséquence d’un emprunt d’1,5 M€ en 2015 dédié au rachat de la résidence du Parc.

23 Programme d’économies lancé en 2011 par la direction générale de l’offre de soins : négociation des prix, standardisation des produits achetés, raisonnement en coût complet, mise en concurrence des fournisseurs.


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5.2 La capacité d’autofinancement

La capacité d’autofinancement (CAF) du centre hospitalier est, sur toute la période, suffisante pour couvrir le remboursement de la dette. Nette du remboursement en capital des emprunts, la CAF demeure également positive et progresse d’1,3 M€ en 2014 à 3,5 M€ en 2018.

Évolution de la capacité d’autofinancement

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018

Capacité d’autofinancement brute 2 199 117 3 712 986 3 467 183 3 453 883 4 281 173

Annuité de la dette 847 283 847 787 941 137 912 488 768 992

Capacité d’autofinancement nette 1 351 835 2 865 200 2 526 046 2 541 395 3 512 181

Taux de marge brute 6,18 8,17 8,09 9,15 8,2


Le taux de marge brute permet d’identifier si l’établissement est en capacité de supporter des projets d’investissement. Depuis 2015, le centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux se situe au-delà de l’objectif national, fixé à 8 %.

Le niveau du fonds de roulement net global confirme la soutenabilité, à moyen terme, de la situation financière de l’établissement. Il passe de 11 à 14 M€ entre 2014 et 2018, et couvre le besoin en fonds de roulement (3 à 4 M€).

La trésorerie au 31 décembre 2018 représente a minima 11 M€, soit 112 jours de charges courantes.

5.3 Le financement des dépenses d’investissement

Le volume total des investissements est de 13 M€ pour la période 2014 à 2018, ce qui excède légèrement l’évaluation du plan pluriannuel d’investissement, soit 12,35 M€.

Les opérations ont notamment concerné les évolutions informatiques, la modernisation de la vidéo-surveillance et les travaux sécuritaires. En 2018, l’hôpital a racheté les bâtiments de la résidence du Parc pour 1,5 M€.

Financement des dépenses d’investissement

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018

Capacité d’autofinancement brute 2 199 117 3 712 986 3 467 183 3 453 883 4 281 173


Capacité d’autofinancement nette 1 351 835 2 865 200 2 526 046 2 541 395 3 512 181

Recettes d’investissement hors emprunts

33 499 0 17 400 1 000 0

Financement propre disponible 1 385 352 2 865 200 2 543 446 2 542 395 3 512 181

Dépenses d’équipement 2 301 429 2 324 143 1 697 034 903 740 1 233 000



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Le plan pluriannuel d’investissement 2019 à 2026, validé par l’agence régionale de santé en janvier 2019, est ambitieux. Il est évalué à 53,2 M€, dont 60 % pour construire le nouvel EHPAD et 26 % pour moderniser la partie sanitaire de l’établissement. Le volet médico-social est évalué à 31,66 M€ (capacité de 287 lits)24. Le volet sanitaire (bâtiment Estréelle) est estimé à 14 M€.

5.4 L’endettement

L’encours de la dette, d’un montant de près de 3,5 M€ en 2018, a diminué de 33 % depuis 2014. Malgré l’emprunt d’1,5 M€ souscrit en 2015, l’hôpital s’est désendetté sur la période. L’annuité de la dette est ainsi passée de 0,84 M€ à 0,76 M€ en cinq ans.

Données relatives à la dette de l’hôpital

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018


Nouveaux emprunts 43 787 1 525 302 17 213 15 962 9 061

Encours de la dette 5 247 019 6 083 989 5 160 065 4 263 539 3 494 546


5.5 Exécution budgétaire 2019

En janvier 2019 l’agence régionale de santé a validé l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) pour l’année et le plan global de financement pluriannuel (PGFP).

Le résultat prévisionnel 2019 serait positif à hauteur de 197 000 €, sur la base d’une activité en médecine stable et de dotations reconduites au même niveau (hors dotation pour le dispositif hôpital numérique).

Les hypothèses présentées apparaissent cohérentes. Le budget se base notamment sur des budgets annexes équilibrés, l’augmentation d’1,01 % des charges de personnel pour tenir compte de l’effet glissement vieillesse technicité25, d’un recrutement de médecin et de deux internes, le maintien des charges médicales ou encore la prise en compte d’une hausse des taxes énergétiques. Le recours à l’emprunt représentera plus de la moitié des produits.

La chambre partage l’analyse de l’ARS qui considère que la soutenabilité financière du projet sanitaire « semble établie au regard des éléments produits ».

24 Terrain : 0,6 M€ ; construction : 28,2 M€ ; mobilier : 2,8 M€. 25 Glissement vieillesse technicité (GVT) : augmentation annuelle de la masse salariale découlant de l’application

du statut de la fonction publique (avancements d’échelons, promotions…) ou du vieillissement des agents.


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En 2018, le budget consolidé du centre hospitalier représente 45,3 M€ de produits et 44,3 M€ de charges, dont environ 27,9 M€ pour le budget principal et 16 M€ pour les quatre EHPAD.

Le taux de marge brute satisfaisant, de 8,2 % en 2018, associé à un désendettement progressif depuis 2015, permet d’assurer la soutenabilité du projet de nouvel EHPAD engagé par l’établissement.


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6 LES RESSOURCES HUMAINES

Le précédent rapport de la chambre avait relevé une stabilité des effectifs et une évolution essentiellement destinée à prendre en charge de nouvelles activités. Bien que le poids des charges de personnel était considéré soutenable (72 % du total des charges), la chambre avait constaté une variation à la hausse et invité l’établissement à maîtriser celles-ci.

En 2018, les dépenses de personnel (rémunération et charges sociales) ont représenté 64 % des dépenses totales de l’hôpital (28,6 M€ sur 44,3 M€, tous budgets confondus).

6.1 Évolution de l’effectif

Le centre hospitalier employait, au 31 décembre 2018, 668,2 équivalents temps plein (ETP). L’effectif a augmenté de 6 % entre 2014 et 2018, une hausse en partie liée au transfert de la gestion de la résidence du Parc en 2015 (+ 19 ETP).

