11

PURPURA PURPURA TROMBOCITOPENICATROMBOCITOPENICA

Conferenţiar Dr. Adriana ColiţăConferenţiar Dr. Adriana Coliţă

22

PURPURA TROMBOCITOPENICAPURPURA TROMBOCITOPENICA

SINDROM HEMORAGICSINDROM HEMORAGICSINDROM HEMORAGICSINDROM HEMORAGIC TR. < 150.000/mmcTR. < 150.000/mmc TR. < 150.000/mmcTR. < 150.000/mmc

““PURPURA”PURPURA”““PURPURA”PURPURA”

TR. < 50.000/mmcTR. < 50.000/mmc

TR. < 30.000/mmcTR. < 30.000/mmc

TR. < 50.000/mmcTR. < 50.000/mmc

TR. < 30.000/mmcTR. < 30.000/mmc

TR. > 50.000/mmcTR. > 50.000/mmc

++

Alte anomalii aleAlte anomalii ale

hemostazei hemostazei

TR. > 50.000/mmcTR. > 50.000/mmc

++

Alte anomalii aleAlte anomalii ale

hemostazei hemostazei

33

ASPECTE CLINICE IN RAPORT CU GRADUL TROMBOCITOPENIEI

Nr. trombocite / mmcNr. trombocite / mmc Manifestari hemoragiceManifestari hemoragice

> 100.000 > 100.000

50.000 – 100.00050.000 – 100.000

AbsenteAbsente

Dupa traume sau dupa Dupa traume sau dupa interventii chirurgicaleinterventii chirurgicale

30.000 – 50. 000 30.000 – 50. 000

< 30.000< 30.000

< 10.000 < 10.000

Dupa traume minoreDupa traume minore

Sangerari spontane – rareoriSangerari spontane – rareori

Sangerari spontaneSangerari spontane – frecvent – frecvent

Risc crescut de sangerari severeRisc crescut de sangerari severe

( SNC )( SNC )

44

PURPURA EXTRAVAZARE DE HEMATII

“USCATA” “UMEDA”

Localizare

Piele Mucoase

EpistaxisGingivoragiiBule hemoragice bucaleMetroragiiHDSHematurii

Petesii Echimoze

PURPURA

! HEMORAGIE SNC

55

66

TROMBOCITE < 150.000 / mmcTROMBOCITE < 150.000 / mmc

• Repetarea numaratorii tr.

• Frotiul de sange recoltat fara anticoagulant

• False trombocitopenii

EDTA aglutinare plachetara

77

PSEUDOTROMBOCITOPENII

• 0.09 – 0.21 %• Cauze: - aglutinare in vitro ( recoltare pe EDTA ) - atasare pe leucocite ( Sg, MO ) cu formare de rozete ( “satelitism” )

Aglutinarea: - creste cu timpul scurs pana la intinderea frotiului ( e max. la 90o ) - la to < 37o ( max. intre 22 si 4oC) ( “aglutinine” plachetare la rece ) - Mecanisme : 1. Atc. naturali “inocenti” ( IgG, IgA sau IgM ) care

recunosc epitopi expusi in prezenta EDTA : = pe complexul GPIIbIIIa 2. Asociere cu Atc. anticardiolipinici. Satelitismul:

- semnificatie clinica neprecizata - asociere mai frecventa cu B.A.I.

88

99

TROMBOCITOPENII

1. TULBURARE DE PRODUCTIE - MK din MO : - Aplazie medulara - Inlocuire ( LA, LM, MIELOM, CANCERE, FIBROZA ) - Toxice - Infectii virale - Trombocitopenii congenitale - Trombocitopoieza “inefectiva”: - Deficit B12, acid folic - Sindroame mielodisplazice 2. TULBURARE DE DISTRIBUTIE - Splenomegalie congestiva infiltrativa

3. TULBURARE DE DISTRUCTIE - Imuna: - Autoimuna ( PTI idiopatica si secundara ) - Indusa de medicamente - Alloimuna : post – transfuzionala feto – materna - Neimuna: - CID - PTT / SHU - vasculite - proteze valvulare

4. PIERDERI NEINLOCUITE

1010

TROMBOCITOPENII

Trombocitopenia asociata cu transfuziile masive ( dilutionala )

• dupa administrare de ME • se coreleaza cu nr. de unitati de ME administrate in sangerari masive, in 24 h ex. : 10 – 15 U. ME Tr 47.000 – 100.000 / mmc ~ 20 U. ME Tr 25.000 – 61.000 / mmc• Mecanisme posibile: - pierdere neinlocuita de Tr. - CID ( ? )• Prevenire: administrare de MT daca nr. unitati de ME > 12 in 24 ore.