Effectifs rémunérés par statut

(données consolidées en ETP) 2014 2015 2016 2017 2018 Évolution

Fonctionnaires 448,66 454,12 436,18 421,99 416,2 - 7 %

Contrat à durée indéterminée 64,91 77,42 87,79 109,55 104,24 + 61 %

Contrat à durée déterminée 83,88 82,77 100,95 104,35 118,41 + 41 %

Accueil familial, emploi avenir 4,13 5,62 3,93 2,33 1,003

Personnel médical 27,74 28,77 29,51 29,04 28,44 + 3 %

Total 629,32 648,7 658,36 667,26 668,29 + 6 %


La proportion d’agents sous statut de fonctionnaire diminue sur la période de 71 à 62 %.

La part des contractuels, a contrario, augmente, tant pour les contrats à durée indéterminée (+ 61 %) que pour ceux à durée déterminée (+ 41 %). En 2017, afin de limiter le départ des personnels soignants, une trentaine d’entre eux a été pérennisée en contrat à durée indéterminée, selon le positionnement de l’agent sur poste vacant, la valeur professionnelle et l’assiduité.

Le personnel non médical (639,85 ETP fin 2018) représente plus de 95 % de l’effectif. L’augmentation de 6,4 % depuis 2014 est liée aux recrutements d’aides-soignants et infirmiers.

Le personnel médical (5 % de l’effectif) est passé de 27,74 à 28,44 ETP, dont 75 % de praticiens hospitaliers à temps plein. Certains effectuent des permanences dans les hôpitaux de Somain et Bailleul sur la base d’une convention.


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Le personnel (médical et non médical) est réparti entre les activités de l’hôpital de la façon suivante : 45 % dans les EHPAD, 15 % dans les services SSR, 10 % en secteur psychiatrie, 9 % dans le service médecine, 8 % dédié à l’addictologie et 13 % aux fonctions support.

Répartition des emplois par activité

Source : chambre régionale des comptes à partir des états détaillés de l’effectif transmis par le centre hospitalier au 12 février 2019.

En février 2019, l’effectif mobilisé pour les EHPAD était de 262,8 équivalents temps plein. La psychiatrie regroupait 61,6 ETP, le service médecine 50,6 ETP et le service de lutte contre les addictions 44,53 ETP.

6.2 Évolution de la masse salariale

Les charges de rémunération, hors charges sociales, ont augmenté de 18,6 à 21,1 M€ entre 2014 et 2018, soit une évolution moyenne annuelle de 3,2 %.

Près de 40 % des dépenses de personnel concernent les EHPAD. La reprise du personnel de la résidence du Parc (19 équivalents temps plein) a représenté une masse salariale brute annuelle supplémentaire d’environ 0,5 M€ en extension année pleine, à compter de 2015.

Charges de personnel

(données consolidées en €) 2014 2015 2016 2017 2018

Rémunération 18 568 454 19 020 506 19 573 654 20 068 248 21 061 552

Charges sociales 7 178 121 7 427 161 7 662 310 7 886 811 7 564 428

TOTAL 25 746 575 26 447 667 27 235 964 27 955 059 28 625 980


SSR15%

Psychiatrie10%

Addictologie8%

Médecine9%

EHPAD45%

Fonctions support13%


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L’établissement n’a pas recours à l’intérim. Les dépenses de personnel extérieur, soit 155 600 € en 2018, sont uniquement justifiées par des mises à disposition d’autres établissements.

Aucun des praticiens rémunérés par l’hôpital n’exerce, en plus de son poste, une activité libérale. Ils bénéficient, conformément à l’article D. 6152-23-1 du code de la santé publique et sous réserve d’un engagement contractuel d’une durée de trois ans, d’une indemnité d’engagement de service public exclusif. Cette prime a représenté pour l’établissement une dépense de 154 816 € en 2018.

6.2.1 Les primes versées aux agents titulaires

L’octroi d’une prime ou indemnité « facultative » à un agent titulaire s’effectue par décision individuelle d’attribution et suppose donc un acte juridique exprès de l’ordonnateur.

À l’exception de l’indemnité forfaitaire pour travaux supplémentaires, aucune décision individuelle ne formalise les primes versées aux agents titulaires de l’hôpital.

En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur indique, pièces à l’appui, avoir d’ores et déjà pris des mesures de régularisation qu’il s’engage à étendre à l’intégralité des dossiers concernés.

6.2.2 Les conditions de rémunération des agents contractuels

Les agents contractuels sont régis par le décret no 91-155 du 6 février 199126, dont l’article 4 indique que : « Outre sa date d’effet et la définition des fonctions occupées, le contrat détermine les conditions d’emploi de l’agent et notamment les modalités de sa rémunération27

[…] ».

La formulation des contrats de travail est trop imprécise en ce qui concerne les primes attribuées : M. X « percevra […] les primes afférentes audit emploi ».

Le centre hospitalier a indiqué, durant l’instruction, qu’une modification des clauses des contrats était en cours, à la demande du comptable public, et que les primes versées aux contractuels seraient dorénavant détaillées par avenant au contrat.

26 Décret relatif aux dispositions générales applicables aux agents contractuels des établissements régis par la loi no 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

27 Dans sa version modifiée par le décret no 2015-1434 du 5 novembre 2015 portant diverses dispositions relatives aux agents non-titulaires de la fonction publique hospitalière, l’article 1-2 du décret no 91-155 ajoute : « Le montant de la rémunération est fixé par l’autorité administrative, en prenant en compte, notamment, les fonctions occupées, la qualification requise pour leur exercice, la qualification détenue par l’agent ainsi que son expérience […] ».


38

6.2.2.1 Le versement de la prime spécifique à des agents contractuels

Une quarantaine de personnels soignants non-titulaires ont perçu une prime mensuelle spécifique entre 2014 et 2018. Ce versement a représenté une dépense de 52 795 € en 2018 pour l’hôpital.

Le décret no 88-1083 du 30 novembre 1988 réserve cette prime aux agents titulaires et stagiaires de la fonction publique hospitalière. Une décision de principe du Conseil d’État du 23 mars 2009 confirme que les directeurs des hôpitaux ne sont pas habilités à verser une telle prime aux agents contractuels.

De plus, l’instruction de la direction générale de l’offre de soins du ministère de la santé (DGOS/RH4 no 2015-108 du 2 avril 2015 relative au régime indemnitaire applicable aux agents contractuels des établissements relevant de la fonction publique hospitalière) ne liste pas, parmi les primes pouvant être attribuées aux agents contractuels, la prime spécifique.

Le directeur de l’hôpital indique, dans sa réponse, avoir régularisé la situation courant 2019 par un avenant au contrat de travail.

6.2.2.2 Le versement de l’indemnité compensatrice de logement à un agent contractuel

Un cadre hospitalier contractuel bénéficie d’une indemnité compensatrice de logement de fonction28 d’un montant de 1 257 € par mois. Un avenant au contrat de travail prévoit qu’elle est versée « en contrepartie de sa participation aux gardes de direction ».

Au cours de l’année 2018, l’intéressé, domicilié à environ 20 kilomètres de l’hôpital, a été inscrit à 54 reprises au « tableau mensuel des gardes et astreintes », sans qu’aucun déplacement vers l’établissement n’ait eu lieu, comme le confirme le directeur de l’hôpital dans sa réponse.

Au cas d’espèce, la nature des contraintes de ce cadre relève davantage d’astreintes que de gardes. L’astreinte se définit comme « une période pendant laquelle l’agent, qui n’est pas sur son lieu de travail et sans être à la disposition permanente et immédiate de son employeur, a l’obligation d’être en mesure d’intervenir pour effectuer un travail au service de l’établissement29 ».

Si l’ordonnateur, dans sa réponse, justifie cette indemnité par le fait que l’intéressé a « participé à la continuité du service public et a été soumis à des sujétions de responsabilité permanente », la chambre relève la confusion entre les régimes d’astreintes et de gardes de direction. Ces dernières, au titre desquelles ce cadre bénéficie d’une indemnité compensatrice de logement, exigent en contrepartie une véritable présence sur place, ce qui n’était pas le cas en l’espèce.

28 En référence au décret no 2010-30 du 8 janvier 2010 pris en application de l’article 77 de la loi no 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

29 Au sens de l’article 20 du décret no 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi no 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.


39

6.2.3 L’intéressement financier versé aux praticiens du pôle médecine en 2017

Selon l’article R. 6146-8 du code de la santé publique, le contrat de pôle précise « le cas échéant, les modalités d’intéressement du pôle aux résultats de sa gestion ».

Le 3 juillet 2017, le directeur de l’hôpital a signé, en complément du contrat de pôle, un contrat d’intéressement financier avec le chef du pôle médical. Celui-ci, limité dans le temps (période estivale), prévoit qu’en contrepartie de la continuité des soins dans le secteur médecine, le directeur s’engage à verser une indemnité compensatrice, qui varie selon l’effet cliquet des seuils d’activité suivants :

0 à 130 séjours (4 000 €) ;

131 à 160 séjours (5 000 €) ;

+ de 161 séjours (6 000 €).

Cette prime devait motiver financièrement les praticiens, « en raison de difficultés liées à la démographie médicale ». Si le service n’avait eu aucune activité, ceux-ci auraient pu prétendre à 4 000 € de prime, ce qui est contraire à l’objectif initial de maintenir un bon niveau d’activité.

Le service ayant finalement atteint un total de 149 séjours (quotité validée par le médecin en charge de l’information médicale), un montant de 5 000 € a été réparti entre cinq praticiens sur proposition du chef de pôle, validée par une décision du directeur du 22 septembre 2017.

Ce dispositif appelle les constats suivants :

la commission médicale et le comité technique de l’établissement n’ont pas été consultés sur les modalités de cette politique d’intéressement, alors que c’est une obligation règlementaire30 ;

la prime est répartie sur une base uniquement quantitative (activité) ;

seul un pôle est concerné ;

tous les agents du pôle ne sont pas concernés (intéressement réservé aux médecins).

À titre subsidiaire, l’intitulé confus de l’indemnité confirme que l’hôpital était en difficulté pour fonder son versement. Celle-ci apparaît explicitement dans un « contrat d’objectifs de pôle » comme un « intéressement financier ». Sur le bulletin de paie, elle est intitulée de façon imprécise « divers soumis ». La décision d’attribution du directeur évoque, quant à elle, une « indemnité compensatrice ».

Conformément à l’article R. 6152-23 du code de la santé publique, les praticiens perçoivent des émoluments mensuels et des indemnités et allocations fixés par décret. L’indemnité versée ne repose donc sur aucun fondement légal.

Par ailleurs, un des praticiens était affecté, depuis juillet 2017, selon son bulletin de paie, au service SSR neurologie.

30 Articles R. 6146-8, R. 6144-40 (rôle CTE) et R. 6144-1 (rôle CME) du code de la santé publique.


40

Le centre hospitalier a indiqué, lors de l’instruction, qu’il envisageait de recourir à nouveau à l’intéressement financier pour d’autres services soumis à la tarification à l’activité.

La chambre relève que le versement de cette prime d’intéressement n’est pas conforme à la règlementation (absence de consultation des instances, intitulé). De plus, limiter son bénéfice aux seuls médecins ne favorise pas la cohésion au sein du pôle.

Aucun autre dispositif d’intéressement n’ayant été mis en place sur la période contrôlée, on peut donc considérer que le centre hospitalier n’a pas finalisé sa démarche d’intéressement collectif au sein des pôles, destinée à renforcer la participation des équipes à la politique d’ensemble de l’institution.

En réponse aux observations provisoires, le directeur du centre hospitalier estime que cet intéressement avait pour objectif de maintenir l’activité de médecine pendant la période estivale et d’éviter une fermeture de lits dans la mesure où seul un praticien de médecine polyvalente était présent sur 2,6 ETP habituellement. Par ailleurs, il considère que les autres agents du pôle n’étaient pas soumis à une charge de travail supplémentaire.