1111

TROMBOCITE

SPLENOMEGALIESPLENOMEGALIESPLENOMEGALIESPLENOMEGALIE SPLINA NORMALASPLINA NORMALASPLINA NORMALASPLINA NORMALA

M.O.M.O.

ANORMALAANORMALA

M.O.M.O.

ANORMALAANORMALAM.O.M.O.

NORMALANORMALA

M.O.M.O.

NORMALANORMALAM.O.M.O.

NORMALANORMALA

M.O.M.O.

NORMALANORMALAM.O.M.O.

ANORMALAANORMALA

M.O.M.O.

ANORMALAANORMALA

SECHESTRARESECHESTRARE

CRESCUTACRESCUTA

SECHESTRARESECHESTRARE

CRESCUTACRESCUTA

SPLENOMEGALIECONGESTIVA

CIROZA HEPATICATEZAURISMOZETUMORA

BOLIHEMATOLOGICE

LEUCEMIILIMFOAMEMIELOFIBROZA

BOLIHEMATOLOGICE

ANEMIE APLASTICAANEMII REFRACTAREPRELEUCEMIIMETASTAZE CANCER

TULBURARITULBURARI

COMPLEXECOMPLEXE

TULBURARITULBURARI

COMPLEXECOMPLEXETULBURARETULBURARE

PRODUCTIEPRODUCTIE

TULBURARETULBURARE

PRODUCTIEPRODUCTIEDISTRUCTIEDISTRUCTIE

CRESCUTACRESCUTA

DISTRUCTIEDISTRUCTIE

CRESCUTACRESCUTA

IMUNAIDIOPATICALLOANTICORPIMEDICAMENT

NEIMUNACIDPTT / SHUVASCULITE

1212

Trombocitopenie detectata de analizor automat

Confirmarea prin evaluarea frotiului de sange ( excluderea pseudotrombocitopeniei )

Exista cauza evidenta pt. trombocitopenie ?( chimioterapie / radioterapie recenta, splenomegalie, hemodilutie )

DA M.O.( MK )

NU

MK = Infiltrare M.O.Aplazie

MK = N sau

Alte elemente ale M.O.

Normale

Distructie de Tr. in periferieSe exclude CID, PTT, LES, medicamente

Anormale

Evaluare pt. boalahematologica primara

Wintrob` s Clinical Hematol., 2005

1313

1. NUMAR SCAZUT DE TROMBOCITE IN SANGE

2. NUMAR CRESCUT DE MK IN MADUVA OSOASA

3. SCURTAREA DURATEI DE VIATA A TROMBOCITELOR

4. PATOGENIE IMUNA.

SINDROMUL DE PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNOLOGICA

1414

PURPURELE TROMBOCITOPENICE AUTOIMUNE

I. PRIMARE ( IDIOPATICE ) : - ACUTE - CRONICE

II. SECUNDARE asociate cu :

a ) Alte boli autoimune : - AHAI ( S. Evan’s) - LES - Poliartrita reumatoida - Tiroidite

b) Boli limfoproliferative : - LLC - Limfoame

c) Infectii : - HIV - EBV

1515

Cauze de trombocitopenie mediata imunCauze de trombocitopenie mediata imun

PrimaraPrimara– Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica

(acuta/cronica)(acuta/cronica)

Secundara Secundara – Boala autoimuna: LES, SAFL, HAI, tiroidita autoimunaBoala autoimuna: LES, SAFL, HAI, tiroidita autoimuna– Boli limfoproliferative: LLC, BH, LNH, LGLBoli limfoproliferative: LLC, BH, LNH, LGL– Infectii: HIV, helicobacter pyloriInfectii: HIV, helicobacter pylori– Sindrom mielodisplazicSindrom mielodisplazic– Agamaglobulinemie, hipogamaglobulinemie, deficit de IgAAgamaglobulinemie, hipogamaglobulinemie, deficit de IgA– Medicamente: chinidina, aur, heparina, penicilina, Medicamente: chinidina, aur, heparina, penicilina,

penicilinamida, penicilinamida, -metildopa, sulfamethoxazol-metildopa, sulfamethoxazol

1616

FIZIOPATOLOGIA PTI ( Bithell T.S., 1993 )

COMPLEXE Atg. – Atc. ANTICORPI ANTITROMBOCITARI

“SENSIBILIZAREA”

TROMBOCITELOR

ACCELERAREA

SECHESTRARII

SI DISTRUGERII Tr.