Le directeur fait, enfin, valoir que la taille et la physionomie de l’établissement n’ont pas facilité l’adhésion de la communauté médicale au fonctionnement en pôle. Il souligne que les changements successifs n’ont pas permis d’évaluer de manière pertinente l’atteinte des objectifs et escompte stabiliser l’organisation à compter du 1er septembre 2019.

6.2.4 Le taux d’absentéisme

Le taux d’absentéisme est passé de 8,93 % à 9,59 % entre 2016 et 2018. À titre de comparaison, le taux moyen en 2015, calculé par la société d’assurance Sofaxis, était de 13 % dans les hôpitaux.

En 2018, le nombre de journées d’absence pour motifs médicaux, hors maternité, paternité et adoption, est de 21 085, dont 44 % au titre la maladie ordinaire. L’absentéisme concerne surtout les aides-soignants qui totalisent 8 196 journées d’absence maladie (38,9 % du total des journées d’absence de l’hôpital). Le taux pour le personnel médical est de 0,63 % en 2018, soit 133 jours.

Le nombre d’accidents du travail (hors trajet) est passé de 78 à 119 entre 2016 et 2018. Cette année-là, l’hôpital enregistre 1 868 journées d’absence. Les manipulations de charges, les chutes et les agressions sont les principales causes des arrêts de travail. Le document unique d’évaluation des risques professionnels est actualisé et des mesures de prévention sont mises en œuvre.


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Le centre hospitalier employait, fin 2018, un total de 668,2 équivalents temps plein (ETP), dont 45 % au titre de l’activité EHPAD.

Les charges de rémunération, hors charges sociales, sont passées de 18,6 à 21,1 M€ entre 2014 et 2018, soit une évolution moyenne annuelle de 3,2 %.

Les primes facultatives versées aux fonctionnaires devront être, à l’avenir, formalisées par une décision du directeur de l’hôpital.

Les modalités de versement d’une prime d’intéressement à cinq praticiens en 2017 sur la base d’un contrat d’objectif de pôle appellent des observations de régularité : absence de consultation des instances, variabilité du libellé de la prime, exclusion des autres agents affectés au même pôle et prime inexistante dans les autres.


42

7 L’ACTIVITÉ D’HÉBERGEMENT DE PERSONNES ÂGÉES

7.1 Les 363 places EHPAD gérées par le centre hospitalier

Le centre hospitalier gère 363 places d’hébergement pour personnes âgées dépendantes réparties dans quatre résidences et 19 places dans un foyer-logement, soit près de 4,5 % des 8 146 places en EHPAD que compte le territoire du Hainaut, pour 83 000 personnes âgées de plus de 75 ans. Ses résidents sont majoritairement originaires du département du Nord (96 % en 2018).

Les EHPAD disposent d’un règlement de fonctionnement mis à jour le 1er juin 2018. Conformément à l’article L. 311-7 du code de l’action sociale et des familles, il définit en complément du livret d’accueil et du contrat de séjour, les droits et obligations de la personne accueillie.

Avec 195 lits, la résidence Estréelle dispose de la capacité la plus élevée. Elle se situe dans l’enceinte de l’hôpital, avec l’avantage de la proximité des services de médecine. Les inconvénients sont en contrepartie nombreux : activités extérieures limitées et 44 chambres doubles sur un total de 142. L’espace est davantage adapté aux soins médicaux qu’à l’accueil de personnes ayant des troubles cognitifs.

La mesure 16 du « plan Alzheimer 2008-2012 » avait prévu de généraliser la réalisation « de pôles d’activités et de soins adaptés » (PASA) et « d’unités d’hébergement renforcées » (UHR) dans les EHPAD. Depuis février 2013, sous autorisation conjointe de l’ARS et du département, la résidence accueille un PASA de 14 places destinées à l’accueil en journée de résidents atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’une affection apparentée neurodégénérative et présentant des troubles modérés du comportement. Cet espace est ouvert 5 jours sur 7.

Cet EHPAD a obtenu, par accord de principe de l’ARS et du département du 16 décembre 2016, la labellisation d’une UHR de 12 lits pour l’accueil de jour et de nuit de résidents ayant la maladie d’Alzheimer ou apparentée et entraînant d’importants troubles du comportement qui altèrent leur sécurité et leur qualité de vie. Cependant, l’unité n’a jamais été mise en place. Elle sera déployée dans le futur EHPAD.

La résidence Du Bruille, située dans un bâtiment à proximité, offre une capacité de 96 lits (2 chambres doubles). La résidence Dewez, construite en 2002, située à 10 minutes de l’hôpital, à Mortagne-du-Nord, est une structure de petite taille (43 places ; 2 chambres doubles). Seule la mutualisation avec les deux établissements précédents permet d’équilibrer les coûts/recettes.

La résidence du Parc (33 lits) est gérée par l’hôpital depuis mars 2015. Auparavant, sa gestion dépendait d’une association. Le bâtiment est récent, avec uniquement des chambres individuelles d’une superficie de 30 m2. Le foyer-logement du Parc (24 places supplémentaires/19 logements) accueille des résidents plus autonomes (groupes iso-ressources – GIR – 4 à 6). Le GIR est le niveau de perte d’autonomie d’une personne âgée. Le GIR 1 est le niveau de perte d’autonomie le plus fort et le GIR 6 le plus faible.


43

Les quatre EHPAD font l’objet d’une convention tripartite quinquennale avec l’ARS et le département du Nord, renouvelée le 28 juillet 2015, pour la période du 1er janvier 2015 au 1er janvier 2020. Sur la base d’un diagnostic partagé des forces et des faiblesses et des axes d’amélioration propres à chaque établissement, elle fixe les engagements réciproques des signataires, les objectifs de qualité de prise en charge et les moyens financiers de fonctionnement. À compter du 1er janvier 2020, la convention sera remplacée par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).

À l’instar de nombreux EHPAD publics, le centre hospitalier rencontre des problèmes d’attractivité. Les conditions hôtelières y sont (hormis pour la résidence du Parc) moins favorables que l’offre proposée en secteur privé. Le public présente, dans 30 % des cas, des pathologies psychiatriques.

Les bâtiments, d’une capacité théorique de 363 places, accueillent en moyenne 338 résidents. Le taux d’occupation moyen était de 93 % en 2017. La résidence Estréelle, avec la contrainte des 31 % de chambres doubles, présente le taux le plus faible (89 %).

Données synthétiques relatives aux EHPAD (base : 2017)

Année 2017 Résidence Estréelle

Résidence Du Bruille

EHPAD Dewez

Résidence du Parc

TOTAL EHPAD

Foyer-logement du

Parc

Capacité théorique 195 96 43 33 363 19

Nombre de journées 62 881 33 116 14 745 11 836 123 578 7 162

Taux d’occupation 89,07 % 95,12 % 97,06 % 96,44 % 93,27 % 95,72 %

Source : chambre régionale des comptes à partir du compte financier et d’informations générales de l’établissement.

Les EHPAD accueillent plutôt des patients « lourds », conformément à la définition retenue par les articles L. 312-1-6°, L. 313-12 et D. 313-15 du code de l’action sociale et des familles.

Le groupe iso-ressources moyen pondéré (GMP) pour les trois sites Estréelle, Du Bruille et Dewez est passé de 712 à 760 entre 2015 et 2018, et il est resté stable (690) pour la résidence du Parc (données 2015).

Les EHPAD ont fait l’objet d’une évaluation interne en 2017, prévue par l’article D. 312-204 du code de l’action sociale et des familles. Sur 174 indicateurs répartis en 6 axes, suivant le référentiel proposé par la Fondation hospitalière de France, 43 % sont considérés répondre totalement aux critères de l’étude, 49 % en grande partie, 7 % partiellement. Comme l’illustre le graphique ci-dessous, les principales faiblesses portent sur la personnalisation de l’accompagnement.


44

Synthèse des 174 indicateurs de l’évaluation interne 2016-2017

Source : chambre régionale des comptes à partir de l’évaluation réalisée par le centre hospitalier.

Selon l’article D. 312-203 du code précité, ces évaluations doivent reposer sur une démarche continue retracée chaque année dans les rapports d’activité des établissements. La chambre a rappelé cette obligation. Depuis son intervention, ce rappel au droit a été totalement mis en œuvre.

Rappel au droit unique : systématiser la démarche d’évaluation des établissements d’accueil pour personnes âgées dépendantes par la production des rapports d’activité, comme le prévoit l’article D. 312-203 du code de l’action sociale et des familles.

7.2 Le budget des EHPAD

7.2.1 Évolution du résultat financier

Le budget cumulé des quatre EHPAD (16,7 M€) représente près de 37 % du budget total du centre hospitalier en 2018. L’augmentation à compter de 2015, tant en produits qu’en charges, est justifiée par la reprise de la résidence du Parc (1,5 M€) et la signature de la convention tripartite (+ 1,1 M€).

Le résultat annuel de cette activité est positif de 2014 à 2018, en moyenne de 0,4 M€ par an.


45

Résultat financier consolidé activité EHPAD (hors foyer logement)

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018

Total des produits 13 554 482 16 277 045 15 835 228 16 398 162 16 729 574

dont produits tarification 12 079 834 14 072 797 13 986 417 14 777 044 14 915 756

Total des charges 13 308 115 15 735 128 15 515 891 15 759 577 16 254 492

Résultat annuel + 246 367 + 541 917 + 319 337 + 638 586 + 475 082


Les produits des EHPAD (16,7 M€ en 2018) proviennent à 90 % des tarifs payés par les résidents et 9 % de refacturations entre budgets au titre des prestations de cuisine (environ 1 M€ par an). Les autres produits sont de faible enjeu financier (exemple des formations).

Les charges (16,2 M€ en 2018) sont réparties de la façon suivante : 69 % pour les dépenses de personnel, 17 % pour les frais d’hôtellerie, 6 % au titre des frais médicaux et 8 % pour les autres charges.

7.2.2 La tarification des EHPAD

Le tarif se décompose en trois parts : l’hébergement, la dépendance et les soins. Les résidents et leurs familles sont les principaux financeurs, aux côtés de l’État et du département.

L’État paie 100 % des dépenses de soins (environ 6 M€ par an). Le département du Nord participe à l’hébergement (près de 4 M€ par an) en fonction des ressources du résident, et à la partie dépendance (1,2 M€ par an) selon le niveau de perte d’autonomie de la personne âgée en référence à son GIR.

Participation État et département

(en €) 2014 2015 2016 2017 2018

État – soins 4 324 705 5 987 094 6 081 397 6 242 813 6 359 270

% total tarif 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

Département – dépendance 1 182 161 1 213 434 1 261 409 1 332 113 1 294 478

% total tarif 67 % 66 % 67 % 68 % 67 %

dont APA / 15 143 20 372 136 044 22 998

Département – hébergement 3 395 069 3 636 397 3 192 652 4 032 566 4 164 311

% total tarif 56 % 58 % 53 % 61 % 65 %

Source : chambre régionale des comptes à partir des statistiques du centre hospitalier.

Une journée dans un EHPAD du centre hospitalier coûte, en moyenne et sur la base de GIR 1 et 2, 119,90 €, dont :

53,01 € d’hébergement ;

47,49 € au titre des soins ;

19,40 € pour la part dépendance.


46

En 2017, le coût médian national, d’après l’étude de la CNSA31, est évalué à 114 € par jour.

Les soins (prestations médicales et paramédicales) sont directement payés par l’assurance maladie à l’EHPAD. Lors de la signature de la convention tripartite, l’hôpital a opté pour un « tarif soins global ». Avec ce choix, le directeur général de l’ARS arrête le montant en prenant en compte le degré de dépendance moyen (article L. 314-9 du code de l’action sociale et des familles) et les besoins en soins médicotechniques des résidents.

Le tarif de l’hébergement varie en fonction de la résidence, de la chambre choisie et de l’âge du résident (plus ou moins de 60 ans). Calculé sur la base des recettes et des dépenses et du nombre de journées prévisionnelles, il couvre les frais de repas, d’entretien des chambres et les frais de personnel. Il est actualisé chaque année et formalisé dans un arrêté du président du conseil départemental.