ACCELERAREA

PRODUCTIEI

COMPENSATORII DE Tr.

HIPERPLAZIE

MEGAKARIOCITARA

LEZAREA

MEGAKARIOCITELOR

PRODUCTIE DE Tr.

AFECTAREA

FUNCTIEI

TROMBOCITARE

TROMBOCITOPENIE TULBURAREA

HEMOSTAZEI

?

1717

P.T.I.

+ / - ALTA BOALA PTI

DURATA BOLII PTICRONIC

COPII

VARSTA PTI

SECUNDAR

ACUT

ADULTI

> 6 LUNI; Tr. < 150.000 / MMC

PRIMAR / IDIOPATIC

1818

P.T.I. ACUTA (TROMBOCITOPENIA POSTINFECTIOASA)

• DEBUT BRUTAL (Trombopenie severa)• ISTORIC RECENT DE INFECTIE VIRALA ( Rubeola, Varicela, VEB)• EVOLUTIE AUTOLIMITATA – recuperara spontana

- 2 / 3 dintre trombopenii; ~ 90% dintre trombopeniile la copil- varsta : 2 – 5 ani; B / F = 1- incidenta : sezonul rece- patogenie : CIC Adsorbtie de Atg. virale pe Tr. Auto.Atc ( PTI cr. )- caracteristic : sangerari grave ( instalate in ore ) bule hemoragice pe mucoasa bucala splina palpabila ( ~ 10% cazuri ) infectii virale vaccinari

Tr. < 20.000 / mmc Durata de viata a Tr. scazuta ( ore ) IgG asociate cu Tr. ( CIC, Atc. ) Recuperare : saptamani – pana la 6 luni ( 90% cazuri )

> 6 l - 12 l PTI cr.

- tratament : CS; MT IgG i.v.

1919

2020

P.T.I. CRONICA ( P.T.I. AUTOIMUNA )

- Cea mai frecventa boala hematologica nemaligna

- Boala adultului tanar ( 20 – 40 ani )

- B : F = 1 / 3

- Debut insidios

- Evolutie cronica, autointretinuta evolutie in timp spre alte boli autoimune

- Complicatii : hemoragii severe care ameninta viata

- Caracteristic : lung istoric de sangerari usoare sau moderate evolutie fluctuanta cazuri descoperite intamplator nr. Tr. > 30.000 – 100.000 / mmc remisiunea spontana : rara risc crescut de sangerari la nivelul SNC.

2121

DATE DE LABORATOR

• Nr. Trombocite scazut < 20.000 / mmc = PTI ac. > 30.000 – 80.000 / mmc = PTI cr.• Anizocitoza trombocitara MACROTROMBOCITE = Tr. tinere ( productie accelerata ca raspuns la distructie accelerata )

Ø 3 – 4 µVTM

• Nr. Eritrocite scazut - anemie normocitara post sangerare - anemie hipocroma feripriva ( PTI cr. ) - AHAI ( Sdr. Evan`s )• Nr. Leucocite : N sau crescut FL : N deviere la stanga ( sangerari ) Eozinofile crescute ( copii ) Limfocite crescute la copii, asemanatoare celor din Mo Inf.• MO : MK crescute, forme tinere, bazofile• TESTE DE HEMOSTAZA

• Atc. anti-trombocitari ( Tirc. , T. Karpatkin, Capture P )

TS RL + TPS RC TH PTTK, TQ, Fibrinogen : N

2222

TESTE PENTRU ANTICORPI ANTITROMBOCITARI

TESTE DE FAZA 1

TESTE DE FAZA 2 - a

TESTE DE FAZA 3 - a

( ser pacient + trombocite de control )

Agregare, aglutinare a Tr.