Le prix de l’hébergement a diminué de 2,5 % entre 2014 et 2018 pour les quatre résidences. En 2018, il est de 53,01 € par jour pour les résidences Estréelle, Du Bruille et Dewez32 et de 66,75 €33 pour la résidence du Parc, qui offre de meilleures prestations hôtelières. À titre de comparaison, le prix de l’hébergement médian par jour par personne en 2017 était de 59,44 €, selon l’enquête nationale précitée.

Le tarif dépendance finance les dépenses de matériel, l’assistance et la surveillance des résidents34. Il est pris en charge par le département à 67 %, sous la forme d’une dotation globale définie sur la base du GIR moyen pondéré (GMP)35. Le montant dû par le résident dépend de son propre GIR. Reste à sa charge, quels que soient ses revenus et son degré de dépendance, une part appelée « ticket modérateur », équivalent au tarif dépendance GIR 5/6.

31 CNSA : Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, études sur la situation des EHPAD en 2017, publiée en avril 2019 : https://www.cnsa.fr/documentation/cnsa_portrait_ehpad_2017_vf.pdf, et sur les prix des EHPAD en 2017, publiée en mai 2018.

32 68,55 € pour un résident de moins de 60 ans. 33 82,64 € pour les résidents de moins de 60 ans. 34 Charges de personnel, matériel (aide habillage, toilette, repas, produits incontinence, supplément

blanchisserie ; 30 % dépenses agents blanchisserie, nettoyage/repas, 30 % aides-soignants/médico-psychologiques et 100 % dépenses psychologue.

35 En 2018, la valeur départementale du point GIR était de 7,02 €, et le GMP était de 760 pour les EHPAD mutualisés et 690 pour la résidence du Parc.


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Tarifs depuis 2015

Hébergement 2015 2016 2017 2018 Demandé

2019 2018/2015

EHPAD Estréelle Bruille Dewez 54,38 € 52,75 € 52,75 € 53,01 € 53,65 € - 2,5 %EHPAD Parc 68,47 € 66,41 € 66,42 € 66,75 € 67,55 € - 2,5 %Foyer logements Parc 35,55 € 33,77 € 34,55 € 33,17 € 33,56 € - 6,7 %

Dépendance 2015 2016 2017 2018 Demandé

2019 EHPAD Estréelle Bruille Dewez GIR 1-2 20,19 € 20,42 € 18,66 € 18,88 € 19,73 € - 6,5 %GIR 3-4 12,81 € 12,96 € 11,84 € 11,98 € 12,54 € - 6,5 %GIR 5-6 5,43 € 5,50 € 5,02 € 5,08 € 5,31 € - 6,4 %EHPAD Parc GIR 1-2 21,51 € 20,02 € 19,50 € 19,58 € 20,04 € - 9,0 %GIR 3-4 13,65 € 12,70 € 12,37 € 12,43 € 13,13 € - 8,9 %GIR 5-6 5,79 € 5,39 € 5,25 € 5,27 € 5,40 € - 9,0 %


Comme l’illustre le tableau ci-après, l’activité des EHPAD relève à près de 60 % de l’aide sociale départementale. 93 % des journées en EHPAD sont réalisées par des patients relevant des GIR 1 à 4 (dépendants et très dépendants).

Activité des EHPAD en 2018, par âge et par origine du financement

En nombre de journées

Payants Aide sociale Total

% aide sociale

% < 60 ans > 60 ans < 60 ans > 60 ans < 60 ans

Du Bruille 15 881 186 17 767 138 33 972 53 % 1 %

Dewez 7 815 - 6 846 146 14 807 47 % 1 %

Estréelle 20 343 - 41 707 1 093 63 143 68 % 2 %

Parc 5 651 - 6 068 - 11 719 52 % 0 %

Parc (foyer logement) 5 123 - 2 234 - 7 357 30 % 0 %

Total 54 813 186 74 622 1 377 130 998 58 % 1 %

Source : chambre régionale des comptes d’après les statistiques du centre hospitalier.


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Activité des EHPAD en 2018 selon le niveau de dépendance

En journées Dépendance Du Bruille Dewez Estréelle Parc Total

Payants

Gir 1 5 094 1 289 3 539 756 10 678

Gir 2 4 604 3 973 7 606 2 421 18 604

Gir 3 2 056 479 2 818 1 176 6 529

Gir 4 3 644 1 577 5 009 1 298 11 528

Gir 5 365 726 1 096 - 2 187

Gir 6 61 299 266 - 626

< 60 ans 186 30 - - 216

Aide sociale

Gir 1 4 790 744 3 632 31 9 197

Gir 2 4 466 1 663 16 772 911 23 812

Gir 3 1 941 1 291 8 322 1 511 13 065

Gir 4 5 334 1 982 10 367 3 615 21 298

Gir 5 905 638 1 358 - 2 901

Gir 6 335 - 1 265 - 1 600

< 60 ans 138 116 1 093 - 1 347

Total 33 919 14 807 63 143 11 719 123 588

% Gir 1 et 2 56 % 52 % 50 % 35 % 50 %

% Gir 1 à 3 68 % 64 % 68 % 58 % 66 %

Gir non éligibles à l’APA (5 et 6)

5 % 11 % 6 % 0 % 6 %


7.3 L’effectif des EHPAD

L’activité médico-sociale est organisée sous le contrôle d’un médecin praticien. Un médecin coordonnateur est, par ailleurs, présent dans chaque résidence avec une quotité de travail variable selon la taille de la structure.

En février 2019, le ratio d’encadrement était de 63 équivalents temps plein pour 100 résidents. Selon les données de la CNSA, le taux médian actuel est de 61 ETP pour 100 places.

L’effectif des quatre sites, de 262,7 équivalents temps plein en février 2019, est réparti de façon cohérente avec la capacité de chaque structure.


49

Répartition de l’effectif entre les structures (2019)

Estréelle Du Bruille Dewez Le Parc PASA36 Cuisine Blanchisserie

Effectif (en ETP) 116,79 54,7 29,38 19,65 0,28 41,9

Répartition par site 53 % 25 % 13 % 9 %

Capacité théorique 195 96 43 33

Capacité % 53 % 26 % 12 % 9 %


La mutualisation des ressources humaines concerne 12 % des ETP. Il s’agit de postes spécialisés (14,51 ETP)37, d’animateurs (3,8 ETP) et d’emplois administratifs (14,51 ETP).

Les EHPAD bénéficient d’une optimisation complémentaire avec les pôles sanitaires dont la proximité permet l’intervention du médecin de garde dans le cadre de la permanence des soins, d’une infirmière la nuit, mais aussi des consultations spécialisées et actes d’imagerie sur site. Le nouveau projet, qui vise à sortir les résidents de l’enceinte de l’hôpital, modifiera les conditions actuelles de travail. Le transfert d’un résident vers l’hôpital pourra nécessiter par exemple une formalisation, des équipements, du temps et du personnel supplémentaire.

Répartition de l’effectif, y compris PASA, cuisine / blanchisserie


Le personnel soignant représente 71,5 % de l’effectif, les fonctions transversales, 12,6 % et la cuisine et la blanchisserie, 15,9 %.

36 PASA : pôle d’activités et de soins adaptés. 37 Cadre supérieur de santé, psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, pharmacien, psychomotricien,

préparateur en pharmacie et médecin coordinateurs.

Estreelle44%

Du Bruille21%

Dewez11%

Pasa soins 0,28%

Parc8%

Cuisine blanchisserie16%


50

7.4 La construction d’une résidence moderne « village seniors » en 2020

7.4.1 Descriptif du projet

Seule la résidence du Parc correspond aujourd’hui pleinement aux attentes légitimes des usagers (chambres particulières et spacieuses, bâtiment récent), les trois autres sites n’étant plus adaptés et présentant des non-conformités structurelles.

L’agence régionale de santé a autorisé, le 14 décembre 2018, la construction d’un nouvel EHPAD d’une capacité de 292 places (9 unités de 28 lits, une unité de 14 lits UHR, 14 lits PASA, une unité de vie protégée de 12 lits) sur une friche de 4 hectares, cédée par la commune pour un montant de 310 000 € (2019). La surface utile de plus de 12 500 m² est destinée à accueillir les résidents des établissements Estréelle et Du Bruille (capacité théorique de 291 places) dont les bâtiments sont vétustes.

Le nouvel équipement devrait être mis en service en 2022.

Les unités d’hébergement seront configurées comme un village, avec une place centrale, des équipements modernes et une équipe d’animation sur place. L’optimisation des surfaces sera rendue possible par l’externalisation de certaines prestations, notamment le bio nettoyage et des espaces mutualisés au sein de l’hôpital (moyens et stockage). Cette rationalisation permettra, en conservant l’espace de vie du résident, de réduire le ratio de construction de 15 m² par résident par rapport à celui de 56 à 57 m2, donné comme repère par l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).

Le village seniors doit renforcer l’attractivité et la sécurisation des personnes âgées. Il permet aux résidents d’être davantage associés à la vie de la commune, avec des hébergements intégrés au cœur de la ville.

L’opération n’est pas limitée au secteur médico-social et concerne aussi la partie sanitaire. Les espaces libérés par l’EHPAD Estréelle permettront de revoir l’organisation générale et d’améliorer les conditions d’accueil en médecine et en psychiatrie.

7.4.2 La soutenabilité budgétaire du projet (32,7 M€)

7.4.2.1 Financement et réserves de l’agence régionale de santé

Le projet est évalué à un montant total de 32,7 M€ TTC, dont 28 M€ de travaux.

L’agence régionale de santé s’est engagée à financer 1,5 M€ et le département 1 M€. D’autres ressources pourraient venir en complément, notamment via les caisses de retraite (1 M€), un rescrit de taxe sur la valeur ajoutée (2,7 M€) et l’attribution de fonds européens de développement régional, en fonction des normes environnementales inscrites dans le marché de travaux.


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L’essentiel du financement sera donc assuré par le centre hospitalier, par le biais d’un emprunt (16 M€) d’une durée de 30 ans au taux d’1,69 %. La vente en 2022 d’un bâtiment (EHPAD Du Bruille) devrait permettre un apport supplémentaire de 2,1 M€. Le reliquat de 8,4 M€ devrait être autofinancé.

Financement du projet de nouvel EHPAD

Source : chambre régionale à partir des données du centre hospitalier.

Dans son courrier du 14 décembre 2018, l’ARS émet cependant quatre réserves : la récupération à 100 % de la TVA, le respect du coût prévisionnel des travaux, la mise en œuvre d’un plan d’économies et l’augmentation du prix de journée dans la limite des contraintes départementales.

La récupération de l’ordre de 2,7 M€ (8 % de l’opération) de la TVA n’est pas assurée. L’hôpital n’a, en effet, pas encore saisi l’administration fiscale pour vérifier les conditions du régime dérogatoire dont le projet relèverait38 et identifier le périmètre des dépenses. Avec l’ARS, il se base sur l’application d’un taux réduit de 5,5 % pour l’ensemble des travaux, en considérant que tous les bâtiments sont dédiés à l’hôtellerie et que le pourcentage de résidents bénéficiaires de l’allocation de logement social est actuellement de 61,8 % pour les deux résidences39. Ce taux n’est cependant pas garanti.

38 S’agissant d’hébergement pour personnes âgées, l’EHPAD peut satisfaire aux conditions fixées au 8 du I. de l’article L. 351-2 du code de la construction et de l’habitation pour un taux réduit de TVA à 5,5 %.

39 Pour la résidence Du Bruille, 36 % des résidents et 74 % pour la résidence Estréelle.


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Le directeur de l’établissement considère, cependant, que même en l’absence de cette recette, l’équilibre global de l’opération ne serait pas remis en cause.

En ce qui concerne les surcoûts éventuels de travaux, il précise avoir pris plusieurs mesures :

les études de sols ont déjà été réalisées, afin de fiabiliser les suites de l’opération ;

l’estimation du coût repose sur les normes de l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) pour des projets de même type ;

le centre hospitalier vise le « label Passivhaus »40.