Reactii de eliberare din granule

Trombocitoliza

IgG asociata TR ( IgG. ATR )

IgG totale sau ale suprafetei TR

Sensibilitate scazuta Sensibilitate scazuta NespecificeNespecificeFara valoare diagnosticaFara valoare diagnostica

IgG. ATR : trombocitopenii imune si nonimune la persoane sanatoase

Sensibilitate 90%Sensibilitate 90%Specificitate Specificitate (nivelul Ig plamatice influenteaza cantitatea de (nivelul Ig plamatice influenteaza cantitatea de IgG. ATR)Nu pot diferentia trombocitopeniile imune de cele nonimune

Atc. specifici GP trombocitare;Immunobloting;Immunoprecipitation;

GP immobilisation assay

Sensibilitate scazuta Sensibilitate scazuta SpecificitateSpecificitateNu sunt utile pentru screeningNu sunt utile pentru screening

2323

2424

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC – PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA

1. SANGERARI CUTANATE SI MUCOASE

2. ABSENTA SPLENOMEGALIEI3. ABSENTA UNOR AFECTIUNI CARE

PRODUC TROMBOCITOPENIE

4. TROMBOCITOPENIE CU NUMAR CRESCUT DE MEGATROMBOCITE5. MK NORMALE SAU CRESCUTE IN MADUVA OSOASA6. SUPRAVIETUIRE INTRAVASCULARA

SCURTATA A TROMBOCITELOR7. NIVELE CRESCUTE DE ANTICORPI

ANTITROMBOCITARI.

CRITERII CLINICE CRITERII DE LABORATORCRITERII CLINICE

2525

DIAGNOSTICUL PTI SE FACE IN ETAPE SUCCESIVE

1. Trombocitopenie cu numar normal sau crescut de megakariocite in M.O.

2. Excluderea trombocitopeniilor prin tulburare de distributie, prin pierderi si prin distructie neimunologica

3. Excluderea trombocitopeniilor imune secundare ( LED, boli limfoproliferative, boli ale tiroidei … )

Stabilirea formei : acuta / cronica criterii timp : 6 luni la adult 12 luni la copii.

2626

CARACTERISTICI PTI LA COPII SI LA ADULT

• F = B• DEBUT BRUTAL• PRODROM INFECTIOS• > 80 % DIN CAZURI = FORME ACUTE

COPII ADULTI

• F > B• DEBUT INSIDIOS• ABSENTA PRODROM INFECTIOS• MAJORITATEA CAZURILOR = FORME CRONICE ( Nr. Tr. <

150.000 / mmc PESTE 6 LUNI )• FORME SECUNDARE FRECVENTE

2727

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL P.T.I.

( George J.N. si col., 1994 )

Numar fals scazut de trombocite

- Aglutinarea “in vitro” a trombocitelor produsa de aglutinine dependente de EDTA sau de aglutinine la rece

- Trombocite gigante

Cauze obisnuite de trombocitopenie

- Sarcina ( trombocitopenie gestationala, preeclampsie )

- Trombocitopenie indusa de medicamente ( heparina, chinina, chinidina, sulfonamide )

- Hipersplenism asociat cu boala cronica de ficat

Alte cauze de trombocitopenie care pot duce la confuzii cu PTI

- Mielodisplazia

- Trombocitopenii congenitale

- PTT si SHU

- CID

Trombocitopenii asociate cu alte boli

- Boli autoimune ( LES )

- Boli limfoproliferative ( LLC, LNH )

2828

TROMBOCITE < 100.000TROMBOCITE < 100.000

EVALUARE FROTIU SANGEEVALUARE FROTIU SANGE

TROMBOCITOPENIE VERIFICATA TROMBOCITOPENIE VERIFICATA

TESTE TRIAJ HEMOSTAZA TESTE TRIAJ HEMOSTAZA

TROMBOCITOPENIE FALSATROMBOCITOPENIE FALSATROMBOCITOPENIE FALSATROMBOCITOPENIE FALSA

MODIFICARI ALE

TROMBOCITULUI

MODIFICARI ALE

TROMBOCITULUI

M.O.M.O.MK. N sau MK. N sau

ASPECTUL CLINICASPECTUL CLINIC

DEBUT INSIDIOS +/ - SANGERARE

DEBUT INSIDIOS +/ - SANGERARE SANGERARE ACUTA SANGERARE ACUTA

FACTORI DE COAGULAREFACTORI DE COAGULARE FACTORI DE COAGULAREFACTORI DE COAGULARE TS , FRAGILITATE CAPILARATS , FRAGILITATE CAPILARA

TCPTCP

RCRC

TS , FRAGILITATE CAPILARATS , FRAGILITATE CAPILARA

TCPTCP

RCRC

MK . MK . MK . MK .

BOALA DE FICATCID

HIPOPLAZIE MEDULARAINFILTRATIE MEDULARA

PTI ac. ; Sepsis; PTTPTI medicamentoasaP. post – transfuzionala transfuzii

masive

PTI cr. ; Infectie HIV; CID cr. ; HipersplenismBoli de colagen.

2929