Les économies de fonctionnement évoquées par l’ARS apparaissent marginales. Elles sont estimées par l’établissement entre 0,16 et 0,21 M€, et détaillées infra dans la partie « conséquences du projet sur le budget de fonctionnement ».

Le centre hospitalier vise un tarif hébergement de l’ordre de 57 € la journée, inférieur au plafond de 60,13 € préconisé par le département du Nord.

Il a engagé une procédure de marché global de performances avec une attribution prévue en septembre 2019. La commission de sélection a retenu, sur 6 offres, 4 candidats autorisés à concourir.

Bien que d’un montant financier considérable pour l’hôpital, l’opération apparaît soutenable, sous réserve toutefois qu’il dégage la capacité d’autofinancement escomptée.

7.4.2.2 Les conséquences sur le budget de fonctionnement de l’hôpital

Le centre hospitalier n’a pas réalisé l’évaluation socio-économique obligatoire selon le décret du 23 décembre 2013, destinée à déterminer les coûts et bénéfices attendus de cet investissement de plus de 20 M€ HT.

Pourtant, avec la fusion de deux EHPAD, l’opération va, d’un côté, s’accompagner de mutualisations (ressources humaines et moyens matériels) et, de l’autre, éloigner les personnes hébergées de l’hôpital, nécessitant l’organisation des transferts ainsi que leur financement (moyens matériels, ambulanciers).

Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) validé par l’ARS (période 2019 à 2030) se base sur une activité stable par rapport à 2018, qui est une année plutôt favorable.

La capacité d’autofinancement est annoncée à 8,47 % en 2026 et couvrirait l’intégralité du remboursement annuel de la dette et les investissements courants, sur la base d’hypothèses parfois fragiles :

le produit de cession comptabilisé en 2022 (2,2 M€) est réaliste, une promesse de vente ayant été signée pour le bâtiment de l’EHPAD Du Bruille. En revanche, le montant d’1 M€ prévu en 2024 reste hypothétique, d’autant qu’aucun acheteur ne s’est présenté et que l’option de le conserver est envisagée ;

40 Bâtiment dont la consommation énergétique est faible voire entièrement compensée par les apports solaires ou liés à son usage (occupation, matériels électriques).


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le PGFP prévoit une augmentation des produits annuels d’hébergement de 0,8 M€ à compter de 2022, date prévisionnelle de mise en service du nouvel équipement. L’évolution de + 14 % est justifiée par le changement de tarif41. La projection prend également en compte une progression du taux d’occupation à 98 %, au lieu des 93 % actuellement constatés ;

une recette supplémentaire de frais hôteliers de 0,3 M€42 est attendue entre 2018 et 2025 avec la restructuration et la suppression en médecine/SSR des chambres doubles ;

l’externalisation du bio nettoyage devrait par ailleurs coûter 0,4 M€ ;

le taux d’évolution d’1 % par an fixé par l’ARS pour les dépenses de personnel est une hypothèse ambitieusement basse qui nécessitera un pilotage strict ;

les économies identifiées avec la fusion des EHPAD sont actuellement de l’ordre de 0,2 M€. À la demande des services départementaux, le PGFP n’intègre quasiment pas d’économie en personnel. Les montants de 60 000 € et 150 000 € concernent la suppression de deux postes administratifs et un poste de cadre de santé. L’établissement précise que la nouvelle configuration pourrait permettre de rationaliser l’effectif en personnel soignant, mais aucune étude n’a été menée à ce sujet ;

l’économie d’énergie avec le choix de bâtiments passifs est estimée à 0,1 M€ par an, sur la base de l’expérience de l’EHPAD de Bouchain (capacité de 105 lits).

Une marge supplémentaire d’1,4 M€ serait envisageable du fait de frais financiers estimés au PGFP à 4 M€, alors que l’estimation ressort désormais à 2,61 M€, suite à la dernière offre bancaire de mai 2019.

41 287 lits x 365 jours = 104 755 x (60,13 - 53,01) = 745 855 € en hébergement et 255 000 € sur la dépendance. 42 Calcul sur la base de 100 % de chambres particulières pour la médecine, l’addictologie et le SSR Polyvalent

avec un coefficient de pondération pour la précarité de notre bassin de vie.


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Le centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux accueille, en moyenne, 338 personnes âgées au sein de quatre structures d’une capacité totale de 363 places. Le budget total des EHPAD s’élève à environ 16 M€, avec un résultat bénéficiaire de 0,4 M€ par an. Le prix moyen de la journée s’élève à 119,90 € par résident.

Les trois bâtiments présentent des contraintes lourdes pour l’accueil des résidents, avec peu de chambres et douches individuelles, et sans accès aux espaces extérieurs.

Le centre hospitalier a obtenu, fin 2018, l’autorisation de l’agence régionale de santé de construire un nouvel EHPAD en 2020. Estimé à 32,7 M€ TTC, ce projet aura également des conséquences sur le volet sanitaire et permettra ensuite de restructurer les secteurs de médecine et psychiatrie.

Si le projet paraît soutenable financièrement, l’agence régionale de santé émet une réserve en ce qui concerne le rescrit fiscal de TVA. L’établissement considère que dans l’hypothèse où cette recette évaluée à 2,7 M€ n’aboutirait pas, l’équilibre global de l’opération serait néanmoins préservé. Il devra suivre de près l’évolution de son plan global de financement pluriannuel (PGFP) au regard des risques de surcoûts de travaux, des recettes prévues en nette augmentation, d’un produit de cession d’1 M€ incertain et d’un taux annuel d’évolution des dépenses de personnel fixé à seulement 1 %.

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Ordonnateur en fonctions pour la période examinée :

- M. Michel Thumerelle : pas de réponse.

« Les destinataires du rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au greffe de

la chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées dans le délai

précité, ces réponses sont jointes au rapport. Elles engagent la seule responsabilité de leurs

auteurs » (article 42 de la loi 2001-1248 du 21 décembre 2001).

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

SANS RÉPONSE


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Exercices 2014 et suivants

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CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-AMAND-LES-EAUX · 2020. 1. 23. · RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES 6 INTRODUCTION Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier